Léčba symptomů hyponatremie

Hyponatremie je patologický stav založený na poklesu koncentrace sodíkových iontů v krvi na úroveň pod 135 mEq/l.

Příčiny

Různé stavy a nemoci mohou vést k rozvoji hyponatremie:

• Addisonova choroba;
• užívání diuretik (diuretik);
• nedostatečnost nadledvin;
• zánětlivá onemocnění ledvin, při kterých dochází ke zvýšenému vylučování soli;
• metabolická alkalóza;
• diabetes mellitus doprovázený ketonurií, glukosurií;
• těžká celková hyperhidróza;
• nezdolné zvracení;
• těžký průjem;
• střevní obstrukce;
• akutní pankreatitida;
• peritonitida;
• hypotyreóza;
• psychogenní polydipsie;
• syndromy spojené s narušenou sekrecí antidiuretického hormonu (ADH);
• užívání určitých léků;
• nefrotický syndrom;
• akutní a chronické selhání ledvin;
• kachexie;
• cirhóza jater;
• městnavé srdeční selhání;
• hypoproteinémie.

Prevence hyponatremie zahrnuje včasnou identifikaci a aktivní léčbu stavů a ​​onemocnění, které mohou vést k jejímu rozvoji.

Hyponatrémie může být způsobena jak nedostatkem sodíku v těle, tak nadbytkem vody v těle. V závislosti na poměru sodík-voda se rozlišují následující typy hyponatremie:

1. Hypovolemický. Je způsobena velkou ztrátou extracelulární tekutiny a s ní i sodných iontů.
2. Hypervolemický. Způsobeno zvýšením objemu extracelulární tekutiny.
3. Normovolemický nebo izovolemický. Celková koncentrace sodíkových iontů v těle odpovídá normě, ale pod vlivem určitých faktorů dochází k výraznému nárůstu tekutiny v těle. Tato forma hyponatremie se obvykle vyskytuje v důsledku otravy vodou (intoxikace vodou).

Závažnost hyponatremie je určena koncentrací sodíkových iontů v krevním séru:

• mírná – 130–135 mmol/l;
• průměr – 125–129 mmol/l;
• těžké – méně než 125 mmol/l.

Existují akutní a chronické formy hyponatremie. O akutní formě se mluví v případech, kdy poruchy vodní a elektrolytové rovnováhy netrvají déle než 48 hodin.

Důkaz

Hlavním příznakem hyponatremie je výskyt neurologických příznaků různé závažnosti (od mírné bolesti hlavy až po hluboké kóma), což je dáno věkem pacienta, počátečním zdravotním stavem, ale i stupněm hyponatremie a rychlostí ztráty sodíkových iontů. .

Když koncentrace sodíku v krvi klesne na úroveň nižší než 115 mEq/l, u pacienta se rozvine akutní mozkový edém a kóma.

diagnostika

Diagnostika hyponatremie představuje určité potíže, protože klinické projevy této patologie jsou nespecifické. Opatrnost při akutní hyponatrémii je nutná v následujících případech:

• polydipsie (patologická žízeň);
• časné pooperační období;
• terapie thiazidovými diuretiky;
• nadměrné cvičení;
• zahájení terapie vasopresinem;
• užívání amfetaminu;
• intravenózní podávání cyklofosfamidu;
• příprava na kolonoskopii;
• přítomnost známek dehydratace (snížená diuréza, tachykardie, konstantní nebo ortostatická hypotenze, snížený kožní turgor, suché sliznice).

K potvrzení hyponatremie se provádí řada laboratorních testů:

1. Stanovení koncentrace sodíku v krvi. Normálně dospělý člověk obsahuje 1–136 mEq/l sodíkových iontů v 145 litru krve. Hyponatremie je indikována poklesem koncentrace sodíku na úroveň pod fyziologickou hranici normálu.
2. Stanovení osmolarity plazmy. Výsledky nám umožňují určit, jaký typ hyponatremie je pozorován. Normální osmolarita krevní plazmy je 280–300 mOsm/kg.
3. Stanovení osmolarity moči (normální rozmezí je 600–1200 mOsm/kg).
4. Stanovení hladiny celkových bílkovin, triglyceridů a cholesterolu v krvi. Výsledky těchto studií umožňují vyloučit pseudohyponatremii.

Hyponatrémie může být způsobena jak nedostatkem sodíku v těle, tak nadbytkem vody v těle.

Léčba

Algoritmus léčby hyponatremie závisí na závažnosti elektrolytové poruchy, délce jejího trvání a charakteristice klinických projevů (hypovolemie, hypervolemie, mozkový edém).

V případě hypovolemické varianty je předepsáno intravenózní podání izotonického roztoku chloridu sodného. Objem a rychlost podání potřebné pro korekci vypočítá lékař v každém konkrétním případě pomocí speciálních vzorců.

Pokud je příčinou hyponatremie příliš velký objem infuze hypoosmolárních roztoků, pak je nutné omezit další příjem tekutin do organismu a upravit obsah sodných iontů.

Eliminace hyponatremie, zvláště se závažnými klinickými projevy, by měla být prováděna s velkou opatrností a postupně. Tento přístup snižuje riziko rozvoje neurologických poruch, včetně život ohrožujících.

