Dilatace břišní aorty: příznaky a léčba

Obecná informace. Aneuryzma břišní aorty – o jaký druh onemocnění se jedná?

Aorta je největší nádoba v lidském těle. Aorta a její větve přivádějí okysličenou krev z levé srdeční komory do všech orgánů. Toto je hlavní dálnice v lidském krevním oběhu, která je konvenčně rozdělena do několika sekcí: vzestupná aorta, aortální oblouk и sestupná aorta. Poslední oddíl je rozdělen na hruď и břišní Část. Nejčastějším onemocněním tohoto plavidla je aneuryzma. Ve třech ze čtyř případů cévního onemocnění se vyskytuje aneuryzma břišní aorty a pouze v jednom je lokalizace v hrudní oblasti.

Aneuryzma – patologická expanze cévy, v místech, kde jsou její stěny oslabené. Pod vlivem vysokého krevního tlaku se cévní stěna rozšiřuje a v důsledku toho vystupuje. Podle tvaru se aneuryzmata dělí na sáčkovaný и vřetenovitý vzdělání. V obou případech je průtok krve narušen, což přispívá k výskytu trombóza. V některých případech se vápník hromadí ve vaku aneuryzmatu a stěna cévy se zvápenatí, což ji činí křehkou a předurčuje ji k prasknutí.

Aneuryzma břišní aorty je lokalizováno primárně pod počátkem renálních tepen. Proto jsou její komplikace nebezpečné pro pánevní orgány a dolní končetiny. Jaká je nejčastější komplikace? embolie. Během svého průběhu se trombus šíří z vaku aneuryzmatu podél průběhu cévy. Trombus se fragmentuje a jeho části se šíří krevním řečištěm do pánevních orgánů a končetin. Kousky krevní sraženiny mohou ucpat tepny, což vede k nekróze dolních končetin. Ale nejnebezpečnější pro život pacienta je prasknutí aneuryzmatu, které má za následek krvácení do břišní dutiny.

Ačkoli neexistují žádné zjevné příznaky aneuryzmatu břišní aorty, komplikace vznikají z některých nepřímých příznaků, o kterých bude řeč později, ale nejprve se podívejme na příčiny onemocnění.

Příčiny aneuryzmatu břišní aorty

Vývoj aneuryzmatu je způsoben několika faktory. Nejčastěji se onemocnění vyskytuje v důsledku ateroskleróza, při kterém se průsvit cévy zužuje a její stěny se stávají křehkými. To vede k disekci stěny aorty, přičemž křehčí vnitřní stěny se trhají a vnější stěna se vyboulí, tvoří se disekující aneuryzma aorty. Příčinou aneuryzmatu břišní aorty jsou také arteriální hypertenze, zánětlivá onemocnění stěny aorty, vrozená onemocnění pojiva, infekční onemocnění, zejména syfilisdoprovázené poškozením aorty.

Predispozice ke vzniku aneuryzmatu je pozorována u mužů starších 60 let, nejčastěji u těch, kteří kouří nebo mají nekontrolovaný vysoký krevní tlak. Ženy jsou k tomuto onemocnění méně náchylné. Svou roli hrají i dědičné faktory a přítomnost onemocnění u ostatních členů rodiny. Bylo prokázáno, že Marfanův syndrom u rodičů značně zvyšuje pravděpodobnost vzniku aneuryzmatu.

Diagnostika a příznaky aneuryzmatu břišní aorty

V některých případech je onemocnění prakticky asymptomatické, proto je zjištěno při diagnostice jiných onemocnění, ale častěji se aneuryzma břišní aorty může projevit přítomností pulzujícího útvaru. V břišní dutině je cítit pulsace v rytmu se srdečními stahy.

V některých případech se objevuje periodická bolest způsobená tlakem vaku aneuryzmatu na míšní kořeny – postupně se zvyšuje s rozvojem aneuryzmatu. Bolest může nastat i po jídle, nastává intermitentní klaudikace, kvůli embolii. Výskyt silné ostré bolesti v břiše a dolní části zad je příznakem prasklého aneuryzmatu. V případě komplikací se dostavuje bolest nohou, jejich bledost nebo cyanóza, která je způsobena ucpáním tepen kousky krevních sraženin.

Takové nepatrné příznaky aneuryzmatu břišní aorty znesnadňují diagnostiku onemocnění v raných stádiích. Ve 40 % případů jsou potíže odhaleny při přístrojovém vyšetření, při podezření na jiná onemocnění. Rentgenové nebo ultrazvukové vyšetření aorty dává přesnější výsledek a právě s takovými studiemi je nejčastěji detekován.

Během vyšetření může lékař mít podezření na aneuryzma pomocí stetoskopu. Pulsace a hluk lze slyšet, když krev proudí v oblasti aneuryzmatické formace. Ale taková diagnóza může být provedena pouze v případě, že pacient netrpí nadváhou. Při podezření na aneuryzma se provádí počítačová tomografie, která umožňuje přesněji určit velikost a tvar poškození cévy, po které lékař předepisuje léčbu aneuryzmatu břišní aorty. Rentgenové vyšetření je méně vypovídající než ostatní, umožňuje pouze odhalit aneurysma podle kalciových usazenin, ale nelze při takovém vyšetření přesně určit jeho velikost ani tvar.

Léčba aneuryzmatu břišní aorty

Normální průměr aorty v dutině břišní je přibližně dva centimetry v průměruaneuryzmatická rozšíření mohou výrazně překročit přípustné limity a dosáhnout kritických velikostí. Dilatace menší než 5 cm zřídka způsobí rupturu, takže operace není nutná. Je však třeba poznamenat, že tato nemoc sama o sobě ve většině případů nezmizí, časem je nutná chirurgická intervence.

Aby onemocnění progredovalo a expanze aneuryzmatu se nezvětšovala, musí být pacient pod dohledem lékaře, aby se zabránilo rozvoji aneuryzmatu břišní aorty. Provádí se každých šest měsíců USA и CT kontrolovat stav a velikost aneuryzmatu. Krevní tlak se musí upravit a za tímto účelem se předepisují antihypertenziva. Pouze dodržování všech pokynů lékaře a včasného výzkumu může umožnit sledování stavu pacienta a včasné provedení chirurgického zákroku.

