Léčba chronické cholangitidy

Cholangitida je zánět žlučových cest, který vyvolává průnik infekčních agens ze střev, žlučníku, cév nebo lymfatických cest. Nejčastější parazitární příčinou cholangitidy je toxoplazmózazpůsobené kontaktem s domácími zvířaty, jako jsou kočky.

Patologie se také nazývá angiocholitida, protože termín se skládá ze dvou slov řeckého původu – ahoj – žluč a angio – plavidlo. Nemoc je přiřazena Kód ICD-10: K83.0, počítaje v to ascendentní, primární, sekundární, rekurentní, sklerotizující, stenotická, purulentní cholangitidaa NOS (žádné další pokyny).

Patogeneze

Průběh cholangitidy může být akutní nebo chronický a je obvykle spojen s dočasnou obstrukcí a různým stupněm ucpání žlučových cest. Změny, které se v nich vyskytují, ovlivňují nejmenší cholangioly a vyskytují se:

• katarální změny – sliznice se překrví, zduří, v průsvitu vývodů se nachází vazký zakalený hlen, tato možnost je nejtypičtější pro střevní infekce – tyfus, paratyfus и úplavice;
• hnisavé – extrahepatální vývody se rozšiřují a plní hnisa jsou vymalované žlučserózní membrána otupí, dochází k nekróze a překrývání fibrinstěny jsou ztluštělé, sliznice plnokrevné, krvácení, někdy ulcerace (např. ulcerózní cholangitida); Nejčastěji se takové poruchy vyvinou, když cholelitiáza.

Nejhlubší změny a perforace stěn žlučového stromu mohou vést k žluč nebo žlučovo-hnisavá peritonitida. Patologie se vyskytuje v důsledku bakteriémie žlučového původu nebo s přítomností jejich metabolických produktů. Zánětlivé procesy jsou převážně produktivní – dochází k plazmocytární a lymfocytární infiltraci.

Onemocnění může začít intermitentně horečka и zimnice, která připomíná sepse, která se v těžkých případech vyvíjí v důsledku sekret bakteriální endotoxin, který má pyrogenní účinek, aktivuje koagulaci krve a tvorbu intravaskulárního trombu, narušuje hemodynamiku, zesiluje humorální imunitní odpověď a narušuje funkci ledvin. Procesy se stávají složitějšími akutní biliární septický šok, opojení, anémiea také provokovat oligurie и selhání ledvin. navíc endotoxémie vzniká nejen kvůli acholia, ale také k narušení lokálních a systémových střevních obranných mechanismů proti působení patogenů. Podporuje ho také trauma, šok a hladovění.

Periodicky se vyvíjející žloutnutí kůže a sliznic je mechanického typu a vyskytuje se v důsledku narušení odtoku žluči. Lze jej kombinovat – se současnými jaterními a parenchymatickými lézemi, protože zánět, hnisání a nekróza intrahepatálních cest vede k dystrofickým změnám v samotných játrech (intersticiální hepatitida), a šíření hnisavých procesů – do pericholangitida nebo k tzv abscesy cholangitidy.

Přechodná horečka se výrazně liší v závislosti na typu bakteriálního patogenu. Závažnější stav je pozorován, když pneumokoková cholangitida, což se může také zhoršit jaterní absces.

Klasifikace

V závislosti na charakteristice průběhu dochází k cholangitidě akutní, latentní, chronická и septickýz morfologických změn a vývoje patologie – sklerotizace и hnisavý. Navíc se to stává charakteristický, například pokud pacient vrozená syfilis a specifické granulomy byly lokalizovány v pojivové tkáni podél kanálků nebo v jejich stěnách.

Chronická cholangitida

Chronický recidivující průběh je nejtypičtější pro katarální stenotickou angiocholitidu, která buď způsobuje difuzní změny a poškození hlavních cest – totální plastické, nebo lokalizované – pokrývá oblast jaterních cholangiol nebo terminální část společného žlučovodu. (stenózní papilitida – nejběžnější možnost). Vývoj změn je obvykle pomalý a může trvat až 10 let, přičemž příznaky jsou vyhlazeny, bolest a horečka jsou mírné.

Dlouhodobý chronický proces zánětu žlučových cest může vést k nevratným změnám – cirhóza nebo abscesová cholangitida, pak bude šance na úplné uzdravení příliš malá. Přispívá k rozvoji poruch pankreatitida, gastroduodenitida и cholecystitis.

Akutní cholangitida

Akutní cholangitida je nejčastěji provokována konkrementy nebo posttraumatickými strikturami ve společném žlučovodu, dále pak novotvary v biliopankreatikoduodenální zóně, fibróza ampulky vývodů nebo velká duodenální papila. Akutní průběh může být benigní nebo maligní, tzn. způsobující jaterní abscesy. Hlavním projevem je jaterní kolika.

