1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Протокол лечения тэла

Тромбоэмболия легочной артерии – протокол оказания помощи на этапе СМП

I26 Легочная эмболия

Основные клинические симптомы

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

  • Длительный постельный режим, хирургические вмешательства, ожирение, варикоз вен нижних конечностей,
  • новообразования, хроническая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма.
  1. Резкий очерченный цианоз или бледно пепельный оттенок кожных покровов верхних частей туловища, лица;
  2. Тахипноэ: инспираторная одышка, тихая, без сухих и влажных хрипов в легких (если нет сопутствующих легочных заболеваний или застойной сердечной недостаточности) без участия вспомогательных мышц и независящая от положения больного в постели;
  3. Тахикардия;
  4. Выраженная артериальная гипотензия с первых минут заболевания с одновременным повышением ЦВД;
  5. Возможен болевой синдром (боль – ангинозноподобная, плевро-легочная, абдоминальная, смешанная);
  6. Возможны синкопальные состояния;
  7. ЭКГ признаки: SI, QIII, подъем ST с переходом в отрицательный Т в III, AVF; блокада правой ножки пучка Гиса; Р-pulmonale;
  8. На вторые сутки — возможно появление кашля, кровохарканья, повышение температуры тела.

Диагностические мероприятия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  4. Мониторирование электрокардиографических данных;
  5. Пульсоксиметрия;
  6. Для врачей анестезиологов- реаниматологов:
  • Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа);
  1. Термометрия общая;
  2. Контроль диуреза.

Лечебные мероприятия

  1. Комбинация противошокового положения с возвышенным положением верхней половины туловища;
  2. Обеспечить проходимость дыхательных путей;
  1. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ маской мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;
  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
  1. Натрия хлорид 0,9% — в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких или (при наличии центрального венозного доступа) – под контролем уровня ЦВД, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При наличии болевого синдрома и САД > 90мм рт.ст.:
  • Морфин — в/в (внутрикостно) медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 мин до получения эффекта или общей дозы 20 мг;
  1. Гепарин — от 60 ЕД/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
  1. При сохраненном сознании:
  • Аспирин — 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;

Пациентам моложе 75 лет:

  • Клопидогрель — 300 мг перорально;

Пациентам 75 лет и старше:

  • Клопидогрель — 75 мг перорально;
  1. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД 12 баллов по шкале ком Глазго, уровне SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100 % О2, САД > 90 мм рт.ст.:
  • Выполнить медицинскую эвакуацию;
  1. При уровне сознания пациента

    Тромбоэмболия легочной артерии

    РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
    Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

    27-я международная выставка «Здравоохранение»

    13-15 мая, Алматы, Атакент

    Получить бесплатный билет

    Выставка «Здравоохранение»

    13-15 мая, Алматы, Атакент

    Получить бесплатный билет

    Общая информация

    Краткое описание

    Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии тромбом или его частичками, сформировавшимися, в основном, в венах нижних конечностей, малого таза, реже в полостях правых отделов сердца и занесенными током крови в легочную артерию [1].

    Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

    Дата пересмотра протокола: 2016 год.

    Пользователи протокола: врачи скорой помощи, врачи общей практики, терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, ангиохирурги, кардиохирурги, онкологи, травматологи-ортопеды, акушер-гинекологи, химиотерапевты, анестезиологи-реаниматологи, врачи функциональной диагностики.

    Категория пациентов: взрослые.

    Шкала уровня доказательности:

    — Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

    — Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

    Скачать приложение для ANDROID

    — Профессиональные медицинские справочники

    — Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

    Скачать приложение для ANDROID

    Классификация

    Диагностическая классификация при подозрении на ТЭЛА.
    · Высокого риска;
    · Низкого риска.

    Примечание: a — определяется как снижение уровня АД ниже 90 мм рт.ст. или падение на ≥40 мм рт.ст. в течение >15 минут при отсутствии новой аритмии, гиповолемии или сепсиса b — на основании данных ожидаемой ТЭЛА-связанной с госпитальной смертностью или 30-дневной смертностью.

