Příznaky a léčba peritonzilárního abscesu

Peritonsilární absces je zánětlivé onemocnění, při kterém je patologický proces lokalizován v peritonzilární tkáni. Nejčastěji je onemocnění diagnostikováno u dětí, stejně jako u dospívajících a mladých dospělých.

Příčiny a rizikové faktory

Na pozadí zánětlivého procesu v orofaryngu se objevuje peritonsilární absces (často komplikace bolesti v krku, méně často se vyvíjí na pozadí zubních a jiných onemocnění).

Rizikové faktory pro rozvoj peritonzilárního abscesu zahrnují:

Infekční agens v peritonzilárním abscesu jsou často stafylokoky, streptokoky skupiny A (možná je i účast nepatogenních a/nebo oportunních kmenů), o něco méně často – Haemophilus influenzae a Escherichia coli, kvasinkové houby rodu Candida aj.

Formy onemocnění

Onemocnění může být jednostranné (obvykle) nebo oboustranné.

V závislosti na umístění patologického procesu se peritonsilární absces dělí takto:

• zadní (je postižena oblast mezi velofaryngeálním obloukem a mandlí, je vysoká pravděpodobnost rozšíření zánětu do hrtanu);
• přední (nejběžnější forma, zánětlivý proces je lokalizován mezi horním pólem mandle a palatoglossálním obloukem, často se otevírá sám);
• nižší (lokalizováno na dolním pólu mandle);
• zevní (nejvzácnější forma, zánětlivý proces je lokalizován mimo mandle, je zde možnost průniku hnisu do měkkých tkání krku s následným rozvojem závažných komplikací).

Nejčastěji je peritonsilární absces diagnostikován u dětí, stejně jako u dospívajících a mladých dospělých.

Příznaky paratonzilárního abscesu

Příznaky paratonzilárního abscesu se zpravidla objevují 3–5 dní po infekčním onemocnění, především bolest v krku.

Pacienti si obvykle stěžují na silnou bolest v krku, která je obvykle lokalizována na jedné straně a může vyzařovat do zubů nebo ucha. Jedním z charakteristických znaků onemocnění je trismus žvýkacích svalů, tedy omezení pohybů v temporomandibulárním kloubu – potíže nebo neschopnost otevřít ústa dokořán. Kromě toho mohou pacienti cítit přítomnost cizího předmětu v krku, což vede k potížím s polykáním a jídlem. Lymfatické uzliny pod čelistí se zvětšují, což způsobuje bolestivé pohyby hlavy. Tyto příznaky jsou u pacientů s peritonzilárním abscesem doprovázeny celkovou slabostí, bolestmi hlavy a zvýšenou tělesnou teplotou až na febrilní hodnoty (39-40 °C). Jak patologický proces postupuje, dýchání se stává obtížným, objevuje se dušnost, objevuje se zápach z úst a často se mění hlas (stává se nosní). Mandle pacienta na postižené straně jsou hyperemické a oteklé.

V případě samootevření abscesu dochází ke spontánnímu zlepšení celkové pohody obvykle do 5-6 dnů vymizí celkové i lokální příznaky. Nemoc je však náchylná k recidivám.

Diagnóza peritonzilárního abscesu

Diagnostika peritonzilárního abscesu je založena na datech získaných ze sběru obtíží a anamnézy, dále z faryngoskopie a laboratorních testů. Při vyšetření hltanu je nad mandlí nebo v jiných oblastech palatinových oblouků pozorována hyperémie, výčnělek a infiltrace. Zadní oblouk mandle je posunut ke střední čáře a pohyblivost měkkého patra je obvykle omezena. Faryngoskopie (zejména u dětí) může být obtížná kvůli trismu žvýkacích svalů.

Pro stanovení citlivosti infekčního agens na antibiotika je předepsána bakteriologická kultura patologického výboje.

Při celkovém krevním testu vykazují pacienti s paratonzilárním abscesem leukocytózu (asi 10–15 × 10 9 /l) s posunem vzorce leukocytů doleva, což představuje významné zvýšení rychlosti sedimentace erytrocytů.

K potvrzení diagnózy lze použít ultrazvuk a magnetickou rezonanci.

Léčba paratonzilárního abscesu

V závislosti na závažnosti onemocnění se léčba provádí ambulantně nebo v otorinolaryngologické nemocnici.

V počátečních stádiích je léčba peritonzilárního abscesu obvykle konzervativní. Jsou předepsány antibakteriální léky skupiny cefalosporinů nebo makrolidů.

Jak patologický proces postupuje, konzervativní metody jsou nedostatečné. V tomto případě je nejúčinnější léčebnou metodou chirurgické otevření peritonzilárního abscesu. Operace se obvykle provádí v lokální anestezii (anestetikum se aplikuje lubrikací nebo postřikem), celková anestezie se používá u dětí nebo u úzkostných pacientů. Chirurgický zákrok lze provést pomocí následujících metod:

• punkce peritonzilárního abscesu s odstraněním purulentního infiltrátu;
• otevření abscesu skalpelem s následnou drenáží;
• abscessonsilektomie – odstranění a otevření paratonzilárního abscesu odstraněním postižené mandle.

