Léčba chronické odontogenní osteomyelitidy

Osteomyelitida čelisti – hnisavý, infekčně-zánětlivý proces, který zahrnuje všechny strukturální složky čelistní kosti a vede k osteonekróze. Osteomyelitida čelisti je doprovázena celkovými příznaky (slabost, horečka, zimnice) a místními příznaky (bolest, omezené otevírání úst, pohyblivost zubů, zánětlivá infiltrace měkkých tkání obličeje, tvorba píštělí, sekvestrace, abscesy atd.). ). Osteomyelitida čelisti je diagnostikována na základě klinických a radiologických příznaků a hemogramového vyšetření. Léčba osteomyelitidy čelisti zahrnuje antimikrobiální a detoxikační terapii, odstranění infikovaného zubu, drenáž subperiostálního abscesu a sekvestrektomii.

Přehled

Osteomyelitida čelisti je purulentně-zánětlivé onemocnění maxilofaciální oblasti, charakterizované infekcí a destruktivními změnami kostní tkáně čelistí. Osteomyelitida čelistí zaujímá jedno z předních míst ve struktuře chirurgické stomatologie mezi odontogenními zánětlivými lézemi, spolu s akutní a chronickou parodontitidou, periostitidou čelisti. Mezi osteomyelitidou různé lokalizace tvoří osteomyelitida čelistí asi 30 % případů. Odontogenní osteomyelitida čelisti je nejčastěji diagnostikována ve věku 20-40 let, převážně u mužů. Osteomyelitida dolní čelisti se vyvíjí 2krát častěji než horní čelist.

Klasifikace

S přihlédnutím ke zdroji a mechanismu infekce se osteomyelitida čelistí dělí na odontogenní (spojená se zubní patologií), hematogenní (spojená se zavlečením infekce ze vzdálených ložisek krevním řečištěm) a traumatickou (spojená s přímým poškozením čelistí). ).

Podle charakteru klinického průběhu může být zánět čelisti akutní, subakutní nebo chronický. V souladu s převahou procesů stavby nebo odumírání kostní hmoty se rozlišují 3 klinické a radiologické formy chronické odontogenní osteomyelitidy čelistí: produktivní (bez tvorby sekvestrů), destruktivní (s tvorbou sekvestrů) a destruktivní -výrobní.

V závislosti na prevalenci purulentně-nekrotického procesu může být osteomyelitida čelisti omezená (lokalizovaná v alveolárním procesu nebo těle čelisti v oblasti 2-4 zubů) a difuzní (rozšířené poškození na významnou část nebo celá čelist).

Příčiny osteomyelitidy čelisti

Odontogenní (stomatogenní) osteomyelitida je nejčastějším typem patologie, vyskytuje se v 75-80% případů. Vznik odontogenní osteomyelitidy čelisti je zpravidla etiologicky spojen s pokročilým kazem, pulpitidou, parodontitidou, perikoronitidou, alveolitidou, zubním granulomem nebo zubní cystou. V tomto případě infekce proniká do čelistní kosti přes infikovanou dřeň a kořen zubu.

Primárním zdrojem infekce u hematogenní osteomyelitidy čelisti mohou být vředy a karbunky maxilofaciální oblasti, purulentní otitis, tonzilitida, omfalitida a pupeční sepse novorozenců, infekční ložiska při záškrtu, šarla apod. Při hematogenním šíření infekce Nejprve je postižena čelistní kost a sekundární tkáň se účastní hnisavého zánětlivého procesu.

Traumatická osteomyelitida může být důsledkem zlomeniny čelisti, střelného poranění nebo poškození nosní sliznice. V těchto případech se infekce dostává do kostní tkáně z vnějšího prostředí. Traumatická osteomyelitida čelisti představuje 11 % případů, hematogenní – 9 %.

Patogenní mikroflóru, která způsobuje osteomyelitidu čelistí, lze detekovat ve formě monokultur nebo mikrobiálních asociací a je zastoupena zejména Staphylococcus aureus, streptokokem skupiny B, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Fusobacteria, Pseudomonas aeruginosa a dalšími patogeny.

Pro vznik osteomyelitidy čelisti má zvláštní význam stav celkové a lokální imunity. Osteomyelitida čelisti je často doprovázena onemocněními krve, diabetes mellitus, polyartróza, revmatismus, onemocnění jater a ledvin.

Příznaky osteomyelitidy čelisti

Akutní osteomyelitida čelistní kosti se projevuje náhle, s celkovými příznaky. Dochází k prudkému vzestupu tělesné teploty na febrilní stavy, zimnici, celkovou slabost, slabost, nechutenství, poruchy spánku.

U odontogenní osteomyelitidy čelisti pacienta trápí bolest v oblasti kauzálního zubu, který je zdrojem infekce. Lokální bolest se brzy stane difuzní, vyzařující do ucha, oční jamky a spánku. Infikovaný zub, stejně jako neporušené zuby sousedící s ním, se stávají pohyblivými; Sliznice dásní je oteklá. Hnisavý obsah je často oddělen od kapes dásní; Z pacientových úst vychází páchnoucí hnilobný zápach. Když se infiltrace rozšíří do měkkých tkání, objeví se omezené otevírání úst, bolest při polykání a potíže s dýcháním. Osteomyelitida dolní čelisti se vyskytuje při zhoršené citlivosti dolního rtu (necitlivost, pocit brnění, plazení), sliznice vestibulu úst a kůže brady.