Aneuryzma břišní aorty větší než 5 cm se léčí pouze chirurgicky. Taková rozšíření jsou často komplikována rupturou, která vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok, jinak ruptura končí smrtící. Ale i při okamžitém zásahu je úmrtnost 50%. Proto, jakmile jsou identifikovány příznaky aneuryzmatu břišní aorty a je stanovena příslušná diagnóza, je tak důležité být pod dohledem a v případě dalšího rozšíření cévy provést operaci včas.

Dnes existují dva typy chirurgické léčby, ale pouze lékař může rozhodnout, která z nich je pro pacienta vhodnější s přihlédnutím k jeho stavu, životnímu stylu a dalším faktorům. Oba typy chirurgické léčby jsou založeny na implantaci umělé cévy k obnovení normálního krevního oběhu přes poškozenou oblast aorty.

Tradiční chirurgická léčba aneuryzmatu břišní aorty spočívá v implantaci umělé cévy vyrobené z plastového materiálu do dilatované aorty. Zdá se, že aorta obaluje implantát svými tkáněmi. Celá operace se provádí řezem v dutině břišní a trvá asi 6 hodin. Při radikální léčbě má 90 % operovaných příznivou prognózu.

Druhým typem léčby je zavedení endovaskulárního stentgraftu, speciální zařízení, pomocí kterého je vak aneuryzmatu izolován od celkového krevního řečiště. Zabrání se tak případnému protržení ztenčené stěny a vznikne nová cesta pro průtok krve. U tohoto typu operace se implantát zavádí punkcí v oblasti třísel. Na přechodu stehenních cév speciální katétr, kterým se zařízení zavádí přímo do aneuryzmatu, kde se stentgraft otevírá a tvoří kanál pro normální průtok krve. Tato operace trvá od 2 do 5 hodin a je dobrou alternativou k tradiční metodě zejména pro pacienty s vysokým rizikem komplikací během operace. Ale taková léčba je kontraindikována u pacientů s patologií arterií ledvin a jiných orgánů. Endoprotetika nemá žádné kontraindikace vzhledem k věku a je mnohem snáze tolerovatelný pro starší pacienty než otevřená operace.

Jak léčit aneuryzma břišní aorty bez operace a jaké jsou příznaky ruptury (expanze)

Břišní aorta (AA) je součástí aorty, která je hlavní cestou vedoucí arteriální krev ze srdce do všech orgánů těla. Aneuryzma břišní aorty je patologické rozšíření stěn přesahující 30 mm.

Výskyt aneuryzmatu břišní aorty (AAA) často zůstává bez povšimnutí, protože onemocnění je asymptomatické. Vzdělávací ruptura s sebou nese riziko náhlé smrti.

Proč se to děje

Aneuryzma břišní aorty se vyskytuje v 95% případů lézí této hlavní krevní cévy. Anatomicky se AAA nachází v bederní oblasti.

Když je ovlivněna celá délka cévy, nazývá se celková. Nejčastěji se aneuryzmata ALD tvoří pod divergenci renálních tepen. Takové AAA se nazývají infrarenální.

Pokud se výduť nachází nad bifurkací renálních tepen, nazýváme taková aneuryzmata suprarenální. Nacházejí se tam, kde procházejí velké tepny, což ztěžuje jejich operaci.

Forma expanze aorty může být:

• vakovitý – vypadá jako kapsa na nádobě normální velikosti;
• vřetenovitý – stěna se vyboulí po celém svém průměru.

V závislosti na vlastnostech stěny může být aneuryzma:

• pravda – výčnělek je tvořen všemi 3 vrstvami, které tvoří stěnu nádoby;
• stratifikace – vrstvy se oddělují, mezi nimi proudí krev;
• nepravda – stěna je nahrazena pojivovou tkání.

AAA jsou klasifikovány podle velikosti:

• malý – 3-5 cm;
• střední – od 5 do 7 cm;
• velký > 7 cm;
• obří > 9 cm.

V průměru se formace rozroste o 1-4 mm za rok. Pokud růst přesáhne 7-8 mm za rok, zvyšuje se riziko ruptury aorty.

Aneuryzmatické vyklenutí stěny aorty je způsobeno:

• zúžení lumen cévy, což zvyšuje krevní tlak v této oblasti;
• slabost vnitřní vrstvy způsobená onemocněními pojivové tkáně.

Lumen cévy se zužuje s tvorbou aterosklerotických plátů a tvorbou krevních sraženin. Aterosklerotické změny vedou k zánětu, který snižuje pevnost stěny aorty.

Příčiny AAA jsou:

• ateroskleróza – 85% všech případů;
• onemocnění pojivové tkáně – Marfanův, Ehlers-Danlosův syndrom;
• autoimunitní patologie – systémová vaskulitida, kolagenóza, revmatismus, Behçetova, Takayasuova, Ormondova choroba;
• specifické infekce – tuberkulóza, syfilis;
• nespecifické infekce – houby, herpes virus, cytomegalovirus, koky;
• trauma
• komplikace po operaci;
• pozdní těhotenství.

Podporujte vzhled vyčnívajících stěn:

• chronické respirační selhání;
• obezita.

Riziková skupina zahrnuje:

• kuřáci – 75 % pacientů s AAA kouří;
• pacienti s hypertenzí – 80 % pacientů s AAA;
• muži nad 65 let;
• kouřící ženy starší 65 let;
• lidé s dědičnou predispozicí.

Jak zřejmé

Příznakem aneuryzmatu břišní aorty je bolestivá bolest břicha a zad. V 60 % případů pacienti pociťují pulzaci v oblasti pupku. Pokud je ve výčnělku krevní sraženina, pulsace nemusí být cítit.

Při palpaci je formace cítit přes břišní stěnu.

