Zásady léčby bronchiálního astmatu u dětí

Bronchiální astma u dětí je chronické alergické onemocnění dýchacích cest, doprovázené zánětem a změnami reaktivity průdušek a také bronchiální obstrukcí, ke které na tomto pozadí dochází. Bronchiální astma se u dětí vyskytuje s příznaky exspirační dušnosti, sípání, záchvatovitého kašle a epizodami dušení. Diagnóza bronchiálního astmatu u dětí je stanovena s přihlédnutím k anamnéze alergie; provádění spirometrie, vrcholové flowmetrie, rentgenu hrudníku, kožních alergických testů; stanovení IgE, složení krevních plynů, vyšetření sputa. Léčba bronchiálního astmatu u dětí zahrnuje eliminaci alergenů, použití aerosolových bronchodilatátorů a protizánětlivých léků, antihistaminik a specifické imunoterapie.

ICD-10

Přehled

Bronchiální astma u dětí je chronický alergický (infekčně-alergický) zánětlivý proces v průduškách, vedoucí k reverzibilnímu postižení bronchiální obstrukce. Bronchiální astma se vyskytuje u dětí z různých geografických oblastí v 5–10 % případů. Bronchiální astma se u dětí rozvíjí nejčastěji v předškolním věku (80 %); K prvním záchvatům často dochází již v prvním roce života. Studium charakteristiky výskytu, průběhu, diagnostiky a léčby bronchiálního astmatu u dětí vyžaduje mezioborovou interakci pediatrie, dětské pneumologie a alergologie-imunologie.

Příčiny

Bronchiální astma u dítěte se vyskytuje za účasti genetické predispozice a faktorů prostředí. Většina dětí s bronchiálním astmatem má v rodinné anamnéze alergická onemocnění – senná rýma, atopická dermatitida, potravinové alergie atd.

Senzibilizující faktory prostředí mohou zahrnovat inhalační a potravinové alergeny, bakteriální a virové infekce, chemikálie a léky. Inhalačními alergeny, které u dětí vyvolávají průduškové astma, jsou často domácí a knižní prach, zvířecí chlupy, odpadní produkty domácích roztočů, plísně, suché krmivo pro zvířata nebo ryby, pyl kvetoucích stromů a bylin.

Potravinové alergie způsobují bronchiální astma u dětí ve 4-6 % případů. Nejčastěji je to usnadněno předčasným přechodem na umělé krmení, nesnášenlivostí živočišných bílkovin, rostlinných produktů, umělých barviv atd. Potravinové alergie u dětí se často vyvíjejí na pozadí gastrointestinálních onemocnění: gastritida, enterokolitida, pankreatitida, střevní dysbióza.

Spouštěčem bronchiálního astmatu u dětí mohou být viry – původci chřipky, parainfluenzy, ARVI, stejně jako bakteriální infekce (streptokok, stafylokok, pneumokok, Klebsiella, Neisseria), chlamydie, mykoplazma a další mikroorganismy, které kolonizují bronchiální sliznici. U některých dětí s bronchiálním astmatem může být senzibilizace způsobena průmyslovými alergeny, užíváním léků (antibiotika, sulfonamidy, vitamíny atd.).

Faktory exacerbace bronchiálního astmatu u dětí, které vyvolávají rozvoj bronchospasmu, mohou být infekce, studený vzduch, citlivost na počasí, tabákový kouř, fyzická aktivita a emoční stres.

Patogeneze

Patogeneze bronchiálního astmatu u dětí se dělí na: imunologické, imunochemické, patofyziologické a podmíněné reflexní fáze. V imunologickém stadiu se vlivem alergenu tvoří protilátky třídy IgE, které se fixují na cílové buňky (hlavně žírné buňky bronchiální sliznice). V imunochemickém stádiu je opakovaný kontakt s alergenem provázen jeho vazbou na IgE na povrchu cílových buněk. K tomuto procesu dochází při degranulaci žírných buněk, aktivaci eozinofilů a uvolnění mediátorů, které mají vazoaktivní a bronchospastický účinek. V patofyziologickém stadiu bronchiálního astmatu u dětí dochází vlivem mediátorů k otoku bronchiální sliznice, bronchospasmu, zánětu a hypersekreci hlenu. Následně dochází k záchvatům bronchiálního astmatu u dětí podle mechanismu podmíněného reflexu.

Příznaky

Průběh bronchiálního astmatu u dětí má cyklický charakter, ve kterém se rozlišují období prekurzorů, astmatických záchvatů, období po záchvatu a období mezi záchvaty. Během varovného období se u dětí s bronchiálním astmatem může objevit úzkost, poruchy spánku, bolesti hlavy, svědění kůže a očí, ucpaný nos a suchý kašel. Doba trvání prekurzorového období se pohybuje od několika minut do několika dnů.

Vlastní záchvat dušení provází pocit sevření hrudníku a nedostatek vzduchu a výdechová dušnost. Dýchání se stává pískáním za účasti pomocných svalů; v dálce je slyšet sípání. Při záchvatu bronchiálního astmatu je dítě vyděšené, zaujímá ortopnoickou polohu, nemůže mluvit a lapá po vzduchu. Kůže obličeje bledne s výraznou cyanózou nasolabiálního trojúhelníku a uší a je pokryta studeným potem. Během záchvatu bronchiálního astmatu se u dětí objevuje neproduktivní kašel s hustým, viskózním sputem, které je obtížné oddělit.