U akutní osteomyelitidy čelisti je výrazná zánětlivá infiltrace, otok a hyperémie měkkých tkání, regionální lymfadenitida, díky níž se obrys obličeje stává asymetrickým. Pro akutní osteomyelitidu čelistí je typická tvorba subperiostálních abscesů, perimaxilární flegmony a adenoflegmony. Difuzní osteomyelitida horní čelisti může být komplikována odontogenní sinusitidou, flegmónou očnice a tromboflebitidou větví obličejové žíly.

Při subakutním průběhu osteomyelitidy čelisti se celkový stav zlepšuje, zánětlivá infiltrace a hnisání klesá, ale patologická pohyblivost zubů přetrvává a dokonce se zvyšuje. Chronická osteomyelitida čelisti je charakterizována protrahovaným průběhem a může se vyvinout jako následek akutní osteomyelitidy nebo jako primární chronický proces.

Destruktivní forma se vyskytuje s příznaky intoxikace a lymfadenitidy, proti kterým se tvoří píštěle s hnisavým exsudátem a vyboulenými granulacemi a také velké sekvestry. Chronická destruktivní osteomyelitida často vede k patologické zlomenině čelisti. U destruktivně-produktivní formy chronické osteomyelitidy se tvoří mnohočetné malé sekvestra. V produktivní formě v důsledku převahy procesů aktivní výstavby kostní substance v periostu chybí píštěle a sekvestra; Existuje deformace čelisti, ankylóza TMK, trismus a infiltráty měkkých tkání.

diagnostika

V akutní fázi, kvůli absenci nebo neviditelnosti radiologických známek osteomyelitidy čelistí, je onemocnění diagnostikováno zubním chirurgem nebo traumatologem na základě klinických a laboratorních údajů. Hemogramové odchylky u osteomyelitidy čelisti jsou reprezentovány neutrofilní leukocytózou, lymfo- a eosinopenií a zvýšením ESR. V biochemickém krevním testu je C-reaktivní protein detekován ve velkém množství, je zaznamenána hyperglobulinémie a hypoalbuminémie; Obecný test moči odhalí červené krvinky, odlitky a stopy bílkovin. K identifikaci patogenu je indikována bakteriologická kultivace výtoku z místa zánětu.

V subakutní a chronické fázi se dynamika kostních změn, odhalená během radiografie nebo tomografie čelistí, zvyšuje: jsou detekovány oblasti osteoporózy a osteosklerózy, hrubý vláknitý kostní vzor a ložiska sekvestrace. Při sondování píštěle se odhalí nerovnoměrné obrysy kostních sekvestrů. Akutní osteomyelitida čelisti vyžaduje diferenciální diagnostiku s hnisavou periostitidou, akutní parodontitidou, hnisajícími cystami čelistí, specifickými lézemi čelistí (tuberkulóza, aktinomykóza, syfilis), nádory čelistí.

Léčba osteomyelitidy čelisti

Přístup k léčbě osteomyelitidy se skládá z komplexu místních a obecných opatření. Primárním úkolem u osteomyelitidy čelisti je eliminace primárního hnisavého ložiska: v odontogenní formě – extrakce zubu, v hematogenní formě – sanitace infekce, v traumatické formě – PST infikovaných a PST střelných poranění. Provádí se periostotomie, evakuace hnisu, mytí kostní dutiny antiseptickými roztoky, drenáž gumovým vývodem nebo PVC hadičkou. Pohyblivé neporušené zuby podléhají terapeutickému dlahování.

Obecná opatření zahrnují detoxikační, symptomatickou, imunomodulační, desenzibilizační terapii. Je předepsána masivní antibakteriální terapie cefalosporiny, semisyntetickými peniciliny a makrolidy. Aktivně se využívá hyperbarická oxygenace, plazmaferéza, hemosorpce, lymfosorpce, autohemoterapie, ultrafialové ozařování krve, lokální fyzioterapeutické postupy (UHF terapie, ultrazvuková terapie, magnetoterapie).

U chronické osteomyelitidy čelisti lze na základě RTG snímku provést sekvestrektomii – odstranění sekvestrovaných oblastí kosti. Po odstranění sekvestrů a granulací se kostní dutina promyje a vyplní cílenými osteoplastickými materiály s antibiotiky. Pokud hrozí patologické zlomeniny, provádí se dlahování čelistí.

Prognóza a prevence osteomyelitidy čelisti

Včasná diagnostika a správná léčba akutní osteomyelitidy čelisti ve většině případů zajišťuje uzdravení. Pokud je průběh osteomyelitidy čelisti nepříznivý, může vzestupné šíření hnisavého procesu vést k rozvoji meningitidy, meningoencefalitidy a mozkového abscesu; sestupná infekce – k plicním abscesům, mediastinitidě a sepsi. Takové komplikace často vedou ke smrti.

Výsledkem chronické osteomyelitidy jsou často patologické zlomeniny, ankylóza TMK, falešné klouby a jizvivé kontraktury žvýkacích svalů. Produktivní formy chronické osteomyelitidy čelistí mohou být komplikovány amyloidózou ledvin a srdce.

Prevence osteomyelitidy čelisti zahrnuje včasnou terapeutickou léčbu kazu, pulpitidy, parodontitidy; rehabilitace hnisavých ložisek v těle, posílení imunitního systému, prevence poranění maxilofaciální oblasti.

Odontogenní osteomyelitida čelisti

Co je odontogenní osteomyelitida?

