Zúžení žlučových cest jak léčit

Striktury žlučovodů – zúžení a obliterace průsvitu žlučovodů traumatického nebo jizva-zánětlivého původu. Striktury žlučovodů vedou k rozvoji cholestázy, bolesti v hypochondriu, žloutence, intoxikaci a horečce. Diagnostika striktur žlučovodů je založena na laboratorních parametrech, ultrazvuku, ERCP, scintigrafii, perkutánní transhepatální cholangiografii a MRI. Léčba striktur žlučovodů se provádí endoskopickou bougienage nebo dilatací, stentováním, chirurgickou korekcí (choledochojejunostomie, hepaticojejunostomie).

Přehled

Striktury žlučovodů jsou jedním z naléhavých a komplexních problémů chirurgické gastroenterologie. Nárůst výskytu této patologie v posledních letech je způsoben zvýšenou chirurgickou aktivitou pro onemocnění žlučových kamenů. Striktury žlučovodů ve většině případů vznikají v důsledku intraoperačního poškození žlučových cest při zákrocích na žlučníku (otevřená cholecystektomie, miniaccess cholecystektomie, laparoskopická cholecystektomie).

Podle místa vzniku se rozlišují striktury lobárních žlučovodů, společných žlučovodů a společných jaterních cest. V závislosti na stupni průchodnosti žlučových cest mohou být striktury částečné nebo úplné.

Příčiny zúžení žlučovodů

Existují tři hlavní skupiny příčin vzniku striktur žlučovodů: traumatické, zánětlivé a nádorové. Traumatické striktury žlučových cest se zpravidla vyvíjejí v důsledku intraoperačních poranění žlučových cest při cholecystektomii, endoskopických manipulacích, gastrektomii, transplantaci a resekci jater. Do této skupiny patří i jizevnaté zúžení biliodigestivních anastomóz prováděných v důsledku neprůchodnosti žlučových cest a poranění břicha.

K intraoperačním poraněním žlučových cest dochází zpravidla za obtížných podmínek chirurgického zákroku: vážný stav pacienta, naléhavost operace, krvácení do dutiny břišní, přítomnost silného otoku a hnisu v operační oblasti, přítomnost obezity apod. V těchto případech chybné posouzení anatomické stavby žlučových cest chirurgem, jejich sešití či protnutí, poškození laserem či elektrokoagulátorem apod.

V případě úplného podvázání nebo protnutí společného žlučovodu vzniká v bezprostředním pooperačním období striktura žlučovodu; v případě částečného převazu nebo zranění – do 2 až 6 měsíců; obliterace biliodigestivní anastomózy se obvykle tvoří do 1 roku od okamžiku její aplikace. Výskyt zánětlivých striktur žlučovodů je způsoben jizevnatými změnami na stěnách žlučovodů se sklerotizující cholangitidou, chronickou pankreatitidou, nízkými vředy dvanáctníku, parazitárními onemocněními jater (echinokokóza, opisthorchiáza), proleženinami z kamenů fixovaných v cystickém vývodu apod. .

Nádorové striktury žlučových cest se vyskytují u karcinomu extrahepatálních žlučových cest, karcinomu žlučníku, metastatických lézí porta hepatis a hepatoduodenálního vazu. Ve vzácných případech jsou striktury žlučových cest způsobeny vrozenými anatomickými anomáliemi žlučových cest a radiační terapií.

Přítomnost striktury způsobuje rozšíření a ztluštění stěn žlučovodů umístěných nad zúžením. Žluč v ucpaných vývodech stagnuje, stává se viskózní a snadno se infikuje, což vytváří podmínky pro tvorbu žlučových kamenů. Dlouhodobé narušení odtoku žluči z jater s nepoznanou a neřešenou obstrukcí přispívá k rozvoji sekundární biliární cirhózy a portální hypertenze.

Příznaky zúžení žlučovodů

Projevy striktur závisí na typu a stupni poškození žlučových cest. V případě úplného protnutí společného žlučovodu se již ve 3.–7. pooperačním dni rozvíjejí klinické příznaky striktury: bolest v pravé části břicha, horečka, žloutenka a únik žluči, svědčící pro tvorbu zevní biliární píštěle. Dyspeptické příznaky jsou zaznamenány – nevolnost, zvracení, anorexie, plynatost; v některých případech se vyvine střevní obstrukce. Při úniku žluči přes poškozený žlučovod do břišní dutiny se rozvine žlučová peritonitida a je možný vznik subhepatálního abscesu.

