Konzervativní a chirurgická léčba zlomenin

Chirurgická léčba zlomenin je zaměřena na otevřené srovnání (repozici) kostních úlomků. Dodatečná fixace fragmentů není povinnou fází operace a je indikována pouze v případech jejich absolutně nespolehlivého srovnání. Je nutné upozornit studenty na skutečnost, že operační léčba zlomenin se provádí podle přísných indikací a je jednou z mnoha metod léčby zlomenin končetinových kostí. Umění traumatologa spočívá ve schopnosti dokonale porovnávat úlomky kostí, bezpečně je fixovat v období fúze a konzervativními prostředky obnovit funkci končetiny. Proto je podle statistik Ministerstva zdravotnictví Ruské federace frekvence chirurgické léčby zlomenin končetinových kostí 20-30%. Zbývajících 70–80 % zlomenin je léčeno konzervativně. V nemocnicích je provozní aktivita 40–60 %. Je třeba připomenout, že chirurgická léčba zlomenin kostí je vždy plná možných nebezpečí a komplikací spojených s chybami v operační technice, anestezii a přidání sekundární infekce. Čím více zkušeností má úrazový chirurg v konzervativní léčbě zlomenin, tím správnější jsou indikace k operaci. Pokusy operovat bez dostatečných zkušeností a potřebného vybavení jsou extrémně škodlivé, proto je určité relativní rozšíření indikací k operaci přípustné pouze ve specializovaných zdravotnických zařízeních.

I. Indikace a kontraindikace chirurgické léčby zlomenin končetiny.

Indikace k chirurgické léčbě uzavřených zlomenin se dělí na absolutní a relativní. Absolutní indikace k operaci: 1) zlomeniny kostí s poškozením hlavních cévních a nervových kmenů; 2) avulzní zlomeniny kostí s diastázou úlomků; 3) interpozice tkáně. Relativní indikace k operaci:

1. Neuspokojivý výsledek konzervativní léčby.

2. Opožděná konsolidace zlomeniny.

3. Příčné zlomeniny kostí s neuspokojivou repozicí.

4. Nejednotné zlomeniny kostí.

5. Falešné klouby.

6. Nesprávně zhojené zlomeniny s poruchou funkce končetiny.

7. Některé intraartikulární zlomeniny kostí (krček stehenní kosti, scaphoideum).

8. Zlomeniny kombinované s dislokací.

9. Otevřené zlomeniny kostí končetin, kde je nutné důkladné primární chirurgické ošetření rány a chirurgická repozice zlomeniny je indikována při rozsáhlém rozdrcení tkání pro pevné uchycení kostních fragmentů.

Kontraindikacemi k operaci jsou: 1) celkový vážný stav pacienta (traumatický šok, komplikovaná anamnéza, extrémně vysoký věk, psychóza, hrubé odchylky od normy ve vnitřních orgánech – játra, srdce, plíce, ledviny atd.); 2) kůže není dobře připravena na operaci (přítomnost těžkých hematomů, těžký poúrazový edém, oděrky, macerace, proleženiny); 3) nesouhlas pacienta s chirurgickou léčbou (zdůrazněte to studentům, připomeňte jim příkaz ministra zdravotnictví Ruské federace o pravidlech pro předepisování operací, nutnost osobního souhlasu pacientů při vědomí, jejich osobní podpis lékaři anamnéza o souhlasu k operaci o rozhodování o otázce operace podle vitálních indikací na základě konzultace lékařů).

II. METODY OPERACÍ KONČETIN.

Všechny způsoby chirurgického ošetření kostí končetin lze rozdělit na: %

1) Otevřená repozice kostních fragmentů. Jejím cílem je exponovat kostní fragmenty, eliminovat tkáňovou interpozici, porovnávat, sešívat tkáně po vrstvách a aplikovat zevní fixaci, nejčastěji sádrovou dlahu. Při tomto způsobu ovládání se nepoužívají žádné speciální svorky.

Chirurgická fixace úlomků při zlomeninách kostí pomocí přídavných zařízení (kovových, biologických, syntetických atd.) se nazývá kostní osteosyntéza. Podle typu použitého fixátoru a způsobu kostních fragmentů se rozlišují následující způsoby chirurgické osteosyntézy.

2) Intramedulární osteosyntéza. Cílem této chirurgické intervence je otevřená repozice kostních fragmentů a jejich dodatečná fixace zavedením svorek do medulárního kanálu. Podle použitého fixátoru je zevní fixace doplněna o sádrový odlitek (tyče CYTO, Kuncher, Dubrov atd.). Nevýhodou osteosyntézy je narušení endostu a krevního oběhu dřeňového kanálu.

3) Extramedulární (extramedulární) kostní osteosyntéza. Jejím cílem je otevřená repozice kostních fragmentů s dodatečnou fixací dlahou umístěnou externě mimo dřeňový kanál (různá provedení dlahy, kovový drát nebo pásky na cerklážní stehy). Potřebujete znát kovové desky: Lena, A.V Kaplan, AO-Muller desky).