Bolest je způsobena zvyšujícím se tlakem rostoucího aneuryzmatu břišní aorty na nervové kořeny blízkých orgánů. Bolest může být konstantní nebo periodická, vyzařující do dolní části zad, třísel, křížové kosti.

Onemocnění se maskuje jako exacerbace pankreatitidy, renální koliky nebo ataka radikulitidy.

V závislosti na umístění vyboulené stěny se příznaky objevují v urogenitálním systému, trávicím traktu a páteři.

Známkou suprarenální polohy aneuryzmatu je vzhled:

Infrarenální poloha AAA způsobuje příznaky:

• z genitourinárního systému – výskyt krve v moči, potíže s močením, bolest ve varlatech, varikokéla;
• bolesti dolní části zad, poruchy hybnosti, necitlivost v nohou.

Pokud jsou aortální aneuryzmata břišní dutiny umístěny na divergenci renálních tepen, uretery jsou stlačeny, což způsobuje narušení vylučování moči.

Objem denní moči klesá, vzniká hydronefróza, která přispívá ke zvýšení krevního tlaku.

Komprese dvanáctníku zhoršuje průchod potravy, vyvolává zvracení a hubnutí.

AAA infekčně-zánětlivého původu je doprovázena horečkou, chronickou bolestí v oblasti břicha, vysokou ESR a váhovým úbytkem.

diagnostika

Aneuryzmatické oblasti jsou nejčastěji objeveny náhodně při návštěvě pro vyšetření břišních orgánů a krevních cév. Po identifikaci AAA se provede důkladné vyšetření pacienta.

Laboratorní testy jsou předepsány:

• krevní testy – všeobecné a biochemické se stanovením cholesterolu a glukózy;
• revmatické testy – k identifikaci onemocnění pojivové tkáně.

Břišní aneuryzma se diagnostikuje pomocí:

• Ultrazvukové a duplexní skenování – k určení velikosti, umístění, rychlosti průtoku krve v místě vyboulení stěny;
• počítačová tomografie nebo MRI – objasňující studie, která umožňuje přesně představit rozsah poškození aorty;
• angiografie – vyšetření krevních cév se zavedením radioopákní látky;
• RTG – s kalcifikací stěn.

Jak zacházet

Neexistují žádné léky, které by dokázaly AAA vyléčit. Bez operace lze léčit pouze aneuryzmata, která nepřesahují 4,5 cm u žen a 5 cm u mužů.

Pacienti užívají léky, které zastavují růst nádoru. Pro udržení cévního systému je předepsáno:

• Antikoagulancia proti tvorbě krevních sraženin – Cardiomagnyl, Warfarin.
• Statiny pro snížení cholesterolu – Rosuvastatin.
• Kardiotropní léky na zlepšení funkce srdce – Verapamil.
• Steroidní a nesteroidní protizánětlivé léky, které pomáhají odstranit zánět stěn – Diclofenac, Prednisolon.
• Antimikrobiální léky na infekční záněty jsou antibiotika a antimykotika.
• Nízká dávka aspirinu, včetně období po operaci.

Břišní aneuryzma se léčí chirurgicky. Operace se provádějí podle plánu nebo naléhavě.

Indikací pro elektivní operace k léčbě aneuryzmatu břišní aorty je velikost výdutě v průměru:

• u mužů více než 5 cm;
• u žen > 4,5 cm.

Plánovaná operace je předepsána, pokud aneuryzma:

• má pytlovitý tvar;
• roste rychleji než 6 mm za rok;
• v kombinaci s výskytem krevních sraženin a mnohočetných aneuryzmat.

U plánovaných operací je přežití vyšší než u mimořádných zásahů, u kterých je 40 %.

Používají se otevřené chirurgické výkony v celkové anestezii a endoprotetiky.

Otevřená operace se provádí řezem v břišní stěně a endoprotetika se provádí řezem v třísle. Postižená oblast aorty je vyříznuta, krvácení je zastaveno a je instalována protéza (stent).

Ruptura aneuryzmatu břišní aorty

Stěna aorty má 3 vrstvy, které spolu volně srůstají. Pokud dojde k poškození vnitřní vrstvy, například krevní sraženinou, pak krev proudící pod tlakem nakonec vypreparuje stěnu aorty. Vytváří se disekující aneuryzma, které se postupně zvětšuje.

Disekce aorty se zvětší a vytvoří malý váček naplněný krví. Při disekci břišní aorty dochází k zablokování průsvitu cévy, což vytváří překážku pro průtok krve a vede k prasknutí stěny.

Při prasknutí aneuryzmatu břišní aorty uniká z poškozené cévy velký objem krve. Masivní ztráta krve je diagnostikována pomocí ultrazvuku nebo počítačové tomografie.

Krev vstupuje do retroperitoneálního prostoru ve dvou fázích:

1. Krev proudící do prasklého aneuryzmatu (asi 1 litr) dočasně zablokuje místo prasknutí a vytvoří hematom.
2. Hematom odezní a způsobí smrtelné krvácení.

Ruptura AAA do různých částí střeva a břišní dutiny může nastat s bolestmi různé intenzity, nedostatkem močení, zvracením a namodralou kůží nohou.

Příčiny

Pravděpodobnost prasknutí aneuryzmatu je ovlivněna jeho velikostí. Riziko ruptury je minimální, když průměr nepřesahuje 4 cm, a dosahuje 33-50 %, pokud expanze břišní aorty přesahuje 7 cm.

Destrukce stěny může být způsobena růstem parietálního trombu, zvýšením tuhosti stěn aorty, nadměrnou fyzickou námahou a prudkým zvýšením intraabdominálního tlaku. Provokujícím faktorem je porušení stravy, konzumace potravin, které podporují tvorbu plynu.

Příznaky

Stav pacienta s rupturou AAA se rychle zhoršuje. U oběti se rozvine šokový stav doprovázený vnitřním krvácením.

Projevy ruptury břišní aorty:

• pokles krevního tlaku;
• bolest, pocit pulzace v břiše.

Šokový stav pacienta při prasknutí AAA je doprovázen:

• studený pot;
• mramorování kůže;
• arytmie;
• porucha vědomí.