Exacerbace onemocnění jater způsobuje zvýšení jeho velikosti a cholangiohepatitida, stejně jako přetažení jaterního pouzdra, které způsobuje bolest při palpaci pravého hypochondria. V tomto případě má okraj jater hladký povrch.

Sklerotizující cholangitida

Typ chronického onemocnění, kdy stěny žlučovodů procházejí sklerózou, atrofují sliznice a místy rostou adenomatózní polypy. Při vyšetření jsou odhaleny čiré změny ve struktuře kanálků (připomínající korálky).

Žlučovody u sklerotizující cholangitidy

Primární sklerotizující cholangitida zahrnuje progresivní zánětlivé a fibrotické procesy postihující extra- a intrahepatální žlučové cesty. Tok je tajný, ale aktivní, scvrkává se na selhání jater. Nejčastěji postihuje muže a může se projevit jako kožní vyrážka.

Patologie je založena na virové infekci, poruchách imunitu, možná v pozadí ulcerózní kolitida, Crohnova choroba. Sekundární sklerotizační změny se vyskytují poměrně vzácně a mohou být iniciovány žlučovými kameny, negativní účinky medikamentózní terapie, např. cytotoxická chemoterapie.

Hnisavá cholangitida

Zánět žlučového systému se vyvíjí kvůli akumulaci purulentní žluči v nich. Bez operace vedou její exacerbace ke 100% úmrtnosti.

Hnisavá cholangitida je považována za jednu z jejích nejzávažnějších forem, protože vede ke změnám fyzikálně-chemického složení žluči, mnohočetným abscesům a výsledná intoxikace vede k bakteriálnímu toxickému šoku, selhání ledvin a arteriální hypotenze. Ve velmi vzácných případech se hnisavá cholangitida může stát chronickou.

Cholangitida po odstranění žlučníku

Chirurgické zásahy do žlučového systému, zejména u osob starších 60 let, vedou ke komplikacím přibližně ve 40 % případů. Cholecystektomie může způsobit ischemii stěn vývodů, poškození sliznic a vstup žluči do stěn, což iniciuje fibrózu a tvorbu striktur vývodů. Podobný obraz je pozorován při transplantaci jater a v případech poškození velkých jaterních tepen.

Poškození vývodů je jednou z nejzávažnějších komplikací po odstranění žlučníku. Je to součástka postcholecystektomický syndrom, což oproti očekávaným zlepšením výrazně zhoršuje kvalitu života. Důvod spočívá v narušení normálního odtoku žluči a pankreatické sekrece. Zánět struktur společného žlučovodu je obvykle způsoben diagnostickými a technickými chybami nebo exacerbací existujících jiných onemocnění.

Je velmi důležité provést vyšetření žlučových cest před operací, poté při identifikaci choledocholitiáza nebo stenózy terminálních oblastí, budou lékaři schopni okamžitě choledochotomie a odvodnění.

Struktura žlučového systému

Cholecystocholangitida

Poruchy odtoku žluči jsou obvykle kombinovány s cholecystitidou a zahrnují nejen vývody, ale také žlučník v patogenetickém procesu. Vyvíjející se klinický obraz je kontinuální, pomalý a může mít exacerbace a případy kompletní a neúplné remise. Při opakovaných záchvatech se provádí cholecystektomie.

Cholecystocholangitida Je snadné rozlišit podle bolesti u pupku, která se může rozšířit do pravého hypochondria a dále do ramene. Také při vyšetření pacientů se odhalí kinetika společného žlučovodu a ztluštění stěn žlučníku. Onemocnění může způsobit funkční a dystrofické změny v jiných orgánech.

Chronická cholecystocholangitida u dětí může být spojena s nemocemi, jako jsou: apendicitida, šarla, úplavice, tonzilitida, chronická tonzilitida, nosní mandle, sinusitida, zubní kaz, infekční hepatitida, helmintóz, intoxikace tuberkulózou.

Příčiny

Cholangitida může být vyprovokována různými patogeny – bakteriemi (Escherichia coli, Enterobacter, streptokoky, pseudomonas), viry (zánět jater, SPID) a parazity (Ascaris lumricoides, Clonorchis sinensis, Opisthorchis felineus и viverrini ). Podporuje rozvoj chronického zánětu žlučníku, stagnaci žluči a šíření infekce. Pozoruje se tzv. fenomén toxémie – vstup přes duodenální papilu při duodenobiliárním refluxu a proliferaci patogenní mikroflóry ze střeva v omezeném prostoru žlučových cest. Druhou cestou infekce je průnik bakterií do systému portálního krevního oběhu z tenkého střeva, např. při jeho poškození nebo v důsledku zvýšeného intrakavitárního tlaku.

