Léčba střevní adhezivní obstrukce

Adhezivní střevní obstrukce – porucha průchodu obsahu trávicího traktu v důsledku tvorby hrubých jizevnatých srůstů v dutině břišní. Patologie je způsobena různými důvody, ale nejčastěji je to důsledek chirurgického zákroku. Onemocnění je charakterizováno silnou bolestí a asymetrickým nadýmáním, zvracením, neschopností vylučovat plyny a stolici a postupným nárůstem známek intoxikace. Diagnostika spočívá v provedení průzkumu radiografie břišních orgánů, ultrazvuku, CT a MRI. Taktika závisí na formě patologie a době jejího výskytu; Zpravidla se provádí opakovaná operace.

Přehled

Adhezivní střevní obstrukce je porušením pohybu potravních hmot a trávicích šťáv střevy, spojené s tvorbou srůstů. Jedná se o poměrně běžnou patologii, která je vážným problémem v chirurgii a gastroenterologii, zaujímá přibližně 30–40 % všech typů střevní obstrukce. Objevuje se stejně často jak u mužů, tak u žen, bez ohledu na věk. Závažnost onemocnění v poslední době výrazně vzrostla v důsledku nárůstu počtu a objemu chirurgických zákroků na břišních orgánech. Podle mnoha autorů je přibližně 40 % všech operací doprovázeno vznikem srůstů, přičemž až 60 % všech laparotomií se provádí pro adhezivní střevní obstrukci.

Příčiny adhezivní střevní obstrukce

Příčinou vzniku srůstů mohou být traumatická poranění, krvácení do dutiny břišní, ischemie trávicího traktu, cizí tělesa, negativní působení toxinů, hnisavé procesy v dutině břišní (peritonitida, apendixový absces atd.), chirurgické zákroky při kterém dochází k vysušení pobřišnice (nejčastěji se jedná o apendektomie, operace patologie dělohy a přívěsků), genetická predispozice.

Mechanismus tvorby adhezí je vysvětlen poruchou v procesech resorpce zánětlivých elementů a jejich náhradou pojivovou tkání. Je známo, že pobřišnice v reakci na poranění a jakýkoli náraz produkuje exsudát, který má adhezivní vlastnosti. Z jejích buněk se tvoří vlákna pojivové tkáně, postupně vypadává fibrin, který by se měl po ukončení procesu hojení vstřebat. Pokud se tak nestane, srůstá kolagenovými a elastickými vlákny, cévami – tak vznikají srůsty.

Příznaky adhezivní střevní obstrukce

Adhezivní střevní obstrukce se dělí na tři typy: obstrukční, strangulační a kombinovaná (se známkami mechanického a dynamického typu: obvykle vzniká při vzniku srůstů mezi ohniskem zánětu v dutině břišní a střevními kličkami). Existují také hyperakutní, akutní a chronické formy patologie, které se liší rychlostí vývoje, závažností a závažností symptomů.

Obstrukční typ patologie je způsoben kompresí střevních kliček adhezemi, ale nenarušují její prokrvení a inervaci. Bolestivé pocity se objevují náhle, jsou spojeny se zvýšenou peristaltikou a jsou záchvatovitého charakteru. Doba, kdy se objeví zvracení se žlučí a zelení, závisí na úrovni překážky: čím vyšší je překážka, tím rychleji se zvracení rozvíjí. Pacient má rovnoměrné nadýmání, plyny jsou narušeny a dochází k zácpě. Lékař může vidět pohyby střev přes břišní stěnu a detekovat zvýšené zvuky.

Zaškrcení je charakterizováno stlačením střevního mezenteria a je komplikováno nekrózou trávicího traktu. Klinické příznaky se rozvíjejí akutně a náhle: silné bolesti břicha bez jasné lokalizace, bledá kůže, pacient nemůže najít pohodlnou polohu a odmítá jíst. Střevní nekróza může způsobit ústup příznaků, ale pouze na krátkou dobu. Zvracení je bez nečistot, je reflexního charakteru a je způsobeno traumatem mezenteria. Postupně dochází ke zpoždění průchodu plynů a stolice. Příznaky toxikózy se rychle zvyšují (zvýšená srdeční frekvence, změny krevního tlaku, slabost, závratě, dehydratace atd.). Zpočátku je břicho měkké, ale bolest způsobuje napětí břišních svalů. Peristaltika je pouhým okem neviditelná.

Adhezivní střevní obstrukce je zpravidla komplikací chirurgických zákroků a může se vyvinout v různých časech. U pacientů s těžkou peritonitidou je patologie zaznamenána v prvních dnech po operaci. Vážný stav pacientů a výrazné známky základní patologie maskují příznaky obstrukce. Pacienty trápí periodické křečovité bolesti a zvracení. Postupně se rozvíjí asymetrické nadýmání. Palpace je bolestivá, dotyk svalů způsobuje zvýšenou bolest. Není tam židle.

Adhezivní obstrukce se někdy vyvine 5-13 dní po operaci a zlepšení celkového stavu, nebo 3-4 týdny. V tomto případě jsou pozorovány zřetelné příznaky onemocnění: intenzivní periodická bolest, časté zvracení smíšené se žlučí, asymetricky oteklé břicho, viditelná peristaltika, zvýšené střevní zvuky. Příznaky se postupně zvyšují, nezávislá stolice mizí a stav pacienta se prudce zhoršuje.

