Léčba apendicitidy

Apendicitida je zánět slepého střeva zvaného apendix. Je to malý slepý přívěsek tlustého střeva umístěný na hranici tenkého a tlustého střeva. Vzhledem ke svým anatomickým rysům dochází často k zánětu slepého střeva – akutní apendicitida je nejčastější chirurgické onemocnění.

To se stává tak často, že ve třicátých letech minulého století byl v Německu předložen návrh na odstranění slepého střeva pro děti v raném dětství jako preventivní opatření v boji proti apendicitidě. V těch letech se věřilo, že slepé střevo je atavismus, naprosto zbytečný anatomický útvar, od kterého se lze úplně obejít. Výsledky experimentu se však ukázaly jako depresivní: u dětí, kterým bylo slepé střevo odstraněno v raném věku, se následně vyvinula těžká forma imunodeficience.

Akutní zánět slepého střeva, pokud nejsou přijata neodkladná léčebná opatření, je nebezpečný, protože vede k hnisání a prasknutí zaníceného apendixu s vylitím hnisu a rozšířením zánětu do pobřišnice — vzniká zánět pobřišnice, nebezpečná komplikace, která může být smrtelná.

Příčiny apendicitidy

Předpokládá se, že hlavní příčinou apendicitidy je zablokování lumen slepého střeva. To se může stát v důsledku ohybu v apendixu, stejně jako v důsledku mechanické obturace, když se do lumen dostanou fekální kameny nebo cizí tělesa. Vstup cizích těles do slepého střeva je jednou z častých příčin apendicitidy u dětí a u dospělých je apendicitida častěji způsobena fekálními kameny. Dalším mechanismem zánětu slepého střeva je výskyt vředů na jeho sliznici, obvykle v důsledku virové infekce.

Příznaky slepého střeva

Hlavním příznakem apendicitidy je náhlá bolest břicha. Bolestivý syndrom u akutní apendicitidy je charakterizován následujícím:

• Zpočátku je bolest lokalizována v epigastrické oblasti;
• Po 6-8 hodinách se bolest přesune do pravé ilické oblasti (Kocher-Volkovichův symptom nebo symptom pohyblivé bolesti);
• Následně se bolest stává difúzní;
• Bolest je konstantní, mohou nastat období zesílení a zmírnění bolesti, ale nejsou období bez bolesti;
• Bolest zesiluje pohybem, takže pacienti s akutním zánětem slepého střeva se často pohybují, rukama se drží za pravou stranu břicha, což je jeden z charakteristických příznaků apendicitidy;
• Ostrá bolest svědčí pro hnisavý zánět slepého střeva (empyém apendixu);
• Ústup bolesti při akutní apendicitidě je nepříznivým příznakem, protože příčinou může být nástup gangrenózního procesu a smrt nervových zakončení.

Kromě bolesti patří mezi příznaky apendicitidy ztráta chuti k jídlu, nevolnost, možné jednorázové zvracení, retence stolice a zvýšené močení.

Apendicitida u dospělých obvykle nezpůsobuje prudké zhoršení celkového stavu, alespoň dokud se nevyvine peritonitida. Je možné mírné zvýšení teploty až na úroveň subfebril (37-37,5 ° C). Apendicitida u dospělých pacientů může být jednoduchá a destruktivní. Při destruktivním průběhu jsou všechny příznaky výraznější, bolesti jsou výraznější a celkový stav trpí.

Zánět slepého střeva u dětí je mnohem prudší, zánět postupuje rychle a zánět pobřišnice se vyvíjí mnohem rychleji. Při apendicitidě u dětí se silná bolest břicha může okamžitě rozptýlit obecné příznaky: silná nevolnost, opakované zvracení, horečka. Apendicitida u dětí se téměř vždy vyskytuje stejným způsobem jako destruktivní apendicitida u dospělých.

Diagnóza apendicitidy

V klasické formě onemocnění nezpůsobuje potíže při stanovení diagnózy, která je stanovena na základě charakteristických příznaků apendicitidy. Následující testy pomohou objasnit diagnózu:

• Bolest v pravé ilické oblasti při palpaci břicha;
• Bolest v pravé ilické oblasti s lehkým poklepáváním (Razdolského symptom);
• Zvýšená bolest, když je ruka náhle odstraněna po stisknutí přední břišní stěny (příznak Shchetkin-Blumberg);

• Zvýšená bolest, když pacient leží na levé straně (příznak Sitkovského);
• Palpace je mnohem bolestivější při ležení na levém boku (příznak Bartomier-Michelson);
• Zvýšená bolest při zvedání narovnané pravé nohy vleže na zádech (Obraztsovův symptom);
• Zvýšená bolest v pravé ilické oblasti při pohybu ruky z horní části břicha do pravé ilické oblasti přes nataženou košili (symptom Voskresenského);
• Bolest v pravé ilické oblasti při tlačení prsty v levé ilické oblasti (Rovsingův příznak).

Tyto příznaky apendicitidy mají důležitou diagnostickou hodnotu. V některých případech však při abnormální poloze apendixu může být klinický obraz rozmazaný a některé z popsaných známek mohou být negativní. Mohou se objevit i příznaky necharakteristické pro apendicitidu, jako je průjem.

Jakékoli známky akutního břicha by vás měly upozornit na záchvat apendicitidy, proto se objasňující diagnóza zpravidla provádí během operace (diagnostická laparotomie), protože zpoždění může vést k závažným život ohrožujícím komplikacím. Kvůli obtížím při stanovení diagnózy je mnohem pravděpodobnější, že abnormální formy akutní apendicitidy způsobí smrt.