Auskultace odhalí ztížené nebo oslabené dýchání s velkým suchým sípáním; s perkusemi – krabicovým zvukem. Z kardiovaskulárního systému se zjišťuje tachykardie, zvýšený krevní tlak a tlumené srdeční ozvy. Pokud je trvání záchvatu bronchiálního astmatu 6 hodin nebo více, hovoří se o rozvoji status asthmaticus u dětí.

Záchvat bronchiálního astmatu u dětí končí výtokem hustého sputa, což vede ke snadnějšímu dýchání. Bezprostředně po útoku dítě pociťuje ospalost a celkovou slabost; je letargický a letargický. Tachykardie ustupuje bradykardii, zvýšený krevní tlak ustupuje arteriální hypotenzi.

Během interiktálních období se děti s bronchiálním astmatem mohou cítit téměř normálně. Na základě závažnosti klinického průběhu se rozlišují 3 stupně bronchiálního astmatu u dětí (na základě frekvence záchvatů a ukazatelů respiračních funkcí). Při mírném bronchiálním astmatu u dětí jsou záchvaty dušení vzácné (méně než jednou za měsíc) a rychle ustanou. Během interiktálních období není ovlivněno celkové zdraví, ukazatele spirometrie odpovídají věkové normě.

Střední bronchiální astma u dětí se vyskytuje s frekvencí exacerbací 3-4krát za měsíc; ukazatele rychlosti spirometrie jsou 80-60% normálu. Při těžkém bronchiálním astmatu se astmatické záchvaty u dětí vyskytují 3-4krát za měsíc; Ukazatele FVD jsou nižší než 60 % věkové normy.

diagnostika

Při diagnostice bronchiálního astmatu u dětí se berou v úvahu údaje z rodinné a alergické anamnézy, fyzikální, přístrojové a laboratorní vyšetření. Diagnostika bronchiálního astmatu u dětí vyžaduje účast různých odborníků: pediatra, dětského pneumologa, dětského alergologa-imunologa.

Komplex přístrojových vyšetření zahrnuje spirometrii (pro děti nad 5 let), testy s bronchodilatanci a pohybovou aktivitou (cyklistická ergometrie), špičkovou flowmetrii a rentgenové vyšetření plic a hrudních orgánů.

Laboratorní testy pro podezření na bronchiální astma u dětí zahrnují klinickou analýzu krve a moči, celkovou analýzu sputa, stanovení obecného a specifického IgE a studii složení krevních plynů. Důležitou součástí diagnostiky bronchiálního astmatu u dětí je provádění alergických kožních testů.

V diagnostickém procesu je nutné u dětí vyloučit další onemocnění, která se vyskytují s bronchiální obstrukcí: bronchiální cizí tělesa, tracheo- a bronchomalacii, cystickou fibrózu, bronchiolitis obliterans, obstrukční bronchitidu, bronchogenní cysty atd.

Léčba bronchiálního astmatu u dětí

Mezi hlavní směry léčby bronchiálního astmatu u dětí patří: identifikace a eliminace alergenů, racionální medikamentózní terapie zaměřená na snížení počtu exacerbací a zastavení astmatických záchvatů, neléková rehabilitační terapie.

Při identifikaci bronchiálního astmatu u dětí je v první řadě nutné vyloučit kontakt s faktory, které vyvolávají exacerbaci onemocnění. Za tímto účelem lze doporučit hypoalergenní dietu, organizaci hypoalergenního životního stylu, vysazení léků, odloučení od domácích mazlíčků, změnu místa bydliště apod. Je indikováno dlouhodobé preventivní užívání antihistaminik. Není-li možné se potenciálních alergenů zbavit, provádí se specifická imunoterapie, která spočívá v hyposenzibilizaci organismu zaváděním (sublingválně, perorálně nebo parenterálně) postupně se zvyšujících dávek kauzálně významného alergenu.

Základem medikamentózní terapie bronchiálního astmatu u dětí je inhalace stabilizátorů membrán žírných buněk (nedocromil, kyselina kromoglycová), glukokortikoidů (beklometason, flutikason, flunisolid, budesonid aj.), bronchodilatancií (salbutamol, fenoterol) a kombinovaných léků. Výběr léčebného režimu, kombinace léků a dávkování provádí lékař. Ukazatelem účinnosti terapie bronchiálního astmatu u dětí je dlouhodobá remise a absence progrese onemocnění.

Při rozvoji záchvatu bronchiálního astmatu u dětí se provádějí opakované inhalace bronchodilatancií, oxygenoterapie, nebulizační terapie a parenterální podávání glukokortikoidů.

Během interiktálního období jsou dětem s bronchiálním astmatem předepisovány kurzy fyzioterapie (aeroiontová terapie, induktotermie, DMV terapie, magnetoterapie, elektroforéza, ultrafonoforéza), hydroterapie, masáž hrudníku, akupresura, dechová cvičení, speleoterapie atd. Homeopatická terapie v některých případech pomáhá zabránit relapsům onemocnění a snížit dávku hormonálních léků. Výběr a předepisování léků provádí dětský homeopat.

