0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Хирургический метод лечения облитерирующего эндартериита

Хирургический метод лечения облитерирующего эндартериита

Консервативная терапия при облитерирующем эндартериите направлена в основном на снятие патологического спазма артерий и максимальное увеличение коллатерального кровообращения. На фоне десенсибилизирующей терапии (пипольфен, димедрол, супрастии) больные получают сосудорасширяющие препараты, из которых наиболее эффективны но-шпа, галидор, депо-падутин, компламин, продектин. Антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин, пелентан, неодикумарин) действия целесообразно назначать в периоды обострения заболевания, когда у больных активизируется свертывающая система крови.

Фибринолитические средства (фибринолизин, тромболитин, стрептаза) применяют при облитерирующем эндартериите только в том случае, если возникает острый тромбоз ранее стенозированной артериальной магистрали. В последнее время в лечении эндартериита все большее место занимает гипербарическая оксигенация. Целесообразно также назначение УВЧ-терапии на область поясничных симпатических узлов, токов Бернара на область голени. В периоды ремиссии положительное влияние на течение болезни оказывают радоновые и сероводородные ванны. Обязательное условие лечения — прекращение курения.

Хирургические вмешательства при облитерирующем эндартериите вместе с медикаментозной терапией составляют неотъемлемую часть лечении больных, у которых консервативная терапия оказывается неэффективной и возникает угроза развития гангрены. Оперативные вмешательства при облитерирующем эндартериите можно разделить на три группы: операции на симпатических нервах, органах эндокринной системы и сосудах. Операции на симпатических нервных стволах направлены на ликвидацию спазма периферических артерий. С этой целью производят периартернальную симпатэктомию бедренной артерии (операция Лериша), что достигается удалением адвентиции на протяжении 3—5 см.

Однако это вмешательство часто оказывается неэффективным и в настоящее время производится редко. Значительно большее распространение получила поясничная (люмбальная) симпатэктомия с удалением 2—3 поясничных симпатических ганглиев. Такая операция была впервые выполнена в 1925 г. Диецом. При симпатэктомии происходит перерыв вазокоистрикториых связей, что вызывает длительный парез артерий мышечного типа па всей конечности. Б. В. Огнев рекомендовал удалять третий левый грудной симпатический ганглий, считая его преимущественно «артериальным». При хорошем первичном эффекте поясничной симпатэктомин для усиления эффекта люмбалыюй десимпатизации у ряда больных через 2—3 мес целесообразно произвести и грудную симпатэктомию.

Относительно эффективным вмешательством при облитерирующем эндартериите зарекомендовала себя предложенная В. А. Оппслсм операция удаления надпочечника — эпинефрэктомия. В. А. Оппель связывал имеющийся спазм артерий при облитерирующем эндартериите с гиперфункцией надпочечников, его мнение полностью разделял Лериш, который указывал, что эпинефрэктомия по действию равна трем поясничным симпатэктомиям. Во Всесоюзном научном центре хирургии с хорошими результатами проведены одномоментные операции поясничной симпатэктомии и эпинефрэктомии. Как поясничную симпатэктомию, так и эпинефрэктомию целесообразно выполнять в основном тогда, когда еще отсутствуют трофические язвы и некрозы пальцев.

В последней стадии заболевания единственным методом, позволяющим предотвратить ампутацию конечности, является реконструктивная операция на сосудах. При окклюзии подвздошной артерии методом выбора следует считать резекцию сосуда с последующим протезированием его синтетическим протезом. При закупорке бедренных и подколенных артерий наилучшими вмешательствами являются аутовенозное протезирование и шунтирование с использованием большой подкожной вены бедра. Достижением последних лет могут считаться реконструктивные операции на артериях голени, которые ранее почти не выполнялись. Наиболее целесообразно производить их с использованием специального инструментария и оперативного микроскопа.

Чаще всего в этих случаях выполняют бедренно- и подколенно-берцовое шунтирование с использованием аутовены. Следует отметить, что практически все реконструктивные операции на артериях при облитерирующем эндартериите следует сочетать е поясничной симпатэктомией, предпосылая последнюю реконструкции сосудов.

Учитывая трудности как консервативного, так и хирургического лечении облитерирующего эидартериита, большое внимание нужно уделять профилактике обострений этого опасного заболевания. Профилактические меры направлены на создание условий, препятствующих действию неблагоприятных факторов (устранение повторных воздействий низких температур, исключение никотиновой интоксикации, перемена работы и т. д.). Диспансеризация больных облитерирующим эндартериитом с проведением профилактического курса консервативной терапии позволяет добиться длительной ремиссии заболевания и сохранить конечность в функционально удовлетворительном состоянии.