Odontogenní osteomyelitida čelisti je infekční léze kostní tkáně čelisti. Tvoří asi 70 % všech hlášených případů onemocnění. Bylo zjištěno, že mužská část populace trpí projevy tohoto onemocnění mnohem častěji než ženská polovina. Může za to pozdní kontakt s lékaři v případě onemocnění, která spouštějí nástup osteomyelitidy.

Většina odontogenní osteomyelitidy postihuje dolní čelist, asi 85 % všech případů. Horní čelist je poškozena méně často – až 15%. Hlavní vrchol výskytu nastává mezi 7. a 15. rokem věku v dětství a od 30. do 35. roku v dospělosti. V dětském věku je rozvoj onemocnění nejčastěji spojen s kariézním poškozením zubních tkání.

Terminologický pojem „osteomyelitida“ byl poprvé použit v 19. století. V jádru název této nemoci plně neodráží procesy probíhající v těle. Na rozdíl od termínu poranění kostní dřeně zánět postihuje všechny strukturální složky kosti a také způsobuje poškození okolní měkké tkáně.

Příčiny odontogenní osteomyelitidy

V naprosté většině případů je onemocnění způsobeno patogenními bakteriemi, které pronikají do kosti oběhovým systémem infikovaného zubu. Nejčastěji je viníkem Staphylococcus aureus, méně často – streptokok, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa a některé typy Escherichia coli. Někdy hrají hlavní roli patogenní houby.

Rozlišují se následující cesty infekce:

infikovaný zub (parodontitida);

chronické infekce a jejich exacerbace (tonzilitida, sinusitida, sinusitida);

A na základě způsobu vstupu patogenních mikroorganismů do dutiny zubu lze čelistní osteomyelitidu rozdělit do následujících typů:

odontogenní osteomyelitida, která představuje asi 75 % případů. Původce onemocnění se přes zanedbané kazivé útvary dostane do zubní dřeně, poté se přesune do kořene a odtud se přes kanály a lymfatickou komunikaci dostává do kostní tkáně a způsobuje zánětlivý proces.

hematogenní osteomyelitida, ke které dochází v důsledku přítomnosti chronických onemocnění a jejich exacerbací. Nejprve se infekce rozšíří do kostní tkáně sousedící s lézí, poté se přesune na zuby, odkud se dostane do dutiny.

traumatická osteomyelitida, ke které dochází po zlomeninách a dislokacích čelisti. V tomto případě mohou patogenní mikroorganismy vniknout zvenčí (například z povrchu kůže), ale mohou se aktivovat i bakterie žijící v těle. Nejvzácnější typ osteomyelitidy.

Odborníci stále nemají jasno v mechanismech výskytu odontogenní osteomyelitidy čelisti a osteomyelitidy upřímně. Je však známo, že existuje řada stavů, které k onemocnění predisponují a spouštějí ji, což v kombinaci dává impuls k rozvoji patologie.

Predisponující jevy zahrnují:

snížená imunita v důsledku nemoci nebo dlouhodobé léčby agresivními léky;

fyzické a nervové vyčerpání.

Důvody, které dávají příkaz „start“ odontogenní osteomyelitidě:

onemocnění ústní dutiny;

periodontitida, pulpitida a další zubní léze;

chronická onemocnění v akutní fázi;

stres, silné negativní emoce a zážitky.

Formy odontogenní osteomyelitidy a symptomatická charakteristika

Klinické projevy, které se projevují ve stížnostech pacientů, závisí na typu osteomyelitidy, průběhu onemocnění a stupni poškození tkáně:

Akutní forma

Akutní forma, ve které jsou příznaky výrazné, tělo aktivně reaguje na infekci, odolává „na všech frontách“.

Příznaky onemocnění v této formě jsou místní a obecné:

Bolest v oblasti poškozeného zubu, zhoršená palpací (pocit, lehký tlak) čelisti a měkkých přilehlých tkání. Bolest zvyšují i ​​poklepová vyšetření (poklep). Navíc se bolest nejčastěji zvyšuje v přilehlých oblastech a v přímo infikovaném zubu ustupuje.

Objevuje se výrazný otok svalové tkáně kolem postižené oblasti, zarudnutí a otok.

Infikovaný zub, který je na začátku onemocnění nepohyblivý, se postupně začíná uvolňovat. Syndrom „klávesnice“ nastává, když se zuby sousedící s lézí také stanou pohyblivými.

Zvětšení krčních a submandibulárních lymfatických uzlin, doprovázené bolestí.

V některých případech se mohou objevit poruchy citlivosti a chuti rtů.

Výsledky krevních a močových testů ukazují na zjevný zánět.

bolesti hlavy, zejména v chrámech;

syndrom obecné slabosti;

Subakutní forma

Subakutní forma, rozvíjející se po akutní. V této fázi se tvoří píštěl, kterou vytéká hnisavý výtok a zánětlivá tekutina. Jakmile tlak povolí, bolest ustoupí, ale zdroj infekce zůstává na svém místě. Kromě toho může zánětlivý proces růst a způsobit tvorbu mrtvých oblastí – sekvestrů.

Příznaky subakutní formy:

přetrvává zvýšená tělesná teplota;

syndrom bolesti se stává méně výrazným;

z poškozeného zubu se uvolňuje hnisavá tekutina;

celková malátnost se zvyšuje.

Při absenci adekvátní léčby se může vyvinout generalizovaná forma osteomyelitidy, která při absenci lékařské pomoci může vést ke smrti.

