Chirurgická léčba CHF

Aktuálně i přes přítomnost moderní metody při léčbě srdečního selhání se praktici často setkávají s pacienty, u nichž symptomy srdečního selhání pokračují v progresi navzdory optimální léčbě. Navzdory rozmanitosti existujících režimů farmakoterapie a elektrofyziologických léčebných metod, jako je dvoukomorová stimulace, ICD, mnoho pacientů skutečně nedosahuje optimální kvality života a dobré prognózy.

Chirurgické metody léčby srdečního selhání mohou být užitečné v následujících případech: (1) ke snížení ischemie myokardu; (2) k nápravě dysfunkce ventilu; (3) obnovit nebo snížit mechanické následky remodelace myokardu; (4) provádět transplantaci srdce, když jiná léčba byla neúčinná.

Historicky chirurgické zákroky u pacientů se srdečním selháním a nízkou ejekční frakcí levé komory (LVEF) byly považovány za velmi rizikové operace. Moderní studie však odhalily, že u takových pacientů v časném pooperačním období může být počet komplikací a mortalita na přijatelné úrovni a účinnost léčby a přežití v pozdějších fázích onemocnění se výrazně zlepšuje.

V článcích se bude diskutovat o všem možném metody chirurgické korekce srdečního selhání: revaskularizace koronárních tepen, rekonstrukční operace srdečních chlopní, rekonstrukce LK, využití přístrojů pro pasivní srdeční podporu a transplantaci srdce. Někteří pacienti vyžadují pouze jeden postup (např. CABG nebo opravu chlopně), aby měli prospěch, zatímco jiní vyžadují více technik současně (např. CABG plus opravy mitrální a trikuspidální chlopně nebo opravy LK u apikálního aneuryzmatu LK).

Ischemická kardiomyopatie

Termín ischemická kardiomyopatie používá se k popisu dysfunkce myokardu, která se vyvine sekundárně po okluzivních a/nebo obstrukčních koronárních lézích. Navzdory skutečnosti, že ischemická kardiomyopatie byla dříve považována za druhou hlavní příčinu srdečního selhání (po hypertenzi), výsledky Framinghamské studie ukázaly, že hlavní příčinou srdečního selhání je ICMP. Tato část je věnována chirurgické revaskularizaci koronární tepny u pacientů s ICMP.

Ischemická kardiomyopatie lze konceptualizovat jako vzájemný vztah tří patofyziologických procesů: (1) hibernace myokardu, definovaná jako přetrvávající porucha kontraktility myokardu v klidu způsobená poklesem koronárního průtoku krve, která může být částečně nebo zcela reverzibilní revaskularizací myokardu; (2) myokardiální „omráčení“ (nebo omráčení) – relativně dlouhodobý nebo přechodný stav životaschopného myokardu, který se vyvine v důsledku reperfuze v důsledku přílivu volných kyslíkových radikálů a ztráty citlivosti na vápník kontrakčními proteiny; (3) ireverzibilní smrt CMC vedoucí k remodelaci komory a poruše kontraktilní funkce.

Chirurgická léčba srdečního selhání

Současné poškození srdečních chlopní, jehož možností chirurgické léčby jsme se dotkli v předchozí části. 2. Poruchy srdečního rytmu způsobené kardiosklerózou. V arzenálu kardiochirurgů-arytmologů existuje poměrně široká škála chirurgických a minimálně invazivních technik, které umožňují ovlivnit různé formy bradyarytmií (permanentní srdeční stimulace), fibrilace síní (radiofrekvenční destrukce), komorového asynchronismu (implantace resynchronizačních přístrojů) a komorových arytmie (implantace kardioverter-defibrilátorů). 3. Poinfarktové aneuryzma levé komory, o jehož chirurgické léčbě jsme hovořili dříve. 4. Ischemická kardiomyopatie (ICMP).

ICMP je varianta komplikovaného průběhu ischemické choroby srdeční, charakterizovaná mnohočetnými lézemi věnčitých tepen, rozšířenou difuzní srdeční fibrózou, sekundární dilatací srdečních dutin, sníženou kontraktilitou myokardu, poruchou intrakardiální hemodynamiky a příznaky progresivního městnavého srdečního selhání. Vzhledem k nevratnému přirozenému průběhu onemocnění se takoví pacienti vyznačují častou invaliditou a sociálním nepřizpůsobením, nízkou délkou života a nedostatečnou účinností konzervativní léčby. Dosud se v klinické praxi používají 3 hlavní doplňkové oblasti chirurgické léčby ICMP:

Koronární bypass. Proveditelnost aortokoronárního bypassu pro ICMP je dána přítomností hibernujícího myokardu, který způsobuje dysfunkci levé komory. Adekvátní revaskularizace přitom může vést k výraznému zlepšení kontraktility myokardu a ústupu srdečního selhání, které je často nejen dočasné (tzv. „transplantace mostu k srdci“), ale také trvalého charakteru („most k zotavení»).