Léčba slepého střeva

Léčba spočívá v chirurgickém odstranění apendicitidy.

Při podezření na akutní apendicitidu je nutné pacienta umístit a udržovat v klidu do příjezdu sanitky. K transportu do nemocnice dochází také v poloze na břiše. Je zakázáno podávat klystýry a užívat projímadla, potravu, vodu, nežádoucí je i užívání léků proti bolesti, pro následné obtíže v diagnostice.

Odstranění apendicitidy by mělo být provedeno co nejrychleji, aby se zabránilo prasknutí apendixu a rozvoji peritonitidy. Aby se snížila pravděpodobnost infekce během apendektomie, podávají se před operací antibakteriální látky. Antibiotika jsou také předepsána v pooperačním období.

Odstranění apendicitidy se provádí v celkové anestezii, v některých případech lze u hubených pacientů použít lokální anestezii.

V současné době jsou u jednoduchých forem apendicitidy preferovány laparoskopické operace, které nevyžadují řez v břišní stěně. V tomto případě je do břišní dutiny zaveden endoskopický nástroj malým vpichem do tkáně. Odstranění apendicitidy pomocí této metody vám umožní vyhnout se chirurgickému traumatu a výrazně zkrátit dobu zotavení. Riziko rozvoje pooperačních komplikací při odstraňování apendicitidy laparoskopickou metodou je minimální.

Video z YouTube k tématu článku:

Apendicitida

Přehled

Apendicitida tzv. zánětlivý proces červovité slepé střevo. Je to dutá trubka, na konci uzavřená, patřící k slepé střevo. Díky své podobnosti s červem, název «slepé střevo«doslova znamená: «přídavek, který vypadá jako červ.» Všeobecně se uznává, že počátkem apendicitidy je ucpání otvoru mezi slepým střevem a apendixem.

K takovému zablokování dochází buď v důsledku vrstvení hustého hlenu uvnitř apendixu, nebo v důsledku vstupu výkalů ze slepého střeva. Po nějaké době tyto hmoty velmi ztvrdnou a otvor se ucpe. Název takových kamenů z výkalů je koprolity. V některých případech dochází k zablokování v důsledku otoku, v důsledku čehož dochází k vzplanutí zánětlivého procesu.

Existuje další teorie pro projev apendicitidy. Onemocnění vzniká v důsledku prasknutí apendixu a následného rozšíření bakterií. S rozvojem zánětlivého procesu a infekce v tloušťce stěny může dojít k prasknutí červovitého dodatku. Po ruptuře pokračuje šíření infekce po břišní dutině, ale zpravidla k tomuto procesu dochází v relativně malém prostoru v blízkosti slepého střeva. Tím pádem, «periapendikulární absces«.

V některých případech, za předpokladu, že se infekce a zánět nešíří, se zánět slepého střeva vyléčí sám, bez operace. V tomto případě po určité době příznaky apendicitidy zmizí. Podobný jev je zpravidla pozorován u starších pacientů, stejně jako u lidí, kteří dostávají antibiotika. Po poměrně dlouhé době se takoví pacienti obracejí na specialisty se stížnostmi na otok nebo infiltrovat v podbřišku, na pravé straně.

Formy apendicitidy

Akutní apendicitida je akutní zánětlivě-nekrotické onemocnění apendixu. Jeho výskyt je vyvolán obstrukcí lumen apendixu. Akutní apendicitida je přímou indikací k okamžité operaci.

Akutní apendicitida se obvykle dělí na několik podtypů. Na mírná apendicitida, která se také nazývá apendikulární kolika, často způsobuje mírnou bolestivou bolest v pravé ilické oblasti. Po několika hodinách bolest zmizí.

na jednoduchá (povrchová nebo katarální) apendicitida Zvracení se objeví jednou a při palpaci je bolest v pravé ilické oblasti. V krvi jsou pozorovány střední hladiny leukocytóza.

Destruktivní apendicitida Je zvykem jej dělit na více poddruhů. Tak, flegmonózní apendicitida začíná mírným zvýšením teploty a leukocytový vzorec se posouvá doleva. Při flegmonózní apendicitidě má pacient zvýšený puls a potažený jazyk. Pokud je u pacienta podezření na flegmonózní apendicitidu, pak při palpaci odborník věnuje pozornost bolesti a napětí ve svalech přední břišní stěny. Při flegmonózních změnách v apendixu je pozorováno jeho ztluštění a otok a je pokryto fibrinózním-hnisavým plakem. V lumen sliznice je hnis a v břišní dutině je zakalený nebo hnisavý výpotek.

Gangrenózní apendicitida vzniká jako následek trombóza и tromboflebitida cévy v mezenteriu nebo v určité oblasti stěny procesu. Gangrenózní apendicitida zpravidla doprovází místní zánět pobřišnice, někdy přecházející v rozšířené s perforací. Příznaky gangrenózní apendicitidy jsou podobné jako u flegmonózní apendicitidy. Ale v tomto případě generál opojení tělo. Při gangrenózních změnách je barva slepého střeva špinavě zelená, je pokryta fibrinózním purulentním plakem a má nepříjemný zápach.

Také vyniká komplikovaný zánět slepého střeva, u kterých jsou pozorovány různé druhy komplikací.

Chronická apendicitida je poměrně vzácná forma tohoto onemocnění. Chronická apendicitida se zpravidla vyvíjí jako důsledek akutní apendicitidy. Tento stav je charakterizován sklerotickými a atrofickými změnami ve stěně apendixu. Chronická apendicitida se nejčastěji vyskytuje po akutním záchvatu, který byl léčen bez operace.