Současně s korekcí vodní a elektrolytové rovnováhy se provádí terapie nemocí a stavů, které způsobily její vznik.

Prevence

Prevence hyponatremie zahrnuje včasnou identifikaci a aktivní léčbu stavů a ​​onemocnění, které mohou vést k jejímu rozvoji.

Důsledky a komplikace

Komplikace hyponatremie jsou spojeny s poškozením centrálního nervového systému. Tyto zahrnují:

• cerebrální edém;
• encefalitida;
• meningitida;
• trombóza mozkových tepen;
• subarachnoidální nebo subdurální hematomy;
• infarkt hypotalamu a (nebo) zadní hypofýzy;
• tvorba herniálního výběžku mozkového kmene.

Vzdělání: v roce 1991 absolvoval Taškentský státní lékařský institut s titulem v oboru všeobecné lékařství. Opakovaně navštěvované opakovací kurzy.

Pracovní zkušenosti: anesteziolog-resuscitátor městského porodního komplexu, resuscitátor hemodialyzačního oddělení.

Informace jsou zobecněné a jsou poskytovány pro informační účely. Při prvních příznacích onemocnění se poraďte s lékařem. Samoléčba je zdraví nebezpečná!

Hyponatrémie

• Bolesti hlavy
• Závratě
• Poruchy spánku
• Celkový otok
• Chilliness
• Je mi teplo
• Nízký krevní tlak
• Ztráta vědomí
• Zvracení
• Intenzivní žízeň
• Slabost
• Ztráta váhy
• Snížený svalový tonus
• Snížená elasticita kůže
• Ospalost
• Křeče
• Suché sliznice
• Nevolnost
• Snížený výdej moči
• Srdeční búšení

Hyponatremie je nejběžnější formou nerovnováhy voda-elektrolyt, kdy dochází ke kritickému poklesu koncentrace sodíku v krevním séru. Při absenci včasné pomoci nelze vyloučit možnost úmrtí.

Patologie je vždy sekundární povahy — vyvíjí se na pozadí jiných onemocnění, například cirhózy jater, hypotyreózy, selhání ledvin a srdce. Předávkování drogami může působit jako provokatér.

Příznaky jsou nespecifické a závisí na závažnosti onemocnění. Za hlavní příznaky jsou považovány nevolnost, bolest hlavy a ztráta vědomí.

Diagnóza je stanovena pouze na základě výsledků široké škály laboratorních testů. Diferenciální diagnostika bude vyžadovat několik instrumentálních postupů.

Taktiky léčby jsou sestavovány individuálně, v závislosti na kombinaci určitých faktorů, včetně původního zdroje. Nejčastěji se však uchyluje ke konzervativním opatřením.

Etiologie

Ke vzniku onemocnění může vést celá řada nepříznivých predisponujících zdrojů. Hlavní provokatéři:

• Addisonova choroba;
• nedostatečnost nadledvin;
• metabolická alkalóza;
• diabetes mellitus — v některých případech se patologie objevuje s diabetes insipidus, který není doprovázen ketonurií a glykosurií;
• těžká celková hyperhidróza;
• střevní obstrukce;
• přetrvávající zvracení;
• hypotyreóza a další endokrinní poruchy;
• peritonitida;
• prodloužený průjem;
• zánětlivé poškození ledvin;
• akutní průběh pankreatitidy;
• epilepsie;
• psychogenní polydipsie;
• cirhóza jater;
• Itsenko-Cushingův syndrom;
• extrémní stupeň vyčerpání;
• městnavé srdeční selhání;
• předávkování některými léky, zejména diuretiky;
• akutní nebo chronické selhání ledvin;
• nefrotický syndrom;
• zhoršená sekrece ADH;
• hypoproteinémie;
• pooperační stavy.

Hyponatremie u novorozenců není neobvyklá — v takových situacích je spouštěčem těžká dehydratace těla, která se vyvíjí na pozadí:

• dlouhotrvající průjem nebo zvracení — nelze vyloučit možnost ovlivnění těchto dvou příčin současně;
• poruchy produkce hormonu vasopresinu, jehož sekrece je zodpovědná za hypotalamus;
• infekční léze centrálního nervového systému;
• přítomnost jakýchkoli novotvarů;
• špatná výživa — nadměrně zředěná mléčná výživa (pokud je dítě krmeno z láhve), v důsledku toho se vyvine intoxikace těla dítěte vodou;
• vrozené selhání ledvin nebo srdce;
• příliš často močí.

U starších dětí mohou jako provokatér působit:

• hormonální nerovnováha;
• srdeční patologie;
• onemocnění ledvin nebo jater;
• jakékoli poškození mozku;
• špatná výživa, při které tělo nedostává dostatečné množství sodíku a dalších živin.

Porušení rovnováhy vody a elektrolytů se často kombinuje s dalšími problémy, včetně hyperkalémie a hypoproteinémie.

Klasifikace

Hyponatremie podle svého průběhu může být:

• akutní — pokud klinické příznaky charakteristické pro nerovnováhu voda-elektrolyt přetrvávají ne déle než 48 hodin;
• chronické.

Lékaři rozlišují několik stupňů závažnosti onemocnění:

• mírná — koncentrace sodíku se pohybuje od 130 do 135 mmol/l;
• střední — obsah látky je 125–129 mmol/l;
• těžké — hladina sodíku nedosahuje 125 mmol/l.

