Léčba ruptury průdušnice

Díky své poloze je lidský hrtan chráněn před různými vnějšími vlivy. Kloubní aparát ovládá hrtan a umožňuje mu tlumit orgán od tlaku nebo modřiny. Při poranění hrtanu, zejména penetrujících ran, se stav osoby zhoršuje, pokud jsou poškozeny velké cévy. Hovoříme o nebezpečných lézích, které vedou ke smrti oběti nebo mají za následek zhoršení zdraví oběti a někdy i invaliditu. Nebezpečí poranění hrtanu spočívá v tom, že následky se obvykle objevují měsíce a dokonce roky později: člověk má neustále zhoršené dýchání, mění se jeho hlas a má potíže s polykáním jídla. V takových případech specialisté provádějí chirurgické operace, které pomáhají obnovit funkce orgánu.

Definice

Poranění hrtanu jsou různá zranění způsobená vlivem jednoho nebo jiného faktoru. Tento vliv může být vnější i vnitřní. Trauma hrtanu může být vnitřní nebo vnější.

Mezi vnitřní poranění patří popáleniny chemikáliemi, vnitřní poranění řeznými předměty a také průnik cizího tělesa, který vede k proleženinám, opětovné infekci a nekróze. Patří sem také vynucená a náhodná poranění (následky neúspěšné operace), následky intubace, ke které dochází s průdušnicí (přítomnost cyst nebo proleženin).

Za vnější poranění se považují rány a tupé poranění. Často jsou kombinovány s lézemi blízkých struktur, které mohou ovlivnit průdušnici a hltan.

Vnější poranění: klasifikace

Osoba může dostat poranění hrtanu několika způsoby. Odborníci klasifikují taková zranění podle řady kritérií, která pomáhají stanovit diagnózu, určit závažnost poranění hrtanu a poskytnout oběti kompetentní první pomoc.

Vnitřní poranění: klasifikace

Akutní vnitřní trauma hrtanu je chápáno jako izolovaná léze, ke které dochází při různých zásazích (například diatermokoagulace), kdy se orgán dostane do kontaktu s cizími tělesy, chemikáliemi (popáleniny). Kromě toho existují chronická poranění: proleženiny, které se objevují při dlouhodobé tracheální intubaci, průnik cizích předmětů, intubační granulomy. Zpravidla k nim dochází, pokud je lidský organismus oslaben nemocemi nebo infekcemi (například tyfus). V některých případech dochází k akutním lézím v důsledku přetěžování hlasivek (zpěv, silný křik), zatímco chronické léze vznikají v důsledku pravidelného namáhání hlasivek.

Etiologie

Poškození je možné údery, pokusem o oběšení, poraněním nožem a kulkou, cizími tělesy, chirurgickými a jinými zásahy a chemickými popáleninami.

Člověk může dostat otřes mozku kvůli silnému dopadu na hrtan. Menší rána, která nepoškodí kůži, může vyvolat pohmoždění a silné stlačení hrtanu může vést k luxaci. Tato akce může také způsobit zlomeninu.

Patogeneze

Hrtan po úrazu oteče. Vnější poranění často vedou ke zhmoždění, ruptuře tkáně, fragmentaci chrupavky a zlomeninám. Modřina vyvolává šokový stav a vykloubení, pohmoždění nebo zlomenina naruší strukturu orgánu. Diagnostikují ruptury kloubních pouzder, luxace, hemoragie, zhoršenou pohyblivost chrupavky, která ovlivňuje funkce orgánu (respirační, hlasové). Krvácení vyvolává aspiraci krve a některé komplikace (aspirační pneumonie, asfyxie). Rekurentní nerv může být postižen a paralyzován, což ztěžuje dýchání.

Popáleniny způsobují vnější poranění sliznice a dutiny ústní. První den sliznice otékají, po dalším dni dochází k ulceraci. Zánět trvá ještě několik dní a je doprovázen trombózou. Nekrotické hmoty jsou odmítnuty přibližně pátý den. Fibróza sliznice hrtanu a zjizvení začíná po dvou až čtyřech týdnech. Při zánětu vzniká zápal plic, mediastinitida a objevuje se tracheoezofageální píštěl.

Příznaky

Vše bude záležet na povaze poškození. Hlavním příznakem jsou dýchací potíže. Někdy se tento příznak neobjeví ihned po poranění hrtanu, ale později v důsledku zánětu, otoku a výskytu hematomu.

Jedním z příznaků je také zhoršená hlasová funkce. Poškození tkáně ztěžuje polykání. Bolest je pociťována různými způsoby: oběť může cítit nepohodlí i silnou bolest. Taková poranění hrtanu jsou zřídka doprovázena kašlem. Tento příznak je nejpravděpodobnější při pronikání cizích předmětů, které je doprovázeno krvácením nebo rozvojem zánětu.

Zevní poranění provází i krvácení. Při postižení velkých krevních cév dochází k výrazné ztrátě krve. V tomto případě je krvácení z vnitřních lézí často doprovázeno hemoptýzou. Kromě skryté ztráty krve má takový příznak někdy za následek aspirační pneumonii a výskyt hematomů.

Příznaky pro otřes mozku, oběšení, rány, řezné rány a popáleniny

Při otřesu mozku je pro postiženého bolestivé polykat jídlo, protože jeho polykací funkce je narušena. Je možná dušnost, otoky, modřiny a mdloby.

Zranění způsobená oběšením jsou nejčastěji smrtelná.

Při zavěšení je krk stlačován smyčkou, což způsobuje udušení a nejčastěji smrt. Kromě asfyxie způsobuje smrt srdeční zástava a porucha krevního oběhu v mozku, protože dochází ke stlačení žil a tepen. Zavěšení způsobuje různá poranění hrtanu v závislosti na poloze lana.

