Léčba příznaků akutní pankreatitidy

Akutní pankreatitida je zánět slinivky břišní, který se vyvíjí na pozadí různých provokujících faktorů a vyžaduje naléhavou lékařskou intervenci.

Podle různých zdrojů může úmrtnost na akutní pankreatitidu dosáhnout až 40 %. Nebezpečí onemocnění spočívá v rychlém rozvoji závažných komplikací až po úplnou nekrózu slinivky břišní. Včasná a správná léčba jim však umožňuje vyhnout se a pacient se plně zotaví.

Co je to?

Akutní pankreatitida je akutní aseptický zánět pankreatu demarkačního typu, který je založen na nekrobióze pankreatocytů a enzymatické autoagresi s následnou nekrózou a degenerací žlázy a přidáním sekundární hnisavé infekce.

Úmrtnost, i přes použití moderních metod konzervativní a chirurgické léčby, je vysoká: celkově 7-15%, s destruktivními formami – 40-70%.

Příčiny

Akutní pankreatitida je zaznamenána u dospělých ve věku 30-40 let. Mužská populace je více ohrožena než ženská. Výskyt formy je vyšší u lidí, kteří zneužívají alkoholické nápoje a trpí patologiemi žlučových cest, jako jsou:

• dyskineze žlučovodu hypertenzního typu;
• cholecystitida v chronické nebo akutní formě;
• onemocnění žlučníku.

Jiné příčiny pankreatitidy:

• hypertriglyceridemie;
• narušení oběhového systému žlázové tkáně;
• cystická fibróza;
• hemolyticko-uremický syndrom;
• hyperparatyreóza;
• poranění břicha;
• dědičnost;
• autoimunitní onemocnění;
• zablokování pankreatických nebo společných kanálů;
• poškození kanálků a žlázy během operace;
• nekontrolované užívání drog;
• následky závažných akutních respiračních virových infekcí, příušnic, mykoplazmózy, pneumonie, hepatitidy;
• různá onemocnění trávicího traktu.

Akutní pankreatitida se může objevit ve dvou formách:

• mírné – orgány a systémy jsou mírně postiženy. Nemoc dobře reaguje na léčbu, zotavení nastává rychle;
• těžké – výrazné poruchy jsou pozorovány ve tkáních a orgánech, nelze vyloučit nekrózu tkání, abscesy a cysty.

Klinický obraz tohoto onemocnění v těžké formě může být také doprovázen:

• uvnitř žlázy dochází k akumulaci tekutiny;
• infekce a nekróza tkáně;
• falešná cysta;
• hnis se hromadí v žláze nebo na tkáních přilehlých k ní.

Mechanismus rozvoje

Když slinivka funguje normálně, enzymy, které produkuje, jsou vylučovány do lumen duodena a jsou aktivovány pod vlivem určitých permisivních faktorů. Tak dochází k fyziologickému procesu trávení – štěpení bílkovin, tuků a sacharidů na jednodušší složky.

Z mnoha výše popsaných důvodů však může aktivace enzymu začít v samotné žláze. Dochází k lýze jejích tkání, následuje jejich odumírání, otok a stlačení tkáně žlázy mezibuněčnou tekutinou, spasmus vaskulatury a zhoršená cirkulace v orgánu. Velký pankreatický vývod se ucpe. Pankreatická šťáva nenachází svůj obvyklý odtok, stagnuje a zvyšuje se agresivita trávicích enzymů proti žlázové tkáni.

Slinivka se zvětšuje a nejprve v ní vzniká aseptický (neinfekční) zánět. Dochází k výronu tekutiny nasycené aktivními enzymy do dutiny břišní, dráždí se viscerální (pokrývající břišní orgány) a parietální pobřišnice. Nervová zakončení jsou stlačena a receptory bolesti, na které je pobřišnice bohatá, jsou podrážděné. Nejprve se bolest vyskytuje přímo v projekci samotné slinivky břišní – vlevo od pupku s návratem do spodní části zad. Pak bolí celý žaludek, vzniká zánět pobřišnice.

Přebytečné enzymy a produkty nekrózy se vstřebávají do cévního řečiště, vzniká intoxikace, stoupá teplota, zrychluje se puls a klesá krevní tlak. Pacient zažívá toxický-bolestivý šok. Mikroorganismy (Escherichia coli, klostridie, stafylokok, Proteus aj.) se do oblasti zánětu dostávají lymfatickým traktem ze střeva. Peritonitida se stává hnisavou a je extrémně obtížné ji léčit. Úmrtnost v této fázi dosahuje 70%.

Příznaky akutní pankreatitidy

Neexistuje jasný klinický obraz symptomů akutní pankreatitidy. V tomto ohledu vyžaduje přesná diagnóza řadu dalších studií.