U dospělých a dětí existují tyto typy onemocnění:

• hypovolemický — důsledek těžké ztráty extracelulární tekutiny a sodných iontů;
• hypervolemický — způsobený zvýšením objemu intracelulární tekutiny v těle;
• normovolemická nebo izovolemická — sodík je v přijatelném rozmezí, ale dochází k intoxikaci vodou.

Ke ztrátě sodíku dochází:

• extrarenální nebo extrarenální — vyskytuje se na pozadí gastrointestinálních poruch, zvýšeného pocení, masivní ztráty krve, paracentézy, periferní vazodilatace, rozsáhlých popálenin nebo poranění končetin;
• ledvin nebo ledvin — ke snížení hladiny látky dochází na pozadí iracionálního užívání diuretik nebo diuretik, nefropatie způsobující ztrátu soli, selhání ledvin v akutní i chronické formě.

Symptomatologie

Bez ohledu na příčinu hyponatremie jsou hlavními klinickými projevy neurologické příznaky různé intenzity, od drobných bolestí hlavy až po hluboké kóma.

Závažnost příznaků je ovlivněna následujícími faktory:

• věková kategorie;
• počáteční zdravotní stav;
• závažnost patologie;
• rychlost ztráty sodíkových iontů.

Příznaky hyponatremie jsou nespecifické, ale měli byste vyhledat kvalifikovanou pomoc v situacích, kdy:

• neustálá silná žízeň;
• horečka a zimnice;
• snížení denního objemu vyloučené moči;
• zvýšená srdeční frekvence — někdy lze zjistit pouze na EKG;
• konstantní nebo periodické snížení krevního tonusu;
• snížení kožního turgoru;
• suché sliznice;
• přetrvávající nevolnost;
• silné bolesti hlavy;
• záchvaty ztráty vědomí;
• ospalost;
• hubnutí.

Když se hyponatremie objeví v chronické formě, vystoupí do popředí následující:

• dyspeptické poruchy;
• snížený svalový tonus;
• ztráta elasticity kůže;
• neuropsychické poruchy;
• hypotenze nebo přetrvávající pokles hodnot krevního tonusu;
• problémy se spánkem;
• otok, který může vést k mírnému zvýšení tělesné hmotnosti.

Klinický obraz onemocnění u dětí zahrnuje následující příznaky:

• nevolnost a zvracení;
• slabost a malátnost;
• těžké závratě;
• porušení jasnosti vědomí;
• křeče;
• cukání jazyka;
• problémy s pohybem očí.

U pacientů této věkové kategorie postupuje onemocnění velmi rychle a může vést ke kómatu nebo smrti.

V případech, kdy koncentrace prvku klesne na 115 mmol/l nebo nižší, se u pacientů rozvine otok mozku a kóma.

Stojí za zmínku, že porucha může být u některých lidí zcela asymptomatická.

diagnostika

Přesnou diagnózu lze provést až poté, co lékař zkontroluje laboratorní výsledky. Diagnostický proces musí nutně zaujmout integrovaný přístup.

Primární diagnostika kombinuje následující činnosti:

• studium anamnézy — identifikovat patologický zdroj;
• sběr a analýza životní anamnézy — může naznačovat fyziologické příčiny, například dlouhodobé zvracení nebo průjem;
• posouzení stavu pokožky;
• měření srdeční frekvence, teploty a krevního tónu;
• důkladné fyzické vyšetření;
• podrobný průzkum pacienta nebo jeho rodičů – sestavit si ucelený obraz o průběhu poruchy.

Laboratorní výzkum je zaměřen na provedení následujících testů:

• obecný klinický krevní test;
• biochemie krve – může být přítomna hyperkalémie;
• testy ke stanovení hladin elektrolytů v séru;
• zkoušky zatížení vodou;
• stanovení osmolarity moči;
• obecný rozbor moči.

Instrumentální studie jsou omezeny na následující postupy:

• MRI hlavy;
• EKG;
• ultrasonografie pobřišnice;
• denní monitorování krevního tlaku;
• CT ledvin.

Diferenciální diagnostika se provádí s následujícími poruchami:

Léčba

Korekce hyponatremie je určena následujícími faktory:

• závažnost narušení elektrolytů;
• trvání kurzu;
• individuální charakteristiky symptomatického obrazu;
• zdroje formace.

Základem terapie je:

• intravenózní podávání izotonických roztoků;
• omezení spotřeby vody;
• užívání léků k odstranění souvisejících příznaků;
• ACE inhibitory;
• kličková diuretika.

Korekce hladin sodíku se provádí postupně, takže léčba hyponatremie může trvat dlouhou dobu.

V těžkých případech je pacientům předepsána specifická terapie — je indikována hemodialýza. Délka hemodialyzační léčby se volí individuálně.

Možné komplikace

Hyponatremie může vést k nebezpečným následkům, včetně:

• edém mozku je nejčastější příčinou smrti;
• meningitida;
• encefalitida;
• tvorba hematomů subarachnoidální nebo subdurální povahy;
• trombóza mozkových tepen;
• infarkt hypotalamu nebo zadní hypofýzy;
• vzhled kýly mozkového kmene;
• dysfunkce centrálního nervového systému.