Při podvázání nebo sevření společného žlučovodu se objevují jevy zvyšující se cholestatické žloutenky a cholangitidy s horečkou, zimnicí, bolestí v epigastriu, změnou barvy výkalů a ztmavnutím moči a svěděním kůže. Při částečné striktuře žlučovodu se během několika měsíců vyvíjejí známky cholangitidy a žloutenky, které mají mírnější průběh, připomínající ARVI.

Striktury žlučovodů, pokud není včas odstraněna obstrukce, způsobují vznik abdominálních abscesů, sepsi, biliární cirhózu, portální hypertenzi, gastrointestinální krvácení a selhání jater.

Diagnostika zúžení žlučovodů

Ve většině případů je vývoj striktur žlučovodů indikován spojením klinických projevů s chirurgickou intervencí. Biochemické jaterní testy jsou charakterizovány zvýšenou hladinou bilirubinu, transamináz a aktivity alkalické fosfatázy.

Primární metodou vizualizace striktur žlučovodu je ultrazvuk, který odhalí závažnost a úroveň obstrukce. K detekci úniku žluči se používá hepatobiliární scintigrafie. Pomocí MRI žlučových cest je možné určit příčiny, lokalizaci, stupeň, rozsah striktury a rozvoj sekundárních komplikací.

Perkutánní transhepatální cholangiografie, relaxační duodenografie, retrográdní cholangiopankreatografie a MRI cholangiopankreatografie jsou vysoce informativní pro striktury žlučovodů. Pro diagnostické a terapeutické účely lze laparoskopii použít k vyšetření břišní dutiny, odstranění zbývající žluči a instalaci drenáží.

Léčba zúžení žlučovodů

Nebezpečí závažných následků dlouhodobé obstrukce žlučových cest vyžaduje povinné odstranění striktur žlučovodů endoskopickými nebo otevřenými chirurgickými metodami. V předoperačním období se provádí infuzní terapie a antimikrobiální terapie ke zmírnění intoxikace s přihlédnutím k údajům o žluči a hemokultivaci.

Minimálně invazivní metody léčby striktur žlučovodu zahrnují perkutánní nebo endoskopickou balónkovou dilataci, endoskopickou bougienage striktur a endoskopické stentování společného žlučovodu. Omezení použití těchto metod spočívá v možnosti jejich použití pouze u neúplných a krátkých striktur a také ve vysokém výskytu restenóz žlučovodů.

Pokud není možné minimálně invazivně eliminovat striktury žlučovodů, uchýlí se k excizi striktury a rekonstrukční operaci. V chirurgické praxi se nejčastěji provádějí anastomózy mezi proximálním koncem společného žlučovodu a kličkou jejuna (choledochojejunostomie) nebo jaterního vývodu a jejuna (hepaticojejunostomie). V některých případech je k řešení obstrukční žloutenky prvním stupněm dekomprese žlučových cest zevní drenáží žlučových cest, perkutánní transhepatální drenáží, nazobiliární drenáží při RPCG a následně v chladném období jsou prováděny rekonstrukční intervence.

Pokud odstranění striktury žlučovodu nesníží portální hypertenzi, je nutný další portakavální zkrat.

Prognóza a prevence striktury žlučovodů

Včasné odstranění obstrukce žlučovodů zabrání rozvoji komplikací. Všichni pacienti s anamnézou biliárních striktur však vyžadují pozorování gastroenterologem a hepatologem k vyloučení opětovného rozvoje stenózy.

Prevence iatrogenních striktur žlučových cest zahrnuje kvalifikované a technicky kompetentní výkony na gastrointestinálním traktu. Prevenci zánětlivých striktur žlučových cest usnadňuje včasná léčba cholangitidy, pankreatitidy, hepatitidy, choledocholitiázy a dalších onemocnění.

Extrahepatální stenóza žlučovodu

Stenóza nebo striktura (zúžení lumen) extrahepatálních žlučovodů je patologický stav, kdy pravý a levý jaterní kanál, jaterní a žlučový společný nebo cystický kanál mají anatomicky nevhodné průměry lumen ve směru jejich redukce. Přítomnost stenózy se zpravidla projevuje symptomaticky v prvním roce po chirurgických zákrocích na žlučovém systému.