Prognóza a prevence

Projevy bronchiálního astmatu u dětí se mohou po pubertě snížit, vymizet nebo zesílit. U 60–80 % dětí zůstává průduškové astma doživotně. Těžké bronchiální astma vede u dětí k hormonální závislosti a invaliditě. Průběh a prognózu bronchiálního astmatu ovlivňuje načasování zahájení a systematická léčba.

Prevence bronchiálního astmatu u dětí zahrnuje včasnou identifikaci a vyloučení kauzálně významných alergenů, specifickou a nespecifickou imunoprofylaxi a léčbu alergií. Je nutné školit rodiče a děti v metodách pravidelného sledování bronchiální obstrukce pomocí vrcholové průtokoměry.

Jak léčit bronchiální astma u dítěte: první pomoc a léčebné metody

Bronchiální astma je zánětlivé onemocnění průdušek s chronickým průběhem, které je provokováno různými alergeny.

Rodiče, kteří věnují dostatečnou pozornost péči o své dítě, jeho zdraví, hygieně a výživě, jsou z této diagnózy od lékaře zmateni. Zní to jako věta. Co dělat a jak léčit astma u dítěte?

Aby byla léčba účinná, je nutné porozumět charakteristikám průběhu, symptomům onemocnění a jaké existují provokující faktory.

Vlastnosti bronchiálního astmatu u dětí

Dětské astma je charakterizováno nástupem počátečních příznaků u dětí do 5 let. Ale v poslední době byly hlášeny případy dokonce i u kojenců. Chlapci jsou náchylnější k rozvoji onemocnění.

Onemocnění může vyvolat následující faktory:

• během intrauterinního vývoje – kouření matek nebo práce v nebezpečných odvětvích;
• nedostatek kojení;
• přítomnost alergických onemocnění – atopická dermatitida, ekzém;
• potravinové alergie na bílkovinu kravského mléka, kuřecí bílkovinu, ořechy, obiloviny, červené bobule nebo ovoce;
• domácí alergeny – domácí prach a roztoči;
• časté používání antibakteriální terapie;
• špatná ekologie;
• nedostatečný rozvoj nebo anomálie struktury dýchacích orgánů;
• alergická reakce na chlupy domácích zvířat, ptačí chmýří;
• více než 7-8 případů ARVI ročně, které mohou být doprovázeny bronchiální obstrukcí;
• přítomnost alergických onemocnění nebo bronchiálního astmatu u blízkých příbuzných.

Rozvoj onemocnění u dětí do jednoho roku častěji usnadňují potravinové alergeny a souběžná dermatitida a v pozdějším věku – senná rýma.

Příznaky bronchiálního astmatu u dítěte

Pro usnadnění diagnózy jsou příznaky rozděleny do věkových kategorií.

1. Projevy u dětí do jednoho roku: v raných stádiích mohou rodiče věnovat pozornost neustálému výtoku z nosu, podrážděnosti a špatnému spánku dítěte, kašli, který se objevuje v časných ranních nebo nočních hodinách.
2. Později se objevují závažnější příznaky: dítě odmítá prso nebo saje zdlouhavě, objevují se záchvaty dušení, dýchání se stává hlučným, objevuje se modrost v oblasti nasolabiálního trojúhelníku a suchý kašel.
3. U dětí od jednoho do šesti let: prvními projevy jsou přetrvávající kašel při aktivních hrách, prodloužený kašel po léčených akutních respiračních infekcích, rychlá únava, kašel při nádechu ústy nebo z chladného vzduchu.
4. Pak se objevují zjevnější příznaky – dítě si stěžuje na ztrátu síly, bolest nebo pocit sevření v oblasti hrudníku, odmítá venkovní hry. S rozvojem příznaků bronchiální obstrukce se objevuje sípání, suchý kašel s obtížně odlučitelným sputem, potíže s výdechem a krátkým nádechem a nadměrně pohyblivé hrudní svaly.
5. Příznaky u starších dětí: neustálý suchý kašel s viskózním hustým sputem se může objevit kdykoli během dne. Modrost se objevuje pod očima kvůli neustálému nedostatku kyslíku v tkáních. Možné zpoždění ve fyzickém vývoji. Děti jsou neaktivní a bojí se vyprovokovat útok. Když k tomu dojde, zaujmou vynucenou pozici: sednou si, nakloní trup dopředu a opřou se rukama o podpěru.

Pro stanovení závažnosti onemocnění se používá tabulka, která zohledňuje frekvenci a trvání exacerbací, přítomnost nočních ataků a provedení funkčního testu.

Tyto údaje jsou nezbytné pro stanovení taktiky léčby a další prognózy.

Je možné vyléčit astma u dítěte?

V současné době je nemožné vyléčit bronchiální astma navždy pomocí jakýchkoli léků. Proč se tedy s léčbou vůbec obtěžovat? cíle:

1. Snižte závažnost onemocnění.
2. Snižte frekvenci exacerbací.
3. Začněte zmírňovat útok a předcházet jeho vzniku.
4. Zlepšit kvalitu života dítěte.

Mnoho praktických lékařů ujišťuje, že astma u dítěte může s nástupem puberty vymizet samo.

Doporučení prevence by neměla být opomíjena, zvláště pokud má dítě příznaky podobné astmatu svědčící o poškození průdušek (kašel, suché sípání, dušnost nebo dýchací potíže), ale diagnóza ještě nebyla stanovena. Pokud jsou pozorovány souběžné alergické projevy, provádí se preventivní léčba antihistaminiky.