Při otevření peritonzilárního abscesu se provede řez v oblasti největšího vyboulení. Pokud takový orientační bod chybí, je řez obvykle veden v oblasti, kde je zaznamenáno časté spontánní otevírání paratonzilárního abscesu – v průsečíku linie, která probíhá podél spodního okraje měkkého patra na zdravé straně přes základnu jazylka a svislá čára, která stoupá od spodního konce postižené strany předního oblouku. Dále se incizí zavedou Hartmannovy kleště pro lepší odvodnění abscesové dutiny.

U peritonzilárního abscesu zevní lokalizace může být jeho otevření obtížné, spontánní otevření takového abscesu obvykle nenastane, proto je v tomto případě indikována abscessonsilektomie. Kromě toho může být indikací k abscessonsilektomii anamnéza recidivujícího peritonzilárního abscesu, nedostatečné zlepšení stavu pacienta po otevření abscesu a odstranění hnisavého obsahu nebo rozvoj komplikací.

K recidivám peritonzilárního abscesu dochází přibližně u 10–15 % pacientů a 90 % relapsů se objeví do jednoho roku.

Kromě chirurgické léčby peritonzilárního abscesu jsou pacientovi předepsány antibakteriální léky, analgetika, antipyretika a dekongestanty.

Hlavní léčbu doplňuje kloktání antiseptickými roztoky a odvary z léčivých bylin. V některých případech lze u peritonzilárního abscesu použít fyzioterapii, především UHF terapii.

Po propuštění z nemocnice se pacientům s peritonzilárním abscesem doporučuje podstoupit klinické pozorování.

Možné komplikace a následky

S rozvojem paratonzilárního abscesu existuje možnost pronikání hnisu do hlubších tkání krku s následným rozvojem retrofaryngeálního abscesu, difuzní hnisavý zánět měkkých tkání krku (flegmona perifaryngeálního prostoru), záněty mediastinum (mediastinitida), významné zmenšení nebo úplné uzavření průsvitu hrtanu (akutní stenóza hrtanu), nekróza okolních tkání, sepse. Všechny tyto stavy jsou život ohrožující.

Předpověď

Při včasné diagnóze a adekvátní léčbě je prognóza příznivá. K relapsům dochází přibližně u 10–15 % pacientů a 90 % relapsů se objeví do jednoho roku.

Prevence

K prevenci peritonzilárního abscesu se doporučuje:

• včasná a adekvátní léčba nemocí, které mohou vést k rozvoji peritonzilárního abscesu, odmítnutí samoléčby;
• posílení imunity;
• odmítání špatných návyků.

Video z YouTube k tématu článku:

Příznaky a léčba peritonzilárního abscesu

Akutní hnisavý zánět tkáně mandlí je paratonzilární absces, poslední a nejzávažnější stadium paratonzilitidy. Nejčastěji se toto onemocnění vyskytuje ve věkové skupině 15-35 let. Ženy i muži trpí peritonzilárním abscesem se stejnou frekvencí. Synonyma onemocnění jsou akutní paratonzilitida, flegmonózní tonzilitida. Výskyt onemocnění se zvyšuje v mimosezónních obdobích – zima a podzim.

Příčiny onemocnění

Tvorba paratonzilárního abscesu je ve většině případů vyvolána zavedením patogenních mikrobů do tkáně palatinových mandlí. Onemocnění je téměř vždy sekundární lézí, komplikací chronické tonzilitidy.

Příčiny vzniku abscesu:

Bakteriální infekce hltanu – vyvíjí se jako komplikace chronické tonzilitidy, akutní tonzilitidy nebo faryngitidy.

Zubní onemocnění – kaz, periostitis alveolární tkáně, chronický zánět dásní a gingiválních papil (gingivitida);

Poranění úst, krku, hltanu, infikované rány, popáleniny;

Průnik infekce přes střední ucho;

Hnisavý proces ve slinných žlázách.

Všechny tyto důvody by nemohly přispět ke vzniku peritonzilárního abscesu, pokud by pacient neměl sníženou celkovou i lokální imunitu. Zvýšené riziko mají pacienti s diabetes mellitus a pacienti s anémií, rakovinou a HIV v anamnéze. Obezita, kouření, anatomické abnormality hltanu a mandlí a hypotermie zvyšují riziko vzniku peritonzilárního abscesu.

Patogeneze

Původci onemocnění jsou streptokoky, stafylokoky, pneumokoky, Echshieria a Klebsiella, houba rodu Candida. U chronické tonzilitidy jsou prohlubně mandlí (krypty) vyplněny hnisavým výbojem. Nejhlubší jsou v horní části mandlí – v místě nejvýraznějšího zánětu.