Stížnosti na akutní bolesti břicha, nevolnost, zvracení obsahu dvanáctníku, který nepřináší úlevu, nadýmání. Zpravidla v důsledku intoxikace a zvracení dochází k nerovnováze voda-elektrolyt a dehydrataci, která hraje důležitou roli v patogenezi onemocnění. Na levé boční stěně břicha se mohou objevit hemoragické namodralé skvrny, někdy se žlutavým odstínem (příznak Gray Turnera). U pupku se mohou objevit skvrny (Cullenovo znamení).

Pankreatické pseudocysty se často tvoří po akutní pankreatitidě. Pseudocysta, která se zvětšuje a hromadí patologickou tekutinu, v důsledku stlačení okolních orgánů může způsobit bolest a narušení pohybu potravy v žaludku a dvanáctníku. Možné hnisání pseudocysty.

Někdy edém nebo skleróza v oblasti hlavy pankreatu vede ke klinickému obrazu připomínajícímu kompresi žlučovodů a pankreatického vývodu (Wirsungův vývod). Podobný obraz je pozorován u nádorů hlavy pankreatu, proto se tato forma pankreatitidy nazývá pseudotumorózní. Zhoršený odtok žluči v takových případech může způsobit obstrukční žloutenku.

Nejčastější příčinou úmrtí pacientů s akutní pankreatitidou v prvních dnech onemocnění je endogenní intoxikace doprovázená rozvojem oběhového hypovolemického šoku, mozkového edému a akutního selhání ledvin.

Komplikace

Jsou možné následující důsledky:

1. Pankreatická nekróza.
2. Rakovina slinivky břišní.
3. mechanická žloutenka.
4. Pankreatické kóma.
5. Cysty a pseudocysty pankreatu.
6. Absces pankreatu.
7. Reaktivní hepatitida.
8. Reaktivní zánět pohrudnice.

S komplikacemi se mění obvyklá povaha onemocnění: mění se povaha, lokalizace a intenzita bolesti, která se může stát trvalou. Rozvoj komplikací u chronické pankreatitidy se může objevit v kterékoli fázi onemocnění a vyžaduje okamžité vyšetření lékařem a hospitalizaci v chirurgické nemocnici, protože mnoho komplikací představuje bezprostřední hrozbu pro život pacienta.

diagnostika

Diagnostika se skládá z následujících postupů:

• sběr anamnézy, vizuální vyšetření pacienta palpací břišní oblasti, identifikace příčin silné bolesti;
• endoskopická ultrasonografie (kromě posouzení velikosti a struktury slinivky břišní zkoumá studie stav jejích kanálků); angiografie (může potvrdit poruchy prokrvení zanícené slinivky břišní);
• Ultrazvuk k identifikaci stupně zvětšení velikosti slinivky břišní, ke stanovení etiologie onemocnění v přítomnosti akumulace plynů nebo kapaliny ve střevních kličkách; dozvědět se více o tom, jak se provádí ultrazvukové vyšetření slinivky břišní →
• fyzikální vyšetření ke stanovení přesné vizualizace falešné cysty nebo abscesu, cesty nekrózy mimo slinivku břišní ke střevu;
• laparoskopie (provádí přímé vizuální vyšetření orgánů umístěných v dutině břišní, zjišťuje známky akutní pankreatitidy: oblasti tukové nekrózy na pobřišnici a omentu, přebytečná tekutina v břiše, různá krvácení, zarudnutí pobřišnice, otok omentum).
• CT jako přesnější diagnostická metoda, na rozdíl od ultrazvuku, bez interference zavedením kontrastní látky do peritoneální dutiny k identifikaci kompletní nebo lokální vizualizace, stupně zvětšení velikosti žlázy a otoku, přítomnosti ložisek nekrózy a jejich lokalizaci.

Dále se provádí diferencovaná diagnostika k oddělení akutní pankreatitidy od cholecystitidy, akutní apendicitidy, střevní obstrukce, gastrointestinálního krvácení, perforace žaludečního vředu a abdominálního ischemického syndromu.

Léčba akutní pankreatitidy

V případě akutní pankreatitidy je léčba možná pouze v nemocničním prostředí, pod dohledem kvalifikovaných odborníků je to považováno za velmi nebezpečný stav. Pokud máte podezření na akutní pankreatitidu, měli byste naléhavě zavolat sanitku a osoba by měla být naléhavě hospitalizována.

Někdy může neposkytnutí lékařské péče včas stát člověka život. První pomoc, kterou lze poskytnout osobě se záchvatem pankreatitidy, jejíž příznaky jsou zřejmé, je nachlazení žaludku, užívání antispasmodika – Na-shpa, Papaverin, stejně jako odmítnutí jíst jakékoli jídlo a klid na lůžku do příjezdu sanitky.