Лечение облитерирующего эндартериита

Лечение облитерирующего эндартериита преследует три основные задачи: 1) устранение предрасполагающих факторов — упорядочение труда и быта, регулярное питание; 2) исключение воздействий, способствующих возникновению артериального спазма,— охлаждений, местных очагов хронической инфекции (эпидермофития стоп), интоксикаций, обязательное прекращение курения; 3) усиление артериального кровообращения за счет снятия спазма сосудов и улучшения функции коллатералей. Для этого предложено множество средств и способов, однако нельзя лечить облитерирующий эндартериит по шаблону каким-либо одним способом, лечение должно быть индивидуальным и комплексным — сочетать методы консервативные и оперативные. Они требуют от медперсонала настойчивости и упорства.

Консервативное лечение эндартериита осуществляется путем применения медикаментозных средств и физиотерапевтических факторов. Обязательным условием консервативного лечения является категорическое запрещение курения, в противном случае любые методы лечения малоэффективны. В период обострения заболевания лечение должно проводиться в условиях стационара при соблюдении больным постельного режима. Основные принципы консервативного лечения эндартериита заключаются в следующем:
1) предотвращение облитерации новых участков артерий;
2) применение сосудорасширяющих средств;
3) применение препаратов, уменьшающих свертываемость и вязкость крови;
4) мероприятия, направленные на улучшение трофики тканей, страдающих от ишемии;
5) применение анальгетиков для снятия болевого синдрома;
6) местное лечение язв и гангренозных участков;
7) применение антибиотиков и сульфаниламидов для борьбы со вторичной инфекцией.

Из медикаментозных средств при лечении эндартериита широко применяются витамины (B1, В2, В6, С, Е, поливитамины); гормональные препараты (диэтилстильбэстрол, тестостерона пропионат, метилтестостерон, гидрокортизон, преднизолон); сосудорасширяющие препараты (ангиотрофин, депо-падутин, тетамон, тифен, редергам, пахикарпин, никотиновая кислота, но-шпа и др.); антикоагулянты (гепарин, дикумарин, неодикумарин, пелентан, фенилин и др.).

При лечении эндартериита нашло широкое применение внутриартериальное введение новокаина с морфием, кофеином и глюкозой. Применяются 0,5—1—2% растворы новокаина в количестве 10—20 мл в одном шприце с 1 мл 1 % раствора морфина или 1—2 мл 10% раствора кофеина.

В ранних стадиях показано применение УВЧ на поясничную область, токов Бернара, диатермии. Учитывая наличие ишемии тканей нижних конечностей, предлагалось введение кислорода под кожу голени. Этот метод дает незначительный эффект и, кроме того, небезопасен, особенно в период обострения заболевания. Одно время широкое распространение получило лечение по методу А. В. Вишневского, сочетавшего паранефральную новокаиновую блокаду с местным применением мази Вишневского в виде длительных согревающих компрессов на всю конечность, однако, как показал большой практический опыт, эта терапия может применяться только в сочетании с другими лечебными мероприятиями. В ряде случаев дает хороший эффект, особенно у больных молодого возраста, применение стероидных гормонов гидрокортизона и преднизолона.

Если консервативными мероприятиями не удается быстро достигнуть заметной ремиссии, следует рекомендовать больному хирургическое лечение. То же относится и к больным с III стадией заболевания.

Хирургическое лечение. Ни один из хирургических методов лечения облитерирующего эндартериита не является идеальным, но они позволяют в различной степени уменьшить ишемию тканей в случаях, не поддающихся консервативному лечению. Оперативные методы можно разделить на две группы: операции, направленные на улучшение функции коллатералей, и операции, восстанавливающие магистральное кровообращение.

Первую группу операций составляют различные виды симпатэктомий (см.). Наиболее эффективна поясничная симпатэктомия, которая надежно прерывает рефлекторную дугу патологических импульсов и снимает спазм периферических сосудов. Эта операция наиболее эффективна в ранних стадиях заболевания. Одним из важнейших результатов этой операции является исчезновение болей или резкое их ослабление. Отек конечности быстро исчезает, кожа принимает нормальную окраску. Язвы быстро заживают, омертвевшие участки постепенно отторгаются. Температура кожи повышается в среднем на 4 — 6° и держится на этих цифрах годами.

Читать еще:  Контагиозный моллюск надо ли лечить

Операции второй группы (восстанавливающие проходимость крупных артерий) — тромбэндартериэктомия, аутопластические замещения артерии, ее протезирование — рациональны только у больных с обтурацией небольшого участка крупного сосуда, когда его периферические отделы и ветви проходимы, т. е. они показаны главным образом при облитерирующем атеросклерозе.

При наличии ограниченного некроза пальцев проводят интенсивное консервативное лечение с целью вызвать ограничение некроза, по появлении демаркации некротических участков производят их удаление (некрэктомию). При влажной гангрене стопы или голени производят ампутацию конечности.