Pokud se onemocnění rozvine po dlouhé době po chirurgickém výkonu, nazývá se pozdní adhezivní střevní obstrukce. Patologie je charakterizována náhlým nástupem bolesti v křečích, častým zvracením, silnou úzkostí a nucenou polohou pacienta. Plyny a stolice samy od sebe neuniknou. Břicho je asymetricky nafouklé, při dotyku se zvyšují záchvaty bolesti a je dobře patrná peristaltika střevních kliček. U pacienta se rychle objevují známky intoxikace.

Diagnostika adhezivní střevní obstrukce

Na základě klinických příznaků a anamnézy předchozích operací na břišních orgánech lze předpokládat adhezivní střevní obstrukci. Hlavní diagnostické metody jsou považovány za radiologické: průzkumná radiografie břišní dutiny a po kontrastu střev se suspenzí síranu barnatého. Tyto studie umožňují určit distenzi střevních kliček, Kloiberových pohárků (zduřelé oblasti trávicího traktu obsahující tekutinu a plyny), ztmavnutí podbřišku, retenci kontrastu v jednotlivých kličkách atd.

V posledních letech se jako diagnostické metody stále častěji používají laparoskopie, ultrazvuk břicha, CT a MRI. Pomáhají gastroenterologovi a chirurgovi identifikovat příčinu patologie, stejně jako závažnost a typ poškození.

Léčba adhezivní střevní obstrukce

Terapeutické postupy závisí na typu patologie a době jejího vzniku, stejně jako na celkovém stavu pacienta a doprovodných onemocněních. Léčba časné adhezivní střevní obstrukce musí začít konzervativními metodami, které umožňují obnovit funkce trávicího systému a často jde o předoperační přípravky. Je velmi důležité správně vypočítat přípustnou dobu konzervativní terapie a pokud nejsou žádné pozitivní výsledky, okamžitě proveďte operaci.

Při registraci časných příznaků onemocnění je všem pacientům předepsána parenterální (intravenózní) výživa, stejně jako opatření, která zlepšují střevní motilitu, zabraňují rozvoji intoxikace a normalizují celkový stav. Pokud se příznaky onemocnění objevily 2-3 dny po chirurgickém zákroku na pozadí střevní parézy a peritonitidy, pak je nutné odstranit paretickou složku obstrukce: za tímto účelem se trimekain injikuje do epidurálního prostoru. Spolu s tím se předepisuje výplach žaludku, sifonové klystýry, intravenózní infuze hypertonického roztoku chloridu sodného a neostigminu. Všechny výše uvedené procedury jsou prováděny v kurzech (asi 2-3) během 24 hodin. Při absenci pozitivní dynamiky se laparotomie provádí 5-6 hodin po jmenování terapie.

Při podezření na časnou strangulační obstrukci je indikována krátkodobá konzervativní léčba s následnou operací s následnou podpůrnou terapií a péčí. Léčba pozdní obstrukce je vždy chirurgická zpoždění může způsobit nekrotické změny ve střevních stěnách. Před chirurgickým zákrokem se provedou přípravy: promyje se žaludek, provede se sifonový klystýr, podá se proserin. Pokud po 2-3 hodinách bolest ustoupí a známky patologie zmizí, pak je pacient ponechán na oddělení pod dohledem a je předepsána antiadhezní terapie. V opačném případě se ihned provádí operace k oddělení adhezí, aplikace bypassové anastomózy nebo resekce úseku střeva (typ intervence se volí individuálně).

Pokud je pacient ve vážném stavu převezen do nemocnice, je předepsána intenzivní terapie k odstranění známek intoxikace, minimální předoperační příprava a okamžitě se zahajuje chirurgický výkon.

Prevence a prognóza adhezivní střevní obstrukce

Prevence adhezivní střevní neprůchodnosti spočívá v pečlivé operaci, prevenci vysychání pobřišnice a podávání suchých léků, včasné evakuaci krve a cizích předmětů. Po operaci má fyzikální terapie dobrý účinek: UHF, elektroforéza, stejně jako fyzikální terapie a dieta. Prognóza adhezivní střevní obstrukce s včasnou diagnózou a racionální terapií je příznivá, ale pravděpodobnost relapsu patologie je vysoká.

Adhezivní střevní obstrukce

Adhezivní proces doprovází jakýkoli zánět nebo poranění břišní dutiny. Každá laparotomie, a to i prováděná za aseptických podmínek, může být predisponujícím faktorem ke vzniku srůstů, vzhledem k nevyhnutelnému poškození serózní membrány tampony, nástroji apod. Tělo na tato poškození reaguje následujícím mechanismem: ochranným filmem Na poškozeném povrchu se okamžitě objeví fibrin, který plní roli náplasti, kterou přikládáme na poškozenou kůži. Umožňuje regenerujícímu se dlaždicovému epitelu obnovit kontinuitu epiteliální výstelky pobřišnice. Blízké serózní membrány střeva, omentum a parietální pobřišnice k němu také přiléhají zvenčí.