    В основе клинической классификации степени тяжести острой ТЭЛА лежит ранняя прогнозируемая госпитальная смертность или смертность в течение 30 дней в результате основного заболевания.
    · ТЭЛА высокого риска;
    · ТЭЛА промежуточного риска;
    · промежуточный – высокий риск;
    · промежуточный – низкий риск;
    · ТЭЛА низкого риска.

    Классификация больных с острой ТЭЛА, основанная на риске ранней смертности.

    Примечание: ИТ ТЭЛА — индекс тяжести ТЭЛА ; ПЖ- правый желудочек; уИТ ТЭЛА — упрощенный индекс тяжести ТЭЛА, a-ИТ ТЭЛА Классы III-V тяжести имеют риск от умеренной до очень высокой 30-дневной смертности; уИТ ТЭЛА ≥1 балла(ов) показывает высокий 30-дневный риск смерти.
    · b — эхокардиографические критерии дисфункции ПЖ: дилатация ПЖ и/или увеличение соотношения конечно-диастолических диаметров ПЖ-ЛЖ (по данным многих исследований, пороговый уровень считается = 0.9 или 1.0); гипокинезия свободной стенки ПЖ; увеличение пика скорости трикуспидальной регургитации; или комбинация указанных выше изменений. На компьютерно-томографической (КТ) ангиографии (при четырехкамерном изображении сердца) дисфункцией ПЖ считается увеличение индекса конечно-диастолического диаметра ПЖ/ЛЖ (левого желудочка) (пороговый показатель 0.9 или 1.0).
    · c — маркеры повреждения миокарда (увеличение концентрации в плазме сердечных тропонинов I или T) или сердечной недостаточности в результате дисфункции правого желудочка (увеличение концентрации в плазме мозгового натрийуретического пептида)
    · d — нет необходимости считать ИТ ТЭЛА или уИТ ТЭЛА и проводить лабораторные анализы у больных с гипотонией или с шоком
    · e — больные по ИТ ТЭЛА I–II класса или уИТ ТЭЛА 0, но с увеличением уровней сердечных биомаркеров или признаками дисфункции ПЖ по данным методов визуализации должны быть отнесены к категории промежуточного, но низкого риска. Это применимо в тех ситуациях, когда результаты методов визуализации или биомаркеров оказались доступными для расчета индекса клинической тяжести ТЭЛА.

    Классификация степени тяжести ТЭЛА.
    Оценка степени тяжести ТЭЛА — важный компонент для определения прогноза больных при острой ТЭЛА. Существуют основная и упрощенная версии оценки индекса степени тяжести ТЭЛА.

    Исходная и упрощенная версии индекса степени тяжести ТЭЛА

    0 баллов = 30 дневный риск смертности 1% (95% ДИ 0,0%-2,1%)

    >1 балла(ов) = 30 дневный риск смертности 10,9% (95% ДИ 8,5%-13,2%)

    (а) ИТ ТЭЛА — индекс тяжести ТЭЛА устанавливается на основе суммы баллов.

    Диагностика (амбулатория)

    ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

    Диагностические критерии.

    Жалобы:
    · на одышку, тахикардию, кашель, боль в грудной клетке или загрудинную боль, повышение температуры тела, кровохарканье и синкопальное состояние.

    Анамнез:
    · наличие в анамнезе травм в течение последних 1-3 месяцев, хирургических вмешательств, эндопротезирования суставов, длительного постельного режима на фоне перелома нижних конечностей, повреждения спинного мозга, ревматоидного артрита, ХОБЛ, ХСН и онкологических заболеваний (лейкозы, рак легкого, опухоли желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и рак головного мозга), недавно установленных центральных венозные катетеров, а также наличие беременности, особенно, после экстракорпорального оплодотворения, приема пероральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии, переливания крови и компонентов крови.

    NB! Постдиагностическая вероятность ТЭЛА зависит не только от результатов диагностических исследований, но также и от результатов предварительных предиагностических шкал вероятности, которые являются ключевым шагом в диагностике на протяжении всего алгоритма подтверждения ТЭЛА.

