Vlastnosti léčby zlomenin u dětí

Biomechanika a dokonce i anatomie kosterního systému dětí a dospělých se výrazně liší — dětské kosti mají hodně chrupavkové tkáně a jejich periost je mnohem pevnější a je schopen rychlé tvorby kalusu. Pokud jde o pevnost kostí samotných, ta je u dítěte menší, protože jejich minerální hustota je nižší a naopak jejich pórovitost je větší. To vše vede k vysokému riziku poranění kostí v důsledku mechanického dopadu na dětskou kostru.

Zlomeniny u dětí jsou spojeny s poruchami růstových plotének. Ligamenta svalového systému jsou zpevněna až ke kostním epifýzám a jejich síla závisí na perichondrálních prstencích a mastoidních tělíscích, které se proplétají a zvyšují odolnost kloubu vůči zátěži. Proto je složitost zlomeniny do značné míry dána stavem periostální tkáně. Pokud je vyvinuta, zlomenina zpravidla neposouvá kosti a naopak.

Časový rámec pro obnovení integrity kosti po zlomeninách

Zde jsou nejvýznamnějšími faktory blízkost zlomeniny ke kloubu a věk dítěte. Čím je dítě mladší, tím rychleji nastává proces fúze — obnova kosti prostřednictvím růstu nové kostní tkáně v poškozené oblasti.

Místo a typ poranění má také významný vliv na rychlost rekonvalescence — zlomeniny v oblasti růstového místa a podél osy pohybu kloubu se hojí rychleji, pokud je však zlomenina rotační, posunutá nebo zhoršuje pohyblivost kloubu , pak se to hojí poněkud obtížněji.

Zrychlený růst kostí po zlomenině

Ochranná reakce těla při zlomenině stimuluje zvýšené prokrvení poškozené oblasti, často u dětí do 10 let. dochází k nadměrnému růstu inertní tkáně, zejména dlouhých kostí, jako je femur. Tento jev může vyvolat následné prodloužení poškozené stehenní kosti o 2–3 cm více než u zdravého. Aby se předešlo takovým potížím při fúzi stehenních kostí, traumatologové provádějí speciální postup — anatomickou obnovu fragmentů kostí. Tento postup umožňuje zachovat normální symetrii kyčelních kostí u dítěte do 10 let a u starších dospělých stačí jednoduchá repozice, protože s přibývajícím věkem je fenomén zvýšeného růstu kostí mnohem méně výrazný.

Typy zlomenin nalezené u dětí

Nejčastější poranění kostí dětí jsou:

• Úplná zlomenina. To zase může být šikmé, příčné a šroubovité. Existuje další typ — impaktovaný, ale v dětské traumatologii zaujímá čestné poslední místo, to znamená, že je extrémně vzácný;
• Zlomenina kompresního typu. Zpravidla se vyskytuje na distální části radia při silném stlačení podél podélné osy. Díky své trubkové struktuře je nejméně odolný proti takovým deformacím. Hojení poranění poloměru probíhá po dobu tří týdnů;
• Greenstick zlomenina. K takovým zraněním dochází při příčném tlaku na kost silou, která deformuje kost nad její přirozené plastické schopnosti. Dlouhé kosti stehenní jsou zvláště náchylné k tomuto typu poranění. V tomto případě dochází k určitému poškození kostní tkáně, ale bez úplné zlomeniny;
• Plastická deformace. Tento typ poranění nejčastěji pozorujeme na centrálních kloubech horních a dolních končetin – v kolenou, loktech a kyčelních kloubech. V tomto případě nedochází k úplné zlomenině.

Samostatně stojí za zvážení poranění epifýz. Zde bychom si měli povšimnout pěti typů zranění tohoto typu:

1. Zlomenina kosti v oblasti růstu. Nejčastěji se taková zranění vyskytují v důsledku hypertrofie nebo degenerativních procesů ve sloupci kostní chrupavky;
2. Poranění růstové ploténky s poškozením šířícím se do metafýzy;
3. Zlomenina růstové ploténky s poškozením epifýzy a kloubu;
4. Zlomeniny epifýzy, metafýzy a růstové ploténky;
5. Zlomenina růstové ploténky.

Tato klasifikace je používána traumatology k určení typu ošetření poranění a predikci rizik snížené aktivity epifyzárních růstových zón. V prvních dvou případech se používá uzavřená repozice. Zlomeniny popsané v bodech 3 a 4 vyžadují kompletní repozici poškozených oblastí kosti a kloubu, ale zlomeniny typu 5 nejsou nejčastěji detekovány okamžitě. K tomu dochází o něco později, protože epifyzární růstová zóna slábne.

Za zvláštní případ se považuje zlomenina distální části stehenní kosti. Léčba takového zranění vyžaduje povinnou úplnou redukci kostních fragmentů, jinak mohou nastat negativní důsledky — asymetrie levé a pravé kyčelní kosti a kulhání.

Poranění klíční kosti

Poranění klíční kosti u dětí se nejčastěji projevuje zlomeninami v jejím středním a bočním úseku. Důvody mohou být různé – od neúspěšného přistání na rovnou paži a nárazu až po porodní trauma. Tyto zlomeniny jsou považovány za relativně drobné, protože jsou velmi zřídka doprovázeny poškozením nervových zakončení a krevních cév. Diagnóza je vcelku jistá – stačí rentgenové vyšetření, které ukáže posun o 1-2 cm v místě zlomeniny.