Pacient umírá na zástavu srdce způsobenou ztrátou krve.

Léčba

Ruptura aneuryzmatu ALD může být léčena pouze nouzovou operací. Bez lékařské péče zemře 100 % pacientů.

Chirurgická léčba ruptury AAA je v některých případech obtížná. Při prasknutí aneuryzmatu není vždy možné poskytnout pomoc:

• lidé nad 76 let;
• ti, kteří trpí srdeční ischemií;
• pacienti v bezvědomí;
• s hemoglobinem nižším než 90 g/l, kreatininem více než 190 mmol/l.

Operace se provádí řezem v dutině břišní. Disekující aneuryzma není zcela vyříznuto, protože jeho stěny jsou srostlé s přilehlými orgány. V postižené oblasti se zavede stent, provede se rekonstrukce aorty a případně přilehlých tepen.

Prognózu onemocnění určuje včasná konzultace s lékařem, odvykání kouření, kontrola hmotnosti a hladiny cholesterolu v krvi.

Aneuryzma břišní aorty

Aneuryzma břišní aorty je místní expanze lumen břišní aorty, vyvíjející se v důsledku patologické změny jejích stěn nebo abnormality v jejich vývoji. Mezi všemi aneuryzmatickými lézemi krevních cév tvoří aneuryzma břišní aorty 95 %. Onemocnění je diagnostikováno u každého dvacátého muže nad 60 let, ženy trpí méně často.

Ve většině případů je aneuryzma břišní aorty asymptomatické, ale postupně se zvětšuje svůj objem (asi o 10-12 % ročně). Postupem času se stěny plavidla natáhnou natolik, že jsou připraveny každou chvíli prasknout. Ruptura aneuryzmatu je doprovázena masivním vnitřním krvácením a smrtí pacienta.

Aneuryzma břišní aorty je na 15. místě v seznamu chorob vedoucích k úmrtí.

Formy onemocnění

Klasifikace aneuryzmat břišní aorty nejčastěji používaná kliniky je založena na charakteristikách anatomického umístění patologických zvětšení:

• infrarenální aneuryzmata, tj. lokalizovaná pod větvemi renálních tepen (pozorována v 95% případů);
• suprarenální aneuryzmata, tedy umístěná nad počátkem renálních tepen.

Na základě struktury stěny vaku se aneuryzmata břišní aorty dělí na nepravá a pravá.

Podle tvaru výčnělku:

• exfoliační;
• vřetenovitý;
• šířit;
• vakovitý.

V závislosti na příčině mohou být aneuryzmata břišní aorty vrozená (spojená s abnormalitami ve struktuře cévní stěny) nebo získaná. Ty jsou zase rozděleny do dvou skupin:

1. Zánětlivé (infekční, infekčně-alergické, syfilitické).
2. Nezánětlivé (traumatické, aterosklerotické).

Podle přítomnosti komplikací:

• nekomplikovaný;
• komplikované (trombované, prasklé, disekující).

V závislosti na průměru oblasti expanze jsou aneuryzmata břišní aorty malá, střední, velká a obří.

Při absenci včasného chirurgického zákroku léčba aneuryzmatu břišní aorty asi 90 % pacientů zemře během prvního roku od okamžiku diagnózy.

A. A. Pokrovsky navrhl klasifikaci aneuryzmat břišní aorty na základě prevalence patologického procesu:

1. Infrarenální aneuryzma s dlouhými proximálními a distálními isthmy.
2. Infrarenální aneuryzma, umístěné nad úrovní bifurkace (bifurkace) břišní aorty, s dlouhým proximálním isthmem.
3. Infrarenální aneuryzma zasahující do oblasti bifurkace břišní aorty a ilických tepen.
4. Celkové (infrarenální a suprarenální) aneuryzma břišní aorty.

Příčiny a rizikové faktory

Výsledky četných studií ukázaly, že hlavním etiologickým faktorem aneuryzmatu břišní aorty, stejně jako dalších lokalizací tohoto patologického procesu (hrudní aorta, oblouk aorty), je ateroskleróza. V 80-90% případů je vývoj onemocnění způsoben tím. Mnohem méně často je rozvoj získaných aneuryzmat břišní aorty spojen se zánětlivými procesy (revmatismus, mykoplazmóza, salmonelóza, tuberkulóza, syfilis, nespecifická aortoarteritida).

Často se aneuryzma břišní aorty tvoří u pacientů s vrozenými vadami ve struktuře cévní stěny (fibromuskulární dysplazie).

Příčiny traumatického aneuryzmatu břišní aorty:

• poranění páteře a břicha;
• technické chyby při provádění rekonstrukčních operací (protetika, tromboembolektomie, stentování nebo dilatace aorty) nebo angiografie.

Faktory, které zvyšují riziko vzniku aneuryzmatu břišní aorty, jsou:

• kouření – kuřáci tvoří 75 % všech pacientů s touto patologií, čím delší je historie kouření a počet vykouřených cigaret denně, tím vyšší je riziko vzniku aneuryzmatu;
• věk nad 60 let;
• mužské pohlaví;
• přítomnost tohoto onemocnění u blízkých příbuzných (dědičná predispozice).

Ruptura aneuryzmatu břišní aorty se nejčastěji vyskytuje u pacientů trpících chronickými bronchopulmonálními chorobami a/nebo arteriální hypertenzí. Kromě toho velikost a tvar aneuryzmatu ovlivňuje riziko ruptury. Symetrické aneuryzmatické vaky praskají méně často než asymetrické. A obří dilatace dosahující průměru 9 cm a více prasknou v 75 % případů s masivním krvácením a rychlou smrtí pacientů.

Příznaky aneuryzmatu břišní aorty

Ve většině případů se aneuryzma břišní aorty vyskytuje bez jakýchkoli klinických příznaků a je diagnostikováno náhodně během prosté radiografie břicha, ultrazvuku, diagnostické laparoskopie nebo rutinní palpace břicha provedené v souvislosti s jinou abdominální patologií.

Ve většině případů je aneuryzma břišní aorty asymptomatické, ale postupně se zvětšuje svůj objem (asi o 10-12 % ročně).

V jiných případech mohou být klinické příznaky aneuryzmatu břišní aorty:

• bolest břicha;
• pocit plnosti nebo tíhy v břiše;
• pocit pulsace v břiše.

Bolest je cítit v levé polovině břicha. Jeho intenzita se může pohybovat od mírné až po nesnesitelnou, což vyžaduje injekce léků proti bolesti. Často bolest vyzařuje do inguinální, sakrální nebo bederní oblasti, a proto je mylně stanovena diagnóza radikulitidy, akutní pankreatitidy nebo renální koliky.

Když rostoucí aneuryzma břišní aorty začne vyvíjet mechanický tlak na žaludek a duodenum, vede to k rozvoji dyspeptického syndromu, který je charakterizován:

V některých případech aneuryzmatický vak vytěsňuje ledvinu a stlačuje močovod, čímž dochází ke vzniku urologického syndromu, který se klinicky projevuje dysurickými poruchami (časté, bolestivé, obtížné močení) a hematurií (krev v moči).

Pokud aneuryzma břišní aorty stlačuje varlatové cévy (tepny a žíly), pacient pociťuje bolest v oblasti varlat a také se u něj rozvine varikokéla.

Komprese míšních kořenů zvětšujícím se protruzí břišní aorty je doprovázena tvorbou ischioradikulárního komplexu symptomů, který je charakterizován přetrvávající bolestí v bederní oblasti, dále motorickými a senzorickými poruchami na dolních končetinách.

Aneuryzma břišní aorty může způsobit chronické narušení krevního zásobení dolních končetin, což vede k trofickým poruchám a intermitentní klaudikaci.

Když aneuryzma břišní aorty praskne, pacient zažije masivní krvácení, které může během několika sekund vést ke smrti. Klinické příznaky tohoto stavu jsou:

• náhlá intenzivní bolest (takzvaná bolest dýky) v břiše a/nebo dolní části zad;
• prudký pokles krevního tlaku až do rozvoje kolapsu;
• pocit silné pulsace v břišní dutině.

Charakteristiky klinického obrazu ruptury aneuryzmatu břišní aorty jsou dány směrem krvácení (močový měchýř, duodenum, dolní dutá žíla, volná dutina břišní, retroperitoneální prostor). Retroperitoneální krvácení je charakterizováno přetrvávající bolestí. Pokud se hematom zvětšuje směrem k pánvi, pak bolest vyzařuje do perinea, třísla, genitálií a stehna. Vysoká lokalizace hematomu se často projevuje pod maskou infarktu.

Intraperitoneální ruptura aneuryzmatu břišní aorty vede k rychlému rozvoji masivního hemoperitonea, jsou zaznamenány silné bolesti a nadýmání. Symptom Shchetkin-Blumberg je pozitivní ve všech oblastech. Perkuse určuje přítomnost volné tekutiny v břišní dutině.

Současně s příznaky akutního břicha při prasknutí aneuryzmatu aorty se objevují a rychle zesilují příznaky hemoragického šoku:

• ostrá bledost sliznic a kůže;
• těžká slabost;
• studený vlhký pot;
• letargie;
• nitkovitý pulz (časté, nízké plnění);
• výrazný pokles krevního tlaku;
• snížení diurézy (množství vyloučené moči).

Při intraperitoneální ruptuře aneuryzmatu břišní aorty dochází velmi rychle ke smrti.

Pokud dojde k průniku vaku aneuryzmatu do lumen dolní duté žíly, je to doprovázeno tvorbou arteriovenózní píštěle, jejíž příznaky jsou:

• bolest lokalizovaná v břiše a dolní části zad;
• tvorba pulzujícího nádoru v břišní dutině, nad kterým jsou dobře slyšet systolicko-diastolické šelesty;
• otoky dolních končetin;
• tachykardie;
• zvyšující se dušnost;
• výrazná celková slabost.

Postupně narůstá srdeční selhání, které se stává příčinou smrti.

Ruptura aneuryzmatu břišní aorty do duodena vede k náhlému masivnímu gastrointestinálnímu krvácení. Pacientovi prudce klesá krevní tlak, dochází ke krvavému zvracení, zvyšuje se slabost a lhostejnost k okolí. Krvácení s tímto typem ruptury je obtížné diagnostikovat z gastrointestinálního krvácení kvůli jiným příčinám, jako je například peptický vřed žaludku a dvanáctníku.

diagnostika

Ve 40 % případů představují aneuryzmata břišní aorty náhodný diagnostický nález při klinickém nebo radiologickém vyšetření z jiného důvodu.

Přítomnost onemocnění lze předpokládat na základě údajů získaných sběrem anamnézy (indikace rodinných případů onemocnění), celkového vyšetření pacienta, auskultací a palpací břicha. U hubených pacientů je někdy možné nahmatat pulzující nebolestivý útvar v dutině břišní, který má hustě elastickou konzistenci. Během auskultace nad oblastí této formace je slyšet systolický šelest.

Nejdostupnější a nejlevnější metodou diagnostiky aneuryzmatu břišní aorty je prostý rentgen břišní dutiny. Rentgenový snímek ukazuje stín aneuryzmatu a v 60% případů je zaznamenána kalcifikace jeho stěn.

Ultrazvukové vyšetření a počítačová tomografie umožňují přesně určit velikost a lokalizaci patologické expanze. Kromě toho může lékař podle údajů z počítačové tomografie posoudit relativní polohu aneuryzmatu břišní aorty a dalších viscerálních cév a identifikovat možné anomálie cévního řečiště.

Angiografie je indikována u pacientů s arteriální hypertenzí s těžkou nebo nestabilní anginou pectoris, významnou stenózou renálních tepen, pacientům s podezřením na mezenterickou ischemii a také pacientům s příznaky uzávěru (blokády) distálních tepen.

Pokud je to indikováno, lze použít jiné instrumentální diagnostické metody, například laparoskopii, intravenózní urografii.