Chronická forma

Chronická forma, která trvá několik měsíců až několik let. Je charakterizována periodickým opakováním relapsů (exacerbací) a remisí (vyhasínání) onemocnění. V chronických případech se tvoří píštěle a sekvestrace. Zuby se stávají pohyblivými. V oblasti zdroje infekce je pozorováno ztluštění čelisti.

V některých případech akutní a chronické odontogenní osteomyelitidy mohou chybět závažné příznaky a příznaky mohou být interpretovány jako projevy zcela odlišných onemocnění.

Diagnostika odontogenní osteomyelitidy

Pro stanovení správné diagnózy se používá kombinace různých diagnostických metod: klinický obraz a stížnosti pacientů jsou korelovány s laboratorními a instrumentálními výzkumnými metodami.

Laboratorní metody představují především obecný krevní test. Zvýšení počtu leukocytů naznačuje přítomnost zánětlivého procesu a charakteristiky forem leukocytů naznačují povahu onemocnění. Infekční povahu onemocnění indikuje také indikátor ESR a pokles hladiny krevních destiček.

V případech nejasného klinického obrazu se používá biochemický krevní test a vyšetření moči.

Z instrumentálních diagnostických metod se používá radiografie čelisti, která jasně ukazuje lokalizaci onemocnění změněnou strukturou kosti – vnitřní část kosti se zahušťuje a vnější se ztenčuje.

Nejinformativnější a nejpřesnější je studie pomocí počítačové tomografie. Tato metoda umožňuje nejen určit zdroj infekce, ale také závažnost zánětu, trvání a povahu. CT sken odhaluje velké a malé formace, jednotlivé a skupinové, a také ukazuje oblast šíření onemocnění. Často se používá metoda fistulografie, která zahrnuje provedení CT vyšetření kontrastní látkou.

Další metodou je infračervené záření, pomocí kterého se posuzuje teplota a indikují se oblasti se zvýšenými hodnotami.

U některých doprovodných onemocnění, například tuberkulózy, je diagnostika obtížná a situace vyžaduje podrobnou studii.

Léčba odontogenní osteomyelitidy

Moderní lékařská praxe předpokládá integrovaný přístup k léčbě odontogenní osteomyelitidy čelisti. Zahrnuje chirurgii a medikamentózní terapii. Izolované chirurgické manipulace nebo léčivé účinky nepřinesou výsledky, navíc mohou vést ke komplikacím.

Léčba se provádí v nemocničním prostředí a závisí na formě onemocnění a jeho stadiu.

Akutní osteomyelitida čelisti vyžaduje okamžité odstranění poškozeného zubu. Po odstranění se dutina promyje roztoky antibiotik k dezinfekci a odstranění hnisu. Následně je nutná pravidelná sanitace rány pomocí antiseptik a zavádění antibakteriálních léků k uhašení zdroje infekce a zabránění jejímu šíření. Používají se také regenerační a vitamínové kurzy.

Subakutní odontogenní osteomyelitida vyžaduje kontrolu infekce. Hlavním úkolem je zabránit šíření zánětu do sousedních oblastí a ovlivnění zdravé tkáně. Za tímto účelem se podávají antibakteriální a protizánětlivé léky, používá se drenáž hnisavých ložisek. Následná terapie zahrnuje antibiotika, vitamínové infuze a detoxikační kúry. Používají se fyzioterapeutické metody.

Chronická odontogenní osteomyelitida s vytvořenými píštělemi a sekvestrami vyžaduje otevření lézí, odstranění mrtvých oblastí a hnisavých útvarů. Antibiotická terapie je zaměřena na uhašení infekčního zánětu a potlačení onemocnění v postižené oblasti. Provádí se kompletní sanitace poškozeného místa a celé dutiny ústní. Pacient dostává protizánětlivé, detoxikační a vitamínové infuze (intravenózní).

U všech typů odontogenní osteomyelitidy je předepsána restorativní terapie, zaměřená na zvýšení odolnosti organismu.

Možné komplikace

Pokročilá odontogenní osteomyelitida, stejně jako doprovodná onemocnění, která zhoršují průběh onemocnění, mohou způsobit vážné komplikace:

sepse, často vedoucí ke smrti;

zánět s rozlitím purulentní tekutiny (flegmony) měkkých tkání obličeje a děložního čípku;

tvorba abscesů různých lokalizací;

deformace čelistí, tvorba falešných kostí;

Poškození horní čelisti může navíc vést k onemocněním nosohltanu a tromboflebitidě. Poškození mandibulární oblasti vede k omezení pohyblivosti.

Prevence odontogenní osteomyelitidy

Bohužel neexistují metody, které 100 procent ochrání lidi před vznikem odontogenní osteomyelitidy. Ale dodržování hygieny, opatrnosti a včasné konzultace s lékaři výrazně snižuje riziko vzniku onemocnění. Lze rozlišit následující preventivní opatření:

pravidelné návštěvy zubního lékaře, alespoň jednou ročně;

Důkladné čištění zubů dvakrát denně, odstraňování zbytků jídla po jídle;

vyhýbání se zraněním, nárazům, dislokacím čelistí;

zlepšení imunitního systému přiměřenou fyzickou aktivitou, pobytem na čerstvém vzduchu a správnou výživou;

včasné protetické a zubní ošetření.

Prognóza onemocnění

Prohlášení o prognóze odontogenní osteomyelitidy čelisti lze učinit až po stanovení diagnózy a posouzení závažnosti stavu. Čím dříve se nemoc odhalí, tím rychleji a snadněji se s ní vypořádáte. Návštěvu zubaře byste proto nikdy neměli ignorovat, zvláště pokud pociťujete neobvyklé pocity, bolest, horečku neznámého původu a bez dalších specifických příznaků.

