Doporučení pro léčbu peptických vředů

Eradikační režim 2. linie – režim eradikace infekce Helicobacter pylori, který je předepsán při neúčinnosti režimu 1. linie.

„Příznaky úzkosti“ („červené vlajky“) jsou příznaky, které indikují závažné organické onemocnění a vylučují jeho funkční povahu. Patří mezi ně horečka, krev ve stolici, nemotivovaný úbytek hmotnosti (více než 10 % počáteční tělesné hmotnosti), laboratorní změny (anémie, leukocytóza, zvýšená ESR).

1. Stručné informace

1.1.Definice

Funkční dyspepsie (FD) je komplex obtíží, včetně bolesti a pocitu pálení v epigastrické oblasti, pocit plnosti v epigastriu po jídle a časné sytosti, které byly u pacienta pozorovány během posledních 3 měsíců (s celková doba trvání minimálně 6 měsíců) a kterou nelze vysvětlit organickými onemocněními [1].

O FD se diskutuje v případech, kdy pacient nemá onemocnění (peptický vřed, nádory, chronická pankreatitida apod.), které by umožnily jeho zařazení do skupiny organická dyspepsie. V poslední revizi Rome Criteria IV se místo termínu „organická dyspepsie“ doporučuje používat termín „sekundární dyspepsie [2].

1.2.Etiologie a patogeneze

Faktory přispívající k rozvoji funkční dyspepsie zůstávají nedostatečně pochopeny.

Určitou roli hrají dědičné faktory. Ukázalo se, že u dětí s funkčními poruchami trávicího traktu rodiče výrazně častěji trpí funkčními onemocněními trávicího traktu než rodiče dětí bez uvedených poruch trávicího traktu a ve významné části případů dochází ke shodě variant funkčních poruch trávicího traktu u dětí. a rodiče [3]. V posledních letech byla provedena řada studií, které zkoumaly roli polymorfismů určitých genů ve vývoji FD. Zejména bylo zjištěno, že polymorfismus genu GN-a3 může hrát roli ve výskytu tohoto onemocnění. Riziko rozvoje funkční dyspepsie (zejména dyskinetické varianty) u osob s genotypem GN-?3 CC je 2x vyšší než u osob s genotypem TT nebo TC. Bylo navrženo, že v přítomnosti genotypu GN-a3 CC se zvyšuje citlivost receptorů na neurotransmitery, které stimulují motilitu žaludku (například 5-HT₄-receptory – na serotonin) a zpomalují vyprazdňování žaludku [4].

Nutriční chyby podle většiny gastroenterologů hrají při vzniku FD mírnou roli. Ukázalo se však, že mnoho pacientů s FD se některým potravinám vyhýbá kvůli možnému následnému nárůstu dyspeptických poruch. Mezi potraviny, které takoví pacienti snášejí nejhůře, patří červená paprika, cibule, majonéza, ořechy, citrusové plody, čokoláda, káva a sycené nápoje [5, 6].

Kouření podle některých údajů zvyšuje riziko rozvoje FD 2x [7] a jeho ukončení naopak vede k normalizaci motorické funkce žaludku.

V posledních letech bylo navrženo identifikovat variantu FD etiologicky spojenou s alimentární toxickou infekcí (tzv. „postinfekční“ FD). Výsledky průzkumu mezi pacienty, kteří prodělali akutní infekční gastroenteritidu, ukázaly, že postinfekční FD se následně vyskytuje u 20 % pacientů [8]. Předpokládá se, že tato varianta se vyskytuje u 17 % pacientů s FD a vyskytuje se při zhoršené akomodaci fundu žaludku, způsobené dysfunkcí NO-dependentních neuronů, a také pomalejší evakuací ze žaludku [9]. Bylo zjištěno, že postinfekční FD může mít krátký průběh [10].

Psychosociální faktory mohou hrát důležitou roli v rozvoji FD. Nyní bylo zjištěno, že téměř u všech pacientů předchází rozvoji onemocnění nebo zhoršení jeho průběhu alespoň jeden z životně důležitých chronických stresových faktorů (rodina, práce, finance, bydlení atd.) [11].

Pacienti s FD mají často v minulosti fyzické zneužívání v dětství, stejně jako epizody sexuálního nátlaku. Takoví pacienti mají následně tendenci častěji vyhledávat lékařskou pomoc.

U pacientů s FD byla zjištěna vyšší míra úzkosti a deprese ve srovnání se zdravými lidmi a byl prokázán vztah mezi řadou dyspeptických symptomů a těmito psychopatologickými poruchami [12, 13, 14].

Dlouho se diskutuje o možné roli infekce Helicobacter pylori (HP) ve vývoji FD. Metaanalýza prací o četnosti záchytu HP u pacientů s FD ukázala, že podle většiny autorů je infekce HP u těchto pacientů detekována častěji (v 60-65 % případů) než v kontrolní skupině (v 35-40 % případů) [15]. Studie však prokázaly nepřítomnost jakékoli souvislosti mezi infekcí HP a přítomností poruch motorické funkce žaludku a viscerální citlivosti u pacientů s FD, stejně jako závažnost dyspeptických potíží a ukázaly nízkou klinickou účinnost eradikace HP, která v většina případů nevede u těchto pacientů k vymizení dyspeptických symptomů [16]. Již bylo zmíněno výše, že podle posledních údajů mohou u některých pacientů s chronickou HP-asociovanou gastritidou dyspeptické příznaky po úspěšné eradikaci vymizet. Tito pacienti by však neměli být považováni za pacienty s FD, ale za pacienty s dyspepsií spojenou s infekcí HP [17].

Patogenetické vazby FD zahrnují poruchy sekrece kyseliny chlorovodíkové, poruchy gastroduodenální motility a změny viscerální citlivosti.