    Шкалы клинической вероятности ТЭЛА.

    Лабораторные исследования:
    · чувствительный тест «D-димера» – маркер острого тромбоза в результате активации коагуляционного каскада и фибринолиза.

    Физикальное обследование:
    · необходимо придерживаться диагностической стратегии с определением клинической вероятности ТЭЛА (см выше) с использованием валидированных шкал из-за низкой специфичности клинической картины.

    NB! обратить внимание на степень цианоза кожных покровов, ассиметричных отеков нижних конечностей, на выраженность одышки по частоте дыхания в минуту, ЧСС и уровень АД.

    Инструментальные исследования:
    · компрессионное ультразвуковое исследование вен конечностей – признаки проксимального тромба у больных с высокой верояностью ТЭЛА (позволяет немедленно начинать антикоагулянтную терапию);
    · трансторакальная эхокардиография – дилатация ПЖ и/или увеличение соотношения конечно-диастолических диаметров ПЖ/ЛЖ (пороговый уровень считается = 0.9 или 1.0), гипокинезия свободной стенки ПЖ, увеличение пика скорости трикуспидальной регургитации, уровень TAPSE, наличие тромба в полости правого желудочка.
    NB! При наличии проксимального тромбоза вен по данным КУЗИ у больных с подозрением на ТЭЛА диагноз ТЭЛА можно подтвердить при отсутствии МДКГ.
    NB! Следует признать, что диагностический подход при подозрении на ТЭЛА может изменяться в зависимости от доступности специфических тестов и опыта специалистов в медицинских учреждениях.
    .

    Диагностический алгоритм:

    Рисунок – 1. Алгоритм действий при подозрении на ТЭЛА невысокого риска (без шока и гипотензии).

    NB! В рамке указаны перечень необходимых диагностических мероприятий на амбулаторном этапе. Методы обследования ниже рамки относятся стационарному этапу.

    NB!
    A — Две альтернативные схемы можно использовать для оценки клинической вероятности: трехуровневая схема клинической вероятности (высокая, промежуточная и низкая). Двухуровневая схема (ТЭЛА маловероятна или ТЭЛА возможна). При использовании умеренно чувствительных методов определения Д-димера необходимо ограничиться определением Д-димера у больных с низкой вероятностью или у категории больных, у которых ТЭЛА невозможна.

    Использование высокочувствительного метода определения Д-димера необходимо использовать у больных с умеренной вероятностью ТЭЛА. Следует ограничить определение Д-димера при подозрении ТЭЛА среди госпитализированных больных.
    b — Лечение — применение антикоагулянтной терапии при ТЭЛА.
    c — МДКT ангиография считается диагностической при визуализации сегментарных или более проксимальных тромбов.
    d — В случае отрицательных результатов КТ-ангиографии необходимо дальнейшее обследование и желательно отложить специфическое лечение ТЭЛА.

    a -Только в случае наличия опытного специалиста и доступных ресурсов учреждения

    Диагностика (скорая помощь)

    ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

    Диагностические мероприятия:
    · ЭКГ;
    · контроль уровня АД, ЧСС;
    · пульсоксиметрия — отражает состояние процессов транспорта кислорода на уровне альвеоло-капиллярной мембраны.

    Диагностика (стационар)

    ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

    Диагностические критерии на стационарном уровне – смотрите амбулаторный уровень

    NB! Уровень ниже 500 мкг/л «Д-димера» практически исключает ТЭЛА. Необходимо подчеркнуть низкую специфичность «Д-димера» для венозных тромбоэмболий. Его уровень повышается при инфаркте миокарда, пневмонии, злокачественных опухолях, сепсисе, после оперативных вмешательств и при некоторых других заболеваниях и состояниях. Поэтому увеличение концентрации «Д-димера» в плазме крови (более 500 мкг/л) требует дальнейшего дифференциально диагностического поиска.