Při diagnóze bronchiálního astmatu je prevence zaměřena na snížení frekvence exacerbací a zahrnuje odstranění provokujících faktorů:

1. Odstranění domácích alergenů. Rodiče budou muset dbát na čistotu domu: provádět mokré čištění denně, měnit ložní prádlo alespoň 2krát týdně, místo vlněných koberců používat laminát nebo linoleum. Zimní oblečení a prádlo by měly být vyrobeny z umělých materiálů a neměly by obsahovat chmýří, kožešinu nebo vlnu. Vyměňte plyšové hračky za gumové, dřevěné, nebo je častěji perte.
2. Faktory prostředí. Možná změna místa bydliště vyřeší problém škodlivých vlivů prostředí.
3. Prevence ARVI. Očkování dítěte, užívání multivitaminů a otužování těla pomůže snížit škodlivé účinky na průdušky a snížit frekvenci záchvatů.
4. Alergie na jídlo. Pokud je identifikován, zcela vyřaďte z jídelníčku potraviny obsahující konkrétní alergen. Je nutné zajistit dítěti vyváženou stravu.

Taková opatření mohou dosáhnout dlouhodobé remise (období ústupu onemocnění).

Léčba

Zahrnuje metody lékové i nelékové terapie. Proces je dlouhý, v některých případech celoživotní, proto by se rodiče měli obrnit trpělivostí a nevěřit zázračným pilulkám a jiným způsobům léčby, které se mohou nemoci zbavit najednou.

Starším astmatickým dětem je třeba vysvětlit, že je to nutnost, a pokud budou přísně dodržována všechna doporučení, budou moci žít plnohodnotný život.

léčení

Cílem léčby je zastavit záchvat, který se vyskytuje u dětí, a poskytnout základní terapii ke zmírnění průběhu patologie. Léky se užívají perorálně, injekčně a inhalačně.

Symptomatická terapie je zaměřena na rychlé zmírnění křeče v průduškách, které způsobily záchvat. Používají se léky, které napomáhají dilataci průdušek (bronchodilatancia). Nejpreferovanější jsou:

• adrenomimetika (salbutamol, fenoterol);
• anticholinergní léky (ipratropium bromid);
• methylxanthiny, produkty s theofylinem;
• kombinované léky – adrenomimetikum + anticholinergikum;
• hormonální léky v inhalační formě.

Léková skupina je určena lékařem s přihlédnutím k závažnosti průběhu, věku, frekvenci záchvatů, indikátorům instrumentálního vyšetření a účinnosti dříve předepsaných léků.

Způsob podávání léčiva je výhodně inhalace. Produkt vstupuje přímo do dýchacího systému a působí rychleji. Existují speciální zařízení pro dodávání aerosolu do průdušek – to je rozprašovač. Díky přístroji se látka neusazuje na zadní stěně hltanu, ale prochází dále podél dýchacích cest. Astmatik takové zařízení v domě potřebuje.

Dalším zařízením, které usnadňuje podávání léků na astma, je spacer. Umožňuje vám použít menší dávku léku, ale zvyšuje účinnost jeho pronikání do plic dvakrát.

Tyto léky mají pouze dočasný účinek a používají se v naléhavých případech. Nekontrolované použití může vést ke vzniku odporu při dalším útoku. Proto je nutné sledovat starší děti, které mohou zneužívat drogy ze strachu z útoku.

Základní terapii tvoří léky s protizánětlivým a bronchodilatačním účinkem. Tyto zahrnují:

• dlouhodobě působící bronchodilatátory;
• systémová a inhalační hormonální činidla;
• antileukotrienová léčiva;
• kromony;
• anticytokinová činidla.

Základní léčbu volí také lékař s přihlédnutím k individuálním charakteristikám dítěte. Rodiče by jej v žádném případě neměli rušit ani měnit dávkování. To platí zejména pro systémové použití glukokortikosteroidů. Pokud jsou vysazeny, může se objevit řada závažných nežádoucích účinků.

Léčba bez drog

Neexistují žádné oficiální klinické studie o nelékových metodách, tyto metody nemají žádnou důkazní základnu. Lékaři však poznamenávají, že dětem, kterým se podařilo dosáhnout vysokého efektu léčby, dlouhodobé remise a trvalých výsledků, byla poskytnuta další terapie. To zahrnuje:

• fyzioterapeutické procedury. Ultrafialové záření aktivuje metabolismus a zlepšuje dýchání tkání. Akupunktura pomáhá produkovat hormony, které pomáhají zmírnit záchvat v budoucnu;
• fyzikální terapie, včetně běhu, plavání, aktivních her. Taková cvičení zvyšují odolnost vůči stresu, podporují rozvoj dýchacího systému, obnovují krevní oběh a zlepšují saturaci tkání kyslíkem;
• Dobré výsledky dávají dechová cvičení. Procvičuje svaly, dítě se učí ovládat dýchání, průdušky se odvádějí (čistí) od vazkého hlenu;
• využití přírodních faktorů – bahenní kliniky, minerální vody, klimatické změny, solné jeskyně, vysokohorská terapie v resortech. To pomáhá obnovit funkci zevního dýchání, vyčistí se drobné průdušky ucpané hlenem;
• masáž, vibrační masáž napomáhá lepší výměně kyslíku a oxidu uhličitého v plicích, snižuje se obstrukce, čistí se průdušky.

Dětem s astmatem se nedoporučuje bylinná medicína a aromaterapie, kterou někteří rodiče tak milují. Důvodem je, že mohou vyvolat alergickou reakci a vyvolat nový záchvat.

Kteroukoli z nelékových metod lze použít pouze po konzultaci s lékařem. Posoudí rizika a dá doporučení, která podpoří dobrý výsledek.

První pomoc při útoku

Záchvat je akutní stav dušení, sípání, slyšitelný na dálku a křečovitý kašel.

Algoritmus činnosti při poskytování první pomoci:

1. Spočítejte počet dýchacích pohybů. Dejte dítěti lék, který rozšiřuje průdušky, přes inhalační nádobku, spacer nebo nebulizér. Umístěte ho do polohy, kdy se může o něco opřít (křeslo, postel) a používejte pomocné svaly k dýchání. Sledujte změny stavu po dobu 20 minut. Dechová frekvence by se měla snížit, mezižeberní svaly by neměly klesat a kašel by měl být méně častý.
2. Pokud se po 20 minutách nedostaví žádný účinek, opakujte podávání léku ve stejné dávce nebo změňte na kombinovaný lék. Posuďte stav.
3. Pokud nedojde ke zlepšení, podejte inhalační kortikosteroid.
4. Pokud útok nelze zastavit do jedné hodiny, měli byste okamžitě vzít dítě do nemocnice.

Pokud je dítěti diagnostikováno astma, rodiče by se měli naučit první pomoci. To lze provést ve zdravotnických školách organizovaných na klinikách.

Hodnocení výsledků léčby

Úspěšná léčba astmatu znamená dosažení kontroly nad ním. Hodnotí se následující příznaky:

1. Snížení frekvence útoků na méně než 2krát týdně.
2. Útoky a noční probuzení se zastaví.
3. Dítě znovu získá fyzickou aktivitu.
4. Snižuje se potřeba užívání drog.
5. Zlepšují se výsledky funkčních testů (peak flowmetrie, spirometrie).

Na základě těchto ukazatelů alergolog snižuje dávkování léků základní terapie a může vysadit systémové léky. Astma u dětí vyžaduje neustálé plánované návštěvy lékaře za účelem úpravy terapie, provádění instrumentálních vyšetření a posouzení změn.

Konečně,

Bronchiální astma není tak děsivé. Samozřejmě, že rodič, jakmile vidí dítě ve stavu útoku, dostane strach a snaží se najít všemožné způsoby, jak zmírnit příznaky a zbavit se nemoci. Ale každý lékař potvrdí: nemoc je kontrolovatelná.

Bez jeho projevů můžete žít desítky let. Hlavním úkolem rodičů je pomoci dítěti adaptovat se, nikoliv samoléčbu a pokud možno navštěvovat zdravotní školu, kde získají mnoho dalších užitečných informací.

Bronchiální astma u dětí. Klinika. Diagnostika. Principy léčby.

bronchiální astma – alergické onemocnění založené na chronickém zánětlivém procesu v dýchacích cestách a hyperreaktivitě průdušek na různé podněty.

Onemocnění je charakterizováno periodicky se vyskytujícími epizodami bronchiální obstrukce, částečně nebo zcela reverzibilní, doprovázené záchvatovitým kašlem, sípáním a pocitem tísně na hrudi.

Prevalence bronchiálního astmatu u dětí v různých zemích se pohybuje od 1,5 do 8–10 %. Nesrovnalosti mezi oficiálními statistikami o vyjednatelnosti a výsledky epidemiologických studií jsou spojeny s nedostatečnou diagnózou bronchiálního astmatu v různých věkových skupinách. Onemocnění může začít v jakémkoli věku. U 50 % nemocných dětí se příznaky rozvinou do 2 let, u 80 % do školního věku.

V současnosti zaznamenaný nárůst prevalence bronchiálního astmatu ve všech věkových skupinách je vysvětlován následujícími faktory.

Etiologie a patogeneze

Rozvoj bronchiálního astmatu u dětí je způsoben genetickou predispozicí a faktory prostředí. Existují tři hlavní skupiny faktorů, které přispívají k rozvoji onemocnění.

Senzibilizaci dýchacích cest způsobují inhalační alergeny (domácí, epidermální, plísňové, pylové). Jedním ze zdrojů alergenů jsou domácí mazlíčci (sliny, sekrety, srst, zrohovatělé šupiny, převislý epitel). Pylové bronchiální astma je způsobeno alergeny z kvetoucích stromů, keřů a obilovin. U některých dětí mohou astmatické záchvaty vyvolat různé léky (například antibiotika, zejména penicilin, sulfonamidy, vitamíny, kyselina acetylsalicylová). Role senzibilizace na průmyslové alergeny je nepochybná. Kromě přímého dopadu na dýchací systém může znečištění ovzduší způsobené člověkem zvýšit imunogenicitu pylu a dalších alergenů. Často prvním faktorem vyvolávajícím obstrukční syndrom jsou akutní respirační virové infekce (parainfluenza, respirační syncytiální a rinovirová infekce, chřipka atd.). V posledních letech se upozorňuje na roli chlamydiových a mykoplazmových infekcí.

