Jak zacházet s diafragmatickou kýlou doma?

— Hiátová kýla (brániční kýla) je chronické onemocnění spojené s přesunem části jícnu a horní části žaludku do hrudní dutiny. K tomu dochází přes jícnový otvor bránice, přepážky pojivové tkáně, která odděluje břišní dutinu od dutiny hrudní v těle. Toto onemocnění se vyskytuje u 0,5 – 0,6 % dospělé populace. Hlavním příznakem je bolest v epigastrické oblasti a za hrudní kostí, která je někdy zaměňována za infarkt myokardu. Méně často se bolesti objevují v oblasti zad a krku. Občas nebo neustále, ale je zvláště typické, pokud se objeví po jídle, vleže, při fyzické aktivitě, přetrvávající kašel a plynatost. Druhým důležitým příznakem je dysfagie různé závažnosti – od nepříjemných pocitů na hrudi při polykání až po neschopnost jíst a dokonce i pít. Někdy se objevují známky insuficience dolního jícnového svěrače. To obvykle vede k rozvoji gastroezofageální refluxní choroby (GERD). Projevuje se pálením žáhy, kyselým říháním, kyselou hořkou chutí v ústech a nepříjemným zápachem z ní. Brániční kýla se také může projevit říháním, regurgitací jídla, nevolností, periodickým zvracením a kašlem. V důsledku vstupu obsahu jícnu do průdušek vzniká specifický syndrom: nejčastěji ve spánku začíná mít pacient záchvat kašle, dušnost nebo dušení, bolesti na hrudi. Obraz připomíná průběh chronické obstrukční plicní nemoci nebo bronchiálního astmatu.

Častá kombinace brániční kýly s jinými onemocněními (GERD, cholecystitida, žaludeční vředy) ztěžuje diagnostiku. Provádí se na základě podrobného rozboru klinických příznaků, výsledků jícnové manometrie, RTG a v menší míře endoskopického vyšetření. První dva způsoby mají přednost. Kromě toho by rentgenové vyšetření mělo být prováděno ve vertikální a horizontální poloze pacienta.

Pokud jde o konzervativní léčbu, měla by být zaměřena na snížení gastroezofageálního refluxu; odstranění zánětu sliznice jícnu; odstranění souběžné dyskineze jícnové trubice; snížená aktivita žaludeční sekrece. S touto nemocí musíte jíst v malých porcích (5 — 6krát denně). Po jídle musí pacient zůstat dvě nebo více hodin ve vzpřímené poloze. Poslední jídlo by mělo být 3 — 4 hodiny před spaním. Současně jsou předepsány antacidové léky, které by měly být užívány v obvyklém dávkování 1 — 2 hodiny po jídle a na noc po dobu 3 — 5 dnů od okamžiku, kdy došlo k záchvatu bolesti. Ke snížení produkce žaludeční kyseliny lze použít blokátory histaminových H2 receptorů. Inhibitory protonové pumpy nejúčinněji kontrolují hladinu kyselosti v žaludku a dolní třetině jícnu. Zejména omeprazol a pantoprazol. V průměru trvá léčebný cyklus 4 až 12 týdnů. K odstranění dyskineze jícnu jsou předepsány prokinetické léky, které odstraňují příznaky, jako je nevolnost, zvracení, říhání a plynatost. U spastických bolestí bez známek GERD jsou pacientům předepisována spazmolytika. Chirurgové výkon provádějí podle přísných indikací: erozivně-ulcerózní forma GERD komplikovaná krvácením nebo rozvojem striktur, obří kýly s anemickými, hemoragickými a kompresivními syndromy. Další chirurgický zákrok se provádí u kýly umístěné ve vzdálenosti od jícnového otvoru bránice, kdy je část žaludku v hrudníku a je zde vysoké riziko uškrcení.

Olga PERESADA, profesorka gynekologicko-porodnické kliniky BelMAPO, doktorka lékařských věd.

Diafragmatická kýla

Diafragmatická kýla je patologický proces, při kterém jsou břišní orgány posunuty do hrudní dutiny. Tento typ poruchy je téměř vždy chronický, s poměrně častými recidivami.

Je třeba poznamenat, že vrozená brániční kýla, stejně jako získaná, se vyskytuje poměrně často, ale ve většině případů probíhá bez příznaků. Onemocnění není diagnostikováno nebo může být odhaleno náhodně při vyšetření jiného patologického procesu.

Tato patologie nemá žádná omezení podle pohlaví a věku: diafragmatická kýla je diagnostikována u novorozenců, dospívajících a dospělých.

Klinický obraz je charakterizován bolestí žaludku a hrudníku a dalšími příznaky gastroenterologické povahy. Ke stanovení diagnózy by měl lékař nařídit pacientovi důkladný diagnostický program.

Léčba bude záviset na formě patologického procesu. Pokud se tedy malý segment žaludku dostane do hrudní dutiny, nemusí být zapotřebí specifický průběh terapie. Ve složitějších klinických případech je nutná operace s následnou rekonvalescencí.