    NB! определение плазменного «Д-димера» предпочтительно, с помощью высокочувствительного анализа в амбулаторных условиях и отделениях неотложной помощи у пациентов с низкой или промежуточной клинической вероятностью или маловероятной ТЭЛА.
    NB! измерение «Д-димера» не рекомендуется пациентам с высокой клинической вероятностью, так как нормальные результаты являются ненадежными, чтобы исключить наличие ТЭЛА, даже при использовании высокочувствительного метода.

    NB! определение маркеров повреждения миокарда (сердечные тропонины I или T), мозгового натрийуретического пептида (BNP) необходимо как для оценки индекса степени тяжести ТЭЛА, так и для определения ближайшего клинического прогноза.

    Инструментальные исследования.
    · компрессионное ультразвуковое исследование вен конечностей – признаки проксимального тромба у больных с высокой верояностью ТЭЛА (позволяет немедленно начинать антикоагулянтную терапию);
    · трансторакальная эхокардиография – дилатация ПЖ и/или увеличение соотношения конечно-диастолических диаметров ПЖ/ЛЖ (пороговый уровень считается=0.9 или 1.0), гипокинезия свободной стенки ПЖ, увеличение пика скорости трикуспидальной регургитации, уровень TAPSE, наличие тромба в полости правого желудочка;
    · чреспищеводная эхокардиография – визуализация тромба в стволе и основных ветвях легочных артерий;
    · мультидетекторная компьютерно-томографическая ангиография – визуализация проксимальных тромбов легочных артериях до сегментарного уровня;
    · вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия — наличие дефекта (снижение или прекращение перфузии) в одном или нескольких легочных сегментах;
    · легочная ангиография – дефект наполнения артерии, видимый как минимум в двух проекциях.
    К косвенным признакам относятся:
    · внезапный обрыв ветви легочной артерии;
    · уменьшение или отсутствие васкуляризации одного или нескольких легочных сегментов;
    · замедление артериальной фазы контрастирования; резкое сужение и извитость периферических ветвей.

    NB! Случайная диагностика ТЭЛА у больных без клинической симптоматики на КТ является наиболее частой проблемой и обнаруживается у 1-2% от общего числа МДКТ грудной клетки. Наиболее часто подобные данные выявляются у раковых больных, у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, сердечной недостаточностью.

    NB! Требуется проведение легочной ангиографии только в случаях расхождения клинических данных с результатами неинвазивных методов визуализации

    Тромбоэмболия легочной артерии – протокол оказания помощи на этапе СМП

    I26 Легочная эмболия

    Основные клинические симптомы

    Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

    • Длительный постельный режим, хирургические вмешательства, ожирение, варикоз вен нижних конечностей,
    • новообразования, хроническая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма.
    1. Резкий очерченный цианоз или бледно пепельный оттенок кожных покровов верхних частей туловища, лица;
    2. Тахипноэ: инспираторная одышка, тихая, без сухих и влажных хрипов в легких (если нет сопутствующих легочных заболеваний или застойной сердечной недостаточности) без участия вспомогательных мышц и независящая от положения больного в постели;
    3. Тахикардия;
    4. Выраженная артериальная гипотензия с первых минут заболевания с одновременным повышением ЦВД;
    5. Возможен болевой синдром (боль – ангинозноподобная, плевро-легочная, абдоминальная, смешанная);
    6. Возможны синкопальные состояния;
    7. ЭКГ признаки: SI, QIII, подъем ST с переходом в отрицательный Т в III, AVF; блокада правой ножки пучка Гиса; Р-pulmonale;
    8. На вторые сутки — возможно появление кашля, кровохарканья, повышение температуры тела.

    Диагностические мероприятия

    1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
    2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
    3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
    4. Мониторирование электрокардиографических данных;
    5. Пульсоксиметрия;
    6. Для врачей анестезиологов- реаниматологов:
    • Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа);
    1. Термометрия общая;
    2. Контроль диуреза.

