Protokol pro léčbu webové infekce u dětí

Klinická doporučení pro léčbu infekční mononukleózy

T. A. Chebotareva, doktor lékařských věd, profesor Kliniky dětských infekčních nemocí, Státní rozpočtová vzdělávací instituce dalšího odborného vzdělávání, Ruská lékařská akademie postgraduálního vzdělávání Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, vedoucí výzkumný pracovník oddělení koordinace výzkumu? Ředitelství pro organizaci a koordinaci vědeckých činností, Moskva

Infekční mononukleóza (IM) (Mononucleosis infectiosa, Filatovova choroba, monocytární tonzilitida, benigní lymfoblastóza) je akutní polyetiologické onemocnění způsobené především viry z čeledi Herpesviridae (virus herpes simplex, virus Epstein-Barrové, cytomegalovirus, lidský herpes virus 6 a 7 typů , atd.).

Zdrojem infekce jsou pacienti s typickými i atypickými formami infarktu myokardu, jak klinicky výrazné, tak klinicky němé varianty onemocnění, a také „zdraví“ nosiči viru. K infekci dochází blízkým kontaktem, nejčastěji polibky mezi matkou a dítětem, mezi dětmi atd.

V posledních letech došlo ke zvýšení incidence IM, a to i přes nepříliš vysokou nakažlivost patogenů, která je pravděpodobně způsobena aktivitou patogenů.

Dnes zůstává mnoho otázek týkajících se etiologie tohoto onemocnění, interpretace klinického obrazu, vzhledem k převaze atypických forem průběhu, ale i indukovaných změn imunity u konkrétních pacientů atd.

Syndromy, příznaky a laboratorní kritéria IM:

• horečka;
• infekční toxikóza;
• lymfoproliferativní syndrom;
• exantém (často, ale ne nutně);
• poškození různých orgánů a systémů (gastrointestinální trakt, ledviny, játra, oběhový systém atd.);
• hyperenzymemie a narušení metabolismu pigmentu (bilirubinu);
• atypické mononukleární buňky >10 % na pozadí lymfo-, leukocytózy v CBC.

Etiologie infekční mononukleózy EBV (virus Epstein-Barrové).

Primární manifestní infekce:

• nejčastěji ve věku od 3 do 7 let;
• podíl často nemocných dětí je 20 %;
• imunitní odpověď převážně buněčného typu;
• klinické projevy jsou výrazné a krátkodobé;
• autosenzibilizace je nevýznamná a krátkodobá;
• recidiva infekce během prvního roku — 14 %;
• výsledek u chronické infekce — 5 %;

Reaktivace:

• latentní varianta primární infekce je častější u dětí od 1 do 3 let;
• podíl často nemocných dětí je 48 %;
• imunitní odpověď se sklonem k humorálnímu typu;
• klinické projevy jsou méně výrazné a trvalé;
• autosenzibilizace je výrazná a prodloužená;
• recidiva infekce během prvního roku — 25 %;
• výsledek u chronické infekce -19 %;

Vlastnosti imunitní odpovědi

Povaha imunologických změn u infekční mononukleózy s EBV je nyní poměrně dobře prostudována.

V akutním období:

• po krátkodobé proliferaci B-lymfocytů dochází k přechodu na proliferaci T-lymfocytů s masivní lýzou infikovaných B-buněk;
• Tvoří se nerovnováha Th1/Th2;
• hyperprodukce imunoglobulinů různých tříd IgA, IgG, IgM, IgE a zvýšená koncentrace CEC;
• byly vyvinuty imunologické markery pro predikci výsledku infarktu myokardu na základě cytokinového profilu.

Role EBV v povaze imunologických poruch u smíšených a kombinovaných infekcí však dosud nebyla stanovena. Neexistuje jednoznačná odpověď na to, jaké schopnosti EBV během interakce vykazuje – dominantní, interferující nebo polarizační.

Cytomegalovirová mononukleóza

Primární infekce:

• vyskytuje se častěji u dětí ve věku 1,5–2 let;
• implementováno u sekundárních imunokompromitovaných dětí s primární imunodeficiencí;
• spolu s úplným komplexem syndromu se může MI vyskytovat ve formě syndromu podobného mononukleóze v kombinaci s intersticiální pneumonií, sialadenitidou, hepatitidou a gastrointestinálními lézemi;
• hemogram je charakterizován hypochromní anémií, trombocytopenií a přítomností atypických mononukleárních buněk;

Vlastnosti imunitní odpovědi

Způsobuje imunosupresi: snižuje počet lymfocytů, pomocných T-buněk, přirozených zabíječů, způsobuje nerovnováhu Th1/Th2.

Infekční mononukleóza spojená s HHV typu 6

Primární infekce:

• onemocnění má akutnější začátek s hypertermií a může být také charakterizováno polymorfními vyrážkami, podobnými infekčním exantémům a toxidermii, gingivitida + komplex syndromu MI;
• postihuje převážně zralé T-lymfocyty (CD4) podle některých studií in vitro může pronikat do jiných buněk (pleiotropní účinek);
• v těle se nachází jak v buňkách imunitního systému, tak v buňkách lymfatických uzlin, v ledvinách, příušních, průduškových a slinných žlázách, v mozku.

Kombinovaná (smíšená 1±4±5±6) herpetická virová etiologie a infekční mononukleóza

Primární infekce:

• pomalá tvorba klinického obrazu a charakteristického hemogramu, což vede k pozdní diagnóze a často k nepříznivému výsledku;
• prodloužená horečka: nízká nebo zvlněná až vysoká;
• prodloužená lymfadenopatie zahrnující intratorakální a mezenterické lymfatické uzliny;
• mírné zvýšení velikosti sleziny (někdy pouze podle výsledků ultrazvuku dutiny břišní), jater;
• prodloužená hyperfermentémie krevního séra;
• časté exantémy.

Klinický obraz IM způsobený primární infekcí (mono- nebo smíšenou) a reaktivací není v současnosti v literatuře popsán. Vlastní data se zpracovávají.

Klasifikace MKN-10

• B 27 — infekční mononukleóza?;
• Ve 27.0 — mononukleóza způsobená gamaherpetickým virem;
• B 27.1 — cytomegalovirová mononukleóza?;
• Ve 27.8 — jiná infekční mononukleóza?;
• Ve 27.9 — infekční mononukleóza blíže neurčená.

Klinická klasifikace infekční mononukleózy

Typická infekční mononukleóza:

• Závažnost: lehká, střední a závažná.
• Charakter toku: hladký a nehladký.
• Délka kurzu: akutní (až tři měsíce) a protrahovaná (3–6 měsíců).

Atypická infekční mononukleóza (onemocnění podobné mononukleóze):

• Příznaky onemocnění se vyskytují v různých kombinacích. V tomto případě se nevytváří úplný komplex syndromu.
• Maska ARI.
• V UAC nejsou žádné charakteristické změny nebo jsou nevýznamné.

Tato klinická forma se může vytvořit jak při primární (akutní) infekci, tak při reaktivaci jakékoliv varianty perzistující infekce.

Při chronickém průběhu onemocnění je nutné objasnit etiologii a indikovat ji při formulaci diagnózy. Termín «chronická mononukleóza» se nepoužívá.

Stanovení etiologie onemocnění

Stanovení etiologie onemocnění by mělo být provedeno pomocí souboru laboratorních metod — PCR a ELISA.

virus Epstein-Barrové

Primární infekce je přítomnost EBV DNA a/nebo anti-VCA IgM a/nebo anti-EA IgG v nepřítomnosti anti-EBNA IgG.

Reaktivace je přítomnost EBV DNA a/nebo anti-VCA IgM a/nebo anti-EA IgG v přítomnosti anti-EBNA IgG.

Cytomegalovirus

Primární infekce je přítomnost CMV DNA a/nebo anti-CMV IgM v nepřítomnosti IgG.

Reaktivace je přítomnost CMV DNA a/nebo anti-CMV IgM v přítomnosti anti-CMV IgG nebo zvýšení titru anti-CMV IgG více než 4krát.

Aktivní infekce – přítomnost HHV6 DNA.

Hematologické změny

Někteří výzkumníci v některých případech i při absenci atypických mononukleárních buněk v CBC nebo přítomnosti >10 % z nich klasifikují onemocnění jako typický IM pouze na základě klinického obrazu. Přibližně 13 % dětí s diagnostikovaným typickým IM by však mělo být klasifikováno jako děti s atypickou variantou IM (mononucleosis-like disease).

Atypické mononukleární buňky poprvé popsal v roce 1923 Hal Downey (Downey H., McKinlay CA Akutní lymfadenóza ve srovnání s akutní lymfatickou leukémií (1923) Archives of Internal Medicine, 32 (1), 82-112). Nachází se v krvi pacientů s aktivními virovými infekcemi, zejména s infekcí EBV. Jsou to T-lymfocyty. Imunofenotyp buněk s touto morfologií nebyl dostatečně prozkoumán.

V současné době se využívá nová moderní metoda diagnostiky hematologických změn — buněčný biočip, který kombinuje možnost plnohodnotného morfologického studia leukocytů se stanovením diferenciačních markerů na jejich povrchu (cluster of differentiation (CD) antigens). Biočip umožňuje „vidět“ rozdíl mezi atypickými mononukleárními buňkami u mononukleózy a nemocí podobných mononukleóze a potvrdit diagnózu ve 100 % případů.

Strategie etiotropní terapie

Antivirová léčba infarktu myokardu

Cíl terapie: potlačení replikace viru, stimulace přirozených zabíječských buněk a fagocytů, vytvoření antivirového stavu u neinfikovaných buněk.

• interferonové přípravky (VIFERON® čípky v dávkách specifických pro věk);
• induktory interferonogeneze;
• inosin pranobex (50–100 mg/kg);
• chemoterapie (ganciklovir, valganciklovir).

Cíl terapie: blokáda „volných“ virů nacházejících se v mezibuněčné tekutině, lymfě a krvi.

• imunoglobuliny pro nitrožilní podání (oktagam, intraglobin).

Výhody použití interferonových léků v léčbě IM:

• vykazují antivirovou aktivitu proti všem herpetickým virům;
• nezpůsobují tvorbu rezistentních kmenů virů;
• jsou patogenetické látky, doplňují deficit vlastních interferonů, zvyšují cytotoxicitu makrofágů a lymfocytů, protože stavy imunodeficience se rozvíjejí s MI;
• optimální pro kombinovanou terapii.

Interferonová terapie

U akutní mononukleózy se používá „krátký“ průběh etiotropní terapie — 5 dní.

VIFERON ® čípky, 1 čípek 2x denně, 5denní kúra. Dávkování léku odpovídá věkovým kritériím uvedeným v pokynech. Jako monoterapie je indikován u lehkých až středně těžkých forem IM. V těžkých případech je indikován v kombinaci s chemoterapií nebo intravenózními imunoglobulinovými přípravky.

Terapie induktory interferonogeneze a thymomimetiky

Používá se „krátký“ průběh etiotropní terapie — 5 dní.

Indikováno pro lehké a středně těžké formy IM. Existují věková omezení.

Cykloferon tablety denně 6 mg/kg/den (od 4 let). Inosin pranobex — 50–100 mg/kg (od 3 let).

Chemoterapie v léčbě infekční mononukleózy

Používá se „krátký“ průběh etiotropní terapie — 5 dní.

Indikováno pro těžký IM. Používají se cílené léky:

• acyklovir, valaciklovir — virus herpes simplex, virus varicella zoster;
• ganciklovir, valganciklovir — cytomegalovirus.

Valganciclovir je předepisován pro těžké formy EBV infekce a CMV infekce u pacientů s imunodeficiencí.

Při správném výpočtu pomocí plochy povrchu těla, clearance kreatininu je profil bezpečnosti/účinnosti valgancikloviru stejný jako u dospělých.

Terapie infekční mononukleózy u těžkých generalizovaných forem komplikovaných sekundární bakteriální infekcí

Jako substituční terapii lze použít následující léky:

• standardní intravenózní imunoglobuliny obsahující IgG (normální lidský imunoglobulin) v dávce 0,25–0,75 g/kg tělesné hmotnosti intravenózně;
• obohacený imunoglobulinový přípravek s vysokým obsahem IgM na bakteriální patogeny — pentaglobin v dávce 5 ml/kg denně denně, 1x denně po dobu 3 dnů. Lék se znovu podává podle klinických indikací.

Výsledky infekční mononukleózy EBV etiologie (Malashchenkov I.K., 2003)

• zotavení (virová DNA není detekována v krvi a slinách);
• asymptomatický nosič (virová DNA ve slinách a krvi ne více než 10 kopií);
• latentní infekce (virová DNA v lokusu, anti-VCA IgG, anti EBNA IgG);
• chronická recidivující infekce (klinické formy chronické EBV infekce);
• rozvoj onkologického (lymfoproliferativního) procesu: polyklonální lymfomy, leukoplakie jazyka atd.;
• rozvoj autoimunitního onemocnění (SLE, revmatoidní artritida);
• rozvoj chronického únavového syndromu;

Antivirová terapie pro nepříznivé výsledky infekční mononukleózy chronických (manifestních nebo latentních forem) herpetických virových infekcí

Doporučuje se používat etiotropní léky, včetně těch s imunomodulační aktivitou:

• interferony (úroveň důkazu B);
• inosin pranobex (úroveň důkazu B) a další syntetické chemicky čisté imunomodulátory;
• kombinaci těchto léků.

Interferonová terapie

V případě exacerbace chronické herpetické virové infekce je po celou dobu replikační aktivity předepisována kombinace kontinuální 10denní kúry VIFERON ® čípky, 1 čípek 2x denně, s další intermitentní kúrou 3x týdně ( PCR kontrola virové DNA).

Pro latentní herpetickou virovou infekci a sekundární imunodeficienci jsou vysoké a střední dávky čípků VIFERON ® předepisovány „krok za krokem“.

„Krok za krokem“ je originální imunorehabilitační program vyvinutý kolektivem autorů pod vedením vedoucího oddělení klinické imunologie profesora, doktora lékařských věd. Nesterova IV., podle níž se terapie čípky a mastí VIFERON ® provádí po dobu 2,5 měsíce ve věkově specifické dávce se snížením frekvence podávání léčiva.

VIFERON ® mast — promazávejte nosní cesty 2-3x denně každý den po dobu 2-2,5 měsíce.

VIFERON ® čípky:

• děti do 7 let (VIFERON ® čípky 150 000 IU) — používejte 2x denně, denně 10 dní, poté 3x týdně 14 dní, poté 2x týdně 14 dní;
• děti od 7 let (VIFERON ® čípky 500 000 IU) — používejte 1x denně, 2x týdně po dobu 14 dnů, poté 1x týdně po dobu 14 dnů.

Sledování účinnosti antivirové terapie

Ke sledování účinnosti terapie je možné využít index polarizace imunitní odpovědi, vyvinutý v NIIDI, Petrohrad Pozitivní index „+“ — léčba je účinná. Negativní index „-“ — léčba je neúčinná.

Základním laboratorním kritériem účinnosti terapie je však úroveň replikační aktivity (DNA EBV a dalších herpetických virů v PCR).

virus Epstein-Barrové (EBV). Příznaky, diagnostika, léčba u dětí a dospělých

Stránka poskytuje referenční informace pouze pro informační účely. Diagnostika a léčba onemocnění by měla být prováděna pod dohledem odborníka. Všechny léky mají kontraindikace. Je nutná odborná rada!

Virus Epstein-Barrové je virus, který patří do rodiny herpetických virů, 4. typ herpetické infekce, schopný infikovat lymfocyty a další imunitní buňky, sliznici horních cest dýchacích, neurony centrálního nervového systému a téměř všechny vnitřní orgány. V literatuře se můžete setkat se zkratkou EBV nebo VEB – infekce.

Virus Epstein-Barr je jedním z nejběžnějších virů mezi populací celé planety. Světová zdravotnická organizace vypočítala statistiky, že 9 z 10 lidí na světě je přenašečem tohoto viru. Ale zároveň se to začalo zkoumat relativně nedávno a nedá se říct, že by to bylo úplně prozkoumané.

Zajímavosti!

• Virus Epstein-Barrové je tak běžný, že jsou mu často vystaveny děti v kojeneckém věku.
• Tato virová infekce může způsobit častá a dlouhotrvající různá infekční onemocnění (ARVI, bakteriální infekce, chronická stomatitida, tonzilitida, rýma, sinusitida atd.)
• Nové studie prokázaly, že virus Epstein-Barrové může být spouštěčem mnoha běžných a zcela nevyléčitelných patologií, například diabetes mellitus, autoimunitní tyreoiditida a revmatoidní artritida. I když se předpokládá, že k rozvoji autoimunitního procesu nevede samotný virus, ale jeho interakce s jinými virovými nebo bakteriálními infekcemi.
• Jste neustále unavení, nemáte dost síly na všechno, myslíte si, že málo spíte nebo máte málo vitamínů a počasí je ospalé? Jedná se o chronický únavový syndrom a můžete být postiženi virem Epstein-Barrové. Příčinou rozvoje tohoto syndromu jsou často herpetické infekce.

Cesty infekce virem Epstein-Barrové

Zdroje infekce

• Nemocný člověk s aktivní formou viru Epstein-Barrové, počínaje posledními dny inkubační doby,
• 6 měsíců po nakažení EBV infekcí,
• přenašeči viru Epstein-Barrové – každý pátý člověk, který se z nemoci vyléčil, zůstává po mnoho let zdrojem infekce pro ostatní lidi.

Rizikové skupiny pro infekci virem Epstein-Barrové:

• děti do 10 let,
• HIV pozitivní lidé, zejména ve stádiu AIDS,
• lidé s poruchami imunity,
• těhotné ženy.

Cesty přenosu viru Epstein-Barrové:

1. Kontakt a cesta domácnosti. Nejčastější cestou přenosu je líbání. Je obtížnější přenášet virus prostřednictvím nádobí, osobních hygienických potřeb a ručníků, protože rychle umírá v prostředí.
2. Kapky ve vzduchu — během mluvení, kašlání, kýchání se sliny s virem ve formě aerosolů dostávají do vzduchu, když je taková suspenze vdechována, virus vstupuje do sliznic horních cest dýchacích zdravého člověka.
3. Přenosná cesta přenosu, tedy krví. Tato cesta je možná transfuzí krevních složek, transplantací kostní dřeně a dalších orgánů je teoreticky možný i přenos viru pomocí nesterilních injekčních stříkaček a chirurgických nástrojů.
4. Transplacentární cestou je přenos viru z matky na dítě během těhotenství a porodu a také během kojení.
5. Nutriční cesta — přes vodu a potravu, tato cesta je možná, ale nemá žádný zvláštní epidemický význam v šíření tohoto viru.

Co se stane po infekci virem Epstein-Barrové?

1. Virus se dostává do sliznice úst, hltanu, mandlí a slinných žláz, kde začíná jejich intenzivní rozmnožování, poté se přes kapiláry dostávají viriony do krve a šíří se po celém těle.
2. Viry infikují imunitní buňky, konkrétně B-lymfocyty, a nesnižují jejich počet, ale stimulují jejich nadměrnou tvorbu. V reakci na zvýšený počet B lymfocytů reagují T lymfocyty a ničí postižené imunitní buňky. To se projevuje zvětšením lymfatických uzlin všech skupin (mikropolyadenie).
3. Pokud je imunitní systém nedostatečný, konkrétně nízká hladina T-lymfocytů, tělo nedokáže infekci zadržet, v takovém případě se rozvíjí chronický průběh viru Epstein-Barrové. Virus může také způsobit rozšířený nebo generalizovaný proces. V tomto případě je postižen centrální nervový systém, játra, slezina a srdce. Mohou se vyvinout další závažné projevy viru Epstein-Barrové. Mimochodem, nedostatek T-lymfocytů je pozorován u AIDS, takže pro lidi s HIV statusem může být virus Epstein-Barrové destruktivní.
4. Při dobré imunitní reakci nemusí docházet k žádným projevům onemocnění, což je způsobeno přítomností hromadné imunity u lidí na viry herpes simplex, které zkříženě reagují na virus Epstein-Barrové. Ale ve většině případů se virus po infekci projeví jako akutní infekce, a to infekční mononukleóza, při které dochází k produkci imunoglobulinů pro infekci EBV. Tyto protilátky udržují viriony v B lymfocytech po celá desetiletí.

Jaká onemocnění způsobuje virus Epstein-Barrové? Jak nebezpečný je virus Epstein-Barr?

Nejklasičtějším a nejtypičtějším akutním projevem viru Epstein-Barrové je infekční mononukleóza nebo Filatovova choroba. U lidí s dobrou imunitou se tato patologie nemusí vůbec vyvinout. Nebo to prostě nemusí být diagnostikováno a považováno za běžnou virovou infekci. V tomto období se obvykle tvoří specifické protilátky (imunoglobuliny proti EBV), které následně potlačují aktivitu a reprodukci viru.

S adekvátní imunitní odpovědí a kompletní léčbou v této fázi se pacient uzdraví a vytvoří si celoživotní imunitu proti viru Epstein-Barrové. Pokud však dojde k nějakým „zlomům“ a poruchám imunitního systému, pak virus není zcela potlačen, pokračuje ve své životně důležité aktivitě v buňkách a tkáních těla. V tomto případě se mohou vyvinout onemocnění spojená s EBV.

Nemoci, které jsou spojeny s virem Epstein-Barrové:

1. Komplikace infekční mononukleózy:
   • toxická hepatitida,
   • přidání bakteriální infekce a rozvoj sepse,
   • meningitida, encefalitida,
   • ruptura sleziny,
   • snížené hladiny krevních destiček a srážení krve,
   • anémie,
   • virová a/nebo bakteriální pneumonie a tak dále.

• lymfogranulomatóza, lymfom, Burkittův lymfom — rakovina lymfatické tkáně;
• rakovinné nádory lokalizované v nosohltanu, rakovina mandlí;
• rakovina jícnu, žaludku a tenkého střeva.

Virus Epstein-Barrové se nachází v polovině bioptického materiálu rakovinných nádorů. A přestože se v mnoha případech nestává hlavní příčinou jejich rozvoje, pod vlivem dalších karcinogenních faktorů podporuje a stimuluje další růst rakovinných buněk.

• roztroušená skleróza,
• diabetes mellitus
• systémový lupus erythematodes,
• autoimunitní hepatitida,
• revmatoidní artritida a další.

Infekce EBV spolu s dalšími virovými a bakteriálními infekcemi (většinou B-hemolytický streptokok) narušuje imunitní odpověď. V tomto případě imunitní buňky začnou rozpoznávat své vlastní tkáně jako cizí a poškozují je.

• Obecná variabilní imunodeficience se projevuje častými infekčními onemocněními, jejich dlouhodobým a komplikovaným průběhem, opakovanými případy onemocnění, vůči nimž se vytváří stabilní imunita (plané neštovice, spalničky, zarděnky aj.). Virová onemocnění jsou v tomto stavu imunitního systému obzvláště obtížná: virová hepatitida, herpes simplex, cytomegalovirus a tak dále. Při bakteriálních infekcích je zvýšené riziko rozvoje sepse – otravy krve.
• Závažné alergické reakce — erytém, Lyellova choroba, Stevens-Johnsonův syndrom a další.

• rakovina krve,
• perniciózní anémie,
• trombocytopenická purpura,
• hemofagocytární syndrom – poškození krevních buněk vlastními imunitními buňkami,
• jiná hematologická onemocnění.

Příznaky onemocnění způsobených virem Epstein-Barrové

Infekční mononukleóza

Toto onemocnění je častější u dětí než u dospělých, což je vysvětleno skutečností, že před dosažením 20 let se člověk již opakovaně setkal s virem Epstein-Barrové. Infekční mononukleóza je navíc častější v raném dětství, kdy dítě končí v dětském kolektivu a jeho sociální okruh se výrazně rozšiřuje.
U dospělých dochází častěji k reaktivaci viru než k jeho akutnímu projevu.

Tabulka. Příznaky infekční mononukleózy.

Infekční mononukleóza (virus Epsteina Barra): příznaky, diagnostika, léčba

Infekční mononukleóza MKN B27

Infekční mononukleóza (MI), také nazývaná glandulární horečka, je klinický syndrom nejčastěji způsobený virem Epstein-Barrové (EBV).

Jiné příčiny syndromu mononukleózy jsou pozorovány mnohem méně často. Diagnóza infekční mononukleózy se používá hlavně v případě, že je syndrom způsoben virem Epstein-Barrové; diagnóza „syndrom mononukleózy“ by měla být použita, pokud má syndrom etiologii, která nesouvisí s EBV.

IM se obvykle projevuje u dospívajících a mladých dospělých jako horečnaté onemocnění s bolestí v krku a zvětšenými lymfatickými uzlinami. Obvykle je pozorována atypická lymfocytóza a pozitivní test na heterofilní protilátky. Onemocnění u dětí se zpravidla vyskytuje ve středně těžké formě, ale u dospělých je závažnější. Po vyřešení akutního onemocnění obvykle následuje celoživotní přenášení latentní infekce, přičemž celosvětově je infikováno více než 90 % dospělé populace.

Infekce virem Epstein-Barrové mohou být asymptomatické, způsobit mírné, nespecifické příznaky nebo způsobit infekční mononukleózu s příznaky a únavou trvající až 6 měsíců nebo déle.

Etiologie

Virus Epstein-Barrové (EBV), také známý jako lidský herpes virus 4, je etiologickým agens přibližně v 80–90 % případů infekční mononukleózy. Ve zbývajících případech může být syndrom mononukleózy nesouvisející s virem Epstein-Barrové způsoben také lidským herpesvirem 6 (9 %), CMV (5-7 %), HSV-1 (6 %) a vzácně streptokokovými pyogenes, Toxoplasma gondii , HIV-1, adenovirus, stejně jako Corynebacterium diptheriae, Francisella tularensis, viry hepatitidy A a B, zarděnky nebo enteroviry. Tento syndrom může být také způsoben onemocněním pojivové tkáně, malignitami a reakcemi na léky. Etiologie většiny případů infekční mononukleózy, která není spojena s virem Epstein-Barrové, zůstává neznámá.

K infekci lidí dochází hlavně slinami, odtud název nemoci — “nemoc líbání«. V jedné studii se u všech pacientů s IM způsobeným EBV virus z orofaryngu zotavil do 6 měsíců od začátku.

V prospektivní studii 22 z 24 zdravých jedinců s EBV infekcí v minulosti vylučovalo virus do slin po dobu 15 měsíců. Neexistuje žádný důkaz o pohlavním přenosu viru EB. U mladých žen se ukázalo, že riziko sérokonverze EBV se zvyšuje s počtem sexuálních partnerů. V jedné studii bylo riziko infekce EBV nižší u vysokoškolských studentů, kteří vždy používali kondom, než u těch, kteří měli sex bez kondomu. Vzhledem k tomu, že hladiny EBV jsou významně nižší v genitálních sekretech ve srovnání se slinami, pohlavní styk pravděpodobně není nejdůležitější cestou přenosu. Sliny i genitální sekrety jsou však považovány za neúčinné způsoby přenosu.

Byly hlášeny vzácné případy přenosu EBV krevními produkty, transplantací orgánů a intrauterinním přenosem. Riziko získání infekce EBV prostřednictvím krevní transfuze je extrémně nízké. Lidé a možná aj primáti jsou jediným známým rezervoárem EBV. Stanovení jasných rizikových faktorů není možné vzhledem k vysoké prevalenci infekce (přes 90 % infikovaných jsou dospělí).

Patofyziologie

Virus Epstein-Barrové (EBV) má lytické a latentní životní cykly. Časná primární infekce (lytická) pravděpodobně nastane v orofaryngeálních B buňkách, když EBV přímo kontaktuje tyto buňky přes tonzilární krypty. Cirkulující B buňky pak přenášejí infekci do jater, sleziny a periferních lymfatických uzlin, což spouští humorální a buněčnou imunitní odpověď na virus. Protilátky produkované v reakci na infekci jsou namířeny proti strukturálním proteinům EBV, jako jsou virové kapsidové antigeny (VCA), časné antigeny (EA) a EBV jaderný antigen (EBNA); tyto protilátky se používají k sérologické diagnostice EBV infekce. Rychlá buněčná odpověď T-buněk je kritická pro potlačení primární infekce EBV a určuje klinickou expresi infekce EBV.

Symptomatická primární infekce způsobená virem EB je obvykle následována latentním stádiem. Latentní infekce je spojena se sebereplikující se extrachromozomální nukleovou kyselinou, episomy.

Během latentní infekce EBV virus prodlužuje životnost infikovaných lymfocytů; to znamená, že převádí normální lidské lymfocyty s omezenou životností in vitro na kontinuální buněčné linie. U zdravého dospělého séropozitivního EBV je přibližně 0,005 % cirkulujících B buněk infikováno EBV. Je pravděpodobné, že během latence jsou nízké úrovně probíhající virové replikace a infekce B lymfocyty v tonzilárních a lymfoidních tkáních kontrolované reziduálními populacemi EBV-specifických T lymfocytů. Observační studie u pacientů s asymptomatickou primární infekcí naznačuje, že symptomy mohou být způsobeny spíše hyperaktivní imunitní odpovědí než samotnou virovou infekcí.

Klíčové diagnostické faktory

• Cervikální nebo generalizovaná lymfadenopatie:
  • Uzliny jsou obvykle bolestivé.
  • Nejvíce se projeví po druhém týdnu nemoci.
  • Pozorováno v 94 % případů.
• Zánět hltanu:
  • Často připomíná faryngitidu způsobenou Streptococcus pyogenes.
  • Koná se ve druhém týdnu.
  • Petechie lze nalézt na měkkém patře.
  • Zjištěno u 84 % pacientů.
• Horečka:
  • Pohybuje se od 37,8 °C do 41,1 °C; obvykle Nemoc se obvykle vyvíjí postupně, ale někteří pacienti mohou mít náhlý začátek. Malé děti mohou mít příznaky podobné jako u dospělých, ale častěji je infekce u dětí subklinická nebo mírná s nespecifickými příznaky. Příznaky syndromu mononukleózy, které nejsou spojeny s EBV, jsou obvykle méně závažné. Mírné prodromální příznaky, které trvají několik dní, zahrnují pocit celkové nevolnosti, únavu, někdy horečku a přecházejí do akutní fáze. Klinický obraz infekční mononukleózy u dětí a dospělých s oslabeným imunitním systémem může být podobný obrazu onemocnění u pacientů se zdravým imunitním systémem. Příznaky infekční mononukleózy mohou vymizet během několika dnů nebo mohou přetrvávat po dobu 3 až 4 týdnů (u některých pacientů až 8 týdnů). V některých případech se může objevit dvoufázové onemocnění se zhoršením příznaků po počátečním zlepšení. Úplné vymizení některých příznaků infekční mononukleózy, jako je únava, může trvat několik měsíců. Lidé s IM by měli být dlouhodobě sledováni kvůli možným komplikacím, včetně obstrukce dýchacích cest, hemolytické anémie a trombocytopenie.

    Infekční mononukleóza u dětí: co rodiče potřebují vědět o této patologii

    • zvětšení různých skupin lymfatických uzlin (generalizovaná lymfadenopatie);
    • horečka;
    • purulentní bolest v krku;
    • hepatosplenomegalie (zvětšená játra a slezina);
    • charakteristické změny parametrů hemogramu (klinický krevní test).

    U malých dětí (do dvou let) je tato patologie zaznamenána extrémně zřídka, a proto často není diagnostikována.

    V dospívání může mít tento infekční proces podobu dlouhodobého, až vysilujícího onemocnění s přetrvávajícím snížením imunitní reaktivity, a pokud není diagnostika a léčba včasná, může mít chronický průběh.

    Děti ve věku 3 až 16 let častěji trpí infekční mononukleózou.

    Je důležité vědět, že protilátky proti tomuto typu viru jsou extrémně agresivní a za určitých podmínek mohou způsobit komplexní onemocnění:

    • diabetes mellitus;
    • revmatoidní artritida;
    • tyreoiditida;
    • SCV.

    Proto je při diagnostice této patologie nutné dodržovat všechna doporučení pro léčbu a rehabilitaci.

    Co způsobuje onemocnění a jak se nakazí?

    Původci infekční mononukleózy jsou viry Epstein-Barrové (B-lymfotropní) a patří do skupiny lidských herpetických virů.

    Více o původci a formách onemocnění si můžete přečíst v tomto článku: „Akutní mononukleóza – moderní pohled na problém“

    Jako všechny typy herpetických virů může původce mononukleózy zůstat v lidských buňkách dlouhou dobu po infekci ve formě pomalé (latentní) infekce. Proto infikovaná osoba nese virus po celý život.

    Nejčastěji se toto onemocnění rozvíjí u dívek ve věku od čtrnácti do šestnácti let a u chlapců ve věku 16-18 let.

    U pacientů infikovaných HIV může aktivace tohoto typu viru nastat v jakémkoli věku, takže testy na AIDS jsou dnes považovány za povinné vyšetření pacientů s infekční mononukleózou.

    K infekci mononukleózou dochází prostřednictvím vzdušných kapiček (obvykle se slinami), kontaktem v domácnosti nebo krevní transfuzí.

    Inkubační doba infekční mononukleózy může trvat několik dní až několik měsíců (od 4 do 15 dnů až dvou až tří měsíců) a je doprovázena poškozením lymfatické tkáně:

    • lymfatické uzliny;
    • slezina;
    • nosohltanové mandle.

    V budoucnu může dojít k onemocnění s následným poškozením jater (hepatitida).

    Symptomy onemocnění

    Infekční mononukleóza začíná akutně horečkou (zvýšená tělesná teplota na 38-40°C) a známkami celkové intoxikace.

    Příznaky se stanou nejzávažnějšími během 2 až 4 dnů.

    Od prvních dnů se nemoc objevuje:

    • malátnost a celková slabost;
    • bolesti hlavy;
    • bolest při polykání;
    • bolesti svalů a kloubů.

    Zánět nosohltanu a patrových mandlí se může objevit od prvních dnů onemocnění nebo později ve formě katarálního zánětu, lakunární tonzilitidy (méně často s ulcerózně-nekrotickými plaky).

    Regionální (generalizovaná) lymfadenopatie – zvětšení a zánět lymfatických uzlin různých skupin:

    • submandibulární a zadní cervikální;
    • axilární;
    • inguinální;
    • loket.

    Lymfadenopatie je pozorována téměř u všech pacientů. Často jsou postiženy také mezenterické (mezenterické) lymfatické uzliny dutiny břišní s obrazem akutní mesadenitidy – se silnými bolestmi břicha a zvracením.

    Horečka může trvat týden až tři.

    U 25 % pacientů se mononukleóza projevuje kožní vyrážkou malotečkovité, papulární (spalničkové), roseolové nebo petechiální povahy a dále herpetickou vyrážkou ve formě genitálního nebo ústního herpesu.

    Prvky vyrážky se mohou objevit od 3-5 dnů od začátku onemocnění a trvat 1-3 dny s vymizením beze stopy.

    Od 3. do 5. dne onemocnění je zaznamenáno zvětšení jater a sleziny — tento příznak se objevuje u většiny pacientů a může trvat až měsíc nebo déle.

    Diagnostika infekční mononukleózy

    Definice a objasnění této infekce se provádí na základě:

    • shromažďování stížností a lékařské anamnézy, včetně epidemiologické historie;
    • vyšetření pacienta a přítomnost charakteristických znaků onemocnění;
    • palpace a perkuse jater a sleziny, stanovení stavu jiných lymfoidních orgánů;
    • krevní test.

    Charakteristické změny krve

    V periferní krvi pacientů s infekční mononukleózou se projevuje:

    • leukocytóza s neutrofilií s posunem doleva;
    • zvýšení ESR;
    • rozvíjí se mononukleární reakce (zmnožení monocytů a přítomnost atypických mononukleárních buněk).

    Změny v krvi mohou přetrvávat několik měsíců (tři až šest).

    K objasnění diagnózy pro vymazané a pomalé formy jsou povinné sérologické metody.

    Léčba

    V současné době neexistuje žádná specifická léčba infekční mononukleózy.

    To je způsobeno nedostatkem moderního, cenově dostupného a účinného antivirotika, takže terapie je zaměřena na zmírnění příznaků a prevenci rozvoje komplikací.

    V závažných případech onemocnění jsou předepsány Acyclovir nebo Groprinosin, Tsitovir.

    • ke snížení horečky (paracetamol nebo ibuprofen);
    • pro usnadnění dýchání nosem formou pravidelného vyplachování nosu roztoky mořské vody instilací roztoku protargolu, méně často (pouze dle předpisu lékaře) se používají vazokonstrikční nosní kapky se změkčujícími složkami (Rinonorm, Tizin);
    • k prevenci bakteriálních infekcí (faryngitida a tonzilitida) — opláchněte hrdlo a nosohltan antiseptickými roztoky (furacilin, stomatidin, tinktury z heřmánku, šalvěje a měsíčku);
    • ke snížení intoxikace – pijte hodně tekutin, sorbentů, nitrožilní kapací infuze (u těžkých forem infekce).

    Užívání aspirinu při infekční mononukleóze může vyvolat vážné poškození jater a mozku a rozvoj Reyeova syndromu — tuto skutečnost musí rodiče vzít v úvahu před vyhledáním lékařské pomoci.

    Léčbu a kontrolu provádí pouze ošetřující lékař — infekční specialista.

    Je důležité si uvědomit, že infekční mononukleóza je komplexní a závažné onemocnění, takže samoléčba v tomto případě může vést k těžkému průběhu onemocnění a / nebo rozvoji komplikací.

    Možné komplikace infekční mononukleózy

    U infekční mononukleózy se komplikace vyskytují zřídka, ale mohou být velmi závažné a projevují se jako:

    • hematologické komplikace (trombocytopenie, autoimunitní hemolytická anémie);
    • neurologická onemocnění (encefalitida, obrny hlavových nervů, transverzální myelitida, polyneuritida, meningoencefalitida) nebo psychózy;
    • prasknutí sleziny;
    • hepatitida;
    • srdeční komplikace (myokarditida a perikarditida);
    • komplikace z dýchacího systému — obstrukce dýchacích cest a/nebo intersticiální pneumonie.

    Vlastnosti rehabilitace dítěte po infekční mononukleóze

    Po prodělané mononukleóze by mělo být dítě registrováno u místního pediatra a dětského infekčního specialisty.

    První věc, kterou rodiče potřebují vědět, je: Tělo dítěte se po nemoci dlouho zotavuje:

    • děti jsou rozmarné;
    • rychle se unavit;
    • dochází k trvalému poklesu chuti k jídlu;
    • náchylnost k infekčním chorobám.

    Tyto příznaky mohou trvat několik měsíců, než se objeví.

    Během rehabilitace Po prodělané infekční mononukleóze byste neměli plánovat dlouhé cesty do zahraničí a „k moři“, zejména do zemí s aktivním sluncem. Insolace je přísně kontraindikována u dětí, které prodělaly toto onemocnění — původce infekční mononukleózy má onkogenní aktivitu a může vyvolat rozvoj rakoviny (obvykle lymfom a lymfogranulomatóza).

    Proto je dítě běžně vyšetřováno a dlouhodobě pozorováno hematologem s povinnými krevními a močovými testy a biochemickými krevními testy.

    Pokud je to nutné, specialisté předepisují ultrazvuk sleziny, jater a dalších orgánů.

    Je důležité dodržovat dietu — po dlouhou dobu jsou z dětské stravy vyloučeny tučné a smažené potraviny, uzená jídla, alergeny a všechny produkty, které zvyšují zátěž jater a trávicího traktu.

    Obnova imunitního systému těla se provádí ve formě kurzů:

    • vitaminová terapie s příjmem vitamín-minerálních komplexů;
    • imunomodulační látky (podle předpisu a pod kontrolou imunogramu)
    • rostlinné adaptogeny (tinktury z echinacey, ženšenu a citronové trávy).

    Rutinní očkování se odkládá, fyzická aktivita a zvedání těžkých břemen jsou omezeny.

    Je třeba mít na paměti, že infekční mononukleóza vyžaduje pečlivou péči o dítě a dodržování všech doporučení lékaře, dodržování diety a ochranného režimu po dobu 3 až 6 měsíců.

    Zajímavé:

    Ortoped lékař pro děti, co léčí.