Obsah
Cíle ortopedické léčby
• obnovení integrity chrupu a funkce žvýkání u všech funkčně orientovaných skupin zubů.
Pacienti s onemocněním parodontu a narušením kontinuity chrupu by měli být rozděleni do 2 skupin. První zahrnuje pacienty se zahrnutými, druhý — s jednostrannými nebo oboustrannými koncovými defekty. Při lokalizaci defektu v přední části chrupu lze protetiku provádět pomocí můstků upevněných na korunkách. V případě velkého defektu v přední oblasti se zbývající postranní zuby dlahují nesnímatelnými dlahami a defekt se nahradí snímatelnou protézou.
U malých a středních jednostranných a oboustranných zahrnutých laterálních defektů se dlahování provádí můstkovými protézami nasazenými na korunkách s přihlédnutím k funkčnosti opěrných zubů. Okraje korunek by neměly zasahovat pod dáseň a nechat kapsu na dáseň otevřenou pro lékařskou a chirurgickou terapii. Je vhodné vyrobit rovníkové korunky v laterálních oblastech chrupu.
Pokud jsou zuby vysoce pohyblivé, je nutné zahrnout do konstrukce sponové náhrady další prvky v podobě průběžných vícečlánkových spon, oboustranných spon (Jackson), dvojitých spon (podle Bonville), drápovitých výběžků a žvýkací tlumiče tlaku. Účelem tlumiče je snížit nebo úplně odstranit vertikální, horizontální a převracející se složky žvýkacího tlaku přenášeného ze sedlové části náhrady na opěrné zuby. Čím delší jsou větve pružiny a čím vyšší je modul pružnosti slitiny, tím větší je velikost tlumícího momentu. Tlumičem zatížení může být pružinová větev z ramena spony k základnímu rámu. Jako druh pružiny nebo tlumiče zátěže může sloužit oblouk dlahovací protézy nebo Roachova spona.
Používají se kombinované typy dlah — fixní náhrady fixované na skupinu předních zubů a premolárů a sponová náhrada, která nahrazuje skupinu molárů. Pevné a odnímatelné části lze spojovat pomocí různých bezupínacích fixačních systémů (uzamykací, teleskopické atd.).
Parodontitida v kombinaci s defekty chrupu zhoršuje patologický proces v parodontálních tkáních zbývajících zubů. Pokud není ortopedické ošetření provedeno včas, dojde ke ztrátě všech zubů. Ortopedická léčba se provádí pomocí různých protetických dlah.
Mezi fixní protetické dlahy patří můstky. V případě parodontitidy se můstky používají pouze v přítomnosti defektů včetně, s ohledem na funkční možnosti parodontálních tkání nosných zubů. Použití konzolových mostů by mělo být vyloučeno.
Snímatelné pevné dlahovací protézy jsou terapeutické konstrukce obloukových protéz.
Konstrukce snímatelných dlahovacích protéz a zařízení, které zajišťují horizontální odlehčení zubů, je založena na dvouramenných a vícečlánkových sponách s vestibulárním a ústním krytím všech zubů. Ponoření protézy do sliznice je zabráněno použitím okluzních podložek. Pro tyto účely se nejčastěji používá sponový systém Ney. Snímatelné dlahovací protézy, jejichž konstrukce zahrnuje lisované a lité čepice a nosníky, které spočívají na skupině zubů a spojují je, současně zajišťují vertikální a horizontální odlehčení zubů. Kombinovaná metoda dlahování je použití fixních a snímatelných typů protéz. Charakter kombinace fixních dlah s dlahovacími protézami závisí na konkrétním klinickém obrazu. Zbývající zuby jsou dlahovány nějakým typem trvalé dlahy a defekt je vyplněn sponou nebo jiným typem protézy.
Pro dosažení dobrého výsledku ošetření musí dlahy splňovat následující požadavky:
• vytvořit silný blok skupin zubů, omezující jejich pohyby ve třech směrech: vertikální, vestibulo-orální, mediolaterální (pro přední zuby) a mediodistální (pro laterální zuby);
• být stabilní a pevně připevněný k zubům;
• nedráždit marginální parodont;
• nenarušují lékařskou a chirurgickou léčbu gingivální kapsy;
• nemají retenční body pro zadržování potravy;
• při pohybu spodní čelistí nevytvářejte blokující kontakty s okluzní plochou;
• nezasahovat do řeči;
• nezpůsobují hrubé poruchy vzhledu pacienta a pokud možno splňují estetické požadavky.
Ortopedická léčba se provádí v kombinaci s terapeutickými, chirurgickými a fyzioterapeutickými metodami.
Při výběru designu sponové protézy pro parodontitidu komplikovanou částečnou absencí zubů můžete použít klasifikaci Kennedy.
Odnímatelné sponové protézy příznivěji rozdělují žvýkací zátěž mezi opěrné zuby a sliznici alveolárních výběžků a patra.
Konstrukce sponové náhrady je dána počtem zbývajících zubů na čelisti, stavem jejich parodontu a typem skusu. Je nutné, aby na čelisti bylo alespoň 6 zubů.
Cíle ortopedické léčby.
• spojení všech zubů každé čelisti do jednoho bloku;
• rovnoměrné rozložení všech složek žvýkacího tlaku na parodont zbývajících zubů;
• odstranění dodatečného zatížení parodontu zubů hraničících s defektem;
• obnovení integrity chrupu a funkce žvýkání u všech funkčně orientovaných skupin zubů.
Pro dosažení dobrého výsledku ošetření musí dlahy splňovat následující požadavky:
• vytvořit silný blok skupin zubů, omezující jejich pohyby ve třech směrech: vertikální, vestibulo-orální, mediolaterální (pro přední zuby) a mediodistální (pro laterální zuby);
• být stabilní a pevně připevněný k zubům;
• nedráždit marginální parodont;
• nenarušují lékařskou a chirurgickou léčbu gingivální kapsy;
• nemají retenční body pro zadržování potravy;
• při pohybu spodní čelistí nevytvářejte blokující kontakty s okluzní plochou;
• nezasahovat do řeči;
• nezpůsobují hrubé poruchy vzhledu pacienta a pokud možno splňují estetické požadavky.
Ortopedická léčba se provádí v kombinaci s terapeutickými, chirurgickými a fyzioterapeutickými metodami.
Při výběru designu sponové protézy pro parodontitidu komplikovanou částečnou absencí zubů můžete použít klasifikaci Kennedy.
Odnímatelné sponové protézy příznivěji rozdělují žvýkací zátěž mezi opěrné zuby a sliznici alveolárních výběžků a patra.
Konstrukce sponové náhrady je dána počtem zbývajících zubů na čelisti, stavem jejich parodontu a typem skusu. Je nutné, aby na čelisti bylo alespoň 6 zubů.
Test ovládání znalostí:
Uveďte čísla správných odpovědí
1. Etiologický faktor fokální parodontitidy v přední oblasti
1) anomálie ve tvaru a postavení předních zubů
2) hluboké incizální překrytí nebo hluboké traumatické kousnutí
3) zkřížený skus
4) nerovnoměrné patologické opotřebení zubů
5) ztráta žvýkacích zubů
6) snížení okluzní výšky v důsledku lékařských chyb
7) nesprávně nastavené okluzní kontakty při výrobě kovokeramických můstků v přední skupině zubů
Uveďte čísla správných odpovědí
2. Hlavní příznaky parodontitidy
2) přítomnost zubního kamene a měkkého plaku
3) krvácení dásní
4) tvorba parodontálních kapes
5) hnisání nebo výtok serózní tekutiny z periodontálních váčků
6) stažení gingiválního okraje
7) patologická pohyblivost zubů
8) posun zubů, vznik diastemat a tři
9) progresivní resorpce kostní tkáně alveolárních výběžků
Uveďte číslo správné odpovědi
3. Parodontální onemocnění, které nemusí mít žádné příznaky:
pohyblivost zubů, supra- a subgingivální zubní plak, parodont
kapsy a hnisání
Uveďte číslo správné odpovědi
4. U parodontitidy, kostní resorpce alveolárního výběžku
Uveďte číslo správné odpovědi
5. U onemocnění parodontu, resorpce kostní tkáně alveolárního výběžku
Uveďte číslo správné odpovědi
6. U parodontitidy, sekundárních deformací chrupu
Uveďte číslo správné odpovědi
7. U onemocnění parodontu, sekundárních deformací chrupu
Uveďte číslo správné odpovědi
8. Parodontitida se vyskytuje na pozadí malokluze
Uveďte číslo správné odpovědi
9. Zánět dásní je častější u paradentózy
1) serózní (katarální)
2) hypertrofické (proliferativní)
Situační úkoly
1) 35letý pacient si stěžoval na svědění, krvácení z dásní, zápach z úst, pohyblivost dolních řezáků a bolest při kousání jídla. Při vyšetření: zánět sliznice okraje dásně, výrazné ukládání supragingiválního a subgingiválního zubního kamene, pohyblivost zubů 1. stupně a pohyblivost frontálních zubů dolní čelisti 2. stupně, parodontální kapsy 1-2 hloubka mm.
Vyjmenujte metody vyšetření pacienta.
2) 16letý pacient si stěžoval na bolest při jídle v oblasti 21|. Objektivně: chrup je intaktní, zuby stabilní, sliznice bledě růžová, skus ortognátní s mírným přesahem ve frontální oblasti. Mezi 2| a 1| zubů je mezera široká 1-1,5 mm. okraj dásně (mezizubní papila) je zanícený (změna barvy, snadno zranitelná na dotek, krvácí, zvětšuje se objem). Provést průzkum.
Proveďte diagnózu a předepište plán léčby.
Hra na hraní rolí
Zadání: Připravit a zinscenovat vyšetření pacienta s onemocněním parodontu.
Počet účastníků: 6 studentů.
Role: pacient, zubař, radiolog, primář, sestra, sestra. registrátor
Lékařský registrátor vystaví pacientovi ambulantní kartu.
Role pacienta: popisuje pacientovy stížnosti
Role ošetřujícího lékaře: na základě stížností a anamnézy popisuje možný klinický obraz onemocnění, předepisuje další studie a vyslovuje svou předběžnou diagnózu.
Role radiologa: popisuje rentgenový obraz této patologie.
Role ošetřujícího lékaře: zdůvodní diagnózu a předepíše plán léčby.
Role vedoucího oddělení: označuje chyby ve vyšetření a v léčebném plánu (pokud nějaké byly).
Vedoucí učitel sleduje sled hry a podle potřeby koriguje nebo usměrňuje její průběh.
Metodická doporučení zpracovali: doc. Sharanovskaya O.V.
Cíle ortopedické léčby úplné ztráty zubu.
Hlavní úkoly:
Obnovení funkce žvýkání.
Obnovení funkce řeči.
Korekce psycho-emocionálního stavu.
Normalizace činnosti žvýkacích svalů.
Prevence poškození temporomandibulárních kloubů.
Normalizace vzhledu pacienta.
Normalizace fungování gastrointestinálního traktu.
Koncepce fixace a stabilizace zubní protézy na bezzubých čelistech. Způsoby fixace kompletních snímatelných náhrad. Fixace protézy— stabilita protézy, když jsou orgány v klidu
Stabilizace protézy— stabilita protézy při funkci různých orgánů žvýkacího aparátu (čelisti, rty, jazyk, měkké patro).
B. Boyanov navrhl rozlišovat mezi mechanickými, biomechanickými, fyzikálními a biofyzikálními metodami fixace kompletních snímatelných náhrad. Mechanické metody zahrnují upevnění pomocí pružin. Mezi biomechanické patří anatomická retence, upevnění protéz pomocí nitrokostních implantátů a také plastická operace alveolárního výběžku. Pod fyzikálními metodamiJedná se o použití magnetů upevněných v horních a dolních protézách, sacích komorách a také vážení protéz. NA biofyzikální metodyPatří sem použití subperiostálních magnetů, fenomén adheze (lepivosti) a vytvoření okrajového uzavíracího ventilu.
Mechanické metody
Ještě v 18. století navrhl Fauchard využití pramenů. Pružiny však nevytvářely dobrou fixaci protéz, jejichž funkční hodnota byla z tohoto důvodu nízká. Pružiny měly i další nevýhody. Ve snaze narovnat se vyvíjeli neustálý tlak na alveolární části a tvrdé patro, kryté spodinou protézy. V tomto ohledu byly svaly, které zvedají čelist, v neustálém napětí a unavené. Pružiny navíc poškodily sliznici tváře a zadržování zbytků jídla je způsobilo nehygienické. To vše bylo důvodem, proč byly opuštěny jako prostředek fixace. Pomoc pružin uzavřených v elastických plastových hadičkách se v současnosti využívá pouze po velkých operacích a při traumatických defektech čelistí, kdy konvenční metody nezajišťují fixaci protéz.
Biomechanické metody
Mezi biomechanické metody fixace protéz patří anatomická retence, upevnění protéz pomocí subperiostálních a intraoseálních implantátů, dále plastická chirurgie alveolárního výběžku atd.
Body anatomické retence jsou přirozené útvary umístěné na protetickém lůžku nebo jeho okraji, které mohou omezovat volnost pohybu protézy během funkce. Takové anatomické
Část II
útvary jsou klenba tvrdého patra, alveolární části horní a dolní čelisti, maxilární hrbolky, sublingvální prostor atd. Mechanismus anatomické retence je velmi jednoduchý. Vysoká klenba tvrdého patra a výrazné alveolární části horní a dolní bezzubé čelisti tedy omezují volnost pohybu protézy v příčném směru. Dobře zachovalé maxilární hrbolky ve spolupráci s přední částí alveolárního výběžku vytvářejí stabilizaci protézy a brání jejímu pohybu v sagitálním směru.
Biomechanické metody zahrnují použití levných spon a pelotů a také subperiostálních implantátů. Mezi biomechanické způsoby fixace by měla patřit i plastická operace alveolárního výběžku dolní bezzubé čelisti. Tato operace umožňuje transplantací nebo implantací plastu, vlastní chrupavky, případně hydroxyapatitu pod periost, zvýšit výšku alveolárního výběžku a vytvořit tak podmínky pro anatomickou retenci.
Tato metoda není široce používána, ale nemělo by se na ni zapomínat. Potíž je v tom, že ne všichni pacienti souhlasí s operací. Plastiku alveolárního výběžku je proto třeba doporučit pacientům se závažným klinickým obrazem v dutině ústní, kde opakované pokusy o dosažení cíle protetiky konvenčními metodami nebyly úspěšné.
Fyzikální metody
• Vytvoření vzácného vzduchového prostoru pod protézou K tomu je v základně protézy na straně obrácené k tvrdému patru vytvořena komora. Po zavedení do úst je protéza přitlačena k patru a poddajná sliznice částečně vyplní komoru a vytlačí z ní vzduch. Poté elastická tkáň zatlačí protézu zpět a komora se částečně uvolní od sliznice, která ji vyplnila. Díky tomu se v komoře objeví řídký prostor. Sliznice podél okraje komory tvoří jakýsi uzavírací ventil, který zabraňuje vstupu nových částí vzduchu do ní a zajišťuje vakuum.
Síla, kterou je protéza přitlačována k patru, je nepatrná, ale zpočátku usnadňuje zvykání si na protézu. Kromě slabých fixačních vlastností fotoaparátu má tato metoda další nevýhody. Vlivem řídkého prostoru dochází k hypertrofii sliznice, která po čase naplňuje komoru, jejíž fixační účinek pak ustává.
Rýže. 33. Způsob fixace protézy pomocí sací komory
Jsou dva způsoby, jak je použít. Na nervČtyři (dva na každé straně) magnety ve tvaru U jsou umístěny v boční části základny protézy. Magnety tohoto tvaru však nejsou vždy vhodné. Faktem je, že vliv magnetického pole se projevuje pouze tehdy, když jsou póly magnetů proti sobě. Při bočních pohybech dolní čelisti je tato podmínka porušena a fixační vlastnosti magnetů se oslabují. Místo čtyř bylo navrženo použít malé tyčovité magnety umístěné v základně v oblasti laterálních zubů kolmých k okluzní ploše. Na druhámetoda se jeden magnet zavede pod okostice čelisti, druhý do protézy (B.P. Markov). Pro ochranu kovu před korozí se doporučuje magnety vložené do látky pozlatit.