V prvních 3-5 dnech je pacientovi předepsána dieta 0, což znamená hlad. Počínaje druhým dnem musíte pít alkalickou vodu (Borjomi, Essetuki č. 4) ve velkém množství, až asi 2 litry denně. Ve dnech 3-5 jsou povoleny lehké tekuté kaše (kromě pšenice). Ve dnech 5-6 můžete do svého jídelníčku přidat lehké nízkotučné polévky, kefíry, čaje, libové ryby a další. Jídlo by mělo být teplé (ne horké ani studené), jemně mleté, polotekuté konzistence.

Medikamentózní léčba akutní pankreatitidy

1. Pro zlepšení mikrocirkulace: používá se intravenózní podávání roztoků (Reopoliglyukin, Hemodez a další).
2. Anestezie: kvůli silné bolesti ji neodstraní zavedení pouze léků proti bolesti, proto se provádějí různé typy blokád (sakrospinální novokainová blokáda, paranefrická, epidurální anestezie se zavedením anestetika katetrem) s nitrožilním podáváním léků proti bolesti ( Tramadol, Baralgin a další).
3. Odstranění známek šoku (nízký tlak): provádí se pomocí intravenózních roztoků (Polyglucin, Albumin a další).
4. Korekce nedostatku vody a elektrolytů: provádí se nitrožilním podáním roztoků obsahujících sůl (NaCl, KCl a další).
5. Prevence hnisavých komplikací a peritonitidy: provádí se pomocí širokospektrých antibiotik (Ciprofloxacin, Imipenem, Metronidazol a další).
6. Odstranění přebytečných enzymů z těla: provádí se pomocí nucené diurézy, po intravenózním podání roztoků je předepsáno diuretikum (Lasix); plazmaferéza.
7. Snížená produkce enzymů slinivkou: statiny (Somatostatin), inhibitory proteáz (Kontrikal, Gordox). Antisekreční léky (Kvamatel, Omeprazol) se používají k neutralizaci žaludečního obsahu, protože kyselina chlorovodíková je silným stimulátorem pankreatické sekrece.

Přibližně 10–15 % pacientů, u kterých akutní pankreatitida postoupila do stadia hnisavých komplikací, vyžaduje chirurgickou léčbu. Provádí se v celkové anestezii s intubací plic ze slinivky břišní;

Rehabilitace doma

Během remise je pacientům doporučeno dodržovat režim práce a klidu. Kouření a pití alkoholu je zakázáno. Léčba v sanatoriu je pouze pro stabilní remisi a absenci symptomů. Jsou zobrazena balneologická střediska s hydrouhličitanovými vodami nízké a střední mineralizace. Jedná se o Essentuki, Truskavets, Morshin, Zheleznovodsk, Borjomi. Při fyzioterapeutických postupech je třeba být velmi opatrní a provádět je pouze v případech stabilní remise.

U akutní pankreatitidy je dočasná invalidita často prodloužena. Nezáleží ani tak na blahu pacienta, ale na úplném vymizení patologických lokálních (palpačních, sonografických atd.) a laboratorních příznaků. V některých případech je vyžadováno následné dočasné nebo trvalé zaměstnání prostřednictvím VKK. Kontraindikovány jsou práce spojené s výraznou fyzickou zátěží, třesem těla, traumatem břišní oblasti, kontaktem s jedy a práce narušující dodržování dietního režimu.

U těžkých protrahovaných forem akutní pankreatitidy bez chirurgické léčby dochází k dlouhodobé invaliditě vedoucí k invaliditě skupiny III nebo II.

Prevence

Hlavní prevencí akutní pankreatitidy je dodržovat dietu, jíst malé porce až několikrát denně a vyhýbat se kořeněným, tučným a uzeným jídlům. Je důležité absolvovat rutinní diagnostiku včas, alespoň jednou ročně. Neodmítejte včasnou léčbu gastritidy, cholecystitidy, virové hepatitidy a vrozených vad slinivky břišní.

Navštivte gastroenterologa alespoň 2x ročně a při podezření na rozvoj akutní pankreatitidy neodkládejte návštěvu odborníka. Je důležité si vždy pamatovat, že pouze úplná a včasná lékařská péče rychle odstraní všechny nepříjemné příznaky akutní pankreatitidy a vrátí výsledky testů krve a moči do normálu.

Pokud nebylo možné se onemocnění vyhnout, mělo by být testování periodické a sledování gastroenterologem by mělo být konstantní.

Akutní pankreatitida

Akutní pankreatitida – zánět slinivky břišní. Příznaky akutní pankreatitidy: akutní, nesnesitelná bolest v břišní oblasti. Podle toho, která část žlázy je zanícená, může být bolest lokalizována v pravém nebo levém hypochondriu, v epigastrické oblasti může být bolest pásová. Chronická pankreatitida je doprovázena ztrátou chuti k jídlu, poruchami trávení a akutní bolestí (jako v akutní formě), ke které dochází po požití tučných, kořeněných jídel nebo alkoholu.

ICD-10

Přehled

Pankreatitida je onemocnění charakterizované rozvojem zánětu ve tkáni pankreatu. Podle charakteru průběhu se pankreatitida dělí na akutní a chronickou. Akutní pankreatitida je na třetím místě mezi akutními břišními onemocněními vyžadujícími léčbu v chirurgické nemocnici. První a druhé místo zaujímají akutní apendicitida a cholecystitida.

Podle světových statistik postihne akutní pankreatitida ročně 200 až 800 lidí z milionu. Toto onemocnění je častější u mužů. Věk pacientů se značně liší a závisí na příčinách pankreatitidy. Akutní pankreatitida v důsledku abúzu alkoholu se vyskytuje průměrně ve věku kolem 39 let a u pankreatitidy spojené s cholelitiázou je průměrný věk pacientů 69 let.

Příčiny

Faktory přispívající k výskytu akutní pankreatitidy:

• zneužívání alkoholu, špatné stravovací návyky (tučná, kořeněná jídla);
• cholelitiáza;
• infekce virem (příušnice, virus Coxsackie) nebo bakteriální infekcí (mykoplazma, kampylobakter);
• trauma pankreatu;
• chirurgické zákroky pro jiné patologie pankreatu a žlučových cest;
• užívání estrogenů, kortikosteroidů, thiazidových diuretik, azathioprinu a dalších léků s výrazným patologickým účinkem na pankreas (léky vyvolaná pankreatitida);
• vrozené anomálie vývoje žláz, genetická predispozice, cystická fibróza;
• zánětlivá onemocnění trávicího systému (cholecystitida, hepatitida, gastroduodenitida).

Patogeneze

Při rozvoji akutního zánětu slinivky břišní je podle nejrozšířenější teorie hlavním faktorem poškození buněk předčasně aktivovanými enzymy. Za normálních podmínek jsou trávicí enzymy produkovány slinivkou břišní v neaktivní formě a jsou aktivovány v trávicím traktu. Pod vlivem vnějších a vnitřních patologických faktorů se naruší produkční mechanismus, ve slinivce se aktivují enzymy a začnou trávit její tkáň. Výsledkem je zánět, vzniká tkáňový edém, jsou postiženy cévy parenchymu žlázy.

Patologický proces u akutní pankreatitidy se může rozšířit do blízkých tkání: retroperitoneální tkáň, omentální burza, peritoneum, omentum, střevní mezenterie a jaterní vazy a duodenum. Těžká forma akutní pankreatitidy přispívá k prudkému zvýšení hladiny různých biologicky aktivních látek v krvi, což vede k závažným celkovým poruchám života: sekundární zánět a dystrofické poruchy v tkáních a orgánech – plíce, játra, ledviny, srdce.

Klasifikace

Akutní pankreatitida je klasifikována podle závažnosti:

1. mírná forma vyskytuje se s minimálním poškozením orgánů a systémů, je vyjádřen hlavně intersticiálním edémem žlázy, je snadno léčitelný a má příznivou prognózu pro rychlé zotavení;
2. těžká forma Akutní pankreatitida je charakterizována rozvojem výrazných poruch v orgánech a tkáních nebo lokálních komplikací (nekróza tkáně, infekce, cysty, abscesy).

Těžká forma akutní pankreatitidy může být doprovázena:

• akutní akumulace tekutiny uvnitř žlázy nebo v peripankreatickém prostoru, která nemusí mít granulaci nebo vláknité stěny;
• nekróza slinivky břišní s možnou infekcí tkáně (objeví se ohraničená nebo difúzní zóna odumírajícího parenchymu a peripankreatické tkáně; při výskytu infekce a rozvoji hnisavé pankreatitidy se zvyšuje pravděpodobnost úmrtí);
• akutní falešná cysta (nahromadění pankreatické šťávy obklopené vláknitými stěnami nebo granulacemi, ke kterému dochází po záchvatu akutní pankreatitidy a tvoří se během 4 nebo více týdnů);
• pankreatický absces (hromadění hnisu ve slinivce nebo blízkých tkáních).

Příznaky akutní pankreatitidy

Charakteristické příznaky akutní pankreatitidy.

• Bolestivý syndrom. Bolest může být lokalizována v epigastriu, levém hypochondriu, má pásový charakter a vyzařuje pod levou lopatku. Bolest je silná a stálá a zesiluje, když ležíte na zádech. Zvýšená bolest nastává také po požití jídla, zejména mastného, ​​kořeněného, ​​smaženého a alkoholu.
• Nevolnost, zvracení. Zvracení může být nekontrolovatelné, obsahuje žluč a nepřináší úlevu.
• Zvýšená tělesná teplota.
• Mírné zažloutnutí skléry. Vzácně – mírná žloutenka kůže.

Akutní pankreatitidu mohou navíc provázet dyspeptické příznaky (nadýmání, pálení žáhy), kožní projevy (modré skvrny na těle, krvácení do pupku).