Vznikají tzv. adheze (termín zavedl G.A. Bairov), což jsou předchůdci adhezí. Jejich organizaci brání další velmi důležitý ochranný mechanismus – fibrinolýza: jsou jí vystaveny spadlé fibrinové filmy a srůsty jsou vyřešeny po obnovení epiteliálního krytu pobřišnice bez tvorby srůstů. Adheze vznikají, když je fibrinolýza nedostatečně aktivní, zpomalená nebo aktuální zánětlivý proces přispívá k překrytí nových fibrinových filmů. V takových případech se regenerující dlaždicový epitel přenáší podél lepícího povrchu z jedné serózní membrány na druhou. Výsledná epiteliální výstelka adheziva neprochází fibrinolýzou, ale fibrinový film pod ní prochází zjizvenou změnou a v místě dočasně existujícího adheziva se vytváří silné a odolné lepidlo, které se ničí pouze mechanicky.

Je důležité si vždy pamatovat: pokud má dítě bolesti břicha a má v anamnéze jakýkoli chirurgický zákrok na břišních orgánech, je nutné mít především na paměti akutní adhezivní střevní neprůchodnost. Nejčastěji se adhezivní střevní obstrukce vyskytuje po operaci pro akutní apendicitidu (asi 80 %), mnohem méně často po laparotomii pro střevní malformace, intususcepci a traumatické poranění břišních orgánů.

Volbu léčebných metod významně ovlivňuje závažnost onemocnění, závažnost střevních paréz, prevalence adhezí a četnost recidiv. Řada autorů považuje za dělicí období mezi časnou a pozdní střevní obstrukcí 4–5 týdnů po primární laparotomii. Časná a pozdní adhezivní obstrukce může mít subakutní, akutní a hyperakutní průběh. Subakutní forma časné adhezivní obstrukce je často superponována na průběh „pooperační nemoci“. Na výskyt obstrukce je třeba mít podezření, pokud se zvracení, nadýmání, zvýšená peristaltika, střední bolest při pohmatu břicha spolu s určitým zhoršením stavu zvýší nebo se objeví znovu po „lehkém“ intervalu.

Rentgenové snímky odhalí nejasné horizontální úrovně ve střevních kličkách, nerovnoměrné plnění plynů, retenci kontrastní látky v žaludku a pomalejší průchod střevy. Nedostatek účinku konzervativních opatření (vyprázdnění žaludku, epidurální anestezie, medikamentózní stimulace peristaltiky) prováděných na pozadí detoxikační terapie a korekce poruch homeostázy je nejdůležitější známkou mechanické střevní obstrukce.

Klinický obraz

Klinický obraz akutní obstrukce závisí na délce trvání onemocnění. Jeho charakteristickými rysy jsou akutnější nástup, výrazná intenzita bolesti břicha, zvýšení objemu zvratků a výskyt žluči. V pozdějších stádiích je exikóza vyjádřena: rysy obličeje se zostřují, jazyk se stává suchým, břicho se zvětšuje a může se stát asymetrickým a je slyšet zvýšená střevní motilita. Přes břišní stěnu se konturují oteklé kličky střeva (Walův příznak). Při rektálním vyšetření je konečník prázdný, balónkovitě nafouknutý (příznak Obukhovské nemocnice). Rentgenové příznaky se stávají zřetelnějšími: při nízké obstrukci se odhalují vícenásobné úrovně ve střevě (příznak Kloiberovy misky, oblouky, příznak hodinového skla Při vysoké obstrukci jsou jednotlivé a je určeno ztmavnutí podbřišku). Kontrastní studie odhalila nerovnoměrnou akumulaci suspenze barya v jednotlivých kličkách tenkého střeva přímo u překážky.

Časná adhezivní obstrukce způsobená zánětlivým infiltrátem se také vyznačuje relativně pozvolným nástupem. Obstrukčním jevům však obvykle předchází zhoršení celkového stavu dítěte a zvýšení tělesné teploty. V dutině břišní je palpován bolestivý hustý infiltrát. Výsledky krevních testů naznačují hnisavý proces. Ve vzácných případechinfiltrovat (interintestinální absces) se tvoří bez jasné obecné reakce ze strany pacienta a vyšetření dítěte v souvislosti s jevy obstrukce umožňuje diagnostikovat hlavní příčinu rozvíjející se katastrofy v dutině břišní.

Hyperakutní forma onemocnění je pozorována se strangulační obstrukcí, která se vyskytuje velmi prudce. Bolesti jsou od počátku křečovitého charakteru, dítě si nenachází místo pro sebe, má trpící tvář, neustálé nutkání na zvracení, zvracení není hojné, obsahuje snědenou potravu, hlen. Jevy toxikózy a exikózy rychle narůstají. Břicho v časných stádiích není oteklé, symetrické, měkké, ale velmi bolestivé, zejména v projekci škrcení. Střevní peristaltické zvuky jsou obvykle slyšitelné. V pozdějších stadiích se pacient stává adynamickým, toxikóza, poruchy vody a elektrolytů zesilují a objevují se příznaky peritonitidy.

Léčba

Léčba časné adhezivní obstrukce vyžaduje individuální přístup v závislosti na celkovém stavu dítěte, vývoji základního onemocnění, přidružených komplikacích a době, která uplynula od první operace. Léčba ve všech případech začíná souborem konzervativních opatření, která jako předoperační příprava poměrně často umožňují odstranit obstrukci. Velmi důležitý je sled konzervativních opatření: vyprazdňování žaludku (permanentní sonda) s periodickou laváží (po 2–3 hodinách), oboustranné perinefrické, presakrální (u dětí do 5 let), intravenózní střevní stimulace (2 ml 10% sodíku roztoku chloridu za rok, 0,1 ml 0% roztoku proserinu za rok života). 05 – 30 minut po stimulaci se provede sifonový klystýr. Současně se provádí radiologické sledování průchodu barya střevy. Popsané recepty se provádějí na pozadí korekce poruch homeostázy, hemodynamiky a periferní mikrocirkulace.

Při pozitivní dynamice dochází k ústupu příznaků intoxikace, stabilizaci hemodynamických parametrů, průchodu stolice a plynů. Tato situace předurčuje další konzervativní léčbu a umožňuje prodloužit dobu dynamického pozorování na 24 – 36 hodin. Nepřítomnost pozitivních změn nebo zhoršení stavu pacienta během terapie po dobu 8–12 hodin určuje indikace k operaci.

V případě pozdní adhezivní obstrukce v subakutní a akutní fázi se provádějí konzervativní opatření s paralelní rentgenovou kontrolou po dobu 4-6 hodin , pacient je podroben chirurgické léčbě.

Pro časnou a pozdní adhezní obstrukci chirurgické taktiky určeno chirurgickým nálezem. Jednotlivé adheze se vypreparují v případě kontinuálního adhezivního procesu, provede se kompletní viscerolýza a horizontální intenzinoplikace lepidlem MK. Při střevní paralýze jsou tato opatření doplněna retrográdní dekompresní intubací při adhezivní obstrukci způsobené infiltrací je aplikována zavěšená enterostomie do aferentní kličky až do zastavení zánětlivého procesu v dutině břišní. U dětí se stehy při intestinoplikaci nepoužívají, protože jejich střevní stěna je tenká a je možná perforace, je vhodné použít lékařské lepidlo. Rovněž není vhodné provádět parciální intestinoplikaci, protože nevylučuje možnost relapsu.

Laparoskopické vyšetření je v posledních letech úspěšně využíváno v diagnostice a léčbě akutní adhezivní střevní obstrukce na mnoha ambulancích. Vyvinutá technika punkční laparoskopie umožňuje potvrdit nebo vyloučit diagnózu akutní adhezivní obstrukce s vysokou přesností v co nejkratším čase. Provádění laparoskopických operací pomocí endovideo systému umožňuje zmírnit střevní obstrukci a vyhnout se laparotomii u více než 90 % pacientů s akutní adhezivní střevní obstrukcí, což svědčí o vysokém terapeutickém potenciálu metody.

Nejčastější paretický varianty zhoršené pasáže střevního obsahu, která se vyvíjí jako doprovodný syndrom způsobený základním onemocněním. V těchto případech je nutné provést celou škálu antiparetických opatření. Léčba paralytický střevní obstrukce spočívá v nápravě systémových poruch homeostázy a v boji proti lokálním projevům parézy. V eliminaci systémových poruch má vedoucí úloha racionální infuzní terapie. Opatření pro léčbu lokálních projevů parézy jsou konvenčně rozděleny do tří skupin:

1. Opatření zaměřená na pasivní evakuaci stagnujícího obsahu: neustálá intubace žaludku; chirurgické metody střevní dekomprese sondováním přes gastrostomii, enterostomii, cekostom; retrográdní zavedení sondy přes konečník.

2. Opatření zaměřená na posílení střevní motility přímou aktivací jeho nervosvalového systému: a) zvýšení tonu parasympatické inervace pomocí inhibitorů cholinesterázy (proserin), b) posílení „lokálních“ reflexů: klystýry, elektrická stimulace střeva; c) účinky na střevní osmoreceptory nitrožilním podáním hypertonického roztoku chloridu sodného.

3. Opatření zaměřená na zlepšení regionálního prokrvení, přerušení toku patologických impulsů ze zánětlivého ložiska a vytvoření „funkčního klidu“ střeva: a) opakované jednotlivé perinefrické blokády; b) prodloužený epidurální blok; hyperbarické okysličení.

Léčba nemocné děti s paretickou formou střevní obstrukce jsou prováděny odlišně; tito pacienti vyžadují intenzivní péči, kterou provádí společně chirurg a resuscitátor. Spastická střevní obstrukce je poměrně vzácná. Obvykle je příčinou jeho výskytu helminthické napadení.

Klinický obraz spastický střevní obstrukce je charakterizována výskytem krátkodobých záchvatů silné bolesti břicha bez specifické lokalizace. V naprosté většině případů celkový stav dítěte netrpí. Tělesná teplota je normální nebo subfebrilní. Někdy se zvracení objeví jednou. Břicho není nafouklé, symetrické, někdy propadlé a na palpaci měkké ve všech partiích. Auskultace jasně odhalí peristaltické zvuky. Rentgenové vyšetření dutiny břišní má pouze diferenciálně diagnostickou hodnotu. Diferenciálně diagnosticky se provádí mechanická obstrukce a renální kolika.