Nevýhody použití magnetů:
Za prvé, hmotnost protézy se zvýší o 30 — 40 g; za druhé, magnety jako pružiny neustále odtlačují spodní čelist, což způsobuje odpor žvýkacích svalů a jejich únavu; za třetí, subperiostální zavedení magnetů může být komplikováno nekrózou kostí a také jejich odmítnutím jako cizích těles.
• Zatížení dolní protézy zavedením kovů s vysokou měrnou hmotností do její základny.
Je třeba mít na paměti, že přilnavost není hlavním a rozhodujícím faktorem, se kterým lze při fixaci snímatelné náhrady počítat. Nejlepším pomocníkem při fixaci protézy je fenomén smáčivosti.
Fenomén smáčivosti
Adheze protézy je založena na následujícím univerzálním fyzikálním jevu. Kapaliny padající na pevnou látku ji mohou smáčet a vytvořit na povrchu odolný film nebo nesmáčet.
Při navlhčení pevného tělesa se vytvoří konkávní meniskus a pokud chybí, vytvoří se konvexní. Toto uspořádání menisku hraje určitou roli v rozložení tlaku uvnitř a vně kapaliny, protože povrchová vrstva kapaliny je v napjatém stavu v důsledku jevu povrchového napětí. V tomto případě lze zakřivenou povrchovou vrstvu kapaliny přirovnat k natažené elastické fólii, kde síly povrchového napětí směřují k povrchu. U konvexního menisku jsou tyto síly směrovány dovnitř a u konkávního menisku směrem ven.
K podobnému jevu dochází na hranici mezi sliznicí protézy a tekutinou (slinami). Protéza a sliznice jsou dobře navlhčeny slinami, proto se objevuje konkávní meniskus. Síla, kterou se snaží narovnat, směřuje ven a působí jako sací pumpa, která tlačí protézu na sliznici tvrdého patra. Tato síla je nepřímo úměrná velikosti poloměru menisku, čím je menší, tím je výraznější. Vzhledem k tomu, že poloměr menisku je v tomto případě malý, vyvine se významná síla, která přitlačí protézu ke sliznici. S rostoucím poloměrem menisku tato síla klesá a adheze se stává méně výraznou. Popsaný jev nebude přítomen, pokud materiál protézy nebude smáčen kapalinou.
Jednosloupkové dřevěné podpěry a způsoby zesílení rohových podpěr: Podpěry venkovního vedení jsou konstrukce určené k podepření drátů v požadované výšce nad zemí a vodou.
Organizace povrchového odtoku vody: Největší množství vlhkosti na zeměkouli se vypařuje z povrchu moří a oceánů (88‰).
Příčné profily náspů a předbřeží: V městských oblastech je ochrana břehů navržena s ohledem na technické a ekonomické požadavky, ale estetické jsou obzvláště důležité.
Mechanické zadržení zemních hmot: Mechanické zadržení zemních hmot ve svahu zajišťují opěrné konstrukce různého provedení.
Cíle ortopedické léčby
Ortopedická léčba u generalizovaných onemocnění parodontu se provádí s cílem předcházet, eliminovat nebo oslabovat funkční přetížení parodontu, které je v určité fázi onemocnění jedním z hlavních patogenetických faktorů určujících průběh onemocnění funkčního přetížení staví parodont do nových stavů, ve kterých se dystrofie nebo zánět rozvíjí pomaleji. Díky tomu jsou traumatické intervence efektivnější.
Pro snížení funkčního přetížení a usnadnění parodontu plnit jeho funkci je nutné: 1) vrátit zubnímu systému ztracenou jednotu a přeměnit zuby ze samostatně působících prvků v nerozlučný celek; 2) přijmout opatření k zajištění správného rozložení žvýkacího tlaku a ulevit zubům s nejvíce postiženým onemocněním parodontu na úkor zubů, ve kterých je lépe zachován; 3) chránit zuby před traumatickými účinky horizontálního přetížení; 4) při částečné ztrátě zubů je nutná i protetika.