Лечение облитерирующего эндартериита преследует три основные задачи: 1) устранение предрасполагающих факторов — упорядочение труда и быта, полноценное регулярное питание, витаминизация; 2) исключение воздействий, способствующих возникновению артериального спазма,— охлаждений, местных очагов хронической инфекции (например, грибковой), интоксикаций, особенно курения; 3) усиление артериального кровоснабжения за счет снятия спазма сосудов и улучшения функции коллатералей. Для решения этой последней задачи предложено множество средств и способов. Однако нельзя лечить облитерирующий эндартериит по шаблону каким-либо одним способом; лечение должно быть индивидуальным и комплексным — сочетать методы консервативные и оперативные. Оно требует от врача и от больного настойчивости и упорства.

Консервативное лечение. К консервативным методам относятся медикаментозные и физиотерапевтические. Значительное распространение получили внутривенные вливания 50—300 мл 3,5 — 5% раствора хлорида натрия. Вливания таких гипертонических растворов хлорида натрия или сернокислой магнезии увеличивают объем циркулирующей крови, уменьшают ее вязкость и оказывают расширяющее действие на сосуды; правда, эффект этого лечения непродолжителен.

Наряду с применением препаратов брома, йода приобрело известную популярность лечение витаминами комплекса В (В1, В12, В6), поливитаминами. Применяют также гормональную терапию (диэтилстильбэстрол, тестостеронпропионат или метилтестостерон), к механизму действия которой близки средства, рассчитанные на снятие спазма и расширение сосудов. Сюда относятся такие препараты, как депо-падутин, ангиотрофин, тетамон, тифен, редергам, никотиновая кислота. В основе действия этих препаратов лежит их способность уменьшать возбудимость вегетативных ганглиев, что вызывает расширение периферических сосудов и этим уменьшает боли. Рекомендуют применение антикоагулирующих средств — пелентана, гирудина, дикумарина, фибринолизина.

Предложено внутриартериальное введение новокаина с морфином, кофеином и глюкозой (Н. Н. Еланский, А. А. Бегельман). Рекомендуются разные концентрации новокаина — 0,5 до 2 и даже 10% . Для улучшения общего обмена и усиления кровообращения в ранних стадиях полезны тепловые процедуры, ванны (хвойные, радоновые, серные).

В ранних стадиях полезно применение на поясничную область УВЧ, токов Бернара, диатермии, озокеритовых аппликаций и др. Учитывая наличие ишемии тканей нижних конечностей, предлагалось введение кислорода под кожу голеней. Этот метод дает незначительный эффект и, кроме того, не безопасен, особенно в период обострения заболевания.

Широкое распространение получило лечение по методу А. В. Вишневского, сочетавшего новокаиновую блокаду с местным применением мази Вишневского в виде долгосрочных согревающих компрессов на всю конечность. Однако, как показал большой практический опыт, эта терапия может применяться только наряду с другими лечебными мероприятиями.

А. Н. Шабанов, Ц. Я. Гудынская в ряде случаев успешно лечили больных с тромбангитической формой облитерирующего эндартериита препаратами стероидных гормонов — кортизоном, преднизолоном, преднизоном и др. Указанные методы лечения нельзя признать специфическими при эндартериите, это подтверждается разноречивостью характеристик каждого из предложенных препаратов и методов. Если консервативными мероприятиями не удается быстро достигнуть заметной ремиссии, следует, не теряя времени, прибегать к хирургическому лечению. То же относится и к больным с явно запущенными заболеваниями. Однако и в тех и других случаях необходимо полностью использовать средства консервативного лечения как дополнение к оперативному.

Хирургическое лечение. Ни один из хирургических методов лечения облитерирующего эндартериита не является идеальным, но они позволяют в различной степени устранить ишемию тканей, не поддающуюся консервативному лечению. Многочисленные оперативные методы можно разделить на две группы: операции, направленные на улучшение функции коллатералей, и операции, восстанавливающие магистральное кровообращение.

Первую группу составляют различные виды симпатэктомий (см.). Наиболее эффективны и безопасны операции на пограничном стволе и симпатических ганглиях. Поясничная ганглиоэктомия надежно прерывает рефлекторную дугу патологических импульсов и снимает спазм периферических сосудов. Эта операция показана в ранних стадиях заболевания при выраженных спастических явлениях. В предоперационном периоде для определения спазма сосудов рекомендуется проведение функциональных проб в виде паранефральных и особенно паравертебральных блокад. Исчезновение болей и улучшение капиллярного кровообращения после блокады позволяют рассчитывать на положительный результат операции. Наименее эффективна периартериальная симпатэктомия по Леришу. Эта операция, прежде весьма популярная, дает лишь кратковременный эффект, что объясняется ее анатомической необоснованностью; кроме того, описано немало осложнений при этой операции. Аналогичная по принципу резекция сосудистой магистрали, предложенная Д. Н. Думбадзе, даже при полной облитерации резецированного участка артерии не раз вызывала прогрессирующую гангрену конечности.