Komplikace

Nebezpečí akutní pankreatitidy spočívá ve vysoké pravděpodobnosti rozvoje závažných komplikací. Když se zanícená tkáň žlázy infikuje bakteriemi, které žijí v tenkém střevě, je možná nekróza částí žlázy a výskyt abscesů. Tento stav bez včasné léčby (včetně chirurgického zákroku) může být smrtelný.

V těžkých případech pankreatitidy se může rozvinout šokový stav a v důsledku toho víceorgánové selhání. Po rozvoji akutní pankreatitidy se mohou ve tkáni žlázy začít tvořit pseudocysty (nahromadění tekutiny v parenchymu), které ničí strukturu žlázy a žlučových cest. Když je pseudocysta zničena a její obsah vyteče, vzniká ascites.

diagnostika

Gastroenterologové diagnostikují pankreatitidu na základě stížností, fyzikálního vyšetření a identifikace charakteristických symptomů. Při měření krevního tlaku a pulsu je často zaznamenána hypotenze a tachykardie. K potvrzení diagnózy se používají laboratorní testy krve a moči, MSCT a ultrazvuk břišních orgánů a MRI slinivky břišní.

• Krevní biochemie. Při vyšetření krve v obecné analýze jsou zaznamenány známky zánětu (zrychlená ESR, zvýšený obsah leukocytů), biochemický krevní test odhalí zvýšení aktivity pankreatických enzymů (amyláza, lipáza), je možná hyperglykémie a hypokalcémie. Může se objevit bilirubinémie a zvýšená aktivita jaterních enzymů.
• Biochemie moči. Stanoví se koncentrace enzymů v moči. Při diagnostice akutní pankreatitidy se provede biochemický test moči a stanoví se aktivita amylázy v moči.
• Instrumentální metody. Vizuální vyšetření slinivky břišní a blízkých orgánů (ultrazvuk, CT, MRI) umožňuje identifikovat patologické změny v parenchymu, zvětšení objemu orgánu, detekovat abscesy, cysty, přítomnost kamenů ve žlučovodech.

Diferenciální diagnostika akutní pankreatitidy se provádí s:

• akutní apendicitida a akutní cholecystitida;
• perforace dutých orgánů (perforované vředy žaludku a střev);
• akutní střevní obstrukce;
• akutní gastrointestinální krvácení (krvácející vřed žaludku a 12 střev, krvácení z křečových žil jícnu, střevní krvácení);
• akutní ischemický břišní syndrom.

Léčba akutní pankreatitidy

V případě akutní pankreatitidy je indikována hospitalizace. Všem pacientům byl předepsán klid na lůžku. Hlavním cílem terapie je zmírnit bolest, snížit zátěž slinivky břišní a stimulovat její samoléčebné mechanismy.

Terapeutická opatření:

• novokainová blokáda a antispasmodika k úlevě od silné bolesti;
• hlad, led v oblasti projekce žlázy (vytváří lokální hypotermii ke snížení její funkční aktivity), parenterální výživu, odsávání žaludečního obsahu, předepisují se antacida a inhibitory protonové pumpy;
• deaktivátory pankreatických enzymů (inhibitory proteolýzy);
• nutná korekce homeostázy (voda-elektrolyt, acidobazická, proteinová rovnováha) pomocí infuze fyziologického roztoku a proteinových roztoků;
• detoxikační terapie;
• antibiotická terapie (širokospektrální léky ve velkých dávkách) jako prevence infekčních komplikací.

chirurgická léčba

Chirurgická taktika je indikována, pokud:

• kameny v žlučových cestách;
• nahromadění tekutiny v žláze nebo kolem ní;
• oblasti pankreatické nekrózy, cysty, abscesy.

Operace prováděné u akutní pankreatitidy s tvorbou cyst nebo abscesů zahrnují: endoskopickou drenáž, marsupializaci cyst, cystogastrostomii atd. Při tvorbě oblastí nekrózy se v závislosti na jejich velikosti provádí nekrektomie nebo resekce pankreatu. Přítomnost kamenů je indikací k operaci na vývodu slinivky břišní.

K chirurgickému zákroku se lze uchýlit i v případech pochybností o diagnóze a pravděpodobnosti přehlédnutí jiného chirurgického onemocnění, které vyžaduje chirurgickou léčbu. Pooperační období zahrnuje intenzivní opatření k prevenci purulentně-septických komplikací a rehabilitační terapii.

Léčba mírných forem pankreatitidy zpravidla nepředstavuje žádné potíže a pozitivní dynamika je zaznamenána do týdne. Vyléčení těžké pankreatitidy trvá podstatně déle.

Prognóza a prevence

Prognóza akutní pankreatitidy závisí na její formě, adekvátnosti terapie a přítomnosti komplikací. Mírná forma pankreatitidy obvykle dává příznivou prognózu a u nekrotické a hemoragické pankreatitidy je vysoká pravděpodobnost úmrtí. Nedostatečná léčba a nedodržování lékařských doporučení o dietě a režimu může vést k relapsům onemocnění a rozvoji chronické pankreatitidy.