Role acido-peptického faktoru v rozvoji FD je hodnocena nejednoznačně. Průměrná hladina bazální a stimulované sekrece kyseliny chlorovodíkové zůstává u mnoha pacientů s FD v normálních mezích, i když u některých pacientů s ulcerózní variantou se může blížit hodnotám pacientů s duodenálním vředem [18]. Bylo navrženo, že možná mají pacienti s FD zvýšenou citlivost žaludeční a duodenální sliznice na kyselinu chlorovodíkovou, zejména s prodlužující se dobou jejího pobytu v duodenu [5, 19].

Účinnost inhibitorů protonové pumpy u pacientů s ulcerózní variantou FD podporuje předpoklad, že alespoň u pacientů s touto variantou onemocnění může acido-peptický faktor hrát důležitou roli při navození klinických příznaků.

Výsledky studia kyselinotvorné funkce žaludku u pacientů s FD, získané pomocí modifikované 3hodinové pH-metrie se stanovením pH v antru a těle žaludku, jakož i v duodenu, ukázaly, že průměrná hladina pH v těle žaludku byla nejnižší u pacientů s ulcerózní variantou onemocnění, u kterých byla významně nižší než u pacientů s dyskinetickou variantou, a blížila se tomu u pacientů s duodenálním vředem. Navíc u pacientů s ulcerózní variantou FD, stejně jako u pacientů s vředovou chorobou, byly subkompenzované poruchy alkalizující funkce antra žaludku, které u pacientů s dyskinetickou variantou chyběly.

Pokud jde o výsledky stanovení pH v duodenu, u pacientů s dyskinetickou variantou FD byly dokonce minimální intraduodenální hodnoty pH 2krát vyšší než odpovídající minimální hodnoty pH ve skupině pacientů s vředovitou varianta [20].

Na základě získaných dat bylo tedy možné dojít k závěru, že vysoká produkce kyseliny a porucha alkalizace v antru žaludku u pacientů s ulcerózní variantou FD mohou hrát roli ve výskytu hlavního klinického příznaku – bolesti v epigastrické oblasti. Naopak hypo- a anacidní typy pH-gramů u pacientů s dyskinetickou variantou onemocnění mohou odrážet nejen pokles žaludeční sekrece, ale také přítomnost epizod duodenogastrického refluxu, což vede k „alkalinizaci“ obsahu v lumen těla a antrum žaludku.

Jedním z nejdůležitějších patogenetických faktorů FD jsou různé poruchy motorické funkce žaludku a duodena. Bylo tedy prokázáno, že 40–60 % pacientů s FD má poruchy akomodace (schopnost relaxace fundu žaludku po jídle), v důsledku čehož nedochází k dostatečné relaxaci proximálního žaludku po jídle. . To vede k rychlému vstupu potravy do antra žaludku, jeho distenzi a vzniku pocitu časné sytosti [21, 22].

Studie provedené pomocí elektrogastrografie ukázaly, že 36–66 % pacientů s FD vykazuje poruchy myoelektrické aktivity žaludku, které se projevují tachygastrií a bradygastrií [23, 24]. Mezi další poruchy motorické funkce žaludku zjištěné u pacientů s FD patří oslabená motilita antra žaludku a také poruchy antro-duodenální koordinace (synchronní relaxace pyloru při kontrakci antra žaludku), která má za následek zpomalení vyprazdňování žaludku a vznik pocitu plnosti v epigastrické oblasti [9, 24, 25, 26].

Podstatné místo v patogenezi FD zaujímá zvýšená citlivost receptorového aparátu stěny žaludku a duodena k protahování (tzv. viscerální hypersenzitivita). Bylo prokázáno, že u pacientů s FD se epigastrická bolest vyskytuje s výrazně nižším zvýšením intragastrického tlaku ve srovnání se zdravými jedinci (27). Viscerální hypersenzitivita je detekována u 34–65 % pacientů s FD a koreluje se závažností symptomů dyspepsie [28, 29, 30, 31, 32].

U různých pacientů s FD mohou různé faktory působit jako hlavní články v patogenezi. U mnoha pacientů s bolestivou (vředovitou) variantou onemocnění by tedy měla být za hlavní faktor způsobující bolest v epigastriu považována hypersekrece kyseliny chlorovodíkové. U dyskinetické varianty (postprandiální distress syndrom) mohou být takovým faktorem změny v motilitě žaludku a duodena a také viscerální citlivost. Identifikace vedoucí patogenetické vazby u každého pacienta s FD je velmi důležitá, protože určuje hlavní směr následné léčby.

Revize Rome Criteria IV obsahuje řadu nových patofyziologických faktorů, které v předchozích kritériích chyběly: zánět duodenální sliznice nízkého stupně, zvýšená permeabilita duodena a zvýšení obsahu eozinofilů ve sliznici duodena (duodenální eozinofilie) [2 ].

1.3. Epidemiologie

Příznaky dyspepsie patří mezi nejčastější gastroenterologické obtíže. Podle populačních studií provedených v Severní Americe, Evropě a Austrálii se celková prevalence symptomů dyspepsie v populaci pohybuje od 7 do 41 % a průměrně kolem 25 % [1,11, 33]. Tato čísla se vztahují k tzv. „nevyšetřená dyspepsie“, která zahrnuje organickou i funkční dyspepsii.

Podle různých zdrojů konzultuje lékaře jen každý druhý až čtvrtý pacient se syndromem dyspepsie. Tito pacienti tvoří asi 2–5 % pacientů navštěvujících praktické lékaře [5, 34]. Mezi všemi gastroenterologickými obtížemi, se kterými se pacienti obracejí na tyto specialisty, představují příznaky dyspepsie 20–40 % [35].

Srovnávací míry prevalence FD u mužů a žen uváděné v literatuře jsou kontroverzní. V současnosti však převládá názor, že na rozdíl od takových funkčních poruch, jako je syndrom dráždivého tračníku (IBS), syndrom funkční bolesti břicha, funkční zácpa atd., které jsou častější u žen, je prevalence FD u mužů a ženy se výrazně neliší.