Po několika případech akutního zánětu je tkáň mandlí nahrazena tkání jizvy. Kvůli jizvám je narušen odtok hnisu z hlubokých krypt, nejsou zcela vyčištěny. Infekce, soustředěná v mandlích, proniká hluboko do mandlí, do paratonzilárního prostoru kolem mandlí.

Častá lokalizace abscesu v horní části mandlí je usnadněna uvolněností jeho vlákna. Při snížené lokální imunitě infekce snadno proniká do hlubokých vrstev tkáně.

Klasifikace

Formy abscesu v závislosti na stupni vývoje:

Stádium edému – tkáně kolem mandlí otékají, nedochází k zánětu, stejně jako ke klinickým příznakům onemocnění.

Stádium infiltrace – postižená mandle je hyperemická, zaznamenává se bolest a horečka.

Stádium abscesu – 4-7 dní po vytvoření infiltrátu se vytvoří velký kolísavý výběžek.

Klasifikace podle lokality:

Přední nebo přední horní absces – diagnostikován v 75% případů, vytvořený nad mandlí;

Zadní absces – diagnostikován v 10-15% případů v zadním oblouku nebo mezi okrajem mandle a okrajem oblouku.

Dolní absces – diagnostikován v 5% případů mezi dolním okrajem mandle a boční stěnou hltanu.

Boční nebo vnější absces – diagnostikován v 5% případů mezi stěnou hltanu a bočním okrajem mandle, je velmi obtížné.

Příznaky

Ve všech případech začíná onemocnění ostrou bolestí při polykání. Vzhledem k tomu, že peritonzilární absces se nejčastěji vyskytuje na jedné straně, je bolest jednostranná. Bilaterální absces se vyskytuje mnohem méně často – pouze v 10% případů. Intenzita bolesti se rychle zvyšuje a brzy je pro pacienta obtížné polykat nejen jídlo, ale i sliny. Jeho množství se zvyšuje, zaznamenává se hypersalivace, sliny vytékají z koutku úst.

Vizuálně absces vypadá jako zaoblená formace jasně červené barvy. Jeho povrch je napjatý a jeho bílo-žlutý obsah prosvítá. Při palpaci má část abscesu ohnisko kolísání – oblast tkáně změkčená v důsledku hnisavého tání. Uvula hltanu je posunuta na stranu opačnou k patologii, palatinová mandle je odsunuta stranou.

Hlavní příznaky paratonzilárního abscesu:

Ozařování bolesti do ucha, do dolní čelisti;

Objevují se příznaky intoxikace odpadními produkty patogenních bakterií – bolest hlavy, hypertermie do 38,5°, horečka, slabost, nespavost:

Regionální lymfatické uzliny jsou hypertrofované;

Z ústní dutiny je detekován hnilobný zápach;

S rozvojem onemocnění se objevuje trismus – křeč žvýkacích svalů;

Řeč je narušena, získává nosní tón;

V důsledku vstupu tekuté potravy do hrtanu a nosohltanu se pacient dusí;

Zaujme nucenou polohu s náklonem na postiženou stranu nebo s hlavou předkloněnou v důsledku nadměrné sekrece slin.

Pacient je psychicky přetížený kvůli nespavosti, neschopnosti jíst a vysilující bolesti.

Po 4-7 dnech dochází ke spontánnímu otevření peritonzilárního abscesu. Prudce a výrazně se zlepšuje celková pohoda pacienta, klesá tělesná teplota a snižují se příznaky onemocnění. Ve slinách se objevuje hnis, trismus je minimalizován.

Při komplikovaném průběhu paratonzilárního abscesu prorazí za 2-2,5 týdne. Pokud hnisavé hmoty proniknou hluboko do tkání perifaryngeálního prostoru, absces se nemusí otevřít. S takovým průběhem onemocnění se závažnost stavu pacienta zvyšuje.

Komplikace paratonzilárního abscesu

Při adekvátní terapii nemoc končí uzdravením. Při nekvalifikované terapii nebo nedostatku léčby se purulentní proces šíří do retrofaryngeálního prostoru. Takové komplikace mohou být způsobeny poškozením stěn hltanu během operace k otevření abscesu nebo spontánním průnikem abscesu do hlubokých tkání.

Celulitida tkáně krku, perifaryngeální tkáně;

Asfyxie v důsledku laryngeální stenózy (stlačení hltanu zevnitř);

Hnisavá mediastinitida, neboli zánět mediastina – hnisavé poškození tkáně srdce, aorty, duté žíly a plicní žíly;

Tromboflebitida kavernózního sinusu mozku;

Arozivní krvácení v důsledku hnisavého tání tepen perifaryngeálního prostoru.

diagnostika

Klinický obraz peritonzilárního abscesu je tak jasný, že stanovení diagnózy otolaryngologem nečiní žádné potíže. Pro expresní diagnostiku stačí data získaná jako výsledek faryngoskopie a studia anamnézy pacienta.