Příznaky slepého střeva

Prvním příznakem apendicitidy je bolest břicha. Zpočátku člověk pociťuje bolest v celém břiše, ale intenzivní je zejména v horní části. Pro pacienta je obtížné jasně určit, kde přesně má bolesti a podle toho, na které straně je apendicitida. Bolest, která není soustředěna do jednoho konkrétního bodu, se v medicíně nazývá špatně lokalizovaná bolest. Zpravidla při záchvatu apendicitidy pacient po vyzvání, aby přesně uvedl, kde to bolí, ukazuje krouživými pohyby do středu břicha.

Následné příznaky apendicitidy se objevují zřetelněji. Jak zánětlivý proces apendixu roste, zánět se dále přesouvá stěnou apendixu do jeho vnějšího obalu. Poté zánětlivý proces převezme výstelku břicha, pobřišnice. Při zánětu pobřišnice se povaha bolesti dramaticky mění a bolest je již detekována na malé ploše. Když však apendix praskne, infekce zachvátí celou dutinu břišní a bolest se opět rozšíří.

Někdy příznaky apendicitidy jako např zvracení и nevolnost. Jako odpověď těla na zánětlivý proces může tělesná teplota prudce vzrůst. Při absenci zvýšené tělesné teploty však nelze v žádném případě vyloučit zánět slepého střeva, protože k onemocnění může dojít při normální teplotě.

Diagnóza apendicitidy

Na samém začátku diagnostiky apendicitidy je důležitý důkladný rozhovor a vyšetření pacienta. V mnoha případech si pacienti stěžují na vysokou tělesnou teplotu a také bolesti různé intenzity při tlaku na pravou stranu podbřišku. Se zánětlivým procesem pobřišnice se objevují další známky apendicitidy. Takže při tlaku na břicho pacient pociťuje takzvanou „ricochetovou“ bolest. To znamená, že když stisknete žaludek, po kterém lékař velmi ostře odstraní vaši ruku, objeví se náhlá, krátkodobá bolest.

Při stanovení diagnózy musí odborník vzít v úvahu počet bílých krvinek. Pokud se v těle rozvine infekční proces, pak analýza ukazuje zvýšený počet bílé krvinky. Zpočátku po propuknutí onemocnění může zůstat počet bílých krvinek normální, ale k mírnému zvýšení jejich počtu zpravidla dochází již ve velmi raných stádiích onemocnění. Je však důležité vzít v úvahu, že takové znamení je charakteristické pro téměř jakýkoli infekční proces, který se vyvíjí v těle. Z tohoto důvodu není vysoká hladina bílých krvinek v krvi považována za přímý důkaz apendicitidy. Během diagnostického procesu se také provádí mikroskopické vyšetření moči pacienta.

Při provádění rentgenového vyšetření dutiny břišní je jako příčina identifikována apendicitida koprolit (zatvrdlý kus stolice, který blokuje výstup slepého střeva). Nejčastěji se tento jev vyskytuje u dětí.

Při ultrazvukovém vyšetření lze zjistit přítomnost abscesu nebo zvětšeného apendixu. Ale u pacientů s apendicitidou lze apendix vidět pouze v polovině případů. Vzhledem k tomu nemožnost vyšetřit apendix během ultrazvuku nevylučuje apendicitidu. Při provádění této studie je však možné vyloučit patologii vaječníků, dělohy, vejcovodů, to znamená řadu stavů, které by mohly simulovat apendicitidu.

Během počítačové tomografie oblasti slepého střeva lze diagnostikovat apendicitidu nebo periapendikální absces. Tím je vyloučena řada onemocnění uvnitř dutiny břišní a pánve, jejichž příznaky připomínají apendicitidu.

Metoda se také používá ke stanovení diagnózy apendicitidy laparoskopie. Jedná se o chirurgický zákrok, který spočívá v zavedení tenké trubičky s kamerou do břicha malým otvorem v břišní stěně. Během tohoto postupu můžete vidět slepé střevo a řadu dalších orgánů. A pokud je zjištěna apendicitida, apendix je okamžitě odstraněn.

K dnešnímu dni může přesně diagnostikovat apendicitidu pouze laparoskopie. Vzhledem k tomu, pokud existuje podezření na apendicitidu, provádějí se komplexní studie nebo se provádí operace.

Diagnostika apendicitidy je v některých případech velmi obtížná. Koneckonců, červovité slepé střevo v břišní dutině může být v různých polohách. Někdy je pro odborníka obtížné určit, na které straně je apendicitida. Nejčastěji se slepé střevo nachází v podbřišku vpravo. Nicméně má mezenterie — listovitá fólie, která připevňuje slepé střevo k jiným strukturám v dutině břišní. A v přítomnosti dlouhého mezenteria se červovité slepé střevo někdy přesune na jiné místo. V tomto případě může být samotný červovitý dodatek dlouhý. Proto při této kombinaci může slepé střevo sestoupit do pánevní dutiny a nacházet se za tlustým střevem. V tomto případě se příznaky apendicitidy mohou shodovat s příznaky zánětu jiných orgánů. Vzhledem k těmto charakteristikám je pacient s podezřením na apendicitidu po určitou dobu pozorován, aby bylo možné předvídat, zda se objeví známky apendicitidy nebo jiného onemocnění.