U dětí je bronchiální astma projevem atopie a je způsobeno dědičnou predispozicí k nadměrné tvorbě IgE. Chronický zánětlivý proces a dysregulace bronchiálního tonusu se vyvíjejí pod vlivem různých mediátorů. Jejich uvolňování z IgE-aktivovaných žírných buněk vede k rozvoji okamžitého a opožděného bronchospasmu. CD4+ T-lymfocyty hrají klíčovou roli v senzibilizaci organismu. Pod vlivem alergenních podnětů dochází k aktivaci a proliferaci Th₂-CD subpopulace₄ + T-lymfocyty s jejich následným uvolňováním cytokinů (interleukin-4, interleukin-6, interleukin-10, interleukin-13), navozující hyperprodukci obecného i specifického IgE. Posledně jmenované se tvoří pod vlivem různých inhalačních environmentálních alergenů. Opakovaný příjem alergenu vede k uvolňování předem vytvořených mediátorů buňkami a rozvoji alergické reakce, projevující se poruchou bronchiální obstrukce a astmatickým záchvatem. Bronchiální obstrukce, ke které dochází při astmatickém záchvatu, je důsledkem nahromadění spasmu hladkého svalstva malých a velkých průdušek, edému stěny průdušek, nahromadění hlenu v lumen dýchacích cest, buněčné infiltrace submukózní membrány a ztluštění bazální membrány. Vzhledem k přítomnosti bronchiální hyperreaktivity může dojít k exacerbacím astmatu pod vlivem alergických i nealergických faktorů.

Klinický obraz astmatu u dětí

Hlavními příznaky záchvatu bronchiálního astmatu jsou dušnost, pocit nedostatku vzduchu, sípání, záchvatovitý kašel s viskózním průhledným sputem (sputum se obtížně vypouští), výdechová dušnost, nadýmání hrudníku a v nejtěžší případy udušení. U malých dětí mohou být ekvivalentem záchvatu průduškového astmatu epizody kašle v noci nebo v časných ranních hodinách, ze kterých se dítě probouzí, stejně jako vleklý opakovaný obstrukční syndrom s pozitivním účinkem bronchodilatancií. Bronchiální astma se u dětí často kombinuje s alergickou rýmou (sezónní nebo celoroční) a atopickou dermatitidou.

Je třeba vzít v úvahu, že během vyšetření pacienta nemusí dojít k žádným auskultačním změnám. Mimo záchvat, s tichým dýcháním, je sípání slyšet jen u malé části pacientů.

Těžký záchvat je doprovázen silnou dušností (dítě má potíže s mluvením, nemůže jíst) s dechovou frekvencí vyšší než 50 za minutu (více než 40 za minutu u dětí starších 5 let), srdeční frekvencí nad 140 za minutu minuta (více než 120 za minutu po 5 letech), paradoxní puls , účast pomocných svalů na aktu dýchání (u kojenců je ekvivalentem účasti pomocných svalů roztažení křídel nosu při nádechu). Poloha dítěte v době astmatického záchvatu je vynucená (ortopnoe, neochota lehnout). Je zaznamenán otok krčních žil. Kůže je bledá, je možná cyanóza nasolabiálního trojúhelníku a akrocyanóza. Auskultace odhaluje pískavé suché chrochty ve všech oblastech plic, malé děti mají často vlhké chrochty různé velikosti (tzv. „mokré astma“). Maximální výdechový objemový průtok (PEF) je nižší než 50 % věkové normy. Život ohrožující příznaky zahrnují cyanózu, snížené dýchání nebo „tiché“ plíce, PSR méně než 35 %.

Závažnost astmatu (mírné, střední, těžké) se hodnotí na základě klinických příznaků, frekvence astmatických záchvatů, potřeby bronchodilatancií a objektivního posouzení průchodnosti dýchacích cest.

Klinická klasifikace bronchiálního astmatu

Léčba bronchiálního astmatu u dětí

bronchiální astma V.A. Revyakina
Výzkumný ústav pediatrie, Vědecké centrum pro zdraví dětí, Ruská akademie lékařských věd

Článek reflektuje hlavní ustanovení Národního programu týkající se moderních přístupů k léčbě bronchiálního astmatu u dětí. Nashromážděné zkušenosti a pokrok dosažený v oblasti studia bronchiálního astmatu jsou shrnuty v tomto domácím dokumentu a jejich cílem je vytvořit společné postoje k mnoha otázkám, včetně léčby tohoto onemocnění.

Vysoká prevalence bronchiálního astmatu (BA) u dětí, rozvoj těžkých a invalidizujících forem a nárůst počtu hospitalizací pro toto onemocnění do značné míry určují životní a sociální prognózu pacientů [1, 2].

V posledních dvou desetiletích prošly principy terapie bronchiálního astmatu významnými změnami. Nový koncept jeho patogeneze, založený na alergickém zánětu dýchacích cest a s ním spojené bronchiální hyperreaktivitě, předurčil zcela jinou strategii v léčbě bronchiálního astmatu, a to základní protizánětlivou terapii. Zánětlivý charakter onemocnění, způsobený vlivem specifických i nespecifických faktorů, se projevuje morfologickými a funkčními změnami ve všech strukturách stěny průdušek. V tomto případě je pozorováno poškození a deskvamace epiteliálních buněk, dezorganizace a skleróza subepiteliální části bazální membrány, dále hypertrofie hladkého svalstva, infiltrace bronchiální stěny eozinofily, mastocyty a T-lymfocyty. Dlouhodobý zánětlivý proces může vést k nevratným morfologickým změnám v podobě prudkého ztluštění bazální membrány s poruchou mikrocirkulace a rozvojem sklerózy bronchiální stěny [3, 4]. Přítomnost charakteristických zánětlivých změn v průduškách při průduškovém astmatu předurčuje význam použití speciálních metod základní protizánětlivé terapie, která přináší významný pokrok v léčbě průduškového astmatu.

Moderní přístupy k léčbě a prevenci průduškového astmatu jsou promítnuty do Národního programu „Bronchiální astma u dětí. Strategie a prevence léčby“ [5]. Program připravili přední tuzemští odborníci v oblasti bronchiálního astmatu pod vedením A.G.Chuchalina, S.Yu. Kaganová a N.A. Geppe, schválený na Národním kongresu respiračních nemocí (Moskva, 1997) a doporučený Směrnicí Ministerstva zdravotnictví Ruské federace pro použití zdravotnickými zařízeními ustavujících subjektů Ruské federace (N677U ze dne 19.11.1997. listopadu XNUMX) .

„Hlavním cílem programu je zavedení vědecky podložených jednotných přístupů k léčbě a prevenci průduškového astmatu u dětí do praktického zdravotnictví. Důležitými úkoly je standardizace epidemiologických studií, vývoj organizačních opatření ke zlepšení pediatrické péče o pacienty s bronchiálním astmatem“ (Národní program „Bronchiální astma u dětí. Strategie léčby a prevence“).

V souladu s Národním programem závisí úspěšnost provádění terapeutických opatření do značné míry na stanovení závažnosti onemocnění (mírné, středně těžké a těžké), což umožňuje řešit hlavní otázky terapeutické taktiky a plánu řízení nemocného dítěte. Důležitým aspektem je posouzení závažnosti jak samotného onemocnění, tak i exacerbace onemocnění. Závažnost onemocnění se stanovuje na základě komplexu klinických, funkčních a laboratorních údajů, včetně četnosti, závažnosti, délky trvání astmatických záchvatů nebo jejich ekvivalentů, účinnosti léků, jakož i výsledků fyzikálního a přístrojového vyšetření. .

Lehké průduškové astma je přitom charakterizováno vzácnými záchvaty (alespoň jednou za měsíc), které spontánně nebo v důsledku léčby rychle vymizí. Během období remise je stav pacienta stabilní, hodnoty FEV1 jsou více než 1 %.

Při středně těžkém bronchiálním astmatu se záchvaty dušení objevují 3-4krát měsíčně a objevují se při poruchách dýchání a krevního oběhu (tachypnoe, tachykardie, tlumené srdeční ozvy). Indikátory FEV1 jsou 60-80% očekávaných hodnot a po inhalaci bronchospasmolytik se obnoví na normální hodnoty.

Těžké astma je charakterizováno častými (denně nebo několikrát týdně) záchvaty dušení, které se vyskytují jak ve dne, tak v noci a představují nebezpečí pro život dítěte. Během interiktálního období je pozorováno přetrvávání symptomů a snížená fyzická aktivita. Hodnoty FEV1 jsou nižší než 60 % očekávaných hodnot a po inhalaci brochospasmolytických léků se neobnoví do normálu.

Léčba průduškového astmatu je podle Národního programu komplexní, sestává z protizánětlivé a symptomatické terapie a dále z eliminačních a rehabilitačních opatření.

Eliminační režimy nebo opatření ke kontrole prostředí jsou jednou z nejdůležitějších oblastí léčby bronchiálního astmatu. I ty nejjednodušší kroky k odstranění nejčastějších alergenů z okolí mohou zlepšit stav nemocného dítěte. Je třeba poznamenat, že účinnost farmakologické léčby je bez eliminačních opatření výrazně snížena.

Vzhledem k tomu, že domácí prach a roztoči jsou hlavními viníky způsobující astma u většiny dětí, měli byste snížit jejich expozici pravidelným vysáváním a čištěním koberců, lůžkovin, čalouněného nábytku a plyšových hraček. Důležitým bodem je odstranění zvířat (kočky, psi, papoušci, králíci, morčata, křečci, ryby) z prostředí dítěte, protože alergie na jejich srst, částice vlasů a kůže, moč a sliny se může vyvinout kdykoliv . Péřovým a péřovým polštářům a přikrývkám, spacím pytlům a bundám byste se měli vyhnout, pokud jste alergičtí na peří a prachové peří. U pacientů s přecitlivělostí na pyl rostlin se omezení kontaktu s pylovými alergeny provádí omezením procházek v období květu, zejména v zelené zóně města nebo na venkově. Pacienti s alergií na plísně by se měli vyhýbat místům s vysokou vlhkostí a vlhkým místnostem, které jsou příznivým prostředím pro vznik plísní.

Protizánětlivá (základní) terapie u pacientů s bronchiálním astmatem je předepsána k ovlivnění alergického zánětlivého procesu v dýchacím traktu k dosažení stabilní remise onemocnění. Základní terapie zahrnuje léky stabilizující membránu, inhalační kortikosteroidy a specifickou imunoterapii. Za základní (antirelapsovou) terapii jsou považovány i dlouhodobě působící teofyliny a antileukotrieny.