Pro ránu hrtanu jsou charakteristické následující příznaky: zrakové rány, asfyxie, problémy s polykáním, kašel, stenóza, potíže s tvorbou zvuku. Pronikající rána je plná rozvoje infekce.

U řezných ran dochází k silnému krvácení (vnějšímu a/nebo vnitřnímu), šoku a problémům s dýcháním, které často vedou k udušení.

Vzhled popálení hrtanu způsobuje nekrózu tkáně, zarudnutí sliznic a otok. Navíc se tvoří našedlý povlak a puchýře naplněné tekutinou. V některých případech se po popáleninách objevují jizvy, které zužují lumen hrtanu. Je třeba vzít v úvahu, že na pozadí chemických popálenin dochází k intoxikaci celého těla, což je také jedním ze znaků charakteristických pro tento stav.

Klinika

Stav oběti a rozsah poškození průdušnice a struktury krku jako celku ovlivňují závažnost příznaků. Hlavním znakem poškození je zhoršená funkce dýchání. Tento příznak se projevuje různými způsoby. Dysfonie se vyskytuje u všech typů poškození hrtanu. Hlas pacientů se mění postupně i náhle. Pokud je poškozena průdušnice, hlasivky trpí méně nápadně. Mezi charakteristické projevy patří bolest při polykání v hrtanu a průdušnici.

diagnostika

Vyšetření

Lékařské vyšetření pacienta, posouzení celkového zdravotního stavu. Při vyšetření odborník zjišťuje povahu poranění hrtanu, kontroluje povrch hrtanu na přítomnost hematomů a palpuje krk. Tímto způsobem lékař určí, jak zachovalá je struktura orgánu, a identifikuje zhutnění. Penetrující poranění hrtanu v některých případech umožňují sondování.

Laboratorní testy

Kromě celkového vyšetření, které pomáhá určit, jaký je zdravotní stav pacienta, je důležité i vyšetření krve. Je potřeba mikrobiologické vyšetření hrtanu.

Instrumentální výzkum

Lékaři předepisují laryngoskopii, počítačovou tomografii, mikrolaryngoskopii, endofibroskopii, rentgenografii, mikrolaryngostroboskopické vyšetření a chirurgickou revizi ran.

Léčba

Kompetentní a včasná léčba poranění hrtanu je nesmírně důležitá, protože následky se obvykle dostaví až po nějaké době. To je důvod, proč oběť potřebuje plnou lékařskou péči. Komplexní terapie by měla být zaměřena jak na hojení všech poranění, tak na dezinfekci, zmírnění otoků a zánětů hrtanu.

Bez drog

Poraněný orgán by měl být v klidu. Nezbytná je imobilizace krku, lačnění a klid na lůžku. Není vhodné, aby pacient mluvil. Pacient musí dýchat zvlhčený kyslík a být dva dny pod zvláštním dohledem. Je také potřeba větrání maskou. Intravenózní katétr a nazogastrická sonda by měly být zavedeny na straně protilehlé k poranění.

Specialisté okamžitě odstraní cizí tělesa volně ležící v hrtanu. Otázka odstraňování kovových předmětů musí být řešena v každém případě individuálně. Specialisté je okamžitě odstraní, pouze když přispívají k hnisání, komplikují dýchání, vyvolávají bolest nebo se nacházejí v blízkosti krevních cév.

Lékařský

Léčba zahrnuje úlevu od bolesti, oxygenoterapii, antibakteriální, regenerační, dekongestantní a protizánětlivou léčbu. Specialisté předepisují pacientům antacidové léky a inhalační postupy. Pokud je pacient ve vážném stavu, měl by podstoupit léčbu celkových somatických onemocnění, a pokud je to možné, chirurgické operace na nějakou dobu odložit.

Chirurgická intervence

• změny v kostře hrtanu;
• posunutí, zlomeniny;
• paralýza, stenóza;
• emfyzém;
• krevní výtok.

Doba, která uplynula od poranění hrtanu, ovlivňuje výsledek chirurgického zákroku. Včasná nebo odložená operace na několik dní vám umožní obnovit orgánový rám a rehabilitovat pacienta.

Předpověď

Kvůli střelným poraněním hrtanu lidé často umírají ještě před příjezdem sanitky. Pokud oběti přežijí, riziko šoku, udušení nebo krvácení zůstává. Asfyxie se může objevit zejména o několik dní nebo hodin později: dochází k otoku hrtanu, emfyzém se šíří do tkáně. Život člověka, který utrpěl tak vážné poranění hrtanu, je také ohrožen silným krvácením a výskytem hnisavých komplikací.

Lokální komplikace vyvolávají hnisání v oblasti poraněného hrtanu, je možná chondroperichondritida, která se může vyvinout o týdny a měsíce později. Aspirace pacientovy krve způsobuje zápal plic, který u oslabených raněných pacientů někdy probíhá bez jakýchkoli příznaků a končí smrtí.

Hnisavá mediastinitida je závažnou komplikací ran, které jsou spojeny s poškozením hltanu a jícnu. Může se rozvinout, i když pacient nejí ústy, ale sliny se přesto dostanou do poškozených oblastí hrtanu. Nelze vyloučit celkové komplikace, jako je septikopyemie.

Dysfunkce hrtanu se v důsledku zúžení průsvitu projevuje dlouho. Hnisavá perichondritida je v tomto případě považována za obzvláště nepříznivou.

První pomoc

V případě poranění hrtanu musíte nejprve co nejdříve zavolat lékaře. Před jeho příjezdem je důležité zajistit postiženému co největší klid. Nemůže mluvit. Lidské tělo by mělo být v sedě nebo v polosedě. Je také užitečné držet led v ústech. Na otevřenou ránu hrtanu je nutné přiložit čistou gázu nebo sterilní obvaz. Poloha postiženého se určuje podle toho, jaká poloha mu bude pohodlnější dýchat.