Léčba se provádí komplexně pomocí obecných a místních terapeutických opatření. Lokální léčebná opatření jsou terapeutického, chirurgického a ortopedického charakteru. Ortopedická léčba je tedy součástí tohoto komplexu a nevylučuje, ale naopak zahrnuje další typy opatření, zejména terapeutická (kyretáž dásní, fyzioterapie atd.). Ortopedická léčba by měla začít současně s léčbou léčebnou, avšak po provedení nezbytných sanitačních procedur (odstranění zubního plaku, odstranění zkažených zubů a kořenů, odstranění zánětlivých ložisek).
Diferenciální diagnostika
Jak již bylo uvedeno (viz „Kliniky a protetika pro částečnou ztrátu zubů“), funkční přetížení parodontu je možné i částečnou ztrátou zubů, jejich pohybem, anomáliemi uzávěru, nevhodnou protetikou se snímatelnými nebo fixními náhradami atd. Primární traumatický syndrom, který se rozvíjí s těmito lézemi dentofaciálního systému, má jinou etiologii, je klinicky podobný
,oJ1bl ue s onemocněním parodontu a méně s parodontitidou. Z toho vyplývá obtížnost diferenciální diagnostiky primárního a sekundárního traumatu.
,аТical syndromy, protože ortopedická taktika pro ně je odlišná. K tomu je nutné provést důkladné klinické a paraklinické vyšetření zubního systému, aby se vyloučily ty změny, které mohou být příčinou primární traumatické okluze. Důležité je dávat pozor nejen na ztrátu zubů do a to, ale také na počtu přežívajících párů antagonistických zubů, deformaci okluzního povrchu a přítomnosti anomálií. Je nutné studovat okluzní vztahy chrupu při různých pohybech dolní čelisti, věnovat zvláštní pozornost možným blokujícím bodům a předčasným kontaktům zubů. V tomto ohledu mohou velmi pomoci diagnostické modely čelistí.
Je nutné stanovit oblast distribuce poškození parodontu, protože primární traumatický syndrom je charakterizován zapojením pouze několika zubů do procesu. Stav dásní by neměl být ignorován. Primární traumatická okluze, jak prokázal E. N. Zhulev, není charakterizována výskytem hlubokých patologických kapes s hnisáním, a pokud se objeví, pak pouze na straně pohybu zubů. Okraj dásní v tomto místě je hyperemický, ale oblast hyperémie má vzhled půlměsíce, není nikdy oteklá, cyanotická a nezaostává za zuby. Patologická pohyblivost zubů při primárním funkčním přetížení je také zjišťována pouze v lézi.
Největší hodnotu pro diferenciální diagnostiku má údaj RTG vyšetření U primárního traumatického syndromu je parodontální dystrofie stanovena pouze v zóně funkčního přetížení. U systémových lézí má dystrofie difuzní povahu a postihuje celý chrup.
Je však třeba poznamenat, že někdy představuje diferenciální diagnostika primárního traumatického syndromu od sekundárního velké potíže. K tomu dochází při částečné ztrátě zubů, pokud zbývá málo antagonistických zubů nebo pokud takové defekty v chrupu vznikly na pozadí difuzního poškození parodontu (parodontóza, paradentóza).
Ortopedická péče u onemocnění parodontu závisí na tvaru a rozsahu léze, typu okluze, stavu zbývajícího parodontu a počtu chybějících zubů, topografii defektů, snížení interalveolární výšky, stavu marginálního parodontu , atd. Problém ortopedické léčby nemůže být pro všechny pacienty jednotný. Různorodost klinického obrazu vyžaduje individuální přístup k volbě metody ortopedické terapie. Pouze důkladné
zohlednění klinických a radiologických dat nám umožňuje sestavit pa-
národní léčebný plán.
Ortopedická léčba systémových onemocnění parodontu je založena na normální okluzi broušením řezných ploch a hrbolků zubů, ortodontických opatřeních, dlahování a protetice defektů chrupu.