Program hloubkových diagnostických vyšetření:

Studium anamnézy – zvláštní pozornost vyžaduje přítomnost poranění ústní dutiny a hltanu, infekčních procesů v nich;

Vizuální vyšetření – lékař věnuje pozornost záklonu hlavy, hypertrofovaným lymfatickým uzlinám, zápachu z úst, hypertermii;

Faryngoskopie – vizuálně je určena kulatá formace s hyperemickým povrchem a fluktuační zónou;

Studium údajů z obecného krevního testu (zvýšené ESR, leukocytóza), bakteriální kultivace výtoku z dutiny abscesu k určení patogenu;

Diferenciální diagnostika paratonzilárního abscesu pomocí UZ a CT krku, RTG krku a hlavy z mediastinálního abscesu, parafaryngeálního abscesu, záškrtu, aneuryzmatu, nádorů hltanu a dutiny ústní, aneuryzmatu aorty.

Léčba

Vzhledem k vysokému riziku komplikací se léčba peritonzilárního abscesu provádí výhradně na lůžkovém zařízení. Chirurg okamžitě otevře útvar v lokální anestezii (Dican, Lidokain). Skalpelem se provede řez na vyčnívající části abscesu, dutina abscesu se rozšíří faryngeálními kleštěmi a hnis se vyčistí.

Operační rána se důkladně promyje antiseptickým roztokem a nainstaluje se drenáž k odstranění exsudátu.

Při operaci prováděné na pozadí častých bolestí v krku je možné odstranit mandle. Pokud se tonzilitida vyskytuje zřídka, lékař doporučuje takovou operaci nejdříve 1,5-2 měsíce od okamžiku otevření abscesu. Během období zotavení je pacientovi doporučena medikamentózní léčba.

Intramuskulární a intravenózní podávání antibiotik (Amoxicilin, Ceftriaxon, Amikacin, Penicilin, Gentamicin, Cefuraxim), jejichž výběr závisí na původci peritonzilárního abscesu;

Infuzní podávání Hemodez k detoxikaci těla;

Lokální léčba – kloktání antiseptickými roztoky (Miramistin, Furacilin);

Prevence kandidózy podáváním antibakteriálních léků (Intrakonazol);

NSAID pro úlevu od bolesti a zánětu.

Vzhledem k tomu, že pacient pociťuje akutní bolest v krku, léky se podávají převážně ve formě injekcí a rektálních čípků.

Pokud je léčba abscesu zahájena včas, dojde k úplnému zotavení po 2-3 týdnech. Když se objeví komplikace a zánětlivé procesy postihující mozek a mediastinum, je prognóza uzdravení sporná a je možná smrt.

Prevence peritonzilárního abscesu

Aby se zabránilo vzniku abscesu v dutině ústní, je nutné urychleně léčit bolest v krku, zánět dásní, zánět adenoidů a dezinfikovat kazivé kazy v zubech. Posílení imunitního systému fyzickým cvičením, přiměřeným otužováním a konzumací dostatku čerstvého ovoce a zeleniny pomůže odolávat nemoci.

Vzdělání: V roce 2009 získal diplom v oboru „medicína“ na Petrozavodské státní univerzitě. Po absolvování stáže v Murmanské regionální klinické nemocnici získal diplom v oboru „Otorinolaryngologie“ (2010)

Paratonsilární absces

. nebo: Peritonsilární absces

Příznaky paratonzilárního abscesu

• Bolest v krku, obvykle pouze na jedné straně nebo silnější na jedné straně; může vyzařovat do ucha a zubů.
• Neschopnost úplně otevřít ústa (trismus).
• Pocit knedlíku v krku.
• Obtížné polykání.
• Zvětšení submandibulárních lymfatických uzlin, někdy na jedné straně.
• Zvýšená tělesná teplota, někdy až 39-40°C.
• Zhoršení celkového zdravotního stavu – slabost, slabost, bolest hlavy.
• Zápach z úst.
• Nasality.
• Bolest v krku při otáčení nebo záklonu hlavy.
• Pokud je absces (vřed) velký, může se objevit dušnost (ztížené dýchání).
• Absces se může sám otevřít (prorazit) do krku, což je doprovázeno zlepšením pohody, snížením bolesti v krku a snadnějším otevíráním úst.