Léčba aneuryzmatu břišní aorty

Přítomnost aneuryzmatu břišní aorty u pacienta je indikací k chirurgické léčbě, zvláště pokud se velikost výběžku zvětší o více než 0,4 cm za rok.

Hlavní operací aneuryzmatu břišní aorty je aneurysmektomie (excize vaku aneuryzmatu) následovaná plastickou operací odstraněné části cévy protézou z Dacronu nebo jiného syntetického materiálu. Chirurgická intervence se provádí laparotomickým přístupem (řez v břišní stěně). Pokud jsou do patologického procesu zapojeny i ilické tepny, pak se provádí bifurkační aorto-iliakální protéza. Před, během a první den po operaci se monitoruje tlak v srdečních dutinách a velikost srdečního výdeje pomocí Swan-Gantzova katétru.

Kontraindikace k provedení elektivní operace aneuryzmatu břišní aorty jsou:

• akutní poruchy cerebrálního oběhu;
• čerstvý infarkt myokardu;
• konečné stadium chronického selhání ledvin;
• závažný stupeň srdečního a respiračního selhání;
• rozšířená okluze kyčelních a femorálních tepen (částečné nebo úplné zablokování průtoku krve přes ně).

Při ruptuře aneuryzmatu břišní aorty se operace provádí ze život zachraňujících důvodů urgentně.

Aneuryzma břišní aorty je na 15. místě v seznamu chorob vedoucích k úmrtí.

V současné době cévní chirurgové preferují minimálně invazivní metody léčby aneuryzmatu břišní aorty. Jedním z nich je endovaskulární protetika oblasti patologické expanze pomocí implantabilního stentgraftu (speciální kovová konstrukce). Stent je instalován tak, aby zcela pokrýval celou délku vaku aneuryzmatu. To vede k tomu, že krev přestane vyvíjet tlak na stěny aneuryzmatu, čímž se zabrání riziku jeho dalšího zvětšení a také prasknutí. Tato operace aneuryzmatu břišní aorty se vyznačuje minimálním traumatem, nízkým rizikem komplikací v pooperačním období a krátkou rehabilitační dobou.

Možné důsledky a komplikace

Hlavní komplikace aneuryzmatu břišní aorty jsou:

• prasknutí vaku aneuryzmatu;
• trofické poruchy na dolních končetinách;
• přerušované kulhání.

Předpověď

Při absenci včasné chirurgické léčby aneuryzmatu břišní aorty zemře asi 90 % pacientů během prvního roku od okamžiku diagnózy. Operační mortalita při elektivní operaci je 6–10 %. Nouzové chirurgické intervence prováděné na pozadí ruptury stěny aneuryzmatu vedou v 50-60% případů ke smrti.

Prevence

Pro včasnou detekci aneuryzmatu břišní aorty se pacientům trpícím aterosklerózou nebo s touto vaskulární patologií v anamnéze doporučuje podstoupit systematické lékařské pozorování s pravidelným instrumentálním vyšetřením (radiografie břišní dutiny, ultrazvuk).

Nemenší význam v prevenci vzniku aneuryzmat má odvykání kouření a aktivní léčba infekčních a systémových zánětlivých onemocnění.

Video z YouTube k tématu článku:

Aneuryzma břišní aorty

Aneuryzma břišní aorty – lokální vyboulení nebo difúzní expanze stěny aorty v jejím břišním úseku. Aneuryzma břišní aorty může být asymptomatické nebo se projevit pulzací, bolestmi břicha různé intenzity a při prasknutí aneuryzmatu dochází k intraabdominálnímu krvácení. Diagnostika aneuryzmatu zahrnuje prostý rentgen břišní dutiny, ultrazvukové vyšetření břišní aorty, rentgenovou kontrastní angiografii a CT. Léčba aneuryzmatu břišní aorty je výhradně chirurgická: otevřená resekce vaku aneuryzmatu s náhradou excidované části syntetickou protézou nebo endoprotetikou.

Přehled

Aneuryzma břišní aorty je patologické rozšíření břišní aorty ve formě výčnělku její stěny v oblasti od XII hrudního k IV-V bedernímu obratli. V kardiologii a angiochirurgii tvoří aneuryzmata břišní aorty až 95 % všech aneuryzmatických změn v cévách. U mužů nad 60 let je aneuryzma břišní aorty diagnostikováno ve 2–5 % případů. Navzdory možnému asymptomatickému průběhu je aneuryzma břišní aorty náchylné k progresi; v průměru se jeho průměr zvětšuje o 10 % ročně, což často vede ke ztenčení a prasknutí aneuryzmatu s fatálním koncem. V žebříčku nejčastějších příčin úmrtí je aneuryzma břišní aorty na 15. místě.

Příčiny

Hlavním etiologickým faktorem aneuryzmat aorty (aneuryzma aortálního oblouku, aneuryzma hrudní aorty, aneuryzma břišní aorty) je podle výzkumů ateroskleróza. Mezi příčinami získaných aneuryzmat aorty tvoří 80-90% případů onemocnění.

Vzácnější získaný původ aneuryzmat břišní aorty je spojen se zánětlivými procesy: nespecifická aortoarteritida, specifické cévní léze u syfilis, tuberkulóza, salmonelóza, mykoplazmóza, revmatismus.

Předpokladem následného vzniku aneuryzmatu břišní aorty může být fibromuskulární dysplazie – vrozená vada stěny aorty.

Rychlý rozvoj cévní chirurgie v posledních desetiletích vedl k nárůstu počtu iatrogenních aneuryzmat břišní aorty spojených s technickými chybami při angiografii a rekonstrukčních operacích (dilatace/stentování aorty, tromboembolektomie, protetika). Uzavřená poranění břišní dutiny nebo páteře mohou přispět k výskytu traumatických aneuryzmat břišní aorty.