Pro obnovení celistvosti klíční kosti se vyrábí ramenní bandáž, která fixuje kosti bez pohybu. Absolutní redukce kostních fragmentů není v tomto případě vůbec nutná. Zranění se hojí během 3 až 6 týdnů a v průběhu šesti měsíců až 12 měsíců jsou často pociťovány jeho následky v podobě mozolů.

Zlomenina proximálního humeru

Taková zlomenina je nejčastěji důsledkem pádu dítěte dozadu na narovnanou paži. V tomto případě dochází ke zlomenině proximální části ramene, často doprovázené poraněním sousedních nervových zakončení a (nebo) krevních cév. Pro stanovení jasné diagnózy se provádí rentgenové snímky ramenního pletence a ramenní kosti ve dvou projekcích – předozadní a laterální.

Proximální zlomenina se ošetří konvenční imobilizací a pokud je pozorován významný posun kostních fragmentů, provede se uzavřená repozice. Tato zranění zpravidla nevyžadují úplné obnovení deformity. Obvazování šátkem nebo dlahování jsou považovány za zcela dostačující procedury.

Zlomenina distálního humeru

Děti dostávají taková zranění ve většině případů. Dělí se na tři typy – suprakondylární, transkondylární a epifyzární. Při pádu na rovnou paži dochází k suprakondylickým a epifyzárním zlomeninám, transkondylické zlomeniny distální části ramene jsou charakteristické především pro neopatrné až kruté fyzické zacházení s dítětem.

Diagnostika, stejně jako ve výše popsaných situacích, se provádí rentgenovým vyšetřením poškozené oblasti ve dvou projekcích — přední a zadní, mírně ze strany. Při transkondylární zlomenině dochází k narušení spojení ramenních kostí s radiem a loketními kostmi a na ulnární části paže se tvoří otoky. Pokud dojde ke zlomenině v oblasti, kde se nachází ulnární, střední nebo radiální nerv, dochází k silné bolesti a dokonce i neurologickým poruchám.

Léčba distálních poranění vyžaduje kvalitní repozici úlomků, jinak dojde k deformaci humeru, která následně povede k jeho patologickému rozvoji. Tento požadavek nutí traumatology celkem pečlivě kombinovat kostní úlomky všemi možnými prostředky až po jejich vnitřní fixaci a dokonce použít otevřenou repozici.

Zlomenina distální části ulny a radia

Taková zranění jsou typická, když dojde k silnému úderu paže nataženou rukou, například při pádu. V tomto případě dochází ke zlomenině poloměru kompresního typu. Tato zranění jsou symptomy velmi podobná modřinám, což často vede k tomu, že malého pacienta vidí traumatolog několik dní po úrazu. Při podezření na kompresivní zlomeninu radia se pořídí fotografie ruky z boku a zepředu a léčebný postup se omezí na přiložení sádrového obvazu předloktí s postižením zápěstního kloubu. Doba hojení poranění je 3 až 4 týdny.

Často je páteř, zejména její týlní obratle, vystavena kompresním zraněním. Kromě zranění způsobených pády, modřinami a podobnými fyzickými dopady mohou být zlomeniny týlních obratlů u dítěte důsledkem osteomyelitidy nebo osteoporózy, kdy je schopnost obratlů dítěte odolávat tlakové zátěži natolik snížena, že jeden neobratný pohyb stačí ke způsobení takového zranění. Zlomeniny obratlů okcipitální oblasti se často vyskytují při obtížném porodu s nesprávným přiložením plodu.

Zlomenina kostí falangů prstů

Nejčastější příčinou takových zlomenin je skřípnutí prstů ve dveřích. Nehty přitom často trpí – objevují se pod nimi hematomy, které je nutné eliminovat drenáží. Takové zlomeniny přicházejí v uzavřených i otevřených typech. Otevřená zlomenina je často doprovázena částečným a někdy úplným oddělením nehtu, při kterém je pozorováno krvácení nehtového lůžka.

Pro diagnostiku se provede rentgen, po kterém se aplikuje sádrový obvaz a provede se profylaktický průběh antibiotické terapie, stejně jako povinná injekce proti tetanu. V těžkých situacích, s těžkou deformací a rotací falangy, se před aplikací sádry provádí postup repozice.

Zlomené prsty na nohou

K takovým zlomeninám dochází nejčastěji v teplé sezóně, kdy dítě chodí bez bot. Prvními příznaky jsou bolesti a otlaky na prstech, pokud se přidá krvácení, můžeme mluvit o zlomenině otevřeného typu. Pokud nedojde k závažnému posunutí, pak léčba spočívá v fixaci poškozeného prstu jeho omotáním kolem zdravého prstu na dobu nezbytnou ke zmírnění otoku.

Zlomeniny u dětí při prvních krůčcích

Děti do čtyř let často zlomí holenní kost v její distální oblasti. Charakteristickým rysem tohoto věku je rostoucí touha dítěte chodit samostatně, zatímco jeho chůze je extrémně nestabilní, což často vede k pádům a zraněním. Při pádu dochází ke znatelnému otoku měkkých tkání, dítě pláče bolestí a nechce hýbat nohama.

V této situaci se provádí rentgenový snímek v přední a boční projekci a někdy je podle indikací zapotřebí další snímek — šikmý. Ošetření se provádí nanášením omítky metodou vysoké botičky. Kostní tkáň vyroste během několika týdnů a úplná fúze trvá asi měsíc.