Při určování indikací k chirurgické revaskularizaci je často nutná objektivizace přítomnosti hibernovaného myokardu pomocí perfuzní scintigrafie, protože symptomy srdečního selhání pacienta mohou maskovat symptomy anginy pectoris.

Zároveň nedostatek dostatečného objemu hibernovaného myokardu a difúzní poškození koronárních tepen postižené oblasti jsou kontraindikací koronárního bypassu. Nemocniční mortalita u pacientů s ICMP se pohybuje od 3 do 12 % a závisí na stupni snížení ejekční frakce levé komory, věku pacientů a anamnéze arytmií. Dlouhodobé přežití se v závislosti na stupni postižení kontraktility myokardu pohybuje od 62 do 73 %, při konzervativní léčbě je to 43 %.

Transplantace srdce (HT) je zavedenou definitivní léčbou konečného srdečního selhání u pacientů s ICMP. Metodou volby je ortotopická HT – náhrada srdce příjemce srdcem dárce.

Heterotopická HT (transplantace aloštěpu do srdce příjemce) se používá zřídka — zpravidla tehdy, když se velikost srdce dárce a příjemce neshoduje.

Pokroky v imunosupresi, antimikrobiální profylaxi, antigenní typizaci orgánů, chirurgické technologii a dárcovství orgánů umožnily této metodě vstoupit do široké praxe – do dnešního dne bylo celosvětově provedeno více než 30 5 TS s nemocniční úmrtností kolem 10–80 % a roční míra přežití asi XNUMX %.

Bohužel je třeba poznamenat, že kvůli řadě organizačních a finančních obtíží se této metodě zatím v Rusku nedostalo zaslouženého klinického uplatnění. Hledání alternativních možností léčby terminálního srdečního selhání, stejně jako potíže s poskytováním dárcovských orgánů všem potřebným, vedly k vývoji takové metody, jako je implantace zařízení pro dlouhodobou mechanickou podporu oběhu (MCS).

V obecné klasifikaci těchto systémů lze uvést rozdělení na extra- (s pumpou umístěnou mimo tělo) a intrakorporální (s pumpou implantovanou do těla příjemce), podle počtu okruhů — na mono- a biventrikulární , podle typu průtoku krve — do zařízení s pulzujícím a kontinuálním průtokem krve zajišťovaným membránovými, respektive turbínovými čerpadly (obrázek ,).

Schéma mimotělního biventrikulárního systému IPC

s pulzujícím průtokem krve EXCOR f. Berlínské srdce (Německo). Legenda: 1 a 4 – výtokové segmenty z pravé síně a levé komory, 2 a 3 – přítokové kanyly do plicnice a aorty (Khubulava G.G., Paivin A.A., Yurchenko D.L.)

Indikace pro použití MPC přístrojů jsou: terminální srdeční selhání (NYHA třída III nebo IV) s neúčinnou medikamentózní terapií, nutnost udržení průměrné nebo dlouhodobé předpokládané délky života pacienta. Úkoly přiřazené přístrojům MPC jsou krátkodobé („most k transplantaci“ nebo v kombinaci s koronárním bypassem – jako „můstek k uzdravení“) nebo dlouhodobé udržení srdeční aktivity (jako konečný výsledek léčby).

Nezbytnými podmínkami pro úspěšný provoz MPC systémů je udržení dostatečného objemu cirkulující krve a hypokoagulace, zajištěná kombinací moderních antikoagulačních a antiagregačních léků. Očekávaná délka života pacientů s MPC se může pohybovat od několika měsíců do několika let (obrázek).

Schéma intrakorporálního systému levé komory MPC s kontinuálním průtokem krve

INCOR f. Berlínské srdce (Německo). Zahrnuje dvě části — implantovatelnou (pumpa s přítokovým a výtokovým segmentem) a vnější (ovladač a baterie), vzájemně propojené kabelem vedeným perkutánně v pravém hypochondriu (Khubulava G.G., Pankin A.A., Yurchenko D.L. .)

Obrázek 60. Pacient D., 68 let, 8 měsíců po implantaci systému INCOR na 1 chirurgické klinice (postup lékařů) Vojenské lékařské akademie S.M. Kirov. Taška obsahuje ovladač pro ovládání funkcí pumpy a baterií. V pozadí je notebook pro korekci provozních parametrů čerpadla a nabíječka (Khubulava G.G., Pankin A.A., Yurchenko D.L.).

Výsledky chirurgické remodelace stěny levé komory, stejně jako použití externích podpůrných zařízení, zatím nenaplnily očekávání a zřejmě vyžadují další zlepšení před implementací do klinické praxe.

Chirurgická léčba srdečního selhání

Transplantace srdce.

V Běloruské republice se transplantace orgánů provádí v souladu se zákonem, který je založen na „presumpci souhlasu“: odběr orgánu může být proveden po prohlášení mozkové smrti, pokud si pacient předtím nepřeje opak. smrt.

Příjemce.

Hlavním cílem výběru příjemců je identifikovat pacienty se srdečním selháním v konečném stadiu, kteří jsou refrakterní na lékařskou léčbu, ale mají potenciál obnovit normální aktivní život.

Indikace pro transplantaci srdce.

Příjemci jsou pacienti s terminálním srdečním selháním, kteří nejsou způsobilí pro medikamentózní terapii nebo alternativní chirurgickou léčbu srdečního selhání. Prognóza jednoročního přežití bez transplantace 25 mm Hg, plazmatická hladina norepinefrinu > 600 pg/ml, kardiotorakální index > 0,6, pokles maximální VO₂ 2 je 85 % as KSI_ЛЖ > 100 ml/m2 – 53 %. Jakákoli intervence zaměřená na optimalizaci těchto vztahů je tedy oprávněná a při poklesu ESI je možná příznivá prognóza pro pacienta._ЛЖ 2.

Kruhová plastická metoda.

Kruhová plastická metoda byla vyvinuta s přihlédnutím k obnově geometrického tvaru a objemu LK, blízkých fyziologické normě pro daného pacienta. Požadovaný objem se vypočítá jako funkce normálního šokového indexu.

Operační technologie.

Kruhové stehy procházející tkání v hloubce alespoň 5 milimetrů jsou aplikovány ze strany endokardu s krokem vypočítaným na základě echokardiografických dat. Vytvoří se LV kužel s předem vypočítaným enddiastolickým objemem.

Po zotavení srdce je chirurgická remodelace LK hodnocena pomocí transezofageální echokardiografie.

Zařízení na podporu srdce.

Účelem použití přístroje vyvinutého v Republikánském vědeckém a praktickém centru je pasivní podpora komor a zabránění jejich další dilataci. Experimentální studie prokázaly možnost snížení objemu komor, snížení napětí stěny, zlepšení kontraktility myokardu a zvýšení EF. Histologické studie na zvířatech také prokázaly snížení hypertrofie myocytů a intersticiální fibrózy, stejně jako snížení titru biochemických markerů srdečního selhání.

Resynchronizace srdce.

Intra- a interventrikulární dyssynchronie, spojená se zpožděním intra- a interventrikulárního vedení, je základní složkou patogeneze těžkého chronického srdečního selhání.
Při srdečním selhání se mění intra- a mezikomorové interakce. Normální fyziologická asynchronie mezi interventrikulárním septem (IVS) a zadní stěnou LK (asi 60 ms) se zvyšuje a vede k dysfunkci LK.
Srdeční resynchronizace umožňuje změnit stupeň elektromechanické asynchronie síní a komor. Kritériem pro predikci úspěšnosti srdeční synchronizace je počáteční prodloužení QRS intervalu >130 ms. Nejinformativnějším kritériem je posouzení intraventrikulárního mechanického zpoždění kontrakce — zvýšení počáteční intra- nebo interventrikulární mechanické asynchronie > 50 ms.

Operační technologie.

Korekce těchto poruch se provádí implantací vícekomorového kardiostimulátoru s oddělenou stimulací pravé síně a komor. K tomu jsou tři elektrody protaženy podklíčkovou žílou a upevněny na stěnu pravé síně, na apexu PK a skrz koronární sinus v levé laterální žíle LK na bázi srdce.

Při otevřených operacích revaskularizace myokardu, remodelace LK nebo opravy mitrální chlopně jsou elektrody fixovány epikardiálně — v pravé síni a na bázi srdce k oběma komorám.
Předpokladem účinnosti resynchronizace je optimalizace kardiostimulátoru.

Pomocný oběh.

Vzhledem k neustálému nedostatku dárcovských orgánů je vhodné pro velkou skupinu pacientů používat jako hlavní terapii dlouhodobou mechanickou podporu oběhu. Pro tyto účely lze použít přístroj Thoratec ve formě mono nebo biventrikulárního bypassu nebo axiální pumpu „HeartMate II“.

Léčba srdečního selhání. Medikamentózní a chirurgická léčba srdečního selhání.

1. Léčba srdečního selhání, léky používané k léčbě

Dnes existuje mnohem více způsobů léčby srdečního selhání než v minulosti.

Primární léčba srdečního selhání obvykle zahrnuje pravidelné užívání léků, udržování zdravého životního stylu a pečlivé sledování vašeho stavu. Pokud onemocnění progreduje, pacient může vyžadovat chirurgickou léčbu srdečního selhání.

Jaké léky se používají k léčbě městnavého srdečního selhání?

Přísné dodržování harmonogramu a dávkování léků doporučených lékařem je důležitou podmínkou zachování vlastního zdraví. Nejčastěji předepisované k léčbě srdečního selhání:

• Angiotensin-konvertující enzymy (ACE);
• blokátory receptoru angiotenzinu II (ARB);
• Beta-blokátory;
• digoxin;
• diuretika;
• Dilatátory krevních cév;
• Draslík nebo hořčík;
• blokátory vápníkových kanálů;
• Léky na podporu srdeční činnosti.

2. Jaké chirurgické postupy se používají k léčbě srdečního selhání?

Operace pomáhá pacientům se srdečním selháním předcházet dalšímu poškození srdce a zlepšovat jeho funkci. Během léčby lze provést následující:

• Bypass. Bypass je nejběžnější operací prováděnou k léčbě srdečního selhání. Tento postup pomáhá obejít zablokovanou srdeční tepnu a vytvořit další cestu pro průtok krve do srdce.
• Implantace zařízení na podporu levé komory (LVAD). . Toto zařízení pomáhá srdci pumpovat krev. Někdy je implantace LVAD dočasným opatřením, dokud pacient nemůže podstoupit transplantaci srdce. A v případě potřeby bude zařízení fungovat několik let před transplantací srdce. Stává se také, že z nějakého důvodu je transplantace srdce pro konkrétního pacienta nemožná. A pak se implantace zařízení na podporu oběhu může stát hlavní metodou léčby. Stojí za zmínku, že tato praxe používání LVAD je stále populárnější, protože samotná zařízení jsou neustále vylepšována. Je zajímavé, že někdy po určité době života s implantátem se srdce obnoví (zdá se, že dostane příležitost si odpočinout, a dále pracuje s novou silou). Ve většině případů je však městnavé srdeční selhání stále závažným chronickým onemocněním.
• Operace srdeční chlopně. Jak srdeční selhání postupuje, srdeční chlopně, které jsou potřebné k nasměrování průtoku krve srdcem do všech orgánů, se stávají méně schopné fungovat. To může způsobit proudění krve v opačném směru. Během chirurgického zákroku lze obnovit nebo dokonce vyměnit lícování chlopní.
• Chirurgická léčba následků srdečního infarktu. Pokud dojde k infarktu v levé komoře, vytvoří se v tomto místě jizva. Oblast jizvy je velmi tenká a může se vyboulit při každém úderu srdce (aneuryzma). Srdeční chirurg může odstranit oblast mrtvé srdeční tkáně nebo aneuryzma.
• Transplantace srdce. Transplantace srdce k léčbě srdečního selhání se používá pouze tehdy, když je onemocnění velmi závažné a jiná léčba nepomohla.

3. Jak předejít zhoršení srdečního selhání?

Aby se zabránilo progresi městnavého srdečního selhání, je důležité velmi pečlivě sledovat svůj zdravotní stav. Neporušujte doporučený léčebný režim. A musíte pravidelně navštěvovat svého lékaře, abyste se ujistili, že se nemoc nerozvíjí. Zadržování tekutin v těle je jedním z příznaků srdečního selhání a je důvodem k okamžité konzultaci s lékařem. Závratě, slabost, dušnost mohou být také příznaky srdečního selhání, a pokud se tyto příznaky během léčby znovu objeví, neodkládejte návštěvu odborníka.