V procesu diagnostiky apendicitidy je velmi důležité pamatovat na řadu dalších onemocnění, která mají příznaky podobné apendicitidě. Je tedy nutné odlišit apendicitidu od Meckelův divertikl (výběžek střevní stěny, který se nachází vedle slepého střeva), zánět pánve, zánětlivé procesy v pravé horní části břicha, pravostranná divertikulitida, onemocnění ledvin.

Léčba slepého střeva

Při stanovení diagnózy apendicitidy se ve většině případů provádí chirurgický zákrok k odstranění slepého střeva, tzv apendektomie. Užívání antibiotik začíná bezprostředně po diagnóze, před operací.

Existují případy, kdy u apendicitidy není zánětlivý proces a vývoj infekce příliš výrazný, a proto se nerozšíří po břišní dutině. Někdy tělo samo zastaví zánětlivý proces. Pacienti se v tomto případě cítí uspokojivě a po několika dnech se jejich celkový stav zlepšuje. Někdy po určité době je slepé střevo odstraněno. Hlavním úskalím tohoto stavu je však schopnost odlišit tento průběh apendicitidy od onemocnění se sklonem ke komplikacím.

Často pacienti nechodí k lékaři po velmi dlouhou dobu, v důsledku čehož jsou diagnostikováni s rozvinutým absces. Současně je uzavřena perforace v příloze. Malé abscesy se léčí antibiotiky. Ale ve většině případů je třeba absces vypustit. Odvodnění je instalováno pomocí ultrazvuku nebo počítačové tomografie k přesnému určení umístění abscesu. Po několika týdnech po odstranění abscesu se provede operace k odstranění slepého střeva. Tento způsob léčby se nazývá odložená apendektomie a používá se k prevenci recidivy záchvatu apendicitidy.

Dnes se při odstraňování slepého střeva používají dvě techniky. První je konvenční operace, která se provádí přes řez, druhá je endoskopická operace, prováděná přes punkci s video kontrolou.

Při běžné operaci se provede řez v oblasti, kde se nachází slepé střevo, jehož délka je asi 10 cm, po vyšetření se apendix odstraní. Pokud je přítomen absces, vysuší se pomocí drenáže. Po všech procedurách je řez sešit.

Při operaci se provede punkce pomocí laparoskopu a pomocí hadičky s videokamerou na konci se zjistí zánět slepého střeva. Dále se slepé střevo odstraní pomocí speciálních nástrojů vložených přes malé otvory. Po takové operaci pacient pociťuje výrazně menší pooperační bolesti a rychleji se zotavuje.

Pokud nedošlo k prasknutí apendixu, může pacient opustit nemocnici hned druhý den. Pokud dojde k prasknutí, je pacient v nemocnici asi týden. V tomto případě je pacientovi předepsána intravenózní antibiotika. To je zvláště důležité při rozvoji peritonitidy.

Apendicitida

Apendicitida — jedná se o akutní, méně často chronickou formu zánětu přívěsku céka — slepého střeva (vermiformní apendix). V závislosti na formě se může objevit s bolestí v pravé ilické oblasti různé závažnosti, poruchami trávení (nauzea, zvracení, retence stolice a plynu) a zvýšenou tělesnou teplotou. Při rozpoznání apendicitidy se opírají o pozitivní diagnostické příznaky (Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Blumberg-Shchetkin), údaje z digitálního vyšetření rekta a poševního vyšetření a komplexní klinický krevní test. Indikována je operace (apendektomie).

ICD-10

Přehled

Apendicitida je jednou z nejčastějších patologií dutiny břišní, tvoří 89,1 % z celkového počtu hospitalizací v chirurgické nemocnici. Apendicitida se vyskytuje u mužů a žen a může se vyvinout v jakémkoli věku; Vrchol výskytu nastává mezi 10. a 30. rokem věku. Zánět apendixu se vyskytuje přibližně u 5 z 1000 lidí ročně. Apendicitidu léčí specialisté v oboru břišní chirurgie.

Příčiny apendicitidy

Na vzniku onemocnění se zpravidla podílí polymikrobiální flóra reprezentovaná Escherichia coli, stafylokoky, enterokoky, streptokoky a anaeroby. Patogeny vstupují do stěny apendixu enterogenně, tedy z jeho lumen.

Podmínky pro rozvoj apendicitidy vznikají při stagnaci střevního obsahu v apendixu v důsledku jeho ohybu, přítomnosti cizích těles v lumen, apendikulárních kamenů a hyperplazii lymfatické tkáně. Mechanická blokáda lumen apendixu vede ke zvýšení intraluminálního tlaku, oběhovým poruchám ve stěně apendixu, což je doprovázeno snížením lokální imunity, aktivací pyogenních bakterií a jejich průnikem do sliznice.

Určitou roli predisponující ke vzniku apendicitidy hraje charakter výživy a umístění apendixu. Je známo, že při velké konzumaci masitých potravin a sklonu k zácpě se ve střevním obsahu hromadí nadměrné množství produktů rozkladu bílkovin, což vytváří příznivé prostředí pro množení patogenní flóry. Kromě mechanických příčin může vznik apendicitidy způsobit infekční a parazitární onemocnění — yersinióza, břišní tyfus, amebiáza, střevní tuberkulóza atd.

Vyšší riziko rozvoje apendicitidy existuje u těhotných žen, což je spojeno se zvětšenou dělohou a posunutím slepého střeva a slepého střeva. Navíc zácpa, restrukturalizace imunitního systému a změny v prokrvení pánevních orgánů mohou být predisponujícími faktory pro rozvoj apendicitidy u těhotných žen.

