Jaká kombinace léků je optimální pro léčbu nově diagnostikované bacilární tuberkulózy?

Posouzení vlivu složek komplexní terapie na výsledek nově diagnostikované infiltrativní plicní tuberkulózy

Byl analyzován vliv etiotropní a patogenetické terapie u 130 nově diagnostikovaných pacientů s infiltrativní plicní tuberkulózou na výsledek základního onemocnění. Byla analyzována frekvence a povaha nežádoucích účinků na antituberkulotika.

Je provedena analýza vlivu etiotropie a patogenetické terapie na 130 poprvé odhalených pacientů s infiltrativní tuberkulózou plic na výsledek hlavního onemocnění. Je analyzována frekvence a charakter nežádoucích kolaterálních reakcí na antituberkulární přípravky.

Hlavní místo v léčbě pacientů s tuberkulózou zaujímá chemoterapie, která je bohužel plná výskytu nežádoucích účinků léků (ADR). Rozvoj nežádoucích reakcí na antituberkulotika (ATD) představuje hrozbu pro celý průběh chemoterapie [1]. Přerušení užívání antituberkulotik vede u pacientů s tuberkulózou ke snížení účinnosti léčby, ke vzniku multirezistentní tuberkulózy a extenzivně farmakorezistentní tuberkulózy [2, 3] a také ke zvýšení rezervoáru tuberkulózy. infekce [1, 4]. V tomto ohledu je často potřeba používat prostředky, které pomáhají normalizovat reaktivitu těla, stimulují hojivé procesy a umožňují předcházet a eliminovat nežádoucí účinky chemoterapeutických léků [5].

Cílem této práce bylo zhodnotit vliv hlavních složek komplexní terapie a její důsledky na výsledek infiltrativní plicní tuberkulózy u nově diagnostikovaných pacientů.

Materiály a metody výzkumu

Byla provedena jednoduchá, prospektivní, kontinuální studie, která zahrnovala 130 nově diagnostikovaných pacientů s infiltrativní plicní tuberkulózou, kteří v roce 2013 dokončili hlavní léčebný postup v nemocnici. Kritéria pro zařazení: poprvé v životě stanovená a potvrzená diagnóza infiltrativní plicní tuberkulózy v souladu s nařízením Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 109 ze dne 21.03.03. března 6 „O zlepšení protituberkulózních opatření v Ruské federaci“ [18]; věk od 80 let; nemocniční ošetření. Kritéria vyloučení: mimoplicní a jiné formy plicní tuberkulózy u pacienta; přítomnost maligních novotvarů, krevních onemocnění; příjem imunosupresiva, ozařování a chemoterapie, cytostatika, imunosupresiva. Všichni pacienti byli rozděleni do dvou skupin: první (hlavní) – pacienti s nepříznivým výsledkem tuberkulózy v počtu 50, druhá (srovnávací skupina) – pacienti s příznivým výsledkem infiltrativní plicní tuberkulózy v počtu XNUMX. Kritériem nepříznivého výsledku byla přítomnost (zachování) kazové dutiny v plicní tkáni na posledním rentgenovém snímku.

Srovnání podle pohlaví a věku v podskupinách rozdělených v závislosti na výsledku základního onemocnění odhalilo následující údaje. V hlavní skupině byl podíl mužů 65,0 %, přičemž nejvíce mladých lidí ve věku 25 až 34 let – 16,3 % a 35 až 44 let – 15,0 % a podíl žen – 35,0 %, z nichž téměř třetina byla ve stejné věkové kategorii – 26,3 %. Ve srovnávací skupině bylo 54,0 % mužů (p > 0,05), přičemž nejvíce pacientů bylo ve vyšší věkové kategorii od 55 do 78 let – 26,0 %. Ve srovnávací skupině bylo 46,0 % žen (p > 0,05), 45 % bylo ve věku od 64 do 26,0 let (p > 0,05). Ve skupině neúčinné léčby tuberkulózy však byli čtyři muži mladší 24 let oproti žádnému muži ve srovnávací skupině (p 2 = 4,6; p = 0,03). Srovnávané skupiny tedy byly srovnatelné podle pohlaví.

Provedené práce nezasahovaly do práv, neohrožovaly vyšetřované pacienty a byly provedeny s jejich předchozím informovaným souhlasem s použitím zdravotnické dokumentace ve výzkumných pracích, na základě příkazu Ministerstva zdravotnictví Ruské federace. č. 266 ze dne 19.06.2003. června XNUMX. Práce byla schválena místní etickou komisí Státní lékařské akademie Omsk.

Získaná data byla zpracována pomocí softwaru Microsoft Excel (funkce AutoFilter). Pearsonův chí-kvadrát (χ2) byl použit k testování statistických hypotéz při porovnávání numerických dat v nezávislých skupinách. Kritická hladina významnosti při testování statistických hypotéz v této studii byla rovna χ 2 = 4,8, počet stupňů volnosti df = 1, p 2 = 0,02; p = 0,8). Většina pacientů zahájila léčbu podle I. režimu – 75,0 % a 86,0 % ve skupinách; IV režim byl předepsán na 16,3 % a 6,0 % na základě zjištěné rezistence na rifampicin podle výsledků akcelerovaných molekulárně genetických metod pro stanovení lékové rezistence (GeneXpert). V některých případech byl chemoterapeutický režim IIB předepsán v přítomnosti kontaktu se známým pacientem s bakteriálním patogenem v 8,8 % a 8,0 % (χ 2 = 0,02; p = 0,8). Podle režimu III nebyli pacienti léčeni vůbec, což svědčí o absenci omezených forem specifického procesu.

Ke změně režimu chemoterapie z důvodu nedostatečného účinku léčby došlo u obou skupin – u 7,5 % v hlavní skupině a u 2,0 % v kontrolní skupině (χ 2 = 0,9; p = 0,3), a to díky novým údajům na lékovou rezistenci u 18,8 % a 20,0 % pacientů (χ 2 = 0,003; p = 0,9) ve studijních skupinách, v daném pořadí. Kvůli zjištěným nebo potvrzeným doprovodným onemocněním došlo ke změně režimu u 6,3 % a 8,0 % (χ 2 = 0,001; p = 0,9) a vzhledem k rozvoji neopravitelných ADR na antituberkulotika – u 2,5 % a 4,0 % % pacientů ve skupinách (χ 2 = 0,002; p = 0,9).

Po identifikaci vícelékové rezistence v 18,8 % a 20,0 % (p > 0,05) případů byli pacienti ve srovnávacích skupinách převedeni na IV režim a celkem 35,0 % bylo léčeno tímto režimem v hlavní skupině, ve srovnání skupin 26,0 % (p > 0,05). 8,8 % a 4,0 % (p > 0,05) pacientů ve skupinách se selháním léčby 60–90 dávkami a absencí multirezistence nebo selháním získání údajů o rezistenci bylo nadále léčeno režimem chemoterapie IIB. Pro intoleranci protizánětlivých léků a doprovodnou patologii byl použit individuální chemoterapeutický režim, který ve srovnávacích skupinách vedl k intoleranci protizánětlivých léků u 16,3 % a 20,0 % (p > 0,05). V kontrolní skupině však léčba dle I. režimu pokračovala u 36,0 % a v hlavní skupině pouze u 11,3 % pacientů (χ 2 = 11,4; p = 0,001) (tab. 1).

Délka intenzivní fáze léčby byla 90 dávek v hlavní skupině u 37,5 % a ve srovnávací skupině – u 58,0 % pacientů (χ 2 = 5,2; p = 0,01), 120 dávek – u 12,5 % a 8,0 % (χ2 = 0,6; p = 0,5) ve skupinách, resp. Délka intenzivní fáze 150 a 210 dávek byla pozorována pouze v hlavní skupině u 6,3 % a 2,5 % pacientů. Intenzivní fáze IV režimu v množství 180 dávek byla ve srovnávacích skupinách provedena u 41,3 % a 34,0 % (p > 0,05). Přerušení léčby bylo častější v hlavní skupině – u 22,5 % pacientů, na rozdíl od 6,0 ​​% pacientů ve srovnávací skupině (χ 2 = 5,02; p = 0,02).

Při posuzování snášenlivosti antituberkulotik byly získány následující údaje. Různé typy ADR byly registrovány u 56,2 % pacientů v hlavní skupině a u 22,0 % ve srovnávací skupině (χ 2 = 11,6; p = 0,001). Alergické reakce na PTP ve formě kožní vyrážky a svědění se vyvíjely stejně často u pacientů obou skupin: v hlavní skupině – v 8,8 % případů, ve srovnávací skupině – u 8,0 (χ 2 = 0,03; p = 0,8 ). Gastrointestinální poruchy se u pacientů s tuberkulózou projevovaly nevolností buď po užití PTP, nebo během dne, v pozdních odpoledních hodinách, bolestí a tíhou v epigastrické oblasti, pálením žáhy a tíhou v pravém hypochondriu a rozvojem střevní dysbiózy. Tyto poruchy se vyskytly u 35,0 % pacientů v hlavní skupině a u 10,0 % ve srovnávací skupině (χ 2 = 6,1; p = 0,008).

Kardiotoxický účinek PTP se projevil pocitem bušení srdce, časem na EKG známky ischemie myokardu, pocitem pálení na srdci a za hrudní kostí, který ustal po vysazení léků. V hlavní skupině byly toxické účinky na myokard zjištěny u 3,8 %, ve srovnávací skupině u 4,0 % pacientů (χ 2 = 0,1; p = 0,7).

Vedlejší neurotoxický účinek PTP se obvykle rozvinul během prvních měsíců léčby a projevoval se bolestí hlavy, závratěmi, pocitem mírné intoxikace, podrážděností, nespavostí, paresteziemi, necitlivostí končetin při správné a včasné terapii, příznaky neurotoxického působení; zmizela nebo se výrazně snížila intenzita. Nežádoucí účinky z nervového systému byly registrovány u 26,3 % pacientů, kteří tvořili hlavní skupinu, a ve srovnávací skupině u 14,0 % (χ 2 = 2,05; p = 0,1). Kombinace neurotoxických reakcí s gastrointestinálními poruchami byla navíc častěji pozorována u pacientů s neefektivně léčenou plicní tuberkulózou – ve 28,8 % případů oproti 10,0 % ve srovnávací skupině (χ 2 = 5,3; p = 0,02).

Období rozvoje ADR z gastrointestinálního traktu od začátku užívání PTP u pacientů s nepříznivým výsledkem infiltrativní tuberkulózy bylo první 4 týdny léčby u 5,0 % pacientů a ve srovnávací skupině pouze u 2,0 % (χ 2 = 0,1; U 0,6 % pacientů ve srovnávací skupině se tyto reakce objevily po 12,5–1 měsících léčby, v hlavní skupině – u 2 % pacientů (χ 8,0 = 2; p = 0,2). Nežádoucí účinky léků proti TBC z kardiovaskulárního systému se vyvinuly 0,6 měsíce po zahájení nemocniční léčby u 2 % a 3,8 % případů ve srovnávacích skupinách (χ 4,0 = 2; p = 0,1).

Neurotoxické reakce na léky proti TBC se ve skupině pacientů s efektivně léčenou infiltrativní tuberkulózou rozvinuly v prvních dvou měsících chemoterapie u 14,0 % případů s korektivní terapií, příznaky reakcí byly zmírněny. Ve skupině pacientů s neúčinnou chemoterapií se neurotoxické reakce vyvinuly v 2 % případů v prvních 13,8 měsících (χ 2 = 0,04; p = 0,8), ve 3–4 měsících chemoterapie – ve 12,5 % (χ 2 = 5,1; p = 0,02) a bylo obtížné je opravit.

Lymfotropní terapie se v poslední době používá v komplexní chemoterapii tuberkulózy. Výhodou regionální lymfotropní terapie je přiblížení oblasti aplikace léku k místu zánětu, což zajišťuje průnik léků do postižených plic lymfatickým traktem a vytváří příznivé podmínky pro dosažení účinku při léčbě tuberkulóza. Dvě jednorázové stříkačky jsou naplněny: 1,0 (5 tisíc) heparinem a 4,0–0,25% roztokem novokainu; v další stříkačce 10% roztok isoniazidu – 5,0 a 10,0–0,5% roztok Novocainu [7, 8]. Lymfotropní léčba ve skupině pacientů s neefektivně léčenou plicní tuberkulózou byla provedena v 10,0 % případů oproti 22,0 % ve srovnávací skupině (χ 2 = 2,6; p = 0,1).

Léčba antioxidanty, jako léky, které regulují procesy peroxidace lipidů, včetně biologických membrán [8], byla u pacientů ve sledovaných skupinách prováděna zřídka – ve 20,0 % případů v hlavní skupině a ve 24,0 % ve srovnávací skupině. (x2 = 0,1; p = 0,7). Polyoxidonium jako imunomodulační, detoxikační, antioxidační léčivo bylo mnohem častěji užíváno ve skupině s příznivým výsledkem infiltrativní tuberkulózy – ve 20,0 % případů oproti 2,5 % v hlavní skupině (χ 2 = 9,2; p = 0,002). . Užívání Roncoleukinu bylo pozorováno ještě méně často: v hlavní skupině u 6,3 %, ve srovnávací skupině u 4,0 % a neovlivnilo výsledek onemocnění (χ 2 = 0,02; p = 0,8). U více než poloviny pacientů nebyly imunomodulátory použity: v hlavní skupině – u 91,3 % a ve srovnávací skupině – u 76,0 % (χ 2 = 4,5; p = 0,03), což je pravděpodobně způsobeno nemožností protituberkulózní ambulance poskytuje všem pacientům drahé léky z podpůrné skupiny a nesolventnosti samotných pacientů.

Z hepatoprotektorů u pacientů s infiltrativní plicní tuberkulózou byl převážně používán Carsil – v 83,8 % a 84,0 % případů, vzácně Essentiale forte N v kapslové formě – v 16,3 % a 16,0 % v hlavní skupině, respektive ve srovnávací skupině (χ 2 = 0,04; Léčba kardioprotektory byla prováděna u malého počtu pacientů, výhradně v případech obtíží – u 0,8 % pacientů v hlavní skupině a 15,0 % ve srovnávací skupině (χ 16,0 = 2; p = 0,009).

Všichni pacienti v obou skupinách dostávali vitaminy B ve formě střídavých injekcí thiaminbromidu a pyridoxinu. Detoxikační terapie byla provedena krystaloidními roztoky u 58,8 % pacientů v hlavní skupině au 50,0 % ve srovnávací skupině (χ 2 = 0,6, p = 0,4). Enterosorbenty byly používány častěji v hlavní skupině – ve 47,5 % případů z důvodu častého rozvoje gastrointestinálních poruch při antituberkulózní léčbě, ve srovnávací skupině – ve 22,0 % (χ 2 = 8,9; p = 0,001).

Fyzioterapie byla provedena v hlavní skupině u 63,8 % pacientů oproti 24,0 % ve srovnávací skupině (χ 2 = 17,9; p = 0,000), přičemž inhalace isoniazidem byly provedeny u 61,3 % pacientů v hlavní skupině a v r. srovnávací skupina – u 78,0 % (χ 2 = 3,2; p = 0,07), elektroforéza v hlavní skupině – 2,5 %, ve srovnávací skupině – 12,0 % (χ 2 = 3,3; p = 0,06).

Pro identifikaci blízkosti (síly) a směru korelace mezi dvěma různými charakteristikami byla provedena Spearmanova korelační analýza, ze které byly získány následující údaje. Nesnášenlivost chemoterapie, rozvoj ADR v důsledku léků proti TBC (r

A. V. Mordyk*, 1, doktor lékařských věd, profesor
T. L. Batishcheva**
L. V. Puzyreva*, kandidát na lékařské vědy

* Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání Omská státní lékařská akademie Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, Omsk
** KUZOO „Klinická protituberkulózní ambulance“, Omsk

Zásady léčby tuberkulózy, chemoterapie

Při zahájení chemoterapie tuberkulózy musí lékař pochopit, jakou odpovědnost na sebe bere tím, že dlouhodobě předepisuje užívání léků, které mohou narušit normální funkci orgánů a systémů, a přijmout veškerá opatření ke snížení pravděpodobnosti nežádoucích reakcí. Před zahájením léčby je nutné plně využít diagnostické možnosti vašeho zdravotnického zařízení, aby se minimalizoval výskyt zkušební antituberkulózní léčby. Nejspolehlivějším kritériem je mikrobiologické potvrzení diagnózy vyšetřením sputa, výplachů průdušek, výplachu žaludku, moči, biopsie nebo chirurgického materiálu. Pokud lékař předepíše správnou léčbu tuberkulózy a pacient bude přísně dodržovat jeho doporučení, určitě dojde k uzdravení. Výjimkou jsou pacienti s výraznou rezistencí mykobakterií na předepsané léky.

Nejdůležitější podmínky pro chemoterapii

• spolehlivost skutečnosti, že pacient léky skutečně užívá a nevyhazuje je ani neprodává;

• kvalita předepsaných léků (spolehlivost výrobce).

Složky racionální chemoterapie

• Složitost léčby spočívá v použití minimálně 4 léků na začátku léčby u všech pacientů s vylučováním bacilů kvůli riziku vzniku rezistence M. tuberculosis.

• Kombinovaná léčba – kombinace etiotropní léčby s patogenetickou, symptomatickou a imunomodulační terapií, kolapsoterapií, jakož i s předepisováním prostředků pro korekci komplikací tuberkulózy – bronchodilatátory, hemostatika atd. Chirurgické metody se používají podle indikací. Je třeba zdůraznit, že kombinovaná léčba má zvláštní význam v Rusku a dalších zemích SNS, zatímco v západní Evropě a USA je omezena na komplexní chemoterapii.

• Kontinuita. Přerušení léčby během aktivního procesu vede k rozvoji rezistence patogenů. Přerušovaná technika, zavedená v letech 1964-1966, je považována za kontinuální (každý druhý den, 2-3krát týdně). Zvláště nežádoucí jsou přerušení léčby rifampicinem.

• Doba trvání. Krátkodobá léčba pro pacienty se sekundární plicní tuberkulózou od roku 1972 znamená 6měsíční léčbu. V případě potřeby trvá léčba několik let. Léčba režimy isoniazid/rifampicin/pyrazinamid po dobu kratší než 6 měsíců. nebo „isoniazid/rifampicin“ kratší než 9 měsíců. by mělo být považováno za nedostatečné. Nejednoznačný názor panuje na dobu trvání invalidity pacienta. Tuzemská legislativa umožňuje prodloužit nemocenskou nově zjištěným pacientům až na 12 měsíců. Při přezkoumání zahraničních prací můžeme dojít k závěru, že při včasné detekci není tato doba pro vylučovače bacilu delší než 3 měsíce a pro pacienty bez vylučování bacilu a komplikací – až 3 týdny.

• Individuální přístup. Různé léky jsou účinnější v různých fázích onemocnění; výběr je nutný podle citlivosti patogenu, lékové tolerance pacienty, doprovodné patologie a věku. Je třeba brát v úvahu sociální faktory, hledat přístup k pacientovi, neodmítat mu léčbu, pokud je kategoricky proti hospitalizaci (důležitá je pouze izolace dětí, těhotných a kojících žen), je třeba rozvíjet prac. denních stacionářů, domácích nemocnic a ambulantní léčby. Je známo, že při použití 3 a více léků po 2 týdnech. kontrolovaná terapie, pacient nepředstavuje epidemiologické nebezpečí a může být léčen ambulantně. Podle doporučení WHO nemusí být pacienti s negativními stěry na tuberkulózu hospitalizováni.

• Fáze léčby. Posloupnost léčby je zpravidla následující: nemocnice (nebo denní stacionář) – sanatorium – ambulantní léčba – klinické pozorování s antirelapsovými kurzy. Tím je zajištěna kontinuita ve službě TB. V zahraničí od roku 1956 zaujímá významné místo ambulantní léčba pacientů. Dlouhodobé odloučení od rodiny, známého prostředí a dodržování nemocničních předpisů negativně ovlivňuje morální a sociální charakter pacienta, ve 21 % případů vede k rozpadu rodiny. Většina srovnávacích studií v Ruské federaci, provedených v 90. letech 1997. století, uvádí vysokou efektivitu ambulantní léčby s nižším výskytem nežádoucích účinků léků a úsporou nákladů. V doporučení III. kongresu ftiziatrů (3) byla doba hospitalizace u nově zjištěných bacilů-vylučujících pacientů zkrácena na 4 měsíce, u bacilů s recidivou – na 2 měsíce, u nově zjištěných pacientů bez izolace mykobakterií – na XNUMX měsíce.

• Kontrolovatelnost chemoterapie – užívání léků v přítomnosti personálu (ve výjimečných případech – sledování koncentrace léku v moči nebo převážně parenterální podání). Je známo, že až 50 % neúspěchů léčby je způsobeno nekázní pacientů. Zároveň by při dobré spolupráci zdravotníků s pacientem neměl být pacient urážen nedůvěrou. Američtí vědci také upozorňují na nutnost používat tuto metodu (DOT – přímo pozorovaná terapie).

• Kvalita protituberkulózní práce v zahraničí dáno dostupností a dostatečným množstvím léků, zajištění bezplatného cestování na PTD a zpět, výhodnost klinických výkonů pro pacienty z hlediska času a délky, dobrý kontakt mezi personálem a pacientem, plná informovanost pacienta o závažnosti nemoc, potřeba léčby a možné výsledky a podpora těch nejdisciplinovanějších pacientů. V Harlemu (New York) byl tedy program terapie pod dohledem založen na rozvoji duchovní intimity mezi personálem a pacienty, doprovázené silnou sociální podporou pro pacienty, včetně kuponů na jídlo, toaletní potřeby a oblečení. Američtí lékaři přirovnávají tento účinný přístup ke kontrolované terapii k péči o auto. Pokud pravidelně měníte olejový filtr, motor vydrží dlouho a my vážně ušetříme na koupi nového auta (reklama říká: „Dnes možná nezaplatíte, ale později stejně zaplatíte!“). Úspory na školení personálu, nedostatečná vládní podpora při zavádění protituberkulózních programů a nahrazení spolupráce mezi personálem a pacientem administrativními hrozbami nevyhnutelně vede ke zvýšení nákladů na boj s tuberkulózou.

• Od roku 1972 (před rozšířeným používáním rifampicinu a etambutolu) byla antituberkulotika rozdělena do dvou řad, které určovaly pořadí jejich použití. Nově identifikovaným pacientům byly předepsány pouze léky 1. linie (hlavní): isoniazid, streptomycin a PAS. Léky 2. linie se nazývaly rezervní léky a užívaly se po 4-6 měsících. chemoterapie léky 1. linie. Rifampicin a ethambutol byly nazývány novými léky a nebyly předepisovány nově diagnostikovaným pacientům.

• Tři stavy mykobakterií в tělo. Při provádění chemoterapie je důležité vědět, že u pacienta s tuberkulózou jsou mykobakterie ve třech stavech – metabolicky aktivní extracelulárně umístěné, relativně neaktivní intracelulárně umístěné a lokalizované v kaseózních hmotách. Pouze rifampin je baktericidní u všech tří stavů a ​​režimy s tímto lékem nevyžadují dlouhé cykly, zatímco jiné léky zacílené na metabolicky aktivní mykobakterie vyžadují dlouhodobé užívání k dosažení sterilizace. Isoniazid a streptomycin jsou baktericidní proti extracelulárně metabolicky aktivním jedincům. Isoniazid a pyrazinamid jsou baktericidní proti intracelulárně lokalizovaným mykobakteriím, zatímco streptomycin je neúčinný. Podle údajů z klinických studií je pyrazinamid nejvhodnější předepisovat v prvních 2 měsících. chemoterapie. Ethambutol je pouze bakteriostatické činidlo.

Doporučení Komise Mezinárodní unie proti tuberkulóze a plicních onemocnění se léky proti tuberkulóze dělí takto:

Podle baktericidního účinku definována jako schopnost rychle zabít velké množství aktivně metabolizujících M. tuberculosis. Nejúčinnějším baktericidním lékem je isoniazid, následovaný rifampicin-streptomycin-pyrazinamidem.

Podle sterilizačního účinku těch. schopnost zabíjet speciální populace pomalých nebo periodických metabolizátorů a polospící M. tuberculosis. Tento sterilizační účinek má pouze rifampicin a pyrazinamid. Jsou schopni zabíjet M. tuberculosis, kteří přežili baktericidní účinek isoniazidu.

Schopností zabránit vzniku získané lékové rezistence potlačením rezistence mutantů přítomných v jakékoli bakteriální populaci. Vedoucími léky jsou zde isoniazid a rifampicin, streptomycin a ethambutol jsou o něco slabší a pyrazinamid je mnohem slabší.

Na vhodnost pro použití в přerušované obvody specifická terapie. Pro tento účel jsou nejvhodnější isoniazid, rifampicin, streptomycin, pyrazinamid a ethambutol.

V počátečních fázích léčby tuberkulózy léčba je rozdělena do dvou fází:

Intenzivní saturovaná terapie zaměřená na množící se bakteriální populace, snížení počtu bakterií.

Méně intenzivní terapie zaměřená na zbývající bakteriální populaci, zejména intracelulární a persistentní formy.

Doporučení Světové zdravotnické organizace

WHO navrhla pokyny pro léčbu tuberkulózy pro národní programy v roce 1993. Tento dokument rozděluje pacienty podle priority a charakteru léčby na 4 kategorie.

• Kategorie I. Pacienti s nově diagnostikovanou plicní tuberkulózou (nové případy) s pozitivními výsledky stěru a se závažnými formami tuberkulózy. Léčba se provádí intenzivně: první 2 měsíce. — 4 léky, pak dalších 4-6 měsíců. – 2 drogy.

• Kategorie II. Osoby s relapsem tuberkulózy a osoby, u kterých léčba nepřinesla očekávaný účinek (pozitivní stěr ze sputa). 2-3 měsíce — 4-5 léků, pak 5 měsíců. – 3 drogy.

• Kategorie III. Pacienti s plicní tuberkulózou s omezeným postižením parenchymu a s negativními stěry ze sputa, dále pacienti s mimoplicní tuberkulózou (neklasifikováni jako I. kategorie). 2 měsíce – 3 léky, pak 2-6 měsíců. – 2 drogy.

• Kategorie IV. Pacienti s chronickou plicní tuberkulózou. Doporučuje se předepisovat isoniazid doživotně v naději, že to pomůže snížit jejich nakažlivost a minimalizovat riziko přenosu kmenů odolných vůči lékům M. tuberculosis.

Vezmeme-li vážně doporučení WHO pro první tři kategorie, je obtížné souhlasit s kategorií IV, která v současnosti vyžaduje velkou pozornost při léčbě jak tuberkulózy, tak doprovodných patologií a komplikací. Doporučení WHO se zdají být vůči pacientovi nehumánní, přestože jsou ekonomicky opodstatněná. Při absenci institucí jako hospice (almužny) pacienti IV. kategorie se často ocitají bez prostředků na obživu a bez střechy nad hlavou. Nemocniční léčba proto pro mnohé z nich zůstává jediným možným způsobem přežití a pro zdravotnictví jediným způsobem, jak je izolovat od populace, i když z ekonomického hlediska to vyžaduje pro jednotlivého pacienta obrovské náklady.

V roce 1997 bylo toto hledisko revidováno a bylo přijato, že při léčbě pacientů s chronickými formami tuberkulózy, stejně jako u dětí a dospívajících, je vyžadován individuální přístup. Mezi nimi se rozšířily ambulantní léčebné metody, zvláštní pozornost je věnována dennímu stacionáři, kdy je pacient přes den ošetřován v PTD a zbytek času je doma ve svém obvyklém prostředí.

Doporučení Ústředního ústavu tuberkulózy. Schémata doporučená Ústředním institutem tuberkulózy Ruské akademie lékařských věd v roce 1997 nejzřetelněji odrážejí moderní pohled na chemoterapii tuberkulózy (tab. 10-1). Pro srovnání jsou uvedena schémata přijatá v USA a doporučená odborníky WHO (tab 10-2, 10-3).

Stůl 10-1. Chemoterapeutické režimy pro pacienty s tuberkulózou, doporučeno Ústředním výzkumným ústavem tuberkulózy Ruské akademie lékařských věd v roce 1997.

1. stupeň léčby

Intenzivní chemoterapie, potlačení reprodukující se populace, snížení jejího počtu

2. stupeň léčby

Méně intenzivní chemoterapie zaměřená na zbývající bakteriální populaci (intracelulární nebo perzistentní)

Nový případ bacilární tuberkulózy Těžký případ abacilární tuberkulózy Těžký případ mimoplicní tuberkulózy

Pokračování vylučování bakterií po léčbě; relapsu

Nežádoucí účinky léků proti tuberkulóze. Prevence a léčba (strana 11)

4. Vzájemné kombinace řady antihypertenziv jsou iracionální z důvodu shodnosti a vzájemného posilování jejich nežádoucích účinků. Negativní účinek potencují i ​​následující kombinace PTP se širokospektrými antibiotiky a některými symptomatickými léky: nefrotoxické a ototoxické účinky gentamicinu, monomycinu, neomycinu a také diuretik při kombinaci se streptomycinem, kanamycinem a biomycinem; hepatotoxický účinek a gastrointestinální poruchy při předepisování sulfonamidů, tetracyklinu a erytromycinu na pozadí léků, jako je rifampicin, ethionamid, pyrazinamid, PAS (během tohoto období je žádoucí jejich zrušení).

5. Je nutné identifikovat průvodní onemocnění a cílenou terapii těchto onemocnění na moderních principech. Důležitá je také rychlá korekce různých přechodných funkčních odchylek celkového stavu a nálady nemocného způsobené vlivem prostředí, povětrnostními vlivy a jinými nepříznivými okolnostmi.

6. Vitamíny mají preventivní roli při vzniku nežádoucích účinků chemoterapie. Jejich profylaktické použití je vhodné od 2.–3. měsíce chemoterapie, dále pak v 5.–6. měsíci. Pokud má pacient těžkou tuberkulózní intoxikaci, přidružená onemocnění, alkoholismus, je vhodné předepisovat vitamíny od 1. měsíce protituberkulózní léčby.

7. Riziko nežádoucích účinků PTP se významně snižuje při intermitentní léčbě pacientů. Aby se předešlo negativním reakcím, používá se přerušovaná medikace ve druhé fázi chemoterapie, po období každodenní léčby. Intermitentní chemoterapie je v prevenci nežádoucích účinků alergické povahy neúčinná.

8. Základními opatřeními k prevenci nežádoucích účinků v období protituberkulózní terapie je správná životospráva, racionální strava (vyloučení nadměrné konzumace sacharidů, tuků, potravin se zvýšenými alergenními vlastnostmi – vejce, med, čokoláda atd. jako alkohol), dostatečná expozice čerstvému ​​vzduchu, fyzikální terapie a zaměstnání.

Při určování režimu chemoterapie u pacientů s tuberkulózou by se léky proti TBC neměly vysazovat při prvních příznacích nežádoucích účinků. Ve většině případů je lze odstranit. Včasná diagnostika nežádoucích účinků a racionální používání korekčních látek a léčebných metod umožňuje provádět kombinovanou chemoterapii až do klinického vyléčení.

Závěr

Komplikujícím aspektem antituberkulózní terapie jsou nežádoucí reakce v důsledku toxických a/nebo senzibilizujících účinků léků. Bohužel se mohou vyskytnout při užívání všech známých antituberkulotik. V průběhu celého průběhu chemoterapie je proto nutné u všech pacientů provádět klinické a laboratorní sledování nežádoucích účinků léků proti TBC. Pokud se objeví příznaky naznačující toxicitu léku, je třeba provést pečlivé laboratorní a klinické vyšetření.

I přes bohaté zkušenosti s používáním antituberkulotik je problém jejich nežádoucích účinků na makroorganismus aktuální dodnes. Pozornost si stále zaslouží informace o četnosti nežádoucích účinků při léčbě primárními a rezervními léky, jejich klinických příznacích a opatřeních k eliminaci a prevenci. O tuto problematiku je velký zájem, protože každým rokem přibývá pacientů, u kterých je chemoterapie obtížná pro nežádoucí účinky.

V blízké budoucnosti navíc lékaři TBC očekávají prudký nárůst pacientů s kombinací tuberkulózy a HIV infekce. Poslední stadia této infekce na pozadí těžké imunosuprese jsou charakterizována rozvojem běžných akutně progresivních forem tuberkulózy, proto nízká snášenlivost anti-TB léků u této kategorie pacientů vyžaduje zlepšení metod chemoterapie.

Kontrolní testovací úlohy

Vyberte jednu správnou odpověď.

Otázka č. 1. Co je třeba chápat pod pojmem chemoterapeutický účinek léku?

Potlačení zánětu. Stimulace imunity. Dopad na patogen v těle pacienta. Stimulace sanitačních mechanismů.

Otázka č. 2. Co je třeba chápat pod pojmem farmakologické působení léku?

Pozitivní vliv na patologický proces. Působení na původce onemocnění. Potlačení imunity.

Otázka č. 3. Taktiku léčby tuberkulózy určuje:

Věk pacienta. Klinická forma tuberkulózy a přítomnost destruktivních změn. Přítomnost masivního vylučování bakterií. Přítomnost doprovodných onemocnění a jejich povaha. Vše výše uvedené.

Otázka č. 4. Proč se při léčbě tuberkulózy používá kombinace několika chemoterapeutických léků?

Aby se zabránilo nežádoucím účinkům ABT. Ke stimulaci imunitního systému. Ovlivňovat různé aspekty metabolismu a vitální aktivity MBT a mít výraznější bakteriostatický účinek.

Otázka č. 5. Úkolem komplexní léčby pacienta s tuberkulózou je:

Dopad na původce onemocnění. Zlepšení farmakokinetiky chemoterapeutických léků a zvýšení koncentrací v oblasti specifického procesu. Zvýšení úrovně ochranných faktorů těla pacienta, zlepšení reparačních procesů a normalizace metabolických procesů. Snížení závažnosti vedlejších účinků chemoterapeutických léků. Vše výše uvedené.

Otázka č. 6. Komponenty komplexní léčby jsou:

Otázka č. 7. Pojem „farmakokinetika léku“ zahrnuje všechny následující, kromě:

Absorpce léčiva z místa vpichu. Jeho distribuce mezi orgány. Biotransformace. Vybít. Účinky na buňky a tkáně.

Otázka č. 8. Základní princip, na kterém je postavena moderní skupina antituberkulotik, je:

Chemická struktura léčiv. Účinnost léků. Hodnota minimální inhibiční koncentrace. Vlastnosti farmakokinetiky.

Otázka č. 9. Moderní seskupení antituberkulotik umožňuje jejich rozdělení:

Pro léky 1. linie. Pro léky 2. linie. U léků třídy A. U léků třídy B. U léků třídy C. Správné odpovědi: 1, 2. Správné odpovědi: 3, 4, 5.

Otázka č. 10. Hlavním předpokladem účinnosti chemoterapie tuberkulózy je:

Dobrá snášenlivost léčby. Vysoká úroveň obranyschopnosti těla pacienta. Citlivost MBT na užívané léky. Dobrá nebo uspokojivá farmakokinetika.

Otázka č. 11. Nejpřesnější definice lékové rezistence mikroorganismu je:

Nedostatek klinického účinku během chemoterapie. Pokračující růst a reprodukce MB v přítomnosti antimikrobiálních látek. Tolerance léčiva k mikroorganismu v koncentraci, která překračuje možnou hladinu jeho obsahu v tkáních lidského těla.

Otázka č. 12. Hlavním mechanismem rozvoje sekundární lékové rezistence u MBT je:

Přizpůsobování. Mutace. Výběr.

Otázka č. 13. Proč by měla být chemoterapie tuberkulózy zvláště intenzivní v prvních měsících onemocnění nebo exacerbace procesu?

V tomto období je metabolismus množícího se MBT vysoký, mnoho mikrobů v místě zánětu je mimo makrofágy a je zvýšena permeabilita tkáňových membrán. Rychlé potlačení fáze množení MBT zabraňuje vzniku lékové rezistence. Během propuknutí je ABT lépe tolerována. Intenzivní terapie předchází komplikacím tuberkulózy a potlačuje intracelulární mikroby. Správné odpovědi: 1, 2. Správné odpovědi: 2, 3. Správné odpovědi: 3, 4.

Otázka č. 14. Jaká kombinace léků je optimální pro léčbu nově diagnostikované bacilární tuberkulózy?

1. Isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, streptomycin nebo ethambutol.

Kanamycin, isoniazid, ethambutol, PAS. Isoniazid, rifampicin, kanamycin, pyrazinamid.

Otázka č. 15. Princip výběru léků pro pacienta s propuknutím chronické, plicní tuberkulózy?

Nepředepisujte antibakteriální léky, na které byla dříve zjištěna rezistence na MBT. Nepoužívejte antibiotika, která způsobují závažné vedlejší účinky. Vezměte v úvahu doprovodná onemocnění, která mohou být negativně ovlivněna ABP. Zvažte věk pacienta. Předepište antibiotika, která pacient dříve nedostal. Správné odpovědi: 1, 2, 3. Správné odpovědi: 4, 5.

Otázka č. 16. Jak dlouho lze očekávat klinické zlepšení při účinné léčbě nově diagnostikované infiltrativní tuberkulózy?

3-4 týdny. Konec prvního, začátek 2. týdne léčby. Za 1,5-2 měsíce.

Otázka č. 17. Načasování první RTG kontroly v léčbě nově diagnostikované plicní tuberkulózy?

1. Po 1 měsíci léčby.

Za 1,5-2 měsíce. Za 2,5-3 měsíce.

Otázka č. 18. Jaké faktory mohou způsobit neúčinnost správně předepsané chemoterapie u pacienta s poprvé diagnostikovanou plicní tuberkulózou?

Primární rezistence MBT na několik chemoterapeutických léků. Senilní věk pacienta. Průvodní těžká onemocnění. Bronchiální tuberkulóza a bronchiální obstrukce. Pleurální komplikace (pleurisy, empyém). Správné odpovědi: 1, 3, 4. Správné odpovědi: 2, 5.

Otázka č. 19. Měly by být pacientovi s tuberkulózou předepsány chemoterapeutické léky, na které byla zjištěna rezistence v předchozích letech?

Předepište, protože toto propuknutí může být způsobeno MBT, která je citlivá na léky. Nepředepisovat, protože v ložiskách tuberkulózy převážně přetrvává MBT rezistentní na chemoterapii.

Otázka č. 20. U kterých forem tuberkulózy se nejčastěji tvoří sekundární rezistence na chemoterapii?

Vláknitá kavernózní tuberkulóza. Menší formy tuberkulózy. Jakákoli forma tuberkulózy v remisi. Jakákoli těžká, progresivní, špatně léčená forma. Správné odpovědi: 1, 4. Správné odpovědi: 2, 3.

Otázka č. 21. Jaká je primární rezistence MBT na chemoterapii a její původ?

MBT rezistence, která se vyvine během léčby pacienta s tuberkulózou. MBT rezistence, zjištěná před zahájením léčby a způsobená infekcí pacienta MBT rezistentním na léky.

Otázka č. 22. Může při antirelapsové léčbě vzniknout MBT rezistence na léky?

VÝBĚR ANTIMIKROBIÁLNÍCH CHEMICKÝCH LÉKŮ NA TBC

Tuberkulóza je zodpovědná za největší počet úmrtí způsobených jedním mikroorganismem. Nová éra v léčbě tuberkulózy začala v roce 1946 zavedením streptomycinu, následovaného isoniazidem a rifampicinem v roce 1952 a 1970. V současnosti představují největší problém v chemoterapii tuberkulózy multirezistentní kmeny mykobakterií, tedy kmeny rezistentní vůči dvěma a více antituberkulotikům, zejména isoniazidu a rifampicinu.

Etiologie

Tuberkulózu mohou způsobit dva členové rodiny Mycobacteriaceae oddělení Actinomycetales: M. tuberculosis и M.bovis. Navíc se to někdy zmiňuje M.africanum – mikroorganismus, který zaujímá mezipolohu mezi M. tuberculosis и M.bovis a ve vzácných případech je příčinou tuberkulózy na africkém kontinentu. Výše uvedené mikroorganismy jsou spojeny do komplexu M. tuberculosis, což je vlastně synonymum M. tuberculosis, protože další dva mikroorganismy jsou relativně vzácné.

Člověk je jediným zdrojem M. tuberculosis. Hlavním způsobem přenosu infekce jsou kapénky ve vzduchu. Vzácně může být infekce způsobena pitím kontaminovaného mléka M.bovis. Byly také popsány případy kontaktní infekce mezi patology a laboratorním personálem.

K rozvoji infekce je typicky nutný dlouhodobý kontakt s činidlem uvolňujícím bakterie.

Výběr léčebného režimu

Klinické formy tuberkulózy mají malý vliv na techniku ​​chemoterapie, důležitější je velikost bakteriální populace. Na základě toho lze všechny pacienty rozdělit do čtyř skupin:

I. Pacienti s nově diagnostikovanou plicní tuberkulózou (nové případy) s pozitivními výsledky stěru, těžkou abacilární plicní tuberkulózou a těžkými formami mimoplicní tuberkulózy.

II. Do této kategorie patří osoby s relapsem onemocnění a osoby, u kterých léčba nepřinesla očekávaný efekt (pozitivní stěr ze sputa) nebo byla přerušena. Jakmile je počáteční fáze chemoterapie dokončena a stěr ze sputa je negativní, začíná fáze pokračování. Pokud jsou však mykobakterie detekovány ve sputu, měla by být počáteční fáze prodloužena o další 4 týdny.

III. Pacienti s plicní tuberkulózou s omezeným postižením parenchymu a s negativními stěry ze sputa, stejně jako pacienti s nezávažnou extrapulmonální tuberkulózou.

Významnou část této kategorie tvoří děti, u kterých se plicní tuberkulóza téměř vždy vyskytuje na pozadí negativních stěrů ze sputa. Druhou část tvoří pacienti infikovaní v období dospívání, u kterých se rozvinula primární tuberkulóza.

IV. Pacienti s chronickou tuberkulózou. Účinnost chemoterapie u pacientů této kategorie je i v současnosti nízká. Je nutné použít rezervní léky, zvyšuje se délka léčby a procento nežádoucích reakcí a vyžaduje se vysoké napětí od samotného pacienta.

Léčebné režimy

K označení léčebných režimů se používají standardní kódy. Celý průběh léčby se odráží ve dvou fázích. Číslo na začátku kódu ukazuje dobu trvání této fáze v měsících. Číslo ve spodní části za písmenem je umístěno, pokud je lék předepsán méně než 1krát denně a udává frekvenci dávkování za týden (například E₃). Alternativní léky jsou označeny písmeny v závorkách. Například počáteční fáze 2HRZS(E) znamená denní podávání isoniazidu, rifampicinu, pyrazinamidu v kombinaci buď se streptomycinem nebo ethambutolem po dobu 2 měsíců. Po ukončení iniciální fáze a negativním výsledku mikroskopického stěru ze sputa začíná pokračovací fáze chemoterapie. Pokud se však po 2 měsících léčby v nátěru zjistí mykobakterie, měla by se počáteční fáze léčby prodloužit o 2–4 týdny. Během fáze pokračování, jako je 4H nebo 4H₃R₃, isoniazid a rifampicin se používají denně nebo 3krát týdně po dobu 4 měsíců.

V tabulce Obrázky 1 a 2 představují doporučené režimy chemoterapie pro různé skupiny pacientů s tuberkulózou a dávky hlavních antituberkulózních léků.

Tabulka 1. Chemoterapeutické režimy pro různé skupiny pacientů s tuberkulózou

H – isoniazid, R – rifampicin, Z – pyrazinamid, E – ethambutol, S – streptomycin, A – amikacin, P – prothionamid, O – ofloxacin, H₃R₃ atd. – užívání léků každý druhý den.

Tabulka 2. Doporučené dávky hlavních antituberkulotik

Standardní léčebné režimy pro tuberkulózu doporučené WHO se ukázaly jako vysoce účinné po celém světě. Při použití standardních chemoterapeutických režimů je nutné dodržovat jednotný výklad pojmů navržených WHO:

• sputum pozitivní pacient– mikroskopické vyšetření odhalí mykobakterie alespoň ve dvou vzorcích sputa; nebo jsou mykobakterie přítomny alespoň v jednom vzorku sputa a rentgenové vyšetření odhalí změny v plicích charakteristické pro aktivní plicní tuberkulózu; nebo při mikroskopickém vyšetření je alespoň jeden vzorek sputa pozitivní a je detekován kultivací M. tuberculosis;
• pacient s negativním výsledkem stěru ze sputa– mikroskopické vyšetření neodhalí žádné mykobakterie alespoň ve dvou vzorcích sputa a rentgenové vyšetření odhalí změny charakteristické pro aktivní formu tuberkulózy; nebo mikroskopické vyšetření neodhalí mykobakteria alespoň v jednom vzorku sputa, ale kultivační izoláty M. tuberculosis;
• mimoplicní tuberkulóza – když výsledky histologického vyšetření a/nebo klinické projevy naznačují aktivní mimoplicní specifický proces; nebo případy, kdy je alespoň jedna kultura vzorku odebraného z extrapulmonální léze pozitivní M. tuberculosis;
• nový případ – pacient nikdy neužíval léky proti tuberkulóze déle než 1 měsíc;
• relapsu – pacient, u kterého v minulosti lékař konstatoval úplné vyléčení;
• selhání léčby – nově diagnostikovaný pacient, jehož výsledky stěru zůstávají pozitivní po dobu 5 měsíců nebo déle po zahájení chemoterapie; nebo pacient, který přerušil léčbu na dobu 2 až 5 měsíců po zahájení chemoterapie s pozitivním výsledkem stěru ze sputa;
• lék – u bacilárních pacientů, kdy jsou zaznamenány 2 negativní vzorky stěru ze sputa. Jako další důkaz lze použít radiologické známky;
• ošetření po přestávce – obnovení chemoterapie po přestávce 2 měsíců nebo déle;
• dokončený průběh léčby – pacient dostal více než 80 % předepsaných léků;
• přestávka – přerušení léčby na 2 měsíce nebo déle;
• chronický případ – pacient, jehož výsledky stěrového testu zůstávají pozitivní i po absolvování cyklu přeléčení pod dohledem zdravotnického personálu.

STANDARDNÍ DEVĚTIMĚSÍČNÍ LÉČEBNÝ REŽIM

Denní perorální podávání isoniazidu (0,3 g) s rifampicinem (0,6 g) nalačno po dobu 9 měsíců je vysoce účinné v léčbě jak plicní tuberkulózy, tak extrapulmonální tuberkulózy způsobené mykobakteriemi citlivými na obě léčiva. Mnoho autorů však doporučuje v počáteční fázi (před získáním výsledků citlivosti) přidání pyrazinamidu (25 mg/kg) a streptomycinu (1,0 g) nebo ethambutolu (15-25 mg/kg) k výše uvedeným lékům, zvláště pokud je pravděpodobnost rezistence na isoniazid je vysoká a rifampicin. V současné době se vzhledem k dostupnosti krátkých kurzů používá poměrně zřídka.

PŮLMĚSÍČNÍ TERAPIE REŽIM

Současné podávání několika baktericidních léků umožnilo mluvit o možnosti použití krátkodobých léčebných cyklů trvajících 6 měsíců. V tomto případě se uplatňuje princip dvoustupňové léčby. Během prvních 2 měsíců léčby se používají 4 hlavní léky – isoniazid, rifampicin, pyrazinamid a streptomycin nebo ethambutol (intenzivní nebo počáteční nebo „baktericidní fáze“) a v následujících 4 měsících zpravidla 2 léky – isoniazid a rifampicin (pokračování fáze).

Je třeba si uvědomit, že při použití čtyřkombinace rezistence na isoniazid významně neovlivňuje účinnost léčby, zatímco u rezistence na rifampicin je prognóza mnohem horší a délka terapie by měla být 18–24 měsíců.

PŘÍMO POZOROVANÁ TERAPIE

Většina selhání léčby tuberkulózy není způsobena ani rezistencí, ale nedodržováním léčebného režimu pacientů. Z tohoto důvodu a skutečnosti, že nejčastěji používaný 6měsíční léčebný režim zahrnuje užívání léků jednou denně nebo méně často, byla navržena přímo pozorovaná terapie (Přímo pozorovaná terapie – „TEČKA“). Vzhledem k tomu, že v tomto případě je podávání každé dávky léku kontrolováno zdravotnickým personálem, výrazně se zvyšuje compliance a minimalizuje se riziko vzniku rezistence. Jeden z těchto léčebných režimů je uveden v tabulce. 3.