Léčba tyreotoxikózy u těhotných žen

Vlastnosti léčby onemocnění štítné žlázy u těhotných žen

Při vyšetření a léčbě těhotných žen s onemocněním štítné žlázy musí lékař vzít v úvahu fyziologické změny funkce štítné žlázy.

Při vyšetření a léčbě těhotných žen s onemocněním štítné žlázy musí lékař vzít v úvahu fyziologické změny funkce štítné žlázy. Existuje šest hlavních fyziologických mechanismů nebo faktorů, které během těhotenství ovlivňují koncentraci hormonů štítné žlázy v krvi, někdy napodobují konkrétní onemocnění štítné žlázy.

Za prvé, od prvních týdnů těhotenství se pod vlivem estrogenů zvyšuje koncentrace globulinu vázajícího štítnou žlázu. To s sebou nese zvýšení celkové zásoby hormonů štítné žlázy, což neumožňuje zaměřit se na jejich hladinu jako na diagnostický parametr při vyšetřování těhotných žen.

Volné frakce hormonů štítné žlázy normálně během těhotenství podléhají menším změnám a zůstávají v normálních hodnotách. V prvním trimestru, v období vrcholových koncentrací lidského choriového gonadotropinu, dochází ke zvýšení jejich hladiny s postupným poklesem ve druhém a třetím trimestru v důsledku zvýšení objemu cirkulující plazmy.

V těhotenství se zvyšuje rychlost filtrace v ledvinách, což vede ke zrychlenému vylučování jódu. V důsledku toho se zvyšuje stupeň nedostatku jódu. Nedostatek jódové profylaxe v těhotenství vede k rozvoji hypotyroxinémie, která je nepříznivá pro vývoj plodu.

Je třeba vzít v úvahu vliv hormonů produkovaných v placentě. Lidský choriový gonadotropin má díky své strukturální podobnosti s hormonem stimulujícím štítnou žlázu stimulační účinek na štítnou žlázu. Výsledkem tohoto vlivu je snížení a v některých případech i suprese hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu na pozadí maximální koncentrace lidského choriového gonadotropinu v prvním trimestru těhotenství. U 10 % těhotných žen je současně s potlačenými hladinami hormonu stimulujícího štítnou žlázu zjištěno zvýšené množství volného tyroxinu. Tyto změny nemají patologický charakter, ale vyžadují odlišení od difuzní toxické strumy (DTG) a dalších onemocnění provázených tyreotoxikózou.

Dejodační procesy se aktivně vyskytují v placentě, v důsledku čehož T₃ a T₄ jsou přeměněny na metabolicky neaktivní rT₃ a T₂. Volné atomy jódu vzniklé během procesu dejodace pronikají placentou a jsou využívány štítnou žlázou plodu k syntéze vlastních hormonů štítné žlázy. Přímo přes placentu proniká i tyroxin, který je nezbytný pro správný vývoj plodu. Pro doplnění ztrát hormonů štítné žlázy v důsledku transplacentárního přenosu a aktivních dejodačních procesů je nutné zvýšit jejich endogenní syntézu nebo exogenní podávání v případě hypotyreózy.

Během těhotenství se mění činnost imunitního systému. Přesné mechanismy tohoto procesu nebyly stanoveny, ale je dobře známo, že s postupujícím těhotenstvím hladina protilátek proti štítné žláze klesá, někdy až úplně vymizí. To je třeba vzít v úvahu při vyšetřování těhotných žen s onemocněním štítné žlázy. To je zvláště důležité mít na paměti při provádění diferenciální diagnostiky DTG a přechodné gestační tyreotoxikózy (TGT): dva stavy doprovázené tyreotoxikózou, ale vyžadující zásadně odlišnou taktiku.

Udržení eutyreózy během těhotenství je nesmírně důležité pro udržení těhotenství a správný vývoj plodu. Změny funkce štítné žlázy, jak směrem k tyreotoxikóze, tak hypotyreóze, jsou provázeny hrozbou potratu a předčasného porodu a rozvojem dalších těhotenských komplikací. Rozvoj hypotyroxinémie u těhotné ženy, zejména v prvním trimestru, vede k narušení správné tvorby centrálního nervového systému a dlouhodobým psychoneurologickým poruchám u plodu. Nekompenzovaná tyreotoxikóza v průběhu těhotenství vede ke vzniku různých defektů plodu. To vše diktuje potřebu udržovat euthyroidní stav u ženy po celou dobu těhotenství.

Vlastnosti léčby těhotných žen s difuzní netoxickou strumou (DNG)

Vstup ženy s DLD do těhotenství zásadně mění taktiku managementu pacientky. Pokud toto onemocnění mimo těhotenství nevyžaduje časté sledování funkce štítné žlázy a často ani léčbu, pak jsou tyto ženy v těhotenství ohroženy rozvojem hypotyroxinémie, která může nepříznivě ovlivnit zdraví plodu.

Podrobně jsme vyšetřili 34 těhotných žen s DDD. U těhotných s DND, stejně jako ve skupině těhotných bez onemocnění štítné žlázy, nebyla v I. trimestru zjištěna hypotyroxinémie, ani relativní hypotyroxinémie. Pravděpodobně v oblasti mírného nedostatku jódu, který zahrnuje Moskevskou oblast, je množství jódu vstupujícího do těla těhotné ženy stále dostatečné k prevenci hypotyroxinémie v raných fázích těhotenství.

Ve druhém a třetím trimestru, kdy potřeba těhotné ženy na jód významně stoupá, závisela frekvence relativní hypotyroxinémie u těhotných žen se strumou na přítomnosti a načasování zahájení jodové profylaxe. U těhotných žen, které začaly užívat doplňky jódu až od druhého trimestru, byla tendence ke zvýšení frekvence relativní hypotyroxinémie ve druhém a třetím trimestru (obr.). Mezi těhotnými ženami, které nedostávaly jódové přípravky, byla na konci těhotenství frekvence hypotyroxinémie významně vyšší než u žen, které dostávaly jódovou profylaxi po celou dobu těhotenství, a vyskytovala se v 87,5 % případů (oproti 25 %, p = 0,04, Obr. .

V naší studii jsme použili 150 a 200 mcg jódu. Rozvoj hypotyroxinémie i na pozadí jodové profylaxe u těhotných žen s DND ukázal, že tato dávka jódu je pravděpodobně nedostatečná nebo je nutná kombinovaná léčba jódem a levotyroxinem. V roce 2007 WHO doporučila zvýšit dávku jódu pro těhotné a kojící ženy na 250 mcg denně.

Výsledky naší studie ukázaly, že zásadně důležitá je nejen dávka jódu, ale také načasování zahájení jodové profylaxe, která by měla být zahájena nejpozději v prvním trimestru těhotenství a v ideální situaci ve fázi plánování těhotenství.

Vzhledem k tomu, že těhotné ženy s DND jsou ohroženy rozvojem hypotyroxinémie, je nutné během prvního druhého trimestru každé 2 měsíce sledovat funkci štítné žlázy. Patologický význam hypotyroxinémie ve třetím trimestru klesá, takže význam sledování funkce štítné žlázy v tomto období klesá.

Pokud je v I. trimestru zjištěna hypotyroxinémie, byť i relativní (tj. pokles hladiny tyroxinu pod 10. percentil), je indikována kombinovaná léčba jódem (Iodomarin, Jodid) a levothyroxinem (L-Thyroxin, Euthyrox) dle pravidel. pro léčbu hypotyreózy. Ve druhém trimestru je riziko poškození centrální nervové soustavy plodu menší, proto je podávání levothyroxinu indikováno pouze při vzniku zjevné hypotyroxinémie. Po porodu by měla být léčba levothyroxinem vysazena a po 4–8 týdnech by měla být sledována funkce štítné žlázy k vyloučení přetrvávající hypotyreózy. Žena by měla pokračovat v užívání jodových přípravků po celou dobu kojení, aby novorozence poskytla jód. V budoucnu se taktika určuje podle obecných pravidel.

Vlastnosti léčby hypotyreózy během těhotenství

Hypotyreóza se vyskytuje u 2–4 % těhotných žen, přičemž u některých žen není onemocnění diagnostikováno. Vzhledem k tomu, že stav eutyreózy je zásadně důležitý pro správnou tvorbu plodu a udržení těhotenství, je otázka vhodnosti screeningu těhotných žen na hypotyreózu aktivně diskutována endokrinologickými komunitami v různých zemích.

Je extrémně obtížné zaměřit se na klinický obraz a identifikovat skupinu ohroženou hypotyreózou, protože potíže s hypotyreózou jsou nespecifické a mnohé z nich, například slabost, ospalost, mohou být projevy samotného těhotenství. Navíc byl prokázán nepříznivý vliv na průběh těhotenství nejen manifestní, ale i subklinické hypotyreózy, u které nejsou vůbec žádné obtíže. V souvislosti s výše uvedeným je nutné studovat funkci štítné žlázy alespoň u rizikových skupin, mezi které patří: 1) ženy, které v anamnéze z jakéhokoli důvodu užívaly levothyroxin; 2) ženy s autoimunitními chorobami nebo s rodinnou anamnézou autoimunitních onemocnění; 3) ženy se strumou; 4) ženy, které podstoupily operaci štítné žlázy nebo ozařování krku.

V případě zjištění hypotyreózy, manifestní nebo subklinické, je indikováno okamžité předepsání plné náhradní dávky levothyroxinu (L-Thyroxin, Euthyrox, a nikoli postupné zvyšování dávek, jak je často zvykem v běžné praxi. To umožňuje rychle normalizovat hladinu tyroxinu, který proniká do placenty a zajišťuje normální vývoj plodu Vzhledem k tomu, že tento ukazatel je důležitý pro normální vývoj těhotenství a správnou tvorbu plodu, provádí se kontrola kompenzace hypotyreózy u těhotných žen ne hladinou TSH, ale hladinou volného T.₄. Hladina TSH je komplementární k hladině volného T₄ parametr potvrzující kompenzaci hypotyreózy. To je vysvětleno skutečností, že TSH je pomalu reagující indikátor a po léčbě trvá 2-3 měsíce, než se normalizuje v závislosti na počátečních hodnotách. Rozhodnutí o nutnosti úpravy dávky levothyroxinu je nutné učinit mnohem rychleji se zaměřením na hladinu volného T₄. Cílové hodnoty pro léčbu hypotyreózy jsou 0,5–2,5 mU/l pro TSH a pro volný T₄— horní hranice normálu.

Provedli jsme podrobné vyšetření 13 těhotných žen s nově diagnostikovanou hypotyreózou. Od stolu Tabulka 1 ukazuje, že ve skupině těhotných žen s hypotyreózou zjištěnou v prvním trimestru těhotenství dosáhl TSH cílových hodnot až ve třetím trimestru, což potvrzuje jeho sekundární roli v kontrole kompenzace hypotyreózy u těhotných žen.

Zdarma T ovládání₄ by měla být provedena po 2 týdnech a znovu společně s TSH 4 týdny po zahájení léčby. Pokud jsou ukazatele normální, další sledování by mělo být prováděno každé 2 měsíce během prvních dvou trimestrů. Ve třetím trimestru obvykle postačí jednorázové sledování hormonálních hladin, neboť v tomto období již nedochází k prudkým změnám hormonálních hladin a patologický význam hypotyroxinémie nebyl prokázán. Po porodu ženy, u kterých byla diagnostikována hypotyreóza během těhotenství, vyžadují přerušení léčby, aby se zjistila povaha dysfunkce štítné žlázy. V případě subklinické hypotyreózy se o otázce další léčby rozhoduje individuálně.

Některé ženy podstupují léčbu hypotyreózy již v době těhotenství. V důsledku fyziologických změn probíhajících v těle těhotné ženy se zvyšuje potřeba exogenního levothyroxinu. Vyšetřili jsme 43 těhotných žen s hypotyreózou diagnostikovanou před těhotenstvím. Dekompenzace onemocnění byla zjištěna u 50 % žen s pooperační hypotyreózou a téměř u 40 % žen s hypotyreózou, která se vyvinula v důsledku autoimunitní tyreoiditidy. V naší studii se dekompenzace hypotyreózy u všech těhotných žen s výjimkou jedné vyskytla v prvním trimestru těhotenství, nicméně podle literatury se dekompenzace může rozvinout ve druhém a dokonce i ve třetím trimestru těhotenství. To vyžaduje časté sledování hormonálních krevních testů u těhotných žen s hypotyreózou. Časný rozvoj dekompenzace od prvních týdnů těhotenství vyžaduje za prvé plánování těhotenství u žen se známou diagnózou hypotyreózy a za druhé sledování hormonálního rozboru bezprostředně po těhotenství.

Vzhledem k tomu, že potřeba hormonů štítné žlázy se během těhotenství zvyšuje, je nutné zvýšit dávku levothyroxinu. Naše studie prokázala, že bez ohledu na etiologii hypotyreózy, zvýšení dávky levothyroxinu o 50 % zabránilo rozvoji hypotyroxinémie u těhotných žen po celou dobu těhotenství. V případě menšího zvýšení dávky ve druhém a třetím trimestru byla potřeba další úprava substituční terapie.

Monitorování stavu štítné žlázy by mělo být prováděno 1x za 4 týdny v prvním trimestru, kdy je rozvoj hypotyroxinémie zvláště nebezpečný, dále 1x za 8 týdnů.

Po porodu se potřeba levothyroxinu obvykle vrátí na výchozí hodnoty během 4–6 týdnů. Konečné rozhodnutí o dávce léku však musí být učiněno po obdržení výsledků hormonální analýzy.

Je třeba také poznamenat, že v oblasti s nedostatkem jódu se těhotným ženám s hypotyreózou doporučuje podstoupit jodovou profylaxi, aby plod dostatečně poskytl tento mikroelement. Při srovnání stavu štítné žlázy u těhotných žen s hypotyreózou, která se vyvinula v důsledku autoimunitní tyreoiditidy, se ukázalo, že kompenzace hypotyreózy nezávisí na užívání jódových přípravků a užívání jódových přípravků bylo doprovázeno mírným zvýšením tělesné hmotnost a výška dětí při narození (3234,0 ± 477,1 g, 50,4±2,4 cm s jódovou profylaxi a 2931,1±590,2 g, 48,9±3,0 cm bez jódové profylaxe). Studie prokázala přímou závislost ukazatelů intelektového vývoje na tělesné hmotnosti novorozenců, která byla v rámci normálních hodnot. Lze tedy předpokládat, že jodová profylaxe u těhotných žen s hypotyreózou má příznivý vliv na vývoj plodu.

Vlastnosti léčby těhotných žen s tyreotoxikózou

Tyreotoxikóza se vyskytuje v 1–2 případech na 1000 těhotných žen. I když je prevalence tohoto onemocnění nízká, je léčba tyreotoxikózy u těhotné ženy obtížným a odpovědným úkolem pro endokrinologa vzhledem k potenciálním komplikacím jak nekompenzované tyreotoxikózy, tak předepsané léčby pro těhotnou ženu i plod.

V prvním trimestru těhotenství je třeba odlišit DTG od THT, protože taktika léčby těchto stavů je odlišná.

TGT je benigní stav, který neohrožuje těhotnou ženu a plod, který se vyvíjí v důsledku stimulačního vlivu lidského choriového gonadotropinu. Tento stav nevyžaduje léčbu, obvykle se upraví sám, ale vyžaduje pozorování a diferenciální diagnostiku pomocí DTG.

Porovnali jsme klinický obraz u 8 těhotných žen s nově diagnostikovanou tyreotoxikózou, jejíž příčinou byla tyreotoxikóza, a 10 těhotných s THT. Z klinických projevů byly třesy rukou signifikantně častější u difuzní toxické strumy (62,5 % u DTG a 10 % u THT, p

A. V. Dreval, doktor lékařských věd, profesor T. P. Shestakova, kandidát na lékařské vědy O. A. Nechaeva, Kandidát lékařských věd MONIKI pojmenovaný po. M. F. Vladimirsky, Moskva

Tyreotoxikóza během těhotenství

Tyreotoxikóza a těhotenství se zřídka vyskytují současně. Tato kombinace se vyskytuje jen v několika případech z tisíců, a přesto není důvodem k ukončení těhotenství, protože existují moderní a poměrně spolehlivé léčebné metody.

Popis nemoci

Tyreotoxikóza je stav pacienta, kdy dochází ke zvýšení koncentrace hormonů štítné žlázy v krevní plazmě. Termín také označuje neustálé zvyšování hladiny volných jednotek štítné žlázy v krvi.

Pro popis takového klinického obrazu se často používá termín hypertyreóza, ale je třeba si uvědomit, že tento termín znamená nejen zvýšení koncentrace hormonů v krvi, ale také aktivaci nadměrné syntézy a sekrece. Hypertyreóza se může v těhotenství na rozdíl od tyreotoxikózy objevit poměrně často.

Co se děje v těle

Klinický obraz tyreotoxikózy může naznačovat několik typů onemocnění. Jedná se zejména o dvě velké skupiny hormonálních abnormalit, které se projevují závažnými příznaky tohoto onemocnění.

Do první skupiny patří tyreotoxikóza, která je kombinována s hypertyreózou. Může se jednat o multinodulární strumu, toxickou strumu, tyreotropinom, růst vaječníků v důsledku adenomu nebo jeho atrofie.

Do druhé skupiny patří onemocnění nezhoršené hypertyreózou. Jedná se o subakutní formu tyreoiditidy, radiační a nebolestivé tyreoiditidy, stejně jako poruchy způsobené dlouhodobým užíváním interferonu.

První skupina se v těhotenství vyskytuje ještě méně často. Nejčastěji je onemocnění způsobeno difuzní toxickou strumou. Toto onemocnění se také nazývá Gravesova choroba.

Tato patologie v podstatě znamená tvorbu protilátek imunitním systémem, které ničí receptory hormonu stimulujícího štítnou žlázu, což se projevuje změnami tvaru a velikosti štítné žlázy.

Dnes taková diagnóza není kontraindikací těhotenství a není důvodem k ukončení těhotenství. Pokud má žena závažnou formu autoimunitní patologie, v devadesáti procentech případů je neplodnost možná až do odstranění onemocnění.

Symptomatologie

Prvním příznakem indikujícím tyreotoxikózu je zvracení a nevolnost. Ale protože takové jevy jsou pozorovány během těhotenství i bez autoimunitních patologií, diagnostika se stává komplikovanější.

Specifickými příznaky jsou pocení, rychlá únava, zrychlený tep, emoční nestabilita a zvětšená štítná žláza. Ale takové příznaky jsou také pozorovány během těhotenství.

Proto je diagnostika onemocnění možná pouze pomocí laboratorní diagnostiky, jinak lékař jednoduše zaměňuje příznaky za toxikózu během těhotenství. Je třeba poznamenat, že prodloužený průběh tyreotoxikózy bez vhodné léčby může vést k předčasnému porodu nebo spontánnímu potratu a také k rozvoji vrozených patologií u dítěte.

Diagnóza onemocnění

Pro stanovení správné diagnózy je pacient odeslán na vyšetření hormonů štítné žlázy. Zejména krev je darována z žíly a endokrinolog se zajímá o takové ukazatele, jako je hladina TSH, T3, T4 a AT-TPO.

Někdy je diagnóza během těhotenství komplikována gestační hypertyreózou, která je běžná u těhotných žen a odeznívá bez léčby s prodlužujícím se obdobím těhotenství.

terapie

V prvním trimestru těhotenství je použití léků prakticky vyloučeno, protože mnohé z nich jsou schopny překonat placentární bariéru a vstoupit do krevního oběhu. U mírné tyreotoxikózy nejsou předepsány antityreoidální léky, navíc samotný stav těhotenství má pozitivní vliv na dynamiku léčby.

Základní principy medikamentózní léčby během těhotenství:

• Forma léků je převážně perorální, ve formě tablet.
• Účinnými látkami jsou deriváty imidazolu nebo propylthiouracilu, obchodní názvy: Mercazolil, Thiamazole.
• Těhotným ženám se častěji předepisuje propylthiouracil, protože je méně schopen proniknout do placenty.
• Dávkování léku musí být upraveno tak, aby se hladina T4 udržela na horní hranici normálního rozmezí nebo mírně nad ním, jinak se při předepisování příliš vysokých dávek léků mohou léky dostat k plodu a rozvinout strumu.

Obecné zásady léčby tyreotoxikózy během těhotenství:

• Každý měsíc musí pacient podstoupit laboratorní krevní test ke stanovení koncentrace volného tyroxinu.
• Nejšetrnějším lékem je propylthiouracil.
• U primární tyreotoxikózy a u nezávažných forem se předepisuje dvě stě miligramů léku čtyřikrát denně.
• Pokud další krevní test odhalí pokles hladiny tyroxinu, dávka léku se sníží na padesát miligramů denně.
• Není potřeba časté testování a snižování hladin hormonu stimulujícího štítnou žlázu.
• Mnoho pacientek je indikováno k substituční léčbě, která spočívá v předepsání levothyroxinu, ale v těhotenství je použití substituční léčby přísně zakázáno.
• Pokud dojde k prudkému poklesu hladiny tyroxinu v krvi, lék se přeruší a předepisuje se pouze v případě relapsu.
• V poporodním období se u sta procent rodících žen objeví recidiva onemocnění, kterou lze kontrolovat předepisováním podobných léků.
• S prodlužující se dobou těhotenství klesá závažnost onemocnění a závislost na tyreostatiku do třetího trimestru, mnoho žen již lék užívat nemusí.

• Během kojení jsou povoleny nízké dávky propyluracilu, až sto miligramů denně, které neovlivní krmení ani nepoškodí dítě.

chirurgická léčba

Jedinou indikací k operaci je imunita vůči derivátům imidazolu nebo propyluracilu, ale i dalším tyreostatikům, pokud je možné regulovat jejich dávkování a koncentraci.

Nejčastěji lze onemocnění léčit medikamentózně, v případě potřeby se operace provádí až od dvanáctého týdne, ve druhém trimestru. Lékař musí nejprve vyzkoušet jakékoli konzervativní možnosti léčby.

Vlastnosti léčby

Pokud je zjištěno onemocnění střední závažnosti, maximální počáteční dávka propylthiouracilu by měla být dvě stě miligramů denně a dávka se rozdělí na čtyři dávky.

Při tomto léčebném režimu je po měsíci pozorován pokles hladiny volného tyroxinu na horní hranici normálu. Poté se dávka sníží na udržovací dávku ne více než sto miligramů denně.

Koncentrace volného tyroxinu v krvi se analyzuje každý měsíc. Je třeba poznamenat, že dávka léků se postupně snižuje a nedosahuje více než dvacet pět miligramů denně.

Tento průběh onemocnění lze vysvětlit tím, že během těhotenství klesá tvorba protilátek proti receptorům hormonu stimulujícího štítnou žlázu a zvyšuje se vazba volných hormonů na nosné proteiny, což přirozeně snižuje jejich koncentraci v krvi.

Možné komplikace

Při absenci adekvátní léčby, protože pokud je režim nebo lék předepsán nesprávně, mohou se vyvinout docela nebezpečné komplikace. Především trpí mateřské tělo, u kterého může dojít k arteriální hypertenzi, časnému porodu, abrupci placenty nebo úniku plodové vody.

Může se rozvinout anémie, srdeční selhání a krizový stav, který vyžaduje okamžitou léčbu a hospitalizaci pacienta.

Plod může mít mnohem závažnější komplikace, protože štítná žláza je již vytvořena a začíná fungovat, ale do značné míry závisí na hormonálním pozadí matky.

Zejména u plodu se může vyvinout tyreotoxikóza, abnormality ve vývoji orgánů a defekty. Děti se rodí s nízkou porodní hmotností a těžkou intrauterinní růstovou retardací. Mrtvé narození je možné.

Naproti tomu stojí za zmínku, že pouze 1 % dětí narozených ženám s tyreotoxikózou během těhotenství trpí takovými komplikacemi. Pokud je tedy zjištěna výrazná toxikóza, je lepší nechat se vyšetřit předem a zahájit léčbu co nejdříve.

Tyreotoxikóza u těhotných žen

• Co je tyreotoxikóza u těhotných žen
• Patogeneze (co se děje?) během tyreotoxikózy u těhotných žen
• Příznaky tyreotoxikózy u těhotných žen
• Diagnostika tyreotoxikózy u těhotných žen
• Léčba tyreotoxikózy v těhotenství
• Které lékaře byste měli kontaktovat, pokud máte tyreotoxikózu v těhotenství?

Co je tyreotoxikóza u těhotných žen

Syndrom tyreotoxikózy je kolektivní pojem, který zahrnuje stavy, které se vyskytují s klinickým obrazem způsobeným nadměrnou hladinou hormonů štítné žlázy v krvi. Termín „tyreotoxikóza“ označuje patologický stav způsobený přetrvávajícím zvýšením hladiny volných hormonů štítné žlázy v krvi. Termín se někdy používá k označení tohoto stavu «hypertyreóza/hypertyreóza» – stav spojený se zvýšením hladiny volných hormonů štítné žlázy v krvi a s jejich zvýšenou syntézou a sekrecí štítnou žlázou. Nicméně termín «tyreotoxikóza» přiměřeněji odráží podstatu onemocnění, protože hypertyreóza se vyskytuje i za normálních podmínek, například v těhotenství.

Patogeneze (co se děje?) během tyreotoxikózy u těhotných žen

V současnosti známá onemocnění doprovázená klinickým obrazem tyreotoxikózy se dělí do dvou skupin.

• Tyreotoxikóza kombinovaná s hypertyreózou:
  • tyroxický adenom;
  • multinodulární toxická struma;
  • tyreotropinom;
  • trofoblastický nádor;
  • adenomatózní růsty vaječníků s jeho atrofií a sklerózou;
  • rakovina štítné žlázy;
  • hypertyreoidní fáze autoimunitní tyreoiditidy;
  • difuzní toxická struma.
  • subakutní tyreoiditida;
  • poporodní a bezbolestná tyreoiditida;
  • radiační tyreoiditida;
  • tyreoiditida způsobená užíváním amiodaronu nebo α-interferonu.

  Patologická tyreotoxikóza během těhotenství se vyvíjí poměrně zřídka. Jeho prevalence je 1-2 případy na 1000 těhotenství. Téměř vše případy hypertyreózy u těhotných žen jsou spojeny s difuzní toxickou strumou (Gravesova choroba). Gravesova choroba je systémové autoimunitní onemocnění, které se vyvíjí v důsledku tvorby protilátek proti TSH receptoru, klinicky se projevuje zvětšením štítné žlázy s rozvojem syndromu tyreotoxikózy v kombinaci s extratyreoidální patologií.

  Podle moderních koncepcí není detekce Gravesovy choroby u pacientky kontraindikací k prodloužení těhotenství. Je třeba poznamenat, že tyreotoxikóza vede v menší míře než hypotyreóza ke snížení plodnosti. U žen se středně těžkým a těžkým onemocněním se však neplodnost rozvíjí téměř v 90 % případů.

  Příznaky tyreotoxikózy u těhotných žen

  Jedním z prvních příznaků tyreotoxikózy během těhotenství je často těhotenské zvracení. Diagnostika tyreotoxikózy může být zároveň obtížná, protože těhotenství je často komplikováno zvracením v raných stádiích i bez patologie štítné žlázy. Charakteristické příznaky tyreotoxikózy — pocení, pocit horka, bušení srdce, nervozita, zvětšené uzliny — se také často vyskytují během normálního těhotenství. Oční příznaky specifické pro Gravesovu chorobu však mohou být klíčem k diagnóze, ale k definitivnímu stanovení přítomnosti onemocnění jsou nutné krevní testy měřící hladinu hormonu štítné žlázy a TSH.

  Dlouhodobá tyreotoxikóza je nebezpečná pro rozvoj samovolného potratu a vrozených deformit u dítěte. Při správné a včasné léčbě tyreostatickými léky však není riziko těchto komplikací vyšší než u zdravých žen.

  Diagnostika tyreotoxikózy u těhotných žen

  Diagnóza Gravesovy choroby během těhotenství vychází z komplexu klinických dat a výsledků laboratorních a instrumentálních studií, s největším počtem diagnostických chyb spojených s diferenciální diagnózou Gravesovy choroby a přechodné gestační hypertyreózy. Přechodná těhotenská hypertyreóza nevyžaduje žádnou léčbu a s přibývajícím těhotenstvím postupně sama odezní.

  Léčba tyreotoxikózy v těhotenství

  Když je Gravesova choroba poprvé diagnostikována během těhotenství, všem pacientkám se doporučuje podstoupit konzervativní léčbu. Intolerance tyreostatik je v současnosti považována za jedinou indikaci chirurgické léčby v těhotenství. Bezprostředně po operaci je těhotným ženám předepsán L-tyroxin v dávce 2,3 mcg/kg tělesné hmotnosti.

  U neléčené a nekontrolované difuzní toxické strumy je vysoká pravděpodobnost spontánního ukončení těhotenství. V tomto ohledu musí být terapie prováděna tak, aby byl po celou dobu těhotenství udržován eutyreoidní stav s použitím nejnižších dávek antityreoidálních léků.

  V prvním trimestru těhotenství je užívání jakýchkoli léků krajně nežádoucí kvůli jejich možnému teratogennímu účinku. Proto u mírné tyreotoxikózy nemusí být antityreoidální léky předepisovány. Samotné těhotenství má navíc pozitivní vliv na průběh difuzní toxické strumy, která se projevuje nutností snížit dávku či dokonce vysadit antityreóza ve třetím trimestru.

  Standardní léčba se provádí tabletovanými tyreostatiky: deriváty imidazolu (thiamazol, mercazolil) nebo propylthiouracil, propylthiouracil je lékem volby během těhotenství, protože v menší míře proniká placentou a dostává se k plodu. Dávka léku je zvolena tak, aby udržela hladinu hormonů štítné žlázy na horní hranici normálu nebo mírně nad ní, protože ve velkých dávkách, které zcela normalizují hladiny T4, tyto léky pronikají do placenty a mohou vést ke snížení štítné žlázy. funkce a vzniku strumy u plodu. Hlavním cílem tyreostatické terapie v těhotenství je udržení hladiny volného T4 na horní hranici normy (21 mmol/l).

  Zásady léčby Gravesovy choroby během těhotenství jsou následující:

  • Je nutné určit výši bezplatného T4 měsíčně.
  • Lékem volby je propylthiouracil.
  • U středně těžké tyreotoxikózy, poprvé zjištěné během těhotenství, se propylthiouracil předepisuje v dávce 200 mg denně ve 4 dílčích dávkách.
  • Po poklesu hladiny volného T4 na horní hranici normálu se dávka propylthiouracilu okamžitě sníží na udržovací (25-60 mg/den).
  • Není třeba dosáhnout normalizace hladiny TSH a často tento indikátor vyšetřovat.
  • Užívání L-tyroxinu (režim „blok a nahraďte“) během těhotenství není indikováno.
  • Pokud hladina volného T4 nadměrně poklesne, tyreostatikum se vysadí a v případě potřeby se znovu podá.
  • S prodlužující se dobou těhotenství se závažnost tyreotoxikózy přirozeně snižuje a potřeba tyreostatik se u většiny těhotných žen vysazuje ve třetím trimestru těhotenství;
  • Po porodu (2-3 měsíce) se ve 100 % případů rozvine recidiva tyreotoxikózy vyžadující předepsání tyreostatika.
  • Při užívání malých dávek propylthiouracilu (100 mg/den) je kojení pro dítě bezpečné.

  U středně těžké tyreotoxikózy by počáteční dávka propylthiouracilu neměla překročit 200 mg denně (50 mg 4krát denně). Při užívání takové dávky hladina volného T4 v naprosté většině případů dosáhne horní hranice normálu během 3-4 týdnů. Poté, co k tomu dojde, musí být dávka propylthiouracilu snížena na udržovací dávku, která je zpočátku 50-75 mg denně. Hladina volného T4 musí být sledována měsíčně, přičemž dávka tyreostatika se obvykle snižuje měsíčně a dosahuje 25-50 mg denně. Přirozený pokles závažnosti tyreotoxikózy u Gravesovy choroby a pokles potřeby tyreostatik se vysvětluje skutečností, že těhotenství je doprovázeno fyziologickou imunosupresí a poklesem tvorby protilátek proti TSH receptoru a za druhé vazbou výrazně se zvyšuje schopnost transportních proteinů hormonů, což vede ke snížení volných frakcí T3 a T4.

  Během těhotenství se navíc mění rovnováha poměru protilátek, které blokují a stimulují TSH receptory.

  Pokud je to indikováno, operace štítné žlázy může být provedena během těhotenství, ale v současné době je předepisována pacientkám pouze v případě, že konzervativní léčba není možná. Operace je bezpečná ve druhém trimestru těhotenství (mezi 12. a 26. týdnem).

  Po porodu, obvykle o 2-4 měsíce později, se tyreotoxikóza zhoršuje, což vyžaduje použití tyreostatik. K bezpečnému kojení však často stačí lehký interval. Pokud je nutné předepsat tyreostatika a v poporodním období, může pacientka kojit dítě, pokud užívá mírnou nebo nízkou dávku thiamazolu.

  Problémy léčby Gravesovy choroby během těhotenství se v některých případech neomezují pouze na odstranění tyreotoxikózy u ženy. Protože stimulující protilátky proti TSH receptoru procházejí placentou, mohou způsobit přechodnou hypertyreózu u plodu a novorozence. Přechodná neonatální tyreotoxikóza se vyskytuje pouze u 1 % dětí. Mezi známky neonatální tyreotoxikózy u plodu patří zvětšení štítné žlázy, podle ultrazvuku tachykardie více než 160 tepů/min, zpomalení růstu a zvýšená motorická aktivita. V těchto případech je vhodné těhotné ženě předepsat velké dávky tyreostatika, je-li to nutné, v kombinaci s L-tyroxinem k udržení eutyreózy. Častěji však přechodná hypertyreóza vzniká po porodu a projevuje se srdečním selháním, strumou, proptózou, žloutenkou a tachykardií.

  Je třeba mít na paměti, že pokud žena v minulosti podstoupila operaci nebo byla léčena radioaktivním jódem kvůli Gravesově chorobě, může mít v krvi protilátky stimulující štítnou žlázu při absenci zvýšené funkce štítné žlázy. V takové situaci se u novorozence může stále vyvinout neonatální tyreotoxikóza, i když matka tyreotoxikózu nemá.

  Je možné otěhotnění při hypertyreóze, jak probíhá gestace a zda je nutné léčit tyreotoxikózu

  

  Gestační tyreotoxikóza je zvýšení koncentrace hormonů obsahujících jód související s těhotenstvím. Projevuje se pocením, hubnutím, tachykardií, podrážděností, třesem rukou. Tyreotoxikóza a těhotenství spolu úzce souvisí, protože hormonální změny v těle po početí jsou plné nesprávného fungování štítné žlázy. Onemocnění je diagnostikováno u 0.4 % těhotných žen. Někdy se příznaky tyreotoxikózy objevují po porodu v důsledku autoimunitních poruch.

  Proč je štítná žláza během těhotenství narušena?

  Podle statistik se u 0.05-0.4% žen vyskytuje současně hypertyreóza a těhotenství. U poloviny pacientů jsou známky hyperaktivity štítné žlázy mírné nebo chybí. Ve většině případů je gestační tyreotoxikóza přechodného (dočasného) charakteru. Po narození dítěte se hormonální hladiny stabilizují, což vede k obnovení funkce štítné žlázy.

  Na začátku těhotenství dochází k přirozenému zvýšení činnosti štítné žlázy, která produkuje dva hormony obsahující jód:

  Podílejí se na zachování žlutého tělíska a těhotenství v prvním trimestru. Ihned po implantaci do dělohy začne embryo vylučovat lidský choriový gonadotropin. Tento hormon stimuluje činnost štítné žlázy matky, což vede ke zvýšení hladiny hormonů obsahujících jód v krvi. Zajišťují normální vývoj štítné žlázy u plodu do 12. týdne gestace.

  Po porodu dochází k reaktivaci imunitního systému, při kterém často dochází k poporodní tyreoiditidě – přechodnému zánětu štítné žlázy spojenému s tvorbou protilátek proti buňkám tkáně štítné žlázy (tyrocytům).

  Pouze u 10 % žen je tyreotoxikóza v těhotenství spojena s přirozenými fyziologickými změnami. Nejčastěji je hyperaktivita žlázy způsobena základními chorobami, které vznikly před početím. Endokrinologové identifikují několik faktorů, které vyvolávají gestační tyreotoxikózu:

  • Nadměrná stimulace thyrotropinových receptorů (TSH). Přední lalok hypofýzy vylučuje TSH, který stimuluje činnost štítné žlázy. V případě nádorů a poranění mozku se uvolňuje velké množství hormonu, což vede ke zvýšené činnosti štítné žlázy a nadměrné syntéze T3 a T4. V 8-14 týdnech těhotenství je syntéza hormonů obsahujících jód posílena lidským choriovým gonadotropinem, který je svým chemickým složením podobný TSH.
  • Zničení thyrocytů. Mnoho žen po těhotenství prožívá poporodní tyreoiditidu. Je doprovázena zánětem a destrukcí buněk štítné žlázy, což vede k uvolnění velkého množství T3 a T4. Ke stejným procesům dochází při zneužívání lithiových léků a alfa-interferonu.
  • Zvýšená hladina jódu v těle. Nadměrná konzumace potravin obsahujících jód, vitamínů a léků vyvolává nadměrnou činnost štítné žlázy, která způsobuje tyreotoxikózu. Příznaky onemocnění zmizí po normalizaci hladiny jódu v krvi.

  V ojedinělých případech je hypertyreóza v těhotenství provokována sekundárními nádory v plicích v důsledku karcinomu štítné žlázy. Tyto metastázy obsahují tyreocyty, které nadále produkují hormony obsahující jód.

  

  Přechodná tyreotoxikóza je pozorována u žen s hypotyreózou při předávkování levothyroxinem a jinými náhražkami T3 nebo T4.

  Příznaky hypertyreózy u těhotných žen

  Hypertyreóza během těhotenství je klasifikována na základě závažnosti symptomatického obrazu:

  • Subklinický. Asymptomatická forma tyreotoxikózy. Činnost štítné žlázy se mírně zvyšuje, takže pravděpodobnost porodnických komplikací je nízká.
  • Manifest. Příznaky jsou výrazné. Při krevním testu se hypertyreóza projevuje zvýšeným obsahem T4 na pozadí sníženého TSH.
  • Složitý. Hormony obsahující jód mají toxický účinek na tělo ženy a plod, což komplikuje průběh těhotenství. Pacientovi je diagnostikováno srdeční selhání a metabolické poruchy.

  Příznaky tyreotoxikózy během těhotenství nezávisí na důvodech, které způsobily zvýšení T3 a T4. V latentní formě se objevují příznaky spojené se zrychleným metabolismem:

  • svalová slabost;
  • zvýšení teploty;
  • snížená tělesná hmotnost;
  • dušnost;
  • únava.

  S manifestní hypertyreózou během těhotenství se ženy obávají:

  • nevolnost;
  • nervozita a podrážděnost;
  • zvýšená chuť k jídlu;
  • třes rukou;
  • tachykardie;
  • emetické nutkání;
  • úzkost;
  • časté nutkání k defekaci;
  • pocity tlukotu srdce.

  Při difuzní proliferaci tkáně štítné žlázy se zvětšuje objem štítné žlázy, což naznačuje ztluštění krku. V případě tvorby hormonálně aktivních novotvarů se palpují husté uzliny. Pokud se tyreotoxikóza objeví na pozadí Gravesovy choroby, klinický obraz se rozšiřuje:

  • slzení;
  • fotofobie;
  • vypoulené oči.

  Více než 60 % pacientů s toxickou strumou si stěžuje na středně silnou nebo silnou bolest v očních důlcích a dvojité vidění.

  Co je nebezpečné onemocnění

  Nadměrně aktivní štítná žláza v těhotenství má negativní dopad na plod i organismus matky. Hypertyreóza v 1. trimetru vyvolává časnou toxikózu, která se projevuje nekontrolovatelným zvracením, poklesem krevního tlaku a sliněním.

  Důsledky tyreotoxikózy pro matku a plod:

  • hrozba ukončení těhotenství;
  • srdeční selhání;
  • narušení placenty;
  • předčasný porod;
  • mrtvé dítě;
  • hypertenze;
  • gestóza.

  Patologie štítné žlázy během těhotenství je plná tyreotoxické krize u matky. Je doprovázena horečkou, deliriem, arytmií a kómatem. Nedostatečná léčba tyreotoxikózy antityreoidálními léky může vést k hypotyreóze a netoxické strumě u dítěte.

  Jak je diagnostikována hypertyreóza v těhotenství?

  Tyreotoxikóza se projevuje nespecifickými příznaky, ale po odebrání anamnézy není diagnostika obtížná. K identifikaci hyperaktivity žlázy během těhotenství jsou ženám předepsány:

  • Analýza hormonů obsahujících jód. V případě subklinické tyreotoxikózy zůstávají T3 a T4 v normálních mezích. V manifestní formě se zvyšuje obsah hormonů obsahujících jód.
  • Analýza thyrotropinu. TSH se během těhotenství snižuje, pokud se zvyšují hladiny T3 a T4. Snížení jeho koncentrace svědčí o zvýšené činnosti štítné žlázy.
  • Test na protilátky proti TSH receptorům. Přítomnost protilátek v krvi ukazuje na autoimunitní lézi štítné žlázy.
  • Ultrazvuk štítné žlázy. Pomocí echo znaků se stanoví objem žlázy a přítomnost novotvarů. Pokud jsou detekovány uzliny, je provedena biopsie tenkou jehlou, aby se hledaly rakovinné léze tkáně štítné žlázy.

  Během těhotenství se nepoužívají metody radiačního výzkumu, což je spojeno s škodlivými účinky ionizujícího záření na plod.

  

  Těhotným ženám dle indikací navíc radí lékaři jiných specializací — imunolog, oční lékař, porodník-gynekolog, neurochirurg, dermatolog.

  terapie

  Subklinická tyreotoxikóza během těhotenství se neléčí. Takoví pacienti jsou indikováni k dynamickému pozorování, při kterém je pravidelně sledována činnost štítné žlázy. V případě manifestní hypertyreózy se provádí aktivní léková terapie. Pokud léčba není účinná, těhotenství se ukončí.

  U 2/3 pacientů je diagnostikována difuzní toxická struma, pro jejíž léčbu jsou předepsány:

  • Antithyroidní léky. Tyreostatika zasahují do syntézy hormonů štítné žlázy, což vede k normalizaci hormonálních hladin a vymizení příznaků tyreotoxikózy. Pro zmírnění stavu jsou předepsány Espa-Carb, Propylthiouracil, Thiamazol.
  • Beta-blokátory. Léky této skupiny normalizují fungování kardiovaskulárního systému. Chcete-li odstranit třes rukou, tachykardii a nesnášenlivost tepla, užívejte Atenolol, Metoprolol, Labetalol.

  Výběr léků závisí na příčině zvýšení hladin T3 a T4. Obtížnost léčby pacientek během těhotenství spočívá v nemožnosti terapie radiojódem.

  Při těžké hypertyreóze, kompresi průdušnice strumou a podezření na karcinom se přistupuje k chirurgické léčbě.

  Operace je předepsána ve 2. trimestru těhotenství, kdy je pravděpodobnost samovolného potratu nejnižší. V 90 % případů se provádí subtotální strumektomie – chirurgické odstranění většiny štítné žlázy při zachování 5-6 g žlázové tkáně.

  Je možné otěhotnět s tyreotoxikózou?

  Těhotenství s tyreotoxikózou je možné. Ale se zvýšeným obsahem T3 a T4 v krvi je narušena implantace embrya do dělohy, která je plná spontánního potratu. U 1/3 pacientů vede nekompenzovaná hypertyreóza ke zpomalení syntézy pohlavních hormonů, což vede k neplodnosti.

  Podle statistik je ve více než 80 % případů po léčbě tyreotoxikózy dle doporučení endokrinologa možné těhotenství naplánovat. Při dostatečné kontrole hladin T3 a T4 se riziko komplikací během těhotenství a porodu snižuje o 75 %.

  • euthyroidní jedno- nebo multinodulární struma;
  • nosič protilátek na štítnou žlázu bez známek hormonální nerovnováhy;
  • úspěšně léčit primární hypotyreózu.

  Aby se zabránilo negativním důsledkům pro plod a matku, je nutné sledovat fungování štítné žlázy po celou dobu těhotenství. K tomu se v každém trimestru testuje TSH a volný T4. Správné vedení těhotenství eliminuje riziko vrozených patologií u dítěte a obtížného porodu.

  Zajímavé:

  Léčba způsobuje reflux.