Zlomenina laterální části hlezenní kosti

Příznaky takové zlomeniny jsou podobné podvrtnutí — otok a bolest se objevují v boční části kotníku. Zvláštností zlomeniny je, že pro stanovení přesné diagnózy je nutné rentgenové vyšetření s aplikací zátěže, neboť zde běžný rentgenový snímek nepomůže.

Zlomenina se hojí přiložením sádrové boty po dobu 5-6 týdnů, což je nezbytné pro obnovu kosti.

Zlomenina metatarzu

Modřiny dětské nohy na zadní straně často vedou k poškození metatarzu, dokonce až ke zlomenině. Příznaky zahrnují zjevné modřiny a silné otoky. Předběžná diagnóza se kontroluje na rentgenových snímcích odebraných z laterálního a předozadního úhlu. Ošetřením je sádrová bota a při poškození diafýzy metatarzální kosti se proces srůstu sleduje rentgenovým vyšetřením a teprve když se objeví zřetelné známky srůstu kosti, nechává se dítě postupně opřít o poraněnou končetinu.

Chirurgické metody pro léčbu složitých dětských zlomenin

Zvláštnost fyziologie dětského těla umožňuje, aby jeho kosti srůstaly relativně snadno, ale přibližně ve 4 případech ze 100 je stále vyžadován chirurgický zákrok. Je indikován v případě komplexních otevřených mnohočetných zlomenin nestabilního charakteru, dále k léčbě zlomenin v kloubech a při těžkém posunu kostních fragmentů. Existují tři hlavní typy operací k obnovení integrity kostí dítěte — otevřená a uzavřená repozice s vnitřní fixací a vnější fixací.

Otevřená redukce je indikována pro:

• Zlomeniny se znatelným posunutím úlomků kostí;
• Otevřené zlomeniny tibie a femuru;
• Zlomeniny kloubních dutin;
• Nestabilní zlomeniny.

Uzavřená redukce je indikována pro:

• Metafyzární zlomenina;
• Diafyzární zlomenina;
• Komplexní zlomenina stehenní kosti, zejména krčku, distálního humeru a článků prstů;
• Komplexní zlomeniny uvnitř kloubů;
• Epifyzární zlomeniny.

Externí fixace je indikována pro:

• Těžké otevřené zlomeniny 3 stupňů;
• Zlomeniny s poškozením krevních cév a nervových okruhů;
• Nestabilní zlomeniny pánevních kostí.

Zevní imobilizace se používá také v případech, kdy jsou zlomeniny doprovázeny popáleninami nebo jinými typy vážného poškození celistvosti dětské kůže.

Vlastnosti léčby zlomenin u dětí.

1. Často zlomeniny kosti děti vyskytují podle typu „zelená větev“.
2. Linie zlomeniny často probíhá podél zóny růstu kostní tkáně, která se nachází v blízkosti kloubů.
3. У děti vyskytují častěji než u dospělých zlomeniny kostěné výrůstky, na které se upínají svaly. V podstatě data zlomeniny jsou oddělení vazů a svalů s kostními úlomky od kosti.
4. Kostní tkáň děti rostou spolu rychleji než u dospělých, což je způsobeno dobrým prokrvením periostu a zrychlenými procesy tvorby kalusu.
5. У děti V mladší a střední věkové skupině je možná autokorekce reziduálních posunů kostních fragmentů po zlomenině, která souvisí s růstem kostí a fungováním svalů.

První pomoc u zlomenin končetin jde o znehybnění poškozeného segmentu pomocí improvizovaných prostředků (prkna, klacky a jiné podobné předměty), které se zajistí obvazem, šátkem, šátkem, kouskem látky apod. V tomto případě je nutné znehybnit nejen poškozené místo, ale i dva sousední klouby.

K úlevě od bolesti

Oběti může být podán lék proti bolesti na bázi paracetamolu nebo ibuprofenu.

V případě tepenného krvácení stiskněte krvácející cévu nad krvácejícím místem — tam, kde nejsou velké svalové hmoty, kde tepna neleží příliš hluboko a lze ji přitlačit ke kosti, např. pro a. brachialis — v lokti .

Při žilním krvácení (tmavě zbarvená krev proudí nepřetržitě a rovnoměrně, nepulsuje) je nutné krvácející žílu stisknout níže místa krvácení a fixovat poraněnou končetinu ve zvýšené poloze.

První pomoc při pádu z výšky

spočívá ve znehybnění páteře a pánve, které jsou často poškozené. Oběť musí být položena na tvrdou rovnou plochu – štít, desky, tvrdá nosítka atd. Při podezření na zlomeninu pánevních kostí se do podkolenních oblastí nohou umístí podložka. To vše vede ke svalové relaxaci a zabraňuje sekundárnímu posunu úlomků kostí.

Pokud dojde k poranění ruky dítěte a může se pohybovat samostatně, je nutné chodit do dětského traumatologického centra, které je zpravidla na každé dětské klinice a nemocnici.

Pokud má vaše dítě zraněnou nohu, páteře nebo pánevních kostí, pak se nemůže samostatně pohybovat. V těchto případech je vhodné zavolat sanitku, která postiženého přiveze dítě na pohotovostní oddělení dětské nemocnice.

Hospitalizace do nemocnice se provádí v případech zlomenin kostí s posunutím vyžadujících repozici (porovnání fragmentů) nebo chirurgického zákroku, stejně jako u zlomenin páteře a pánve.

Léčba.