Etiologie

• zranění během tradičních nebo popálenin během laparoskopické cholecystektomie;
• komplikace po kalkulózní cholecystitidě, resekci žaludku, transplantaci jater;
• terapeutická a diagnostická opatření (použití určitých typů drenážního a šicího materiálu);
• neúplné odstranění poraněné tkáně žlučových cest během korekce patologie;
• zánětlivé procesy;
• poranění břicha;
• cholelitiáza s průchodem kamenů a anamnézou choledochotomie;
• narušení přívodu krve do traktu;
• až na vzácné výjimky přítomnost parazitických organismů v těle pacienta.

Klinický obraz

• zimnice nebo hypertermie;
• bolest v pravém hypochondriu nebo horní části břicha;
• mechanická žloutenka;
• dyspepsie (nadýmání, zvracení, anorexie);
• obecná slabost;
• snížená chuť k jídlu;
• pocit tíhy na pravé straně po jídle.

diagnostika

Diagnóza extrahepatální stenózy žlučovodu zahrnuje:

• sběr anamnézy za účelem zjištění předchozích chirurgických zákroků na žlučovém systému;
• biochemický krevní test (ukazatele celkového a přímého bilirubinu, aktivity alkalické fosfázy, hladiny AST a ALT);
• obecná analýza krve a moči;
• Ultrazvuková tomografie – pomáhá určit stupeň poškození žlučových cest;
• RTG kontrastní diagnostické metody (perkutánní transhepatální cholangiostomie nebo retrográdní cholangiopankreatikografie);
• magnetická rezonance;
• v případě potřeby duodenální intubace.

Léčba

Stenóza extrahepatálních žlučových cest se léčí výhradně chirurgicky. K odstranění striktur se využívá retrográdní cholangiopankreatikografie, která je nejen diagnostickou metodou, ale může působit i jako samostatný chirurgický výkon. Pokud vodič úspěšně projde, je možná nazobiliární drenáž nebo endobiliární protetika. Pokud pacient odmítne následnou korekční operaci rekonstrukce žlučových cest, lze za konečnou fázi léčby považovat implantaci endobiliární protézy.

V budoucnu musí pacient dodržovat dietu s nízkým obsahem živočišných tuků (tabulka č. 5) a chránit gastrointestinální trakt před chemickou a teplotní expozicí. Ze stravy jsou vyloučeny všechny potraviny, které mohou dráždit sliznici trávicího traktu (kořeněná dochucovadla, těžko stravitelná jídla, koření, alkohol, sycené nápoje). V některých případech se používají enzymové přípravky.

Pro kompenzaci negativních účinků potravin „zakázaných“ terapeutickou dietou a pro rychlou obnovu gastrointestinálního traktu po chirurgických zákrocích je nutné užívat gastroprotektory. Pomohou urychlit regeneraci slizničních buněk jak po operaci, tak i v budoucnu. Enteroprotektory jsou zase potřeba k ochraně trávicího traktu před jakýmikoli potravinovými dráždidly (které se, byť náhodně, mohou dostat do stravy), protože operovaná stenóza extrahepatálních žlučových cest vyžaduje po celou dobu šetrnou dietu. Kromě toho se tato třída léků dobře vyrovnává s peptickými vředy, gastritidou a erozivními procesy v gastrointestinálním traktu.

Proč se žlučovod zužuje?

Zúžení žlučovodu se nazývá striktura. Tato patologie neumožňuje žluči volně proudit do dvanáctníku, což způsobuje kongesci a narušuje normální trávicí proces. Mechanické poškození žlučových cest, ke kterému dochází při operaci, se nazývá iatrogenní.

Podle lékařských statistik je většina iatrogenních poranění vedoucích buď k poškození žlučových cest nebo k jejich zúžení, způsobena při operaci odstranění žlučníku, zvané cholecystektomie. Podle stejných statistik se tento typ poškození vyskytuje ve dvou případech z tisíce takových chirurgických zákroků.

Existuje poměrně mnoho klasifikací striktur a iatrogenního poškození žlučových cest, ale v zásadě jsou všechny založeny na lokalizaci této patologie:

• poškození a striktura lobárních žlučovodů;
• patologie společného jaterního kanálu;
• poškození společného žlučovodu.

V závislosti na závažnosti takových patologií se rozlišuje úplné nebo částečné iatrogenní poškození těchto kanálků.

Důvody pro výskyt takových patologií

Ve více než 90 procentech případů mechanického poškození těchto drah, způsobujících jejich zúžení, je způsobeno chirurgickým traumatem.

V zásadě jsou taková poranění typická pro nejsložitější chirurgické zákroky, zhoršené četnými komplikacemi. Pokud je operační oblast zanícená, dochází k silnému otoku a hnisání. V takových stavech, s ohledem na celkový vážný stav pacienta a nedostatek času na poskytnutí neodkladné péče, je extrémně obtížné izolovat a zachovat všechny anatomické struktury se 100% přesností a postižený orgán musí být urgentně odstraněn. V tomto ohledu v takto pokročilých případech vystupuje do popředí zkušenost a profesionalita operujícího chirurga.

Na druhém místě mezi příčinami striktur jsou následky předchozích operací na žlučových cestách. Takové striktury se nazývají anastomotické striktury (spojení dvou dutých vnitřních orgánů).

V takových případech jsou žlučovody již přišity ke střevní kličce, ale místo jejich spojení je postiženo strikturou, která vzniká v důsledku zmenšení průměru kanálu spojujícího orgány.

Kromě toho mohou být takové patologie vyprovokovány pankreatitidou a některými dalšími zánětlivými onemocněními gastrointestinálního traktu.

Symptomatologie

Vnější příznaky onemocnění přímo souvisí s povahou poškození. V zásadě se klinické příznaky této patologie projeví během dvou až tří dnů po operaci.

Pokud žluč volně proudí do břišní dutiny přes poškozenou část žlučovodu, pacient pociťuje následující příznaky:

• konstantní tupá bolest v pravém hypochondriu a horní části břicha;
• pocit těžkosti;
• pokud dojde k infekci, teplota stoupá.

Pokud nebudou nezbytná opatření přijata včas, na pozadí žlučové peritonitidy začíná těžká intoxikace těla. Podobný zánět v pobřišnici je způsoben tím, že se tam hromadí žluč.

Tento stav je charakterizován:

Pokud žluč neproudí poškozeným vývodem do dutiny břišní, ale v důsledku zúžení se žluč nemůže dostat do duodena, pak je tento jaterní enzym dodáván do krve cévním systémem jater, což způsobuje výskyt žloutenky, charakterizované celkovou intoxikací celého těla.

Tato patologie se nazývá obstrukční žloutenka, při jejímž vývoji kromě silné bolesti a zvýšené tělesné teploty získává kůže a oční sklera nažloutlý odstín. Pokud není včas zahájena účinná terapie, dochází u pacienta k letargii, apatii a slabosti, dochází ke zmatenosti a dalším závažným funkčním poruchám v těle.

Možné komplikace

Pokud striktury a iatrogenní poškození nejsou okamžitě podrobeny chirurgické korekci, pak se u pacienta začínají vyvíjet velmi závažné pooperační komplikace. Řetězová reakce způsobená patologií ohrožuje nejen zdraví, ale i samotný život pacienta.

Hlavní komplikace po strikturách a chirurgických úrazech jsou:

1. obstrukční žloutenka. Vyskytuje se v důsledku vstupu žluči do oběhového systému, když existují překážky pro její volný odtok do trávicího systému;
2. biliární peritonitida. Příčinou této závažné patologie je vstup žluči do peritoneální dutiny a výsledná infekce;
3. různé peritoneální abscesy, které vznikají v důsledku hromadění žluči ve volných prostorech břišní dutiny a infekce, která na tomto pozadí vzniká;
4. cholangitida. Toto onemocnění spočívá ve vývoji zánětlivého procesu v žlučovodech.
5. biliární píštěle (existují vnější a vnitřní). Žluč, která vstupuje do peritoneální dutiny, začíná nezávisle hledat odtokové cesty. Při zevních píštělích vytéká (například chirurgickým řezem). Při vnitřních píštělích se tento jaterní sekret může dostat do dalších dutých vnitřních orgánů (nejčastěji do střev;
6. cirhóza jater;
7. hepatitida.

Stanovení takové diagnózy

Strikturu nebo iatrogenní poškození žlučovodu lze zjistit již ve fázi sběru pooperační anamnézy. Charakteristické příznaky a nedávná operace jsou pro lékaře jasným důkazem možné přítomnosti takových patologií.

Pro konečné potvrzení diagnózy a sestavení plánu nejúčinnější léčby se používají různé instrumentální a laboratorní diagnostické techniky.

Zpravidla začínají ultrazvukem pobřišnice, pokud je nutné objasnění, používají CT (počítačová tomografie), retrográdní endoskopickou cholangiopankreatografii a další potřebné studie.

Při analýze krve pro biochemii u takových onemocnění je zaznamenána vysoká hladina speciálního žlučového pigmentu, bilirubinu.

Zúžení žlučovodu: příznaky, léčba, odstranění

Jak se ukazuje, ve většině případů se variace v anatomické struktuře žlučovodů tvoří v důsledku poruch ve fázi, kdy embryonální játra a žlučové cesty vyčnívají z primárního střeva.

Drobné anomálie zpravidla nenesou žádné vážné následky, ale chirurgovi operujícímu žlučové cesty mohou způsobit nemalé potíže.

Po cholecystektomii může být únik žluči způsoben existencí dalšího žlučovodu, který se odděluje od pravého jaterního vývodu a jde do cystického vývodu nebo přímo do žlučníku (Luschkův vývod). V 5 % případů vstupuje pravý jaterní vývod do společného žlučovodu velmi nízko, v této poloze jej lze snadno zaměnit za cystický vývod. U 20 % lidí nejde cystický vývod přímo do společného žlučovodu, ale jde paralelně s ním směrem k bradavce (takzvané „nízké připojení cystického vývodu“) riziko nesprávné ligace vývodu během operace a chyby při zavádění stentu při ERCP.

Žlučník se může skládat ze dvou částí, být dvojitý, umístěný uvnitř jater, nebo může chybět úplně. Jiné vrozené anomálie mohou vyvolat příznaky tím, že jsou náchylné ke stagnaci žluči, tvorbě kamenů nebo malignitě.

Žlučovody. Zužování

Zúžení uvnitř žlučovodů se vyskytují na jakékoli úrovni a místo jejich výskytu může poskytnout vodítko k otázce etiologie: například striktury v dolních částech společného žlučovodu jsou způsobeny hlavně rakovinou slinivky břišní, chronickou pankreatitidou; ve středních úsecích – Mirizziho syndrom, rakovina žlučníku; na úrovni hilu – primární sklerotizující cholangitida, cholangiokarcinom.

Příčiny vzniku striktur ve žlučových cestách

• Primární sklerotizující cholangitida
• Cholangiokarcinom
• rakovina žlučníku
• Zevní komprese uzly v porta hepatis
• Mirizziho syndrom
• Poranění žlučovodů spojené s cholecystektomií
• Ischemické striktury
• Akutní a chronická pankreatitida
• Cholangitida při infekci HIV
• Autoimunitní pankreatitida Karcinom slinivky břišní Karcinom ampule a stenóza
• Striktury žlučových cest v důsledku tvorby kamenů
• Invaze
• Clonorchis (klonorchiáza)
• Křečové žíly nebo kavernom v oblasti žlučovodu (v oblasti společného žlučovodu)

Příznaky a známky zúžení žlučových cest

Klinické projevy: žloutenka, bolesti v pravém podžebří, cholangitida (horečka, zimnice), změny biochemických parametrů jaterních funkcí, ojediněle komplikace spojené se sekundární biliární cirhózou.

Vyšetření žlučových cest

V krvi se zvyšuje obsah bilirubinu a dalších biochemických ukazatelů charakteristických pro cholestázu (alkalická fosfatáza, aktivita GGT).

Ultrazvuk poměrně přesně odráží dilataci žlučových cest, přítomnost žlučových kamenů a případné prostor zabírající útvary.

Mezi neinvazivní metody patří CT, MRI a magnetická rezonance retrográdní cholangiografie.

ERCP umožňuje určit obrysy zúžení a obrysy samotného žlučového stromu, odebrat materiál pro cytologické vyšetření, provést endobiliární biopsii a provádět terapeutické intervence (extrakce kamenů, stentování žlučových cest atd.).

Na specializovaných odděleních se provádí EUS včetně ultrazvuku pomocí intraduktální minisondy. To umožňuje posoudit charakteristiky striktury (např. cholangiokarcinom).

Léčba zúžení žlučových cest

Léčba závisí na zjištěné příčině Zjednodušeně řečeno, léčba spočívá v endoskopickém odstranění zúžení (sfinkterotomie u stenózy ampulky, balónková dilatace u benigního procesu, endoskopické stentování apod.) nebo v chirurgické intervenci (cholecystektomie u Mirizziho syndromu; aplikace žlučníku). bypass bočník).