Navíc v důsledku toho může dojít k zánětu žlučových cest cholelitiáza, vrozené nebo získané anomálie žlučových cest, akalkulózní cholecystitidu, Caroliho nemoc, choledocholitiáza, Mirizziho syndromkdyž se vyvine totální nebo subtotální obstrukce žlučovodů. Různé komplikace, které vznikají po cholangiografie, endoprotetika společných žlučovodů, endoskopická papilosfinkterotomie může také vyvolat zánětlivé procesy ve strukturách extrahepatálních žlučovodů.

Příznaky cholangitidy

Klinický obraz cholangitidy se skládá z následujících příznaků a stížností pacienta:

• malátnost a únava;
• ztráta hmotnosti a nesnášenlivost některých mastných potravin;
• dlouhodobé, periodicky přicházející nemotivované subfebrilie;
• hepatomegalie;
• zežloutnutí kůže, případně i sliznic;
• vyzařující tupou bolest z pravého hypochondria do oblasti pravého ramene, předloktí a lopatky, kterou lze kombinovat s pocitem tlaku;
• pruritus;
• selhání jaterních buněk;
• trombocytopenie (obvykle způsobené intravaskulární koagulopatie).

Bolest může být přerušovaná s horečkou, v tomto případě jsou příznaky cholangitidy Reynoldsova pentáda, skládající se z nevolnost, zvracení, zmatenost, hypotenze (infekčně-toxický šok) A zimnice s vydatným pocením. V některých případech však mohou být příznaky sníženy pouze na vágní dyspeptické poruchy.

Recidivující typ zánětu v žlučovém systému je charakterizován vývojem Charcotovy triády (zahrnuje zimnici, horečku a žloutenku). Když nedochází k exacerbaci onemocnění jater, cholangitida se může projevit pouze ve formě biliární dyspepsie, je to obvykle způsobeno poklesem biliární hypertenze.

Příznaky chronické cholangitidy u starších lidí

Chronická cholangitida u starších lidí je více vyjádřena ve formě astenického syndromu zmatenosti bez projevů horečky a bolesti.

Je poměrně obtížné identifikovat cholangitidu u staršího milovaného člověka, ale pokud si všimnete, že má:

• snížená chuť k jídlu;
• ztráta váhy;
• žádná touha jíst určitá tučná jídla;
• zvyšuje se pocit únavy;
• objevují se epizody zmatenosti;
• Pokud se vaše teplota bezdůvodně zvýší, je velmi důležité okamžitě vyhledat kvalifikovaného lékaře.

Analýzy a diagnostika

Stanovení diagnózy, kromě důkladné studie klinického obrazu, zahrnuje použití laboratorních a instrumentálních výzkumných metod (počítačová tomografie, cholangiografie, cholecystografie, laparoskopie, bakteriální kultivace ze vzorků žluči, LAL test pro endotoxinkrevní a žlučové testy).

Léčba cholangitidy

Léčba cholangitidy je založena na potlačení patogenů antiparazitárními nebo antibakteriálními léky, které mají široké spektrum účinku. Exacerbace vyžadují okamžitý zásah, i když dosud nebyly získány údaje o povaze infekčních agens a citlivosti na antibiotickou terapii. V takových případech mohou pomoci ureidopeniciliny и cefalosporinů, účel metronidazol. Recepce antibiotika je považováno za vhodné až do úplné regrese klinických příznaků způsobených zánětlivým procesem.

Kromě toho by léčba chronické cholangitidy měla být zaměřena na posílení odtoku žluči prostřednictvím choleretických léků, jakož i léčebné tabulky č. 5 nebo 5-A. Pokud se na patogenezi podílí jaterní tkáň, pak může být pacientovi předepsáno steroidní hormony.

Chronická cholangitida

Chronická cholangitida se projevuje v průběhu zánětlivého procesu v extrahepatálních i intrahepatálních žlučovodech. Prodloužený průběh onemocnění vede k pronikání žluči do celkového krevního řečiště. Toto onemocnění je jedním z nejvzácnějších onemocnění hepatobiliárního systému. Hlavní rizikovou skupinou jsou lidé středního věku.

Chronický průběh onemocnění není nikdy nezávislým procesem, a proto mohou jeho vznik ovlivnit jiné patologie jater nebo žlučníku. Bylo však identifikováno několik dalších predisponujících faktorů.

Onemocnění má rozmazaný klinický obraz, který může být vyjádřen střední bolestí v pravém hypochondriu, mírným zvýšením teploty a žloutenkou.

Pro stanovení správné diagnózy bude zapotřebí laboratorní i instrumentální vyšetření. Taktika terapie bude individuální a zcela závisí na typu onemocnění. Nebezpečí této poruchy spočívá v tom, že velmi často vede ke smrti.

V mezinárodní klasifikaci nemocí ICD-10 má takové onemocnění svůj vlastní kód – K83.0.

Etiologie

Téměř ve všech případech takovému onemocnění předchází předčasná léčba jedné nebo jiné patologie jater nebo žlučníku a také vliv patogenů.

Téměř všechny bakterie, které jsou přítomny ve střevech, mohou způsobit chronickou cholangitidu. Ve většině případů je původcem:

• enterokok;
• protei;
• E. coli;
• Klebsiella a další.

Téměř u každého pacienta se vyvine chronické onemocnění v důsledku infekce několika bakteriemi.

Následující poruchy mohou vést k infekci žlučových cest:

• narušení fungování duodenální papily;
• vrozené anomálie žlučových cest;
• deformace nebo zúžení žlučovodu;
• tvorba onkologických nebo benigních nádorů ve žlučníku nebo slinivce;
• zvýšení intraduktálního tlaku;
• cholestáza vznikající na pozadí cholelitiázy;
• helmintické nebo parazitární napadení.

Přes širokou škálu predisponujících faktorů je chronická důsledkem ignorování symptomů nebo včasné léčby akutní cholangitidy.

Klasifikace

Gastroenterologie zná několik variant průběhu tohoto onemocnění. Chronická cholangitida se tedy vyskytuje:

• latentní nebo skryté – s tímto průběhem nejsou žádné klinické projevy;
• recidivující – tato forma je charakterizována střídáním fází remise a relapsu symptomů. V prvním případě se stav osoby nezmění, ale pod vlivem predisponujících faktorů, například konzumace nezdravého jídla, zvedání závaží nebo vystavení stresovým situacím, dochází k exacerbaci onemocnění;
• septický – jedna z nejzávažnějších forem tohoto onemocnění, protože může vést k otravě krve, která zase často způsobuje smrt;
• absces – charakterizovaný vývojem purulentního procesu, který je doprovázen tvorbou abscesů.

Odděleně od výše uvedené klasifikace stojí za to zdůraznit chronickou sklerotizující cholangitidu. Tento typ onemocnění je autoimunitní, to znamená, že vzniká na pozadí nesprávného fungování imunitního systému, který začíná produkovat protilátky proti zdravým tkáním nebo buňkám těla. Tento typ onemocnění není infekční proces, na jeho pozadí se však vyvíjí zánět žlučových cest.

Nebezpečí této patologie spočívá v tom, že se vyvíjí poměrně pomalu, v průměru během deseti let, ale vede k neléčitelným změnám v játrech. To vede ke kornatění žlučovodů a zúžení jejich průsvitu. Takové procesy zase přispívají k rozvoji patologií, jako je chronická cholecystitida a cirhóza jater, což může zvýšit pravděpodobnost úmrtí pacienta.

Symptomatologie

Klinický obraz chronické cholangitidy se bude lišit v závislosti na stupni její progrese. Například během fáze remise mohou příznaky onemocnění zcela chybět nebo se projevit jen mírně, což nevede ke zhoršení stavu osoby. Během relapsu jsou však pozorovány příznaky podobné těm u akutní formy onemocnění.

Příznaky chronické cholangitidy tedy budou:

• střední bolest v pravém hypochondriu;
• zimnice v kombinaci se zvýšením teploty;
• svědění;
• zarudnutí kůže dlaní;
• získání nažloutlého odstínu kůže a sliznic;
• rychlá únava a silná slabost těla, což má za následek snížení lidské výkonnosti.

Stojí za zmínku, že symptomatický obraz takového onemocnění bude u dětí a starších lidí mírně odlišný. Při diagnostice onemocnění u dítěte věnujte pozornost následujícím příznakům:

• přetrvávající nevolnost;
• ztráta chuti k jídlu nebo úplné odmítnutí jídla;
• ztráta tělesné hmotnosti;
• zežloutnutí nebo bledost kůže;
• bolest a nepohodlí v břiše;
• zpoždění ve fyzickém a duševním vývoji;
• anémie.

Po šedesátce je diagnostika takové nemoci často obtížná. To je způsobeno tím, že příznaky neodpovídají závažnosti zánětu a všechny známky jsou vymazány, proto je diagnóza stanovena poměrně pozdě. Hlavní známky chronické cholangitidy u starších lidí lze považovat pouze za těžkou slabost a únavu.