Prevence a prognóza

Abyste zabránili rozvoji takového problému, měli byste dodržovat obecná preventivní doporučení:

• správná a výživná výživa;
• odmítnutí špatných návyků;
• užívat pouze léky předepsané ošetřujícím lékařem;
• včasná detekce a úplné odstranění jakýchkoli patologických procesů;
• Pravidelně absolvovat kompletní preventivní prohlídku ve zdravotnickém zařízení.

Hyponatremie nejčastěji končí úplným uzdravením, ale prognóza zcela závisí na základní příčině patologie. Asymptomatický průběh, ignorování příznaků a odmítání lékařské péče vedou ke komplikacím, které mohou vést až ke smrti.

Hyponatrémie

Hyponatrémie je pokles hladin sodíku (Na) v krevní plazmě pod 135 mmol/l (mEq/l). Tento stav má širokou škálu příčin – od nadměrné konzumace vody při dietě bez soli, nekontrolovaném užívání léků až po závažná onemocnění ledvin a zhoubné nádory. Klinické příznaky představují především neuropsychiatrické poruchy. Diagnóza se provádí na základě stanovení hladiny sodíku a osmolarity krevního séra a moči. Léčba by měla zahrnovat boj proti příčině, podávání izotonických nebo hypertonických fyziologických roztoků a udržování euvolémie.

Hyponatrémie

Hyponatremie je nejčastější poruchou elektrolytů, se kterou se v klinické praxi setkáváme. Sodík je životně důležitá makroživina, která v lidském těle plní mnoho funkcí (poskytuje klidový a akční potenciál, udržuje osmotický tlak plazmy, acidobazickou rovnováhu). Pokles koncentrace Na negativně ovlivňuje především fungování neuronů. Většina případů tohoto stavu se vyskytuje u pacientů na jednotkách intenzivní péče (asi 15–20 %). Přesnější statistické údaje o výskytu hyponatremie nejsou k dispozici.

Příčiny hyponatremie

Někdy se hyponatremie vyvine z podmíněně fyziologických důvodů. Například hladina sodíku v krvi klesá u lidí na dietě bez soli. Hyponatremie se může objevit při dlouhodobém nadměrném pocení (toto je často pozorováno u profesionálních sportovců a lidí pracujících venku v horkých zemích). Patologické příčiny stavu jsou následující:

• Nadměrná ztráta sodíku. Ke zvýšenému vylučování sodíku z těla dochází při chronickém průjmu a vydatném zvracení. Za charakteristickou příčinu hyponatremie je považována tzv. salt-wasting nefropatie, tzn. onemocnění ledvin, při kterých je narušena reabsorpce Na v nefronových tubulech (tubulointersticiální nefritida, polycystické onemocnění ledvin, vrozená tubulární dysfunkce).
• Zadržování tekutin v těle. Častou příčinou hyponatremie jsou patologie charakterizované poruchou vylučování tekutin z těla (akutní nebo chronické selhání ledvin, CHF, cirhóza jater s ascitem. K elektrolytové nerovnováze může dojít při syndromu nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH), který se vyvíjí na pozadí různých onemocnění (endokrinní, plicní , onkologické).
• Patologické hemodiluce (ředění). Zvýšení obsahu vody v cévním řečišti může také způsobit hyponatrémii. K tomu dochází při pití přebytečné vody (neminerální) s diabetes mellitus nebo diabetes insipidus, psychogenní polydipsie. Parenterální podávání velkého množství roztoků s nízkým nebo bezsolným obsahem jako detoxikační terapie je příčinou iatrogenní hyponatremie.
• endokrinní poruchy. Nedostatek mineralokortikoidních hormonů, který je pozorován u primární a sekundární adrenální insuficience, což je forma vrozené dysfunkce kůry nadledvin způsobující ztrátu solí, zhoršuje absorpci sodíkových iontů v renálních tubulech. Příčinou hyponatremie může být hypotyreóza, těžká hyperglykémie u dekompenzovaného diabetes mellitus.
• Léky. Použití diuretik (zejména thiazidových a osmotických), jako je hydrochlorothiazid, mannitol, ke zmírnění akutních stavů u pacientů na jednotce intenzivní péče často způsobuje pokles koncentrace sodíku. Stav se může vyvinout při užívání léků, jako jsou hypoglykemické a psychotropní léky.
• Další důvody. Hyponatremie se vyskytuje při pankreatitidě, peritonitidě a masivních popáleninách. Tento stav je pozorován při některých chirurgických výkonech, zejména transuretrální resekci prostaty (TUR syndrom).

Patogeneze

Sodík je jedním z nejdůležitějších kationtů pro normální fungování mnoha buněk, zejména nervových a svalových. Při poklesu jeho obsahu klesá dráždivost neuronů a myocytů v důsledku změn jejich membránového potenciálu. Díky tomu je inhibována tvorba a vedení vzruchových vln v nervovém systému, je snížen tonus kosterních svalů, cév a myokardu, což způsobuje klinické příznaky.

Hyponatremie vede k hypoosmolaritě plazmy voda proudí podél koncentračního gradientu z mezibuněčného prostoru do buněk. V důsledku toho dochází k edému a otoku buněk, což narušuje jejich normální fungování. Objem cirkulující krve (volémie) se může lišit. To je určeno příčinou hyponatremie. Při hypovolémii se objem krevního objemu snižuje a sekrece ADH kompenzačně se zvyšuje, což dále zhoršuje patologii.