Vysoká prevalence dyspepsie v populaci určuje i vysoké náklady, které zdravotní péče vynakládá na vyšetření a léčbu těchto pacientů. Téměř 25 % pacientů s FD navštěvuje lékaře více než 4krát ročně [12]. Pacienti s FD mají 2,6krát vyšší pravděpodobnost, že budou čerpat nemocenskou ve srovnání s ostatními pracovníky [36] a zůstanou na nemocenské o 3–4 týdny déle v průběhu roku ve srovnání s průměrem vypočteným pro celou populaci [37].

1.4.Kódování podle MKN-10

Dyspepsie (Z30)

1.5. Klasifikace

V závislosti na převaze určitých potíží v klinickém obrazu existují 2 hlavní klinické varianty FD:

– s převahou syndromu bolesti v epigastriu (dříve nazývaný vředová varianta);

– s převahou syndromu postprandiální tísně (dříve nazývaný dyskinetická varianta).

2. Diagnostika

2.1. Stížnosti a anamnéza

Charakteristiky stížností pacientů jsou uvedeny v tabulce [1].

Doporučení pro léčbu peptických vředů

Peptický vřed patří mezi onemocnění závislá na počasí, zhoršuje se v období podzim-zima a zima-jaro. Jeho léčba není tak jednoduchá, zejména s ohledem na tzv. antihelicobakterovou terapii. Tyto problémy se odrážejí na http://webhnd.com ve speciálních článcích.

Níže jsou doporučení. Ale doporučení jsou jen taková, doporučení, která je lékař při své práci zohlední, ale jednají v souladu se zdravím pacienta a zájmem o zlepšení jeho zdraví.

Protokol pro farmakoterapii exacerbací vředové choroby
Rozmanitost různých patogenetických faktorů vředové choroby vedla k tomu, že se najednou objevilo velké množství léků, které selektivně působily, jak se původně předpokládalo, na určité patogenetické mechanismy onemocnění.
V roce 1990 W. Burget a kol. publikovali data z metaanalýzy 300 studií, na jejichž základě dospěli k závěru, že žaludeční a dvanáctníkové vředy jsou zjizvené téměř ve všech případech, pokud je intragastrické pH > 3 udržováno během dne po dobu asi 18 hodin. Jak známo, toto pravidlo splňují pouze blokátory protonové pumpy (nedokážou jej splnit ani blokátory H2, ani selektivní anticholinergika, ani zejména antacida), což vysvětluje, proč jsou léky této skupiny v léčbě peptických vředů nejúčinnější.
Antisekreční léky (v současnosti se k tomuto účelu nejčastěji používají blokátory protonové pumpy) jsou prostředkem základní terapie exacerbace vředové choroby; předepisují se za účelem zmírnění bolesti a dyspeptických poruch a také k dosažení zjizvení ulcerózního defektu v co nejkratším čase.
V současné době existuje přísný protokol pro farmakoterapii exacerbace vředové choroby, která zahrnuje předepisování zvoleného léku v určité dávce: rabeprazol – v dávce 20 mg denně, omeprazol – v dávce 20 mg denně, lansoprazol – 30 mg denně, pantoprazol – 40 mg denně. Délka léčby je určena výsledky endoskopického monitorování, které se provádí ve dvoutýdenních intervalech (tj. po 2, 4, 6, 8 týdnech). K posouzení účinnosti konkrétního protivředového léku se používá výpočet nikoli průměrné doby zjizvení, ale četnosti zhojených vředů za 4, 6, 8 týdnů atd. Tento přístup umožňuje provádět multicentrické a metaanalytické studie, kdy jsou shrnuty výsledky desítek a stovek studií provedených v různých zemích pomocí stejného protokolu a výsledné skupiny pacientů čítající desítky a stovky tisíc lidí možné s vysokou mírou pravděpodobnosti vyhodnotit účinnost léku a vliv určitých faktorů na onemocnění.
Mechanismus účinku blokátorů protonové pumpy je spojen s blokováním aktivity H+, K+ – ATPázy parietální buňky. Doba nástupu účinku těchto léků však závisí na tom, jak rychle přecházejí z neaktivní formy na aktivní (sulfonamidovou) formu. Rabeprazol se přeměňuje na svou aktivní formu rychleji než omeprazol, lansoprazol a pantoprazol, což vysvětluje jeho rychlejší nástup inhibičního účinku ve srovnání s jinými blokátory protonové pumpy (4). To činí předepisování rabeprazolu během základní antisekreční terapie výhodnějším. Kromě toho rabeprazol interaguje s enzymy cytochromu P450 v játrech v menší míře než jiné blokátory protonové pumpy (zejména omeprazol), takže při jeho užívání není narušen metabolismus jiných léků.
Důležitým bodem moderní farmakoterapie vředové choroby je absence zásadních rozdílů v přístupech k léčbě žaludečních vředů a vředů dvanáctníku. Dlouho se věřilo, že duodenální vředy vyžadují použití antisekrečních léků a žaludeční vředy vyžadují léky, které stimulují regenerační procesy. Nyní je všeobecně přijímáno, že po potvrzení benigního charakteru žaludečních vředů se léčba těchto pacientů provádí úplně stejně jako léčba pacientů s vředy na dvanácterníku. Jediným rozdílem je délka průběhu farmakoterapie. Vzhledem k tomu, že žaludeční vředy se jizvou pomaleji než duodenální vředy, sledování zjizvení žaludečních vředů se neprovádí po 4 a 6 týdnech, jako u dvanáctníkových vředů, ale v souladu s tím po 6 a 8 týdnech po zahájení užívání léků.
Protokol pro udržovací farmakoterapii peptického vředu
„Achillovou patou“ konzervativní léčby vředové choroby je, jak známo, vysoká frekvence recidiv vředů po ukončení léčby pro exacerbaci onemocnění, která je v průměru 70 % během prvního roku po dosažení zjizvení vředu. vřed. Tato skutečnost posloužila jako základ pro vývoj udržovacích režimů farmakoterapie předepisovaných pacientům po ukončení léčby.
Rozsáhlé zkušenosti byly získány s používáním denních udržovacích (polovičních) dávek blokátorů protonové pumpy pro antirelapsovou terapii, které snižují výskyt relapsů vředové choroby do jednoho roku na 15 %. Později byla kontinuální údržba blokátorů protonové pumpy nahrazena intermitentními udržovacími režimy farmakoterapie. Patří mezi ně léčba „sám sebou“ nebo terapie „na požádání“, kdy pacienti sami určují potřebu užívat léky na základě jejich pohody atd. „víkendová léčba“, kdy pacient zůstává bez léčby od pondělí do čtvrtka a užívá antisekreční léky od pátku do neděle včetně. Účinnost udržovací intermitentní farmakoterapie je nižší než účinnost denního dávkování; frekvence exacerbací vředové choroby na jejím pozadí je 30-35%.
V současné době, kdy je anti-Helicobacter eradikační terapie považována za základní kámen antirelapsové léčby peptických vředů, se indikace udržovací farmakoterapie antisekrečními léky výrazně zúžily. Považuje se za nezbytné u pacientů, jejichž vředová choroba probíhá bez kontaminace žaludeční sliznice Helicobacter pylori (jedná se o 15–20 % pacientů se žaludečními vředy a asi 5 % pacientů s vředovými chorobami dvanácterníku), u pacientů, kteří prodělali alespoň 2 pokusy o léčbu anti-Helicobacter pylori byly neúspěšné, stejně jako u pacientů s komplikovaným průběhem onemocnění (zejména s anamnézou perforovaných vředů).