    Лечебные мероприятия

    1. Комбинация противошокового положения с возвышенным положением верхней половины туловища;
    2. Обеспечить проходимость дыхательных путей;
    1. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ маской мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;
    1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
    1. Натрия хлорид 0,9% — в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких или (при наличии центрального венозного доступа) – под контролем уровня ЦВД, на месте и во время медицинской эвакуации;
    1. При наличии болевого синдрома и САД > 90мм рт.ст.:
    • Морфин — в/в (внутрикостно) медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 мин до получения эффекта или общей дозы 20 мг;
    1. Гепарин — от 60 ЕД/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
    1. При сохраненном сознании:
    • Аспирин — 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;

    Пациентам моложе 75 лет:

    • Клопидогрель — 300 мг перорально;

    Пациентам 75 лет и старше:

    • Клопидогрель — 75 мг перорально;
    1. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД 12 баллов по шкале ком Глазго, уровне SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100 % О2, САД > 90 мм рт.ст.:
    • Выполнить медицинскую эвакуацию;
    1. При уровне сознания пациента

      Алгоритмы диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии

      Таким образом, при быстром обследовании можно сразу определить, относится пациент к группе высокого риска ранней смерти или нет. В дальнейшем для тех, кто не имеет клинических признаков высокого риска (шока, гипотензии), можно оценить опасность более точно. Подобный подход позволяет в максимально ранние сроки избрать тактику ведения и быстро назначить необходимое лечение.

      Алгоритм обследования больных с подозрением на ТЭЛА высокого риска — см. рис. 1.

      Эхокардиография — первоочередной метод диагностики для пациентов с высоким риском. ЭхоКГ выполняет роль «сортировочного» средства обследования: не подтверждает диагноз «ТЭЛА», но позволяет достоверно исключить его и свое­временно направить диагностический поиск в другое русло. Однако у нестабильных пациентов высокого риска, диагноз которых нельзя подтвердить с помощью КТ или вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, допустимо расценивать положительные результаты ЭхоКГ как непрямое доказательство ТЭЛА и немедленно начинать специфическое лечение. После стабилизации состояния необходимо дообследовать человека для окончательного подтверждения диагноза.

      При подозрении на ТЭЛА у пациентов невысокого риска рекомендуется другой алгоритм (см. рис. 2). Больным с низкой или средней вероятностью синдрома показано определение в крови уровня D-димера. Метод позволяет достоверно исключить ТЭЛА при нормальном содержании D-димера ( 100 уд./мин — 1,5 балла;

    2. иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении последних 3 дней — 1,5 балла;
    3. тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе — 1,5 балла;
    4. кровохарканье — 1 балл;
    5. онкологическая патология в настоящее время или давностью до 6 месяцев — 1 балл.
    6. Если сумма не превышает 2 баллов, вероятность ТЭЛА низкая; 2–6 — умеренная; более 6 баллов — высокая.

      В последние годы нередко используют Женевскую шкалу (G. le Gal et al., 2006 г.):

      • тахикардия ≥95 уд./мин — 5 баллов;
      • тахикардия 75–94 уд./мин — 3 балла;
      • клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей (боль при пальпации вены и отек одной конечности) — 4 балла;
      • подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности) — 3 балла;
      • подтвержденный тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе — 3 балла;
      • хирургическое вмешательство или перелом на протяжении последнего месяца — 2 балла;
      • кровохарканье — 2 балла;
      • онкопатология — 2 балла;
      • возраст старше 65 лет — 1 балл.

      Если сумма не превышает 3 баллов, вероятность ТЭЛА низкая; 4–10 — умеренная; больше 10 баллов — высокая.

      Лечение ТЭЛА. Учитывая значительную опасность быстрого развития угрожающих жизни осложнений, а также необходимость агрессивной терапии и ее тщательного клинико-лабораторного контроля, все лечебно-диагностические мероприятия у гемодинамически нестабильных больных с подозрением на острую ТЭЛА целесообразно проводить в отделениях интенсивной терапии. Основные направления лечения: гемодинамическая и респираторная поддержка, реперфузия (тромболизис или хирургическое удаление эмболов из легочных артерий), назначение антикоагулянтов. При этом стратегия зависит от степени риска.

      Лечение ТЭЛА у пациентов высокого риска

      Немедленно начать антикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином.