Оперативная техника вмешательств на пограничном стволе хорошо разработана. Внебрюшинный доступ к пограничным ганглиям сопровождается минимальной травмой. После операции происходит раскрытие коллатералей — тех сосудов, которые Лериш (R. Leriche) назвал сосудами второго и третьего плана кровообращения (см. Перевязка кровеносных сосудов). Большие изменения происходят в капиллярах. При капилляроскопии обнаруживают увеличение притока крови к капиллярной сети, окраска капилляров становится более яркой, а капиллярная сеть более густой, появляются новые капилляры. Мелкие артериальные ветви приходят в норму, их кровенаполнение улучшается, ток крови становится гомогенным. В ряде случаев повышается амплитуда осцилляции.

Одним из важнейших результатов этих операций является исчезновение болей или резкое их ослабление. Отек конечности быстро исчезает, кожа принимает нормальную окраску. Язвочки заживают, омертвевшие участки постепенно отторгаются. Температура кожи повышается в среднем на 4—6° и держится на высоких цифрах годами. Противопоказанием к поясничной ганглиоэктомии служат изменения сосудов мозга, сердца, тяжелые заболевания легких, бурное течение процесса в конечности, быстро прогрессирующий некроз, особенно когда присоединяется инфекция.

Операции второй группы (восстанавливающие проходимость магистралей) — тромбэндартериоэктомия, аутопластическое замещение артерии, ее протезирование аллопластическим материалом или шунтирование (см. Кровеносные сосуды, операции) — рациональны только у больных с обтурированием небольшого участка на протяжении магистрали, когда ее периферические отделы и ветви проходимы, т. е. в основном при облитерирующем атеросклерозе. Облитерирующему эндартерииту свойственно распространенное поражение сосудов конечности, наиболее выраженное в ее дистальных отделах, поэтому производство подобных операций не может быть эффективным, а часто оказывается даже опасным.

В гангренозных стадиях облитерирующего эндартериита производят ампутацию. При изолированных некрозах пальцев, когда имеется демаркация, прибегают к экзартикуляции пальца. При обширной, тем более прогрессирующей гангрене стопы наиболее целесообразно делать костнопластическую ампутацию бедра по Гритти — Шимановскому. Ампутация голени часто бывает недостаточна. Границы реактивной гиперемии кожи после снятия жгута, наложенного на 1—2 мин., у корня конечности и даже артериография не всегда дают возможность безошибочно определить необходимый уровень ампутации голени, и культя последней оказывается нежизнеспособной. После успешной ампутации необходимо продолжать консервативное лечение, даже если на другой конечности нет никаких признаков заболевания сосудов, так как при облитерирующем эндартериите (как и при атеросклерозе) не исключена возможность последующего поражения сохранившейся конечности.

Облитерирующий эндартериит

Медицинский эксперт статьи

Облитерирующий эндартериит является аутоиммунным заболеванием, которое поражает периферические артерии, по мере прогрессирования болезни начинается сужение их просвета и нарушение кровообращения. Данное заболевание также имеет название тромбангиит или болезнь Бюргера.

Во время болезни часто наблюдаются острые периоды, которые сменяются ремиссией. Сужение артерий приводит к нарушению в конечностях кровотока.

На первых стадиях заболевания нехватка артериальной крови вызывает болезненность в ногах после физических нагрузок, но со временем боли приобретают устойчивый характер, на ногах могут появиться длительно незаживающие язвы, гангрены стоп.

Заболеванию более подвержены мужчины среднего возраста.

Код по МКБ-10

Облитерирующий эндартериит согласно МКБ 10 включен в раздел I70 Атеросклероз. Включает в себя: артериолосклеротическое заболевание, атерому, облитерирующий эндартериит, либо эндартериит с деформацией. Исключаются: церебральная, легочная, коронарная, брыжеечная форма атеросклероза.

Код по МКБ-10

Причины облитерирующего эндартериита

Облитерирующий эндартериит изучен специалистами недостаточно, поэтому установить причины его развития не представляется возможным. На первом этапе появляется устойчивое спастическое сужение капиллярных сосудов нижних конечностей, особенно стоп. Со временем в сосудистых стенках, видоизмененных спазмом, начинается воспаление, вследствие чего внутренние стенки сосуда практически слипаются, до тех пор, пока полностью не закупорятся тромбом.

Читать еще:  Глаза чешутся чем лечить

Многие специалисты придерживаются мнения, что к заболеванию приводят аутоантитела (антитела, которые вырабатывает иммунная система к тканям или белкам собственного организма), которые и поражают артерии, запускают процесс роста соединительной ткани.

Некоторые эксперты полагают, что к развитию облитерирующего эндартериита приводит курение, частые переохлаждения, стрессы.