Klasifikace

Existuje několik typů hyponatremie:

1. Pseudohyponatremie. Je způsobena poklesem podílu vodní části krve v důsledku velkého množství bílkovin a lipidů.
2. Hypertenzní hyponatrémie. Vyvíjí se v důsledku pohybu vody z buněk do intersticiálního prostoru v důsledku přítomnosti vysoce osmotických látek (glukóza, mannitol) v krvi.
3. Hypotonická hyponatrémie. V závislosti na BCC se dělí na:

• Hypovolemický. Charakterizováno nedostatkem Na a vody a poklesem BCC. Je pozorován u nefropatií způsobujících ztrátu soli, nedostatku mineralokortikoidů, zvracení a průjmu.
• izovolemický. Tato forma se vyskytuje u SIADH, při které dochází k zadržování vody a zvýšené natriuréze.
• Hypervolemický. U tohoto typu se snižuje intravaskulární objem v důsledku difúze tekutiny do různých tělesných dutin (břišní, hrudní), což vede ke zvýšené sekreci ADH a „ředění“ sodíku. To je typické pro CHF a jaterní cirhózu.

Podle závažnosti se hyponatremie dělí na:

• Světlo – od 130 do 134 mmol/l.
• Mírný – od 125 do 129 mmol/l.
• Těžký – méně než 125 mmol/l.

Podle rychlosti vývoje je hyponatremie:

• akutní – výdrž až 48 hodin.
• Chronický – trvající déle než 48 hodin.

Příznaky hyponatremie

Klinické příznaky závisí na rychlosti nástupu a závažnosti hyponatremie. Při mírném a pomalu se rozvíjejícím poklesu hladiny Na nedochází k závažným příznakům poškození centrálního nervového systému. Může se objevit mírná ospalost a nerovnováha. V těžkých případech se objevuje těžká somnolence a soporózní stav. Člověk začne špatně reagovat na vnější podněty. Charakteristické jsou epileptiformní záchvaty.

V důsledku snížení dráždivosti myocytů, cévního tonu a kontraktilní funkce myokardu se objevuje svalová slabost a příznaky arteriální hypotenze (zvýšená srdeční frekvence, závratě, ztráta vědomí). Kůže a sliznice se vysušují, kožní turgor a elasticita se snižují. Někdy dochází k poklesu diurézy, gastrointestinálních příznaků – ztráta chuti k jídlu, nevolnost.

Komplikace

Pro tento syndrom je typické velké množství komplikací. Naprostá většina nežádoucích účinků je spojena s poškozením centrálního nervového systému. Patří mezi ně kóma, otok a herniace mozku. Někdy je pozorován plicní edém, infarkty hypotalamu a zadní hypofýzy. K smrtelnému výsledku při hladině Na 125 mEq/l dochází u 25 %, s hladinami pod 115 mEq/l – v 50 % případů.

Nebezpečnou komplikací nesprávné léčby hyponatremie je osmotický demyelinizační syndrom (pontinní a extrapontinní myelinolýza), který se vyvíjí v důsledku dehydratace a smrštění mozkových buněk v důsledku prudkého zvýšení osmolarity plazmy při příliš rychlém podávání solných roztoků. Příznaky zahrnují dysfagii, bulbární abnormality a tetraplegii. Úmrtnost na tento syndrom dosahuje více než 50 %.

diagnostika

Téměř všichni pacienti s hyponatrémií, zvláště těžkou, by měli být pod společným dohledem resuscitátora a specializovaného specialisty (endokrinolog, nefrolog). Pro určení příčiny tohoto syndromu jsou důležité anamnestické údaje – předchozí průjmy, zvracení, užívání léků. Identifikace specifického typu patologie pomáhá identifikovat známky indikující dehydrataci — suchá kůže, hypotenze, snížená diuréza.

Dále jsou vyžadovány informace o souběžných onemocněních pacienta. Při vyšetření je věnována pozornost příznakům jako jsou otoky obličeje a dolních končetin, zvětšení a napětí břicha, dilatace safén na přední břišní stěně. K určení typu hyponatremie a určení její příčiny je předepsáno další vyšetření:

• Laboratorní testy. Stanoví se osmolarita séra a hladina ostatních elektrolytů (draslík, vápník, hořčík). V biochemickém krevním testu se měří obsah glukózy, jaterních enzymů (ALT, AST) a ukazatelů funkce ledvin (urea, kreatinin). Studuje se hladina hormonů štítné žlázy a nadledvin (TSH, volný T4, kortizol). Kontroluje se množství, osmolarita, specifická hmotnost moči, koncentrace Na a glukózy v ní a přítomnost ketolátek.
• Instrumentální výzkum. Nejdůležitější klinickou hodnotou je měření centrálního venózního tlaku (CVP). Jedná se o nejpřesnější způsob stanovení objemu krevního objemu, který umožňuje objasnit typ hyponatrémie (hypovolemická, hypervolemická nebo euvolemická). Při podezření na plicní edém se provádí RTG hrudníku, pokud jsou příznaky mozkového edému, provádí se CT vyšetření mozku;

Tento stav je třeba odlišit od hypernatremie, protože obě tyto patologie mají téměř zcela totožné klinické příznaky. Mozkový edém při hyponatrémii je třeba odlišit od mozkového edému jiné etiologie (hypertenzní krize, cévní mozková příhoda, traumatické poranění mozku). Mnohem důležitější je rozlišit varianty tohoto syndromu (hyper-, hypo-, euvolemický, hyper- a hypotonický).

Léčba hyponatremie

Nejčastěji jsou pacienti s hyponatrémií hospitalizováni na jednotce intenzivní péče. Nejprve musíte vysadit léky, které mohou způsobit hyponatrémii a přestat podávat hypotonické roztoky. Můžete si navíc předepsat příjem běžné kuchyňské soli perorálně. Někdy při mírné hyponatrémii to stačí. U středně těžkých až těžkých případů se poskytuje následující léčba:

• Omezení tekutin. To je hlavní podmínkou léčby hypervolemické formy, stejně jako SIADH. Příjem tekutin, jak perorálně, tak ve formě roztoků, by neměl překročit 1000 ml/den.
• Zavedení solných roztoků. Infuzní terapie 0,9% roztokem NaCl je nutná jak k odstranění deficitu sodíku, tak k udržení objemu krve u hypovolemické formy. Zároveň je nutné kompenzovat nedostatek jiných elektrolytů. Pokud se objeví výrazné neurologické příznaky, podává se hypertronický (3%) NaCl. Aby se zabránilo osmotickému demyelinizačnímu syndromu, je povinné sledování rychlosti zvýšení sérových hladin sodíku, které by mělo být nižší než 0,8 mmol/den.
• Diuretika. Používá se k odstranění přebytečné tekutiny v hypervolemické formě. K tomuto účelu se používají kličková diuretika (furosemid). Thiazidová diuretika jsou přísně kontraindikována, protože zhoršují hyponatrémii.
• blokáda ADH. Vzhledem k tomu, že hyponatremie často způsobuje zvýšenou sekreci ADH (vazopresinu), jsou důležitá opatření k potlačení jeho účinku. Demeklocyklin a antagonisté receptoru ADH (conivaptan, tolvaptan) mají inhibiční účinek na ADH. Těmto lékům je však třeba se vyhnout u pacientů s onemocněním ledvin.

Vzhledem k tomu, že samotná hyponatremie je velmi nebezpečný stav, který může v krátké době vést ke smrti, je nejprve upravena hladina sodíku. Proto teprve po odstranění příznaků hrozícího mozkového edému začnou léčit onemocnění, které hyponatrémii způsobilo:

• CHF: ACE inhibitory, beta-blokátory, kličková diuretika.
• Cirhóza jater: podávání albuminu, transfuze čerstvé zmrazené plazmy, vyhýbání se alkoholu.
• Endokrinní poruchy: hormonální substituční léčba fludrokortisonem, hydrokortisonem (při nedostatečnosti nadledvin), levotyroxinem (při hypotyreóze).
• CKD: hemodialýza.

Prognóza a prevence

Hyponatrémie je nebezpečný život ohrožující stav s poměrně vysokou úmrtností (od 25 do 50% pacientů zemře na různé formy této patologie). Podle některých autorů úmrtnost dosahuje 65 %. Příčinou smrti je především mozkový edém a kóma. Při včasné a kompetentní léčbě však nedochází k závažným komplikacím.

Nepříznivým výsledkem mohou být neurologické poruchy jako dysfagie, dysartrie a tetraplegie v důsledku generalizované demyelinizace nervových vláken v důsledku nepřiměřeně rychlé korekce sérového Na. Prevence tohoto stavu spočívá ve včasné léčbě těch nemocí, které by mohly potenciálně způsobit hyponatrémii, a pravidelném sledování plazmatických hladin sodíku.

Hyponatrémie

Hyponatrémie je nejčastější nerovnováha tekutin a elektrolytů, charakterizovaná poklesem koncentrace sodíku v séru na méně než 135 mmol/l.

Obsah

Přehled

Hyponatrémie je stav, který se vyskytuje u široké škály patologií a je poměrně často pozorován v klinické praxi. Je detekován u 15 — 20 % pacientů hospitalizovaných z urgentních indikací au 20 % pacientů hospitalizovaných v kritickém stavu.

Tento stav je častější u hospitalizovaných pacientů než u ambulantních pacientů (prevalence hyponatremie u ambulantních pacientů je přibližně 4–7 %).

Hyponatremie v nemocničním prostředí odráží závažnost základního onemocnění a může být nezávisle spojena s mortalitou.

Úmrtnost v případě těžké hyponatremie je vyšší než úmrtnost v případě nepřítomnosti hyponatremie (přibližně 29 % oproti 9 %).

Smrt je častější u mužů, černochů a starších pacientů. Významným rizikem jsou také aktivní kuřáci, hypertonici, lidé, kteří užívají diuretika nebo mají v anamnéze cukrovku, rakovinu, chronické srdeční selhání nebo cirhózu jater.

tvar

Existují různé klasifikace hyponatremie. Se zaměřením na mechanismus vývoje tohoto stavu se hyponatremie rozlišuje:

• Hypovolemie, ke které dochází při ztrátě sodíku a vody v důsledku krvácení, přetrvávajícího zvracení nebo těžkého průjmu, při redistribuci krevního objemu (způsobené traumatem, popáleninami, pankreatitidou), v důsledku diuretické terapie nebo osmotické diurézy, s nedostatkem mineralokortikoidů a nefropatie způsobující plýtvání solí. Hyponatremie se v tomto případě vyvíjí jako důsledek nadměrného doplňování tekutin.
• Hypervolemický, který se vyznačuje zvýšením obsahu sodíku a relativně větším nárůstem tekutin v těle. Vyskytuje se s různými poruchami, které způsobují edém (srdeční selhání, cirhóza atd.). Vyvíjí se v důsledku účinku antidiuretického hormonu na ledviny a narušení renálního vylučování vody angiotensinem II.
• Izovolemický (normovolemický), který se vyvíjí s normální koncentrací sodných iontů a zvýšeným množstvím tekutiny. Rozvíjí se s Addisonovou chorobou, myxedémem, stavy spojenými s neosmotickou sekrecí antidiuretického hormonu (stres, užívání některých léků).

S ohledem na stupeň závažnosti se rozlišují následující:

• mírná forma, u které je koncentrace sodíku v krevním séru zjištěná biochemickým rozborem 130-135 mmol/l;
• středně těžká forma, u které je koncentrace sodíku v krevním séru 125-129 mmol/l;
• těžká forma, charakterizovaná koncentrací sodíku nižší než 125 mmol/l.

Na základě zdokumentovaného trvání tohoto stavu se hyponatremie rozlišuje:

• akutní, jehož vývoj začal před méně než 48 hodinami;
• chronické, rozvíjející se po dobu nejméně 48 hodin.

Případy, kdy není možné stanovit trvání hyponatremie, jsou klasifikovány jako chronická forma tohoto stavu.

Existuje také klasifikace, která rozděluje hyponatrémii na následující stavy:

• se středně závažnými příznaky;
• se závažnými příznaky.

Hyponatrémie se také dělí na:

• Pravda (hypotonická), která se vyznačuje absolutním poklesem sodíku v těle. Pozorováno, když je koncentrace sodíku v séru nižší než 125 mEq/l a osmolarita séra je nižší než 250 mo/kg.
• Pseudohyponatremie (izotonická hyponatrémie), která se rozvíjí v případech, kdy voda přechází z intracelulární tekutiny do extracelulární tekutiny v důsledku vlivu osmoticky aktivních částic tekutiny v extracelulárním prostoru. V tomto případě nedochází k absolutnímu poklesu koncentrace sodíku a osmolarita extracelulární tekutiny se neodchyluje od normy nebo ji může překračovat.

Příčiny

Hyponatremie se vyvíjí u patologií, které jsou doprovázeny:

• renální a extrarenální ztráta sodíku v případech, kdy jsou ztráty elektrolytů vyšší než jeho celkový příjem do těla;
• ředění krve (snížení osmolarity) spojené s nadměrným příjmem vody (vyskytuje se u polydipsie nebo syndromu disproporční produkce antidiuretického hormonu (ADH));
• redistribuce sodíku mezi extracelulární a intracelulární tekutinou (možná s hypoxií nebo užíváním digitalisu po dlouhou dobu).

Ztráta sodíku může být:

• Extrarenální (extrarenální). Vyskytuje se v důsledku poruch funkce gastrointestinálního traktu nebo jeho patologických stavů (zvracení, průjem, přítomnost píštěle, pankreatitida, peritonitida), s cystickou fibrózou, zánětem kůže nebo popáleninami, v důsledku ztrát potem přehřátí, s masivním krvácením, paracentéza (propíchnutí bubínku), sekvestrace krve při rozsáhlých poraněních končetin, dilatace periferních cév.
• Renální (renální). Ke ztrátám sodíku močí dochází při užívání osmotických diuretik a deficitu mineralokortikoidů, chronickém selhání ledvin, neoligurickém akutním selhání ledvin, nefropatiích způsobujících ztrátu solí (nefrokalcinóza, intersticiální nefritida, Barterův syndrom, houbovité medulární onemocnění atd.), při kterých dochází k poškození epitelu renální tubuly nejsou schopny normálně reabsorbovat sodík.

Hypervolemická hyponatremie se zjišťuje u cirhózy, srdečního selhání, akutního a chronického selhání ledvin a nefrotického syndromu.

Stavy, které zvyšují uvolňování ADH (emocionální stres, bolest, užívání pooperačních opioidů), také způsobují hyponatrémii.

Patogeneze

Hyponatremie se ve většině případů rozvíjí v důsledku nedostatečné diluční funkce ledvin. Normálně je reakcí těla na zředění koncentrace tkáňových tekutin vodní diuréza, která koriguje hypoosmotický stav tekutin.

K normálnímu procesu vodní diurézy dochází při kombinaci tří faktorů:

• inhibice sekrece ADH;
• dostatečný přísun vody a sodíku do vzestupného ramene Henleovy kličky a distální části stočeného tubulu (oblasti nefronu, které jsou zodpovědné za proces ředění);
• normální reabsorpce sodíku a nepropustnost vody stěny tubulu v těchto oblastech nefronu.

Příliš dlouhá sekrece ADH při hypotonické extracelulární tekutině (signál k zastavení sekrece) může být spojena s neosmotickými sekrečními podněty (bolest, emoce, snížení objemu tkáňového moku) nebo nekontrolovanou sekrecí hormonu v nádorových formacích.