4) Intraextramedulární kostní osteosyntéza. Jeho úkoly spočívají v otevřené repozici a fixaci kostních fragmentů nebo pomocí jednoho fixátoru umístěného zevně i v dřeňovém kanálu (T-bar K.M. Klimova, Dainisova dlaha, úhlová Voroncovova dlaha, Krupkova dlaha pro metadiafyzární zlomeniny atd.), nebo pomocí dvou svorek současně do medulárního kanálu a ven. Je však nežádoucí nadměrně používat kovové svorky, především proto, že to narušuje místní krevní zásobení

kosti v oblasti fixátoru a navíc vyžaduje další chirurgický zákrok k odstranění kovových fixátorů.

5) Extrafokální distrakční-kompresní osteosyntéza s přístroji Ilizarov, Gudushauri, Volkov-Oganesyan, Sivash, Kasik a tyč. Zařízení umožňuje repozici a fixaci a zkracuje se doba rehabilitace.

6) Kostní roubování. úkoly:

a) stimulace tvorby kostí;

b) fixace zlomeniny;

c) náhrada kostního defektu rozlišuje se auto- a aloplastika používají se jednotlivě nebo v kombinaci, podle indikací a úkolů; Nejúčinnější v závislosti na indikacích a úkolech. Autologní kostní štěpování je nejúčinnější. Práce posledních let prokázaly, že homografty nerevaskularizují, ale postupně (během let) se rozpouštějí, nahrazují je autologní osteoidní tkání a slouží jako jakési „plátno“, podél kterého probíhá vývoj vlastní kostní tkáně ze strany periostu a osteoidních elementů přicházejících kostních fragmentů.

TECHNIKY KOSTNÍ PLASTY:

1. Kostní štěp pomocí posuvného štěpu (Khakhutyho metoda) – je široce používán pro falešné klouby tibie s dobrým postavením fragmentů, které nevyžadují odstranění jizvy. Dlátem nebo kruhovou elektrickou dlahou se podél obou kostních fragmentů vyřízne kostní štěp, načež se krátký kostní štěp vyjme z lůžka a dlouhý se posune linií lomu do lůžka krátkého fragmentu. Oba fragmenty jsou tedy spojeny kostním autoštěpem. Krátkou dlahu lze přesunout do volného prostoru díky pohybu štěpu. Modifikací této metody je kostní štěp obráceným štěpem (využívá se na naší klinice), kdy se řezaný štěp neodpojuje, ale převrátí se a uloží do lůžka tak, že překryje rovinu zlomeniny dlouhou částí štěpu. .

2. Intra-extramedulární metoda kostního štěpu podle V.D. Chaklina: jedna kostní ploténka bez periostu je zaražena do dřeňového kanálu konců obou fragmentů. Štěpy se odebírají na úrovni proximální části tibie zdravé končetiny. Druhá dlaha s periostem je umístěna do speciálně vyrobeného lůžka a fixována katgutovými stehy.

3. Yu.Yu.Dzhanilidzeova metoda — pro spojení fragmentů falešného kloubu se transplantuje široký a tlustý osteoperiostální autoštěp odebraný z tibie zdravé končetiny. Kostní dlaha je zaklíněna do předem připraveného bočního lůžka a dodatečně fixována drátěnými stehy.

4. Metoda M.V. Volkova – s autoštěpy ve formě podélně rozštěpených tenkých kostních štěpů, které se po dekortikaci v úrovni zlomeniny umístí kolem kosti ve formě „svazku štětin“ a fixují se kruhovými hedvábnými stehy. .

V závislosti na indikacích, typu zlomeniny, její lokalizaci, charakteru lomné linie a věku pacienta je individuálně zvolena jedna z uvedených metod specifické léčby zlomeniny kosti. (Pomocí konkrétních klinických příkladů seberte 5–6 anamnéz rentgenových snímků před a po operaci a analyzujte tyto problémy).

Teoreticky prozkoumat problematiku ultrazvukového svařování kostní tkáně, založeného na lepení kostních fragmentů pomocí syntetického lepidla

– cyakrin, který vlivem ultrazvuku rychle tvrdne a vytváří jakousi dočasnou vnitřní fixaci úlomků kostí. Postupně

– lepidlo se rozpustí (během několika let) a kolem adhezního rámečku dochází k tvorbě kosti v podobě mufovitého mozolu s jeho postupnou restrukturalizací.

III. Chyby a komplikace při chirurgické léčbě zlomenin kostí se dělí na: *

1) Indikace k operaci jsou nesprávné.

2) Špatně zvolen způsob chirurgického zákroku a typ fixátoru.

3) Jakýkoli fixátor byl technicky nesprávně aplikován a neplní hlavní úkol — fixaci.

4) Technické chyby při operaci vedoucí ke komplikacím — otok, rozdrcení tkání, délka operace, infekce tkání, výskyt hematomů atd.

5) Iracionální přístup k místu zlomeniny může zkomplikovat celý průběh operace, vést k poškození nervů, cév atp.

6) Iracionální pooperační léčba (komprese sádrovým obvazem, proleženiny, nedokrvení tkání apod.).

7) Komplikace po anestezii (městnavý zápal plic, poškození horních cest dýchacích, jiné nepředvídané komplikace).

8) Tuková embolie je pozorována v 0,4 % případů po traumatických kostních operacích.

9) Sekundární posun kostních úlomků s nedostatečnou vnitřní a vnější fixací.

10) Hnisání kolem drátů při extrafokální osteosyntéze přístroji s generalizací infekce.

Závěrem je nutné upozornit, že samotná chirurgická léčba 4) zlomenin nepřispívá vždy k urychlení kostní fúze, jejím hlavním úkolem je vytvořit podmínky pro fúzi z důvodu přesnějšího vyrovnání a spolehlivé retence kostních fragmentů. Zároveň je třeba říci, že chyby při konzervativní léčbě zlomenin jsou méně destruktivní než komplikace po operacích, proto by rozšíření indikací k chirurgické léčbě mělo být pouze ve specializovaném vzdělávacím ústavu, dobře vybaveném instrumentáriem a fixátory. prk

Po dobu práce na operačním sále je učitel neustále se studenty, případně operuje za účasti studentů a vysvětluje během operace.

Na konci hodiny jsou uvedeny odpovědi na otázky studentů, je hodnocena jejich aktivita a připravenost a je zadán úkol na další hodinu.

Papilární vzory na prstech jsou markerem atletických schopností: dermatoglyfické znaky se tvoří ve 3-5 měsících těhotenství a nemění se po celý život.

Mechanické zadržení zemních hmot: Mechanické zadržení zemních hmot ve svahu zajišťují opěrné konstrukce různého provedení.

Jednosloupkové dřevěné podpěry a způsoby zesílení rohových podpěr: Podpěry venkovního vedení jsou konstrukce určené k podepření drátů v požadované výšce nad zemí a vodou.

Konzervativní léčba zlomenin

Hlavními fázemi jsou jednostupňová uzavřená repozice s následnou imobilizací pomocí sádrového odlitku.

indikace:

– jednoduché zlomeniny bez výrazného posunu úlomků a možnosti snadného odstranění; (kosti bérce, předloktí, zlomeniny kotníků, kosti ruky, nohy, články prstů).

– injekce novokainu do hematomu podle Belera;

Technika sádry.

Pravidla pro aplikaci sádrového odlitku.

– pokud je to možné, končetina by měla být ve fyziologicky výhodné poloze;

– obvaz musí pokrývat jeden kloub nad a jeden pod zlomeninou;

– obvaz není zkroucený, ale přestřižený;

– distální části končetiny by měly zůstat otevřené.

Doba aplikace sádrových obvazů je od 3-4 týdnů. až 2-3 měsíce

Druhy sádrových odlitků:

Výhody konzervativní metody léčby:

– možnost ambulantní léčby;

– uzavřená současná redukce není vždy možná;

– není možné udržet úlomky kostí v masivní svalové tkáni (stehna);

– imobilizace celé končetiny – svalová atrofie, ztuhlost kloubů, flebitida, lymfovenózní stáza.

– neschopnost pohybu s masivními obvazy u dětí a starších osob;

– neschopnost sledovat stav končetiny.

Metoda kosterní trakce.

Metoda je založena na postupné relaxaci svalů poraněné končetiny a dávkované zátěži.

Uzavřená postupná repozice a imobilizace fragmentů se provádí pod vlivem konstantní trakce na periferní fragment.

– diafyzární zlomeniny femuru;

– zlomeniny kostí nohou;

– laterální zlomeniny krčku stehenní kosti;

– komplexní zlomeniny v hlezenním kloubu;

– zlomeniny pažní kosti;

– případy neúspěšné současné uzavřené ruční redukce.

Existují dva typy trakce: adhezivní trakce (u dětí) a samotná skeletová trakce, kdy jehla provlečena obvodovým segmentem, je k ní připevněna konzola, pro kterou se trakce provádí pomocí zátěže a systému bloků. .

Výpočet zatížení pro trakci.

V případě zlomeniny kyčle by se hmotnost břemene měla rovnat 1/7 tělesné hmotnosti (6-12 kg), v případě zlomeniny kostí nohou 1/14 tělesné hmotnosti (4- 7 kg), v případě zlomeniny ramene — 3-5 kg.

Při léčbě zlomenin pomocí skeletální trakce je nutné:

– denní sledování polohy úlomků kostí;

— po 3-4 dnech se provádí kontrolní rentgenové vyšetření, pokud nedošlo k repozici, zatížení se zvýší a směr tahu se změní, pokud k němu došlo;

Výhody této metody:

– dynamická korekce kostních úlomků;

– možnost pohybu v kloubech končetiny;

– otevřená kůže je k dispozici pro další léčebné metody.

– prodloužená nucená poloha pacienta na lůžku;

– potřeba stacionárních podmínek;

– riziko rozvoje infekce v ráně, pin osteomyelitida, avulzní zlomeniny, poškození neurovaskulárních struktur.

Typy fixace kostních fragmentů při chirurgické léčbě:

– šití fragmentů šicím materiálem – používá se ve výjimečných případech v pediatrické praxi;

– fixace kostním lepidlem;

1) klasická osteosyntéza;

2) extrafokální kompresně-distrakční osteosyntéza.