Asi 75 % pacientů s aneuryzmatem břišní aorty jsou kuřáci; Kromě toho se riziko vzniku aneuryzmatu zvyšuje úměrně s délkou kouření a počtem cigaret vykouřených denně. Věk nad 60 let, mužské pohlaví a přítomnost podobných problémů u členů rodiny zvyšují riziko vzniku aneuryzmatu břišní aorty 5-6krát.

Pravděpodobnost ruptury aneuryzmatu břišní aorty je vyšší u pacientů s arteriální hypertenzí a chronickými plicními chorobami. Kromě toho je důležitý tvar a velikost vaku aneuryzmatu. Bylo prokázáno, že asymetrická aneuryzmata jsou náchylnější k ruptuře než symetrická a při průměru aneuryzmatu větším než 9 cm dosahuje úmrtnost na rupturu vaku aneuryzmatu a nitrobřišní krvácení 75 %.

Patogeneze

Na vzniku aneuryzmatu břišní aorty se podílejí zánětlivé a degenerativní aterosklerotické procesy ve stěně aorty.

K zánětlivé reakci ve stěně aorty dochází jako imunitní odpověď na zavedení neznámého antigenu. Současně se rozvíjí infiltrace stěny aorty makrofágy, B- a T-lymfocyty, zvyšuje se produkce cytokinů, zvyšuje se proteolytická aktivita. Kaskáda těchto reakcí vede zase k degradaci extracelulární matrix ve střední vrstvě aortální membrány, což se projevuje zvýšením obsahu kolagenu a snížením elastinu. Na místě buněk hladkého svalstva a elastických membrán se tvoří cystovité dutiny, v důsledku čehož se snižuje pevnost stěny aorty.

Zánětlivé a degenerativní změny jsou doprovázeny ztluštěním stěn vaku aneuryzmatu, výskytem intenzivní perianeuryzmatické a postaneuryzmatické fibrózy, splynutím a zapojením orgánů obklopujících aneuryzma do zánětlivého procesu.

Klasifikace

Největší klinickou hodnotu má anatomická klasifikace aneuryzmat břišní aorty, podle které se rozlišují aneuryzmata infrarenální, lokalizovaná pod počátkem renálních tepen (95 %) a suprarenální aneuryzmata s lokalizací nad renálními tepnami.

Podle tvaru výběžku cévní stěny se rozlišují vaková, difuzní fusiformní a disekující aneuryzmata břišní aorty; podle struktury stěny – pravá a nepravá aneuryzmata.

S přihlédnutím k etiologickým faktorům se aneuryzma břišní aorty dělí na vrozené a získané. Ty mohou mít nezánětlivou etiologii (aterosklerotická, traumatická) a zánětlivá (infekční, syfilitická, infekčně-alergická).

Podle klinického průběhu může být aneuryzma břišní aorty nekomplikované nebo komplikované (disekující, rupturové, trombózované). Průměr aneuryzmatu břišní aorty umožňuje hovořit o malém (3-5 cm), středním (5-7 cm), velkém (nad 7 cm) a obřím aneuryzmatu (o průměru 8-10krát větším než je průměr infrarenální aorty).

Na základě prevalence A.A. Pokrovsky a kol. Existují 4 typy aneuryzmatu břišní aorty:

• I – infrarenální aneuryzma s dostatečně dlouhým distálním a proximálním isthmem;
• II – infrarenální aneuryzma s proximálním isthmem dostatečné délky; sahá až k bifurkaci aorty;
• III – infrarenální aneuryzma zahrnující bifurkaci aorty a ilických tepen;
• IV – infra- a suprarenální (totální) aneuryzma břišní aorty.

Příznaky aneuryzmatu břišní aorty

Při nekomplikovaném průběhu aneuryzmatu břišní aorty nejsou žádné subjektivní příznaky onemocnění. V těchto případech může být aneuryzma diagnostikováno náhodně během palpace břicha, ultrazvuku, radiografie břišní dutiny nebo diagnostické laparoskopie pro jinou břišní patologii.

Nejtypičtějšími klinickými projevy aneuryzmatu břišní aorty jsou stálá nebo periodická bolestivost, tupá bolest v mezogastrium nebo levé polovině břicha, která je spojena s tlakem rostoucího aneuryzmatu na nervové kořeny a plexy v retroperitoneálním prostoru. Bolest často vyzařuje do bederní, křížové nebo tříselné oblasti. Někdy je bolest tak intenzivní, že k jejímu zmírnění jsou zapotřebí analgetika. Bolestivý syndrom lze považovat za záchvat renální koliky, akutní pankreatitidy nebo radikulitidy.

Někteří pacienti při absenci bolesti zaznamenávají pocit těžkosti, plnosti v břiše nebo zvýšené pulzace. V důsledku mechanického stlačení břišní aorty žaludku a duodena aneuryzmatem se může objevit nevolnost, říhání, zvracení, plynatost a zácpa.

Urologický syndrom s aneuryzmatem břišní aorty může být způsoben kompresí močovodu, posunem ledviny a projevuje se hematurií a dysurickými poruchami. V některých případech je komprese testikulárních žil a tepen doprovázena vývojem komplexu symptomů bolesti ve varlatech a varikokéle.

Komplex ischioradikulárních symptomů je spojen s kompresí nervových kořenů míchy nebo obratlů. Je charakterizována bolestí dolní části zad, poruchami citlivosti a motoriky na dolních končetinách.

Při aneuryzmatu břišní aorty se může vyvinout chronická ischemie dolních končetin, vyskytující se s příznaky intermitentní klaudikace a trofických poruch.

Izolované disekující aneuryzma břišní aorty je extrémně vzácné; častěji jde o pokračování disekce hrudní aorty.

Příznaky prasklého aneuryzmatu

Ruptura aneuryzmatu břišní aorty je doprovázena akutním břichem a může v relativně krátké době vést k tragickému konci.

Komplex symptomů ruptury břišní aorty je doprovázen charakteristickou triádou: bolest v břiše a bederní oblasti, kolaps, zvýšená pulzace v dutině břišní.

Klinické příznaky ruptury aneuryzmatu břišní aorty jsou určeny směrem ruptury (do retroperitoneálního prostoru, volné břišní dutiny, dolní duté žíly, duodena, močového měchýře).

Retroperitoneální ruptura aneuryzmatu břišní aorty je charakterizována přetrvávající bolestí. Když se retroperitoneální hematom rozšíří do oblasti pánve, bolest vyzařuje do stehna, třísla a hráze. Vysoké umístění hematomu může simulovat srdeční bolest. Množství krve vylité do volné břišní dutiny při retroperitoneální ruptuře aneuryzmatu je obvykle malé – asi 200 ml.

S intraperitoneální lokalizací ruptury aneuryzmatu břišní aorty se rozvíjí klinický obraz masivního hemoperitonea: rychle se zvyšuje jev hemoragického šoku – silná bledost kůže, studený pot, slabost, nitkovitý, rychlý puls, hypotenze. Existuje silné nadýmání a bolest v břiše ve všech částech a rozšířený symptom Shchetkin-Blumberg. Perkuse určuje přítomnost volné tekutiny v břišní dutině. Smrt s tímto typem ruptury aneuryzmatu břišní aorty nastává velmi rychle.

Prasknutí aneuryzmatu břišní aorty do dolní duté žíly je doprovázeno slabostí, dušností a tachykardií; typické jsou otoky dolních končetin. Mezi místní příznaky patří bolesti břicha a kříže, pulzující útvar v břiše, nad kterým je slyšet systolicko-diastolický šelest. Tyto příznaky se postupně zvyšují, což vede k těžkému srdečnímu selhání.

Při prasknutí aneuryzmatu břišní aorty do duodena vzniká klinický obraz profuzního gastrointestinálního krvácení s náhlým kolapsem, hematemezou a melénou. Z diagnostického hlediska je tento typ ruptury obtížně odlišitelný od gastrointestinálního krvácení jiné etiologie.

diagnostika

V některých případech umožňuje celkové vyšetření, palpace a auskultace břicha podezření na přítomnost aneuryzmatu břišní aorty. K identifikaci familiárních forem aneuryzmatu břišní aorty je nutné získat důkladnou anamnézu.

Při vyšetření hubených pacientů v poloze na zádech lze zjistit zvýšenou pulsaci aneuryzmatu přední stěnou břišní. Při palpaci je v horní části břicha vlevo odhalena nebolestivá pulzující hustá elastická formace. Při auskultaci je slyšet systolický šelest nad aneuryzmatem břišní aorty.

Nejdostupnější metodou diagnostiky aneuryzmatu břišní aorty je obyčejná radiografie břišní dutiny, která umožňuje vizualizovat stín aneuryzmatu a kalcifikaci jeho stěn. V současné době je v angiologii široce využíváno ultrazvukové a duplexní skenování břišní aorty a jejích větví. Přesnost ultrazvukové detekce aneuryzmatu břišní aorty se blíží 100 %. Pomocí ultrazvuku se zjišťuje stav stěny aorty, rozsah a lokalizace aneuryzmatu a místo ruptury.

CT nebo MSCT břišní aorty umožňuje získat obraz lumen aneuryzmatu, kalcifikace, disekce, intrasakulární trombózy; identifikovat hrozbu ruptury nebo dokončené ruptury.

Kromě těchto metod se v diagnostice aneuryzmatu břišní aorty využívá aortografie, intravenózní urografie a diagnostická laparoskopie.

Léčba aneuryzmatu břišní aorty

Detekce aneuryzmatu břišní aorty je absolutní indikací k chirurgické léčbě. Radikálním typem operace je resekce aneuryzmatu břišní aorty s následnou náhradou resekované oblasti homograftem. Operace se provádí laparotomickým řezem. Při zapojení ilických tepen do aneuryzmatu je indikována bifurkační aorto-iliakální náhrada. Průměrná úmrtnost na otevřenou operaci je 3,8–8,2 %.

Kontraindikace elektivní operace zahrnují nedávný (méně než 1 měsíc) infarkt myokardu, cévní mozkovou příhodu (až 6 týdnů), těžké kardiopulmonální selhání, selhání ledvin, rozsáhlé okluzivní léze kyčelních a femorálních tepen. V případě natržení nebo ruptury aneuryzmatu břišní aorty se z život zachraňujících důvodů provádí resekce.

Mezi moderní nízkotraumatické metody chirurgie aneuryzmatu břišní aorty patří náhrada aorty pomocí implantabilního stentgraftu. Chirurgický zákrok se provádí v katetrizační laboratoři malým řezem ve femorální tepně; Průběh operace je monitorován rentgenovou televizí. Instalace stentgraftu umožňuje izolovat vak aneuryzmatu a tím zabránit možnosti jeho prasknutí a zároveň vytvořit nový kanál pro průtok krve. Výhodou endovaskulární intervence je minimální trauma, nižší riziko pooperačních komplikací a rychlá rekonvalescence. Podle literatury je však distální migrace endovaskulárních stentů pozorována v 10 % případů.

Prognóza a prevence

Aneuryzma břišní aorty je zákeřná a nepředvídatelná vaskulární patologie. Pravděpodobnost úmrtí na prasklé velké aneuryzma je více než 75%. Navíc 30 až 50 % pacientů umírá v přednemocničním stadiu.

V posledních letech zaznamenala kardiochirurgie významný pokrok v diagnostice a léčbě aneuryzmatu břišní aorty: snížil se počet diagnostických chyb a rozšířil se počet pacientů podstupujících chirurgickou léčbu. Především je to dáno využitím moderních zobrazovacích studií a zavedením endoprotetiky aneuryzmatu aorty do praxe.

Aby se předešlo potenciální hrozbě aneuryzmatu břišní aorty, měli by osoby trpící aterosklerózou nebo s touto chorobou v rodinné anamnéze podstupovat pravidelné prohlídky. Důležitou roli hraje zanechání nezdravých návyků (kouření). Pacienti, kteří podstoupili operaci aneuryzmatu břišní aorty, musí být sledováni cévním chirurgem a pravidelně podstupují ultrazvukové a CT vyšetření.