Sodík se může dostat do segmentů nefronu v nedostatečném množství, což způsobí tvorbu odpovídajícího množství nekoncentrované moči. Nedostatečný přísun tubulární tekutiny do distálních částí nefronu je pozorován s nízkou glomerulární filtrací (GFR) nebo zvýšenou reabsorpcí v proximálním tubulu.

I když sekrece ADH chybí, distální části ledvinových tubulů zůstávají poněkud propustné pro vodu, která v malých množstvích neustále migruje do intersticiální tekutiny, což postupně zvyšuje osmotickou koncentraci moči.

V oblastech odpovědných za proces ředění může sodík procházet stěnou tubulu v nedostatečném množství. Navíc mohou být tyto oblasti příliš propustné pro vodu i bez ADH.

Příznaky

Příznaky hyponatremie jsou neurologické příznaky, protože při hyponatrémii se snižuje tonus extracelulární tekutiny a pozoruje se difúze vody do mozkových buněk podél osmotického gradientu. V důsledku této difúze dochází k rozvoji otoku mozkových buněk a pozorování dysfunkce centrálního nervového systému.

V závislosti na stupni hyponatremie, rychlosti jejího nárůstu, věku a celkovém stavu pacienta se závažnost příznaků liší. Příznaky akutní hyponatremie zahrnují:

• nevolnost;
• bolesti hlavy;
• ztráta vědomí, kóma (i smrt).

Když intracelulární hladiny sodíku rychle klesají, voda se přesouvá do buňky a může způsobit edém mozku. Pokud je koncentrace sodíku v krevním séru nižší než 110-115 mmol/l, je nutná intenzivní léčba, protože hrozí ohrožení života pacienta.

Při chronické hyponatrémii je sklon k arteriální hypotenzi, dyspeptické poruchy, snížení svalového tonu a elasticity kůže, objevují se neuropsychiatrické poruchy.

Při ztrátě sodíku je často pozorována tachykardie a úbytek hmotnosti a se snížením osmolarity může dojít ke zvýšení hmotnosti v důsledku rozvoje edému.

Hyponatrémie může být asymptomatická.

diagnostika

Diagnóza hyponatremie zahrnuje:

• Studium anamnézy k určení příčiny hyponatremie (ztráta tekutin v důsledku průjmu, užívání léků stimulujících uvolňování ADH atd.).
• Laboratorní diagnostika, která pomůže určit hladiny elektrolytů v séru. Hyponatremie je charakterizována poklesem sodíku na méně než 135 mEq/l. Skutečná hyponatremie je doprovázena zvýšenou hladinou draslíku v séru (více než 5,0 mEq/l). Hypotonicita plazmy je doprovázena osmolaritou moči nad 50-100 mol/kg. U syndromu nepřiměřené sekrece ADH (SIADH) je koncentrace sodíku v moči vysoká, když se objem plazmy zvyšuje, ale může být nízká v přítomnosti edému. Pokud je koncentrace sodíku v moči nižší než 20 mEq/l, je diagnóza SIADH sporná.
• Test vodní zátěže ke zjištění schopnosti ledvin vylučovat vodu.

Při podezření na skutečnou hyponatrémii se kontroluje hladina kortizolu a TSH, aby se vyloučila adrenální insuficience a hypotyreóza.

Podezření na SIADH nebo patologii hypofýzy vyžaduje MRI hlavy.

Léčba

Léčba hyponatremie závisí na hemodynamické variantě této poruchy.

V případě hypovolemické hyponatrémie se k obnovení nedostatku tekutin podává 0,9% roztok chloridu sodného vypočítanou rychlostí, dokud nejsou eliminovány příznaky hypovolemie. Pokud se hypovolémie rozvinula v důsledku nadměrného dlouhodobého užívání diuretik, podává se navíc 30 — 40 mmol/l draslíku.

U hyponatremie s normálním objemem cirkulující krve závisí léčba na příčině, která vedla k nerovnováze sodíku. Při poruše funkce ledvin se zvyšuje množství podávaného sodíku a při použití diuretik (velké dávky) je nutná úprava hladiny sodíku a draslíku. Je-li příčinou hyponatremie použití hypoosmolární tekutiny ve velkém množství, je přívod vody omezen a obsah sodíku je upraven.

Při nadměrné hydrataci snižte příjem vody na 500 ml/den. a stimulovat jeho eliminaci kličkovými diuretiky (thiazidová diuretika se nepoužívají).

Hyponatrémie v přítomnosti nefrotického syndromu, srdečního selhání nebo cirhózy vyžaduje použití ACE inhibitorů a v případě potřeby peritoneální dialýzu a hemodialýzu.

Při těžké hyponatrémii se léčba provádí opatrně, protože rychlé podání sodíku často způsobuje syndrom osmotické demyelinizace.

V počáteční fázi léčby se hladina sodíku zvýší na 125-130 mmol/l pomocí hypertonických (3-5%) roztoků chloridu sodného a poté se hladina sodíku pomalu upraví pomocí izotonických roztoků.

Děti s poruchou vědomí a konvulzivním syndromem podstupují rychlou částečnou korekci 3% roztokem chloridu sodného.