Tracheální poranění

Slzy nebo ruptury průdušnice vznikají v důsledku stlačení hrudníku, prudkého natažení krku, šoku z tlakové vlny nebo řezných, bodných a střelných poranění. Po odeznění šoku, pokud bylo poranění tupé, mohou být klinické projevy zpočátku mírné. Nárůst dušnosti je někdy zaznamenán až po několika hodinách. Příznaky: bolest, dušnost, hemoptýza, kašel, emfyzém atd. – jsou podobné jako u ran hrtanu.

Typické je, že se tracheální prstence od sebe odtrhnou, méně často se vyskytují šikmé zlomeniny a velmi vzácně podélné ruptury. Pokud je při protržení průdušnice zachována její zadní membranózní stěna, pak se rozbíhající se okraje trhliny přední plochy rozcházejí maximálně o 1,5 cm. Pokud dojde k úplnému příčnému natržení průdušnice, pak odříznutá část „jde“ do hloubky hrudníku a vzdálenost mezi jeho oddělenými fragmenty dosahuje 4 cm nebo více.

Hlavním radiologickým příznakem ruptury trachey je traumatický intersticiální emfyzém, který vzniká v důsledku průniku vzduchu do mediastina, jedné nebo obou pleurálních dutin a perikardiální dutiny, což má za následek stlačení orgánů hrudníku.

Nejzávažnější je úplné oddělení trachey od kricoidní chrupavky. Bezprostředně po úrazu se rozvine šok, rozsáhlý emfyzém krku, hrudníku a hlavy, kašel s krvavým sputem, hemoptýza a rychle narůstá hrozivá dušnost. Přesnou diagnózu je vždy obtížné stanovit, zvláště když je velmi často kombinována s poraněním jiných orgánů. V některých případech lze k objasnění místa poškození použít transkonikoskopii.

Léčba těžkých poranění hrtanu a průdušnice. Mezi urgentní (urgentní) opatření patří obnovení plicní ventilace, zástava krvácení a eliminace šoku. Intubace není vždy možná a pokud dojde k odtržení průdušnice, je to nebezpečné, ale někdy to lze provést i relativně tenčí hadičkou. Někdy se pro okamžité obnovení dýchání naléhavě zavede endotracheální nebo tracheotomická trubice skrz kanál rány do lumen hrtanu nebo průdušnice. Opatřením první pomoci, ale pouze u poranění v úrovni hlasivek a výše, může být i konikotomie.

K zástavě krvácení se provádí revize z vertikální incize, která umožňuje prohlédnout a vyšetřit perilaryngeální a peritracheální prostor pro ligaci krvácejících cév. Pokud po tricheostomii pokračuje krvácení z hrtanu, pak je nutné dutinu zabalit zevnitř nebo skrz ránu, pokud je dostatečně velká, nebo zespodu přes tracheostomický otvor. Při absenci požadovaného účinku je třeba se uchýlit k prasknutí štítné žlázy. Vznik velkého nebo rostoucího emfyzému na krku vyžaduje jeho urgentní odstranění. Za tímto účelem jsou stávající řezy doplněny jinými, například „límcem“.

Při odtržení hrtanu se nejprve na membránu štítné žlázy nasadí zauzlované stehy, poté se sešijí svaly a kůže po vrstvách. U velkých posunů je nutná laryngohioidopexe – připojení hrtanu k hyoidní kosti. Je vhodné umístit stehy shora kolem jazylky a zespodu kolem oblouku kricoidní chrupavky, protože šití plotének štítné chrupavky je nespolehlivé a hrozí chondroperichondritida. Během operace lze k upevnění separovaných fragmentů použít autoplastiku pomocí fascia lata stehna [Yunina A. I., 1972].

Pokud byla tricheostomie zavedena dříve, pak se před laryngohioidopexií odstraní stehy z jejích okrajů a po vytažení hrtanu spolu s tracheou nahoru se opět přiloží ve vyšší úrovni. Tato technika, navržená v 70. letech N. J. Denekem, doplňuje fixaci hrtanu a průdušnice ve správné poloze. Po operaci by měla být hlava pacienta fixována v poloze nakloněné k hrudníku.

V případě tracheálních avulzí začíná neodkladná péče urgentní chirurgickou intervencí – tracheostomií od dlouhého vertikálního řezu až po manubrium hrudní kosti. Odříznutý proximální konec trachey se detekuje vložením ukazováčku do horního hrudního vývodu. Po prstu se protáhne svorka, uchopí se jí okraj průdušnice a vytáhne se nahoru. Pokud nelze tracheu sešít od konce ke konci, pak se rána ošetřuje otevřeně s rekonstrukcí pouze boční a zadní stěny trachey.

Někdy se k tomu používají plastové chlopně [Deneke N. J., 1980]. A. I. Yunina (1972) doporučuje připevnit tracheu k hrtanu ze stran dvěma silnými stehy přes mezichrupavčité prostory a připevnit je ke spodním rohům štítné chrupavky. V případě příčné ruptury průdušnice se natržené místo jednoduše sešije.

Při mnohočetných zlomeninách chrupavek hrtanu, oddělení hrtanu od průdušnice a příčné ruptuře trachey je indikována trvalá laryngotracheostomie nebo velká tracheostomie [Yunina A. I., 1972]. Všechny defekty sliznice a exponované oblasti chrupavky by měly být pokryty kůží. Aby se v budoucnu zachoval průsvit hrtanu, na konci operace se do jeho dutiny vloží váleček (gumový prst z rukavice naplněné vatou nebo gázou), ze kterého jsou vyvedeny nitě (obr. 1.8).

Mezi neodkladná pooperační opatření patří také odsávání obsahu z průdušnice a průdušek tracheostomií, zvlhčení vdechovaného vzduchu, zásobení kyslíkem, podání antitetanického séra a předepsání antibiotik. Specializovaná kvalifikovaná otorinolaryngologická péče by měla být postiženému poskytnuta do 12 hodin po úrazu, ihned po zastavení krvácení a vyvedení ze šokového stavu. Následující pokyny jsou doporučeny pro různé situace.