Farmakoterapie infekce Helicobacter pylori

Podle moderních koncepcí by měl být u každého pacienta s vředovou chorobou bez ohledu na stadium onemocnění (exacerbace nebo remise) proveden kurz eradikační terapie, pokud je v žaludeční sliznici zjištěn helicobacter pylori. V praxi se však v naprosté většině případů eradikace provádí při exacerbaci vředové choroby, kdy je endoskopický průkaz vředu doprovázen potvrzením přítomnosti HP v žaludeční sliznici (morfologická nebo ureázová metoda).
Eradikace HP pomocí jednoho léku není dostatečně účinná, proto je nutné ji provádět kombinací několika léků proti Helicobacter. Konkrétní režim je považován za účinný, pokud umožňuje dosáhnout eradikace HP ve více než 80–90 % případů. Většina léčebných režimů proti Helicobacter obsahuje blokátory protonové pumpy, které zvýšením pH obsahu žaludku vytvářejí nepříznivé podmínky pro život HP a navíc zvyšují účinnost mnoha antibakteriálních léků. Zároveň by mělo být použití rabeprazolu v režimech eradikační terapie považováno za výhodnější ve srovnání s jinými blokátory protonové pumpy, vzhledem k rychlejšímu nástupu jeho antisekrečního účinku a výraznější přímé anti-Helicobacter aktivitě (in vitro), která zvýhodňuje a potencuje účinek antibiotik. To vám umožní vyhnout se předběžnému předepisování antisekrečních léků (jako je tomu například v případě použití omeprazolu a dalších PPI) před provedením eradikačních režimů.
Ještě relativně nedávno (v roce 1995) se doporučovalo zahájit eradikační terapii předepisováním tzv. na 2 týdny. duální režimy (kombinace omeprazolu a amoxicilinu nebo kombinace omeprazolu a klarithromycinu). Již v roce 1996 se však ukázalo, že míra eradikace při použití těchto režimů není 90 %, jak se dříve předpokládalo, ale v průměru pouze 60 %, a proto je použití duálních režimů v současnosti považováno za nevhodné.
Rozhodnutím Maastrichtské konsensuální konference Evropské skupiny pro studium Helicobacter Pylorus (1996) bylo pro eradikační terapii doporučeno použití 3 možných režimů první linie, z nichž každý nutně zahrnoval podání jedné z protonové pumpy. blokátory ve standardních dávkách 1x denně.

Složení těchto schémat vypadalo takto:

1. schéma

blokátory protonové pumpy x 2x denně

Metronidazol 250 mg x 4 r. (nebo tinidazol 500 mg x 2 r.)

Clarithromycin 250 mg x 2 r.

2. schéma

blokátory protonové pumpy x 2x denně

amoxicilin 1000 mg x 2 r.

Clarithromycin 500 mg x 2 r.

3. schéma

blokátory protonové pumpy x 2x denně

Metronidazol 250 mg x 4 r.
Doporučená délka eradikační terapie při použití každého z režimů byla 7 dní, míra eradikace HP přesáhla 90 %. Pokud bylo použití režimů 1. linie neúčinné, nastupuje režim eradikační terapie 2. linie, tzv. studna kvadraterapie, který zahrnoval kombinaci jednoho z blokátorů protonové pumpy (2x denně) a „klasického“ trojitého schématu:

blokátory protonové pumpy x 2x denně

přípravky vizmutu (například de-nol 120 mg x 4krát denně)