Кроме этого, повышает риск развития заболевания травмы, хронические инфекции, невриты.

По мере изучения болезни медики и ученые выявили четыре возможных причины развития данного заболевания:

  • Атеросклероза в молодом возрасте
  • Инфекции (в частности микозы), отравления
  • Нарушение свертываемости крови
  • Аллергия на табак

Врачами таже определены другие факторы, которые способствуют возникновению облитерирующего эндартериита:

  • увлечение курением или употреблением алкогольных напитков;
  • пребывание в состоянии продолжительной стрессовой ситуации;
  • частое и длительное охлаждение ног;
  • ходьба в тесной или некомфортной обуви;
  • занятия, связанные с частой травматизацией ног;
  • хронические инфекционные заболевания;
  • ежедневное злоупотребление жирной пищей, богатой холестерином.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Симптомы облитерирующего эндартериита

Облитерирующий эндартериит проявляется в первую очередь слабостью конечностей, очень быстрой утомляемостью. При заболевании человек может заметить также сильную усталость после длительного стояния или ходьбы, появляется ощущение, что ноги словно «гудят».

При прогрессировании заболевания кожа на конечностях становится прохладной, появляется сухость. В начале похолодание конечностей происходит время от времени, но потом чувство холода не покидает человека, даже если он тепло одет или в жаркую погоду.

Позже появляется онемение, чувство покалывания или ползания мурашек. В запущенной форме, когда сосуды уже претерпели значительных изменений, температура конечностей значительно отличается от общей температуры тела.

Из-за нарушения кровоснабжения, конечности становятся бледными, холодными, пальцы становятся синевато-красными и резко отличаются по цвету от остальной части.

Еще одним симптомом заболевания является усиленное потоотделение пораженных конечностей. На последних стадиях появляются боли в голени, стопе, что вынуждает человека часто отдыхать во время ходьбы. Такой симптом на языке медиков называется перемежающая хромота. Происходит сильно уменьшение просвета икроножных сосудов, что снижает поступление кислорода и питательных веществ к тканям, из-за чего появляются спазмы и сильные боли.

При запущенном облитерирующем эндартериите скорость ходьбы снижается, человек может преодолевать все меньшее расстояние.

Изменения также затрагивают и ногти, которые становятся синеватыми, быстро ломаются, деформируются вследствие недостаточного питания.

При прогрессировании заболевания сила пульсации артерий на тыльной части ступни снижается, что вызывает сильные судороги, которые вначале беспокоят только при ходьбе, а позже и в спокойном состоянии.

Если нет лечения, заболевание приводит к появлению отечности и язв на коже. Наиболее опасным симптомом облитерирующего эндартериита считается омертвение тканей.

Характерный симптом облитерирующего эндартериита

Облитерирующий эндартериит проявляется в первую очередь онемением и чувством тяжести в ногах, особенно после длительной ходьбы. На коже ног часто появляется «гусиная кожа», ощущение холода, повышенная потливость. В холодное время года конечности сильно мерзнут и болят.

Характерным симптомом являются судороги и сильные боли в области икроножных мышц, после отдыха состояние нормализуется.

[12], [13], [14]

Облитерирующий эндартериит и атеросклероз

Облитерирующий эндартериит поражает мелкие артерии, не происходит образование бляшек, в отличие от атеросклероза, который поражает в основном крупные артерии и образует в некоторых местах пораженного сосуда атеросклеротические бляшки. При облитерирующем эндартериите происходит спазмирование всей артерии, наблюдается сужение просвета, затруднено кровообращение, при этом заболевание прогрессирует намного быстрее, чем атеросклероз.

Облитерирующий эндартериит и тромбангиит

Облитерирующий эндартериит также известен под названием тромбангиит. Мужчины заболевают тромбангиитом в десять раз чаще, чем женская половина населения. Средний возраст, в котором начинает проявляться заболевание – 30 -40 лет, но бывали случаи, когда заболевание диагностировали в 15-16 лет.

Однако, помимо вышеперечисленных признаков, главной жалобой больных является резкая болезненность в области икроножных мышц, которая появляется при ходьбе, и даже заставляет человека остановиться от боли.

Но вернемся к первоначальным признакам заболевания. Как их можно распознать?

Для начала следует осмотреть кожу ног: на патологических участках кожные покровы бледнее, чем здоровые, и могут иметь даже синюшный оттенок. Стопы холодные при ощупывании.

На более запущенных этапах в области стоп и голеностопных суставов появляются плохозаживающие язвочки, некротические участки, что со временем может приобретать вид гангрены.

Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей условно разделяют на несколько стадий:

  • Начальная стадия – ишемическая, которая характеризуется замедлением кровообращения в конечности. Симптомы I стадии: динамически нарастающее ощущение усталости во время ходьбы, чувство периодического онемения, появление судорожных мышечных подергиваний, холод в нижней части ног.
  • Следующая, II стадия – нарушения трофики тканей (плохое поступление кислорода и питания к тканям). Симптомы: дискомфорт в ногах нарастает, появляются боли и вследствие них – хромота. Кожные покровы на ногах приобретают синеватый цвет, возникает сухость; ногти изменяют форму, становятся ломкими и безжизненными.
  • Стадия III – появление участков некроза и язв. Боли в ногах присутствуют постоянно, особенно в положении лежа. Нижние конечности заметно худеют, икроножные мышцы уменьшаются. Возникают язвы, преимущественно в области пальцев.
  • Стадия IV – развитие гангрены. Такое случается, если пациент не предпринимал никаких попыток лечения заболевания.

Также выделяют разновидности облитерирующего эндартериита, в зависимости от того, насколько часто наблюдаются болезненные ощущения:

  • пациент может преодолеть от одного до нескольких километров, прежде чем почувствует боль в ногах;
  • пациент проходит не больше двухсот метров;
  • боли появляются уже через 20-30 метров пройденного пути;
  • боли постоянны, на ногах формируются язвы;
  • развивается гангренозное поражение конечностей.

Облитерирующий эндартериит может развиваться постепенно, на протяжении нескольких лет, либо стремительно. Последний агрессивный вариант развития заболевания наиболее опасен.

Облитерирующий эндартериит нижних конечностей

Облитерирующий эндартериит нижних конечностей протекает циклически, т.е. периоды обострения заболевания сменяются фазами временного ослабления тяжелых симптомов либо их полного исчезновения.

Обычно заболевание протекает в хронической форме, но в редких случаях наблюдается острое течение болезни.

На первых стадиях заболевания в артериях не происходит органических изменений, возможны спазмы сосудов. Со временем, прогрессирующий эндартериит приводит к частичному или полному перекрытию артерии, в результате чего происходит ухудшение кровотока и образование язв или гангрены.

Выделяют пять стадий развития облитерирующего эндартериита нижних конечностей:

  • Дистрофия нервных окончаний. На этой стадии кровоток не нарушен, артерии (в редких случаях вены) немного сужаются. Ярковыраженного клинического проявления заболевания на данном этапе нет.
  • Спазм артерий. На этой стадии происходит увеличение нагрузки на боковые ветви кровеносных сосудов, что приводит к появлению первых симптомов заболевания – быстрая утомляемость в ногах, постоянно мерзнущие ноги, со временем может появиться хромота.
  • Рост соединительной ткани. На этой стадии все слои стенок сосудов начинают активно разрастаться, что вызывает боли не только после ходьбы или физической нагрузки, но и в состоянии покоя. В артериях ног значительно уменьшается пульсация. Третья стадия заболевания считается запущенной.
  • Тромбирование (закупорка) сосудов. На этой стадии начинаются необратимые процессы – омертвление тканей, гангрены.
  • На этой стадии изменения начинают затрагивать сосуды других органов, в частности, сосуды сердца и головного мозга.

Облитерирующий эндартериит

Облитерирующий эндартериит – прогрессирующее поражение периферических артерий, сопровождающееся их стенозом и облитерацией с развитием тяжелой ишемии конечностей. Клиническое течение облитерирующего эндартериита характеризуется перемежающейся хромотой, болью в конечности, трофическими расстройствами (трещинами, сухостью кожи и ногтей, язвами); некрозом и гангреной конечности. Диагностика облитерирующего эндартериита основывается на физикальных данных, результатах ультразвуковой допплерографии, реовазографии и периферической артериографии, капилляроскопии. Консервативное лечение облитерирующего эндартериита включает медикаментозные и физиотерапевтические курсы; хирургическая тактика предусматривает проведение симпатэктомий, тромбэндартерэктомии, протезирования артерии, шунтирования и пр.

Читать еще:  Салфетки для лечения ран

Общие сведения

Облитерирующий эндартериит — хроническое заболевание периферических сосудов, в основе которого лежит облитерация мелких артерий, что сопровождается выраженными расстройствами кровообращения дистальных отделов ниж­них конечностей. Облитерирующим эндартериитом болеют практически исключительно лица мужского пола: соотношение мужчин и женщин составляет 99:1. Облитерирующий эндартериит является одной из самых частых причин ампутаций конечностей у молодых трудоспособных мужчин.

Облитерирующий эндартериит иногда ошибочно отождествляется с облитерирующим атеросклерозом. Несмотря на схожесть симптоматики, эти два заболевания имеют различные этиопатогенетичесике механизмы. Облитерирующий эндартериит обычно встречается среди лиц молодого возраста (20-40 лет), затрагивает дистальные артериальные сосуды (преимущественно голеней и стоп). Облитерирующий атеросклероз, являясь проявлением системного атеросклероза, диагностируется в более старшем возрасте, носит распространенный характер и в основном поражает крупные артериальные сосуды.