Patoanatomie

Slepé střevo je základní příloha céka, která má tvar úzké podlouhlé trubice, jejíž distální konec končí slepě, proximální konec komunikuje s dutinou slepého střeva trychtýřovitým otvorem. Stěna slepého střeva je reprezentována čtyřmi vrstvami: slizniční, submukózní, svalová a serózní. Délka procesu se pohybuje od 5 do 15 cm, tloušťka – 7-10 mm. Slepé střevo má vlastní mezenterium, které jej drží a zajišťuje relativní pohyblivost apendixu.

Funkční účel slepého střeva není zcela jasný, ale bylo prokázáno, že apendix plní sekreční, endokrinní, bariérové ​​funkce a podílí se také na udržování střevní mikroflóry a tvorbě imunitních reakcí.

Klasifikace

Existují dvě hlavní formy apendicitidy — akutní a chronická, z nichž každá má několik klinických a morfologických variant. Při akutní apendicitidě se rozlišují jednoduché (katarální) a destruktivní formy (flegmonózní, flegmonózní-ulcerózní, apostematózní, gangrenózní apendicitida). Katarální apendicitida je charakterizována známkami poruch krevního oběhu a lymfatického oběhu v příloze, rozvojem ložisek exsudativně-hnisavého zánětu ve vrstvě sliznice. Slepé střevo oteče, jeho serózní membrána se překrví.

Progrese katarálního zánětu vede k akutní purulentní apendicitidě. 24 hodin po začátku zánětu se leukocytární infiltrace rozšíří na celou tloušťku stěny apendixu, což je považováno za flegmonózní apendicitidu. V této formě je stěna slepého střeva zesílená, mezenterium je hyperemické a oteklé a z lumen slepého střeva se uvolňuje hnisavá sekrece.

Pokud se při difuzním zánětu vytvoří mnohočetné mikroabscesy, rozvine se apostematózní apendicitida; s ulceracemi na sliznici — flegmonózní-ulcerózní apendicitida. Další progrese destruktivních procesů vede k rozvoji gangrenózní apendicitidy. Zapojení tkání obklopujících apendix do hnisavého procesu je doprovázeno rozvojem periapendicitidy; a jeho vlastní mezenterii – rozvojem mezenteriolitidy. Mezi komplikace akutní (obvykle flegmonózní-ulcerózní) apendicitidy patří perforace apendixu vedoucí k difuzní nebo omezené peritonitidě (absces apendixu).

Mezi formami chronické apendicitidy se rozlišují reziduální, primární chronická a recidivující. Průběh chronické apendicitidy je charakterizován atrofickými a sklerotickými procesy v apendixu, dále zánětlivými a destruktivními změnami s následnou proliferací granulační tkáně v lumen a stěně apendixu, tvorbou adhezí mezi serózní membránou a okolními tkáněmi . Když se serózní tekutina nahromadí v lumen apendixu, vytvoří se cysta.

Příznaky slepého střeva

V typickém klinickém obrazu akutního zánětu je zaznamenána bolest v pravé ilické oblasti a závažné lokální a celkové reakce. Bolestivý záchvat při akutní apendicitidě se obvykle rozvíjí náhle. Bolest je nejprve difúzní nebo převážně lokalizovaná v epigastriu, v oblasti pupku. Obvykle se po několika hodinách bolest koncentruje v pravé ilické oblasti; při atypickém umístění apendixu lze nahmatat v pravém podžebří, v bederní krajině, pánvi, nad pubis. Bolestivý syndrom při akutní apendicitidě je konstantní a zesiluje se při kašli nebo smíchu; klesá při ležení na pravém boku.

Charakteristické časné projevy apendicitidy zahrnují známky zažívacích potíží: nevolnost, zvracení, retence stolice a plynu, průjem. Je zaznamenána nízká horečka a tachykardie až do 90-100 tepů. za minutu Intoxikace je nejvýraznější u destruktivních forem apendicitidy. Průběh apendicitidy může být komplikován tvorbou abscesů v dutině břišní – appendikulární, subdiafragmatický, interintestinální a Douglasův prostor. Někdy se vyvine tromboflebitida kyčelních nebo pánevních žil, která může způsobit plicní embolii.

Klinika apendicitidy u dětí, seniorů, těhotných žen a pacientů s atypickou lokalizací apendixu má své jedinečné vlastnosti. U malých dětí s akutní apendicitidou převažují celkové symptomy vlastní mnoha dětským infekcím: febrilní horečka, průjem, opakované zvracení. Dítě se stává neaktivní, rozmarné, letargické; Se zvyšující se bolestí se může objevit neklidné chování.

U starších pacientů jsou příznaky apendicitidy obvykle vymazány. Onemocnění má často nereaktivní průběh i při destruktivních formách apendicitidy. Tělesná teplota se nesmí zvyšovat, bolest v podbřišku je mírná, puls je v mezích normy, příznaky podráždění pobřišnice jsou mírné, leukocytóza je mírná. U starších lidí, zejména při přítomnosti hmatného infiltrátu v ilické oblasti, je nutná diferenciální diagnostika apendicitidy s nádorem céka, která vyžaduje kolonoskopii nebo irrigoskopii.

Při apendicitidě u těhotných žen může být bolest lokalizována výrazně nad iliakální oblastí, což se vysvětluje tlačením céka nahoru zvětšenou dělohou. Napětí břišních svalů a další známky apendicitidy mohou být mírné. Akutní apendicitidu u těhotných žen je třeba odlišit od hrozby samovolného potratu a předčasného porodu.

Chronická apendicitida se vyskytuje s tupou bolestivou bolestí v pravé ilické oblasti, která se může periodicky zesilovat, zejména při fyzické zátěži. Klinický obraz apendicitidy je charakterizován příznaky zažívacích potíží (přetrvávající zácpa nebo průjem), pocitem nepohodlí a tíhy v epigastrické oblasti. Tělesná teplota je normální, klinické testy moči a krve jsou bez výrazných změn. Při hluboké palpaci je cítit bolest v pravém břiše.

diagnostika

Při vyšetření pacienta s akutní apendicitidou je třeba upozornit na touhu pacienta zaujmout nucenou pozici; zvýšená bolest při jakémkoli spontánním svalovém napětí — smích, kašel, stejně jako v poloze vleže na levé straně v důsledku posunutí céka a jeho procesu doleva, napětí pobřišnice a mezenteria (Sitkovského symptom). Jazyk je v prvních hodinách vlhký, pokrytý bílým povlakem, poté se stává suchým. Při vyšetření břicha zaostávají spodní části břišní stěny při dýchání.

Palpace břicha při podezření na apendicitidu by měla být prováděna opatrně. Důležitou diagnostickou hodnotou pro apendicitidu je Rovsingův symptom (charakterizovaný zvýšenou bolestí vpravo po zatlačení na břicho v levé ilické oblasti) a Shchetkin-Blumberg (zvýšená bolest po lehkém tlaku a rychlém sejmutí ruky z břišní stěny ).

Při vyšetření chirurgem se provádí digitální rektální vyšetření, které umožňuje určit bolest a převis přední stěny rekta v důsledku hromadění exsudátu. Gynekologické vyšetření u žen odhalí bolest a protruzi pravé poševní klenby. V krvi akutní apendicitidy je detekována středně výrazná leukocytóza 9-12×10*9/l s posunem vzorce leukocytů doleva a tendencí ke zvýšení během 3-4 hodin. Ultrazvuk břišních orgánů při akutní apendicitidě odhalí nahromadění malého množství volné tekutiny kolem zvětšeného apendixu.

Akutní apendicitidu je třeba odlišit od pravostranné renální koliky, akutní cholecystitidy a pankreatitidy, perforovaných žaludečních a duodenálních vředů, divertikulitidy, alimentární toxické infekce, střevní obstrukce, pravostranné pneumonie, akutního infarktu myokardu. Proto se v diagnosticky nejasných případech používají další metody — biochemické krevní testy, prostý rentgen plic a dutiny břišní, EKG, diagnostická laparoskopie.

U žen je nutné vyloučit gynekologickou patologii — akutní adnexitidu, ovariální apoplexii, mimoděložní těhotenství. Za tímto účelem se provádí konzultace s gynekologem, vyšetření v křesle a ultrazvuk pánevních orgánů. U dětí se apendicitida odlišuje od akutních respiračních virových infekcí, dětských infekcí, koprostázy, onemocnění močového systému a gastrointestinálního traktu.

Při diagnostice chronické apendicitidy se používají kontrastní radiologické studie — radiografie průchodu barya tlustým střevem, irrigoskopie. Kolonoskopie může být nezbytná k vyloučení novotvarů slepého střeva.

Léčba slepého střeva

Obecně uznávanou taktikou akutních zánětlivých procesů je co nejrychlejší chirurgické odstranění apendixu. Ve fázi přednemocniční péče pro podezření na akutní apendicitidu je indikován klid na lůžku, vyloučení tekutin a stravy a aplikace chladu do pravé ilické oblasti. Je přísně zakázáno užívat laxativa, používat nahřívací podložku nebo podávat analgetika, dokud není stanovena konečná diagnóza.

Při akutní apendicitidě se provádí apendektomie – odstranění apendixu otevřenou incizí v pravé ilické oblasti nebo laparoskopicky. V případě apendicitidy komplikované difuzní peritonitidou se provádí střední laparotomie, aby byla zajištěna důkladná kontrola, sanitace a drenáž dutiny břišní. V pooperačním období se provádí antibiotická terapie.

Podle chirurgů je apendektomie u chronické apendicitidy indikována v případě přetrvávajících bolestí, které pacienta zbavují normální aktivity. S relativně mírnými příznaky lze použít konzervativní taktiku, včetně odstranění zácpy, užívání antispasmodik a fyzikální terapie.

Prognóza a prevence

Při včasné a technicky způsobilé operaci apendicitidy je prognóza příznivá. Pracovní kapacita je obvykle obnovena během 3-4 týdnů. Komplikace apendektomie mohou zahrnovat tvorbu pooperačního zánětlivého infiltrátu, interintestinální absces, absces Douglasova vaku a rozvoj adhezivní střevní obstrukce. Všechny tyto podmínky vyžadují nouzové zpětné převzetí. Příčiny komplikací a úmrtí u apendicitidy jsou opožděná hospitalizace a včasný chirurgický zákrok.

Apendicitida. Příčiny, příznaky, diagnostika a léčba.

Akutní apendicitida: čísla a fakta:

Vlastnosti struktury červovitého dodatku

Lidské tenké střevo se skládá ze tří částí: samotného tenkého střeva, jejuna a ilea. Ileum je poslední úsek – přechází do tlustého střeva a napojuje se na tlusté střevo.

Ileum a tlusté střevo nejsou spojeny „end to end“: tenké střevo proudí do tlustého střeva ze strany. Ukazuje se tedy, že konec tlustého střeva je jakoby slepě uzavřen ve formě kupole. Tento segment se nazývá slepé střevo. Vybíhá z ní červovitý přívěsek.