Součástí terapie bude dieta. Uškrcené brániční kýly se operují urgentně. V každém případě by léčba měla být prováděna pouze s přihlédnutím k integrovanému přístupu. Dietní výživa by měla být dodržována bez ohledu na zvolenou taktiku léčby.

Etiologie

Diafragmatická kýla může být způsobena následujícími etiologickými faktory:

• dyskineze trávicího traktu;
• přítomnost nádorů nebo jizev v samotném jícnu;
• zúžení jícnu;
• zvýšená a prodloužená plynatost;
• chronická gastroenterologická onemocnění, která jsou doprovázena zvracením;
• benigní nebo maligní nádory v břišní dutině;
• hromadění tekutiny v břišní dutině — ascites;
• časté, dlouhodobé patologické procesy horních cest dýchacích;
• zvýšený nitrobřišní tlak, který je nejčastěji způsoben kašlem.

Je třeba identifikovat predisponující faktory pro rozvoj takového patologického procesu:

• poruchy ve struktuře pojivové tkáně membrány;
• reflux v anamnéze;
• chronický kašel;
• škytavka a nemoci, které mají takový příznak na klinice;
• posunutí jícnu nahoru;
• genetická predispozice k tomuto typu onemocnění;
• předchozí zranění v oblasti břicha.

Vrozená brániční kýla jícnu v současnosti nemá jasný etiologický obraz. Mnoho lékařů však poznamenává, že tento typ patologie se nejčastěji vyskytuje u dětí, které mají v anamnéze:

Toto onemocnění je často důsledkem změn souvisejících s věkem — ohroženi jsou lidé ve věku 50 let nebo starší.

Klasifikace

Nemoc se dělí na několik typů a podtypů. Klasifikace diafragmatických kýl vyplývá následovně: podle povahy jejich výskytu a podle klinických a morfologických charakteristik.

Podle povahy výskytu je patologický proces rozdělen do dvou typů:

• traumatická diafragmatická kýla;
• netraumatické.

Ty jsou zase rozděleny do následujících poddruhů:

• neuropatické;
• kongenitální;
• kýla přirozených otvorů bránice;
• falešně vrozené.

Na základě klinických a morfologických charakteristik se zvažují dva typy tohoto onemocnění:

• pravda — je tam kýlní vak, často část jícnu nebo střevní klička zasahuje do břišní dutiny, právě tyto formy jsou náchylné k uškrcení;
• falešný — váček se nevytváří; horní části jícnu jsou náchylnější k protruzi.

Stanovení formy a typu průběhu patologického procesu je určeno diagnostickými opatřeními.

Symptomatologie

Bolestivý syndrom je považován za specifický klinický příznak tohoto patologického procesu. Objevuje se bolest:

• s refluxem, který bude nutně doprovázet diafragmatickou kýlu;
• když část žaludku proniká do hrudní dutiny, protože jeho nervová zakončení jsou stlačena;
• v důsledku systematicky projevovaného refluxu jsou stěny jícnu nataženy, což vede ke stlačení nervových zakončení;
• v důsledku křečí jícnu.

Bolestivý syndrom je charakterizován následovně:

• nudné, střední projevy — silná bolest s touto chorobou je extrémně vzácná;
• lokalizované v horní části retrosternální oblasti;
• se šíří podél jícnu, někdy zasahuje až do oblasti mezi lopatkami.

• po jídle;
• s nadýmáním;
• po kašli;
• po fyzické aktivitě.

Zpravidla po říhnutí, hlubokém nádechu nebo vertikální poloze bolest zmizí.

Příznaky diafragmatické kýly jsou následující:

• říhání po jídle;
• diafragmatická kýla u dětí mladších jednoho roku — regurgitace během krmení;
• bolest při polykání jídla — pacient potřebuje často pít jídlo;
• pálení žáhy a říhání;
• pálení v oblasti jazyka;
• nepříjemný pocit lisování v oblasti hrudníku;
• Pevná potrava prochází jícnem snadněji než tekutá nebo polotekutá.

Belching je charakterizován následovně:

• objeví se ihned po jídle — nezáleží na tom, zda bylo jídlo mastné nebo libové;
• Během říhání je v ústech kyselý, extrémně nepříjemný zápach.

Regurgitace během kýly je charakterizována následovně:

• může pacienta obtěžovat v noci — takzvaný „syndrom mokrého polštáře“;
• objeví se po jídle, pokud člověk okamžitě zaujme vertikální polohu;
• Malé množství obsahu žaludku je regurgitováno, ale ve zvláště závažných případech patologie je možné zvracení.

Je třeba poznamenat, že ve většině případů jsou příznaky diafragmatické kýly vyjádřeny v latentní formě nebo zcela chybí. I když jsou zaznamenány některé z výše uvedených příznaků, často je to připisováno menším poruchám ve fungování gastrointestinálního traktu, což vede k opožděné diagnóze nebo k žádné diagnóze.

diagnostika

Vzhledem k tomu, že onemocnění se poměrně často vyskytuje prakticky bez klinických příznaků, diagnostický program pro diafragmatickou kýlu by měl být prováděn zvlášť pečlivě.

Diafragmatická kýla je diagnostikována následovně:

• odběr krve pro obecnou a biochemickou analýzu;
• pH-metrie;
• PCR test;
• obecná analýza moči;
• obecná analýza výkalů;
• Rentgenové vyšetření jícnu kontrastní látkou;
• ezofagomanometrie;
• fibroskopie.

Diagnostický program je sestaven individuálně na základě údajů shromážděných lékařem při vstupním vyšetření pacienta a sběru osobní a rodinné anamnézy. To druhé je důležité, protože nelze vyloučit genetickou predispozici k patologii. Pomocí ultrazvukového vyšetření je možné zjistit, zda má plod brániční kýlu.

Na základě výsledků diagnostických opatření bude lékař schopen přesně určit typ průběhu patologického procesu, povahu možných komplikací a taktiku léčby.

Léčba

Ve většině případů je léčba chirurgická, zvláště pokud mluvíme o uškrcené kýle. Konzervativní terapeutická opatření se konají, ale pouze v případě, že výčnělek jícnu do hrudní dutiny je minimální a neexistují žádné předpoklady pro rozvoj komplikací.

Konzervativní opatření zahrnují následující:

• diety;
• vyhnout se nadměrné fyzické aktivitě;
• denní procházky na čerstvém vzduchu;
• jóga;
• manuální terapie, terapeutické masáže, cvičební terapie.

Zvláštní zmínku je třeba věnovat výživě:

• poslední jídlo by mělo být nejpozději dvě hodiny před spaním;
• strava by měla být vyvážená — je třeba vyloučit tučné a hrubé potraviny, jídlo by se nemělo umývat;
• Jídlo musíte jíst v klidném prostředí, pomalu, důkladně žvýkat.

Pokud konzervativní léčba nedává požadovaný výsledek, provede se naléhavá operace. Část jícnu je vyříznuta (pokud začala nekróza) nebo redukována. Povaha operace bude záviset na závažnosti patologie a na přesné formě, ve které se anomálie vyskytuje. V pooperačním období musíte podstoupit lékovou terapii a dietu.

Léčba brániční kýly je myšlena pouze jako komplexní léčba, bez ohledu na to, jaká konkrétní léčebná taktika je předepsána.

Možné komplikace

Rozvíjející se komplikace často vede k diagnóze kýly. Komplikace mohou být následující:

• jícnový vřed;
• solarit;
• žaludeční krvácení;
• porušení;
• zúžení jícnu nebo úplná stenóza;
• posunutí žaludeční sliznice do jícnu;
• perforace jícnu;
• axiální hiátová kýla;
• reflexní angina pectoris;
• gastroenterologická onemocnění v chronické formě;
• anémie.

Je obtížné vyloučit takové patologické procesy, ale je to možné: stačí se okamžitě poradit s lékařem, pokud se necítíte dobře, a ne samoléčbu nebo ignorovat příznaky.

Prevence

Pro toto onemocnění neexistuje žádná specifická prevence. Měli byste dodržovat obecná doporučení týkající se zdravého životního stylu, jíst správně a moudře. Pro včasnou diagnostiku onemocnění je nutné pravidelně podstupovat lékařské vyšetření na klinice. Samoléčba diafragmatické kýly je přísně zakázána.

Jak léčit brániční kýlu

Autor: nmed · Publikováno 13. srpna 2014 · Aktualizováno 28. května 2019

Brániční kýla je proces pohybu vnitřních orgánů v břiše do hrudníku otvorem (vyboulením nebo prohlubní) v natržené bránici.

Bránice je přepážka, která se nachází mezi břišní dutinou a hrudníkem. Jedná se o silný sval, který vám umožňuje efektivně dýchat. Ale v důsledku vrozeného nebo získaného poranění (obvykle po silném úderu) je bránice poškozena.

Ke zranění může dojít také silným úderem nebo kýchnutím., kdy se rychle zvyšuje tlak v dutině břišní a bránice je vystavena velkému namáhání, což vede k ochabování nebo destrukci svalů.

Při poškození bránice se mohou vnitřní břišní orgány přesunout do hrudní dutiny. Tento jev je známý jako diafragmatická kýla.

Nejčastěji se jedná o stav, kdy část jícnu proniká do bránice hrudníku, tlačí na plíce a ve vzácných případech i na srdce. Někdy se tam mohou dostat i jiné orgány. V závislosti na rozsahu poškození může toto onemocnění vykazovat různé příznaky, od problémů s dýcháním až po onemocnění koronárních tepen (pokud vnitřnosti stlačují velké srdeční cévy).

Příznaky, podle kterých můžete určit, že se jedná o brániční kýlu

Uvádíme hlavní příznaky brániční kýly:

• bolest na hrudi nebo břiše;
• dušnost;
• pálení žáhy a reflux;
• hematemeze

Možné komplikace

Brániční kýla může vést k neprůchodnosti trávicího systému a následně k zánětu pobřišnice, který je přímým ohrožením života.

Dieta, pokud máte brániční kýlu

Vzhledem k tomu, že brániční kýla je často spojena se skutečností, že trávicí orgány jsou v nesprávné poloze, musí být nemoc léčena správnou výživou. To pomůže snížit pálení žáhy, říhání a žaludeční potíže. Některé potraviny také posilují svalovou tkáň, což je velmi prospěšné pro bránici.

Poslechněte si naše následující tipy:

1. Musíte jíst v malých porcích, abyste nepřetěžovali své vnitřní orgány.
2. Nápoje pijte hodinu před jídlem nebo hodinu a půl po něm.
3. Vyhněte se syceným nápojům, šampaňskému, umělým šťávám, kyselým vínům, vodce a nakládaným okurkám.
4. Snažte se jíst lehce stravitelná jídla: ovesné vločky, kukuřičnou krupici, nízkotučné sýry, dušená jídla, dietní maso a ryby.
5. Zkuste každý den sníst pár kousků fíků, datlí, sušených meruněk, ořechů (nesolených) nebo semínek.
6. Jezte pomalu, každé sousto důkladně žvýkejte.
7. Při jídle nemluvte a nenechte se rozptylovat televizí.
8. Nechoďte spát hned po jídle.

Jak léčit brániční kýlu?

V případech, kdy jsou příznaky onemocnění malé a projevují se především ve formě gastroezofageálního refluxu, lze úspěšnou léčbu provést lidovými léky. Všechny jsou zaměřeny na normalizaci trávení, odstranění pálení žáhy a refluxu. V závažnějších případech je nutná operace.

Zde je to, co říká Dr. Myasnikov:

Kozí mléko

Přírodním prostředkem ke zmírnění mírných příznaků hiátové kýly je kozí mléko. Pijte ji teplý dvakrát denně po jídle, půl sklenice. Kromě toho použijte jiné prostředky.

Bylinná sbírka č. 1

Zkuste léčit kýlu pomocí této bylinné směsi:

• Listy máty peprné — 100 g;
• Listy podbělu — 100 g;
• Listy pampelišky — 100 g;
• Běžná šanta tráva — 100 g;
• Bylina Potentilla — 100 g;
• Kořen anděliky — 100 g

Příprava: 1 plnou polévkovou lžíci směsi zalijte 2 sklenicemi vody, vařte 5 minut. Sceďte a vývar pijte 2x denně 1 sklenici po malých doušcích. Pokračujte v léčbě po dobu 1 měsíce, poté si udělejte dvoutýdenní přestávku a v případě potřeby opakujte.

Bylinná sbírka č. 2

K léčbě brániční kýly se používá následující kolekce:

• Lněné semínko — 100 g;
• Kořen marshmallow — 100 g;
• Pískavice řecké seno — 100 g;
• Kořen hořce — 100 g;
• Plody anýzu — 100 g

Příprava: všechny ingredience umelte v mlýnku na kávu. Vezměte 1 čajovou lžičku výsledného prášku 3krát denně. Lék můžete smíchat s medem.

Bylinná sbírka č. 3

Pro normalizaci trávení a tonizaci svalů bránice tradiční léčitelé doporučují následující sbírku:

• Květy vřesu — 100 g;
• Květy akácie — 100 g;
• Květy prvosenky lékařské — 100 g;
• List jitrocele — 100 g;
• Listy vlašských ořechů — 100 g;
• Listy máty peprné — 100 g;
• Kořen anděliky — 100 g

Příprava: 1 polévkovou lžíci této směsi spařte 1 sklenicí vroucí vody. Nálev necháme 5 minut přikryté stát, poté scedíme a pijeme 1-2 sklenice denně před jídlem. Léčba by měla trvat alespoň 2 týdny.

propolis

Pokud jste zvyklí léčit všechny nemoci lidovými prostředky, rozhodně byste měli mít v zásobě alkoholovou tinkturu propolisu. Pomáhá při mnoha onemocněních, včetně brániční kýly. Zde je recept: užívejte 15x denně 2 kapek propolisu s cukrem nebo malým množstvím vody, dokud nezmizí všechny nepříjemné příznaky a tělo zesílí.

Bramborová šťáva

Vezměte 2-3 velké syrové brambory a vymačkejte z nich šťávu. Pijte 2/1 šálku bramborové šťávy 3x denně. Průběh léčby by měl trvat 2 týdny.

Šťáva z pampelišky

Pár hrstí zelených pampeliškových listů se omyje ve studené vodě a suší na utěrce. Poté rostlina prochází odšťavňovačem. Vezměte 2 čajové lžičky šťávy denně. Zlepšuje svalový tonus a čistí trávicí orgány, čímž pomáhá odstranit nepříjemné příznaky kýly.

anýzový čaj

1 plná lžička semen anýzu se rozdrtí v hmoždíři a zalije se 1 šálkem vroucí vody. Přikryjeme pokličkou a necháme 5 minut louhovat. Tento čaj musíte pít 3x denně, 1 šálek. Nápoj zabraňuje nevolnosti, působí jako spazmolytikum a zmírňuje říhání. Pokračujte v léčbě, dokud nepříjemné příznaky úplně nezmizí.

Kmínový čaj

1 polévková lžíce kmínu se rozdrtí v hmoždíři. Zalijte 1 šálkem vroucí vody. Zakryjte pokličkou a nechte 5 minut působit. Nápoj je třeba pít teplý, po malých doušcích. Čaj účinně léčí poruchy trávení, nevolnost a regurgitaci. Pokračujeme v léčbě, dokud kýla úplně nezmizí.

Dechová cvičení

Léčba dechovými cvičeními má velký efekt u pacientů, kteří mají brániční kýlu. Vše je velmi jednoduché: pomocí dechových cvičení ovlivňujeme bránici a posilujeme její stěny.

Obecné zásady dechových cvičení

• cvičení by měla být prováděna alespoň dvakrát denně;
• cvičení by měla být prováděna před jídlem nebo 2 hodiny po něm;
• před prováděním dechových cvičení uvolněte svaly krku (volně otočte hlavu doprava a doleva, stejně jako kruhové pohyby);
• Během tréninku by měly být vaše paže a ramena uvolněné (kromě cviků, kdy musíte ruce zvednout);
• během tréninku nezaklánějte hlavu dozadu; hlava mírně nakloněna dopředu
• Nasbíraný vzduch nemusíte nikdy úplně vydýchat.

Pokud máte brániční kýlu, tyto cviky vám pomohou!

Cvičení č. 1. Učení bráničního dýchání

1. Výchozí poloha: ležet na zádech, nohy pokrčené, chodidla pevně přitisknutá k podlaze.
2. Dlaně jsou umístěny na horní části břicha.
3. Nadechujeme se nosem, přičemž dlaně položené na břiše se při nádechu zvedají (signál, že vaše bránice funguje).
4. Vydechujeme ústy, zatímco ruce na břiše volně klesají dolů.

Cvičení č. 2

Vše děláme stejně jako u prvního cviku, jen místo rukou položíme na břicho těžkou knihu nebo břicho s pískem. Celkově musíte provést 10-15 nádechů a výdechů.

Cvičení č. 3 (pomocí rukou)

1. Výchozí poloha — leh na zádech s pokrčenýma nohama, ruce volně položené podél těla. Nadechneme se nosem a zároveň zvedneme ruce a posuneme je za hlavu. Vydechujeme vzduch ústy a spouštíme paže dolů podél těla. Opakujte 10-15krát.
2. Výchozí pozice: leh na zádech s pokrčenýma nohama. Nadechněte se nosem a přitom zvedněte ruce nad hlavu. Poté vydechneme ústy, obě ruce položíme na pravou stranu. Poté se znovu nadechneme nosem a zvedneme ruce nahoru. U východu položte ruce doleva. Opakujte 7-10krát pro každou stranu.
3. Výchozí pozice — sedí na podlaze s ohnutýma nohama, dlaně sepnuté a ležící na zadní straně krku, lokty „hledí“ dopředu. Vdechujeme vzduch nosem a roztahujeme lokty do stran. Vydechneme ústy, lokty vrátíme dopředu a mírně se nakloníme ke kolenům. Cvik opakujeme 10x.

Cvičení č. 4

Pomalu nasáváme vzduch do plic nosem a pak rychle a prudce vydechujeme, vyslovujeme zvuk „ha“, dokud se vzduch z plic úplně neuvolní. Tento typ výdechu může vyvolat kašel. Cvik opakujte 5x.

Cvičení č. 5

Pomalu vdechujeme vzduch nosem a poté uděláme 5 krátkých a prudkých výdechů nosem. Zkrátka byste si měli představit, že je před vámi 5 svíček, které je třeba zhasnout jedním výdechem. „Při zhasnutí“ poslední svíčky musíte vyslovit zvuk „ha“. Cvičení opakujte 10x.

Diafragmatická kýla

Diafragmatická kýla — Jedná se o transpozici břišních orgánů do hrudní dutiny otvorem v bránici. Někteří pacienti jsou asymptomatičtí. Projevuje se bolestí, kručením na hrudi, dyspepsií, dysfagií a velkými defekty — poruchami srdeční činnosti a dýchání. Diagnostikováno pomocí rentgenu hrudníku, esofagogastroskopie, intraezofageální pH-metrie. K odstranění defektů bránice se používá laparoskopická fundoplikace, laparotomická nebo torakotomická gastropexie, operace Nissen, Belsey, sutura, plastická chirurgie, aloprotetika kýlního otvoru.