U laryngotracheálních ran, kdy se předpokládá i možnost poranění jícnu, je obnažován i jícen při revizi laryngotracheální zóny. Drobné nepenetrující rány hrtanu i při současném poškození hltanu lze však léčit konzervativně, pokud nejsou narušeny vitální funkce a nejsou tam cizí tělesa.

Hlavní indikací k operaci u uzavřených poranění (po tracheostomii) je přítomnost zlomenin hrtanové chrupavky. U zavřených zlomenin by měla být pravidlem okamžitá hospitalizace postiženého, ​​a to i v případech, kdy se dýchání zdá v době vyšetření volné. Při objevení se rozedmy plic a v těžších případech při dýchacích obtížích je okamžitě aplikována tracheostomie a podán atropin. Jezení ústy je dočasně vyloučeno; předepisují se antibiotika, dekongestanty, ale i šetrná dieta a ovládání hlasem.

Pokud je zlomenina doprovázena posunem, pak by měl být lumen hrtanu obnoven po tracheostomii pod kontrolou přímé laryngoskopie a fixován tamponem s vazelínou nebo gumovým prstem z rukavice popsané výše. Lumen hrtanu lze obnovit vložením tenké pryžové endotracheální trubice do něj. Ke zmenšení úlomků chrupavky dochází při nafouknutí manžety.

Chirurgická léčba spočívá v tyrotomii, která umožňuje úplné a správné posouzení objemu poškození, sešití sliznice, repozici fragmentů a jejich fixaci pomocí perichondrálních stehů, někdy i pomocí štěpu (obr. 1.9). V případě potřeby se do lumen hrtanu přemístí mukoaponeurotický lalok. Štěrbina štítné žlázy vytváří velké pohodlí jak pro tamponádu lumen hrtanu podle Mikulicze, tak pro použití různých protéz.

Komplikace tracheální intubace

Komplikace tracheální intubace – patologické stavy, ke kterým dochází při zavedení endotracheální trubice do dýchacího traktu. Příznaky závisí na typu nežádoucích následků. Může se objevit difuzní cyanóza, štěkavý kašel a hemoptýza. Při absenci včasné hygieny je z dálky slyšet sípání a bublání. Po odstranění zařízení se objeví bolest v krku. Mezi diagnostické metody patří přímá laryngoskopie, vyšetření dutiny ústní a vstupu do průdušnice. V případě potřeby se provádí bronchoskopie a rentgenové vyšetření dýchacích cest. Léčba spočívá v odstranění sputa pomocí elektrického odsávání, správné instalaci IT, podávání hemostatik, léků proti bolesti a protizánětlivých léků.

ICD-10

Přehled

Nežádoucí účinky během a po intubaci se vyskytují s různou frekvencí. Infekce hrtanu jsou diagnostikovány u 1 pacienta z tisíce, otoky a ochrnutí hlasivek – u 3 pacientů z tisíce. Iatrogenní komplikace spojené s obtížnou intubací a krátkým tlustým krkem pacienta jsou zaznamenány v 5–10 % případů. Chyby lékaře z důvodu nezkušenosti a porušení manipulačního algoritmu tvoří ne více než 0,5 % z celkového počtu laryngoskopií. Potíže jsou výrazně častěji pozorovány při práci s pacienty s nadváhou, kteří mají zvýšenou tělesnou hmotnost, trpí endemickou strumou nebo organickými změnami v horních cestách dýchacích. Tuto skupinu tvoří 60 % ženy, 40 % muži.

Příčiny komplikací tracheální intubace

Potíže přímo při zavádění hadičky často vznikají kvůli lékařské chybě. Při dlouhodobé ventilaci pomocí endotracheálního přístupu nejsou některé procesy probíhající v dýchacím traktu determinovány prací anesteziologa/resuscitátora. Problémy, které se objeví po extubaci, nejsou vždy přímo spojeny s činností specialisty. Mezi běžné příčiny patologie patří:

• Nesprávná instalace čepele. Laryngoskop by neměl tlačit na zuby směrem dolů. Nástroj na nich může spočívat, ale je třeba se vyhnout silnému tlaku. Jinak může dojít k poškození žvýkacího aparátu s následným vstupem úlomků do trávicího nebo dýchacího traktu.
• Špatná poloha. Nesprávné zavedení intubačního zařízení do jícnu vyvolává nadměrné roztažení žaludku a může způsobit regurgitaci. Pokud je pacient z život zachraňujících důvodů intubován, respirační selhání přetrvává a progreduje, což může vést až ke smrti.
• Poranění průdušnice. Komplikace vznikají při použití velkých hadiček, jejich nepřesném zavedení nebo intubaci bez lékové sedace, pokud je pacient při vědomí. Takové negativní důsledky se obvykle vyskytují v nouzových situacích a jsou častěji pozorovány u pacientů ve stavu psychomotorické agitace.
• Nosní intubace. Cvičí se při ORL výkonech, mandibulárních abscesech, operacích v oblasti maxilofaciální a plastické chirurgie. Příčinou traumatu vnitřního nosu je použití nevhodně dimenzovaných hadiček, neklidné chování pacienta, ztenčení sliznice a povrchové umístění cévní sítě.
• Hromadění sputa. Nedostatek včasné sanitace potencuje obstrukci trubice a rozvoj hypoxie. Sekret může vytvářet pevné akumulace a ulpívat na stěnách zařízení. Takové důsledky jsou eliminovány bronchoskopií s vizuálním vedením. Ne vždy je možné vyčistit dýchací orgány pomocí standardního elektrického odsávání.
• Kontaminace bakteriální flórou. Patogen vstupuje při porušení pravidel asepse při intubaci a mechanické ventilaci. Klinické projevy infekce lze detekovat jak při ventilaci (po několika dnech), tak po odstranění hadičky.
• Individuální reakce. Vznikají jako reakce organismu na zavedení cizího tělesa. Často se objevují několik hodin po extubaci. Mohou vést k obstrukci trachey, zánětlivé infiltraci tkání a respiračnímu selhání. S jednáním lékaře a chováním samotného pacienta prakticky nesouvisí.