Primární prevencí je racionální zdravá strava, vyhýbání se alkoholu, kořeněným, tučným jídlům a odvykání kouření. Akutní pankreatitida se může vyvinout nejen u lidí, kteří pravidelně zneužívají alkohol, ale také v důsledku jednorázového příjmu nápojů obsahujících alkohol s tučným, smaženým a kořeněným občerstvením ve velkém množství.

Akutní pankreatitida. Příčiny, mechanismus vývoje, příznaky, moderní diagnostika, léčba, dieta po akutní pankreatitidě, komplikace onemocnění

Často kladené dotazy

Akutní pankreatitida je akutní zánětlivé onemocnění slinivky břišní, vyvíjející se v důsledku různých příčin, které je založeno na agresivním uvolňování aktivních pankreatických enzymů, které zahrnují mechanismus trávení vlastní tkáně, s následným zvětšením její velikosti jako výsledek edému a nekrózy (odumírání) buněk, s tvorbou oblastí nekrózy (destrukce).

Akutní pankreatitida nejčastěji postihuje osoby ve věku 30-60 let. Za posledních pár let se počet lidí trpících akutní pankreatitidou zvýšil 2-3x, s tím souvisí i zlomyslná konzumace zejména nekvalitního alkoholu. Proto je hlavní příčinou onemocnění alkohol, který přispívá k rozvoji akutní pankreatitidy alkoholické etiologie, tvoří asi 40 % všech akutních pankreatitid. Asi 20 % akutní pankreatitidy se vyvíjí v důsledku onemocnění žlučových cest (cholelitiáza). Další akutní pankreatitida se vyvíjí v důsledku abdominálního traumatu, toxických účinků různých léků (například: sulfonamidových léků), endoskopických manipulací, virových nebo infekčních onemocnění.

Mechanismus rozvoje akutní pankreatitidy

Běžně se ve slinivce břišní tvoří neaktivní enzymy, které se následně uvolňují do střev, aktivují a přeměňují na aktivní formu, které mají schopnost podílet se na trávení sacharidů, bílkovin a tuků. Ale s rozvojem akutní pankreatitidy se v důsledku různých příčin aktivují pankreatické enzymy dříve, tzn. v samotné žláze to vede k aktivaci trávicích mechanismů nikoli ve střevech, jak je běžné, ale ve žláze, v důsledku čehož dochází k trávení její vlastní tkáně. V důsledku toxického působení aktivního enzymu lipázy (enzymu štěpícího tuky) na buňky slinivky břišní dochází k tukové degeneraci buněk. Aktivovaný trypsin (enzym štěpící bílkoviny) vede k různým chemickým reakcím, které jsou doprovázeny otokem pankreatických buněk, jejich zánětem a smrtí.

V důsledku těchto reakcí se slinivka zvětšuje v důsledku edému a v její tkáni se tvoří jasně definovaná ložiska nekrózy (zničené, mrtvé buňky). Nekróza má zprvu aseptický (bez přítomnosti infekce) charakter, později při uchycení infekce dochází k rozvoji hnisavé nekrózy a vzniku hnisavých ložisek, které lze řešit pouze chirurgicky. Vývoj purulentní nekrózy v pankreatu se klinicky projevuje ve formě příznaků intoxikace.

Příčiny akutní pankreatitidy

Hlavním mechanismem rozvoje akutní pankreatitidy jsou všechny důvody vedoucí k rozvoji agresivní produkce pankreatických enzymů a jejich předčasné aktivaci:

• Alkohol;
• Onemocnění žlučových cest, nejčastěji cholelitiáza;
• Porušení stravy (například: jíst tučná jídla na lačný žaludek);
• Poranění břicha;
• Trauma slinivky břišní v důsledku endoskopických intervencí;
• Užívání léků v toxických dávkách a jejich účinek na pankreas, například: Tetracyklin, Metronidazol a další;
• Endokrinní onemocnění: například hyperparatyreóza se zvýšením hladiny vápníku v krvi vede k ukládání vápenatých solí v pankreatických tubulech, zvýšení tlaku v nich v důsledku zhoršené sekrece pankreatické šťávy a následně k rozvoji akutní pankreatitidy, podle hlavního mechanismu popsaného výše;
• Infekce (mykoplazma, virus hepatitidy a další) má přímý vliv na pankreatickou tkáň, následuje hnisavá nekróza a rozvoj akutní pankreatitidy;

Příznaky a léčba akutní pankreatitidy

Akutní pankreatitida je zánět tkáně slinivky břišní. Nemoc představuje vážnou hrozbu pro život, ale bohužel ne všichni pacienti chápou důležitost léčby a nekonzultují lékaře včas. Klinický obraz může být různý: od lokalizované bolesti nízké intenzity až po kóma. Aby bylo možné předepsat adekvátní terapii, je nutné okamžitě identifikovat všechny příznaky patologie.