Hlavní rysy anatomie slepého střeva:

• Průměr slepého střeva u dospělého je od 6 do 8 mm.
• Délka může být od 1 do 30 cm v průměru — 5 — 10 cm.
• Červovité slepé střevo je umístěno dovnitř a mírně dozadu ve vztahu ke slepému střevu. Mohou však existovat další možnosti umístění (viz níže).
• Pod sliznicí slepého střeva dochází k velkému nahromadění lymfoidní tkáně. Jeho funkcí je neutralizovat patogeny. Proto se slepé střevo často nazývá „břišní mandle“.
• Vnější strana slepého střeva je pokryta tenkým filmem — pobřišnice. Zdá se, že je z toho pozastaven. Obsahuje cévy, které zásobují červovité slepé střevo.

Lymfoidní tkáň se ve slepém střevě miminka objevuje zhruba od 2. týdne života. Teoreticky v tomto věku je již možné vyvinout apendicitidu. Po 30 letech se množství lymfoidní tkáně snižuje a po 60 letech je nahrazeno hustým pojivem. To znemožňuje rozvoj zánětu.

Jak lze najít přílohu?

Vermiformní slepé střevo může být umístěno v břiše různými způsoby. Akutní zánět slepého střeva v takových případech často připomíná jiná onemocnění a lékař má potíže s určením diagnózy.

Varianty nesprávného umístění přílohy:

Příčiny apendicitidy

Příčiny akutní apendicitidy jsou poměrně složité a nejsou dosud plně objasněny. Předpokládá se, že zánětlivý proces v apendixu je způsoben bakteriemi, které žijí v jeho lumen. Normálně neškodí, protože sliznice a lymfoidní tkáň poskytují spolehlivou ochranu.

Důvody, které vedou k oslabení ochrany, pronikání bakterií do sliznice slepého střeva a rozvoji akutní apendicitidy:

• Zablokování lumen slepého střeva. Důvodem může být nádor, fekální kameny, paraziti nebo nadměrná proliferace lymfatické tkáně. Ve slepém střevě se neustále tvoří hlen. Pokud je lumen slepého střeva zablokován, nemůže proudit do střeva, hromadí se uvnitř apendixu a natahuje ho. To přispívá k poškození sliznice a rozvoji zánětu.
• Porušení průtoku krve. Pokud jsou tepny, které přivádějí krev do slepého střeva, ucpané krevní sraženinou, pak jeho stěna přestává přijímat kyslík a živiny. Jeho ochranné vlastnosti jsou sníženy.
• Podvýživa. Člověk potřebuje vlákninu: zvyšuje kontrakce střevní stěny a podporuje průchod stolice. Pokud jich není dostatek, pak výkaly stagnují ve střevech, tvrdnou a mění se v kameny. Jeden z fekálních kamenů může zablokovat lumen slepého střeva.
• Alergické reakce. Slepé střevo může být dobře nazýváno imunitním orgánem, protože obsahuje velmi velké množství lymfoidní tkáně. Mohou se u něj objevit alergické reakce v důsledku nadměrné funkce imunitních buněk.
• Sklon k zácpě. Střeva takových lidí se nazývají „líná“. Výkaly se přes něj pohybují pomaleji, což přispívá k jeho zhutnění a vstupu do slepého střeva.

Zánětlivý proces začíná od sliznice apendixu a šíří se hluboko do jeho stěny. V tomto ohledu existují čtyři hlavní formy akutní apendicitidy:

• Katarální apendicitida. Pokračuje prvních 6 hodin po nástupu příznaků. Zánět se vyvíjí pouze ve sliznici slepého střeva. Je oteklá.
• Flegmonózní apendicitida. Zánět postihuje celou tloušťku stěny apendixu. Flegmonózní apendicitida se vyvíjí během 6 až 24 hodin od začátku příznaků. Celé slepé střevo oteče a v jeho lumen se objeví hnis.
• Gangrenózní apendicitida. Dochází k nekróze apendixu. Kolem ní v břišní dutině vzniká zánět. Typicky se apendicitida stane gangrenózní během 24 až 72 hodin.
• Perforovaná apendicitida. Stěna přílohy je zničena a objeví se v ní díra. Obsah vstupuje do břišní dutiny. Rozvíjí se jeho zánět – zánět pobřišnice. Tento stav je život ohrožující. Při perforované apendicitidě nelze pacienta během operace vždy zachránit.

Příznaky akutní apendicitidy

Zánět v apendixu rychle roste, takže příznaky akutní apendicitidy jsou většinou velmi výrazné. Ani lékař však není vždy schopen okamžitě pochopit, co se s pacientem stalo. Příznaky, které se vyskytují u akutní apendicitidy a některých dalších akutních chirurgických patologií, se souhrnně nazývají „akutní břicho“. Tento stav by měl pacienta donutit okamžitě navštívit chirurga nebo zavolat sanitku.