– nemožnost ošetřit zlomeninu jinými metodami (otevřená zlomenina, interpozice měkkých tkání; falešný kloub; špatně zhojená zlomenina; poškození úlomků kostí velkých cév, nervů, životně důležitých orgánů mozku a míchy);

– potíže s udržením úlomků kostí ve správné poloze kvůli velké svalové hmotě (příčné zlomeniny dlouhých trubkovitých kostí – ramene nebo kyčle);

– nestabilní kompresivní zlomeniny páteře (riziko poranění míchy);

– posunuté zlomeniny čéšky;

— zlomeniny krčku stehenní kosti s podvýživou hlavice stehenní kosti.

Při klasické osteosyntéze:

– při operaci se provádí otevřená jednostupňová repozice.

– fragmenty jsou spojeny různými kovovými konstrukcemi;

Pokud je struktura umístěna uvnitř kanálu kostní dřeně, osteosyntéza se nazývá intramedulární; pokud na povrchu kosti — extramedulární.

– po operaci je provedena dodatečná imobilizace (dlahy apod.).

– po 8-12 měsících se provádí opakovaná operace k odstranění struktur (u starších osob a s vysokým operačním rizikem lze od operace upustit).

U epifyzárních intraartikulárních zlomenin se metoda kloubní náhrady rozšířila. Častěji se používá u mediálních zlomenin krčku stehenní kosti u starších pacientů (prevence proleženin, trombóz a embolií, plicních komplikací aj.). Aktivace pacientů je možná ihned po operaci, po 3-4 týdnech. můžete končetinu zatížit.

– s absolutními údaji k této metodě prostě neexistují žádné alternativy;

– přesné přemístění fragmentů bez ohledu na jejich konfiguraci;

– možnost předčasného zatížení poraněné končetiny;

– v některých případech nutnost opakovaného chirurgického zákroku;

– riziko rozvoje infekce rány.

Extrafokální kompresně-distrakční osteosyntéza.

– složité zlomeniny dlouhých tubulárních kostí;

– zlomeniny s opožděnou konsolidací;

– potřeba prodloužit kosti;

– výrazný posun úlomků kostí.

– proximálními a distálními fragmenty mimo zónu zlomeniny jsou dráty vedeny v různých rovinách;

– jehly se fixují pomocí speciálního zařízení (typ Ilizarov).

– provede se hardwarová repozice fragmentů a imobilizace.

– přesné srovnání fragmentů;

– možnost prodloužení končetiny;

– schopnost pohybovat klouby;

– možnost ambulantní léčby;

– možnost léčby falešných kloubů dávkovanou kompresí;

– dopad na kost mimo zónu poškození.

– možnost rozvoje infekce v ráně;

– možnost poškození krevních cév a nervů při zavádění jehel.

– restorativní terapie (výživa – vápník, bílkoviny, vitamíny; prevence poruch nervového systému);

– prevence hypostatické pneumonie;

– prevence tromboembolických komplikací;

– úprava poškozených funkcí, zlepšení reologických vlastností krve;

Komplikace hojení zlomenin:

– rozvoj infekce v ráně;

– nesprávné hojení zlomeniny;

– vytvoření falešného kloubu;

– svalová kontraktura, ztuhlost kloubů;

– poruchy lymfatického odtoku, žilního a arteriálního prokrvení, inervace.

Důvody pomalé konsolidace:

– těžká doprovodná patologie (tuberkulóza, syfilis, diabetes mellitus, hypoparatyreóza, dysfunkce nadledvin atd.)

– starší, senilní věk;

– lokální faktory (mobilita úlomků a narušený trofismus, infekce)

Rány. Klasifikace ran. Klinický obraz. Obecná a místní reakce těla. Diagnostika ran.

Rána(vulnus) – poškození tkání a (nebo) orgánů doprovázené porušením integrity kožních tkání (kůže, sliznice).

Klasifikace ran

Podle etiologického principu:

V závislosti na mechanismu poranění a povaze poškození tkáně.

Proříznutá rána – vulnus incisum (nůž, břitva, sklo).

Okolní tkáně jsou mírně poškozeny, bolest je mírná, krvácení je intenzivní, míra rozevření závisí na vztahu mezi osou rány a „Langerovými“ liniemi. Zraňující zbraň může proniknout do velkých hloubek a způsobit poškození velkých cév, nervů, dutých orgánů atd. Při malém poškození se ve většině případů zahojí primárním záměrem.

bodná rána – vulnus punctum (nůž s úzkou čepelí, bajonet, šídlo, jehla).

Vyznačuje se drobným poškozením kůže s velkou hloubkou kanálu rány, mírnou bolestí, bez zející a často není pozorováno vnější krvácení. Vysoké riziko poškození důležitých anatomických struktur. Existuje predispozice ke vzniku hematomů a rozvoji infekce v důsledku potíží s odtokem ranní tekutiny úzkým kanálem rány. U bodných ran jsou v některých případech značné obtíže při diagnostice penetrujícího charakteru poranění a poškození vnitřních orgánů.

Zhmožděná rána – vulnus contusum (tupý předmět).

Vyznačuje se širokou oblastí poškození podkladových tkání s jejich nasáknutím do krve a nekrózou. Bolestivý syndrom je výrazný, vnější krvácení je malé kvůli poškození stěn krevních cév v celém rozsahu, což přispívá k rychlé tvorbě krevních sraženin. Ve většině případů se pohmožděné rány hojí sekundárním záměrem.

Rozdrcená rána – vulnus conquassatum (tupý předmět).

Mechanismus vzniku změkčené rány je podobný jako u pohmožděné, ale stupeň poškození tkáně je maximální. Dochází k rozdrcení měkkých tkání a poškození kostí. Na rozdíl od bodných a zejména řezných ran dochází ke křížení velkých cév poměrně zřídka. Vzhledem k velkému objemu neživotaschopné a nekrotické tkáně je pravděpodobnost infekce vysoká. Ve většině případů se rány hojí dlouho.

Tržná rána – vulnus laceratum (tupý předmět směřující pod ostrým úhlem k povrchu těla, poškození kůže zevnitř konci zlomených kostí).

Charakterizováno odchlípením nebo skalpováním kůže na významné ploše, často s porušením krevního zásobení a následnou nekrózou.

Rozsekaná rána – vulnus caesum (šavle, sekera).

Mechanismus vzniku a povaha poškození tkáně řeznými ranami kombinují rysy řezných a pohmožděných ran. Bolestivý syndrom je výrazný, krvácení je mírné, charakteristická je tvorba hemoragií a rozsáhlých ložisek nekrózy. Často dochází k poškození vnitřních orgánů a kostí.

pokousaná rána – vulnus morsum (zvířata, lidé).

Oblast poškození tkáně se může lišit ve významných mezích, což je určeno typem zvířete, místem poškození atd. Charakteristickým znakem kousnutí je maximální stupeň infekce virulentní mikroflórou dutiny ústní.

Kousnutí od řady zvířat může být doprovázeno vstupem toxinů a jedů do rány. Oběť se může nakazit virem vztekliny.

zranění od střelné zbraně – vulnus sclopetarium. (kulka, střepina, sekundární střela).

Charakteristické rysy střelných poranění jsou následující: přítomnost tří zón poškození: a) kanál rány, b) zóna traumatické nekrózy ac) zóna molekulárního otřesu; komplexní anatomická povaha kanálu rány; vysoký stupeň bakteriální kontaminace.

Smíšená rána – vulnus mixtum – spojuje charakteristické rysy několika ran. Můžeme tak rozlišit bodné rány, tržné rány, pohmožděniny atp.

Podle stupně infekce:

Aseptické (chirurgické) rány – jsou důsledkem chirurgického zákroku provedeného na operačním sále při dodržení všech aseptických norem.

Bakterie kontaminované – všechny rány přijaté mimo operační sál, ve kterých nejsou známky infekčního procesu (obvykle do 3 dnů od okamžiku poranění; stupeň mikrobiální kontaminace nepřesahuje 10 5 na 1 g tkáně). Ke kontaminaci rány dochází v důsledku vstupu mikroorganismů do ní z povrchu kožní tkáně, zraňujícího předmětu, prostředí (země, cizí předměty atd.). Významný stupeň bakteriální kontaminace je pozorován u střelných poranění.

K primární kontaminaci dochází v době poranění, k sekundární kontaminaci dochází během léčby. Přítomnost bakterií v ráně však nevyžaduje rozvoj infekce.

infikovaný – rány s klinickými a laboratorními známkami zánětu (edém, tkáňová hyperémie, lokální hypertermie atd.), ale bez výrazné nekrotické a exsudativní složky.

Hnisavý — rány s výrazným infekčně-zánětlivým procesem, doprovázené rozvojem ložisek nekrózy, výskytem purulentního exsudátu a syndromem intoxikace.

Primární hnisavé rány vznikají při otevírání vředů, sekundární vznikají při procesu hojení ran, například rozdrcené.

Podle stupně obtížnosti:

a) Jednoduché rány – poškozena je pouze kůže, podkožní tuk a svaly.

b) Složité rány — trauma je doprovázeno poškozením vnitřních orgánů, velkých cév, velkých nervových kmenů a kostí.

Ve vztahu k tělním dutinám:

a) Penetrační — kanál rány proniká do jakékoli dutiny (pleurální, břišní, kloubní, lebeční). Nedílnou známkou penetrující rány je tedy poškození parietální pleury, parietálního pobřišnice, kloubního pouzdra nebo tvrdé pleny. Komplikace penetrující rány: v době poranění — pneumo- a hemotorax, poškození vnitřních orgánů, cév atd.; vzdálené – pleurální empyém, peritonitida, hnisavá meningitida, artritida atd.