Příčiny

Existuje mnoho etiologických faktorů vedoucích k rozvoji akutní pankreatitidy, nejčastější jsou:

1. Patologie žlučového systému (60 % všech případů). Vylučovací kanály žlučníku a slinivky břišní mají společný kanál. V důsledku toho může jakákoli patologie žlučových cest (kalkulózní cholecystitida, papilitida atd.) způsobit narušení odtoku pankreatické šťávy. Sekrece s četnými enzymy začíná prodlévat a způsobovat rozpad žlázové tkáně.
2. Traumatické léze slinivky břišní.
3. Patologie duodena. U peptického vředu může dojít k průniku (průlomu do tkáně jiného orgánu) vředu.
4. Zneužívání alkoholu a častá konzumace tučných nebo kořeněných jídel. Takové produkty vytvářejí zvýšené zatížení orgánu, během kterého může dojít k akutnímu zánětlivému procesu.
5. Průnik bakterií a virů (například Coxsackie) do orgánové tkáně hematogenními, lymfogenními nebo vzestupnými cestami.
6. Užívání léků (thiazidová diuretika, azathioprin, prednisolon atd.), které mají výrazný pankreatotoxický účinek. Na pozadí masivní nekrózy orgánových buněk vzniká zánět.
7. Vrozené vývojové vady. Jakékoli anomálie mohou narušit adekvátní fungování orgánu a vést ke stagnaci enzymů.
8. Geneticky podmíněná predispozice.

Klinický obraz

Pankreatitida vždy začíná akutně na pozadí vynikajícího zdraví. Vývoji patologie zpravidla předchází konzumace velkých dávek alkoholu nebo tučných jídel. Příznaky zahrnují:

1. Bolest. Bolestivé pocity jsou lokalizovány v epigastriu (s rozvojem zánětu v těle a ocasu žlázy), levém hypochondriu (s poškozením hlavy orgánu) a ve 40 % případů mají obkličující charakter. Intenzita může být jakákoli: od slabé po nesnesitelnou, nutí člověka zaujmout vynucenou pozici (na levé straně s pokrčenýma nohama a rukama). Bolest může vyzařovat do levé paže, levé poloviny břicha a do retrosternálního prostoru, klinicky připomínající infarkt myokardu.
2. Dyspeptické poruchy. U 80 % pacientů se zvracení rozvine reflexně, které může být nezkrotné (až 10 litrů a více denně). Tento stav rychle vede k dehydrataci. Po 2-3 dnech se v důsledku nedostatku enzymů a rozvoje střevní obstrukce objeví nadýmání a není žádná stolice.
3. Peritoneální syndrom. Léze zahrnuje parietální a viscerální peritoneum, což způsobuje silnou bolest v celém břiše a úplný nedostatek střevních funkcí.

Celkový stav se prudce zhoršuje, objevuje se slabost, fyzická nečinnost, podrážděnost. Tělesná teplota rychle stoupá na vysoká čísla (39-40 stupňů).

Z kardiovaskulárního systému se vyvíjí tachykardie (zvýšení srdeční frekvence na 120 tepů za minutu), hypotenze. Kůže je bledá, akrocyanóza.

Rychlý nárůst intoxikace a hypotenze vede k selhání ledvin (snižuje se objem vyloučené moči až do její úplné absence).

Při poškození centrálního nervového systému dochází k duševním poruchám: neklid, úzkost, delirium, halucinace. Další progrese způsobuje rozvoj kómatu.

Komplikace

Pankreatitida je život ohrožující patologie. Při absenci včasné a adekvátní léčby se vyvinou následující stavy:

1. Sepse (otrava krve), septický šok.
2. Mnohočetné selhání orgánů. Na pozadí intoxikace, bakteriémie a nízkého krevního tlaku všechny ostatní orgány postupně snižují svou funkční aktivitu.
3. Nekróza slinivky břišní. V budoucnu může způsobit cukrovku.
4. Tvorba abscesu nebo infiltrátu. Jakékoli nahromadění hnisu v dutině břišní si vynucuje použití chirurgických léčebných metod.
5. Rozvoj krvácení (v břišní dutině nebo gastrointestinálním traktu).
6. Tvorba píštělí v jiných orgánech nebo v přední břišní stěně.

diagnostika

Pro správnou diagnózu, identifikaci možných komplikací pankreatitidy a předepsání vhodné léčby je indikována celá játra pomocí laboratorních a instrumentálních metod výzkumu. Hlavní jsou:

1. Obecný rozbor krve. S bakteriálním zánětem se zvyšuje ESR a hladina leukocytů a je vizualizován posun ve vzorci leukocytů doleva. S virovou etiologií – leukopenie, lymfocytóza.
2. Chemie krve. S destrukcí žlázové tkáně se zvyšují: amyláza a lipáza v krvi, hladina cukru a markery nekrózy – ALT a AST.
3. Stanovení amylázy v moči. Koncentrace je vyšší než normální kvůli destrukci orgánů.
4. Ultrazvuk je hlavní diagnostickou metodou. Umožňuje identifikovat ložiska infiltrativních změn, abscesy, kalcifikace, píštěle atd.
5. CT a MRI jsou nejvíce informativní, ale drahé vyšetřovací metody.
6. Laparoskopie je indikována, když jsou všechny předchozí metody neúčinné. Pomocí sondy se do břišní dutiny zavede kamera a vyšetří se všechny orgány.

terapie

Všichni pacienti s akutní pankreatitidou jsou léčeni v nemocnici. U mírných forem pankreatitidy je indikována hospitalizace na chirurgickém oddělení, pro těžké formy – na jednotce intenzivní péče. Léčba může být:

1. Konzervativní. Používá se v raných stádiích a v mírných formách při úplné absenci známek poškození jiných orgánů a komplikací.
2. Chirurgický. Indikováno, když je konzervativní terapie neúčinná nebo se rozvinou život ohrožující stavy.

Konzervativní léčba

Podstata poskytování pomoci spočívá ve snížení funkční zátěže orgánu a urychlení obnovy struktury. Jsou používány:

1. Hlad. Po dobu 3-5 dnů jsou pacienti na celkové parenterální výživě.
2. Lokální hypotermie. Na oblast slinivky břišní se aplikuje chlad (zahřívací polštářek nebo ledový obklad).
3. Sondování žaludku s nepřetržitým odsáváním obsahu a výplachy roztokem sody.
4. Analgetika. V závislosti na závažnosti bolestivého syndromu lze použít narkotická (například Trimeperidin 3% 1 ml 4krát denně subkutánně) nebo nenarkotická analgetika (Baralgin 0,1 5krát denně).
5. Antienzymové léky. Gordoks se ukázal dobře. Denní dávka je asi 300 000 IU.
6. Blokátory sekreční funkce pankreatu. Přípravky hormonu somatostatin nebo jeho analogy (sandostatin) se užívají v dávce 0,2 3x denně.
7. Inhibitory cytokineze (petoxifylin 2% 5 ml intravenózně 2krát denně)
8. Inhibitory protonové pumpy – doporučují se ke snížení sekreční aktivity žaludku. Může být předepsán omeprazol 2 tablety denně.
9. Spazmolytika (platifillin 0,2% 2 ml – 1x denně).
10. Antihypoxanty – při těžké intoxikaci. V chirurgických nemocnicích se předepisuje mexibel nebo emoxipin.
11. Antihistaminika – pro zvýšení vaskulární permeability a urychlení regenerace tkání. Nejoblíbenější: difenhydramin, suprastin, pipolfen. Dávkování pro každého: 50 mg 3x denně.
12. Obnovení objemu cirkulující krve. V případě hemodynamických poruch (pokles krevního tlaku, tachykardie) se infuzní roztoky podávají intravenózně v množství 40 ml na kilogram tělesné hmotnosti.
13. Přítomnost šoku nebo výrazného zánětlivého procesu určuje předepisování hormonálních léků (Prednisolon, dexomethason).
14. Antibiotika. Nezbytné pro prevenci infekčních komplikací nebo léčbu stávajících (Ciprofloxacin 0,5 2krát denně).

Chirurgické radiační metody

Hlavním cílem je odstranit nekrotické oblasti a zajistit odtok hnisavé tekutiny. Může být zapojeno:

1. Endoskopické metody. Poskytováno přes nejmenší chirurgický přístup (otvor, 1 cm v průměru). Indikováno k obnovení průchodnosti žluči a odtoku pankreatické šťávy.
2. Proražení a instalace drenáže. Používá se v přítomnosti dutinových útvarů s akumulací hnisu a exsudátu.
3. Laparotomie. Podél střední čáry břicha se provede řez, kterým se odstraní neživotaschopná žlázová tkáň a provede se také vizuální vyšetření sousedních orgánů za účelem hledání možných poruch. Poté se pole sešije a nainstaluje se drenážní trubice.

Operace může být časná (od 0 do 14 dnů) a pozdní (od 15. dne onemocnění). Indikace pro časnou chirurgickou korekci jsou:

• edematózní forma pankreatitidy;
• sterilní pankreatická nekróza;
• perforace sousedních orgánů;
• rozvoj peritonitidy;
• krvácející.

Opožděné operace se provádějí po zlepšení celkového stavu na pozadí konzervativní terapie u stavů, jako jsou:

• masivní nekróza;
• přítomnost abscesů nebo purulentních infiltrátů.

Základní léky pro léčbu

Na farmaceutickém trhu je k dispozici mnoho léků pro léčbu akutní pankreatitidy, nejoblíbenější jsou: