Příznaky a léčba peritonitidy

Peritonitida – lokální nebo difúzní zánět serózního obalu dutiny břišní – pobřišnice. Klinické příznaky peritonitidy zahrnují bolest břicha, svalové napětí v břišní stěně, nevolnost a zvracení, retenci stolice a plynu, hypertermii a vážný celkový stav. Diagnóza peritonitidy je založena na anamnéze, identifikaci pozitivních peritoneálních příznaků, ultrazvuku, radiografii, vaginálních a rektálních vyšetřeních a laboratorních testech. Léčba peritonitidy je vždy chirurgická (laparotomie, sanitace dutiny břišní) s adekvátní předoperační a pooperační antibakteriální a detoxikační terapií.

ICD-10

Přehled

Peritonitida je závažnou komplikací zánětlivých a destruktivních onemocnění břišních orgánů, provázená závažnými lokálními i celkovými příznaky a rozvojem mnohočetného orgánového selhání. Mortalita na zánět pobřišnice v gastroenterologii je 20–30 %, u nejtěžších forem dosahuje 40–50 %.

Pobřišnice (pobřišnice) je tvořena dvěma serózními vrstvami přecházejícími do sebe – viscerální a parietální, pokrývající vnitřní orgány a stěny břišní dutiny. Pobřišnice je semipermeabilní, aktivně fungující membrána, která plní mnoho důležitých funkcí: resorpční (absorpce exsudátu, produktů lýzy, bakterií, nekrotické tkáně); exsudativní (vylučování serózní tekutiny), bariérová (mechanická a antimikrobiální ochrana břišních orgánů) atd. Nejdůležitější protektivní vlastností pobřišnice je její schopnost omezovat zánět v dutině břišní v důsledku vazivových srůstů a jizev a také buněčných a humorální mechanismy.

Příčiny peritonitidy

Etiologickou složkou peritonitidy je bakteriální infekce, ve většině případů reprezentovaná nespecifickou mikroflórou gastrointestinálního traktu. Mohou to být gramnegativní (Enterobacter, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) a grampozitivní (stafylokoky, streptokoky) aeroby; gramnegativní (fusobakterie, bacteroides) a grampozitivní (eubakterie, klostridie, peptokoky) anaeroby. V 60–80 % případů je zánět pobřišnice způsoben asociací mikrobů – nejčastěji Escherichia coli a stafylokoka. Méně často je rozvoj peritonitidy způsoben specifickou mikroflórou – gonokoky, hemolytický streptokok, pneumokoky, mycobacterium tuberculosis. Pro výběr racionální léčby peritonitidy má proto prvořadý význam bakteriologická kultivace obsahu břišní dutiny se stanovením citlivosti izolované mikroflóry na antibakteriální léčiva.

Podle etiologie se rozlišuje primární (idiopatická) a sekundární peritonitida. Primární peritonitida je charakterizována průnikem mikroflóry do dutiny břišní lymfogenní, hematogenní cestou nebo vejcovody. Přímý zánět pobřišnice může být spojen se salpingitidou, enterokolitidou, tuberkulózou ledvin nebo genitálií. Primární peritonitida se vyskytuje zřídka – v 1-1,5% případů.

V klinické praxi je mnohem častější setkat se se sekundární peritonitidou, která vzniká v důsledku destruktivních zánětlivých onemocnění nebo traumatu dutiny břišní. Nejčastěji peritonitida komplikuje průběh apendicitidy (perforované, flegmonózní, gangrenózní), perforovaný žaludeční nebo duodenální vřed, pyosalpinx, ruptura ovariální cysty, střevní neprůchodnost, strangovaná kýla, akutní uzávěr mezenterických cév, Crohnova choroba, divertikulitida, flegmona gangrenózní cholecystitida, pankreatitida, pankreatická nekróza a další onemocnění.

Posttraumatická peritonitida vzniká v důsledku uzavřených a otevřených poranění břišních orgánů. Příčinou pooperační peritonitidy může být selhání anastomózy, defekty ligace, mechanické poškození pobřišnice, intraoperační infekce dutiny břišní, hemoperitoneum s nedostatečnou hemostázou. Samostatně se rozlišuje karcinomatózní, parazitární, granulomatózní a revmatoidní peritonitida.

Klasifikace

Podle etiologie se rozlišují bakteriální a abakteriální (aseptické, toxicko-chemické) záněty pobřišnice. Ty se vyvíjejí v důsledku podráždění pobřišnice agresivními neinfekčními agens (žluč, krev, žaludeční šťáva, pankreatická šťáva, moč, chylózní tekutina). Abakteriální peritonitida poměrně rychle nabývá mikrobiálního charakteru v důsledku přidání infekčních patogenů z lumen gastrointestinálního traktu.

Podle charakteru peritoneálního výpotku se rozlišuje serózní, fibrinózní, hemoragická, žlučová, purulentní, fekální a hnilobná peritonitida.

Podle klinického průběhu se zánět pobřišnice dělí na akutní a chronický. S přihlédnutím k prevalenci léze na povrchu pobřišnice se rozlišuje omezená (lokální) a difuzní peritonitida. Varianty lokální peritonitidy zahrnují subfrenní, appendikulární, subhepatální, interintestinální a pánevní abscesy. O difuzní peritonitidě se mluví tehdy, když zánět pobřišnice nebývá omezený a nemá jasné hranice. Podle stupně poškození pobřišnice se difuzní zánět pobřišnice dělí na lokální (rozvíjející se v jedné anatomické oblasti, blízko zdroje infekce), rozšířenou (pokrývá více anatomických oblastí) a celkovou (s celkovým poškozením pobřišnice).

Při rozvoji peritonitidy je obvyklé rozlišovat časnou fázi (do 12 hodin), pozdní (do 3-5 dnů) a konečnou (od 6 do 21 dnů od začátku onemocnění). Podle patogenetických změn se rozlišují reaktivní, toxická a terminální stadia peritonitidy. V reaktivním stadiu peritonitidy (24 hodin od okamžiku poškození pobřišnice) je zaznamenána hyperergická reakce na podráždění pobřišnice; Během této fáze jsou lokální projevy nejvýraznější a celkové příznaky jsou méně výrazné. Toxické stadium peritonitidy (od 4 do 72 hodin) je charakterizováno zvýšením intoxikace (endotoxický šok), zesílením a převahou celkových reakcí. V terminálním stadiu zánětu pobřišnice (po 72 hodinách) dochází k vyčerpání ochranných a kompenzačních mechanismů a k rozvoji hlubokých poruch vitálních funkcí organismu.

Příznaky peritonitidy

V reaktivním období peritonitidy je zaznamenána bolest břicha, jejíž lokalizace a intenzita je určena příčinou zánětu pobřišnice. Zpočátku má bolest jasnou lokalizaci v oblasti zdroje zánětu; může vyzařovat do ramene nebo nadklíčkové oblasti v důsledku dráždění nervových zakončení bránice hnisavě-zánětlivým exsudátem. Postupně se bolest šíří po celém břiše, stává se neustupující a ztrácí jasnou lokalizaci. V terminálním období v důsledku paralýzy nervových zakončení pobřišnice se bolestivý syndrom stává méně intenzivním.

Charakteristickými příznaky zánětu pobřišnice jsou nauzea a zvracení žaludečního obsahu, které se v počátečním stadiu objevují reflexně. V pozdějších stádiích peritonitidy je zvracení způsobeno střevní parézou; ve zvratcích se objevuje příměs žluči a následně střevní obsah (fekální zvracení). V důsledku těžké endotoxikózy vzniká paralytická střevní obstrukce, klinicky se projevující retencí stolice a nepropustností plynů.

U peritonitidy i v nejranějších stádiích přitahuje pozornost pacienta vzhled: bolestivý výraz ve tváři, adynamie, bledá kůže, studený pot, akrocyanóza. Pacient zaujímá nucenou polohu, aby zmírnil bolest – často na boku nebo na zádech s nohama přitaženýma k žaludku. Dýchání se stává mělkým, teplota je zvýšená, je zaznamenána hypotenze, tachykardie je 120-140 úderů. za minutu, což neodpovídá nízké horečce.

V terminálním stádiu peritonitidy se stav pacienta stává extrémně vážným: vědomí je zmatené, někdy je pozorována euforie, rysy obličeje se zostřují, kůže a sliznice jsou bledé s ikterickým nebo cyanotickým nádechem, jazyk je suchý a pokrytý tmavý povlak. Břicho je oteklé, palpace není bolestivá a při auskultaci je slyšet „smrtelné ticho“.

diagnostika

Palpační vyšetření břicha odhaluje pozitivní peritoneální příznaky: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Medel, Bernstein. Perkuse břicha při peritonitidě je charakterizována tupostí zvuku, což ukazuje na výpotek ve volné břišní dutině; Auskultační obraz naznačuje útlum nebo absenci střevních zvuků, jsou slyšet příznaky „smrtelného ticha“, „padající kapky“, „šplouchání“. Rektální a vaginální vyšetření peritonitidy umožňuje podezření na zánět pobřišnice pánve (pelvioperitonitida), přítomnost exsudátu nebo krve v Douglasově váčku.

Prostý rentgen břišní dutiny s peritonitidou způsobenou perforací dutých orgánů ukazuje na přítomnost volného plynu (srpkovitý symptom) pod kupolí bránice; při střevní neprůchodnosti se zjišťují Kloiberovy kalíšky. Nepřímými radiologickými známkami peritonitidy jsou vysoké postavení a omezená exkurze klenby bránice, přítomnost výpotku v pleurálních dutinách. Volnou tekutinu v dutině břišní lze určit ultrazvukem.

Změny v obecném krevním testu během peritonitidy (leukocytóza, neutrofilie, zvýšená ESR) naznačují purulentní intoxikaci. Laparocentéza (punkce dutiny břišní) a diagnostická laparoskopie jsou indikovány v případech, které jsou pro diagnózu nejasné a umožňují posoudit příčinu a povahu zánětu pobřišnice.

Léčba peritonitidy

Detekce peritonitidy slouží jako základ pro urgentní chirurgický zákrok. Terapeutická taktika peritonitidy závisí na její příčině, ve všech případech se však při operaci postupuje podle stejného algoritmu: indikována laparotomie, izolace nebo odstranění zdroje peritonitidy, intra- a pooperační sanitace dutiny břišní a dekomprese tenkého střeva.

Chirurgický přístup u peritonitidy je střední laparotomie, která poskytuje vizualizaci a dosah všech částí dutiny břišní. K eliminaci zdroje peritonitidy může patřit sutura perforace, apendektomie, kolostomie, resekce nekrotického úseku střeva atd. Všechny rekonstrukční intervence se odkládají na později. Pro intraoperační sanitaci dutiny břišní se používají roztoky chlazené na +4-6°C v objemu 8-10 litrů. Dekomprese tenkého střeva je dosaženo zavedením nasogastrointestinální sondy (nasointestinální intubace); Drenáž tlustého střeva se provádí přes řitní otvor. Operace peritonitidy je ukončena instalací vinylchloridových drénů do dutiny břišní pro odsávání exsudátu a intraperitoneální aplikací antibiotik.

Pooperační léčba pacientů s peritonitidou zahrnuje infuzní a antibakteriální léčbu, předepisování imunokorektorů, transfuzi leukocytů, nitrožilní podávání ozonizovaných roztoků atd. Pro antimikrobiální terapii peritonitidy se častěji používá kombinace cefalosporinů, aminoglykosidů a metronidazolu, poskytující efekt na celé spektrum možných patogenů.

Ke stimulaci peristaltiky a obnově funkcí trávicího traktu předepisování léků proti cholinesterázám (neostigmin), blokátorů ganglií (jodid dimekoloniový, benzohexonium), anticholinergních léků (atropin), preparátů draslíku, fyzioterapie (elektrická stimulace střev, diadynamická terapie) je indikováno.

Prognóza a prevence

Úspěch léčby peritonitidy do značné míry závisí na načasování operace a úplnosti rozsahu pooperační terapie. Úmrtnost s difuzní peritonitidou dosahuje 40 % nebo více; Smrt pacientů nastává v důsledku hnisavé intoxikace a selhání více orgánů.

Vzhledem k tomu, že většina zánětů pobřišnice je sekundární, jejich prevence vyžaduje včasnou identifikaci a léčbu základní patologie – apendicitida, žaludeční vředy, pankreatitida, cholecystitida atd. Prevence pooperační peritonitidy zahrnuje adekvátní hemostázu, sanitaci břišní dutiny, kontrolu integrity anastomóz během břicha operace.

Příznaky a léčba peritonitidy

Peritonitida je zánět pobřišnice. Onemocnění je posuzováno v rámci konceptu „akutní břicho“, které je charakterizováno bolestí břicha a svalovým napětím v přední břišní stěně. Přestože se léčebné metody rok od roku zdokonalují, zánět pobřišnice se nestává méně nebezpečným. Úmrtnost na peritonitidu je stále poměrně vysoká. U lokální peritonitidy je tedy úmrtnost 4-6% au difuzní peritonitidy – více než 45%.

Příčiny peritointu

Pobřišnice je serózní membrána pokrývající orgány břišní dutiny. Pobřišnice lemující vnitřní stěnu břicha se nazývá parietální a povrch orgánů se nazývá viscerální. Celková plocha pobřišnice je cca 2 m2.

Pobřišnice má absorpční kapacitu, která se označuje jako funkce resorpční. Zároveň má schopnost vylučovat tekutinu, stejně jako fibrin, do dutiny břišní – jde o exsudativní funkci. Normálně jsou tyto procesy vyvážené a břišní dutina obsahuje pouze malé množství tekutiny mezi pláty pobřišnice. Během patologického stavu se aktivují exsudační procesy, proto se tekutina může hromadit ve významném objemu v břišní dutině.