Hlavní příznaky akutní apendicitidy:

• Bolest nastává v důsledku zánětu v příloze. Během prvních 2–3 hodin pacient nemůže přesně určit, kde ho bolí. Zdá se, že bolestivé pocity se šíří po celém břiše. Zpočátku se mohou objevit kolem pupku nebo v žaludeční jámě.
• Asi po 4 hodinách se bolest přesune do spodní části pravé poloviny břicha: lékaři a anatomové tomu říkají pravá ilická oblast. Nyní může pacient přesně říct, kde to bolí.
• Zpočátku se bolest vyskytuje ve formě záchvatů a má bodavý, bolestivý charakter. Pak se stává konstantní, lisuje, praská, pálí.
• Intenzita bolesti se zvyšuje se zvyšujícím se zánětem v apendixu. Záleží na subjektivním vnímání bolesti. Pro většinu lidí je to tolerovatelné. Když se červovité slepé střevo naplní hnisem a natáhne se, bolest se stává velmi silnou, škubá a pulzuje. Osoba leží na boku a přitáhne nohy k břichu. Když se stěna apendixu stane nekrózou, bolest dočasně zmizí nebo zeslábne, protože citlivá nervová zakončení odumírají. Do břišní dutiny ale pronikne hnis a po krátkém zlepšení se bolest vrátí s obnovenou silou.
• Bolest není vždy lokalizována v ilické oblasti. Pokud je apendix umístěn nesprávně, může se posunout do suprapubické oblasti, levé ilické oblasti, pod pravé nebo levé žebro. V takových situacích nevzniká podezření na apendicitidu, ale na onemocnění jiných orgánů. Pokud je bolest konstantní a přetrvává po dlouhou dobu, musíte se poradit s lékařem nebo zavolat sanitku!

Vyskytuje se přibližně u poloviny pacientů s akutní apendicitidou. V důsledku podráždění nervových zakončení dutiny břišní se střeva přestanou stahovat a vytlačovat výkaly.

U některých pacientů je slepé střevo umístěno tak, že je v kontaktu s tenkým střevem. Při jejím zánětu podráždění nervových zakončení naopak zvyšuje střevní stahy a přispívá k výskytu řídké stolice.

Kdy zavolat sanitku v případě akutního zánětu slepého střeva?

Apendicitida je akutní chirurgická patologie. Lze ji eliminovat a ohrožení života pacienta lze předejít pouze pomocí nouzové operace. Proto při sebemenším podezření na akutní apendicitidu byste měli okamžitě zavolat sanitku. Čím dříve lékař pacienta vyšetří, tím lépe.

Do příjezdu lékaře byste neměli užívat žádné léky. Po jejich užívání bolest ustoupí, příznaky zánětu slepého střeva nebudou tak výrazné. To může lékaře uvést v omyl: po vyšetření pacienta dojde k závěru, že se nejedná o akutní chirurgické onemocnění. Ale pohoda způsobená účinky léků je dočasná: poté, co přestanou fungovat, se stav ještě zhorší.

Někteří lidé, když je začnou trápit neustálé bolesti břicha, jdou na kliniku k terapeutovi. Pokud existuje podezření, že má pacient „akutní břicho“, je odeslán na konzultaci k chirurgovi. Pokud potvrdí obavy terapeuta, je pacient převezen sanitkou do chirurgické nemocnice.

Jak chirurg vyšetřuje pacienta s akutní apendicitidou?

Na co se může lékař zeptat?

• Kde bolí žaludek (lékař žádá pacienta, aby indikoval)?
• Kdy začala bolest? Co pacient předtím dělal a jedl?
• Byla tam nevolnost nebo zvracení?
• Zvýšila se vám teplota? Do jakých čísel? Když?
• Kdy jsi měl naposledy židli? Bylo to tekuté? Měl neobvyklou barvu nebo vůni?
• Kdy pacient naposledy jedl? Chce teď jíst?
• Jaké další stížnosti existují?
• Bylo pacientovi v minulosti odstraněno slepé střevo? Tato otázka se zdá triviální, ale je důležitá. Apendicitida se nemůže vyskytnout dvakrát: během operace se zanícené slepé střevo vždy odstraní. Ale ne všichni lidé o tom vědí.

Jak lékař vyšetří břicho a jaké příznaky kontroluje?

Nejprve chirurg položí pacienta na lehátko a prohmatá břicho. Palpace začíná vždy z levé strany — tam, kde není bolest, a poté se přesune do pravé poloviny. Pacient o svých pocitech vypráví chirurgovi a lékař cítí svalové napětí nad místem apendixu. Aby se to lépe cítil, lékař položí jednu ruku na pravou polovinu pacientova břicha a druhou na levou a současně prohmatá a porovná vjemy.

Při akutní apendicitidě se odhalí mnoho specifických příznaků. Ty hlavní:

Je možné okamžitě stanovit přesnou diagnózu?

Za poslední století popsali chirurgové více než 120 příznaků akutní apendicitidy. Žádný z nich ale neumožňuje přesnou diagnózu. Každý z nich pouze říká, že v žaludku je ohnisko zánětu. Stanovení diagnózy je teoreticky vcelku jednoduché, ale zároveň v praxi v mnoha případech velmi obtížné.

Někdy se stane, že je pacient převezen do chirurgické nemocnice, je vyšetřen lékařem, ale i po důkladném vyšetření zůstávají pochybnosti. V takových situacích je pacient obvykle ponechán den v nemocnici a jeho stav je sledován. Pokud se příznaky zesílí a není pochyb o přítomnosti akutní apendicitidy, přistupuje se k operaci.

Sledování pacienta s podezřením na akutní apendicitidu nelze provádět doma. Měl by být v nemocnici, kde bude pravidelně vyšetřován lékařem, a pokud se jeho stav zhorší, bude okamžitě odeslán na operační sál.

Někdy se stane, že jsou jasné známky akutního zánětu slepého střeva a po provedení řezu chirurg objeví zdravé slepé střevo. To se stává velmi zřídka. V takové situaci musí lékař pečlivě prozkoumat střeva a břišní dutinu — možná se další chirurgické onemocnění „maskuje“ jako akutní apendicitida.