ICD-10

Přehled

Brániční kýly poprvé popsal francouzský chirurg Ambroise Pare v roce 1579, patří do kategorie běžných onemocnění trávicího traktu, tvoří až 2 % všech typů kýlních útvarů. Prevalence patologie se zvyšuje z 10 % v mladém věku na 50 % u 50-60letých pacientů. Onemocnění je diagnostikováno u 7–10 % pacientů, kteří si stěžují na bolest na hrudi a srdeční dysfunkci.

Vrozené kýlové defekty bránice jsou jednou z častých příčin mrtvorozených dětí, zjištěné u 1 ze 2 000–4 000 živě narozených dětí, často v kombinaci s jinými malformacemi a tvoří až 8 % všech dědičných a dysembryogenetických anomálií.

Příčiny

Onemocnění je polyetiologické. V dospělosti se patologie často vyvíjí s kombinací několika endogenních nebo exogenních provokujících faktorů, které se tvoří v důsledku genetických mutací. Specialisté v oboru chirurgie a gastroenterologie jmenují následující skupiny příčin a předpokladů pro vznik bráničních kýl:

• Abnormality svalů bránice a jícnu. Nedovyvinutí jednotlivých oblastí a aplazie části bránice mohou mít dědičný i dysembryogenetický původ. Familiární formy malformací, včetně zkrácení jícnu, se s největší pravděpodobností dědí multifaktoriálně nebo autozomálně recesivně. U pacientů s Frinsovým syndromem jsou detekovány brániční kýly v kombinaci s hypoplazií prstů, rozštěpu patra a horního rtu. Možnou příčinou defektu je expozice virovým a toxickým mutagenům v 8. týdnu těhotenství.
• Dysplazie pojivové tkáně. Dědičná porucha syntézy a prostorové organizace kolagenu, elastinu a protein-sacharidových komplexů se projevuje snížením pevnosti a zvýšením elasticity vláken pojivové tkáně. Se zvyšujícím se zatížením bráničních oblastí s oslabenou strukturou vláken se mohou roztahovat a vytvářet defekty. Potvrzením dysplastického původu některých bráničních kýl je kombinace patologie s křečovými žilami, hemoroidy, myopií, skoliózou a dalšími vrozenými kolagenopatiemi.
• Traumatická poranění bránice. Porušení celistvosti bráničních vláken je pozorováno při prudkých úderech do žeber a břicha s výrazným posunem jícnu, horní části žaludku, penetrujícími bodnými ranami, řeznými ranami, střelnými poraněními hrudníku a břišní dutiny. U některých pacientů vzniká kýla po operacích bránice — transpleurální, sagitální, mediánní transperitoneální diafragmotomie, prováděná pro revizi orgánů horního patra dutiny břišní, pro rakovinu žaludku, jícnu, resekce jater, drenáž hl. zadní mediastinum atd.
• Zvýšený tlak v břiše. Hraje klíčovou roli u dědičné dysplazie pojivové tkáně. Pravděpodobnost vzniku kýly se zvyšuje při těžké fyzické námaze, zácpě, obezitě, velké neoplazii břišních orgánů a ascitu. Přítomnost formací diafragmatické kýly je potvrzena u téměř poloviny pacientů trpících recidivující bronchopulmonální patologií se suchým dráždivým kašlem (chronická bronchitida, bronchiální astma). Rizikovou skupinou jsou ženy, které měly vícečetná těhotenství nebo porodily více dětí.
• Chronická onemocnění trávicího traktu. Žaludeční a duodenální vředy, chronická cholecystitida, pankreatitida mohou být komplikovány hypermotorickou dyskinezí. V důsledku podélných kontrakcí jícnových svalů dochází k vertikálnímu tahu gastrointestinálního traktu, zvyšuje se zatížení fasciálních vazů a bráničních šlach a protahuje se jícnové otevření bránice. Podobná situace nastává u chronické ezofagitidy s přetrvávajícím zánětlivým spasmem svalových vláken nebo jizevnatým zkrácením orgánu po chemických, tepelných nebo radiačních popáleninách.

Ke vzniku kýl podle řady autorů přispívá věkem podmíněné snížení tonusu svalových vláken bránice, svalová dystrofie po komplikovaném porodu, těžké intoxikace, sepse a další mimořádné stavy. Při poruchách inervace dochází k lokální relaxaci svalu se vznikem tzv. bráničních neuropatických kýl.

Patogeneze

Mechanismus vzniku brániční kýly je založen na expanzi přirozených otvorů, přítomnosti nebo výskytu patologických defektů v bránici s pohybem přes ně do hrudní dutiny trávicích orgánů. Ze tří anatomických otvorů se na tvorbě kýlních výběžků podílí pouze jícnový otvor, kterým prochází gastroezofageální junkce s srdeční částí žaludku (klouzavá brániční kýla) nebo žaludeční fundus, tělo, nebo méně často jiné části žaludku. orgánu jsou do hrudní dutiny vtaženy kličky tenkého střeva (paraezofageální kýla).

Při aplazii svalových vláken, vrozeném rozštěpení pojivové tkáně v tzv. slabých zónách (lumbokostální kýla Bochdalek, retrokostostternální kýla Larrey-Morgagniho, retrosternální kýly) existuje zpočátku defekt bránice. Traumatické účinky, vysoký břišní tlak, lokální uvolnění svalů vyvolávají vznik patologických bráničních otvorů.

Netraumatické získané herniální výběžky se častěji vyskytují u vrozených kolagenopatií, které podporují natahování šlachových vláken a fasciálních vazů. Posun břišních orgánů, jejich stlačení okraji bráničních otvorů, stlačení plic a srdce vedou k vytvoření charakteristického klinického obrazu onemocnění.

Klasifikace

Systematizace forem diafragmatických kýl zohledňuje dobu jejich výskytu, strukturu herniálního výběžku, etiologii a lokalizaci. Tento přístup je odůvodněn rozdílem v klinických příznacích, prognóze a lékařské taktice pro různé typy onemocnění. S ohledem na hlavní klasifikační kritéria rozlišují gastroenterologové a praktičtí chirurgové následující možnosti patologie:

• Podle doby výskytu: vrozené a získané kýly. Hereditární a dysontogenetické kýlové formace jsou méně časté, ale mají závažnější klinický obraz a závažnější prognózu. Kýly vzniklé postnatálně se často vyskytují s méně výraznými klinickými příznaky nebo jsou latentní.
• Podle struktury kýlního výběžku: pravé a nepravé kýly. Pravé kýly mají kýlní vak tvořený parietálním pobřišnicí a pleurou. Ve falešných kýlních vacích není žádný kýlní vak a posunuté břišní orgány se volně pohybují uvnitř hrudníku. Pravé kýlní útvary jsou považovány za prognosticky příznivější.
• Podle původu a lokalizace: traumatické a netraumatické kýly. Netraumatické výběžky mohou být falešně vrozené, pravé slabé zóny, pravá atypická lokalizace, posuvné a paraezofageální z jícnového otvoru bránice. V 90% případů je patologie reprezentována kýlou v oblasti jícnového otvoru.

Příznaky brániční kýly

Klinické projevy onemocnění jsou spojeny s narušením gastrointestinálního traktu, dýchacího a kardiovaskulárního systému. Možné dyspeptické poruchy s kýlou jsou představovány říháním vzduchu nebo kyselým, neustálým pálením žáhy, které se může zesílit po jídle nebo při ohýbání, plynatost, zvracení, které nepřináší úlevu.

Charakteristickým příznakem je „bublání“ nebo hučení v hrudi. V důsledku podráždění bráničních nervů pacienti pociťují intenzivní bolest na hrudi vyzařující do ramene. Také je pozorována tachykardie po jídle, dušnost, potíže s polykáním tekuté potravy a pocit „boule“. U malé kýly mohou příznaky onemocnění chybět nebo jsou velmi řídké.

Vrozená patologie je charakterizována rozvojem klinického obrazu již v novorozeneckém období. Klinický obraz závisí na velikosti defektu brániční tkáně. V závažných případech se příznaky objevují v prvních hodinách po porodu a zahrnují takové projevy jako cyanóza kůže, asymetrie hrudníku, regurgitace, odmítání krmení, hubnutí, poruchy spánku a neustálý pláč.

U některých kojenců se v důsledku posunutí břišních orgánů vytvoří scaphoidní břicho. U malých kýlních otvorů se příznaky kýly rozvíjejí později, někdy v pozdním dětství po infekční enteritidě, připomínající klinický obraz onemocnění u dospělých.

Komplikace

V důsledku rozšíření jícnových žil může dojít k akutnímu krvácení, které se projevuje hematemézou nebo melénou. U 50 % pacientů je v důsledku neustálého kontaktu agresivního obsahu žaludku se sliznicí dolní třetiny jícnu komplikována brániční kýla jícnového otvoru refluxní ezofagitidou (GERD). Dlouhý průběh GERD je doprovázen epiteliální metaplazií následovanou možnou buněčnou malignitou.

Komprese kýlního vaku v bráničním otvoru vyvolává uškrcení kýly, při kterém jsou pozorovány procesy ischemie a nekrózy tkání přemístěných orgánů, a riziko zapojení pobřišnice do destruktivně-zánětlivého procesu pobřišnice s rozvoj peritonitidy se zvyšuje. Ve vzácných případech je kýla komplikována aspirační pneumonií. Při dlouhodobém stlačení plic a srdce se zvyšuje respirační a srdeční selhání.

diagnostika

Diagnostika brániční kýly je často obtížná, vzhledem k rozmanitosti a nespecifičnosti klinických projevů, které lze pozorovat u jiných patologických stavů. Diagnostické vyhledávání je zaměřeno na potvrzení přítomnosti výčnělku a posouzení obsahu herniálního útvaru. Plán vyšetření pacienta zahrnuje metody, jako jsou:

• Rentgen hrudníku. Provedení RTG vyšetření OGK kontrastní látkou v Trendelenburgově poloze pacienta je považováno za „zlatý standard“ diagnostiky kýly. Rentgen umožňuje posoudit lokalizaci a velikost defektu bránice a vizualizovat intrathorakální průnik orgánu nebo jeho části.
• Ezofagogastroskopie. Gastroskopie zajišťuje vyšetření sliznice horního trávicího traktu a posouzení stupně jejího poškození. Přítomnost kýly je nepřímo indikována zkrácením vzdálenosti k dolnímu jícnovému svěrači, neúplným uzávěrem kardie žaludku a hladkostí záhybů sliznice Gubarevovy chlopně.
• Stanovení kyselosti. Intraezofageální pH-metrie pomáhá ověřit diagnózu refluxní ezofagitidy, která je nejčastější komplikací brániční kýly. Kromě toho se provádí Bernsteinův kyselý perfuzní test se zavedením slabého roztoku kyseliny chlorovodíkové do jícnu, což způsobuje zvýšení příznaků u pacientů s GERD.

Laboratorní testy na diafragmatickou kýlu nejsou dostatečně informativní, protože odchylky od normy jsou způsobeny dalšími komplikacemi. Pro komplexní posouzení stavu trávicího systému se doporučuje ultrazvuk, CT a MSCT dutiny břišní. K vyloučení srdeční patologie se provádí EKG s testem na bicyklovém ergometru a echokardiografií.

Brániční kýly je nutné odlišit od žaludečních vředů, pylorické stenózy, střevní neprůchodnosti, jizvnatých striktur jícnu, maligních novotvarů jícnu, kardie, ischemické choroby srdeční, abscesů a cyst plic, exsudativní pleurisy, plicního tumoru až po mediastinální tuberkulózu, mediastinální tuberkulózu brániční nerv.

Léčba diafragmatických kýl

Radikální metodou k vyléčení nemoci je hernioplastika. Pokud je detekována asymptomatická posuvná kýla jícnového otvoru bránice, můžete od operace upustit, což pacientovi poskytne klinické pozorování. V ostatních případech jsou posunuté orgány během operace redukovány do břišní dutiny, poté je brániční defekt odstraněn v případě falešných kýlních útvarů nebo plastická operace v případě pravých. U novorozenců se silnou kompresí hrudních orgánů se operace provádí jako nouzová. U dospělých se hernioplastika obvykle provádí plánovaně.

U dlouhodobých kýl komplikovaných chronickými onemocněními trávicího traktu se doporučuje kombinovaná léčba s úpravou diety, protivředová, protizánětlivá, enzymová substituční, antibakteriální, prokinetická, spazmolytická, jiná etiopatogenetická a symptomatická medikamentózní terapie. Doporučené typy intervencí jsou:

• Endoskopické techniky. Laparoskopická fundoplikace je použitelná pro herniální protruzi přes jícnový otvor bránice. Vytvoření paraezofageální spojky z fundu žaludku s fixací na bránici a zúžení bráničního otvoru umožňuje eliminaci kýlního defektu a obnovení obturátorové funkce srdečního svěrače. Výhodou laparoskopické intervence je nízká traumatizace, zkrácení doby operace a rychlejší pooperační rekonvalescence pacienta.
• Laparotomie a torakotomická hernioplastika. U paraezofageálních a posuvných kýl se provádí gastrokardiopexe, Belseyho operace, fundoplikace Nissen a Toupet. U ostatních pacientů s malými otvory bránice je celistvost tkáně obnovena vytvořením duplikace. K odstranění velkých defektů se provádí aloplastika s instalací nylonové, teflonové, nylonové protézy. Reparace kýly u strangulované kýly zahrnuje revizi obsahu kýlního vaku s resekcí neživotaschopné tkáně.

Prognóza a prevence

Při včasné diagnóze a adekvátní terapii dochází u většiny pacientů k uzdravení. Prognóza je poměrně příznivá. V budoucnu se zvyšuje riziko vzniku recidivující kýly, zejména po operaci zpevnění bráničních otvorů aloštěpem.

Opatření k prevenci vrozené formy onemocnění nebyla vyvinuta, nicméně díky ultrazvukovému screeningu a prenatální detekci patologie je možné snížit riziko perinatální mortality. Aby se zabránilo rozvoji získané brániční kýly, je nutné provádět včasnou léčbu chronických onemocnění trávicího systému a stavů provázených zvýšeným nitrobřišním tlakem a vyvarovat se poranění břicha a hrudníku.