Nemoci

Srdeční ischemie, jaké jsou příznaky a léčba.

Srdeční ischemie: příznaky a léčba

Jak překonat ischemickou chorobu srdeční? Zjišťujeme příčiny a příznaky onemocnění, podstupujeme diagnostiku a léčbu

Onemocnění spojená s poruchami krevního oběhu jsou jedním z hlavních problémů moderní medicíny. Lékaři po celém světě neúnavně pracují na vývoji nových způsobů včasné detekce onemocnění tohoto druhu a metod jejich léčby. V článku uvedeme příznaky jedné z nejnebezpečnějších srdečních poruch — ischemické choroby srdeční a také si povíme o její diagnostice a léčbě.

Co je to ischemická choroba a jaké jsou příčiny jejího vzniku?

IHD neboli ischemická choroba srdeční je chronická nebo akutní porucha prokrvení myokardu (svalové vrstvy srdce), která vzniká v důsledku nedostatečného zásobení srdce kyslíkem. K tomu dochází, když v důsledku poškození koronárních tepen proudí arteriální krev do srdečního svalu v omezeném množství (nebo vůbec). Akutní formou ICHS je infarkt myokardu, chronickou formou je angina pectoris.

Kardiovaskulární onemocnění (KVO) vedou smutný seznam příčin úmrtnosti v mnoha vyspělých zemích včetně Ruska a u nás je toto číslo přibližně dvakrát vyšší než na Západě. Celkem na KVO umírá asi 1 000 000 našich krajanů [1] a přibližně v 50 % případů je „na vině“ ischemická choroba srdeční (viz tabulka 1). Souhlas, čísla jsou obrovská. Jak je však patrné z lékařských statistik, v posledních letech úmrtnost na onemocnění koronárních tepen pomalu, ale trvale klesá.

Tabulka 1. Úmrtnost na ischemickou chorobu srdeční v Rusku (kódy ICD-10: I20–I25) [2]

Roky

2005

2010

2013

2014

2015

2016

Úmrtí ze všech příčin v absolutním vyjádření

Úmrtí na ischemickou chorobu srdeční v absolutních číslech

625 500

597 900

529 800

492 300

494 600

481 800

Úmrtnost na 100 000 obyvatel

Ze všech příčin zemřel

Zemřel na ischemickou chorobu srdeční

435,9

418,6

369,2

342,3

337,9

328,5

Úmrtnost v produktivním věku
(muži — 16-59 let, ženy — 16-54 let; na 100 000 obyvatel)

Muži, kteří zemřeli ze všech příčin

Muži, kteří zemřeli na ischemickou chorobu srdeční

219,4

168,6

141,6

137,0

128,0

123,6

Ženy, které zemřely ze všech příčin

Ženy, které zemřely na ischemickou chorobu srdeční

33,6

23,4

19,5

18,5

16,7

15,3

Úmrtnost na ischemickou chorobu srdeční v procentech

Procento mužů v produktivním věku, kteří zemřeli na ischemickou chorobu srdeční

Procento žen v produktivním věku, které zemřely na ischemickou chorobu srdeční

Procento úmrtí na ischemickou chorobu srdeční mezi všemi muži a ženami

27,15%

29,47%

28,30%

26,21%

25,92%

25,48%

Procento úmrtí na ischemickou chorobu srdeční v produktivním věku ze všech úmrtí v důsledku ischemické choroby srdeční

Zajímavé:
Kachny si navzájem škubou peří, jak s nimi zacházet.

58%

45,87%

43,63%

45,43%

42,82%

42,28%

Roční úmrtnost na ischemickou chorobu srdeční u celé populace Ruska

Průměrná úmrtnost na ischemickou chorobu srdeční v procentech

27 %

Průměrná úmrtnost na ischemickou chorobu srdeční v absolutních číslech

536 983 osoba

Proč dochází k nedostatečnému prokrvení tepen? Nejčastější příčinou zúžení cévních cest je výskyt aterosklerotických plátů vytvořených v důsledku ukládání tuku na stěnách cév. V souladu s tím riziková skupina zahrnuje osoby, které mají mnoho předpokladů pro ukládání cholesterolu v tepnách: kuřáky, osoby zneužívající alkohol, osoby trpící cukrovkou a obezitou, osoby s genetickou predispozicí k hyperlipidémii.

Symptomy (známky) srdečního onemocnění

Ale i u lidí, kteří zdánlivě nemají výrazné rizikové faktory pro rozvoj ischemické choroby srdeční, se může projevit. Proto stojí za to vědět, jaké příznaky mohou naznačovat přítomnost onemocnění koronárních tepen. Čím dříve je porucha prokrvení cév odhalena, tím může být léčba úspěšnější.

První příznaky ischemické choroby srdeční:

  • Dýchavičnost. Může se objevit jak při rychlé chůzi nebo lezení do schodů, tak při klidných pohybech.
  • Arytmie. Přerušení činnosti srdce, rychlý srdeční tep.
  • Hypertenze. Náhlé skoky a zvýšení krevního tlaku.
  • Angina pectoris. Tlaková bolest lokalizovaná za hrudní kostí, vyzařující do krku, levé rameno.
  • Infarkt myokardu. Podobné záchvatu anginy pectoris, ale nekontrolované léky. Velmi silná bolest v oblasti srdce. Tento příznak ukazuje na vrchol rozvoje ischemické choroby srdeční a sám o sobě je život ohrožující poruchou srdečního svalu.

Mnohdy však rozvoj ischemické choroby srdeční probíhá pomalu a v prvních fázích je téměř asymptomatický (málokdo věnuje pozornost brnění v oblasti srdce a mírné dušnosti). K identifikaci onemocnění v počáteční fázi je nutné pravidelně podstupovat preventivní vyšetření u kardiologa a terapeuta.

Formy onemocnění

Existuje několik forem ischemické choroby srdeční, které je nutné při stanovení diagnózy indikovat, protože její léčba závisí na typu ischemické choroby.

Klinické formy ischemické choroby:

  • Náhlá koronární smrt. Primární srdeční zástava, nikoli v důsledku infarktu myokardu, ale v důsledku elektrické nestability myokardu. Ne vždy však vede ke smrti, protože v tomto případě lze provést úspěšná resuscitační opatření.
  • Angina pectoris. Dělí se na několik podtypů: stabilní a nestabilní angina pectoris (nová, časně po infarktu nebo progresivní), vazoplastický a koronární syndrom X.
  • Infarkt myokardu. Při infarktu dochází v důsledku nedostatečného nebo chybějícího krevního zásobení k nekróze srdeční tkáně. Může vést k zástavě srdce.
  • Poinfarktová kardioskleróza. Vyvíjí se jako důsledek infarktu myokardu, kdy jsou nekrotická vlákna srdečního svalu nahrazena pojivovou tkání. V tomto případě tkáň nemá schopnost se stahovat, což vede k chronickému srdečnímu selhání.
  • Poruchy srdečního rytmu vznikají v důsledku zúžení krevních cév a průchodu krve jimi v „tlačeních“. Jsou formou onemocnění koronárních tepen, která předchází a indikuje rozvoj anginy pectoris a dokonce infarktu myokardu.
  • Srdeční selhání nebo oběhové selhání. Název mluví sám za sebe – tato forma také naznačuje, že koronární tepny nedostávají dostatek okysličené krve.

Zopakujme, že při identifikaci ischemické choroby srdeční je velmi důležitá přesná diagnostika formy onemocnění, na které závisí výběr terapie.

diagnostika

Při podezření na onemocnění koronárních tepen lékař předepíše monitorování krevního tlaku, vyšetření krve a moči. Může být také indikován tzv. zátěžový test (zátěžový test).

Elektrokardiogram (EKG) pomůže identifikovat anginu pectoris (a odlišit ji od jiné podobné bolesti v srdci), arytmii a infarkt myokardu. K doplnění výsledku může být pacientovi předepsáno jak klidové EKG, tak se zátěží, případně Holterova monitorace (sledování elektrické aktivity srdce v průběhu dne).

EchoCG neboli ultrazvuk srdce umožňuje vizuálně posoudit stav srdečního svalu, fungování chlopní a vidět oblasti infarktu.

Zajímavé:
Příčiny klování u křepelek.

Nejinformativnější a nejmodernější diagnostickou metodou pro detekci onemocnění koronárních tepen je koronarografie, při které se pomocí sondy vstříkne do srdečních cév kontrastní látka a provede se rentgenový snímek. Tímto způsobem se získávají informace o vazokonstrikci, jejím stupni a umístění cholesterolových plátů.

Celá řada diagnostických metod je navržena tak, aby určila, zda pacient potřebuje operaci ke zmírnění jeho stavu, a předepsal léky a terapii. Ischemickou chorobu srdeční bohužel nelze zcela vyléčit, ale je možné výrazně zlepšit zdravotní stav pacienta.

Jak léčit ischemickou chorobu srdeční: základní přístupy a metody

V současné době existuje několik metod léčby IHD a obvykle lékař na základě diagnózy předepisuje ne jedno, ale kombinaci terapeutických opatření.

Základní přístupy k léčbě ischemické choroby srdeční:

  • Omezení fyzické aktivity. Při dušnosti, bolestech na hrudi, zkrátka při zjištění anginy pectoris, poruch srdečního rytmu a předpokladů pro infarkt se pacientovi doporučuje zdržet se výrazné fyzické aktivity (aktivní a silové sporty), mírné chůze rychlost, sledovat jeho stav během času na lezení do schodů. Ale zároveň, pokud je závažnost IHD nízká, jsou indikovány zátěže nízké intenzity, které pomohou posílit krevní cévy: plavání, jízda na kole, klidná chůze.
  • Dietní terapie. Jak jsme již řekli, IHD se vyskytuje v důsledku tvorby tukových plátů v koronárních cévách a špatná výživa hraje důležitou roli při hromadění cholesterolu v těle: závislost na rychlém občerstvení, alkoholu a tučných jídlech. Úpravu výživy lze proto považovat za plnohodnotnou metodu boje s ischemickou chorobou srdeční – pacient si musí přísně hlídat jídelníček, jíst potraviny, které pomáhají rozšiřovat a posilovat cévy a neobsahují škodlivé tuky. Kromě potravin bohatých na vlákninu a bílkoviny stojí za to zařadit do jídelníčku med, ořechy, granátová jablka, lilky, citrusové plody a chaluhy (mořské řasy).
  • Nemedikamentózní léčebné metody. Existuje mnoho dalších metod léčby IHD: rázová vlna a hydroterapie, masáže, lidové léky. Jejich použití je však nutné dohodnout s lékařem.
  • Drogová terapie. Je třeba znovu připomenout, že léky by měl předepisovat pouze lékař a měly by být užívány přísně podle doporučení. U ischemické choroby srdeční lze předepsat beta-blokátory ke snížení krevního tlaku; nitroglycerin, který rozšiřuje koronární tepny; ACE inhibitory, které zlepšují průtok krve; léky na bázi statinů, které upravují množství cholesterolu v krvi; aspirin jako prostředek k prevenci trombózy.
  • Koronární angioplastika — minimálně invazivní metoda, která umožňuje rozšířit stent (lumen) zúžených cév. Spočívá v zavedení tenkého katétru přes femorální nebo brachiální tepnu, na jehož konci je připevněn balónek. Pod rentgenovou kontrolou se katétr posune do místa zúžení tepny a po jeho dosažení se balónek postupně nafoukne. Současně se cholesterolový plak „vtlačí“ do stěny cévy a stent se roztáhne. Poté se katétr odstraní. V případě potřeby se stentování provádí, když je do cévy zaveden katétr se speciální pružinovou špičkou. Takový pramen zůstává v tepně po odstranění katétru a slouží jako jakýsi „spacer“ pro stěny cévy.
  • Chirurgické ošetření. Pokud jsou nutné chirurgické manipulace, může být indikován bypass koronární tepny (při ucpání několika cév současně nebo pokud je pacient starší), transmyokardiální laserová revaskularizace (celkem vzácná operace) a v extrémních případech transplantace srdce .

Prevence

Každý ví, že jakékoli nemoci je snazší předcházet, než ji léčit. Proto byste neměli zanedbávat preventivní opatření k udržení zdraví cév a tepen. V první řadě musí člověk eliminovat možné rizikové faktory ischemické choroby srdeční: přestat kouřit, omezit pití alkoholu na minimum, vzdát se tučných jídel a potravin s vysokým obsahem cholesterolu. Vyplatí se také věnovat pozornost fyzické aktivitě (zejména kardio trénink: chůze, jízda na kole, tanec, plavání). To pomůže snížit váhu (pokud máte nadváhu) a posílit stěny cév. Jednou za půl roku až rok je potřeba absolvovat kontrolní krevní test na kontrolu obsahu cukru a cholesterolu v krvi.

Zajímavé:
Příznaky zápalu plic u dospělého bez léčby horečky.

Ischemická choroba srdeční je bohužel stále jednou z nejčastějších nemocí na světě a co je ještě smutnější, není zcela vyléčitelná. Proces udržovací terapie přitom může být zdlouhavý a extrémně náročný jak pro pacienta, tak pro jeho rodinu.

Proč vzniká ischemická choroba srdeční a jak ji léčit?

Podle statistik jsou jednou z hlavních příčin náhlé smrti a invalidity pracující populace akutní nebo chronické poruchy koronárního oběhu. V tomto článku chci hovořit o své vizi problému, co je to ischemická choroba srdeční (ICHS), jak se projevuje, a říci o metodách léčby a prevence.

Co způsobuje ischemickou chorobu srdeční

Ischemická choroba srdeční (ICHS) vzniká jako důsledek vlivu mechanismů, které vedou k poruše cirkulace v koronárních cévách a kyslíkovému hladovění myokardu.

  1. Při ateroskleróze nemůže krev proudit do srdce v dostatečném množství kvůli skutečnosti, že tukový plát zužuje lumen. Z tohoto důvodu je nemožné uspokojit požadavky kardiomyocytů na kyslík. V důsledku toho se na pozadí stresu nebo fyzické aktivity rozvíjí bolestivý záchvat (angina pectoris).
  2. Tromboembolismus. Tvorba krevní sraženiny je vyvolána rozpadem cholesterolového plaku. Někdy se v dutině srdce vytvoří krevní sraženina, poté se odlomí a ucpe průsvit tepny. Při endokarditidě může kus tkáně chlopně fungovat jako „zástrčka“.
  3. Vasospasmus. Prudká kontrakce hladkých svalových vláken v systému koronárních tepen je vyvolána rychlým přechodem z horizontální do vertikální polohy. Tento jev pozorujeme při vdechování studeného vzduchu, silném podchlazení celého těla, stresu nebo užívání některých léků.

Kromě hlavních příčin se na vzniku akutní nebo chronické ischemie myokardu podílejí také provokující faktory:

  • špatná strava s přebytkem tučných jídel bohatých na cholesterol;
  • obezita a metabolické poruchy (včetně lipidů);
  • „sedavý“ životní styl;
  • endokarditida a srdeční vady;
  • věk po 45 letech u mužů a žen nad 55 let;
  • přítomnost vaskulárních onemocnění;
  • diabetes;
  • hypertenze;
  • neustálý stres, který je doprovázen zvýšeným krevním tlakem a zvýšenou srdeční frekvencí;
  • alkohol a kouření.

Vysoká hladina cholesterolu v důsledku metabolických poruch a sklon k tvorbě krevních sraženin se dědí. Pravděpodobnost vzniku ischemické choroby srdeční je proto vyšší u lidí, jejichž příbuzní měli v anamnéze srdeční infarkt ve věku 45–65 let nebo zemřeli na následky koronární insuficience.

Klasifikace

Při diagnostice ischemické choroby srdeční stále moji kolegové používají klasifikaci, která byla přijata již v 80. letech minulého století.

  • Náhlá srdeční smrt. Vztahuje se na všechna úmrtí během prvních 60 minut po začátku záchvatu, kterým předcházela ztráta vědomí, akutní ischemické příznaky a zástava srdce.
  • Angina pectoris.
    • Napětí. Vyskytuje se v důsledku fyzického nebo psycho-emocionálního stresu.
      • Poprvé se objevil.
      • Stabilní
      1. První třída se objevuje pouze při silném přetížení a nikdy se nevyskytuje během normálního provozu;
      2. Druhý je určen těm, kteří nemohou rychle projít 500 metrů nebo více bez bolesti, stejně jako vylézt do 6. patra a výše;
      3. Třetí třída charakterizuje vývoj útoku s menším stresem (konvenčně se uznává, že při chůzi do 100 metrů a stoupání po prvním schodišti);
      4. Čtvrtá třída odpovídá výskytu bolesti na hrudi v podmínkách úplného klidu, přičemž člověk nemůže provádět žádný pohyb, aniž by se u něj rozvinula akutní srdeční ischemie s jejími charakteristickými příznaky.
        • Progresivní (nestabilní). Při této formě se stav zhoršuje a účinnost léčby při běžném životním stylu klesá.
        • Velkofokální (transmurální) s vlnou Q Vzniká při poškození velké plochy a (nebo) všech vrstev myokardu. Dobře určeno pomocí EKG.
        • Malé fokální, bez Q vlny ischemie a nekróza myokardu postihují malé oblasti a nejsou vždy patrné na kardiogramu.
        • Poinfarktová kardioskleróza.
        • Srdeční selhání.
        • Poruchy srdečního rytmu.

        Jak a proč vzniká bolest u ischemické choroby srdeční

        Patogeneze bolesti během záchvatu byla dobře prostudována. Snížený průtok krve nebo zvýšená potřeba kyslíku vede k rozvoji ischemie. V lézi začíná zvýšené uvolňování účinných látek (mediátorů) způsobujících podráždění receptorů bolesti (histamin, bradykinin). Z postižené oblasti začnou signály putovat po nervových vláknech. Nejprve přecházejí do cervikálních a hrudních plexů, umístěných v páteři. Odtud jdou impulsy přes thalamus do mozkové kůry a tam se již vytváří pocit bolesti.

        Závažnost symptomu bolesti u ischemické choroby srdeční závisí nejen na stupni poškození. To je důvod, proč existují „tiché“ a atypické formy anginy pectoris a dokonce i infarktu.

        Příznaky

        Ve své praxi se neustále setkávám s tím, že pacienti s ischemickou chorobou srdeční nevyhledají pomoc hned. K tomu dochází proto, že první příznaky onemocnění koronárních tepen se postupně zvyšují.

        Nejčastější stížností pacienta s anginou pectoris nebo infarktem je bolest v oblasti hrudníku – u většiny je doprovázena pocitem strachu a paniky. Ozáření je obvykle pozorováno pod lopatkou, do paže a části dolní čelisti na straně dívky. Někteří si stěžují na necitlivost horní končetiny, bolest v zápěstí. S nedostatkem kyslíku v oblasti zadní bazální oblasti srdce se bolest šíří do oblasti žaludku. A velmi zřídka je zaznamenán v pravé ruce.

        Když se zeptám, abych charakterizoval typ bolesti, osoba uvádí, že je to:

        Vzhled bolesti je spojen s fyzickou aktivitou — když člověk běžel, rychle šel nebo stoupal po schodech. Někdy byl útok pozorován po stresu, silném emočním stresu nebo vycházení ven v chladném počasí. Prudký průtok krve do srdce je také pozorován při vstávání z lehu. Všechny tyto faktory vedou ke zvýšení krevního tlaku, zrychlení srdeční frekvence a zvýšené potřebě kyslíku v myokardu.

        Bolest při angíně je krátkodobá a netrvá déle než 5-15 minut. Jakmile se člověk zastaví, posadí se, uklidní se, odezní, neboť se odstraní příčiny akutní ischemie. Zkušení pacienti s sebou vždy nosí nitroglycerin, který rychle zmírňuje příznaky. Pokud intenzita nepříjemného pocitu po užití léku neustoupí, pak to nejčastěji naznačuje nekardiální patologii nebo naznačuje vývoj srdečního infarktu.

        Při vazospastické nebo spontánní angíně se bolest a další známky ischemie myokardu vyvíjejí bez spojení s fyzickou aktivitou, která je často vyvolána vystavením chladu. Lze je snadno odstranit pouze pomocí antagonistů vápníku.

        Další běžné projevy

        Jiné příznaky ischemické choroby srdeční se u některých pacientů při záchvatu vždy neobjevují, pozoroval jsem následující příznaky:

        • nevolnost, zvracení;
        • silná únava;
        • těžká dušnost s dýchacími potížemi;
        • pocení;
        • bledost pokožky;
        • zvýšení nebo snížení krevního tlaku;
        • zvýšená (méně často snížená) srdeční frekvence, arytmie.

        V některých případech místo klasického záchvatu, indikujícího přítomnost ischemické choroby srdeční v srdci, můžete vidět její ekvivalenty: dušnost, únava po minimální námaze.

        diagnostika

        Diagnostika ischemické choroby srdeční zahrnuje laboratorní a instrumentální techniky.

        analýzy

        Biochemické metody pro detekci řady enzymů v krvi pomáhají určit akutní fázi srdečního infarktu, protože se uvolňují v důsledku destrukce kardiomyocytů. První den po záchvatu, kdy je zaznamenána akutní ischemie a nekróza myokardu, dochází ke zvýšení LDH a myoglobinu. Ke zvýšení CPK dochází během prvních 8 hodin od začátku, troponiny jsou detekovány po 1-2 týdnech

        Kardiogram

        Bezpodmínečně odkazuji každého pacienta přijatého se stížnostmi a známkami srdečního infarktu na urgentní kardiogram. Umožňuje detekovat přítomnost zvětšení levé komory, poruchy rytmu a závažnost poškození v určité oblasti srdce.

        Příznaky akutní ischemie v myokardu na EKG jsou následující:

        1. Vzhled vysoké a ostré T vlny I když jsem pozoroval EKG u vysokých astenických lidí, u kterých jsou takové známky variantou normy. Subendokardiální ischemie přední stěny srdce může být charakterizována negativní vlnou T a na hranici postižené oblasti a normální části myokardu se objevuje bifázická vlna.
        2. Dalším typickým znakem akutní ischemie je posun ST segmentu ve vzdálenosti větší než 0,5 mm od izočáry. Jeho vzestup v hrudních svodech naznačuje poškození levé komory a deprese ve stejných oblastech naznačuje narušení průtoku krve zadní stěnou.
        3. Nekróza při rozvoji srdečního záchvatu se projevuje ve formě výskytu patologické vlny Q nebo celého komplexu QRS v odpovídajících svodech.

        Podrobněji a o změnách ve filmu u pacientů s ischemií jsme popsali v článku na odkazu zde.

        Jiné metody

        K určení IHD se také široce používají následující metody:

        1. Zátěžové testy. Doporučují se v počáteční fázi ischemie a pomáhají identifikovat onemocnění s atypickými projevy a jemnými abnormalitami na elektrokardiogramu. Principem je uměle vytvořit zvýšenou potřebu kyslíku v myokardu a zaznamenat změny. K tomuto účelu se nejčastěji využívá cyklistická ergometrie, transezofageální elektrokardiostimulace a farmakologické testy s léky „Isoprotenol“ a „Dipyridamol“. Pokud dojde k poruše průchodu krve srdečními tepnami, na EKG se zaznamená ischemie myokardu.
        2. Koronární angiografie. Je to jeden z nejvíce informativních způsobů identifikace koronární patologie. Umožňuje provádět výzkum, aniž byste provokovali nebo čekali na útok. Kontrastní látka se vstříkne do pravé a levé tepny srdce a angiografem se získá kompletní obraz o stavu cévního řečiště.
        3. EchoCG. V tomto případě jde o pomocnou diagnostickou metodu. Umožňuje vyhodnotit lokální a globální kontraktilitu myokardu, ukazuje plnost srdce v systole a diastole a určuje přítomnost komplikací při onemocnění koronárních tepen.

        Léčba

        Léčba ischemické choroby srdeční začíná úpravou životního stylu a dietou. Opakovaně jsem se musel potýkat s tím, že pacienti tuto důležitou součást terapie nebrali dostatečně vážně, a pak jsem se divil, proč tak dlouho trvalo, než se jejich stav zlepšil.

        Korekce životního stylu

        Než tedy půjdete do lékárny koupit lék, musíte si zapamatovat dvě důležité věci:

        • Jemný režim. Eliminace fyzické aktivity vedoucí ke zvýšené spotřebě kyslíku myokardem.
        • Dieta vylučující živočišné tuky, potraviny s vysokým obsahem soli a lehce stravitelné sacharidy. Pokud máte nadváhu, měli byste snížit celkový kalorický obsah jídla.

        Léky

        Pouhá úprava jídelníčku a životosprávy samozřejmě stačit nebude, proto je nutné tělo podpořit léky.

        1. Dezagreganty zabraňující tvorbě krevních sraženin. Obvykle doporučuji Aspirin nebo Clopidogrel (Plavix).
        2. Beta-blokátory („Nebivalol“, „Bisoprolol“). Četné a dlouhodobé studie prokázaly prodloužení délky života pacientů s ischemickou chorobou srdeční, kteří pravidelně užívají tuto skupinu léků.
        3. Statinypomáhají vyrovnávat hladinu „špatného“ cholesterolu. Pokud se s jejich pomocí léčí ischemická choroba srdeční, výrazně se prodlužuje život pacienta. Pro rychlou a silnou redukci se používá Rosuvastatin a u pacientů s cukrovkou a vysokými triglyceridy je lepší užívat Atorvastatin.
        4. K úlevě od akutního záchvatu se sublingválně používá Nitroglycerin, k vnitřnímu užití isosorbidmononitrát. Rozšířením žilního řečiště snižují léky této řady předpětí srdce a rychle uvolňují záchvat anginy pectoris.
        5. Diuretika snížit objem cévního řečiště a tím usnadnit práci srdce. Furosemid se používá k rychlému zmírnění otoků. Pro nepřetržité užívání doporučuji Indapamid nebo Torasemid.

        Případová studie

        Přišel za mnou pacient se stížnostmi na časté bolesti za hrudní kostí, tlaky a mačkání, vyzařující do levé paže a pod lopatku. Vznikl po rychlé chůzi, zároveň se objevila dušnost a strach ze smrti. Při vyšetření je kůže bledá, okraje srdce jsou vlevo zvětšené. Na EKG se stresem: suprese ST segmentu ve svodech II, III, aVF, známky hypertrofie levé komory. Historie zahrnuje anamnézu infarktu myokardu zadní stěny, dlouhou historii kouření a pití alkoholických nápojů.

        Diagnóza: IHD. Poinfarktová kardioskleróza, angina pectoris FKII. Bylo předepsáno celoživotní užívání léků Atorvastatin, Aspirin Cardio a Bisoprolol. Během rozvoje bolesti vezměte Nitroglycerin pod jazyk. Dva týdny po zahájení léčby se frekvence záchvatů snížila, celkový stav byl relativně uspokojivý. Doporučuje se sekundární prevence ischemické choroby srdeční (užívání výše předepsaných léků) a lékařský dohled.

        Poradenství odborníka

        Mnoho pacientů se ptá, zda lze srdeční ischemii vyléčit. Ve skutečnosti je možné zcela zbavit se problému pouze tehdy, pokud je provedena operace k obnovení průtoku krve. Je však třeba mít na paměti, že jakýkoli zásah může mít za následek komplikace.

        Proto je nutná prevence ischemické choroby srdeční. Doporučuji přejít na zdravý životní styl, vzdát se špatných návyků a hlídat si váhu. Zvláště důležité je dodržovat pravidla pro ty, kteří již mají blízké příbuzné s ICHS nebo osoby, které v rodině prodělaly infarkt. Je třeba věnovat pozornost onemocněním spojeným s cévními abnormalitami (diabetes mellitus, systémová onemocnění) a adekvátně se léčit.

        K přípravě materiálu byly použity následující zdroje informací.

        Ischemická choroba srdeční – jaké jsou příznaky a jak ji léčit?

        V tomto článku budu mluvit o ischemické chorobě srdeční — co to je. Zjistíme, proč se této nemoci také říká „zabiják číslo 1“ a co musíte udělat, abyste se nestali její obětí.

        Obsah článku:

        Co je to ischemická choroba srdeční?

        Ischemická choroba srdeční je patologický stav charakterizovaný porušením přívodu krve do myokardu (srdečního svalu). K tomu dochází v důsledku patologického stavu koronárních tepen. V Evropě je 90 % všech kardiovaskulárních patologií způsobeno mrtvicí a ischemií. A ve 30 % případů končí průběh nemoci smrtí.

        IHD je častěji diagnostikována u mužů (50% případů, u žen — 30%). Rozdíl je vysvětlen určitými rysy hormonálního systému — pohlavní hormony v ženském těle výrazně snižují riziko rozvoje vaskulární aterosklerózy.

        Ale je třeba si uvědomit, že u žen, které dosáhly menopauzy, se zvyšuje riziko vzniku ischemie. To je způsobeno skutečností, že během odpovídajícího období dochází v ženském těle ke změně hormonálních hladin.

        Koronární srdeční choroba (ICHS) je moderními lékaři nazývána běžným onemocněním. Právě to se stává jednou z hlavních příčin ztráty pracovní schopnosti pacientů a často i jejich úmrtnosti. Moderní lékaři věnují této patologii poměrně hodně času a studie to ukázaly IHD lze nejen úspěšně léčit, ale také mu předcházet.

        Příčiny IHD

        Mezi hlavní důvody rozvoje patologie patří:

        • ateroskleróza koronárních cév;
        • křečovitý stav koronárních tepen, který vede ke zvýšení jejich citlivosti na vnější a vnitřní nepříznivé faktory;
        • patologie koronárních tepen.

        Patologický proces je charakterizován skutečností, že funkce krevních cév je narušena, přestávají plně zásobovat myokard krví, živinami a kyslíkem.

        Patologické změny vaskulárních funkcí mají také své vlastní důvody. A nejčastějšími hlavními příčinami tohoto stavu jsou:

        • poškození koronárních tepen, což vede k narušení oběhového systému;
        • zvýšené zatížení srdce;
        • rozvoj cévních onemocnění v kombinaci s metabolickými poruchami.

        Provokující faktory jsou rozděleny do 2 skupin: odnímatelné и fatální. Pokud lze vývoj toho prvního ještě nějak ovlivnit, pak je téměř nemožné odolat tomu druhému.

        Seskupit fatální Mezi faktory patřily následující vlastnosti lidského těla: rasa, věková kritéria, dědičnost. K číslu odnímatelné Mezi faktory patří kouření, nadváha (obezita), diabetes mellitus, pasivní životní styl (nedostatek fyzické aktivity), duševní a emoční stres, vysoký krevní tlak, zvýšená srážlivost krve.

        Známky a příznaky onemocnění koronárních tepen

        Klinický obraz IHD může být různý. Často není onemocnění doprovázeno vůbec žádnými příznaky. Známky, které se objevují u mužů a žen, nemají rozdíly mezi pohlavími a jejich intenzita závisí na formě patologie a stupni patologického procesu.

        Důvodem pro naléhavou návštěvu lékaře by mělo být následující patologické změny:

        • bolest na hrudi
        • pocit tíhy na hrudi;
        • tlaková bolest v oblasti srdce;
        • pálení a bolest na hrudi;
        • nepohodlí;
        • dušnost;
        • zvýšená srdeční frekvence;
        • porušení srdečního rytmu;
        • závratě;
        • náhlá a bezdůvodná slabost;
        • nevolnost přecházející ve zvracení;
        • nadměrné pocení.

        Klasifikace ischemie

        Hlavním rozdílem mezi IHD a jinými patologiemi je široká škála klinických projevů, které se mohou výrazně lišit v závislosti na charakteristikách faktorů vyvolávajících onemocnění. Lékaři se přiklánějí k názoru, že je velmi obtížné stanovit klasifikaci patologie, protože formy ischemie jsou často kombinovány nebo spontánně „transformovány“ z jednoho stupně na druhý.

        Bývá zvykem zvýraznit 2 typy onemocnění:

        • Akutní ischemická choroba srdeční. Patologie je způsobena akutní poruchou oběhového systému, která ve většině případů vede ke smrti.
        • Chronická ischemická choroba srdeční. Pacienta „pronásledují“ patologické symptomy – diskomfort v oblasti hrudníku, mírná arytmie, drobné poruchy srdeční funkce.

        Infarkt myokardu

        Jedná se o závažnou srdeční patologii, která vyvolává rozvoj prodloužené anginy pectoris. Onemocnění je charakterizováno poruchou funkce krevního zásobovacího systému srdce, v důsledku čehož se na vnitřním orgánu tvoří nekrotické sraženiny. Zablokování krevních cév krevními sraženinami nebo aterosklerotickými pláty se stává častou příčinou srdečního infarktu.

        Při úplném ucpání cév se u pacienta rozvine velkofokální infarkt. Tento typ onemocnění je charakterizován výskytem jediné, ale velmi rozsáhlé nekrotické oblasti. Pokud je pozorováno neúplné zablokování, pak bude mnoho malých nekrotických ložisek.

        Nenadálá smrt

        Nejtěžší a velmi nebezpečná forma ICHS. Patologie je způsobena tím, že se člověk po dlouhou dobu cítí dobře, nestěžuje si na své zdraví, ale v určitém okamžiku se jeho srdce náhle zastaví. Smrt může nastat, i když je člověk v klidném nebo pasivním stavu (spí).

        IHD bez příznaků

        U této formy ICHS člověka neobtěžují patologické příznaky (bolesti na hrudi, arytmie apod.). Vzhledem k asymptomatickému průběhu je patologie často zachycena v pokročilém stavu. Následkem včasné léčby je smrt. Při včasné diagnóze je nemoc vysoce léčitelná.

        Poinfarktová kardioskleróza

        Tato forma onemocnění je diagnostikována u lidí, kteří již prodělali infarkt myokardu. Onemocnění je charakterizováno tvorbou hrubých jizev různého počtu a velikosti na postižených srdečních svalech.

        Arytmie

        Onemocnění je kombinací různých patologických abnormalit ve fungování srdečního a cévního systému, což v konečném důsledku vede k poruchám srdečního rytmu. Často je příčinou arytmie poškození určitých částí srdce. Příčiny vývoje onemocnění mohou být endokrinní onemocnění, stejně jako neurologické patologie.

        Diagnostika a léčba ischemické choroby srdeční

        Včasné stanovení správné diagnózy pomáhá určit adekvátní a správnou taktiku léčby. Diagnostické vyšetřovací metody zahrnují: sběr stížností, studium anamnézy, vstupní vyšetření, laboratorní, hardwarové a instrumentální studie.

        Správně zvolená terapie v kombinaci se zdravým životním stylem pomůže prodloužit život člověka a zabránit rozvoji závažných komplikací.

        U ischemické choroby srdeční je pacientovi předepsána medikamentózní terapie. Soubor léků se vybírá individuálně. To závisí na závažnosti a průběhu onemocnění, věku a fyzických vlastnostech pacienta.

        Definované obecné schéma medikamentózní léčba ischemie (lékař může předepsat další léky):

        • ACE inhibitory;
        • dusičnany;
        • beta blokátory;
        • protidestičková činidla;
        • statiny;
        • antikoagulancia.

        Kromě základních léků jsou pacientům často předepisovány vitamínové a minerální komplexy, nesteroidní protizánětlivé léky, diuretika a antihypoxanty.

        Chirurgická léčba ischemické choroby srdeční

        Pokud z farmakoterapie nejsou žádné pozitivní výsledky, je předepsána chirurgická léčba — bypass. Jedná se o složitou operaci, která následně vyžaduje dlouhodobou rehabilitaci.

        Operace bypassu se často stává jedinou možností úspěšné léčby ischemické choroby srdeční. Operace zajišťuje normalizaci průtoku krve do srdce vytvořením nového kanálu, což pomáhá výrazně snížit zatížení cév postižených patologií.

        Po operaci bypassu potřebuje pacient dlouhou rehabilitační dobu (asi šest měsíců). V tuto chvíli je důležité dodržovat následující požadavky:

        • omezit fyzickou aktivitu;
        • vyhnout se nervovým zážitkům a poruchám;
        • nezvedejte závaží;
        • dodržovat základy zdravé výživy (předepsané lékařem v každém případě individuálně);
        • vzdát se škodlivé závislosti.

        Doba trvání šuntů je 6 let. Po uplynutí této doby může být osobě předepsána opakovaná operace shuntu, během níž se opotřebované shunty vymění za nové.

        Prevence ischemické choroby srdeční

        Pokud má člověk predispozici k rozvoji ischemie, pak by si měl dávat pozor na své zdraví. Je možné zabránit rozvoji IHD. Chcete-li to provést, musíte postupovat jednoduše, ale velmi důležitá pravidla:

        • Neustále „udržujte“ svůj krevní tlak pod kontrolou. Prudké a dlouhodobé zvýšení tlaku by nemělo být povoleno.
        • Kontrolujte hladinu cholesterolu.
        • Dodržujte základy zdravého jídelníčku. Ideální variantou je dieta bez cholesterolu.
        • Sledujte kvalitu a délku spánku. Spánek v délce od 7 do 10 hodin má příznivý vliv na činnost srdečního svalstva.
        • Dělejte pravidelné procházky. U lidí náchylných k rozvoji ischemie je důležité vyhnout se hladovění kyslíkem. Na procházky na čerstvém vzduchu je nutné najít si každý den čas. Pokud není možné podnikat procházky, pak je nutné obytný prostor pravidelně větrat.
        • Vzdát se škodlivé závislosti. Kouření a pití alkoholu negativně ovlivňuje činnost srdce a stav cév.

        ischemie ne je věta. Včasná konzultace s lékařem a dodržování všech lékařských doporučení pomáhá dosáhnout úspěšných výsledků při léčbě onemocnění koronárních tepen. V 90 % případů lze zabránit rozvoji kardiovaskulárních onemocnění. K tomu je nutné „chránit“ tělo před negativním vlivem provokujících faktorů a vést zdravý životní styl.

        Je cvičení prospěšné pro IHD?

        Lehká fyzická aktivita je jednou ze složek správné léčby ischemické choroby srdeční. Sportovat je možné a nutné s příslušnou diagnózou. Lehká rozcvička pomůže posílit srdeční svaly, zlepšit stav cév a normalizovat činnost oběhového systému.

        Ideálními sporty pro ischemii jsou nordic walking a plavání. Ale před zahájením tréninku se musíte poradit s lékařem. V některých případech by mělo být cvičení prováděno pouze pod vedením kvalifikovaného trenéra.

        Psychosomatika IHD

        Abychom pochopili, co nám tělo chce pomocí IHD sdělit, jako vždy se uchýlíme k psychosomatické tabulce Liz Burbo. Jak vidíme, nemoc je dvousložková a dosti mnohomluvná. Pokud jde o význam, zamyslete se sami.

        INFARCTION. Viz SRDCE (PROBLÉMY) a tepny (PROBLÉMY).

        Pokus zbavit se toku emocí, které připravují život o radosti.

        TEPENY (PROBLÉMY)

        Tepny jsou krevní cévy, které přenášejí krev ze srdce do orgánů a tkání těla.

        Nedostatek naplňujícího (radostného) života nebo společenské aktivity. Neschopnost naslouchat svému srdci, potlačování radostných myšlenek a zábavy.

        Stojí za to naučit se užívat si života (pociťovat radost) a přestat ho brát příliš vážně.

        SRDEČNÍ PROBLÉMY)

        Nedostatek harmonie se sebou samým, lásky a radosti. Všechno si brát příliš osobně. Nedostatek sebelásky. Touha získat lásku a respekt druhých za každou cenu.

        Stojí za to milovat sami sebe, pochopit své vlastní touhy a potřeby. Naučte se naslouchat svému srdci a žít s ním v souladu. Dělat věci pro druhé, ne proto, abyste si zasloužili jejich lásku, ale pro své vlastní potěšení.

        Závěr

        Podívali jsme se na ischemickou chorobu srdeční — co to je. Doufám, že vám článek byl nebo bude užitečný.

        Starej se o své zdraví! Čekám na vás na sezeních.

        Typy ischemické choroby srdeční (ICHS), příznaky a léčba

        ICHS zaujímá silné vedoucí postavení mezi nejčastějšími srdečními patologiemi, často vede k částečné nebo úplné ztrátě schopnosti pracovat a stala se společenským problémem mnoha vyspělých zemí světa. Rušný životní rytmus, neustálé stresové situace, adynamie, špatná výživa s konzumací velkého množství tuků – všechny tyto důvody vedou k neustálému nárůstu počtu lidí trpících tímto závažným onemocněním.

        Pojem ischemická choroba srdeční v sobě spojuje celou skupinu akutních a chronických stavů, které jsou způsobeny nedostatečným zásobením myokardu kyslíkem v důsledku zúžení nebo ucpání koronárních cév. Takové hladovění svalových vláken kyslíkem vede k poruchám činnosti srdce, změnám hemodynamiky a přetrvávajícím strukturálním změnám srdečního svalu.

        Nejčastěji je toto onemocnění vyprovokováno aterosklerózou koronárních tepen, kdy je vnitřní stěna cév pokryta tukovými usazeninami (aterosklerotickými pláty). Následně tato ložiska ztvrdnou a cévní lumen se zúží nebo se stane neprůchodným, což naruší normální přívod krve do vláken myokardu. Z tohoto článku se dozvíte o typech ischemické choroby srdeční, principech diagnostiky a léčby této patologie, příznacích a o tom, co pacienti kardiologové potřebují vědět.

        Typy IHD

        V současné době, díky rozšiřování diagnostických možností, rozlišují kardiologové tyto klinické formy ICHS:

        • primární srdeční zástava (náhlá koronární smrt);
        • angina pectoris a spontánní angina pectoris;
        • infarkt myokardu;
        • postinfarktová kardioskleróza;
        • selhání oběhu;
        • poruchy srdečního rytmu (arytmie);
        • bezbolestná ischemie srdečního svalu;
        • distální (mikrovaskulární) ischemická choroba srdeční;
        • nové ischemické syndromy (hibernace, otupělost, metabolická adaptace myokardu).

        Výše uvedená klasifikace ICHS se vztahuje k systému X International Classification of Diseases.

        Příčiny

        V 90 % případů je ICHS vyprovokována zúžením průsvitu koronárních tepen způsobeným aterosklerotickými změnami ve stěnách krevních cév. Kromě toho mohou být poruchy v souladu koronárního průtoku krve a metabolických potřeb srdečního svalu důsledkem:

        • spasmus mírně změněných nebo nezměněných koronárních cév;
        • tendence k tvorbě trombů v důsledku poruch systému srážení krve;
        • poruchy mikrocirkulace v koronárních cévách.

        Rizikové faktory pro rozvoj takových etiologických příčin IHD mohou být:

        • věk nad 40-50 let;
        • kouření;
        • dědičnost;
        • hypertenze;
        • diabetes mellitus;
        • obezita;
        • zvýšené hladiny celkového cholesterolu v plazmě (více než 240 mg/dl) a LDL cholesterolu (více než 160 mg/dl);
        • hypodynamie;
        • častý stres;
        • špatná výživa;
        • chronická intoxikace (alkoholismus, práce v toxických podnicích).

        Příznaky

        Ve většině případů je IHD diagnostikována již ve fázi, kdy má pacient její charakteristické znaky. Toto onemocnění se vyvíjí pomalu a postupně a jeho první příznaky se projeví, když se průsvit věnčité tepny zúží o 70 %.

        Nejčastěji se IHD začíná projevovat jako příznaky anginy pectoris:

        • pocit nepohodlí nebo bolesti na hrudi, který se objevuje po fyzickém, duševním nebo psycho-emocionálním stresu;
        • doba trvání bolestivého syndromu není delší než 10-15 minut;
        • bolest způsobuje úzkost nebo strach ze smrti;
        • bolest může vyzařovat do levé (někdy i do pravé) poloviny těla: paže, krk, lopatka, dolní čelist atd.
        • Během záchvatu může pacient zaznamenat: dušnost, ostrý pocit nedostatku kyslíku, tachykardii, zvýšený krevní tlak, nevolnost, zvýšené pocení, arytmie;
        • bolest může zmizet sama (po ukončení cvičení) nebo po užití Nitroglycerinu.

        V některých případech se angina pectoris může projevit atypickými příznaky: probíhá bez bolesti, projevuje se pouze dušností nebo arytmií, bolestí v horní části břicha a prudkým poklesem krevního tlaku.

        Časem a bez léčby onemocnění koronárních tepen progreduje a výše uvedené příznaky se mohou objevit při výrazně nižší intenzitě zátěže nebo v klidu. Pacient zažívá nárůst záchvatů, stávají se intenzivnějšími a déle trvajícími. Tento rozvoj ischemické choroby srdeční může vést k infarktu myokardu (v 60 % případů k němu dochází nejprve po déletrvajícím záchvatu anginy pectoris), srdečnímu selhání nebo náhlé koronární smrti.

        diagnostika

        Stanovení diagnózy podezření na onemocnění koronárních tepen začíná podrobnou konzultací s kardiologem. Lékař po vyslechnutí stížností pacienta vždy klade otázky týkající se historie výskytu prvních příznaků ischemie myokardu, jejich povahy a vnitřních pocitů pacienta. Sbírá se také anamnéza o předchozích onemocněních, rodinné anamnéze a užívaných lécích.

        Po rozhovoru s pacientem kardiolog provede:

        • měření pulsu a krevního tlaku;
        • poslech srdce stetoskopem;
        • poklepávání na hranice srdce a jater;
        • celkové vyšetření k identifikaci otoků, změn stavu kůže, přítomnosti žilních pulzací atd.

        Na základě získaných údajů mohou být pacientovi předepsány následující další laboratorní a instrumentální vyšetřovací metody:

        • EKG (v počátečních stádiích onemocnění lze doporučit EKG se zátěžovými nebo farmakologickými testy);
        • Holter EKG (24hodinové monitorování);
        • fonokardiografie;
        • radiografie;
        • biochemické a klinické krevní testy;
        • Echo-CG;
        • scintigrafie myokardu;
        • transesofageální stimulace;
        • koronární angiografie;
        • katetrizace srdce a velkých cév;
        • magnetická rezonanční koronarografie.

        Rozsah diagnostického vyšetření je stanoven pro každého pacienta individuálně a závisí na závažnosti příznaků.

        Léčba

        Léčba ischemické choroby srdeční je vždy komplexní a lze ji předepsat až po komplexní diagnostice a stanovení závažnosti ischemie myokardu a poškození koronárních cév. Mohou to být konzervativní (předepisování léků, dieta, pohybová terapie, lázeňská léčba) nebo chirurgické techniky.

        Potřeba hospitalizace pacienta s onemocněním koronárních tepen je stanovena individuálně v závislosti na závažnosti jeho stavu. Při prvních příznacích poruch koronárního oběhu se pacientovi doporučuje vzdát se špatných návyků a dodržovat určitá pravidla vyvážené stravy. Při přípravě každodenní stravy by měl pacient s ischemickou chorobou srdeční dodržovat následující zásady:

        • snížení množství potravin obsahujících živočišné tuky;
        • odmítnutí nebo ostré omezení množství spotřebované stolní soli;
        • zvýšení množství rostlinné vlákniny;
        • zavedení rostlinných olejů do stravy.

        Během exacerbace onemocnění se pacientovi doporučuje dodržovat speciální terapeutickou dietu.

        Léková terapie různých forem onemocnění koronárních tepen je zaměřena na prevenci záchvatů anginy pectoris a může zahrnovat různé antianginózní léky. Léčebný režim může zahrnovat následující skupiny léků:

        1. Organické dusičnany (Nitroglycerin, Nitrosorbitol, Nitrolingval, Isoket atd.). Tyto léky se používají přímo při záchvatu kardialgie a pomáhají rozšířit lumen koronárních tepen.
        2. Beta-blokátory (Atenolol, Metopropol). Tyto léky pomáhají eliminovat tachykardii a snižují spotřebu kyslíku myokardu.
        3. Antagonisté vápníku (Nifedipin, Verampil). Tyto léky pomáhají snižovat krevní tlak a zvyšují odolnost myokardu vůči fyzické zátěži.
        4. Protidestičkové látky a přímá antikoagulancia (Aspirin, Cardiomagnyl, Streptokináza, Heparin). Tyto léky pomáhají ředit krev, zlepšují průchodnost koronárních cév a používají se k prevenci krevních sraženin a trombóz.

        V počátečních fázích ICHS může medikamentózní terapie výrazně zlepšit zdraví. Dodržování doporučení lékaře a neustálé lékařské pozorování v mnoha případech může zabránit progresi onemocnění a rozvoji závažných komplikací.

        Pokud je konzervativní léčba neúčinná a dochází k rozsáhlému poškození myokardu a koronárních tepen, může být pacientovi s onemocněním koronárních tepen doporučeno podstoupit operaci. Rozhodnutí o taktice zásahu je vždy individuální. K odstranění oblasti ischemie myokardu lze provést následující typy chirurgických operací:

        • angioplastika koronární cévy se stentováním: tato technika je zaměřena na obnovení průchodnosti koronární cévy zavedením speciálního stentu (mesh metal tube) do její postižené oblasti;
        • bypass koronární artérie: tato metoda umožňuje vytvořit bypass pro vstup krve do oblasti ischemie myokardu, k tomu lze jako zkrat použít úseky vlastních žil pacienta nebo vnitřní prsní tepny;
        • transmyokardiální laserová revaskularizace myokardu: tato operace může být provedena, pokud není možné provést bypass koronární tepny během zákroku, lékař používá laser k vytvoření mnoha tenkých kanálů v poškozené oblasti myokardu, které lze vyplnit; s krví z levé komory.

        Chirurgická léčba ve většině případů výrazně zlepšuje kvalitu života pacienta s ischemickou chorobou srdeční a snižuje riziko infarktu myokardu, invalidity a úmrtí.

        Vzdělávací film na téma „Iniciativa srdeční“

        Zajímavé:
        Popraskaná kůže pod palcem u nohy, jak ji léčit.
Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Кнопка «Наверх»