Patogeneze

Změny závisí na typu komplikace. V případě poranění dýchacích cest dochází ke krvácení, aspiraci krve, je možný rozvoj zápalu plic nebo bronchospasmu. V důsledku porušení integrity sliznice se zvyšuje pravděpodobnost infekčních procesů, protože se vytváří vstupní brána pro patogenní flóru. Otok nebo spasmus hlasivek, neprůchodnost trubice bronchiálním sekretem vedou k mechanickému selhání dýchání. Požadované množství vzduchu se nedostane do plic, tvoří se hypoxie, tkáně trpí hladověním kyslíkem a je narušeno fungování mozku a všech životně důležitých systémů.

Infekční léze způsobují zánět, celkovou intoxikaci a otok postižené oblasti. Když se proces rozšíří, existuje riziko rozvoje infekčně toxického šoku. Hlavním nebezpečím chybného zavedení IT do jícnu je přetrvávající respirační selhání. Nadměrné roztažení žaludku neohrožuje život pacienta, ale vytváří obtíže při extubaci (riziko vdechnutí žaludečního obsahu).

Klasifikace

Komplikace mohou být systematizovány podle důvodů (mechanické, infekční), podle stupně vlivu lékaře (iatrogenní, nezávislé na činnosti specialisty, autoagrese), podle patogeneze (způsobující hypoxii, krvácení). Hlavní je však třídění podle doby rozvoje negativních důsledků. V souladu s moderními koncepty existují následující typy patologie:

1. Během intubace. Při zavádění hadičky dochází u pacienta ke zlomeninám zubů, krvácení, ruptuře sliznic, poškození retrofaryngeálního prostoru a emfyzému mediastina. Možný vznik atelektázy protilehlé plíce a jednoplicní ventilace při vstupu do bronchu, nadměrná distenze žaludku v důsledku chybného zavedení endotracheálního vybavení do jícnu. Při podráždění bloudivého nervu se rozvine bradykardie až zástava srdce.
2. Po intubaci. Zablokování hadice může být zjištěno v důsledku jejího zalomení nebo kousání samotným pacientem. Při prodloužené IVL nebo IVL dochází k hromadění sputa, které narušuje průchod směsi, vzniku proleženiny a kýlního výběžku manžety. Pokud je pacient mobilní, může se zařízení vysunout z průdušnice, zkroutit se a spodní otvor zatlačit do stěny průdušnice.
3. Při odstraňování IT. Když manžeta není úplně vyfouknutá, dochází k potížím při vyjímání zařízení. Jsou zaznamenána poranění dýchacích cest a prasknutí sliznice. Bezprostředně poté, co FB opustí průdušnici, může dojít ke kolapsu průdušnice a následnému udušení. Pokud je pacient v pasivní poloze na zádech, hrozí aspirace slin s rozvojem aspirační pneumonie.
4. Po vyjmutí trubky. První den se objeví bolest a otok hrtanu. Infekční komplikace se objevují během 1 až 3 dnů od spontánního dýchání. V pozdním období jsou diagnostikovány vředy, fibróza hrtanu a průdušnice a stenóza nosních dírek při nosní intubaci. Někdy zůstávají komplikace po dlouhou dobu nediagnostikovány a jsou diagnostikovány náhodně během následujících intervencí z jiného důvodu.

Příznaky komplikací tracheální intubace

Komplikace, které vznikají při zavádění endotracheální trubice a ventilaci, jsou charakterizovány řadou příznaků. Zlomeniny zubů jsou viditelné vizuálně. V ústech pacienta jsou trosky a postižený zub je viditelný. Při poranění sliznice vytéká krev z úst a nosu. U pacienta v poloze na zádech se extravazát hromadí v oblasti orofaryngu, což umožňuje jeho zjištění při laryngoskopii. Vstup zařízení do jícnu je charakterizován rytmickým otokem a kolapsem břicha a absencí dechových zvuků v plicích. Při jednostranné intubaci je jedna plíce slyšitelná, druhá je „ztlumená“.

Kousání obrysu pacienta je určeno vizuálně. Obstrukce sputem vede k typickému sípání. V obou případech je aktivován varovný systém ventilátoru, který vydává specifický signál indikující obstrukci dýchacích cest. Pacient má difuzní cyanózu, snížené SpO2, tachykardii, úzkost a agitovanost. Aspirace sputa po extubaci má za následek progresivní respirační selhání se symptomy vyvíjejícími se během několika hodin. Téměř okamžitě dochází k dekompenzaci stavu s kolapsem průdušnice.

Při otoku hrtanu se zjišťuje štěkavý kašel, smíšená dušnost, chrapot. Masivní jevy vedou ke komplexu symptomů ARF. Stenózy způsobují neustálou dušnost, střední hypoxii a subjektivní pocit tíhy při vdechování. Vředy potencují výskyt chronických zánětů, infekčních komplikací, tracheitidy, bronchitidy. Může být doprovázeno kapilárním krvácením s hemoptýzou (za den se uvolní až 15 ml krve) nebo krvácením (více než 15 ml).

diagnostika

Diagnóza je stanovena na základě údajů z fyzikálního vyšetření. V případě potřeby lze použít instrumentální a laboratorní techniky. Patologický stav lze ve většině případů zjistit přímo na operačním sále nebo jednotce intenzivní péče. Pozdní komplikace tracheální intubace jsou identifikovány na všeobecném oddělení při ambulantní následné péči o pacienta. Používají se následující diagnostické postupy:

• Vyšetření. Při vyšetření horních cest dýchacích a celkovém hodnocení stavu pacienta jsou v orofaryngu detekovány krevní a sputové sraženiny v důsledku poranění, cyanózy a chybějící exkurze hrudníku, pokud je IT nainstalováno nesprávně. Auskultace plic umožňuje určit stupeň vedení dechu a identifikovat oblasti, kde vzduch neproudí.
• Přístrojové vyšetření. Hlavní metodou je bronchoskopie. Během tohoto postupu lékař vyšetří stav dýchacích cest a potvrdí správnou instalaci zařízení. V případě potřeby lze použít radiografii a počítačovou tomografii. Podle výsledků všech studií by trubice měla být v průdušnici. V mimořádných situacích lze správnost postupu posoudit pomocí dat kapnosátu – při intubaci do jícnu bude pCO2 nulové.
• Laboratorní vyšetření. Vyžaduje se při podezření na pozdní komplikace. Kapilární krvácení vede k rozvoji anémie, infekční procesy způsobují nespecifické změny v krvi – zvýšení ESR, leukocytóza. Přítomnost hypoxie může být určena posunem pH krve na kyselou stranu a změnou složení plynu v krvi.

Léčba komplikací tracheální intubace

Pokud je trubice vložena nesprávně, vyjměte ji a zkuste to znovu. Před tím by měla být provedena oxygenace 100% kyslíkem po dobu 2-4 minut. Pokud nové pokusy nevedou k úspěchu, je možné použít metodu nosní intubace nebo zavedení IT přes prst pomocí styletu. V situacích, kdy jsou tyto techniky neúčinné, je povolena instalace laryngeální masky nebo neinvazivní ventilace. Pokud je potřeba delší umělé provzdušňování, provádí se tracheostomie.

Slizniční poranění jsou indikací k terapeutické bronchoskopii. Pomocí tohoto postupu se zastaví krvácení a posoudí se závažnost poškození. Doporučuje se zavedení hemostatických látek. Opakované pokusy o intubaci se neprovádějí. Možné možnosti zahrnují neinvazivní ventilaci (pouze po hemostáze) a tracheostomii. Předepisování reparačních prostředků je povoleno. K prevenci infekčních komplikací se používají širokospektrá antibiotika.

Pokud je narušena průchodnost trubice, provádí se sanitace TBD pomocí odsávání nebo bronchoskopu. Postup by měl být prováděn každé 2-4 hodiny nebo častěji. Atropin se používá ke snížení množství výtoku. Pokud je pacient při vědomí a kouše IT zuby, podávají se hypnotika a antipsychotika. Dávkování se volí tak, aby nedošlo k potlačení pokusů o spontánní dýchání. V případě potřeby je možné podávat periferně působící myorelaxancia s následným převedením na nucenou ventilaci.

Udušení, ke kterému dojde brzy po extubaci, vyžaduje opětovné zavedení hadičky. Ve všech případech není nutné připojovat pacienta k ventilátoru. Často jsou komplikace způsobeny kolapsem průdušnice, při kterém se neztrácí celková schopnost samostatného dýchání. Fibróza a stenóza se upraví okamžitě podle plánu poté, co se pacient plně zotaví. Infekční procesy jsou eliminovány pomocí antibiotik. K úlevě od laryngeálního edému se používají inhalace bronchodilatancií, glukokortikosteroidů a vazokonstriktorů.

Prognóza a prevence

Prognóza je příznivá. Při včasné diagnóze a lékařské péči nejsou komplikace doprovázeny opožděnými následky nebo smrtí pacienta. V případě porušení průchodnosti dýchacích cest bez nápravných opatření je výsledkem udušení a smrt. Kousání hadice samotným pacientem k takovým následkům nevede. Potíže při intubaci mohou být fatální, pokud lékař udělá chyby a pacientovi jsou předtím podány svalové relaxancia. Pokud nebyla ventilace zajištěna včas, dochází v důsledku hypoxie k zástavě srdce.

Prevence spočívá v důkladném prostudování anesteziologa-resuscitátora algoritmu úkonů při obtížné intubaci a přípravě potřebného vybavení. Pro rychlou úlevu od komplikací byste měli mít sáček Ambu, sadu pro neodkladnou tracheostomii nebo konikotomii, laryngeální masku, dýchací přístroj, sadu resuscitačních léků, defibrilátor a pulzní oxymetr. Aby se předešlo otlakům průdušnice při dlouhodobé mechanické ventilaci, výměna IT se provádí každé 4 dny. Množství vzduchu zavedeného do manžety by nemělo přesáhnout 30 ml. Průměr trubek se volí přesně v souladu s velikostí těla pacienta. Po extubaci by měl pacient zůstat na JIP alespoň 3-5 hodin.

Poškození (poranění) hrtanu a průdušnice – Léčba

Odborný lékařský článek

Pravděpodobnost přetrvávajících strukturálních změn a funkčních poruch v důsledku poranění krku je snížena správnou a včasnou pomocí. Metody léčby poranění hrtanu a průdušnice závisí na načasování, povaze poranění a traumatickém agens, rozsahu poškození orgánů a měkkých tkání krku a závažnosti stavu pacienta.

Taktika léčby otevřených a uzavřených poranění hrtanu a průdušnice je odlišná. Otevřené rány a rozsáhlá poranění hrtanu se vznikem vnitřního hematomu jsou z hlediska rozvoje respiračních poruch nejnebezpečnější a ve většině případů vyžadují chirurgické řešení.

Cíle léčby poranění (poranění) hrtanu a průdušnice

Všechna terapeutická opatření jsou prováděna s cílem obnovit anatomickou integritu a funkce poškozených orgánů.

Indikace pro hospitalizaci

Všichni pacienti s traumatem hrtanu a průdušnice by měli být hospitalizováni na ušní, nosní, krční nebo jednotce intenzivní péče za účelem podrobného vyšetření a sledování.

V první řadě je nutné vytvořit poraněnému orgánu odpočinek znehybněním krku, předepsáním hladu, klidem na lůžku (poloha se zvednutým hlavovým koncem) a hlasovým klidem. Měl by být poskytnut zvlhčený kyslík a mělo by být zajištěno intenzivní pozorování po dobu 48 hodin První pomoc při respiračním selhání zahrnuje ventilaci maskou, instalaci intravenózního katétru na stranu proti poranění. Téměř všichni pacienti vyžadují zavedení nazogastrické sondy s výjimkou ojedinělých lehkých poranění hrtanu a průdušnice. V případě nesouladu defektů jícnu a průdušnice a jejich malých rozměrů v případě penetrující rány je možná konzervativní léčba pomocí nazogastrické sondy. Ten slouží jako protéza, která izoluje dva poraněné otvory. Intubace se v případě potřeby provádí za účasti endoskopisty.

Konzervativní léčba zahrnuje antibakteriální, dekongestantní, analgetickou, protizánětlivou a oxygenoterapii: všem pacientům jsou předepsána antacida a inhalace. Doprovodná patologie je korigována. Pokud je stav pacienta při přijetí vážný, provádí se nejprve léčba celkových somatických onemocnění, pokud je to možné, odloží chirurgický zákrok na několik hodin.

Léčba chemických popálenin závisí na rozsahu poškození. V prvním stupni závažnosti je pacient dva týdny pozorován a je mu podávána protizánětlivá a antirefluxní terapie. V druhém případě jsou na cca 2 týdny předepsány glukokortikoidy, širokospektrá antibiotika a antirefluxní léčba. V závislosti na stavu jícnu se rozhoduje o vhodnosti zavedení nazogastrické sondy. Pokud dojde ke kruhové lézi měkkých tkání pacienta, je nutné pozorovat 4-5 měsíců. nebo rok. U popálenin třetího stupně by se glukokortikoidy neměly používat kvůli vysokému riziku perforace. Jsou předepsána širokospektrá antibiotika, antirefluxní terapie, zavedena nazogastrická sonda a poté rok pozorována.

Dobrý klinický efekt u pacientů s poraněním dutých orgánů krku poskytuje inhalační terapie – glukokortikoidy, antibiotika, alkálie v průměru 10 minut třikrát denně. Pro zvlhčení sliznice lze několikrát denně předepsat alkalické inhalace.

Krvácení a hematomy hrtanu často samy lyzují. Dobrý klinický účinek spolu s protizánětlivou terapií poskytuje fyzioterapie a léčba zaměřená na resorpci krevních sraženin.

Pacienti s pohmožděninami a poraněními hrtanu, neprovázenými zlomeninami chrupavky nebo bez známek posunu, jsou léčeni konzervativně (protizánětlivě, antibakteriálně, detoxikační, restorativní a fyzikální terapie, hyperbarická oxygenace).

Indikace k chirurgické léčbě:

• změny v kostře hrtanu;
• posunuté zlomeniny chrupavky;
• laryngeální paralýza se stenózou:
• těžký nebo rostoucí emfyzém;
• stenóza hrtanu a průdušnice;
• krvácení;
• rozsáhlé poškození hrtanu a průdušnice.

Výsledky chirurgické léčby závisí na době, která uplynula od úrazu. Včasný nebo opožděný zásah po dobu 2-3 dnů umožňuje obnovit strukturální rám hrtanu a zcela rehabilitovat pacienta. Fyziologická protetika je povinnou součástí léčby pacienta s poraněním hrtanu.

V případě poranění cizím tělesem je nutné jej nejprve odstranit. Pokud dojde k významným sekundárním změnám, které znesnadňují nalezení, provádí se protizánětlivá a antibakteriální terapie po dobu dvou dnů. Cizí tělesa se odstraňují pokud možno pomocí endoskopických technik nebo laryngeálních kleští při nepřímé mikrolaryngoskopii v lokální anestezii. V jiných situacích se odstranění provádí pomocí laryngoflesury, zejména v případě zapuštěných cizích těles.

Laryngeální granulom se odstraňuje po předběžné léčbě, včetně antirefluxní, protizánětlivé lokální terapie, phononedito k odstranění intenzivní fonace. Operace se provádí za účelem zmenšení spodiny granulomu a snížení perifokálního zánětu. Výjimkou jsou velké granulomy, které způsobují stenózu lumen.

Když se vytvoří hematom hlasivky, v některých případech se uchýlí k mikrochirurgické intervenci. Při přímé mikrolaryngoskopii se provede řez na sliznici nad hematomem a ten se odstraní evakuátorem stejně jako varikózní uzel hlasivky.

Pro zajištění dýchání při obstrukci horních cest dýchacích a nemožnosti intubace se provádí tracheostomie nebo konikotomie. Přednost se dává tracheostomii, protože konikotomie může být neúčinná s nespecifikovanou úrovní poškození. Uzavřená poranění hrtanu, doprovázená obstrukcí dýchacích cest v důsledku edému nebo rostoucího hematomu, vyžadují okamžitou tracheostomii. Když hematom odezní, tracheotomická kanyla se odstraní a stomie se pak sama uzavře. Při vnitřním krvácení, zvětšujícím se podkožním, intermuskulárním nebo mediastinálním emfyzému je nutné přenést zavřenou ránu do otevřené s obnažením místa ruptury orgánu, provést tracheotomii pokud možno 1,5-2 cm pod ní a následně defekt by měl být sešit vrstvu po vrstvě s repozicí chrupavky, co nejvíce šetřit okolní tkáň.

V případě ran provádí prvotní ošetření rány a šití vrstvu po vrstvě. Tracheostomie se provádí podle indikací. Při poškození orofaryngu a jícnu je instalována nazogastrická sonda. Řezné rány se první 1-2 dny těsně zašijí se zavedením malých drenáží. U punkčních ran krční průdušnice, které jsou identifikovány při fibrooptické bronchoskopii, se pro vytvoření podmínek pro spontánní uzavření rány provádí intubace hadičkou vedenou pod místem poranění v délce 48 hodin, je-li nutné ošetřit tracheu rány se používají standardní přístupy. Defekt se sešije přes všechny vrstvy atraumatickým vstřebatelným šicím materiálem a pod místem poranění se aplikuje tracheostomie až na 7-10 dní.

V případě laryngotracheálního poranění lze tracheostomii provést buď z přístupu vytvořeného pro revizi a ošetření samotné krční rány. a z přídavných. Přednost se dává dodatečnému přístupu, protože pomáhá předcházet sekundární infekci povrchu rány v pooperačním období.

Rozsáhlá uzavřená a zevní poranění hrtanu s poškozením kůže, chrupavčitého rámu a sliznice vyžadují urgentní chirurgickou léčbu, která spočívá v zajištění dýchání a rekonstrukci struktur hrtanově-tracheálního komplexu poškozených traumatem. V tomto případě jsou chrupavčité fragmenty přemístěny a neživotaschopné fragmenty chrupavky a sliznice jsou odstraněny. Protetika tvarovaného rámu na snímatelné endoprotéze (termoplastické trubice s obturátory, trubice ve tvaru T) je povinná. Včasná operace umožňuje adekvátní repozici a fixaci fragmentů a uspokojivou obnovu funkce orgánu.

K revizi hrtanu a průdušnice se používají standardní chirurgické přístupy podle Razumovského-Rozanova nebo příčný přístup typu Kocher. Pokud je po repozici zlomenin zjištěno rozsáhlé poškození chrupavčité kostry hrtanu, provádí se sutura atraumatickým šicím materiálem. Pokud není možné dosáhnout těsného utěsnění, okraje rány se co nejvíce přiblíží a defekt rány se překryje stopkatým muskulokutánním lalokem. V případě výrazného poškození hrtanu se z podélného přístupu podél střední čáry provede laryngofissura a prohlédnou se vnitřní stěny hrtanu. Vyšetření nám umožňuje identifikovat rozsah poškození sliznice a nastínit plán její rekonstrukce. Pro prevenci chondritidy a prevence rozvoje jizvičné stenózy jsou okraje chrupavčité rány šetrně resekovány a kostra hrtanu je pečlivě redukována, poté se provádí plastická operace sliznice posunutím jejích nezměněných oblastí.

Při otevřeném poškození stěny trachey nad 1 cm je u pacienta provedena urgentní tracheostomie s revizí poškozeného místa a plastická operace defektu průdušnice s následnou protetikou se snímatelnými laryngeálními protézami. V tomto případě je možné přiblížit okraje průdušnice na vzdálenost 6 cm. V pooperačním období je nutné týden udržovat určitou polohu hlavy (bradu přivedenou k hrudní kosti).

Nejtěžší poranění jsou doprovázena podkožními rupturami dutých orgánů krku. Taková zranění jsou doprovázena rupturami přední skupiny krčních svalů s tvorbou píštělí. Okraje prasklých orgánů se mohou rozcházet do stran, což může následně vést ke vzniku stenózy, až úplné obliteraci lumen. V těchto případech je v časných stadiích po úrazu indikována obnova celistvosti orgánu prostřednictvím anastomózy a pexy – zavěšení distálního úseku na závity. U zlomenin hyoidní kosti doprovázené oddělením hrtanu se při oddělení hrtanu provádí laryngohyoidopexe (přišití hrtanu dolními rohy hyoidní kosti) nebo tracheolaryngopexe (přišití průdušnice k dolním rohům chrupavky štítné). průdušnice.

Mezi komplikace chirurgické léčby patří posunutí protézy, restenóza v důsledku zjizvení a granulace a paralýza hrtanu.

Vyšetření se opakuje po 1 a 3 měsících.

Při poškození jícnu se provádí esofagogastroskopie 1 měsíc po úrazu, poté každé 3 měsíce po dobu jednoho roku. Načasování opakovaných chirurgických výkonů zaměřených na dekanylaci a obnovení anatomické integrity a průsvitu hrtanu a průdušnice se rozhoduje individuálně v závislosti na celkovém stavu pacienta a klinickém a funkčním stavu dutých orgánů krku.

V případě popálenin by se vyšetření jícnu, hrtanu a průdušnice mělo opakovat po 1 a 3 měsících, v těžkých případech – každé 3 měsíce po dobu jednoho roku.

Informace pro pacienta. Na poranění krku. včetně vnitřních poranění dutých orgánů první pomoc spočívá v zajištění obnovy průchodnosti dýchacích cest – odstranění úlomků zubů a cizích těles z dutiny ústní, vyloučení zatažení jazyka: při popáleninách chemikáliemi – odstranění zbytkových látek a výplach vodou. Neutralizační činidla by neměla být zaváděna, protože výsledná chemická reakce může být exotermická. Je nutné znehybnit krční páteř. Pacienta je lepší přepravovat v polosedě, protože to usnadňuje dýchání. Správné poskytnutí neodkladné péče může zabránit rozvoji asfyxie, krvácení a poškození krční páteře.

V případech primární plastické chirurgie a protetiky lumen dutého orgánu zpravidla nedochází k deformaci orgánu s hrubým porušením jeho funkce.

Prevence poškození (úrazů) hrtanu a průdušnice

Preventivní opatření u poranění hrtanu a průdušnice jsou sekundární, zaměřená na prevenci komplikací a následků úrazu. Urgentní hospitalizace a důkladné klinické a laboratorní vyšetření, dynamické sledování pacienta, včasná chirurgická intervence, komplexní terapie a následná dlouhodobá léčba pomohou vyhnout se těžkým následkům úrazu – vzniku jizevnatých striktur, píštělí, paralýze vedoucí k závažné anatomické a funkční změny v dutých orgánech krku.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13 ] ], [14], [15], [16]