Причины

В сосудистой хирургии и кардиологии вопрос о причинах облитерирующего эндартериита остается спорным. Рассматривается роль инфекционно-токсических, аллергических, гормональных, нервных, аутоиммунных факторов, влияние патологии свертывающей системы крови. Вероятно, этиология облитерирующего эндартериита мультифакторна.

Известно, что к длительному спастическому состоянию периферических сосудов предрасполагает курение, хронические интоксикации, охлаждения и отморожения конечностей, нарушения периферической иннервации вследствие хронического неврита седалищного нерва, ранений конечности и т. д. По некоторым данным, развитию облитерирующего эндартериита способствует заболевание сыпным тифом, сифилисом, эпидермофитией стоп.

Немалое значение в этиологии облитерирующего эндартериита отводится нервно-психическим факторам, нарушению гормональной функции надпочечников и половых желез, провоцирующим вазоспастические реакции. В пользу аутоиммунного механизма облитерирующего эндартериита свидетельствует появление антител к эндотелию сосудов, повышение ЦИК, снижение числа лимфоцитов.

Патогенез

Вначале развития облитерирующего эндартериита преобладает сосудистый спазм, который при длительном существовании сопровождается органическими изменениями стенок сосудов: утолщением их внутренней оболочки, пристеночным тромбозом. Вследствие продолжительного спазма возникают трофические нарушения и дегенеративные изменения сосудистой стенки, приводящие к сужению просвета артерий, а иногда к их полной облитерации. Протяженность облитерированного участка сосуда может составлять от 2 до 20 см.

Коллатеральная сеть, развивающаяся в обход участка окклюзии, вначале не обеспечивает функциональные потребности тканей только при нагрузке (относительная недостаточность кровообращения); в дальнейшем же развивается абсолютная недостаточность периферического кровообращения — перемежающаяся хромота и сильные боли возникают не только во время ходьбы, но и в состоянии покоя. На фоне облитерирующего эндартериита развивается вторичный ишемический неврит.

В соответствии с патофизиологическими изменениями выделяют 4 фазы развития облитерирующего эндартериита:

  • 1 фаза – развиваются дистрофические изменения нервно-сосудистых окончаний. Клинические проявления отсутствуют, нарушения трофики компенсируются коллатеральным кровообращением.
  • 2 фаза — спазм сосудов, сопровождающийся недостаточностью коллатерального кровообращения. Клинически данная фаза облитерирующего эндартериита проявляется болями, утомляемостью, похолоданием ног, перемежающейся хромотой.
  • 3 фаза – развитие соединительной ткани в интиме и других слоях сосудистой стенки. Возникают трофические нарушения, ослабление пульсации на артериях, боли в покое.
  • 4 фаза – артериальные сосуды полностью облитерированы или тромбированы. Развивается некроз и гангрена конечности.

Классификация

Облитерирующий эндартериит может протекать в двух клинических формах – ограниченной и генерализованной. В первом случае поражаются только артерии нижних конечностей (одной или обеих); патологические изменения прогрессируют медленно. При генерализованной форме поражаются не только сосуды конечностей, но висцеральные ветви брюшной аорты, ветви дуги аорты, церебральные и коронарные артерии.

На основании выраженности болевой реакции различают IV стадии ишемии нижних конечностей при облитерирующем эндартериите:

  • I – болевой синдром в ногах возникает при ходьбе на дистанцию 1 км;
  • IIА – до возникновения болей в икроножных мышцах пациент может пройти расстояние свыше 200 м;
  • IIБ — до появления болей пациент может пройти расстояние менее 200 м;
  • III – болевой синдром выражен при ходьбе до 25 м и в покое;
  • IV – образуются язвенно-некротические дефекты на нижних конечностях.

Симптомы облитерирующего эндартериита

Течение облитерирующего эндартериита проходит 4 стадии: ишемическую, трофических расстройств, язвенно-некротическую, гангренозную. Ишемический симптомокомплекс характеризуется появлением ощущения усталости, зябкости ног, парестезий, онемения пальцев, судорог в икроножных мышцах и стопах. Иногда облитерирующий эндартериит начинается с явлений мигрирующего тромбофлебита (облитерирующий тромбангиит, болезнь Бюргера), протекающего с образованием тромбов в подкожных венах голени и стопы.

На второй стадии облитерирующего эндартериита все перечисленные явления усиливаются, появляются боли в конечностях во время ходьбы — перемежающаяся хромота, которая вынуждает больного делать частые остановки для отдыха. Болевые ощущения сосредоточены в мышцах голени, в области подошв или пальцев ног. Кожа ног становится «мраморной» или синюшной, сухой; отмечается замедление роста ногтей и их деформация; отмечается выпадение волос на ногах. Пульсация на артериях стоп определяется с трудом или отсутствует на одной ноге.