Objevuje se peritonitida hlavníkdy se onemocnění rozvine v důsledku vstupu mikroorganismů do břišní dutiny krví nebo lymfou a sekundárníkdyž se onemocnění rozvine v důsledku zánětu, perforace nebo poškození orgánů umístěných v dutině břišní.

Lze identifikovat následující důvody, které vedou k výskytu peritonitidy:

1. Zánětlivé procesy vyskytující se v břišních orgánech (apendicitida, cholecystitida, salpingitida atd.);
2. Perforace v břišních orgánech (žaludek nebo duodenum při peptickém vředu, slepé střevo při gangrenózní nebo flegmonózní apendicitidě, žlučník při destruktivní cholecystitidě, tlusté střevo při nespecifické ulcerózní kolitidě);
3. Poškození břišních orgánů;
4. Operace prováděné na břišních orgánech;
5. Hematogenní peritonitida (pneumokoková, streptokoková atd.);
6. Zánětlivé procesy jakéhokoli původu, nesouvisející s břišními orgány (flegmona břišní stěny, hnisavé procesy lokalizované v retroperitoneální tkáni).

Rozlišovat bakteriální и aseptický zánět pobřišnice. Původci bakteriální peritonitidy jsou jak aerobní mikroorganismy (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, stafylokoky), tak anaerobní (bacteroides, klostridie, peptokoky). Často je peritonitida vyprovokována mikrobiální asociací, to znamená kombinací několika mikroorganismů.

Aseptická peritonitida se vyvíjí, když se pobřišnice dostane do kontaktu s krví, gastrointestinálním obsahem, žlučí a pankreatickou šťávou. Je pozoruhodné, že po několika hodinách se do patologického procesu zapojí mikroflóra a aseptická peritonitida se změní na bakteriální.

Typy peritonitidy

V závislosti na prevalenci zánětlivého procesu se rozlišují následující formy peritonitidy:

• Místní (zabírá jeden anatomický úsek břišní dutiny);
• Rozšířený (zahrnuje 2-5 anatomických řezů břišní dutiny);
• Celkem (je zapojeno šest a více anatomických částí dutiny břišní).

Je také důležité zvážit typ exsudátu. Takže v závislosti na povaze exsudátu se rozlišují následující formy peritonitidy:

• serózní;
• Fibrinózní;
• Hnisavý;
• Hemoragické;
• Žluč;
• Fekální;
• Smíšený.

Peritonitida může být také akutní nebo chronická. Chronická forma onemocnění častější u systémových infekcí těla (syfilis, tuberkulóza). Akutní peritonitida probíhá ve třech fázích: reaktivní, toxická, terminální.

První stadium (reaktivní) je zaznamenáno v prvních 12-24 hodinách onemocnění. V tomto období dochází k otoku pobřišnice, exsudaci se ztrátou fibrinu. V klinickém obraze jsou zvláště výrazné lokální příznaky onemocnění.

Druhá fáze (toxická) se vyvíjí po 24-72 hodinách. V tomto období se zvyšuje toxikóza, v důsledku čehož obecné příznaky intoxikace převažují nad místními.

Třetí fáze (terminální) se vyvíjí po 72 hodinách. Toto období je charakterizováno silnou intoxikací.

Příznaky peritonitidy

Všechny příznaky pozorované během peritonitidy lze rozdělit na místní a celkové. Lokální příznaky se objevují jako reakce na podráždění pobřišnice exsudátem, žlučí a žaludečním obsahem. Patří mezi ně bolesti břicha, napětí ve svalech přední břišní stěny, ale i pozitivní příznaky podráždění pobřišnice, které může lékař identifikovat při vyšetření. Obecné příznaky se vyvíjejí na pozadí intoxikace těla. Jedná se o nespecifické příznaky, jako je horečka, slabost, tachykardie, nevolnost, zvracení a zmatenost.

Kromě toho má pacient nejen známky zánětu pobřišnice, ale také příznaky základního onemocnění, které vyvolalo zánět pobřišnice.

Příznaky první fáze peritonitidy

Prvními příznaky zánětu pobřišnice jsou neustálé, neustupující bolesti břicha, které zesilují se změnami polohy těla. Pacient proto leží na zádech nebo na boku s koleny přivedenými k břichu a snaží se příliš nehýbat. Lokalizace bolesti závisí na lokalizaci patologického procesu v pobřišnici.

Při vyšetření pacienta je lékař schopen identifikovat napětí ve svalech přední břišní stěny. U peritonitidy jsou zaznamenány pozitivní příznaky peritoneálního podráždění. Chcete-li tedy určit symptom Shchetkin-Blumberg, musíte pomalu zatlačit na žaludek, fixovat ruku na několik sekund a pak ji ostře odtáhnout. Pokud se v tuto chvíli objeví ostrá bolest, znamená to, že osoba má zánět pobřišnice.

Mendelovo znamení se určuje poklepem (poklepáním) celého břicha. Na základě reakce pacienta může lékař určit nejen nárůst bolesti, ale také lokalizaci patologického procesu.

Mezi celkové příznaky pacienta patří horečka, tachykardie, zvýšený krevní tlak, suché sliznice, nevolnost se zvracením.

Příznaky druhé fáze peritonitidy

Během tohoto období může být bolest břicha méně závažná. Napětí svalů přední břišní stěny, stejně jako příznaky peritoneálního podráždění jsou přítomny, ale stávají se méně zřetelnými. Do popředí se dostávají příznaky jako zadržování stolice, plynatost a nadýmání způsobené střevními parézami. Dochází k hojnému zvracení s nepříjemným zápachem.

Celkové příznaky intoxikace se zvyšují. Pacientova srdeční frekvence se zvyšuje (přes 120 tepů za minutu) a krevní tlak klesá. Teplota stoupá, jazyk a sliznice dutiny ústní jsou suché a rysy obličeje se zostřují.

Příznaky třetí fáze peritonitidy

Intoxikace se stává ještě výraznější. V důsledku dehydratace kůže pacienta zbledne, rysy obličeje se zostřují a sliznice úst a jazyka jsou suché. Zrychlený tep a nízký krevní tlak přetrvávají a dýchání se stává zrychleným a mělkým.

Břicho je roztažené, chybí peristaltika a dochází k vydatnému zvracení žaludečního a střevního obsahu.

Kvůli těžké intoxikaci trpí nervový systém: pacient je buď adynamický, nebo upadá do euforie. Může se objevit zmatenost a delirium.

diagnostika

U příznaků „akutního břicha“ se provádějí následující studie:

• Klinický krevní test – je zaznamenána leukocytóza, stejně jako posun ve vzorci leukocytů doleva;
• Rektální a poševní vyšetření – umožňuje odhalit silnou bolest ve stěně rekta nebo poševní klenby, způsobenou podrážděním pobřišnice pánve zánětlivým exsudátem pobřišnice;
• Rentgenové vyšetření břišních orgánů – umožňuje určit ztmavnutí břišní dutiny v důsledku exsudátu nahromaděného v něm;
• Ultrazvuk dutiny břišní – umožňuje zjistit přítomnost volné tekutiny.
• Laparocentéza (abdominální punkce) – umožňuje vyšetřit obsah břišní dutiny;
• Laparoskopie – provádí se při pochybnostech o diagnóze.

Léčba peritonitidy

Léčba zánětu pobřišnice – operace. Účelem chirurgické léčby je odstranění příčiny, která vedla k rozvoji zánětu pobřišnice, a také drenáž břišní dutiny.

Pořadí chirurgických zákroků pro peritonitidu vypadá takto:

1. Provedení předoperační přípravy (očista trávicího traktu, anestezie);
2. Laparotomie (řezání přední břišní stěny);
3. Odstranění zdroje peritonitidy (odstranění slepého střeva, žlučníku, resekce vředu, šití stěn orgánu);
4. Sanitace břišní dutiny (oplachování antiseptickými roztoky);
5. Střevní dekomprese;
6. Zavedení drenáže do břišní dutiny;
7. Zašití rány.

Čím dříve je operace provedena, tím lepší je prognóza zotavení. Optimální je provést operaci v prvních hodinách onemocnění. Operace provedená několik dní po objevení prvních příznaků výrazně snižuje šance pacienta na uzdravení. Proto, pokud zaznamenáte bolest břicha, neměli byste váhat, měli byste se naléhavě poradit s lékařem.

Léčba zánětu pobřišnice je navíc doplněna léky. Cílem medikamentózní léčby je eliminace patogenní mikroflóry a také korekce metabolických poruch. Používají se následující skupiny léků:

• Antibiotika – používají se především širokospektrá antibiotika (gentamicin, sigmamycin, benzylpenicilin, ampicilin, ceftriaxon);
• Detoxikační prostředky (10% roztok chloridu vápenatého);
• Infuzní roztoky (5% a 25% roztoky glukózy, hemodez, Ringerův, Hartmannův roztok);
• Koloidní produkty a bílkovinné krevní produkty (plazma, albumin, bílkovina);
• Diuretika (furosemid, mannitol);
• NSAID (ibuprofen, paracetamol);
• antiemetika (metoklopramid);
• K prevenci rozvoje střevních paréz se používají anticholinesterázové léky (prozerin).

Vezměte prosím na vědomí: Pokud pociťujete bolesti břicha, sami si léky proti bolesti nepředepisujte. To způsobí, že příznaky onemocnění budou méně výrazné a nejednoznačné, což ztěžuje lékaři stanovení správné diagnózy.

Pooperační péče

Po operaci je důležité pokračovat v medikamentózní léčbě, aby se předešlo komplikacím.

Druhý den po operaci je zahájena parenterální výživa. Objem infuzní terapie je přibližně 50-60 ml na kilogram tělesné hmotnosti a den. Po obnovení střevní motility přecházejí na enterální výživu: podávání nutričních směsí pomocí sondy ústy a nosem. Složení směsí a dobu trvání takového krmení určuje lékař.

S pozitivní dynamikou a obnovením normální funkce střev přecházejí na přirozenou výživu. K tomu obvykle dochází nejdříve pátý den po operaci. Je nutné dodržovat nízkokalorickou dietu. V tomto období se doporučuje jíst nízkotučné masové vývary, zeleninové pyré, želé a kompoty. Postupně zvyšujte obsah kalorií ve stravě přidáváním masa, vajec a mléčných výrobků. Neměli byste jíst bohaté masové vývary, uzená masa, koření, cukrovinky, čokoládu, kávu, sycené nápoje nebo luštěniny.

Několikrát denně je nutné pooperační ránu kontrolovat, dbát na čistotu krytí a míru mokvání. Obvaz je potřeba pravidelně měnit. Při výměně obvazu musíte dodržovat antiseptická pravidla a vyhnout se uvolnění drenážní trubice.

Grigorová Valeria, lékařská pozorovatelka

50,377 1 zobrazení celkem, dnes XNUMX zobrazení

Peritonitida

Přehled

V myslích pacientů a jejich příbuzných nabývá toto slovo často fatálního významu. Zároveň existují formy lokální peritonitidy jako reakce na zánětlivá onemocnění nebo poškození břišních orgánů, kdy je včasnou a adekvátně provedenou operací dosaženo úplného vyléčení pacientů.

Příčiny onemocnění

Zánět pobřišnice se může objevit v důsledku bakteriální infekce nebo vystavení agresivním agens neinfekční povahy: krev, žluč, žaludeční šťáva, pankreatická šťáva, moč.

Nejčastěji je peritonitida důsledkem perforace nebo destrukce břišních orgánů (s apendicitidou, rupturou divertiklu tlustého střeva, střevní obstrukcí, akutní pankreatitidou atd.), která vede ke vstupu stolice nebo hnisu obsahujícího bakterie do břišní dutiny .

Vzácnější příčinou jsou pronikavé rány dutiny břišní, kdy je infekce zavlečena buď zvenčí, nebo s obsahem poškozených dutých orgánů. V některých případech je příčinou peritonitidy hematogenní šíření infekce z ložisek v orgánech a tkáních.

Příznaky peritonitidy

Klinický obraz peritonitidy se obvykle vyvíjí akutně a rychle. Při absenci léčby, od začátku zánětlivého procesu až po smrt pacienta, často uplynou pouze 2-3 dny.

Příznaky zánětu pobřišnice zahrnují ostrou bolest břicha, která se neustále zvyšuje se změnami polohy, nevolnost, zvracení, rychlý nárůst teploty až do vysokých čísel, doprovázený zimnicí a pocením; ztráta chuti k jídlu. Při vyšetření se zjistí tvrdé, bolestivé břicho, zrychlený pulz, někdy i pokles krevního tlaku.

V krvi se zvyšuje počet leukocytů, buněk, které bojují s infekcí.

Rentgenové vyšetření dutiny břišní obvykle prokáže tekutinou naplněné, protažené střevní kličky a při vzpřímené poloze pacienta hromadění vzduchu pod bránicí, což je specifický diagnostický znak perforace dutých orgánů.

Diagnóza peritonitidy

Na urgentním příjmu nemocnice po vyšetření chirurgem pacient podstoupí ultrazvuk břišní dutiny, celkový krevní test a prostý rentgenový snímek dutiny břišní.

K potvrzení diagnózy může být nutné provést diagnostickou laparoskopii nebo laparotomii, stejně jako další studie.

Pokud vy nebo váš blízký skončíte v nemocnici, měli byste mít na paměti, že zánět pobřišnice je život ohrožující onemocnění a odmítnutí lékařského zásahu a diagnostických postupů může prognózu výrazně zhoršit.

Co můžete dělat

Pacient pociťující silné bolesti břicha, které neulevují antispasmodika (papaverin, baralgin), by se měl raději ihned poradit s lékařem, než čekat, až spontánně odezní. Ve většině případů je pro záchranu pacienta rozhodující včasné přivolání záchranky.

Jak může lékař pomoci?

Závažnost a rychlá progrese onemocnění vyžaduje rychlou diagnostiku, hospitalizaci a zahájení léčby během prvních 12 hodin od začátku onemocnění. Terapeutická taktika peritonitidy závisí na příčině jejího výskytu. Zpravidla je v takové situaci nutný chirurgický zákrok a masivní antibiotická terapie. S největší pravděpodobností bude v pooperačním období pacient vyžadovat intenzivní péči na jednotce intenzivní péče.

Peritonitida

Peritonitida je zánět pobřišnice, speciální membrány pokrývající břišní orgány a jejich stěny. Jedná se o jednu z nejnebezpečnějších chirurgických patologií. Úmrtnost na zánět pobřišnice je 20–30 % 1 a tato hodnota se v posledních desetiletích nezměnila, navzdory rozvoji medicíny. Více než třetinu pacientů s peritonitidou tvoří lidé nad 60 let, 2 což je spojeno se snížením celkové odolnosti organismu v důsledku věkových změn a doprovodných onemocnění.

Klasifikace peritonitidy

Podle původu může být peritonitida primární, sekundární nebo terciární.

Primární peritonitida se vyvíjí na původně neporušené pobřišnici, kam se mikrobi dostávají krevním řečištěm nebo z orgánů nesouvisejících s dutinou břišní (vejcovody). Taková peritonitida se může objevit po drenáži ascitu při jaterní cirhóze, tuberkulóze a dlouhodobé peritoneální dialýze.

Sekundární peritonitida nastává, když se infekce dostane do pobřišnice ze zanícených břišních orgánů. Může se jednat o komplikaci akutní apendicitidy, perforovaného žaludečního nebo střevního vředu, střevní obstrukce, cholecystitidy, pankreatitidy nebo abdominálního traumatu.

Terciární peritonitida se obvykle vyskytuje dva a více dní po úspěšné operaci břišních orgánů. Lékaři se domnívají, že tento stav může mít dvě příčiny. Nebo již v dutině břišní byla infekce, která se dříve klinicky neprojevila. Nebo je snížena obranyschopnost těla, což je důvod, proč se peritonitida tvoří jako reakce na chirurgické trauma.

Příčiny peritonitidy

Hlavní příčinou peritonitidy je infekce. K tomu dochází v důsledku porušení integrity vnitřních orgánů (perforace vředu, poranění) nebo jejich zánětu (cholecystitida, peritonitida). Méně často se infekce šíří krevním řečištěm. Aseptická (nemikrobiální) peritonitida se nevyskytuje častěji než v 1 % případů 3 a je obvykle spojena s onkologickou patologií. Je také možné vyvinout peritonitidu v důsledku trombózy cév vnitřních orgánů, prasknutí echinokokového močového měchýře atd.

Infekce přirozeně způsobuje zánět. Současně se rozšiřují cévy, dochází k otokům a zvyšuje se propustnost pobřišnice pro mikrobiální toxiny a produkty rozpadu tkání. Dostávají se do krevního oběhu a způsobují všeobecnou těžkou intoxikaci těla. Střevní cévy, rozšířené zánětem a intoxikací, již „nedrží“ tekutou část krve a ta začíná pronikat do břišní dutiny a hromadit se v ní.

Zároveň se v důsledku zánětu „vypne“ střevní peristaltika. Ochrnuté střevo se roztahuje, jeho stěny jsou stlačovány, což způsobuje ischemii (poškození nedostatkem kyslíku) tkáně. Střeva přestávají plnit své funkce a začíná se v něm hromadit tekutina, což zvyšuje protahování smyček a ischemické procesy. V důsledku zhoršené peristaltiky odumírá mikroflóra v lumen střeva a odumřelé mikrobiální buňky také uvolňují toxiny. Přes propustnou střevní stěnu pronikají jak do krve, tak do břišní dutiny a zhoršují stav pacienta.

Vzhledem k tomu, že se plazma hromadí v dutině břišní a v ochrnutých střevech, zmenšuje se objem cirkulující krve. Krevní zásobení jiných orgánů a systémů je narušeno, což vede k selhání více orgánů: začnou selhávat ledviny, srdce a další životně důležité orgány.

Příznaky peritonitidy

Klinický obraz peritonitidy se skládá z příznaků základního onemocnění a příznaků zánětu pobřišnice.

V první řadě si pacienti stěžují na bolesti břicha. Povaha bolesti a její lokalizace závisí na původně postiženém orgánu: u perforovaného vředu může jít o akutní „dýkovou“ bolest v horní části břicha, u zánětu slepého střeva – silné bolesti v pravém boku atd. Kromě bolesti např. pacienti si stěžují na nevolnost a zvracení, které nepřináší žádnou úlevu.

Břicho je nafouklé, neprochází stolice a plyny. Protože jakákoli změna polohy těla a dokonce i hluboké dýchání prudce zvyšuje bolest, pacient často zaujímá nucenou polohu: leží na boku s nohama ohnutými k žaludku. Při vyšetření lékař kromě těchto příznaků zjistí suchý „kartáčovitý“ jazyk, zrychlené dýchání a tep a zvýšenou teplotu. Krevní tlak je snížen.

Pohmatem břicha se lékař přesvědčí o napětí a bolesti břišní stěny; poklepávání může odhalit známky volného plynu a tekutiny v břišní dutině.

Specifickým příznakem peritoneálního podráždění je symptom Shchetkin-Blumberg: pokud zatlačíte na břišní stěnu a prudce odstraníte ruku, bolest se zesílí. Lze zjistit i Winterův příznak (přední stěna břišní je nehybná při dýchání), Mackenzieho (zvýšená citlivost kůže břicha), Mendelův (silná bolest při lehkém poklepávání na břišní stěnu).

Diagnóza peritonitidy

Kromě údajů získaných během vyšetření lékaři k diagnostice peritonitidy předepisují laboratorní a instrumentální studie:

1. Klinický krevní test: vykazuje nespecifické známky zánětu – zvýšený počet leukocytů, zrychlená ESR. Leukocytový index intoxikace je nad 4 (v terminálním stadiu může dosáhnout 12).
2. Ultrazvuk břišní dutiny ukazuje přítomnost kapaliny a plynu v ní.
3. RTG dutiny břišní: kromě tekutin a plynů jsou vidět známky střevní parézy (horizontální hladiny tekutiny ve střevních kličkách s nahromaděním plynu nad nimi – tzv. Kloiberovy poháry).
4. Biochemie krve ukazuje změny charakteristické pro selhání více orgánů. Pokud je to možné, je předepsán krevní test na prokalcitonin, jehož zvýšená hladina je charakteristická pro peritonitidu a sepsi.
5. Pokud je to technicky možné, je předepsána počítačová tomografie, která umožňuje jasně vizualizovat stav břišní dutiny.

V nejasných případech mohou lékaři jít na diagnostickou laparoskopii – endoskopické vyšetření dutiny břišní – nebo laparotomii – otevřenou operaci.

Léčba peritonitidy

Základem léčby zánětu pobřišnice je chirurgické odstranění zdroje infekce. Protože je ale stav pacientů většinou vážný, je před operací předepsána intenzivní infuzní a antibiotická terapie zaměřená na stabilizaci funkce vnitřních orgánů. Bohaté nitrožilní infuze koloidních a krystaloidních roztoků by měly obnovit objem cirkulující krve a rovnováhu elektrolytů, antibiotika by měla poněkud snížit aktivitu zánětu.

Při operaci se odstraní zdroj zánětu: odstraní se slepé střevo, žlučník, sešijí se perforované vředy, střevní rány atd. Elektrickým odsáváním se odsaje patologický obsah. Břišní dutina se velkoryse promyje, aby se odstranily toxiny a mikroorganismy. Speciálními otvory v břišní stěně se zavádějí drenážní hadičky, které zajišťují odtok zánětlivé tekutiny. Po operaci se pokračuje v intenzivní konzervativní terapii zaměřené na eliminaci infekce a udržení vitálních funkcí těla.

Na konci akutní fáze peritonitidy se doporučuje restorativní terapie gastrointestinálního traktu pomocí gastroenteroprotektorů (rebagit, rebamipid).

Prognóza a prevence peritonitidy

Prognóza peritonitidy je vážná: v těžkých případech dosahuje mortalita 90 %. Obecně lze říci, že výsledek onemocnění nezávisí ani tak na jeho příčině, ale na stavu pacienta při přijetí. Čím více času uplynulo před návštěvou lékaře, tím dále šel patologický proces. Prognóza je také závažnější u starších pacientů, protože jejich tělesná odolnost je zpočátku snížena. Při včasné léčbě a adekvátní léčbě je však možné úplné uzdravení.

Specifická prevence peritonitidy neexistuje. Je nutné urychleně diagnostikovat a léčit onemocnění vnitřních orgánů, která mohou k tomuto stavu vést.

[1] Sadokhina L.A. Zánět pobřišnice. Irkutsk, Irkutská státní lékařská univerzita, 2011.

[2] Eryukhin I.A., Bagnenko S.F., Grigoriev E.G. a další Břišní chirurgická infekce: současný stav a blízká budoucnost při řešení naléhavého klinického problému. Infekce v chirurgii 2007.

[3] A.G. Skuratov, A. A. Prizentsov, B. B. Osipov. Zánět pobřišnice. Gomel: Vzdělávací instituce „Gomel State Medical University“, 2008.