Léky stabilizující membrány.

Z této skupiny léků jsou nejpoužívanějšími farmakologickými látkami Intal (kromoglykát sodný) a Tayled (nedocromil sodný). Terapeutický účinek přípravku Intal je spojen se schopností zabránit rozvoji časné fáze alergické reakce blokováním uvolňování mediátorů alergie ze žírných buněk a bazofilů. Intal snižuje propustnost sliznic a snižuje bronchiální hyperreaktivitu. Lék se předepisuje pro lehké, střední a těžké formy bronchiálního astmatu, 1-2 inhalace 2-4krát denně po dobu nejméně 1,5-2 měsíců. Dlouhodobé užívání přípravku Intal poskytuje stabilní remisi onemocnění.

Intal se používá ve formě odměřených aerosolů (jednotlivá dávka 1 a 5 mg) nebo prášku v kapslích (20 mg na kapsli) k inhalaci. Malým dětem lze Intal podávat ve formě inhalačního roztoku (2 ml ampulky) pomocí rozprašovače. U lehkých astmatických záchvatů je možné použít kombinované léky, které kromě Intalu obsahují fenoterol (Ditek) nebo salbutamol (Intal Plus).

Tailed potlačuje časnou i pozdní fázi alergického zánětu inhibicí uvolňování histaminu, leukotrienu C4, prostaglandinu D a chemotaktických faktorů ze zánětlivých buněk sliznice dýchacích cest. Tento lék má výraznější (6-8krát) protizánětlivou aktivitu než Intal. Lék je dostupný ve formě odměřeného aerosolu k inhalaci a Tailed-mint se synchronizátorem (jednorázová dávka 4 mg). Je předepsáno 2 inhalace 2krát denně, průběh léčby po dobu nejméně 2 měsíců.

Užívání Intal a Tailed napomáhá ke snížení astmatických záchvatů a zmírnění průběhu onemocnění, vymizení nočních záchvatů a záchvatů dušení při fyzické námaze. Mezi léky, které mohou potlačit uvolňování mediátorů alergického zánětu a způsobit blokádu H1-histaminových receptorů, je třeba poznamenat Zaditen (ketotifen), který se používá především u malých dětí. Zaditen se užívá ve formě tablet nebo sirupu v jednorázové dávce 0,25 ml (0,05 mg) na 1 kg tělesné hmotnosti 2x denně, po dobu minimálně 3 měsíců.

V současnosti se uvažuje o nové třídě antiastmatik jako prostředku základní terapie – antileukotrienové léky [6], z nichž nejzajímavější jsou selektivní antagonisté cysteinových leukotrienových receptorů – Singulair (montelukast) a Acolate (zafirlukast). Tyto léky snižují alergický zánět, snižují bronchiální hyperreaktivitu a inhibují rozvoj časné a pozdní fáze alergické reakce. První úspěšné výsledky byly publikovány v léčbě lehkých a středně těžkých forem bronchiálního astmatu u dětí a dospělých [7–9].

Singulair a Acolat jsou tabletové přípravky. Singulair se používá 5 mg (1 tableta) 1krát večer, Acolat – 20 mg 2krát denně, ráno a večer, 1 hodinu před jídlem nebo 2 hodiny po jídle.

glukokortikosteroidní léky (GCS), inhalační i systémové, mají výraznou protizánětlivou aktivitu. Potlačují akutní a chronický zánět, snižují přežívání zánětlivých buněk ve tkáních (například zvyšují apoptózu eozinofilů) a posilují transkripci genů odpovědných za produkci protizánětlivých proteinů (lipokortin-1, který inhibuje fosfolipázu A2), syntézu leukotrienů, prostaglandinů a pomáhají snižovat produkci protizánětlivých cytokinů [10].

Moderní terapie bronchiálního astmatu zahrnuje široké použití inhalačních kortikosteroidů, zejména u těžkých forem onemocnění. Tyto léky mají výrazný lokální protizánětlivý účinek a pomáhají snižovat otoky sliznice a bronchiální hyperreaktivitu. Nemají bronchodilatační účinek, ale zlepšují dýchací funkce. Při předepisování adekvátních dávek lokálních kortikosteroidů se systémové účinky prakticky nevyvíjejí. Tyto léky jsou předepisovány zpravidla po odstranění příznaků akutního respiračního selhání a obnovení průchodnosti průdušek. U těžkých forem bronchiální obstrukce je možné kombinované použití inhalačních a systémových kortikosteroidů (parenterálně nebo enterálně) spolu s bronchospasmolytiky. Nežádoucí účinky při dlouhodobém užívání zahrnují případy orální kandidózy a dysfonie. Průběh léčby inhalačními kortikosteroidy by měl být alespoň 3-6 měsíců. Pokud jsou zrušeny, jsou možné relapsy onemocnění.

U bronchiálního astmatu se tyto léky používají ve formě různých inhalačních zařízení. (Viz tabulka.) Průměrná denní dávka inhalačních forem GCS pro beklomethason je 400-600 mcg, budesonid – 200-400 mcg, flunisolid – 500-1000 mcg, flutikason – 200-400 mcg.

Stůl. Inhalační glukokortikosteroidy používané k léčbě bronchiálního astmatu