V případech akutních a těžkých střevních spazmů je někdy obtížné vyloučit mechanickou obstrukci. Pečlivě shromážděná anamnéza a objektivní vyšetřovací údaje (absence viditelné peristaltiky, lokální bolestivost nebo „nádorové“ útvary) naznačují střevní křeče. Významnou pomoc v diagnostice poskytuje rentgenové vyšetření dutiny břišní a oboustranná perinefrická blokáda dle A.V. Višněvského. Přetrvávající vymizení bolesti po blokádě nám umožňuje vyloučit mechanickou střevní neprůchodnost.

Léčba spastická obstrukce se obvykle skládá z konzervativních opatření. Pacientovi jsou předepsány antispastické prostředky, čistící klystýr a na žaludek je umístěna vyhřívací podložka. V těžkých případech se několikrát provádí bilaterální perirenální blok. Příčina spastické obstrukce (askaridóza apod.) zjištěná při vyšetření dítěte je indikací pro vhodnou léčbu (pod dohledem chirurga).

Kruhové stenózy střeva

Klinický obraz závisí na stupni zúžení a jeho lokalizaci. První známky obstrukce s výrazným zúžením lumen tenkého střeva jsou pozorovány v raném kojeneckém věku. Dítě zažívá periodické záchvaty úzkosti, nadýmání a zvracení. Stolice jsou vzácné, ale nezávislé, plyny odcházejí. Postupně se záchvaty bolesti stávají intenzivnějšími, objevuje se retence stolice a celkový stav se zhoršuje. Při vyšetření pacienta se upozorňuje na nadýmání a určitou asymetrii břicha. Obvykle je detekována viditelná peristaltika. Slyší se střevní zvuky a při poklepu je slyšet tympanitida. Břicho je mírně bolestivé, svalové napětí není zjištěno. Při rektálním vyšetření je ampule prázdná a může v ní být malé množství stolice. Po hypertenzním klystýru může dojít k dočasnému zlepšení a může dojít k odeznění plynů. Přetažení prestenotické části vede k částečné nekróze střevní stěny a rozvoji peritonitidy.

rentgenové vyšetření pomáhá při stanovení diagnózy. Jednoduché rentgenové snímky ukazují mnoho horizontálních úrovní v horní části střeva a plynem roztažené kličky tenkého střeva. Vyšetření kontrastní látkou je možné pouze v intervalu „světlo“.

Bychkov V.A., Manzhos P.I., Bachu M. Rafik H., Gorodova A.V.

Adhezivní střevní obstrukce

Adhezivní střevní obstrukce je stav charakterizovaný kompresí tohoto orgánu v důsledku tvorby srůstů v pobřišnici. Tento stav narušuje pohyb potravinových hmot a šťáv střevy. V oblasti gastroenterologie se tento typ onemocnění vyskytuje poměrně často, téměř u každého třetího pacienta se střevní neprůchodností. Postihuje rovnoměrně lidi obou pohlaví, často lidi v produktivním věku, a také je často diagnostikována u dětí.

Důvodů pro vznik srůstů není mnoho. Mezi hlavní patří trauma a krvácení, poškození orgánu cizími předměty nebo toxickými látkami. U dětí se často tvoří po operaci.

Stejně jako u jakéhokoli jiného typu střevní obstrukce je tato porucha charakterizována výskytem bolesti, jejíž intenzita závisí na závažnosti onemocnění. Mezi další příznaky patří časté zvracení, zvýšená teplota a tachykardie.

Diagnostická opatření spočívají v provádění instrumentálních vyšetření, zejména radiografie, ultrazvuku a MRI. Terapie přímo závisí na formě onemocnění. Často se používá chirurgická intervence, která často vyžaduje opakování postupu.

Etiologie

Výskyt adhezivní střevní obstrukce je způsoben vlivem určitých predisponujících faktorů. Tyto zahrnují:

• akutní intoxikace těla jedovatými nebo toxickými látkami;
• předchozí závažná infekční onemocnění;
• porušení tohoto orgánu v důsledku kýly;
• volvulus;
• intususcepce – při které jedna část tlustého nebo tenkého střeva proniká do druhé;
• přítomnost cholelitiázy;
• patologický vliv červů nebo jiných parazitů;
• komplikace po lékařském zásahu;
• genetická predispozice;
• výskyt hnisavých procesů v pobřišnici, například zánět pobřišnice nebo absces.

Tvorba adhezí je charakterizována zhoršenou resorpcí zanícených částic a jejich nahrazením pojivovou tkání. V reakci na porušení integrity břišní dutina vylučuje adhezivní látku. Následně se z něj tvoří pojivová vlákna a fibrin podporující hojení. Pokud se tak z nějakého důvodu nestane, roste s kolagenovými a elastickými vlákny – tak se objevuje proces adhezí.

Klasifikace

V lékařské praxi je běžné používat několik typů adhezivní střevní obstrukce. Hlavní klasifikace rozděluje onemocnění do několika hlavních skupin v závislosti na příčinách původu:

• dynamický – hlavním faktorem vzhledu je střevní křeče nebo paralýza. To může být způsobeno chemickou intoxikací nebo přítomností závažných infekčních procesů v anamnéze;
• mechanický – nejběžnější forma, která se vyvíjí na pozadí kýly, volvulu a žlučových kamenů.

V některých případech je diagnostikována smíšená obstrukce se známkami dynamické a mechanické skupiny.

V závislosti na procesu má adhezivní střevní obstrukce několik forem:

• obstrukce – vyznačující se stlačováním střeva srůsty, ale tím nedochází k narušení prokrvení střeva a jeho zásobení nervovými buňkami. Příznaky se objevují náhle a jsou záchvatovitého charakteru;
• uškrcení – adhezivní proces v dutině břišní způsobuje nekrózu postiženého orgánu. Tato forma se zase dělí na: volvulus, ke kterému dochází v důsledku zjizvení a fúze v břišní dutině, nodulaci a svírání.

Pokud je příčinou onemocnění chirurgická intervence, pak existuje několik stupňů vývoje onemocnění:

• časná adhezivní střevní obstrukce – charakteristické příznaky se objevují den nebo dva po chirurgickém výkonu;
• pozdě – tvoří se po dlouhou dobu po lékařském zásahu.

Kromě toho existuje chronická forma, hyperakutní a akutní adhezivní střevní obstrukce. Každý typ se liší rychlostí své progrese, závažností patologického procesu a intenzitou symptomů.

Adhezivní střevní obstrukce u dětí dělíme na vrozenou, poúrazovou nebo pooperační.

Symptomatologie

Hlavním a často prvním příznakem onemocnění je bolest. Podle formy a stupně výskytu může být ostrý a intenzivní nebo střední a konstantní. Další příznaky adhezivní obstrukce mohou zahrnovat:

• záchvaty nevolnosti, které jsou doprovázeny hojným zvracením, často smíchaným se žlučí. Během škrcení nedochází k dávení;
• zvýšení velikosti břicha;
• chronická zácpa;
• porušení tvorby plynu;
• zvýšení srdeční frekvence;
• změny krevního tlaku;
• těžká slabost a dehydratace;
• závratě a zvýšená teplota.

Podobné příznaky onemocnění jsou typické pro dospělé i děti.

V některých případech se adhezivní typ obstrukce vyvine několik týdnů po operaci, kdy se stav pacienta stabilizuje. Současně je klinický obraz vyjádřen s větší intenzitou, což znamená prudké zhoršení pohody.

V případech, kdy jsou symptomy ignorovány nebo je léčba odložena, se akutní adhezivní střevní obstrukce stává chronickou.

diagnostika

Zkušený gastroenterolog může snadno podezřívat přítomnost takového onemocnění. Ale k potvrzení diagnózy jsou nutné instrumentální studie. Před jejich předepsáním se lékař musí seznámit s anamnézou, aby odhalil dříve provedené lékařské operace nebo onemocnění, která by mohla ovlivnit vývoj základního onemocnění. Poté je nutné důkladné vyšetření s povinným měřením krevního tlaku, pulsu a teploty a také palpací břicha.

Mezi instrumentální metody patří:

• obyčejná radiografie s kontrastem – taková studie dokáže detekovat vnitřní známky adhezí;
• Ultrazvuk je postup pro vyšetření břišních orgánů k identifikaci faktorů při vzniku onemocnění;
• CT a MRI – umožňující získat přesnější obraz postiženého orgánu v různých projekcích, což je nezbytné k určení typu a formy onemocnění;
• diagnostická laparoskopie – vyšetření sliznice trávicího traktu.

Kromě toho jsou nutné laboratorní krevní testy.
Takové aktivity umožňují nejen stanovit konečnou diagnózu, ale také odlišit takové onemocnění od jiných gastrointestinálních poruch a také předepsat nejúčinnější taktiku léčby.

Léčba

Eliminace onemocnění začíná hospitalizací pacienta, po které jsou aplikovány potřebné léčebné metody.

Léčba časné obstrukce se skládá z:

• intravenózní výživa;
• výplach žaludku;
• předepisování klystýrů;
• provádění injekcí s léčivými roztoky.

Podobné postupy se provádějí v několika kurzech během dne. Pokud se stav nelepší, je předepsána chirurgická léčba adhezivní střevní obstrukce. Terapie pozdních forem onemocnění je vždy chirurgická. Zpomalení operace je plné smrti tkáně. Před zákrokem je třeba provést přípravu. Pacient potřebuje výplach žaludku, očistný klystýr a podání léku na zmírnění bolesti. Tato metoda léčby je zaměřena na oddělení adhezí, aplikaci bypassové anastomózy nebo odstranění postižené oblasti střeva.

V případech, kdy je pacient ve vážném stavu převezen do zdravotnického zařízení, jsou okamžitě odstraněny známky intoxikace, předoperační příprava je minimální a lékařský zákrok je zahájen co nejdříve.

Po operaci se doporučuje provést fyzikální terapii, například UHF nebo elektroforézu, podstoupit LVK a dodržovat dietní dietu. Mezi doporučení pro správnou výživu patří:

• minimální příjem potravy – zaměřený na prevenci přejídání a přetěžování organismu;
• Jídlo musíte konzumovat v malých porcích, přibližně každé tři hodiny;
• musíte pít co nejvíce, alespoň 1.5 litru tekutiny denně;
• pokrmy musí být vařené nebo pečené bez přidání tuku;
• zcela se vyhněte mléku, kefíru a syceným nápojům.

Prognóza adhezivní obstrukce je často příznivá, pouze pod podmínkou včasné diagnózy a léčby. Navzdory tomu však zůstává možnost opakování patologie.

Střevní srůsty. Příznaky a léčba, lidové léky, léky, strava, cvičení

Střevní adheze jsou častou pooperační komplikací. Mohou se objevit i v důsledku vrozených vývojových vad. Hlavním příznakem této patologie v počáteční fázi je bolest. Nedostatek včasné léčby může vést k vytvoření rozsáhlého fibrotického procesu, který narušuje fungování vnitřních orgánů.

Co jsou to střevní srůsty?

Střevní adheze jsou patologické splynutí jeho úseků s jinými břišními orgány nebo mezi vlastními kličkami. Vedoucím mechanismem jejich vzniku je zánět, v důsledku čehož jsou narušeny lokální metabolické procesy v tkáních a jejich zásobování kyslíkem.

Poškozený epitel lemující peritoneální orgány produkuje exsudát, který má adhezivní vlastnosti. Jedná se o druh ochranné reakce těla na zánětlivé procesy z různých důvodů. Produkce exsudátu vede k degeneraci tkáně do pojivové tkáně.

Normálně by se fibrin, ze kterého se tvoří kolagenová a elastická vlákna, měl během zánětlivého procesu časem vstřebat. Při vystavení nepříznivým vnitřním nebo vnějším faktorům je tento mechanismus narušen a vlákna vysokomolekulárního proteinu zůstávají v dutině břišní.

Článek podrobně pojednává o symptomech a účinných metodách léčby střevních adhezí.

V důsledku toho se zhoršují funkce vnitřních orgánů, tvoří se adhezivní onemocnění, což může vést k vážným komplikacím. Nejčastěji se tvoří srůsty mezi kličkami vlastního střeva, mezi pooperačními jizvami a kličkami, mezi jednotlivými úseky střev a serózní membránou vystýlající dutinu pobřišnice zevnitř, mezi střevy a dalšími orgány.

Příčiny

Střevní srůsty, jejichž příznaky a léčba jsou popsány dále v článku, mohou být způsobeny následujícími důvody:

• Operace na břišních orgánech, doprovázené zraněním a vysycháním: odstranění apendicitidy; odstranění akutní střevní obstrukce; při gynekologických onemocněních císařský řez; na žaludeční a dvanáctníkové vředy a další nemoci.
• Krvácení.
• Přítomnost cizích těles.
• Historie zavřených a otevřených poranění břicha.
• Místní zhoršení prokrvení tkání v důsledku zúžení průsvitu krevních cév.
• Vrozené vývojové vady břišních orgánů.
• Zánětlivé procesy: při akutní apendicitidě; se zánětem vaječníků nebo vejcovodů u žen; pro peritonitidu a další patologie břišních orgánů.

Po krvácení nebo při zánětlivých procesech začne krev (exsudát) houstnout a srůstat s pojivovou tkání. Zpočátku je ještě dost sypký a měkký, ale časem se nasytí vápenatými solemi a zesílí. Uvnitř se objevují nervová vlákna a krevní cévy.

V pooperačním období se adheze tvoří velmi rychle – do 3 dnů.

Po 2 týdnech se stanou hustými. Téměř u poloviny pacientů, kteří podstoupí operaci břicha, se do jednoho roku objeví srůsty. Po opakovaných operacích toto číslo dosahuje 93 %. U třetiny pacientů je pozorována tvorba adhezí v průběhu následujících 10 let. Nejhrubší provazce se tvoří u lidí se sníženou imunitou.

Nejčastější příčinou tohoto jevu je iracionální operační technika:

• přímé poškození tkáně během operace;
• stlačení zásobujících krevních cév, což vede k místní ischemii;
• hrubý pooperační steh;
• ponechání cizích materiálů v chirurgické oblasti;
• intraabdominální hematomy.

Příznaky nekomplikované formy patologie

Hlavní příznaky střevních adhezí jsou následující:

• bolest v dolní a boční oblasti břicha různé povahy a intenzity;
• příznaky enterokolitidy (zánět tlustého a tenkého střeva);
• anorexie, hubnutí;
• částečná střevní obstrukce (recidivující nebo trvalá).

Srůsty se mohou vyvíjet dlouhou dobu, aniž by pacientovi způsobovaly nějaké nepříjemnosti, a poté se projevují v podobě akutní střevní neprůchodnosti.

Příznaky enterokolitidy jsou následující:

• bolest v pupku a bočních střevech (nejčastěji je nudná);
• nevolnost, zvracení;
• plynatost, kručení v žaludku;
• krvavý výtok z konečníku;
• pocit sytosti i po požití malého množství jídla;
• častý průjem, rozrušení stolice, střídavá zácpa a průjem;
• obecná slabost.

Známky střevní obstrukce

Střevní adheze, jejichž příznaky a léčba jsou nespecifické, mohou vést k částečné nebo úplné obstrukci. K tomu dochází v důsledku výskytu zalomení ve střevní trubici, jejího sevření v „okně“ tvořeném adhezemi, jakož i v důsledku tvorby uzlů a torzí.