Doba inkubace

• Obvykle se rozvíjí několik (3-5) dní po bolesti v krku (akutní zánět mandlí) nebo exacerbaci chronické tonzilitidy (chronický zánět mandlí).
• U starších lidí nebo lidí s oslabeným imunitním systémem se absces může tvořit rychleji – do 24 hodin.

tvar

• Přední (antero-superior) je nejčastější lokalizací. Infekce proniká z horního pólu mandle do volné okolní tkáně. Je patrná výrazná asymetrie měkkého patra, mandle se na jedné straně silně vyboulí směrem ke střední čáře.
• Zadní – absces ve formě oteklé, vypouklé oblasti umístěné mezi zadním palatinovým obloukem a mandlí.
• Dolní – nachází se pod palatinovou mandlí. Vnější znaky nejsou jasně vyjádřeny, dochází k otoku spodní části předního patrového oblouku, bolestivosti jazyka na postižené straně.
• Laterální (externí) – vyskytuje se nejméně často.
  • Absces se nachází ve volné tkáni mimo palatinovou mandlu.
  • Vnější projevy nejsou světlé, na postižené straně je mírné vyboulení mandle.
  • Trismus žvýkacích svalů (neschopnost plně otevřít ústa) se rozvíjí dříve než u jiných forem.
  • Může být pozorován otok a citlivost krku na postižené straně.
  • U této formy je největší pravděpodobnost průniku hnisu do měkkých tkání krku, což je nebezpečné pro rozvoj komplikací (hnisavý zánět měkkých tkání krku, hrudníku).

  Příčiny

  • Vznik abscesu (vředu) ve tkáni obklopující mandle způsobují různé bakterie, nejčastěji streptokoky.
  • Paratonsilární absces vzniká ve většině případů po neléčené angíně (akutní zánět krčních mandlí) – obvykle několik dní po zlepšení, zmenšení bolestí v krku spojené s angínou, pacient opět zaznamená zvýšenou bolestivost na jedné straně a zhoršení celkový stav. Provokujícím faktorem může být hypotermie.
  • Peritonsilární absces může být komplikací těžkých forem chronické tonzilitidy (chronický zánět krčních mandlí). Stejně jako u angíny proniká infekce do tkáně obklopující mandle ze samotné mandle.
  • Je také možné vyvinout paratonzilární absces u lidí s odstraněnými mandlemi – pokud byl během operace ponechán malý kousek tkáně mandlí.
  • Méně často se infekce šíří do peritonzilární oblasti ze zubů postižených kazem (obvykle moláry dolní čelisti).
  • Nemoci a stavy doprovázené sníženou imunitou přispívají k rozvoji paratonzilárního abscesu:
    • různá chronická zánětlivá onemocnění (například ložiska infekce v paranazálních dutinách – chronická sinusitida);
    • diabetes mellitus je chronické onemocnění doprovázené zvýšením hladiny glukózy (cukru) v krvi;
    • Imunodeficience jsou poruchy imunitního systému, které vedou ke zvýšené náchylnosti organismu k infekcím. Může být vrozená nebo získaná (například AIDS);
    • kouření, zneužívání alkoholu;
    • špatná výživa, život v nepříznivých klimatických nebo sociálních podmínkách.

    Při léčbě onemocnění pomůže lékař ORL (otolaryngolog).

    diagnostika

    • Analýza stížností a anamnézy:
      • zaznamenává pacient jednostrannou bolest v krku, potíže s polykáním, neschopnost úplně otevřít ústa, zhoršení celkového zdravotního stavu;
      • několik dní před skutečným zhoršením došlo k epizodě tonzilitidy (akutní zánět patrových mandlí s plakem, zvýšení tělesné teploty na 39-40 °C), exacerbace chronické tonzilitidy (chronický zánět patrových mandlí , která je doprovázena bolestí v krku při polykání a pro kterou není typický vzestup teploty nad 37,5 °C), jaká léčba byla provedena.
      • absces může být umístěn v oblasti zadního palatinového oblouku, v tomto případě je oteklý a vyboulenin;
      • při lokalizaci abscesu pod mandlí je charakteristický otok dolní části předního patrového oblouku, někdy jazyk na postižené straně, je charakteristický otok dolního pólu mandle;
      • při lokalizaci abscesu mimo mandle dochází k mírnému vyboulení mandle na postižené straně.

      Léčba paratonzilárního abscesu

      • U pacientů s peritonzilárním abscesem se doporučuje hospitalizace.
      • Absces se chirurgicky otevře v místě největšího otoku v lokální anestezii. Abscesní dutina se několik dní promývá dezinfekčním roztokem, dokud se úplně nevyčistí.
      • V některých případech se provádí abscessonsilektomie – odstranění abscesu současně s mandlí. Indikace pro tuto operaci jsou následující:
        • boční (vnější) umístění abscesu, když je obtížné jej otevřít;
        • žádná změna stavu pacienta nebo zhoršení stavu ani po otevření abscesu;
        • vývoj komplikací – přechod zánětu do měkkých tkání krku a hrudníku;
        • známky dekompenzace chronické tonzilitidy (rozvoj komplikací v důsledku narušení adaptačních mechanismů), a to: opakované paratonzilární abscesy, opakované bolesti v krku v průběhu několika let.
          O otázce současného odstranění druhé mandle se rozhoduje v závislosti na situaci.