Vzhledem k poměrně rychlému splynutí kostí v děti, zejména ve věku do 7 let, je vedoucí metodou léčby zlomenin konzervativní.

Zlomeniny bez posunutí úlomků kostí

ošetřeno přiložením sádrového obvazu (verze sádrového obvazu, který nepokrývá celý obvod končetiny, ale pouze její část). Obvykle, zlomeniny kosti bez posunu jsou léčeny ambulantně a nevyžadují hospitalizaci.

Na posunuté zlomeniny

u těžkých rozmělněných intraartikulárních zlomenin se provádí úkon v celkové anestezii — uzavřená repozice kostních úlomků s následnou aplikací sádry.

Pro nestabilní zlomeniny

často se používá k prevenci sekundárního posunu kostních fragmentů transoseální fixace kovovými kolíky,

Široce používané v dětské traumatologii metoda trvalé kosterní trakce, která se nejčastěji používá u zlomenin dolních končetin a spočívá v protažení čepu přes patní kost nebo tuberositas holenní kosti (holenní kost) a tahu končetiny se zátěží do zhojení zlomeniny.

Vlastnosti zlomenin kostí u dětí

Zlomeniny kostí u dětí jsou méně časté než u dospělých a rysy anatomické struktury kosterního systému u dětí a jeho fyziologické vlastnosti určují výskyt zlomenin, které jsou charakteristické speciálně pro děti.

• Kosti dítěte jsou tenčí a méně mineralizované než kosti dospělého, ale obsahují více elastických a kolagenových vláken.
• Tlustý periost, hojně zásobený krví, tvoří kolem kosti pouzdro tlumící nárazy, které jí dodává větší pružnost.
• Široká elastická růstová chrupavka mezi metafýzou a epifýzou oslabuje sílu působící na kost.
• Nižší tělesná hmotnost dětí a dobře vyvinutý kryt měkkých tkání při pádu také oslabují sílu poškozujícího prostředku.

Tyto anatomické rysy, které zabraňují výskytu zlomenin kostí u dětí, způsobují výskyt poranění skeletu, které jsou charakteristické pouze pro dětství:

• subperiostální zlomeniny,
• epifyziolýza,
• osteoepifyziolýza
• apofyzeolýza
• Greenstick zlomenina

Subperiostální zlomenina může být neúplná zlomenina diafýzy dlouhých tubulárních kostí z flexe a nachází se nejčastěji na předloktí. V tomto případě je na konvexní straně kosti stanovena ruptura kortikální vrstvy a na konkávní straně je zachována normální struktura.

Kompresní zlomeniny s minimálním posunem úlomků jsou možné a jsou nejčastěji pozorovány v metafýzách kostí předloktí a bérce. Integrita periostu není narušena, což určuje minimální klinický obraz zlomeniny.

Epifyziolýza a osteoepifyziolýza – poškození epifýzy je nejčastějším poraněním kosterních kostí u dětí. Diafýzy tubulárních kostí se během vývoje plodu stávají zkostnatělými endochondrálními a perichondrálními. Epifýzy (s výjimkou distální epifýzy femuru, která má osifikační jádro) osifikují v různé době po narození dítěte. Po narození dochází k růstu kosti na šířku díky osteoblastům periostu a na délku — díky buňkám chrupavkové desky mezi epifýzou a metafýzou. Růstová zóna epifyzární ploténky se uzavírá až poté, co kost naroste do délky.

Pokud je nejodolnějším prvkem dětské kostry okostice, pak nejslabším článkem je volná chrupavčitá růstová zóna, která v případě poranění utrpí jako první. Epifyziolýza nebo osteoepifyziolýza se nejčastěji vyskytuje v důsledku přímého působení poškozujícího faktoru na epifýzu. K oddělení epifýzy přispívá mimokloubní umístění epifýzové chrupavky v důsledku distálnějšího úponu kloubního pouzdra a vazů (například klouby zápěstí a hlezenního kloubu, distální epifýza femuru).

Zároveň na straně protilehlé místu působení síly traumatického agens dochází často k odtržení malého fragmentu kosti z metafýzy (osteoepifyziolýza nebo metaepifyziolýza), který hraje zvláštní roli v diagnostice epifyziolýzy u případy, kdy je epifýza zcela zastoupena chrupavčitou tkání a je rentgenově negativní. V místech, kde je pouzdro přichyceno k metafýze, takže růstová ploténka neslouží jako místo pro její uchycení (například kyčelní kloub, proximální konec tibie), je epifyziolýza extrémně vzácná. V takových případech bude zlomenina intraartikulární.

Oblast epifýzy nejnáchylnější k poranění je zóna hypertrofie buněk chrupavky. Zóna zárodečných a nedělících se buněk většinou není zasažena a není narušeno jejich prokrvení. To je důvod, proč epifyziolýza, jak by se dalo očekávat, zřídka vede k poškození růstu kostí.

V zahraničí se rozšířila Salter-Harrisova klasifikace epifyzárních poranění, podle které se rozlišuje pět typů poranění:

• poranění I. typu – avulze podél linie epifyzární růstové chrupavky. Zárodečná vrstva není zapojena a růst není narušen. Tyto zlomeniny jsou velmi časté, snadno se redukují a zřídka způsobují pozdní komplikace;
• poranění typu II – avulze podél linie epifyzární ploténky s odlomením části metafýzy. Tyto zlomeniny mají také příznivou prognózu;
• poranění typu III — oddělení podél linie růstové zóny je doprovázeno zlomeninou epifýzy procházející kloubním povrchem. Tento zlom prochází zárodečnou vrstvou. Při takovém poškození je velmi důležité přesné srovnání úlomků. I při anatomicky přesném srovnání je obtížné předpovědět prognózu změn v růstu kostí.
• Poranění IV. typu – avulze prochází růstovou zónou a metafýzou. Pokud není provedena anatomicky přesná repozice, je růst kosti téměř vždy nevyhnutelný. Často je nutná otevřená repozice s vnitřní fixací;
• Poranění typu V je obtížné diagnostikovat, protože jde o zlomeniny s nárazem, při kterých je zničena růstová ploténka a růst kostí se často zastaví. Stejně jako u jiných poranění epifyzární ploténky je důležitá přesná diagnóza.

Apofyziolýza nazývá se oddělení apofýzy podél linie růstové chrupavky. Apofýzy, další body osifikace, se nacházejí mimo klouby, mají drsný povrch a slouží k úponu svalů a vazů. Příkladem apofyziolýzy je avulze vnitřních nebo vnějších epikondylů humeru.

Diagnostika zlomenin kostí u dětí je obtížnější než u dospělých a čím je dítě mladší, tím jsou potíže větší. Klinické příznaky zlomenin jsou bolest, otok, deformace končetiny, dysfunkce, patologická pohyblivost a ztuhlost. Tyto znaky však nemusí být vždy vyjádřeny. Jsou pozorovány pouze u zlomenin kostí s posunem fragmentů.

Nejkonzistentnějším znakem zlomeniny je bolest a alespoň částečná ztráta funkce. Pasivní a aktivní pohyby v poraněné končetině zvyšují bolest. Oblast zlomeniny by měla být vždy velmi pečlivě palpována a mělo by se upustit od stanovení patologické pohyblivosti a krepitu, protože to zvyšuje utrpení dítěte, může být dalším šokogenním faktorem a není hlavním příznakem zlomeniny.

Známky charakteristické pro zlomeninu mohou chybět u zlomenin a subperiostálních zlomenin. V končetině je možné udržovat pohyby, nedochází k patologické pohyblivosti, obrysy poškozené končetiny zůstávají nezměněny. Pouze při palpaci je určena lokální bolestivost v místě zlomeniny. Ke stanovení správné diagnózy v takových případech pomáhá pouze rentgenové vyšetření.

Chyby v diagnostice jsou častější u dětí do 3 let. Nedostatečná anamnéza a možný nedostatek vytěsnění fragmentů ztěžují diagnostiku. Často, v přítomnosti zlomeniny, je diagnostikována modřina. Nedostatečná léčba v takových případech vede k rozvoji deformace končetiny a následnému narušení její funkce.

Obecné principy léčby dětských zlomenin kostí

Při léčbě zlomenin kostí u dětí se dává přednost konzervativním metodám. Většinu zlomenin lze vyléčit okamžitou repozicí úlomků za pravidelného rentgenového monitorování s maximální radiační ochranou pro pacienta a zdravotnický personál. Redukce zlomenin se přednostně provádí v celkové anestezii. V ambulantní praxi se repozice provádí v lokální anestezii s injekcí 1% nebo 2% roztoku novokainu do hematomu v místě zlomeniny (v dávce 1 ml za 1 rok života dítěte). Repozice v celkové anestezii je velmi účinná v ambulantním prostředí.

Imobilizace končetiny se provádí ve většině případů v průměrné fyziologické poloze sádrovou dlahou pokrývající 2/3 obvodu končetiny a fixující dva sousední klouby. Dlaha je zajištěna gázovými obvazy. Den po repozici by měly být okraje dlahy mírně uvolněny. Kruhová sádrová dlaha se u čerstvých zlomenin u dětí nepoužívá, protože hrozí nebezpečí oběhových poruch v důsledku narůstajících otoků se všemi z toho vyplývajícími důsledky (ischemická Volkmannova kontraktura, proleženiny až nekróza končetiny).

V případě potřeby lze po odeznění poúrazového otoku sádrovou dlahu zpevnit přídavnou dlahou nebo kruhovými kolečky sádrového obvazu, nejdříve však 6-7 dní po úrazu. Během léčby je nutné pravidelné rentgenové sledování (jednou za 5-7 dní) polohy kostních fragmentů. To je důležité, protože někdy jsou pozorovány sekundární posuny, které mohou vyžadovat přemístění fragmentů.

Adhezivní sádra a metoda skeletové trakce používá se při léčbě posunutých zlomenin tibie a femuru. Zlomeniny kyčle u kojenců se ošetřují adhezivní sádrovou trakcí podle Shede. Kosterní trakce je zvláště účinná u dětí s dobře vyvinutým svalstvem, u kterých dochází k výraznému posunu kostních úlomků v důsledku posttraumatické svalové kontraktury. Při dodržení všech pravidel asepse je riziko infekce podél jehly minimální.

Intraartikulární zlomeniny vyžadují ideální srovnání fragmentů, včetně použití chirurgického zákroku, protože neúplná eliminace posunu vede k dysfunkci kloubu. S věkem se tyto poruchy nejen nesnižují, ale dokonce progredují. Nekorigovaný posun i malého fragmentu kosti při intraartikulární zlomenině může vést k blokádě kloubu a způsobit varózní nebo valgózní deformitu. To platí zejména pro zlomeniny v loketním kloubu.