Příznaky tohoto jevu, v závislosti na stadiu patologie, jsou následující:

• Zhoršený pohyb bolusu potravy střevy – křečovité bolesti, plynatost, fermentace v trávicím traktu, říhání, škytavka. Bolest se objevuje náhle, bez ohledu na příjem potravy, kdykoli během dne. K jeho zesílení dochází při zvýšené střevní motilitě. Může odeznít během 2-3 dnů v důsledku snížené činnosti střev, ale to je často špatné prognostické znamení.
• Špatný krevní oběh ve střevní stěně. Bolest se stává méně závažnou, ale konstantní. Mezi další příznaky patří asymetrické nadýmání, zadržování stolice a plynů, dehydratace (suché sliznice, vpadlé oči, bledá barva kůže, snížené množství moči), nevolnost. Začíná zvracení – nejprve žaludečním obsahem a poté stolicí v důsledku proliferace E. coli v horní části gastrointestinálního traktu.
• Fáze peritonitidy. Téměř úplná absence peristaltiky, silné nadýmání, příznaky celkové intoxikace (slabost, nízká teplota, tachykardie, suchý jazyk se špinavým povlakem). V poslední fázi je možná smrt.

Střevní obstrukce v důsledku tvorby adhezí tvoří až polovinu všech případů ve struktuře této patologie. Pokud dojde k neúplnému zúžení lumen střeva, pak hovoří o částečné obstrukci.

Komplikace

Tvorba vláken pojivové tkáně může vést k následujícím komplikacím:

• zhoršení peristaltiky, narušení trávicího procesu;
• tvorba refluxu (návrat potravy), kongesce, střevní selhání;
• vývoj neuróz, neurastenie a hysterie v důsledku neustálé bolesti;
• střevní obstrukce;
• neplodnost u žen v důsledku zúžení vejcovodů;
• anorexie a vyčerpání spojené s nucenou potřebou omezit příjem potravy;
• adhezivní onemocnění, které vytváří celoživotní riziko střevní obstrukce;
• zhoršení krevního oběhu v tenkém střevě, což přispívá k rozvoji uškrcení a gangrény;
• s výrazným fibrotickým procesem – smrt.

U lidí trpících adhezivní chorobou si pouze 22 % pacientů zachovává schopnost pracovat.

diagnostika

Příznaky střevních srůstů jsou charakteristické i pro jiná onemocnění, proto jsou nutná další vyšetření.

Léčba je předepsána pouze po provedení následujících typů diagnostiky:

• USA, což umožňuje identifikovat patologické změny ve střevních stěnách v oblasti předchozí chirurgické intervence. V tuto chvíli je tato metoda pro toto onemocnění nejméně invazivní a poměrně informativní. Mezi nevýhody ultrazvuku patří nemožnost jeho provedení, když je střevo plné plynů, které komplikují vizualizaci. Sonografické vyšetření také umožňuje identifikovat body pro následnou laparoskopii.
• Rentgen pomocí barya. Používá se v případech, kdy je obtížná diagnostika střevní obstrukce. Nejprve musí pacient vypít malé množství suspenze barya, poté se provede série rentgenových snímků střev, které určují pohyb této látky gastrointestinálním traktem. Pokud je baryum zadrženo v tenkém střevě déle než 12 hodin, je diagnostikována jeho obstrukce.
• Kolonoskopie slouží k určení průchodu tlustým střevem. Jedná se nejen o diagnostickou, ale i terapeutickou metodu, která umožňuje instalovat speciální trubici pro zajištění průchodnosti této části střeva. Pacientovi se nejprve podá série očistných klystýrů, po kterých se zavede endoskop do konečníku.
• Laparoskopické vyšetření. Provádí se v pochybných případech pro diferenciální diagnostiku. Drobnými vpichy se do dutiny břišní zavádějí speciální hadičky – trokara, které mohou obsahovat optické nástroje nebo chirurgické nástroje pro současnou excizi srůstů.
• MRI – relativně nový typ výzkumu v diagnostice střevních adhezí. Je založena na působení intenzivního magnetického pole na tělo pacienta, ve kterém atomy vodíku vysílají signál odezvy. Tato metoda umožňuje přesně určit stav tlustého střeva ve formě několika tisíc po sobě jdoucích snímků-sekcí.

Léčba bez chirurgického zákroku

Konzervativní terapie tvoří základ pro léčbu srůstů. Chirurgická intervence pro excizi provazců se uchýlí k poslední, protože sama je provokujícím faktorem této patologie.

Adhezivní proces u některých pacientů vzniká téměř okamžitě po operaci a do 5. dne po vytvoření provazců je téměř nemožné obnovit funkci epitelu. Hlavní terapeutická opatření jsou zaměřena na udržení normální funkce gastrointestinálního traktu a prevenci akutní střevní obstrukce.

Zahrnují následující doporučení:

• diety;
• provádění gymnastiky;
• fyzioterapie;
• brát léky.

Komplexní konzervativní léčba se vyhne operaci u ¾ pacientů.

Dieta

Dieta pro střevní srůsty pomáhá snižovat jeho pneumatizaci, která způsobuje přetahování jeho stěn a svírání v provazcích a také snižuje pravděpodobnost zánětlivých procesů a zlepšuje gastrointestinální motilitu. Níže uvedená tabulka poskytuje doporučení pro konzumaci potravin pro pacienty v této skupině.