Nepozorovaná akutní osteomyelitida včas ohrožuje přechod léze do chronického stadia. Pravidelné zubní prohlídky a preventivní krevní testy mohou určit počáteční stadium i bez výskytu varovných příznaků.

Autor článku: Volkov Dmitrij Sergejevič | PhD chirurg, flebolog

Vzdělání: Moskevská státní lékařská a stomatologická univerzita (1996). V roce 2003 získal diplom vzdělávacího a vědeckého lékařského centra pro administrativu prezidenta Ruské federace.

Odontogenní osteomyelitida čelistí – teorie výskytu, příznaky, diagnostika a principy léčby

Odontogenní osteomyelitida čelistí je zánětlivě-nekrotický proces v kostní tkáni, který začíná v důsledku komplikací kariézních a nekazivých lézí zubů. Onemocnění postihuje především muže ve věku 20-40 let.

Výskyt osteomyelitidy je spojen se špatnou ústní hygienou, pozdními návštěvami zubního lékaře a systémovým poklesem imunitního systému. Tato patologie má těžký průběh a může vyústit v sepsi, abscesy a flegmónu maxilofaciální oblasti.

Příčiny

Studium příčin hnisavého zánětu čelisti začalo prací E. Lexera v roce 1884, který předložil infekčně-embolickou teorii. Podle jeho výzkumu vzniká odontogenní osteomyelitida čelisti, jejíž etiologie není spojena s akutním traumatem, v důsledku průniku infekce do kosti z primárního ohniska. Vědec věřil, že bakteriální infekce se dostává do čelisti krevním řečištěm a způsobuje hnisavý zánět.

V roce 1903 Henke tuto teorii ostře kritizoval. V experimentálních podmínkách nebyl schopen simulovat odontogenní osteomyelitidu čelisti. Jeho výzkum byl založen na injekci patogenních bakterií do kostí zvířat.

Klíčovou roli při objasňování příčin hnisavého zánětu kosti má domácí vědec S.M Derizhanov (1940). Během experimentů vnesl na určitou dobu do těla zvířete malé množství patologických mikroorganismů, které způsobily tzv. senzibilizační efekt. Poté průnik rozlišující dávky bakterií způsobil odontogenní osteomyelitidu čelisti.

Alergická teorie S.M Derizhanova významně rozšířila chápání lékařů o etiologii purulentně-zánětlivých lézí kostní tkáně. Následné vědecké studie tohoto problému objevily souvislost neurologických a hormonálních poruch se vznikem hnisavého zánětu čelisti.

Všechny výše uvedené teorie se v podstatě doplňují. Příčina onemocnění spočívá v šíření patogenních bakterií v kauzativním zubu na pozadí systémového a lokálního snížení ochranných vlastností těla.

Klasifikace choroby

Odontogenní osteomyelitida maxilofaciální oblasti se podle klinického průběhu dělí do tří fází:

Podle většiny je pro odborníky vhodnější odlišit fázi exacerbace místo subakutního stadia, které se v praxi nediagnostikuje.

V chirurgické stomatologii se podle lokalizace patologického procesu dělí hnisavý zánět čelistí do následujících forem:

1. Limited Zánětlivý proces je lokalizován v oblasti 1-2 zubů.
2. Ohniskové. Akutní odontogenní osteomyelitida dolní čelisti, jejíž anamnéza ukazuje na poškození větve a těla čelisti.
3. Rozlité. Hnisavé-nekrotické změny kostní tkáně se šíří do celé nebo poloviny čelisti.

Klinický obraz

Příznaky onemocnění se objevují v závislosti na stadiu osteomyelitidy. Závažnost a závažnost symptomů ovlivňuje také hloubka kostního poškození, aktivita patologické mikroflóry a úroveň imunity.

Každé fázi onemocnění obvykle předchází infekce (chřipka, ARVI, tonzilitida), alergické reakce, hypotermie nebo nervová zátěž.

Příznaky akutního stadia osteomyelitidy

Většina pacientů si stěžuje na fokální nebo difúzní intenzivní bolest v horní a dolní čelisti. Prvotní příznaky onemocnění jsou obvykle důsledkem progrese akutní parodontitidy.

Postupně se bolest šíří po větvích trojklaného nervu. Osoba si může všimnout nepohodlí v uchu, časové, čelní a okcipitální části hlavy. V některých případech vystupují do popředí obecné známky osteomyelitidy ve formě intoxikace těla.

Takoví pacienti zažívají:

• obecná malátnost;
• chronická únava;
• rychlá únava a ztráta výkonu;
• zimnice;
• ztráta chuti k jídlu.

U 20 % pacientů při lokalizaci purulentního zánětu v dolní čelisti dochází ke ztrátě povrchové citlivosti dolního rtu.

Když patologický proces přesahuje kostní tkáň, klinický obraz má následující podobu:

• bolestivý otok měkkých tkání maxilofaciální oblasti;
• omezené otevírání úst;
• ostrá bolest při žvýkání a polykání jídla;
• poruchy dýchání a artikulace.

Typickým příznakem osteomyelitidy je podle zubařů zvýšení tělesné teploty. U většiny pacientů v akutní fázi bude hypertermie v rozmezí 37-38°C.

Známky chronického stadia

Tato fáze trvá 4-6 týdnů a často se rozvíjí po akutním zánětu kostní tkáně. Chronická osteomyelitida čelistí, odontogenní kontaktní hematogenní, je charakterizována odmítnutím mrtvých oblastí kostní tkáně a obnovou poškozené kosti.

Současně se výrazně zlepšuje celková pohoda pacienta. Intenzita záchvatů bolesti klesá. Otoky měkkých tkání téměř úplně zmizí. V oblasti chirurgických řezů se tvoří píštěle.

Izolace granulací z píštěle je považována za první spolehlivý příznak rejekce nekrotické kosti. Kauzální zuby jsou zpravidla pohyblivé a blízké jsou postupně fixovány. Tělesná teplota se normalizuje nebo je do 37 °C.

Diagnóza onemocnění

Při vyšetření pacienta v akutní fázi onemocnění zubní lékař zjistí:

• difúzní nebo omezené otoky měkkých tkání obličeje a dutiny ústní;
• pohyblivost 1-3 kauzálních zubů;
• zarudnutí a cyanóza sliznice v oblasti patologického zaměření;
• kůže v zóně nekrózy je hyperemická a neskládá se.

Při palpaci zánětlivého ložiska lékař zaznamenává nahromadění hnisavých hmot v jeho centrální části.

Diagnostika akutní odontogenní osteomyelitidy čelisti končí rentgenovým vyšetřením. V prvních dnech může specialista zaznamenat známky primárního zdroje infekce pouze na prostém rentgenovém snímku.

Jedná se o parodontitidu, která je doprovázena tvorbou granulomů a cyst. Po 10-14 radiografie ukazuje tvorbu jednotlivých ložisek nekrózy (odumírání) kostní tkáně.

Definitivní diagnóza vyžaduje krevní test. Vývoj purulentně-nekrotického procesu je indikován zvýšením koncentrace lymfocytů, leukocytů a zvýšením rychlosti sedimentace erytrocytů.

Základní metody léčby osteomyelitidy

Dnes existuje obrovské množství léčebných režimů, které jsou zaměřeny na léčbu odontogenních kostních infekcí. V takových případech je žádoucí, aby pacienti zůstali v nemocnici pod neustálým lékařským dohledem. Volba terapeutických opatření pro osteomyelitidu závisí na stadiu onemocnění:

Fáze akutního zánětu

V této fázi zubní chirurg pomocí drenáže a incize patologického ložiska snižuje napětí kostní tkáně a vytváří podmínky pro uvolnění hnisavých hmot. Spolu s radikálním zásahem odborník předepisuje léčbu drogami.

Pokyny pro poskytování zubní péče pacientům vyžadují následující léky:

• širokospektrá antibiotika, která působí proti dalšímu postupu zánětlivého procesu;
• léky proti bolesti;
• léky na snížení propustnosti cévní stěny;
• vazoaktivní léky a léky na stimulaci mikrocirkulace.

Pacientovi se také doporučuje dodržovat přísný klid na lůžku.

Stádium chronického zánětu

V tomto případě jsou terapeutická opatření zaměřena na prevenci šíření purulentní infekce a prevenci exacerbace patologického procesu. K tomu zubař používá léky na stimulaci průtoku krve v čelisti.

Po takových akcích se onemocnění dostává do fáze sekvestrace (omezené oblasti kostní nekrózy).

Chirurgická intervence u chronické osteomyelitidy zahrnuje chirurgické odstranění sekvestrů, které se provádí v lokální anestezii.

Účinnost radikální léčby zvyšuje:

• dodržování přísného odpočinku na lůžku;
• pacient užívající imunostimulanty a imunomodulátory;
• včasná návštěva pacienta v zubní ambulanci.

Komplikace odontogenní osteomyelitidy čelistí

Komplikace purulentně-zánětlivého procesu jsou pozorovány především u mladších a starších pacientů. Závažný průběh onemocnění u dětí je spojen s hormonální nestabilitou těla a aktivitou metabolických procesů. V důsledku toho dochází k zánětlivému poškození kostí v agresivní formě a dítě je těžko snáší.

Pro starší lidi je za charakteristickou považována nízká úroveň regeneračních procesů, která vyvolává dlouhodobý zánět kostní tkáně nízkého stupně.

Mezi hlavní typy komplikací osteomyelitidy patří:

1. Sepse, což je nejnebezpečnější následek hnisavého zánětu. Průnik patologických mikroorganismů do oběhového systému často končí smrtí.
2. Abscesy a flegmony maxilofaciálních prostorů. Šíření purulentní infekce mimo kostní tkáň je doprovázeno tvorbou difúzní nebo omezené oblasti hnisání.
3. Sinusitida a etmoiditida – zánětlivá onemocnění maxilárních a čelních dutin, u kterých je diagnostikována osteomyelitida horní čelisti.
4. Flebitida obličejových žil ve formě zánětu stěn krevních cév. Tento stav může být pro pacienta i život ohrožující.
5. Lymfadenitida. Lokalizace poškození regionálních lymfatických uzlin závisí na lokalizaci a rozsahu osteomyelitidy.
6. Zánětlivé kontraktury a artritida temporomandibulárního kloubu. Takové stavy vyvolávají omezené otevírání úst a bolest při jídle.
7. Traumatická zlomenina dolní čelisti. Významná velikost nekrotické léze snižuje množství zdravé kostní tkáně, což může způsobit zlomeninu.

Prevence osteomyelitidy

Cena preventivních opatření je vždy nižší než chirurgické a léčebné metody léčby zánětlivých lézí kostní tkáně.