tetracyklin 500 mg x 4 rubly denně

metronidazol 250 mg 4krát denně
Doporučená doba trvání čtyřnásobné terapie byla rovněž 7 dní.
Jako alternativní režim lze použít kombinaci pyloridu (ranitidin vizmut citrát) v dávce 400 mg x 2krát denně s jedním z antibiotik – klarithromycinem (v dávce 250 mg x 4 x denně nebo 500 mg x 2 x denně denně) nebo amoxicilin (v dávce 500 mg x 4krát denně), předepsaný na 7 nebo 14 dní.
V posledních letech se při provádění eradikační terapie objevily vážné problémy spojené s rostoucí rezistencí kmenů HP na antibakteriální léčiva, především metronidazol (ve více než 30 % případů) a klarithromycin (ve více než 10 % případů). V praxi to znamenalo významné snížení frekvence eradikace při použití režimů, které zahrnovaly tato antibakteriální léčiva. Například v případech rezistence HP na metronidazol se účinnost režimů obsahujících klarithromycin a metronidazol, amoxicilin a metronidazol snížila z 93 % a 91 % na 76 % a 61 %. Míra eradikace u režimů obsahujících klarithromycin se při použití u pacientů s kmeny rezistentními na klarithromycin snížila na 44–69 %.
V této situaci byly navrženy různé způsoby, jak překonat rezistenci kmenů HP na antibakteriální léčiva. V některých zemích (například USA) bylo tedy doporučeno prodloužit dobu eradikační terapie ze 7 na 10-14 dní. Bylo považováno za vhodné zvýšit denní dávku klarithromycinu (v kombinaci s metronidazolem a blokátory protonové pumpy) z 500 mg na 1000 mg. Kromě toho byla diskutována možnost nahrazení metronidazolu furazolidonem.
Přesto byl jako nejúčinnější způsob, jak zvýšit účinnost eradikační terapie uznán správný přístup k volbě jednoho či druhého z jejích režimů, což se odrazilo v doporučeních konference konané v Maastrichtu ve dnech 21. až 22. září 2000 z iniciativy z Evropské skupiny pro studium Helicobacter pylori (2). Závěrečný dokument této konference poprvé obsahoval návrh plánování výsledků eradikační terapie s přihlédnutím k možnosti jejího selhání. Kromě toho byl snížen počet možných režimů anti-Helicobacter terapie.
V současné době je zachován trojitý režim první linie obsahující inhibitory protonové pumpy (nebo ranitidinbismutcitrát) ve standardní dávce 2x denně + klarithromycin (v dávce 500 mg 2x denně) + amoxicilin (v dávce 1000 mg 2krát denně) nebo metronidazol (v dávce 500 mg 2krát denně). Současně je kombinace klarithromycinu s amoxicilinem považována za výhodnější než kombinace klarithromycinu s metronidazolem, protože to může pomoci dosáhnout lepšího výsledku při následném předepisování, pokud je nutná čtyřnásobná terapie.
Protokol eradikační terapie vyžaduje povinné sledování jeho účinnosti, které se provádí 4-6 týdnů po jeho ukončení (v tomto období pacient neužívá žádné antibakteriální léky). „Zlatým standardem“ pro diagnostiku v této fázi je, jak již bylo zmíněno, dechový test, ale v jeho nepřítomnosti lze použít morfologickou diagnostickou metodu. Pokud HP v žaludeční sliznici přetrvává, je indikován opakovaný cyklus eradikační terapie pomocí terapie druhé linie a následné sledování její účinnosti také po 4-6 týdnech. Pouze přísné dodržování takového protokolu umožňuje správně sanitovat žaludeční sliznici a zabránit riziku relapsu vředové choroby.
Jako terapie druhé volby se používá 4-lékové schéma obsahující blokátory protonové pumpy (ve standardní dávce 2x denně), přípravky vizmutu (v obvyklém dávkování), metronidazol (v denní dávce 1,5 g) a tetracyklin (v denní dávka) si uchovala své místo 2 g). Jako druhý léčebný cyklus lze také použít trojité léčebné režimy založené na blokátorech protonové pumpy. Minimální délka trojkombinace a čtyřkombinace terapie je 7 dní. V případech, kdy během druhého kurzu nedojde k žádnému účinku, se následná taktika léčby rozhoduje individuálně v každém konkrétním případě.
Taktika léčby, když je konzervativní terapie neúčinná
Neúčinnost konzervativní léčby pacientů s peptickým vředem se může projevit dvěma způsoby: často se opakujícím průběhem peptického vředu (tj. s frekvencí exacerbací více než 2x ročně) a tvorbou refrakterních gastroduodenálních vředů (vředy, které bez jizvy do 12 týdnů nepřetržité léčby).

Léčba žaludečního vředu a klinická doporučení

Doporučení pro léčbu žaludečních vředů.

Když se prokázala role infekce Helicobacter pylori při vzniku peptických vředů, hlavním cílem léčby bylo předepsání kombinace antibiotik k likvidaci bakterií. Takže základní doporučení pro léčbu žaludečního vředu.

Léčebné režimy pro vředy se mohou lišit od pacienta k pacientovi. Přibližně ve 30 % případů je vřed vyléčen do jednoho měsíce.

Před dvaceti lety bylo často jediným doporučením pro pacienty s vředy držet střídmou nebo mléčnou dietu. Ale po zjištění, že bakterie H. pylori je přítomna v žaludku téměř každého vředového pacienta, se názory na léčbu změnily.

Zůstává však zřejmé, že důležitou roli hraje i správná výživa. Pacientům se doporučuje omezit konzumaci potravin, jako je cibule, rajčata a citrusové plody, které často zhoršují příznaky onemocnění.

Vředy vždy vyžadují léčbu, protože nejsou samoléčivé.

Pokud se vřed neléčí, nastávají komplikace.

Jsou možné následující komplikace peptického vředového onemocnění:

Projevuje se jako ostrá bolest břicha provázená pocením, zvracením a pocitem horka. Břicho se při palpaci napíná a bolí. Perforace může vést k akutní peritonitidě a pneumoperitoneu.

Intenzita krvácení z vředu se může lišit. Chronické krvácení nízké intenzity může vést k anémii a únavě.

Pravidelně se objevuje zvracení s tmavou krví a stolice má tmavou barvu.

V případě akutního krvácení se může rozvinout šok. V tomto případě dochází k rychlému pulzu, mdlobám, zvracení s příměsí jasně červené krve, někdy i ve velkém množství. Pravděpodobná je tmavě zbarvená stolice.

Vyvíjí se jako důsledek jizevnaté deformace v místě chronických vředů. Současně se zužuje vývod žaludku, je narušen průchod potravy a dochází ke zvracení.

Jak se léčí žaludeční vředy a jaká jsou klinická doporučení.