Otevřená redukce u dětí jsou prováděny zvláště opatrně s použitím šetrného chirurgického přístupu s minimálním traumatem měkkých tkání a kostních fragmentů. Ke stabilizaci kostních fragmentů spolu s fixací Kirschnerovými a Beckovými dráty, šicím materiálem se v dětské traumatologii používají fixátory vnitřní (kovové dlahy, čepy a šrouby) a vnější (drátová a tyčová zařízení) fixátory.

Intramudulární osteosyntézu elastickými tyčemi je vhodné použít u starších dětí s diafyzárními šikmými, šroubovitými zlomeninami diafýz femuru a tibie. Tento typ osteosyntézy umožňuje v některých případech vyhnout se dlouhodobé léčbě pomocí skeletální trakce a nevyžaduje další externí fixaci v sádrové dlaze. To snižuje možnost vzniku postimobilizačních komplikací: chřadnutí svalů, proleženiny atd.

Využití extrafokální osteosyntézy umožňuje spolu se stabilizací kostních úlomků provést lokální ošetření poškozených měkkých tkání a včasnou rehabilitaci poškozené končetiny, než dojde ke konečné konsolidaci kostních úlomků.

Při léčbě otevřených zlomenin s výrazným posunem úlomků a poškozením měkkých tkání je u tříštivých zlomenin nutné použít Ilizarov extrafokální osteosyntézní pinový přístroj. Během léčby Ilizarovův aparát umožňuje nezbytnou repozici fragmentů. Použití kompresně-distrakčního zařízení je také indikováno při léčbě malunionů nebo nesprávně srostlých zlomenin kostí u dětí a falešných kloubů poúrazové etiologie. Použití kovových čepů pro intramedulární osteosyntézu, které mohou poškodit epifyzární růstovou chrupavku a kostní dřeň, je možné ve výjimečných případech u diafyzárních zlomenin velkých kostí při absenci jiných možností osteosyntézy.

Časový rámec konsolidace zlomenin u dětí je kratší než u dospělých a čím je dítě mladší, tím jsou kratší. Prodlužují se u oslabených dětí, trpících endokrinními a chronickými onemocněními a také s otevřenými zlomeninami. Při nedostatečném kontaktu úlomků, při interpozici měkkých tkání a v důsledku opakovaných zlomenin na stejné úrovni lze pozorovat opožděnou konsolidaci oblasti zlomeniny.

Nejednotné zlomeniny a pseudoartróza v dětském věku jsou výjimkou a při správné léčbě většinou nevznikají. Po nástupu konsolidace a odstranění sádrové dlahy je restorativní léčba (fyzikální terapie a fyzioterapeutické postupy) indikována u dětí především pouze po intra- a periartikulárních zlomeninách, zejména se ztuhlostí v loketním kloubu. Masáž v blízkosti místa zlomeniny u intraartikulárních a periartikulárních poranění je kontraindikována, protože tento postup podporuje tvorbu nadměrného kalusu a může vést k myositis ossificans.

Pro posouzení výsledků léčby zlomenin kostí u dětí je v některých případech nutné podrobné vyšetření ke zjištění absolutní a relativní délky končetin a rozsahu pohybu v kloubech. Pro včasné odhalení poruch délkového růstu kostí při zlomeninách v růstové zóně i po intraartikulárních a periartikulárních zlomeninách se doporučuje klinické pozorování po dobu 1,5–2 let.

Bychkov V.A., Manzhos P.I., Bachu M. Rafik H., Gorodova A.V.

Vlastnosti léčby a rehabilitace dětí s různými zlomeninami

Rozdíl mezi dětskými zraněními a dospělými je vysvětlen zvláštnostmi dětské kostry. Nejčastěji si děti zraňují ruce, nohy a klíční kost. Těžké zlomeniny, mezi všemi úrazy u dětí, tvoří pouze 10 % případů. Je důležité, aby všichni rodiče věděli, jak nebezpečná je zlomenina u dítěte, příznaky a rysy období zotavení.

Vlastnosti dětských úrazů

Častěji si dítě zraní ruce a klíční kost má o polovinu častěji zlomené nohy. Zlomeniny chodidel, pánve a dalších částí skeletu se vyskytují pouze u 1 z 1 tisíce dětí. To je způsobeno vážnými rozdíly v kostní tkáni dítěte od dospělé kostry.

Mezi důvody, proč stejné zranění u dospělého a dítěte bude mít odlišnou povahu, patří:

1. Kostní tkáň dítěte se právě tvoří, takže je poréznější;
2. V dětských kostech je více kolagenu a s věkem je skelet pružnější, množství této látky výrazně klesá;
3. Zvýšený počet Haversových kanálků dodává kostem dítěte sílu;
4. Periosteum kostí dítěte je silnější a prochází jím mnoho krevních cév. Tato tkáň funguje jako přirozený tlumič nárazů a dodává kostře pružnost. A v případě zlomeniny se díky zvýšenému množství živin rychleji tvoří kalus;
5. Metafyzární část skeletu a epifýza jsou odděleny chrupavkovou tkání, která změkčuje jakýkoli mechanický dopad.

Většina zlomenin u dětí je typu Greenstick. Kost se zlomí nebo ohne. Po zlomenině se u dětí do 10 let mohou vyvinout patologie:

• Následně se kost ohne;
• Jedna končetina je kratší než druhá;
• Kostní tkáň se nevytváří správně.

Patologie po úrazu se objevují v dospívání, kdy kostní tkáň rychle roste a v těle dochází k hormonálním změnám.

Klasifikace dětských kostních poranění

V závislosti na oblasti poškození kostní tkáně a charakteristikách dětské kostry jsou zlomeniny u dítěte rozděleny do několika typů.

Apofyziolýza

Při tomto typu poranění dochází k poškození apofýzy, která se nachází pod klouby. Struktura procesu je hrubá. Jeho hlavní úlohou je uchycení svalů a vazů ke kostní tkáni. Při zlomenině epifýzy dochází k poškození na hranici růstu chrupavky a atrofovaná část trpí.

Buňky, které tvoří kost, nejsou poškozeny a krevní oběh v tkáních není narušen. Porucha růstu a tvorby kosti z takové zlomeniny se vyskytuje v jednom ze sta případů. Mezi všemi zlomeninami u dětí představuje poškození apofyzeolýzou 80 % případů.

Osteoepifyziolýza a epifyziolýza

Tyto dva typy zranění jsou podobné, liší se pouze umístěním na paži nebo noze. Zlomenina vzniká v místě připojení chrupavky ke kotníku nebo zápěstnímu kloubu. Zlomenina v lokti nebo kotníku vzniká pádem na nataženou ruku nebo rovné nohy.

Při osteoepifyziolýze a epifyziolýze se distální části kostí posouvají a svírají úhel, jehož strany jsou otevřené do části protilehlé k ohybu kloubu.

Preperiosteální poranění

Měkká horní stavba kosti není tak křehká a pevná jako u dospělého člověka a při ohnutí vzniká neúplná zlomenina. Kost se pokryje trhlinami, ale zůstává na místě a nedělí se na několik fragmentů. Zranění se nazývá „zlomenina greenstick“. Tato odrůda se vyskytuje pouze v dětství.

Dítě neztrácí schopnost pohybovat rukou nebo nohou a na měkkých tkáních se netvoří otoky. Hlavním příznakem je bolest. Poranění je často zaměňováno s kontuzí měkkých tkání nebo luxací kloubu.

Všechny typy zlomenin u dítěte jsou rozděleny v závislosti na povaze poranění a stavu tkání:

• Traumatický. Kost byla vystavena určitému vlivu zvenčí těla. Traumatické zlomeniny mohou být doprovázeny poškozením nervových zakončení, svalů, šlach a cév. Na základě stavu měkkých tkání nad zónou zlomeniny se traumatická poranění dělí na dva typy: otevřené a uzavřené. Při uzavřené zlomenině nedochází k poranění měkkých tkání, zatímco otevřené poranění je doprovázeno prasknutím kůže a cév a v místě poranění vzniká rána. Při otevřené zlomenině může dítě zemřít na ztrátu krve;
• Spontánní nebo vyskytující se v důsledku patologického jevu v těle. Zlomenina nastává v důsledku chronického onemocnění spojeného s destrukcí kostní tkáně, pod vlivem zánětlivých procesů nebo na pozadí nedostatku vitamínů.

Všechny typy zlomenin s neřešenou horní částí, periostem, patří do subperiostální skupiny. Podle typu poškozené kosti se poranění dělí na tři typy: tubulární, spongiózní a plochá.

Zlomeniny jsou také rozděleny do skupin podle konkrétní linie poškození:

• Podélný;
• ve tvaru t;
• Helical;
• Zlomení;
• Svislé rovné a šikmé;
• Ve formě latinského písmene V.

Příznaky raného traumatu

Komplexní trauma s mnoha fragmenty a posunutím u dítěte a dospělého má běžné příznaky:

1. Funkčnost končetiny je zcela nebo částečně ztracena;
2. Stav šoku nebo stresu u dítěte je doprovázen hlasitým pláčem;
3. Na poraněné končetině vzniká otok a zarudnutí;
4. Končetina je deformovaná;
5. Teplota stoupá na 37,8 stupňů;
6. Na kůži se tvoří hematomy;
7. Otevřená zlomenina je doprovázena krvácením;
8. Dítě zažívá silnou bolest. Když se pokusíte poraněnou končetinou pohnout, bolest zesílí.

Příznaky mohou být výrazné nebo nejasné, objevují se všechny společně nebo jeden po druhém. Příznaky poranění „zelenou větvičkou“ jsou minimalizovány, ale specialisté mohou zranění snadno diagnostikovat.

Při výrazných příznacích dítě nemůže hýbat končetinou a neustále pláče. Subperiostální zlomenina způsobuje nejasné příznaky:

• Mírné zarudnutí v oblasti poranění;
• Tupá bolest, kterou některé děti snadno tolerují;
• Žádná deformace.

Nediagnostikovaná fraktura zelené palice může ve vyšším věku vyvolat rozvoj patologie kostní tkáně. Ke zlomenině dochází při jakémkoli silném mechanickém nárazu, protože kosti dítěte jsou poréznější a neobsahují dostatek vápníku.

Specifika je v neporušené periostální membráně, která spojuje kostní fragmenty, a to i po posunutí. Takové zranění se rychle hojí, protože neporušená membrána vyživuje tkáně a krevní oběh v nich není narušen. A pokud posun není diagnostikován včas, pak se u dítěte vyvine zakřivení kostí.

Diagnostika dětských úrazů

Zlomenina u malého dítěte je doprovázena hlasitým pláčem, děti starší 4–5 let umí bolest popsat a ukázat, kde se nachází. Pro rodiče je důležité nepanikařit a neděsit miminko.

Na poraněnou končetinu se přiloží dlaha, dítěti se podá anestetický lék: Ibuklin, Nurofen. Jako lokální anestezie se na poškozené místo přikládá studený obklad. Nemocné dítě by se mělo okamžitě poradit s lékařem.

Pokud je zlomenina otevřená a dítě krvácí, pak je v první řadě nutné zastavit krvácení a ránu dezinfikovat. K tomu se aplikuje kompresivní obvaz výše na končetinu, kterou lze sevřít prsty. Je přivolána záchranka.

Na klinice je dítě odesláno na vyšetření:

• Vizuální vyšetření dětským traumatologem;
• Rentgenový snímek ve dvou projekcích.

Při vizuální prohlídce se lékař pokusí palpací zjistit přítomnost zlomeniny a od rodičů zjistí mechanismus úrazu. Rentgen pomůže stanovit diagnózu a poskytne jasnější obraz o povaze linie zlomeniny.

Pokud rentgenové vyšetření nepřinese výsledky, pak je dítěti předepsáno zobrazování magnetickou rezonancí. Studie pomůže jasně identifikovat poškozené kosti, krevní cévy a nervová zakončení.

Poranění může způsobit různé patologie v těle dítěte a dítěti jsou navíc předepsána vyšetření kardiologem nebo neurologem. Provádí se elektrokardiografie, daruje se krev na antinukleární protilátky.

Terapie pro mladého pacienta

Na základě diagnózy a celkové anamnézy dítěte volí lékař individuální léčbu. Dětská zlomenina se léčí dvěma způsoby:

Konzervativní terapie

Konzervativní terapie: uzavřená repozice kostí, pokud je zlomenina posunuta, a aplikace sádry. Nechirurgická repozice se provádí v jednoduchých případech a provádí se bez anestezie. Konzervativní terapie je vhodná u jednoduchých poranění nebo u zlomenin typu „greenstick“: chodidlo, kotník, kotník, prsty, předloktí.

Pro zmírnění bolesti jsou dítěti předepsány analgetika. Symptom bolesti zmizí druhý nebo třetí den po fixaci. Protizánětlivé léky pomohou předejít komplikacím.

Chirurgická intervence

Chirurgická intervence pro dítě je předepsána v nejtěžších případech. Repozice kostních fragmentů chirurgickým zákrokem je rozdělena do typů:

• Uzavřený provoz. Předepisuje se hlavně pro intraartikulární poranění. Kosti se fixují pomocí kovových kolíků, které se vkládají do vyvrtaných otvorů. Konce paprsků zůstávají venku a spojovací prvky jsou odstraněny po fúzi kostní tkáně;
• Otevřená operace. Předepsáno v případě zlomeniny s více fragmenty a posunutím v oblasti epifýzy uvnitř kloubů. Měkké tkáně se vypreparují, cévy se posunou na stranu. Kost je fixována pomocí kovových destiček. Měkké tkáně jsou sešity, končetina je fixována sádrou.

Existuje také externí fixace kosti, která se používá, pokud je poškozena měkká tkáň. To je způsobeno popáleninami a poškozením cévního systému.

Všechny operace dítěte probíhají v jemné narkóze. Sádrový odlitek vydrží minimálně 1 měsíc. Obnova kostní tkáně je monitorována rentgenovými snímky, které se provádějí každých 1,5 až 2 týdny.

Dětské tkáně rychle srůstají, je to způsobeno následujícími faktory:

• Dětské tělo intenzivně produkuje kolagen, který je nezbytný pro tvorbu kalusu;
• Při zlomenině greenstick je zachován krevní oběh a výživa kostní tkáně.

Zlomenina je nebezpečná u dětí ve věku 10–11 let. V této době kosti rychle rostou a zlomenina může vyvolat různý růst fragmentů jednoho článku. Kolísání velikosti kosti je zabráněno pomocí bajonetového spojení, které se provádí otevřenou operací.

Jakákoli, i ta nejlehčí dětská zlomenina, potřebuje léčbu. Nesprávná fúze vede k opakovaným zlomeninám a následnému rozvoji patologií kostní tkáně.

Regenerace a rehabilitace

Hojení dětských kostí trvá kratší dobu než u poranění dospělých. Pokud je ruka zlomená, dítě zůstane v sádře nejvýše jeden a půl měsíce, nohy budou muset být drženy v obvazu až dva a půl měsíce. Nejdéle bude trvat obnovení kyčelního kloubu, dítě bude muset ležet ve speciální sádře až tři měsíce.

Za nejtěžší zlomeninu se považuje zlomenina kompresní. Než se dítě z takového zranění zotaví, bude to trvat až 1 rok. Doba zotavení závisí na věku dítěte a jeho individuálních zdravotních vlastnostech. U dětí do 5 let se kosti hojí rychleji. Fáze zotavení je obtížnější u dětí ve věku 10–11 let, kdy kosti rychle rostou a je potřeba velké množství vápníku.

Ihned po odstranění sádry jsou dítěti předepsány následující postupy:

Tyto postupy pomohou rychle vyvinout poškozený kloub, normalizovat krevní oběh a tónovat svaly. Léčba sanatorium-resort pomůže urychlit rehabilitaci.

Po zlomenině se dítě rychle zotaví, hlavní věcí je obklopit ho pozorností a postarat se o klid zraněné končetiny. Děti si na sádru rychle zvyknou a do konce prvního týdne ji přestanou vnímat. A správná výživa a vitamíny pomohou dítěti zotavit se v co nejkratším čase.