Neschopnost rychle vyhledat kvalifikovanou pomoc při prvním výskytu jednoho nebo více příznaků vede k rozvoji vážných následků.

diagnostika

Ke stanovení správné diagnózy nestačí, aby se lékař spoléhal pouze na vnější známky onemocnění, ale vyžaduje řadu laboratorních a přístrojových vyšetření. Před jejich předepsáním však lékař musí nezávisle:

• provést důkladný průzkum pacienta ohledně prvního okamžiku nástupu a stupně intenzity příznaků;
• prostudujte si anamnézu a životní historii pacienta – to je nezbytné k identifikaci etiologických faktorů;
• provést fyzikální vyšetření, které se nutně musí skládat z takových manipulací, jako je prohmatání celé přední stěny dutiny břišní, zejména v oblasti pod pravými žebry, posouzení stavu kůže a měření tělesné teploty.

Teprve poté jsou předepsány laboratorní testy, které jsou zaměřeny na:

• klinický krevní test – s takovým onemocněním bude zjištěno zvýšení ESR a zvýšení počtu leukocytů;
• biochemie krve – umožňuje detekovat vysoké hladiny bilirubinu a jaterních enzymů;
• mikrobiologické studie krve a žluči – téměř ve všech případech naznačují přítomnost střevní mikroflóry;
• mikroskopické vyšetření trusu – k identifikaci červů a jejich vajíček.

Základem diagnózy jsou následující instrumentální vyšetření:

• retrográdní cholangiopankreatikografie – dokáže prokázat přítomnost konkrementů ve žlučových cestách nebo jejich patologickou expanzi. Jde o rentgenový snímek žlučových cest, prováděný pomocí kontrastní látky;
• magnetická rezonance cholangiopankreatikografie – umožňuje posoudit stav pankreatických vývodů;
• cholangiomanometrie – postup je zaměřen na měření tlaku ve žlučových cestách;
• intravenózní cholangiografie – zahrnuje zavedení kontrastu do intrahepatálních a extrahepatálních kanálků.

Kromě potvrzení přítomnosti chronické angiocholitidy u pacienta pomohou výše uvedená vyšetření odlišit takové onemocnění od následujících patologií:

• virová hepatitida;
• zablokování žlučovodů v důsledku cholelitiázy;
• cholecystitida akutní nebo kalkulózní odrůdy;
• novotvary v játrech, žlučníku nebo slinivce;
• striktury žlučovodů jiné etiologie.

Léčba

Odstranění takové patologie se často provádí ambulantně. Hospitalizace na nemocničním oddělení je indikována pro:

• těžký průběh onemocnění;
• starší pacient;
• maligní cholestáza.

Léčba chronické cholangitidy je komplexní. Nejprve se provádí medikamentózní terapie, která je také přípravným krokem k provedení chirurgického zákroku. Pacientům s podobnou diagnózou se doporučuje dostávat:

• antibakteriální činidla;
• antispasmodika;
• detoxikační roztoky;
• antiparazitární činidla.

Chirurgická léčba zahrnuje dosažení několika cílů – odstranění kamenů a zlepšení procesu odtoku žluči. K dosažení takových účinků se provádí následující:

• vnější drenáž žlučníku;
• odstranění kamenů ze žlučových cest;
• endoskopické stentování potrubí;
• endoskopická balónková dilatace Oddiho svěrače.

Pooperační období zahrnuje:

• pokračující užívání antibiotik a choleretických činidel;
• dodržování terapeutické diety, která zahrnuje častou a částečnou konzumaci potravin, vaření vařením a dušením, pečení a vaření v páře. Kromě toho by se pacienti měli vzdát tučných a kořeněných jídel a také obohatit nabídku o vitamíny, živiny a rostlinné oleje;
• absolvování fyzioterapeutických procedur, jako je UHF, chloridové koupele, působení elektrických impulsů nebo magnetického pole, aplikace bahna a parafinoterapie;
• použití receptů tradiční medicíny. Z hlavních léčivých složek rostlinného původu stojí za vyzdvihnutí oves, jeřáb a třezalka tečkovaná.

Komplikace

Ignorování příznaků takového onemocnění nebo odložení léčby může vést k rozvoji následujících komplikací:

• žlučový septický šok;
• tvorba jaterního abscesu;
• hepatocelulární karcinom;
• cholecystitida;
• cirhóza jater;
• porto-kavální trombóza;
• virová hepatitida.

Prevence a prognóza

Neexistují žádná specifická preventivní opatření k prevenci chronické cholangitidy, lidé potřebují pouze:

• zapojit se do včasné eliminace nemocí, které mohou vést k rozvoji takové nemoci;
• vzdát se špatných návyků po celý život;
• vyhnout se emočnímu nebo fyzickému stresu;
• jíst vyváženou stravu;
• absolvovat pravidelné preventivní prohlídky u gastroenterologa.

Prognóza tohoto onemocnění je nepříznivá – pozdní diagnostika a terapie vedou ke komplikacím, které následně způsobují smrt pacientů. Úmrtnost na chronickou cholangitidu se pohybuje od 15 % do 60 %.

Chronická cholangitida

Chronická cholangitida – zánětlivé onemocnění žlučových cest (intra- i extrahepatálních cest), charakterizované dlouhodobým rekurentním průběhem a vedoucím k cholestáze. Hlavními klinickými příznaky jsou kombinace bolesti jater, vysoké horečky, zimnice a žloutenky. Diagnóza je stanovena na základě ultrasonografie pankreatu a žlučových cest, retrográdní cholangiopankreatikografie, počítačové tomografie žlučových cest, biochemických a obecných krevních testů. Kombinovaná léčba: konzervativní antibakteriální terapie, tišení bolesti, detoxikace, chirurgická dekomprese žlučových cest.

Přehled

Chronická cholangitida je mnohem méně častá než jiná zánětlivá onemocnění hepatobiliárního systému. Tato patologie se rozvíjí především v dospělé populaci (průměrný věk je asi 50 let), bez významných rozdílů ve výskytu mezi muži a ženami. Nejčastěji se chronická cholangitida vyskytuje na pozadí jiných onemocnění jater a žlučníku v 37% případů se tvoří po cholecystektomii. Existuje zvláštní forma tohoto onemocnění – primární sklerotizující cholangitida, která se vyvíjí na pozadí relativního zdraví, pomalu postupuje a vede k nevratnému poškození jater během asi deseti let. Skutečný výskyt sklerotizující cholangitidy není znám, protože její diagnóza je obtížná. Mezi pacienty převažují mladí muži (nemoc se projevuje ve věku 20-25 let). V posledních letech narůstá trend případů sklerotizující cholangitidy, který je spojen především se zlepšením diagnostiky. V závislosti na načasování záchytu a průběhu onemocnění se mortalita u chronické cholangitidy může pohybovat mezi 15–90 %.

Příčiny chronické cholangitidy

Chronická cholangitida bakteriální povahy může být způsobena téměř všemi patogeny přítomnými ve střevech: enterokoky, Klebsiella, Proteus, E. coli a další. Téměř vždy je u chronické cholangitidy pozorována infekce několika patogeny současně, je extrémně vzácné, že při inokulaci žluči je detekováno pouze jedno bakteriální činidlo. Nejčastěji je chronická cholangitida doprovázena průkazem bakterií v krvi (pozitivní hemokultura na sterilitu).

Průnik střevní flóry do žlučových cest může usnadnit: rozrušení duodenální papily, hematogenní a lymfogenní šíření bakteriálních agens. Tento mechanismus infekce je pozorován s abnormalitami ve vývoji žlučových cest (vrozené cysty atd.); stenózy a deformity po chirurgických zákrocích, endoskopických výkonech; nádory slinivky břišní a žlučníku; cholestáza způsobená cholelitiázou; napadení parazity. Vznik chronické cholangitidy obvykle vyžaduje kombinaci translokace střevní flóry do žlučových cest, cholelitiázy a zvýšeného intraduktálního tlaku. Chronická cholangitida se může vyvinout jako logické pokračování akutní cholangitidy, ale možný je i její primární chronický průběh.

Rizikovými faktory chronické cholangitidy jsou tedy jakékoli terapeutické, diagnostické a chirurgické zákroky na žlučových cestách, prováděné na pozadí vrozených vývojových anomálií a infekčního procesu.

Příznaky chronické cholangitidy

Klinický obraz chronické cholangitidy je charakterizován identifikací Charcotovy triády – projevuje se kombinací středně silné bolesti v pravém podžebří, zimnice a horečky až subfebrilie a žloutenky. Bolest je obvykle tupá, bolestivá, nízké intenzity. Po určité době po biliární kolikě pacient zaznamená středně silnou horečku doprovázenou mírnou zimnicí. Klinický obraz chronické cholangitidy je obvykle rozmazaný a recidivující, takže pacienti ne vždy přikládají důležitost prvním projevům onemocnění. V pozdějších stadiích onemocnění se může objevit ikterus kůže a sliznic. Postupně se rozvíjí celková slabost a zvýšená únava, zvláště výrazná ve stáří. Po 60 letech je diagnóza chronické cholangitidy obvykle obtížná, protože klinický obraz neodpovídá závažnosti zánětlivého procesu, příznaky jsou vymazány, takže diagnóza je stanovena pozdě.

Chronická purulentní cholangitida může vést k tomu, že se infekce dostane do systémového krevního řečiště a dojde k rozvoji biliárního septického šoku, který je ve 30 % případů smrtelný. Neméně nebezpečnými komplikacemi jsou jaterní absces, portakavální trombóza a další septické projevy. Sklerotizující chronická cholangitida je často komplikována jaterní cirhózou a hepatocelulárním karcinomem.

Diagnóza chronické cholangitidy

U všech pacientů s podezřením na patologii žlučových cest je nutná konzultace s gastroenterologem. Základem pro stanovení správné diagnózy je stanovení Charcotovy triády pacienta. Další vyšetření začíná laboratorními testy. Obecný krevní test na chronickou cholangitidu odhaluje vysokou leukocytózu, posun neutrofilů v počtu leukocytů a zvýšenou ESR. Biochemický screening odhalí zvýšení hladin bilirubinu, alkalické fosfatázy a aktivity G-GTP a vzácně i aktivity transamináz a alfa-amylázy. Mikrobiologické studie u téměř 100% pacientů naznačují přítomnost střevní flóry ve žluči, u poloviny pacientů – v krvi.

Instrumentální diagnostické metody našly široké použití také u chronické cholangitidy. Ultrasonografie pankreatu a žlučových cest tedy indikuje expanzi a ztluštění stěn žlučovodů. CT vyšetření žlučových cest nejen potvrdí údaje získané během ultrazvuku, ale pomůže také identifikovat komplikace purulentní cholangitidy (jaterní abscesy, pyleflebitidy).

K provedení retrográdní cholangiopankreatikografie, která pomůže vizualizovat kameny v žlučových cestách a indikovat jejich expanzi, je nutná konzultace s endoskopistou. V posledních letech nahradila ERCP magnetická rezonanční cholangiopankreatografie, neboť jde o neinvazivní techniku, která umožňuje nejen identifikovat známky chronické cholangitidy, ale také určit příčiny jejího rozvoje. Pokud je před operací provedeno diagnostické vyšetření, lze použít perkutánní transhepatální cholangiografii – jehlou zavedenou do žlučových cest se provádí nejen jejich kontrast, ale také drenáž.

Chronickou cholangitidu je třeba odlišit od virové hepatitidy, neprůchodnosti žlučových cest cholelitiázou, akutní a kamenné cholecystitidy, nádorů (jater, slinivky břišní, žlučových cest), striktur žlučových cest jiné etiologie.

Léčba chronické cholangitidy

Léčba chronické cholangitidy probíhá většinou ambulantně, pouze u těžkých případů onemocnění, maligní cholestázy a ve stáří se doporučuje hospitalizace na gastroenterologickém oddělení.

Medikamentózní terapie biliární hypertenze je považována za fázi přípravy na chirurgické vyložení žlučových cest. Oddělení provádí detoxikaci a předepisuje léky proti bolesti a antibakteriální terapii. Před získáním bakteriálních kultur jsou předepsána širokospektrá antibiotika – cefalosporiny, peniciliny (pronikající do žluči), aminoglykosidy. Při ověření parazitární infekce je předepsána etiotropní antiparazitická léčba.

Cílem chirurgické intervence u chronické cholangitidy je odstranění kamenů ze žlučových cest a zlepšení odtoku žluči (drenáž žlučníku). K tomuto účelu slouží zevní drenáž žlučových cest (dle Kerra, dle Halsteda), perkutánní transhepatální drenáž žlučových cest, nazobiliární drenáž při RPCG, extrakce konkrementů ze společného žlučovodu, extrakce žlučových konkrementů na RPCG, extrakce konkrementů ze žlučových cest při RPCG provádí se endoskopické stentování společného žlučovodu, endoskopická balónková dilatace Oddiho svěrače.

V pooperačním období se doporučuje pokračovat v antibakteriální a choleretické terapii, dodržovat dietu, zařazovat do jídelníčku potraviny bohaté na vitamíny a rostlinné oleje.

Prognóza a prevence chronické cholangitidy

Chronická cholangitida je závažná patologie s poměrně vysokou úmrtností a mírou komplikací. Prognózu chronické cholangitidy zhoršuje stáří, ženské pohlaví, déletrvající hypertermie (více než dva týdny), poruchy vědomí, anémie a známky insuficience jaterních a ledvinových funkcí. Prevence chronické cholangitidy je sekundární a je zaměřena na včasnou diagnostiku a léčbu onemocnění vedoucích k tomuto stavu.

Chronická cholangitida

Chronická cholangitida je poměrně vzácné onemocnění hepatobiliárního systému. Ale to není o nic méně nepříjemné.

O nemoci

Chronická cholangitida je zánětlivý proces ve žlučových cestách, jak uvnitř jater, tak mimo orgán. Tento zánět se dělí na několik typů. Za prvé, podle umístění zánětu:

• Choledochitida, tedy zánět postihující společný žlučovod (také známý jako společný žlučovod).
• Papilitida. Zánět na přechodu žlučovodů a duodena (Vaterova papila).
• Angiocholitida. Zánětlivý proces se ve skutečnosti vyskytuje v kanálech.

Kromě toho může mít takové formy, jako je septická, recidivující, sklerotická, abscesová a latentní.