Konzervativní léčba zlomenin a luxací

Konzervativní metody léčby zlomenin a luxací mají poměrně dlouhou historii, ale i přes to dodnes neztratily svůj význam a v některých případech jsou metodou volby. V případě kombinovaných poranění jsou konzervativní metody převážně metodou dočasné imobilizace zlomenin v časném období u vážně zraněných pacientů, neboť vzhledem ke komplexní povaze zlomenin se rozšiřují indikace chirurgické léčby. Jako definitivní metody se sádrová imobilizace a skeletální trakce používají méně často než u izolovaných poranění.

Mezi rysy konzervativní léčby patří potíže s repozicí kostních fragmentů. Je to dáno tím, že jak redukce dislokací, tak repozice se provádějí ve vynucené poloze pacienta vleže na zádech a za přítomnosti zlomenin sousedních segmentů končetin, kdy repozice jedné zlomeniny může vést k posunutí druhé.

Mezi konzervativní metody patří poziční léčba, tzn. bez imobilizace, imobilizace pomocí sádrových obvazů a trakce se skeletální trakcí. Zvláštní pozornost by měla být věnována snížení dislokací.

Indikací k ošetření polohou jsou zlomeniny, které jsou fixovány vazy a okolními tkáněmi a nemají tendenci se vytěsňovat. Jedná se o zlomeniny lopatky, hrudních a bederních obratlů s mírným posunem s intaktní klenbou, stabilní zlomeniny předního půlkruhu pánve, zlomeniny křížové kosti, zlomeniny zápěstí a zadní nohy bez posunu. Vzhledem k tomu, že pacient s polytraumatem je poměrně dlouho na lůžku v poloze na zádech, jsou vytvořeny příznivé podmínky pro hojení těchto zlomenin.

Sádrová imobilizace jako dočasné opatření k fixaci zlomenin u kombinovaných poranění se používá poměrně široce a je indikována u všech poranění končetin, kromě zlomenin kyčle. Je jasné, že by se mělo usilovat o co nejpřesnější přemístění úlomků, ale pokud to z toho či onoho důvodu selže, nemělo by se provádět vícenásobná opakovaná repozice. Sádrová imobilizace se používá také jako doplňkový způsob fixace při nedostatečně spolehlivé fixaci pletacími jehlicemi nebo externími fixačními pomůckami, zejména u agitovaných pacientů.

Ze sádrových odlitků se používají pouze sádrové dlahy; Pevné sádrové odlitky jsou kontraindikovány. Je to dáno tím, že u pacientů s polytraumatem se rychle rozvine otok poraněné končetiny a většina z nich má v důsledku podávání analgetik poruchy vědomí a sníženou citlivost na bolest, takže nemohou dostatečně kontrolovat stav své končetiny. Pacient s izolovaným poraněním vždy zaznamená necitlivost a zvýšenou bolest v poraněné končetině a upozorní na to zdravotnický personál.

Skeletální trakce se používá při vertikálních posunech pánve, zlomeninách acetabula, zlomeninách stehenní kosti a obou kostí nohy za účelem eliminace posunu po délce, pod úhlem a k imobilizaci úlomků. Skeletální trakce je nejčastěji dočasné opatření a následně se ve specializovaném klinickém stadiu provádí osteosyntéza zlomenin.

Konzervativní metody nemají žádné kontraindikace, lze je použít u všech kategorií obětí, dokonce i u těch nejzávažnějších, protože jsou jednoduché, nejsou doprovázeny ztrátou krve a poskytují uspokojivou imobilizaci fragmentů i v případech, kdy repozice selže.

V.A. Sokolov
Mnohočetná a kombinovaná poranění

CHIRURGICKÁ LÉČBA ZLOMENIN KONČETINOVÝCH KOSTI

(Metodický vývoj pro učitele).

Chirurgická léčba zlomenin je zaměřena na otevřené srovnání (repozici) kostních úlomků. Dodatečná fixace fragmentů není povinnou fází operace a je indikována pouze v případech jejich absolutně nespolehlivého srovnání. Je nutné upozornit studenty na skutečnost, že operační léčba zlomenin se provádí podle přísných indikací a je jednou z mnoha metod léčby zlomenin končetinových kostí. Umění traumatologa spočívá ve schopnosti dokonale porovnávat úlomky kostí, bezpečně je fixovat v období fúze a konzervativními prostředky obnovit funkci končetiny. Proto je podle statistik Ministerstva zdravotnictví Ruské federace frekvence chirurgické léčby zlomenin končetinových kostí 20-30%. Zbývajících 70–80 % zlomenin je léčeno konzervativně. V nemocnicích je provozní aktivita 40–60 %. Je třeba připomenout, že chirurgická léčba zlomenin kostí je vždy plná možných nebezpečí a komplikací spojených s chybami v operační technice, anestezii a přidání sekundární infekce. Čím více zkušeností má úrazový chirurg v konzervativní léčbě zlomenin, tím správnější jsou indikace k operaci. Pokusy operovat bez dostatečných zkušeností a potřebného vybavení jsou extrémně škodlivé, proto je určité relativní rozšíření indikací k operaci přípustné pouze ve specializovaných zdravotnických zařízeních.

I. Indikace a kontraindikace chirurgické léčby zlomenin končetiny.

Indikace k chirurgické léčbě uzavřených zlomenin se dělí na absolutní a relativní. Absolutní indikace k operaci: 1) zlomeniny kostí s poškozením hlavních cévních a nervových kmenů; 2) avulzní zlomeniny kostí s diastázou úlomků; 3) interpozice tkáně. Relativní indikace k operaci:

1. Neuspokojivý výsledek konzervativní léčby.

2. Opožděná konsolidace zlomeniny.

3. Příčné zlomeniny kostí s neuspokojivou repozicí.

4. Nejednotné zlomeniny kostí.

5. Falešné klouby.

6. Nesprávně zhojené zlomeniny s poruchou funkce končetiny.

7. Některé intraartikulární zlomeniny kostí (krček stehenní kosti, scaphoideum).

8. Zlomeniny kombinované s dislokací.

9. Otevřené zlomeniny kostí končetin, kde je nutné důkladné primární chirurgické ošetření rány a chirurgická repozice zlomeniny je indikována při rozsáhlém rozdrcení tkání pro pevné uchycení kostních fragmentů.

Kontraindikacemi k operaci jsou: 1) celkový vážný stav pacienta (traumatický šok, komplikovaná anamnéza, extrémně vysoký věk, psychóza, hrubé odchylky od normy ve vnitřních orgánech – játra, srdce, plíce, ledviny atd.); 2) kůže není dobře připravena na operaci (přítomnost těžkých hematomů, těžký poúrazový edém, oděrky, macerace, proleženiny); 3) nesouhlas pacienta s chirurgickou léčbou (zdůrazněte to studentům, připomeňte jim příkaz ministra zdravotnictví Ruské federace o pravidlech pro předepisování operací, nutnost osobního souhlasu pacientů při vědomí, jejich osobní podpis lékaři anamnéza o souhlasu k operaci o rozhodování o otázce operace podle vitálních indikací na základě konzultace lékařů).

II. METODY OPERACÍ KONČETIN.

Všechny způsoby chirurgického ošetření kostí končetin lze rozdělit na: %

1) Otevřená repozice kostních fragmentů. Jejím cílem je exponovat kostní fragmenty, eliminovat tkáňovou interpozici, porovnávat, sešívat tkáně po vrstvách a aplikovat zevní fixaci, nejčastěji sádrovou dlahu. Při tomto způsobu ovládání se nepoužívají žádné speciální svorky.

Chirurgická fixace úlomků při zlomeninách kostí pomocí přídavných zařízení (kovových, biologických, syntetických atd.) se nazývá kostní osteosyntéza. Podle typu použitého fixátoru a způsobu kostních fragmentů se rozlišují následující způsoby chirurgické osteosyntézy.

2) Intramedulární osteosyntéza. Cílem této chirurgické intervence je otevřená repozice kostních fragmentů a jejich dodatečná fixace zavedením svorek do medulárního kanálu. Podle použitého fixátoru je zevní fixace doplněna o sádrový odlitek (tyče CYTO, Kuncher, Dubrov atd.). Nevýhodou osteosyntézy je narušení endostu a krevního oběhu dřeňového kanálu.

3) Extramedulární (extramedulární) kostní osteosyntéza. Jejím cílem je otevřená repozice kostních fragmentů s dodatečnou fixací dlahou umístěnou externě mimo dřeňový kanál (různá provedení dlahy, kovový drát nebo pásky na cerklážní stehy). Potřebujete znát kovové desky: Lena, A.V Kaplan, AO-Muller desky).

4) Intraextramedulární kostní osteosyntéza. Jeho úkoly spočívají v otevřené repozici a fixaci kostních fragmentů nebo pomocí jednoho fixátoru umístěného zevně i v dřeňovém kanálu (T-bar K.M. Klimova, Dainisova dlaha, úhlová Voroncovova dlaha, Krupkova dlaha pro metadiafyzární zlomeniny atd.), nebo pomocí dvou svorek současně do medulárního kanálu a ven. Je však nežádoucí nadměrně používat kovové svorky, především proto, že to narušuje místní krevní zásobení

kosti v oblasti fixátoru a navíc vyžaduje další chirurgický zákrok k odstranění kovových fixátorů.

5) Extrafokální distrakční-kompresní osteosyntéza s přístroji Ilizarov, Gudushauri, Volkov-Oganesyan, Sivash, Kasik a tyč. Zařízení umožňuje repozici a fixaci a zkracuje se doba rehabilitace.

6) Kostní roubování. úkoly:

a) stimulace tvorby kostí;

b) fixace zlomeniny;

c) náhrada kostního defektu rozlišuje se auto- a aloplastika používají se jednotlivě nebo v kombinaci, podle indikací a úkolů; Nejúčinnější v závislosti na indikacích a úkolech. Autologní kostní štěpování je nejúčinnější. Práce posledních let prokázaly, že homografty nerevaskularizují, ale postupně (během let) se rozpouštějí, nahrazují je autologní osteoidní tkání a slouží jako jakési „plátno“, podél kterého probíhá vývoj vlastní kostní tkáně ze strany periostu a osteoidních elementů přicházejících kostních fragmentů.

TECHNIKY KOSTNÍ PLASTY:

1. Kostní štěp pomocí posuvného štěpu (Khakhutyho metoda) – je široce používán pro falešné klouby tibie s dobrým postavením fragmentů, které nevyžadují odstranění jizvy. Dlátem nebo kruhovou elektrickou dlahou se podél obou kostních fragmentů vyřízne kostní štěp, načež se krátký kostní štěp vyjme z lůžka a dlouhý se posune linií lomu do lůžka krátkého fragmentu. Oba fragmenty jsou tedy spojeny kostním autoštěpem. Krátkou dlahu lze přesunout do volného prostoru díky pohybu štěpu. Modifikací této metody je kostní štěp obráceným štěpem (využívá se na naší klinice), kdy se řezaný štěp neodpojuje, ale převrátí se a uloží do lůžka tak, že překryje rovinu zlomeniny dlouhou částí štěpu. .

2. Intra-extramedulární metoda kostního štěpu podle V.D. Chaklina: jedna kostní ploténka bez periostu je zaražena do dřeňového kanálu konců obou fragmentů. Štěpy se odebírají na úrovni proximální části tibie zdravé končetiny. Druhá dlaha s periostem je umístěna do speciálně vyrobeného lůžka a fixována katgutovými stehy.

3. Yu.Yu.Dzhanilidzeova metoda — pro spojení fragmentů falešného kloubu se transplantuje široký a tlustý osteoperiostální autoštěp odebraný z tibie zdravé končetiny. Kostní dlaha je zaklíněna do předem připraveného bočního lůžka a dodatečně fixována drátěnými stehy.

4. Metoda M.V. Volkova – s autoštěpy ve formě podélně rozštěpených tenkých kostních štěpů, které se po dekortikaci v úrovni zlomeniny umístí kolem kosti ve formě „svazku štětin“ a fixují se kruhovými hedvábnými stehy. .

V závislosti na indikacích, typu zlomeniny, její lokalizaci, charakteru lomné linie a věku pacienta je individuálně zvolena jedna z uvedených metod specifické léčby zlomeniny kosti. (Pomocí konkrétních klinických příkladů seberte 5–6 anamnéz rentgenových snímků před a po operaci a analyzujte tyto problémy).

Teoreticky prozkoumat problematiku ultrazvukového svařování kostní tkáně, založeného na lepení kostních fragmentů pomocí syntetického lepidla

– cyakrin, který vlivem ultrazvuku rychle tvrdne a vytváří jakousi dočasnou vnitřní fixaci úlomků kostí. Postupně

– lepidlo se rozpustí (během několika let) a kolem adhezního rámečku dochází k tvorbě kosti v podobě mufovitého mozolu s jeho postupnou restrukturalizací.

III. Chyby a komplikace při chirurgické léčbě zlomenin kostí se dělí na: *

1) Indikace k operaci jsou nesprávné.

2) Špatně zvolen způsob chirurgického zákroku a typ fixátoru.

3) Jakýkoli fixátor byl technicky nesprávně aplikován a neplní hlavní úkol — fixaci.

4) Technické chyby při operaci vedoucí ke komplikacím — otok, rozdrcení tkání, délka operace, infekce tkání, výskyt hematomů atd.

5) Iracionální přístup k místu zlomeniny může zkomplikovat celý průběh operace, vést k poškození nervů, cév atp.

6) Iracionální pooperační léčba (komprese sádrovým obvazem, proleženiny, nedokrvení tkání apod.).

7) Komplikace po anestezii (městnavý zápal plic, poškození horních cest dýchacích, jiné nepředvídané komplikace).

8) Tuková embolie je pozorována v 0,4 % případů po traumatických kostních operacích.

9) Sekundární posun kostních úlomků s nedostatečnou vnitřní a vnější fixací.

10) Hnisání kolem drátů při extrafokální osteosyntéze přístroji s generalizací infekce.

Závěrem je nutné upozornit, že samotná chirurgická léčba 4) zlomenin nepřispívá vždy k urychlení kostní fúze, jejím hlavním úkolem je vytvořit podmínky pro fúzi z důvodu přesnějšího vyrovnání a spolehlivé retence kostních fragmentů. Zároveň je třeba říci, že chyby při konzervativní léčbě zlomenin jsou méně destruktivní než komplikace po operacích, proto by rozšíření indikací k chirurgické léčbě mělo být pouze ve specializovaném vzdělávacím ústavu, dobře vybaveném instrumentáriem a fixátory. prk

Po dobu práce na operačním sále je učitel neustále se studenty, případně operuje za účasti studentů a vysvětluje během operace.

Na konci hodiny jsou uvedeny odpovědi na otázky studentů, je hodnocena jejich aktivita a připravenost a je zadán úkol na další hodinu.

Příčné profily náspů a předbřeží: V městských oblastech je ochrana břehů navržena s ohledem na technické a ekonomické požadavky, ale estetické jsou obzvláště důležité.

Obecné podmínky pro výběr drenážního systému: Drenážní systém se volí v závislosti na charakteru chráněného.