        Komplikace a následky

        • Celulitida krku je hnisavý zánět měkkých tkání krku.
        • Mediastinitida je zánět prostoru ve středních částech hrudní dutiny ohraničující srdce a plíce.
        • Sepse je šíření infekce krví do celého těla.
        • Šíření zánětu do tkáně hrtanu s rozvojem akutní stenózy hrtanu – zúžení jeho průsvitu a potíže s průchodem vzduchu do dýchacích cest, které je doprovázeno dušností, až dušením.
        • Riziko smrti.

        Prevence peritonzilárního abscesu

        • Posílení imunity:
          • celkové a místní (z krku) tvrdnutí těla;
          • pravidelné cvičení;
          • vzduchové a vodní procedury;
          • ultrafialové záření – vystavení slunci.

          Dále

          National Guide to Otorinolaryngology, ed. V.T. Palchun. GEOTAR-Media, 2008
          Otorinolaryngologie. Luchikhin L.A. Ed. Eksmo, 2008

          Co dělat s peritonzilárním abscesem?

          • Vyberte si vhodného ORL lékaře (otolaryngologa)
          • Nechte se otestovat
          • Získejte plán léčby od svého lékaře
          • Dodržujte všechna doporučení

          Paratonsilární absces

          

          Přehled

          Paratonsilární absces (synonyma – paratonzilitida, angína) je jednou z nosologických forem purulentně-zánětlivých onemocnění hltanu, která se od ostatních forem (parafaryngeální a retrofaryngeální absces) liší prevalencí patologického procesu a anatomickou a topografickou lokalizací. Peritonsilární absces je akutní zánětlivý a hnisavý projev v oblasti peritonzilární tkáně. Kód ICD-10 pro paratonsilární absces: J 36.

          Ve většině případů je tonzilární absces sekundární, tj. komplikace chronické tonzilitidy/akutní katarální, lakunární nebo folikulární bolesti v krku. Mnohem méně často se může jednat o nezávislé onemocnění (primární), vyvíjející se v důsledku odontogenního procesu, traumatu hltanu cizím tělesem nebo s chronickou obstrukcí nosních dutin (adenoiditida).

          Patogenní mikroflóra proniká do paratonzilární tkáně především kontaktem ze zvětšených, změněných a větvících se lakun tonzil přes poškozenou (roztavenou/nekrotickou) tkáň pouzdra. To znamená, že hnisavý absces v krku (peritonsilární absces/peritonsilitida) je důsledkem přechodu akutního infekčně-zánětlivého procesu z patrových mandlí přímo do paratonzilární tkáň a přilehlých tkání, který je charakterizován jednostrannou/bilaterální zánětlivou infiltrací. Infekční-zánětlivý proces v uvolněné pojivové tkáni zahrnuje bukálně-faryngeální fascii, stejně jako horní faryngeální konstriktor s fascií. Ve většině případů se jedná o jednostranný absces pouze v 7-10% případů.

          Peritonzilární abscesy jsou nejčastějším a nejzávažnějším onemocněním ze všech hnisavých procesů hltanu. Vyskytuje se u lidí všech věkových kategorií, ale lidé ve věku 15-40 let častěji onemocní. Nebyly zjištěny žádné genderové rozdíly. Vývoj onemocnění je charakterizován sezónností: častěji je pozorován v mimosezóně / chladné sezóně. Akutní paratonzilitida se v létě vyskytuje méně často, hlavně při náhlém lokálním podchlazení – zmrzlina, studené nápoje, koupání ve studené vodě apod.

          Patogeneze

          Vznik abscesu je usnadněn přítomností hlubokých krypt a Weberových žláz v horní části mandle, které se aktivně podílejí na patologickém procesu u chronické tonzilitidy. Periodické exacerbace tonzilitidy přispívají k tvorbě jizev v oblasti palatinových oblouků a ústí krypt, což vede k fúzi s kapslí mandlí. V důsledku toho je narušen proces drenáže patologicky změněných hmot a jsou vytvořeny příznivé podmínky pro proliferaci mikroflóry a rychlé šíření infekčně-zánětlivého procesu do vlákna. V případech odontogenního původu se patogenní mikroflóra šíří proudem lymfy do perialmygdaloidních tkání. Traumatická paratonzilitida se vyvíjí v důsledku poškození ústní sliznice s následným pronikáním infekčních agens kontaktem hluboko do tkání.

          Klasifikace

          Klasifikace je založena na několika charakteristikách. Podle lokalizace patologického procesu se rozlišují anterior-superior, posterior, posterior-superior, anterior, lateral (external), inferior a bilaterální peritonsilární absces.

          Podle klinických a morfologických projevů se rozlišují: edematózní, exsudativně-infiltrativní и forma abscesu což jsou ve skutečnosti fáze vývoje patologického procesu v peritonzilární tkáni, které přecházejí z jednoho do druhého. Jsou to první dvě formy, které jsou kombinovány s termínem „akutní paratonzilitida“. Stádium tvorby abscesu při včasné a adekvátní terapii nemusí nastat.

          Příčiny

          Hlavní etiologické faktory onemocnění jsou:

          • Pronikání patogenní mikroflóry do tkáně obklopující patrové mandle. Nejčastěji kultivovaným infekčním agens je β-hemolytický streptokok skupiny A (v 76 % případů). Streptokoky skupiny G a C, difterický bacil a gonokoky jsou mezi bakteriálními patogeny mnohem méně časté; extrémně vzácně – chlamydie a mykoplazma, Klebsiella, Escherichia coli, pneumokoky, houby rodu Candida. Značný počet pacientů s paratonzilitidou má různé formy anaerobů.
          • Odontogenní faktor (dentální patologové – chronic zánět dásní, periostitis alveolárních procesů, kaz horní stoličky atd.
          • Traumatická poranění s infekcí ran na sliznici úst/krku.

          Vývoj onemocnění je usnadněn:

          • Anomálie ve vývoji mandlí.
          • Chronická zánětlivá onemocnění nosohltanu a vedlejších nosních dutin.
          • Cukrovka.
          • Imunodeficience.
          • Zneužívání alkoholu/kouření, špatná výživa.
          • Lokální/celková hypotermie.

          Příznaky paratonzilárního abscesu

          Inkubační doba je obvykle 3-5 dní po akutní tonzilitidě nebo exacerbaci chronické angíny zánět mandlí. U imunokompromitovaných/starších jedinců se může absces vytvořit do 24 hodin. Klinicky se absces hrdla (peritonsilární absces) projevuje charakteristickým komplexem symptomů (bolest v krku, trismus žvýkacích svalů, nosní řeč), nicméně míra jejich závažnosti a přítomnost dalších lokálních a celkových symptomů závisí na stadiu onemocnění. zánět a umístění abscesu.

          Anterosuperiorní paratonzilární absces

          Ve většině (90 % případů) se vyskytuje anterosuperiorní peritonzilární absces. Téměř okamžitě se objevují obecné příznaky intoxikace a zvyšují se v důsledku reakce těla. Tělesná teplota zpravidla prudce stoupá na 38-39°C, zimnice, bolesti hlavy, celková slabost, zvětšují se regionální lymfatické uzliny, které jsou bolestivé při palpaci, v krevních testech se objevují zánětlivé změny. Pacienti si stěžují na silné bolesti v krku, častěji na jedné straně vyzařující do ucha, trismus žvýkacích svalů v důsledku zapojení hltanových svalů/vazů do patologického procesu, chuť hnisu při polykání, kašel až páchnoucí hrudky hnisu a vydatné slinění.

          Často dochází k poruše funkce měkkého patra, která se projevuje nosním ozvučením. Ve vzácných případech se absces takové lokalizace může otevřít sám, což se projevuje prudkým zlepšením celkového stavu, snížením trismu a výskytem hnisu ve slinách a další průběh může být bez horečky. Při komplikovaném/protrahovaném průběhu absces propukne častěji ve dnech 14-18, a pokud se hnis šíří do perifaryngeálního prostoru, absces se nemusí vůbec otevřít sám, zatímco stav pacienta se postupně zhoršuje.

          Na pozadí silné bolesti pacienti často zaujímají nucenou charakteristickou polohu s hlavou nakloněnou na bolestivou stranu a dopředu. Na mezofaryngoskopie asymetrie hltanu, zánětlivá infiltrace, hyperémie, vředy na mandlích, což jsou hnisavé kuličky, otok uvuly, patrové oblouky a měkkého patra, mediální posunutí mandle ze strany abscesu, omezení při otevírání úst. Bílé vředy v krku – na mandlích – nejsou charakteristickým znakem abscesu. Níže je fotografie peritonzilárního abscesu.

          

          Zadní peritonzilární absces

          Mnohem méně často (5-8 % případů) je absces v krku lokalizován v zadní části (zadní peritonzilární absces). V tomto případě jsou klinické projevy z hlediska celkových příznaků v mnoha ohledech podobné abscesu anterosuperiorní lokalizace a lokální příznaky mají charakteristické rysy. Trismus zpravidla chybí, lokalizace abscesu v krku je omezena na zadní patrový oblouk, což vytváří vysoké riziko rozvoje laryngeálního edému a následné stenózy hrtanu.

          Inferiorní paratonzilární absces

          Jde o dosti vzácnou lokalizaci (0,5-0,8 % případů) a její vznik je spojen především s odontogenní příčinou. Peritonzilární absces je lokalizován mezi lingválními a patrovými mandlemi (za dolní třetinou patrového oblouku). Faryngoskopie odhalí asymetrii hltanu v důsledku infiltrace dolního pólu oblouku tonzily/palatoglossus, zatímco horní části zůstávají prakticky intaktní. Charakteristickým příznakem je ostrá bolest při tlaku na kořen jazyka. Někdy dochází k reaktivnímu otoku hrtanu se zapojením lingválního povrchu epiglottis do zánětlivého procesu.

          Je třeba poznamenat, že typické příznaky u dospělých se nevyvíjejí, když je snížena reaktivita těla, například při užívání antibiotika, se souběžnými systémovými onemocněními. Zejména je přítomna bolest v krku, ale je méně výrazná a nezasahuje do procesu polykání kapaliny zánět v orofaryngu není výrazný vzhledem ke zdravé straně.

          Infiltrace a hyperémie mandle/oblouky často získávají cyanotický (stagnující) odstín. Regionální lymfatické uzliny jsou mírně zvětšené. U těchto forem zánětu může být subfebrilie nebo se dokonce vyskytnou bez horečky a změny v krvi mohou být minimální a dokonce v normálních mezích.

          Analýzy a diagnostika

          Diagnóza je stanovena na základě typických klinických příznaků, výsledků fyzikálního vyšetření a dat mezofaryngoskopie (asymetrie hltanu, otok/hyperémie tkání pobřišnice (oblouky, uvula, měkké patro), vysunutí patrové mandle z tonzilární niky a její posunutí do střední čáry)). V rozsáhlých klinických testech – zvýšení hladiny ESR a leukocyty v krvi.

          Důležitá je diferenciální diagnostika s dalšími purulentně-zánětlivými nozologickými formami hltanu (parafaryngeální a retrofaryngeální absces). Retrofaryngeální absces je tedy typický hlavně pro malé děti, jehož příčinou je nejčastěji adenoiditida/akutní tonzilitida. U dospělých je poměrně vzácný. Kromě rozdílů v lokalizaci abscesu neexistují žádné příznaky charakteristické pro peritonsilární absces u dospělých – není zde žádná silná bolest v krku a trismus. Na faryngoskopie – fialový výběžek vpravo/vlevo od střední čáry zadní stěny hltanu, při palpaci špachtlí – fluktuace, mandle a patrové oblouky jsou intaktní, mohou být přítomny bílé vředy na mandlích.

          Léčba paratonzilárního abscesu

          Léčba je komplexní, zahrnuje celkovou/lokální konzervativní a chirurgickou léčbu. Konzervativní léčba se provádí v edematózních/infiltrativních stádiích paratonzilitida. V těchto fázích je povolena léčba doma, zvláště pokud zánět není výrazný a probíhá bez horečky. Pokud se vytvoří absces, pacient musí být urgentně hospitalizován na oddělení ORL. Jak léčit vředy v krku? Základem celkové léčby je systémová antibakteriální terapie.

          Pokud zvolíte antibiotikum je nutné vzít v úvahu spektrum jeho účinku, rychlost dosažení baktericidního účinku, farmakodynamiku/farmakokinetiku léčiva a neměnnost jeho baktericidních vlastností při průchodu metabolickými bariérami v organismu. Léky první volby v léčbě infekčních procesů způsobených Streptococcus pyogenes jsou β-laktamy (cefalosporinů/peniciliny). Vzhledem k tomu, že streptokok pyogenes je nejpravděpodobnějším etiologickým agens anginy pectoris, měla by empirická terapie začít s léky této skupiny a po obdržení výsledků bakteriologické studie by měla být provedena její úprava.

          

          Lékem volby je Amoxicilin nebo kombinace Amoxicilin s kyselinou klavulanovou (Amoxicilin-klavulanát). Vzhledem k výrazným potížím s cefalosporiny 3. generace (Ceftriaxon). Pokud se celkový stav a proces polykání zlepší, je možné provést postupnou antibiotickou terapii, tzn. předepisování ústních forem. Pokud jste alergický na tyto léky, mohou vám být předepsány makrolidy (např.Klarithromycin, Azithromycin, Spiramycin). Užívání cefalosporinů/penicilinů 1. a 2. generace se nedoporučuje pro jejich nízkou účinnost.

          

          Lokální terapie zahrnuje zavlažování postřikem a kloktání různými antiseptickými roztoky (Gramicidin S, Octenidol, Chlorofyllipt, Rotokan, Furacilin, Hexorhal, Miramistin; použití pastilek – Strepsils). Pokud je na mandlích hnis, je nutné odstranit vředy z mandlí vatovým tamponem a to pravidelně.

          Co se týče otevírání infiltrátu již v počátečních fázích paratonzilitida Je důležité si uvědomit, že i v případech, kdy se při pitvě nezíská hnis, je v budoucnu vždy zaznamenán příznivější průběh onemocnění a tvorba abscesu je prakticky vyloučena. Ve fázi tvorby abscesu je indikována chirurgická léčba.

          Zajímavé:

          Ošetření eukalyptovým olejem.