Nejčastěji se cholangitida vyskytuje u žen po 50. Je kombinována s jinými onemocněními žlučníku a jater. Úmrtnost na toto onemocnění se pohybuje od 20 do 90 % v závislosti na typu zánětu, závažnosti a době, kdy bylo objeveno.

Z komplikací stojí za zmínku biliární septický šok, jaterní absces a portokavální trombóza s purulentní cholangitidou, dále cirhóza a hepatocelulární karcinom se sklerotizující cholangitidou.

Příčiny

Zánětlivý proces ve žlučovodech se zřídka vyvíjí sám. Důvody mohou být:

• cholelitiáza;
• gastroduodenitida;
• kolitida;
• cholecystitida;
• autoimunitní onemocnění;
• bakteriální infekce (Escherichia coli, Klebsiella, enterokoky atd.);
• virové hepatitidy;
• paraziti;
• operace žlučníku nebo blízkých orgánů.

V případě onemocnění žlučových kamenů je důležité včas kontaktovat odborníka, protože v některých případech se můžete žlučových kamenů zbavit pomocí moderních léků, o kterých se dozvíte zde.

Bakteriální infekce začíná z duodena, navíc je možná infekce portální žílou nebo lymfogenní cestou.

Příznaky

Chronická cholangitida má spíše nejasné příznaky. Pacienti si obvykle stěžují na:

• nepohodlí, tupá bolest nebo tlak na pravé straně hrudníku pod žebry;
• mírné zežloutnutí sliznic a kůže, svědění;
• slabost, horečka a zimnice.

Při recidivující cholangitidě může bolest vyzařovat do hrudní kosti, do oblasti srdce a pod lopatku. U tohoto typu onemocnění je pozorována Charcotova triáda, tedy horečka, žloutnutí všech kožních vrstev a bolest na pravé straně hrudní kosti. Zároveň se zvětšují játra a slezina. Pokud je onemocnění kombinováno s jinými zánětlivými procesy, jsou možné komplikace ve formě cirhózy, pankreatitidy a hepatitidy.

diagnostika

Cholangitidu je třeba odlišit od onemocnění, jako je virová hepatitida, cholecystitida, cholelitiáza s ucpáním vývodů, nádory a striktury vývodů.

Metody používané pro diagnostiku:

• ultrasonografie žlučových cest a slinivky břišní;
• CT
• retrográdní cholangiopankreatikografie;
• Magnetická rezonance pankreatocholangiografie;
• obecný krevní test (pokud je zvýšená leukocytóza a je pozorováno zvýšení ESR v kombinaci s neutrofilním posunem ve vzorci leukocytů, pak lze diagnostikovat cholangitidu);
• biochemický krevní test (u chronické cholangitidy je pozorováno zvýšení bilirubinu, stejně jako aktivita G-GTP a alkalické fosfatázy).

Léčba

Ideální možností léčby je operace. Pokud není příliš pokročilé, je vhodná i ambulantní terapie, ale ve stáří, při komplikovaném onemocnění, je nutná léčba na gastroenterologickém oddělení.

Léčba drogami zahrnuje následující léky:

• antibiotika se širokým spektrem účinku. Potřebný při zánětech bakteriálního původu. Nejčastěji se jedná o cefalosporiny, aminoglykosidy nebo peniciliny. Jejich léčba trvá asi 15 dní;
• antiparazitární činidla. Na zánět způsobený parazity;
• antispasmodika;
• choleretická;
• Předepisují se také další látky, jako je vitamin K a cholestyramin.

Fyzioterapie je také oblíbená při léčbě cholangitidy. Nejčastěji předepisovanou léčbou jsou diatermie a induktotermie, UHF, terapie diadynamickým proudem, parafinoterapie, léčba ozokeritem a bahnem a koupele se sirovodíkem.

Pokud jde o chirurgickou léčbu, používají se následující metody:

• drenáž žlučových cest (například zevní podle Halsteda, perkutánní a transhepatální, nazobiliární drenáž);
• extrakce kamenů ze společného žlučovodu a kanálků;
• balónová dilatace Oddiho svěrače;
• endoskopické stentování společného žlučovodu;

Před jakoukoliv operací je nutné podstoupit antibiotickou terapii.

Důležitou roli v léčbě hraje i dieta. Obvykle je přiřazena tabulka číslo 5. Nabídka by měla obsahovat ovesné vločky a pohankovou kaši, ryby, tvaroh a další fermentované mléčné výrobky. Když se váš zdravotní stav zlepší, maso, pečené mléko, zelenina a kefír jsou přijatelné. Není povoleno nic pikantního, nakládaného, ​​smaženého, ​​sladkého ani alkoholického.

Chronická cholangitida je onemocnění, jehož vyléčení závisí pouze na správné léčbě. Více o symptomech a léčbě se můžete dozvědět z tohoto videa.