Язвенно-некротической стадии облитерирующего эндартериита соответствуют боли в покое (особенно в ночное время), атрофия мышц ног, отечность кожи, образование трофических язв на стопах и пальцах. К язвенному процессу часто присоединяются лимфангит, тромбофлебит. Пульсация артерий на стопах не определяется.

На последней стадии облитерирующего эндартериита развивается сухая или влажная гангрена нижних конечностей. Начало гангрены обычно связано с действием внешних факторов (ранений, порезов кожи) или с имеющейся язвой. Чаще поражаются стопа и пальцы, реже гангрена распространяется на ткани голени. Развивающийся при гангрене синдром токсемии заставляет прибегать к ампутации конечности.

Диагностика

Для диагностики облитерирующего эндартериита используется ряд функциональных проб (Гольдфлама, Шамовой, Самюэлса, термометрическая проба и др.), исследуются характерные симптомы (симптом плантарной ишемии Опеля, симптом при­жатия пальца, коленный феномен Панченко), позволяющие выявить недостаточ­ность артериального кровоснабжения конечности.

Установлению диагноза облитерирующего эндартериита помогают УЗДГ сосудов нижних конечностей, реовазография, термография, капилляроскопия, осциллография, ангиография нижних конечностей. С целью выявления сосудистого спазма проводятся функциональные пробы — паранефральная блокада или паравертебральная блокада поясничных ганглиев.

Реограмма характеризуется снижением амплитуды, сглаженностью контуров волны в отведениях с голени и стопы, исчезновением дополнительных волн. Данные ультразвуковых исследований (допплерографии, дуплексного сканирования) у больных с облитерирующим эндартериитом свидетельствуют о снижении скорости кровотока и позволяют уточнить уровень облитерации сосуда. Термографическое исследование выявляет снижение интенсивности ИК-излучения в пораженных отделах конечности.

Периферическая артериография при облитерирующем эндартериите обычно выявляет сужение или окклюзию подколенной артерии и артерий голени при нормальной проходимости аорто-подвздошно-бедренного сегмента; наличие сети мелких коллатералей. Облитерирующий эндартериит дифференцируют от облитерирующего атеросклероза, варикозного расширения вен, диабетической макроангиопатии, дискогенной миелопатии, болей в ногах, обусловленных артрозом и артритом, миозитом, плоскостопием, радикулитом.

Лечение облитерирующего эндартериита

Консервативная терапия

На ранних стадиях облитерирующего эндартериита проводится консервативная терапия, направленная на снятие спазма сосудистой стенки, купирование воспалительного процесса, предотвращение тромбоза и улучшение микроциркуляции:

  1. В курсах комплексной медикаментозной терапии используются спазмолитики (дротаверин, никотиновая кислота), противовоспалительные средства (антибиотики, антипиретики, кортикостероиды), витамины (В, Е, С), антикоагулянты ( фениндион, гепарин), антиагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол) и др. Применяются внутриартериальные инфузии вазапростана или алпростадила.
  2. При облитерирующем эндартериите эффективно физиотерапевтическое и бальнеологическое лечение (УВЧ, диадинамические токи, электрофорез, диатермия, озокеритовые аппликации, сероводородные, радоновые, хвойныеобщие ванны, местные ножные ванны), гипербарическая оксигенация.
  3. Обязательным условием эффективного лечения облитерирующего эндартериита является полный отказ от курения.

Хирургическое лечение

Операция показана при язвенно-некротической стадии облитерирующего эндартериита, болях в покое, выраженной перемежающейся хромоте при IIБ степени. Все вмешательства при облитерирующем эндартериите делятся на две группы: паллиативные (улучшающие функцию коллатералей) и реконструктивные (восстанавливающие нарушенное кровообращение). К группе паллиативных операций относятся различные виды симпатэктомий:

Реконструктивные операции при облитерирующем эндартериите могут включать шунтирование или протезирование артерии, тромбэмболэктомию, дилатацию или стентирование периферической артерии, однако выполняются редко, только при обтурации небольшого участка сосуда.

Наличие гангрены является показанием к ампутации сегмента конечности (ампутации пальцев стопы, ампутации стопы, ампутации голени). Изолированные некрозы пальцев с четкой демаркационной линией позволяют ограничиться экзартикуляцией фаланг или некрэктомией.

Прогноз и профилактика

Сценарий развития облитерирующего эндартериита зависит от соблюдения профилактических мероприятий – устранения провоцирующих факторов, избегания травм конечностей, регулярности проведения курсов медикаментозной терапии, диспансерного наблюдения сосудистого хирурга.

При благоприятном течении удается длительно поддерживать ремиссию и избежать прогрессирования облитерирующего эндартериита. В противном случае неизбежным исходом заболевания будут являться гангрена и потеря конечности.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:

Adblock
detector