Jakmile je detekován vřed, je pacientovi doporučeno dodržovat následující klinická doporučení:

■ Nahraďte aspirin paracetamolem, pokud neexistují zdravotní stavy vyžadující aspirin.

■ Pokud je to možné, doporučuje se vyhnout se nesteroidním protizánětlivým lékům (NSAID) používaným k léčbě artritidy nebo zmírnění bolesti.

■ Snižte spotřebu alkoholu.

Komplikace, jako je krvácení nebo perforace, mohou vyžadovat nouzovou operaci. Pacienti se starými vředy, které jsou komplikovány jizvačnou deformací žaludku, mohou také vyžadovat chirurgický zákrok.

►Chirurgická léčba se používá u vředů komplikovaných krvácením nebo perforací stěny žaludku. V minulosti byly prováděny operace ke snížení produkce žaludeční kyseliny.

► V některých případech může být vředová choroba komplikována krvácením. V tomto případě dochází k nevolnosti a zvracení „kávové sedliny“.

► Mléčná dieta a antacida pomáhají zmírnit příznaky vředu. Tato opatření však nevyléčí samotnou nemoc.

Léčba infekce Helicobacter pylori.

▲ H. pylori je spirálovitá gramnegativní bakterie. Tento mikroorganismus je přítomen u 30–75 % populace, ale ne u všech nakažených se vyvinou peptické vředy.

Bakterie H. pylori produkuje enzym ureázu, která štěpí močovinu na amoniak a oxid uhličitý. Tato reakce stimuluje produkci hormonu gastrinu v žaludeční stěně, což vede k nadměrné sekreci žaludeční kyseliny. Překyselení zase vede k rozvoji gastritidy a vzniku vředů. Takoví pacienti mají navíc zvýšené riziko vzniku rakoviny žaludku.

Nedávné studie naznačují souvislost mezi infekcí Helicobacter pylori a srdečními záchvaty, protože chronické podráždění způsobené bakterií zvyšuje hladinu fibrinogenu v krvi, což následně vede ke krevním sraženinám.

V současné době je hlavním směrem léčby žaludečních a duodenálních vředů destrukce H. pylori. Zpravidla se používá kombinace léků, jejichž působení je zaměřeno na potlačení bakterií, snížení kyselosti žaludku a ochranu sliznice.

Jednotlivě mají tyto léky jen malý účinek. Jejich účinnost byla prokázána právě v jejich kombinaci.

Obvykle doporučovaná antibiotika jsou amoxicilin, metronidazol nebo klarithromycin. Je třeba vzít v úvahu, že metronidazol má řadu vedlejších účinků, jako je nevolnost, průjem a zčervenání obličeje, pokud je užíván současně s alkoholem.

Léky potlačující nadměrnou tvorbu kyseliny patří do skupiny inhibitorů protonové pumpy. Berou se jednou denně.

Průběh léčby je obvykle jeden týden s mírou eliminace více než 90 %. Po úspěšné destrukci bakterií je míra relapsu 0,3-6,5%.

Opakující se vředy.

Opakované testování se provádí také u pacientů s recidivujícími příznaky. Pacientům s pozitivním výsledkem testu na bakterii je předepsán jiný antibiotický režim. Alternativou je čtyřnásobná terapie s přídavkem uhličitanu bismutnatého. Účinná destrukce bakterií po tomto průběhu léčby je pozorována u 95 % pacientů.

Někteří pacienti potřebují užívat léky snižující kyselost po celý život, ale tyto léky jsou obecně mírné a dobře tolerované.

V současné době se vyvíjí vakcína proti této infekci.

Moderní přístupy k léčbě žaludečních a duodenálních vředů

Peptický vřed žaludku a dvanáctníku je tradičně jedním z nejčastějších a široce diskutovaných onemocnění trávicího traktu. V posledních letech se objevilo velké množství informací, které umožnily radikálně přehodnotit problémy etiologie, patogeneze, standardů diagnostiky a léčby této patologie. Z moderního pohledu je jakýkoli gastroduodenální vřed považován za jakousi nerovnováhu mezi faktory agrese působícími na sliznici horní části gastrointestinálního traktu a faktory její ochrany. Mezi faktory agresivity patří hypersekrece kyseliny chlorovodíkové, která je známá již dlouhou dobu. S tím je spojena nadprodukce a hyperaktivace pepsinogenu, porucha gastroduodenální motility, kouření, užívání řady léků, především nesteroidních, protizánětlivých a glukokortikosteroidů, a samozřejmě infekce Helicobacter pyloricus, která je v současnosti považována za nejvíce důležitý etiologický faktor vředové choroby. Všechny tyto faktory mohou vést ke vzniku gastroduodenálních vředů, pokud je jejich účinek na sliznici silnější než ochranné faktory. Mezi nejdůležitější ochranné faktory patří: sekrece žaludečního hlenu, který se nachází na povrchu sliznice; produkce hydrogenuhličitanových iontů a jejich reverzní difúze ve sliznici vedoucí k neutralizaci volných protonů vzniklých disociaci molekul kyseliny chlorovodíkové; regenerační potenciál epiteliálních buněk; průtok krve ve sliznici žaludku nebo duodena a syntéza cytoprotektivních prostaglandinů.

Trochu podrobněji o infekci Helicobacter pylori. Jedná se o gramnegativní, nesporotvorné aerofilní bakterie zvláštního spirálovitého tvaru s přítomností bičíků na jednom z pólů, které se vyznačují extrémně drsnými podmínkami, které zajišťují jejich optimální růst. Teplota je asi 37 stupňů, vysoká vlhkost, hladina pH od 4 do 6, což prakticky umožňuje tomuto mikroorganismu aktivně se množit výhradně ve sliznici žaludku a dvanáctníku. A přestože cesty přenosu – fekálně-orální, orálně-orální – jsou možné v podstatě jen ve velmi úzkých sociálních skupinách s úzkým domácím kontaktem, zdrojem této infekce je samozřejmě nemocný člověk. Po objevení a popisu Helicobacter pylori došlo k několika důležitým, možná až radikálním změnám v našich představách o etiologii a patogenezi vředové choroby. V roce 1983 byla poprvé zcela přesvědčivě prokázána role této infekce v rozvoji chronické gastritidy. V roce 1994 byla v USA vydána první národní doporučení pro léčbu vředové choroby, zaměřená na potlačení této infekce. V roce 1996 se objevila první Maastrichtská dohoda s doporučeními pro diagnostiku a léčbu infekce Helicobacter Pylori, o 5 let později druhá a nakonec třetí Maastrichtská dohoda, která v podstatě popisovala moderní standardy pro diagnostiku a léčbu vředové choroby . Bylo provedeno velké množství studií, ve kterých bylo zničení Helicobacter Pylori kombinováno s tak výrazným snížením frekvence relapsů peptických vředů, žaludku a dvanáctníku, které nebylo možné zajistit udržovací terapií antisekrečními léky prováděnou v tzv. – tzv. pre-Helicobacter období. Je také důležité, že v posledních letech se hromadí mimořádně zajímavá data o genetických charakteristikách vředové choroby spojené s hostitelským genomem i genomem Helicobacter Pylori. Zejména bylo popsáno dosti variabilní riziko rozvoje peptického vředového onemocnění u infikovaných lidí v závislosti na určitých etnických skupinách. Například Japonsko se vyznačuje výrazně vyšším výskytem onemocnění. Byl popsán gen, který je spojen s poměrně vysokým výskytem duodenálních vředů. Kromě toho byl popsán gen, který je spojen s vysokým rizikem rozvoje atrofie žaludeční sliznice a střevní metaplazie, což jsou morfologické příznaky chronické gastritidy vyvíjející se jako odpověď na infekci Helicobacter Pylori. Prokázala se souvislost těchto genetických změn s určitými genetickými polymorfismy samotné infekce Helicobacter pylori, při jejich kombinaci se enormně zvyšuje riziko vzniku vředové choroby, zejména dvanácterníku.

To vše je třeba vzít v úvahu pro diagnostiku a léčbu vředové choroby. Cíle terapie vředové choroby jsou však již dlouho dobře definovány. Tím je samozřejmě odstranění bolesti a dyspeptických syndromů, hojení ulcerózních defektů v kontrolovaném období, maximální možné prodloužení doby remise a prevence exacerbací. Z moderního pohledu nelze těchto cílů dosáhnout bez implementace základního principu medikamentózní terapie vředové choroby, principu eradikace, kdy dochází k úplnému zničení všech vegetativních a kokálních forem této bakterie ve sliznici. Přitom eradikační práh, který v současnosti doporučují mezinárodní standardy, by měl být alespoň 80. Co to znamená? To neznamená, že léčebný režim používaný u konkrétního pacienta by měl zajistit 80% nebo více eradikaci Helicobacter Pylori, ale že v populaci, ve které se používá konkrétní režim nebo léčebná metoda, by neměli existovat pacienti s úplnou eradikací nižší než 80 %. Dosažení eradikace, výrazné snížení výskytu relapsů vředové choroby, nejen zlepšuje kvalitu života pacientů, ale také výrazně snižuje náklady spojené s léčbou vředové choroby.

Pro provádění anti-Helicobacter terapie je nutné vzít v úvahu řadu velmi důležitých vlastností. V první řadě musí existovat správná diagnóza. Dále je nutné překonat rezistenci Helicobacter Pylori na antibakteriální léky, bojovat s neúčinností eradikačních léčebných režimů, která se postupně objevuje s vedlejšími účinky. A samozřejmě je potřeba počítat s cenou a hospodárností léčby.

K vyřešení těchto problémů byla vyvinuta mezinárodní doporučení k regulaci činnosti klinických lékařů při léčbě vředové choroby žaludku. O účinnosti eradikačních programů jsme již hovořili. Tyto režimy by samozřejmě měly být dobře tolerovány, poměrně snadno použitelné a nákladově efektivní. Na setkání Maastricht-2 v roce 2000 byla stanovena řada indikací, pro které by měla být provedena eradikace (úroveň důkazů je uvedena v závorkách):

• Žaludeční vřed, duodenální vřed ve stádiu exacerbace nebo remise, včetně komplikovaného peptického vředu (1);
• chronická antrální gastritida (2);
• MALT lymfom (2);
• atrofická gastritida (2);
• Stav po resekci žaludku pro rakovinu (3);
• Eradikace H. pylori je indikována u osob, které jsou blízkými příbuznými pacientů s karcinomem žaludku (3).

Jaké znaky léčby vředové choroby můžeme dnes určit? Z velké části vycházejí z doporučení z poslední schůzky, která se konala v březnu 2005. Třetí Maastrichtská dohoda definovala nezbytné podmínky pro použití terapie první linie. První linie zahrnuje tzv. triple terapii, založenou na inhibitoru protonové pumpy, clarithramycinu a amoxicilinu. Bylo stanoveno, že je vhodné použít tento režim pouze u těch populací, kde kmeny Helicobacter Pylori mají rezistenci na klarithramycin nejvýše 15–20 % a na metronidazol, pokud je použit místo amoxicilinu, nejvýše 40 %, jinak je tento režim neúčinný. Samostatně se hovořilo o terapii, která byla dříve klasifikována jako terapie druhé linie, nebo terapie čtyřnásobná. Inhibitor protonové pumpy, tetracyklin, vizmut a metronidazol. Jestliže se dříve tento režim používal výhradně jako alternativa, když léčba první linie byla neúčinná, pak v Maastrichtu-3 bylo poznamenáno, že jako terapii první linie lze použít i čtyřnásobnou terapii. Důvodem je především zvyšující se rezistence Helicobacter Pylori vůči antibakteriálním složkám režimu trojité terapie. Byly také navrženy takzvané rezervní režimy, včetně léků, jako je levofloxacin, furozolidon a rifampicin. Všechny tyto režimy jsou založeny na duálním podávání inhibitoru protonové pumpy se dvěma antibakteriálními léky. Často se jedná o kombinaci amoxicilinu s tetracyklinem, amoxicilinu s furozolidonem, levofloxacinu s furozolidonem nebo rifampicinem. Dnes se tato schémata aktivně studují. Zatím nemáme dostatečně přesvědčivá data o prahu jejich účinnosti, ale přesto se mohou tato schémata ukázat jako velmi slibná.

Délka léčby. To, o čem kliničtí lékaři na základě svých zkušeností a úvah již delší dobu mluví, se odráží v doporučeních Maastricht 3. Bylo zjištěno, že 14denní eradikační terapie je přibližně o 12 % účinnější než 7denní léčebné režimy. Proto dnes můžeme doporučit prodloužení eradikační terapie alespoň na 12-14 dní. Je pozoruhodné, že všechny režimy používají inhibitory protonové pumpy jako základní kámen léčby. To je způsobeno určitými farmakodynamickými charakteristikami této skupiny léků. In vitro byla prokázána zejména určitá, i když nepříliš výrazná, vnitřní aktivita inhibitorů protonové pumpy, baktericidní proti Helicobacter Pylori. Liší se mezi léky v této skupině. Mnohem důležitější je, že všechny inhibitory protonové pumpy zvýšením intragastrického pH vytvářejí lepší podmínky pro působení antibakteriálních složek eradikačních schémat: amoxicilinu, klarithramycinu, které se v prostředí s takovými hodnotami pH ukazují jako mnohem stabilnější. a vydrží déle. Zvýšení pH ze 2 na 7 jednotek prodlužuje poločas amoxicilinu 11krát, clarithramycinu 200krát. To samozřejmě zvyšuje účinnost takové kombinace. Další důležitou věcí je, že při takových hodnotách pH začíná aktivní množení Helicobacter Pylori a jsou to právě dělící se bakterie, na které působí antibakteriální složky eradikačního schématu. A proto jsou v kombinaci s antibakteriálními složkami pro eradikační terapii nezbytné inhibitory protonové pumpy. Jsou nezbytné i do budoucna, protože neutralizují účinek dalšího důležitého faktoru agrese na gastroduodenální sliznici, kyseliny chlorovodíkové. Snížením úrovně kyselosti žaludku pomáhají inhibitory protonové pumpy snižovat účinek tohoto škodlivého faktoru na gastroduodenální sliznici. Proto je nutné po ukončení eradikační terapie pokračovat v monoterapii inhibitory protonové pumpy, aby byla zajištěna adekvátní epitelizace sliznice.

Nabízí se otázka: jaký inhibitor protonové pumpy si vybrat z dnes dostupné široké škály léků této skupiny? Upozorňuji na skutečnost, že podle většiny velkých nezávislých mezinárodních studií máme několik inhibitorů protonové pumpy, které mají oproti jiným výrazně výraznější a dlouhodobější antisekreční účinek. Za léčivo s maximální závažností antisekrečního účinku v dávkách, ve kterých se používá, se považuje esomeprazol (Nexium), což je optický izomer omeprazolu. Ve srovnání s jinými inhibitory protonové pumpy vykazuje tento lék výrazně delší a výraznější antisekreční účinek. Je také důležité, že esomeprazol je charakterizován maximální plochou pod křivkou koncentrace-čas, která kvantitativně charakterizuje závažnost tohoto antisekrečního účinku. Dělá to nějaký rozdíl? Ano, samozřejmě, v řadě případů na tom záleží. Zejména ve studii u pacientů trpících duodenálními vředy, která porovnávala esomeprazol a omeprazol, bylo prokázáno, že týdenní trojkombinace esomeprazolem poskytla tak vysokou úroveň potlačení žaludeční sekrece, že bylo možné dosáhnout všech cílů léčby peptického vředu bez následného 1týdenního podávání inhibitoru protonové pumpy v monoterapii. Podobné výsledky, které jsou přímým důsledkem výrazného antisekrečního účinku esomeprazolu, byly získány ve velkém počtu různých klinických studií. Konkrétně studie PAIR PROTOCOL a ITT porovnávaly esomeprazol s pantoprazolem. Podle výsledků těchto studií měla skupina s esomeprazolem významně vyšší míru eradikace než skupina s pantoprazolem. Podle metaanalýzy, která porovnávala účinnost trojitého terapeutického režimu založeného na esomeprazolu a dalších inhibitorech protonové pumpy, nebyla jednorázová dávka esomeprazolu v dávce 3 mg méně účinná než dvojnásobná dávka 40 mg. Přestože byla tendence k výraznějším konečným výsledkům při dvojnásobné dávce, tato data byla nespolehlivá a lze říci, že jednorázová dávka 20 mg esomeprazolu je zcela dostačující. A co je nejdůležitější, nežádoucí účinky u tohoto režimu byly výrazně méně časté než u režimů s jinými inhibitory protonové pumpy.

Jaká jsou pravidla pro používání antiulcerózní antibiotické terapie? Pokud na konci terapie nedojde k úplnému vyléčení, nedojde k eradikaci Helicobacter Pylori, nedoporučuje se tento režim opakovat, protože se s největší pravděpodobností jedná o kmen Helicobacter Pylori rezistentní na antibiotika a je nutné okamžitě převést pacienta na jiný režim. Pokud použití jednoho a poté dalšího léčebného režimu nevede k eradikaci, měla by být stanovena citlivost kmene Helicobacter Pylori na antibiotika obsažená v těchto režimech, aby bylo možné vybrat jeden ze záložních režimů. Výskyt bakterií v těle pacienta rok po léčbě se považuje za recidivu infekce, nikoli za reinfekci, a vyžaduje stanovení účinnějšího záložního eradikačního režimu.