Rozvoji osteomyelitidy lze zabránit následujícími způsoby:

• sanitace ústní dutiny, během níž zubař eliminuje všechna ložiska chronické infekce ve formě kazivých zubů, pulpitid a parodontitidy;
• včasná návštěva zubní kliniky, když jsou zjištěny první příznaky onemocnění;
• neustálá hygiena dutiny ústní a chrupu;
• Přísné dodržování doporučení a pokynů zubního lékaře.

Prognóza purulentně-zánětlivých lézí čelisti je obvykle příznivá. Ve vzácných případech mohou komplikace onemocnění vést ke smrti. Častým důsledkem této patologie je částečná nebo úplná ztráta zubů umístěných v oblasti kostní nekrózy.

Chronická osteomyelitida čelisti – vlastnosti diagnostiky a léčby

Osteomyelitida čelisti je infekční purulentně-nekrotický proces, který se vyvíjí v kosti a kostní dřeni čelisti a také v okolních měkkých tkáních na pozadí předběžné senzibilizace těla. V předchozím článku jsme hovořili o různých formách akutní osteomyelitidy čelisti, takže nyní budeme zvažovat chronickou osteomyelitidu čelisti, rysy diagnostiky a léčby.

Chronická osteomyelitida čelisti

Chronická osteomyelitida čelisti se vyvíjí z neléčené akutní formy onemocnění. Tato osteomyelitida se nazývá sekundární chronická. Pokud byl zánětlivý proces zpočátku pomalý a nebyl klinicky tak výrazný jako akutní, pak se jedná o primární chronickou osteomyelitidu.

Chronická osteomyelitida, stejně jako akutní osteomyelitida, může být infekčního nebo neinfekčního původu. První se zase dělí na odontogenní a neodontogenní.

V souladu s převahou procesů stavby nebo odumírání kostní hmoty se rozlišují 3 klinické a radiologické formy chronické odontogenní osteomyelitidy čelistí: produktivní (bez tvorby sekvestrů), destruktivní (s tvorbou sekvestrů) a destruktivní -výrobní. Produktivní forma je méně častá než ostatní, hlavně v mladém věku.

Chronická odontogenní osteomyelitida čelisti

Chronická odontogenní osteomyelitida čelisti je často sekundární chronická a je považována za komplikaci akutní odontogenní osteomyelitidy. Přechod z akutního stadia onemocnění do chronického nastává v průměru ve 4-5 týdnech nemoci. Do této doby již pominuly projevy akutního zánětu: ustupuje otok měkkých tkání obklopujících čelist, snižuje se množství hnisu uvolněného z rány, samotný hnis houstne a v ráně se tvoří granulační tkáň. Celkový stav pacienta se také normalizuje: tělesná teplota se vrátí k normálu, pacient si nestěžuje na bolest v postižené oblasti, spánek a chuť k jídlu jsou obnoveny, krevní testy se blíží normálním hodnotám.

Obrázek 1. Vznik píštěle.

Prvním klinickým příznakem, že akutní stadium není vyléčeno, je výskyt píštělí s hnisem v oblasti rány. Někdy se na kůži maxilofaciální oblasti mohou otevřít píštěle.

Dále je pozorována tvorba sekvestrů, které v závislosti na své velikosti buď vystupují přes píštěle (malé), nebo jsou vystaveny odstranění maxilofaciálním chirurgem (velké).

Obrázek 2. Vznik a odmítnutí sekvestrace.

Pokud je odtok hnisu narušen a malé sekvestry jsou odstraněny fistulózními trakty, chronický proces se zhoršuje, klinický obraz se stává stejným jako u akutní osteomyelitidy.

Výše popsaný obrázek je charakteristický pro destruktivní nebo destruktivně-produktivní formy osteomyelitidy. Produktivní forma je charakterizována nepřítomností sekvestrů a nárůstem kostní tkáně v oblasti zánětu, vyskytuje se pouze u osteomyelitidy dolní čelisti.

Diagnostika chronické odontogenní osteomyelitidy

Diagnostika chronické odontogenní osteomyelitidy spočívá ve sběru anamnézy onemocnění, vyšetření pacienta a provedení radiografie.

Z anamnézy se dozvídáme, že pacient buď trpěl akutní osteomyelitidou a nevyhledal pomoc, nebo mu byla poskytnuta pomoc, ale akutní forma procesu přešla do chronicity. V obou případech se provádí další vyšetření pacienta.

Klinický obraz je velmi různorodý, takže je obtížné přesně charakterizovat všechny příznaky onemocnění.

Zevně může být obličej asymetrický kvůli otoku měkkých tkání nebo deformaci kostí. V produktivní formě může být asymetrie způsobena zvětšením objemu kostní tkáně.

Otevření úst je buď normální, nebo neúplné, což je způsobeno zánětlivou kontrakturou žvýkacích svalů.

Lymfatické uzliny jsou normální nebo mohou být mírně zvětšené a bolestivé při palpaci.

Při vyšetření dutiny ústní se zjišťuje zánětlivý infiltrát, hyperemická sliznice, kauzální zub nebo lůžko extrahovaného zubu. Na sliznici dutiny ústní nebo na kůži se nacházejí píštěle, kterými se sondují vytvořené sekvestra. Zuby, které jsou pohyblivé u akutní osteomyelitidy, jsou méně pohyblivé u chronické formy onemocnění.

Dále se provádí rentgenová diagnostika, nejlépe ortopantomogram nebo radiografie ve dvou projekcích (přímé a boční). U akutní formy odontogenní osteomyelitidy je pozorován pouze zdroj infekce – ztenčení kostní tkáně v oblasti vrcholu kořene příčinného zubu. Pokud se onemocnění stalo chronickým, je na snímku vidět sekvestrace. Ale první projevy onemocnění na obrázku se objevují až na konci 2. a někdy i 3. týdne. Situace s destruktivní formou osteomyelitidy je popsána výše.

Pokud mluvíme o produktivní formě, pak není pozorována sekvestrace kostí. Ale množství mineralizované tkáně se zvyšuje v důsledku reakce periostu. Obličej pacienta se stává asymetrickým, kost se zvětšuje na objemu.

Chronická odontogenní osteomyelitida dolní čelisti

Chronická odontogenní osteomyelitida dolní čelisti často postihuje pouze alveolární část kosti, méně často tělo nebo větev čelisti. Vzhledem ke strukturálním rysům je onemocnění závažné s tvorbou malých a velkých sekvestrů. Destrukce kostní tkáně často vede k patologické zlomenině (kost se zlomí slabým „úderem“ do čelisti).

Chronická odontogenní osteomyelitida horní čelisti

Chronická odontogenní osteomyelitida horní čelisti se vyvíjí rychleji a je snazší než v dolní čelisti. Sequestra se tvoří za 3-4 týdny, zatímco v dolní čelisti – za 6-8 týdnů. S difuzní povahou onemocnění je možná destrukce přední stěny maxilárního sinu nebo dokonce spodního okraje očnice.

Léčba chronické odontogenní osteomyelitidy čelisti

Léčba chronické odontogenní osteomyelitidy čelisti je komplexní a zahrnuje chirurgickou intervenci a medikamentózní léčbu.

I. Při exacerbaci chronické osteomyelitidy se nejprve zmírňují příznaky akutního zánětu. Pokud nebyl kauzální zub odstraněn dříve, musí být odstraněn tentokrát. Sousední pohyblivé zuby jsou trepanovány a dlahovány, pokud nejsou odstraněny podle indikací (po posouzení jejich životaschopnosti a rentgenovém vyšetření). Sanitace dutiny ústní je povinná a všechny chronické zdroje infekce jsou odstraněny, aby se předešlo komplikacím při následných zákrocích.

Pro usnadnění odtoku hnisu se rozšiřují píštěle nebo rány a provádí se primární chirurgická léčba suboseálních a perimandibulárních hnisavých ložisek.

Důležitou součástí chirurgické fáze léčby je sekvestrektomie. Po vyhodnocení rentgenového snímku se vytvořené sekvestry odstraní. Odstranění se provádí intraorální nebo extraorální incizí. Extraorálně se odstraňují velké sekvestra v oblasti těla a ramene dolní čelisti, jakož i v oblasti infraorbitálního okraje a zygomatické kosti. Někdy jsou velké nekrotické oblasti kosti rozděleny na několik částí pro snadné odstranění. Řezy jsou vedeny podél přirozených záhybů obličeje pro lepší estetiku.

Po odstranění sekvestrů je pozornost věnována granulacím a sekvestrálnímu pouzdru. Pomocí kyretážní lžíce nebo i frézy se odstraňuje patologická tkáň, dokud se neprojeví známky zdravé kosti: alveolární krvácení, bílá kost, tvrdá kostní tkáň.

Volný prostor se vyplní biosyntetickým osteotropním lékem: kolapolem, kolapanem atd. Rána se pevně sešije, ponechá se drenáž. Stehy jsou odstraněny po 7-10 dnech.

II. Dále přejděme k léčbě drogami. Stejně jako u jiných hnisavých onemocnění se provádí etiotropní, patogenetická a symptomatická léčba.

K odstranění příčiny onemocnění chirurg odstraní kauzální zuby. Ale infekce zůstává v krvi, takže pacientovi jsou předepsány antibakteriální léky: makrolidy, cefalosporiny. Rovněž stojí za to předepsat pacientovi antimykotika (Deflucan 150 mg jednou týdně).

Vzhledem k tomu, že imunita pacienta je snížena, doporučuje se předepisovat imunitní léky, jako je thymalin, T-aktivin, levomisol, stafylokokový toxoid.

Při rozsáhlém poškození kostní tkáně je pacientovi doporučena šetrná dieta, aby se předešlo patologické zlomenině čelisti.

Ke snížení příznaků zánětu se provádí detoxikační a protizánětlivá terapie. Cvičení fyzikální terapie a fyzioterapie jsou individuálně vybrány pro pacienta k obnovení funkce.

Chronická osteomyelitida čelisti. Výsledky a komplikace

• Příznivé – pokud pacient kontaktuje maxilofaciálního chirurga včas a dostane adekvátní léčbu, je možné úplné uzdravení pacienta.
• Nepříznivé – pokud je léčba nedostatečná a pacient kontaktuje lékaře pozdě, mohou nastat:
• Exacerbace onemocnění
• Deformace čelisti,
• Zlomenina čelisti – vzniká v důsledku malého fyzického nárazu, při kterém by nedošlo k poškození zdravé čelisti,
• Komplikace osteomyelitidy:
  • Abscesy a flegmony měkkých tkání obličeje,
  • Trombóza obličejových cév a kavernózního sinusu,
  • mediastinitida,
  • Smrtelný výsledek.

  Prevence osteomyelitidy čelisti

  Prevence osteomyelitidy čelisti spočívá v léčbě zubního kazu a jeho komplikací jako zdroje infekce, včasného kontaktování zubního lékaře, pravidelné návštěvy zubaře za účelem lékařského vyšetření a posílení celkového zdraví pacienta.