      Для профилактики дальнейшего прогрессирования правожелудочковой недостаточности устранить системную гипотензию — рекомендуются вазопрессорные препараты с положительным инотропным действием. У пациентов с низким сердечным выбросом и нормальным АД можно использовать добутамин и допамин.

      Не рекомендуется агрессивная инфузионная терапия.

      Пациентам с гипоксемией следует проводить оксигенотерапию.

      Если ТЭЛА сопровождается кардиогенным шоком и/или артериальной гипотензией, показана тромболитическая терапия. Для реперфузии при ТЭЛА одобрены:

      • стрептокиназа — 1,5 млн ME в течение 2 часов;
      • урокиназа — 3 млн ME в течение 2 часов;
      • тканевой активатор плазминогена (альтеплаза) — 100 мг в течение 2 часов или 6 мг/кг каждые 15 минут (максимально 50 мг).

      Если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, альтернативой реперфузии могут стать хирургическая эмболэктомия, а также чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба.

      Лечение ТЭЛА у пациентов невысокого (умеренного или низкого) риска

      Рутинное использование тромболитической терапии не рекомендовано, но может быть целесообразно для некоторых пациентов с умеренным риском (не показано при низком риске).

      Антикоагулянтную терапию больным с подозрением на ТЭЛА начать немедленно, еще на этапе диагностики, до окончательного подтверждения диагноза. Для стартовой антикоагулянтной терапии ТЭЛА у пациентов умеренного риска одобрено использование нефракционированного гепарина (внутривенно) или низкомолекулярных гепаринов (подкожно); у пациентов низкого риска — низкомолекулярных гепаринов или фондапаринукса (подкожно), а также новых оральных непрямых антикоагулянтов — ривароксабан 15 мг 2 раза в день в течение 3 недель, затем 20 мг 1 раз (EINSTEIN; ЕМА, 18.10.2012; FDA 02.11.2012).

      Профилактика повторных тромбоэмболий (ESC, 2008 г.; American College of Chest Physicians — АССР, 2012 г.).

      Гепарин — 5 суток до развертывания эффекта варфарина:

      • нефракционированный — внутривенно болюс 80 ед/кг, далее 18 ед/кг*ч;
      • эноксапарин — 1 мг/кг 2 раза или 1,5 мг/кг 1 раз п/к.

      Фондапаринукс 1 раз в сутки в 3 режимах дозировок — в зависимости от массы тела пациента: 5 мг (меньше 50 кг), 7,5 мг (50–100 кг) или 10 мг (больше 100 кг).

      Варфарин (целевое MHO — 2,0–3,0). Лечение на протяжении 3 месяцев, если тромбоэмболия спровоцирована модифицируемым фактором; не менее 3 месяцев, если тромбоэмболия была спонтанной; постоянно при рецидивах идиопатической тромбоэмболии или в случае сохранения факторов риска.

      У пациентов, страдающих онкопатологией и перенесших ТЭЛА, рассмотреть целесообразность применения низкомолекулярных гепаринов в первые 3–6 месяцев; по истечении этого срока продолжить антикоагулянтную терапию антагонистом витамина К или низкомолекулярным гепарином вне зависимости от того, курабельно злокачественное заболевание или нет.

      В качестве альтернативы варфарину может быть назначен ривароксабан 15 мг 2 раза в день в течение 3 недель, затем 20 мг — 1 раз (по схеме применения варфарина).

      После прекращения при­ема оральных антикоагулянтов еще 3 года продолжать принимать аспирин 100 мг (ASPIRE, WARFASA).

      Кава-фильтр: при невозможности использовать антикоагулянты; при рецидивах, несмотря на прием этих препаратов.

      Эхокардиография — первоочередной метод диагностики для пациентов с высоким риском. ЭхоКГ выполняет роль «сортировочного» средства обследования: не подтверждает диагноз «ТЭЛА», но позволяет достоверно исключить его и своевременно направить диагностический поиск в другое русло.

      Таблица. Рекомендуемая стратификация риска при ТЭЛА

      Читать еще:  Что будет если не лечить уретрит у мужчин?
Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector