Léčba exikózy u dětí

Střevní exikóza je jedním z nejčastěji se vyskytujících mimořádných stavů způsobených působením tepelně labilního enterotoxinu z gramnegativních bakterií a některých virů na enterocyty. Patogeneze střevní exikózy je založena na ztrátě tekutin a elektrolytů, ale i pufrových bází s průjmovými hmotami, což vede k rozvoji dehydratace, metabolické acidóze, poruchám centrální a periferní cirkulace a transportní funkce krve pro kyslík.

Existují tři stupně exikózy (od 5 do 10-12 % akutního úbytku tělesné hmotnosti) a tři typy: izotonická, hypertonická a hypotonická exikóza. Charakteristickým rysem raného dětství (děti do 5 let s ACI) je rozvoj pouze izotonické formy dehydratace, která je spojena s hyperaldosteronismem a nízkým obsahem sodíku u průjmových hmot. V závislosti na množství tekutin ztracených stolicí a typu akutní střevní infekce ztrácí dítě 60 až 80 mmol/l sodíku, dospělý pacient 140-145 mmol/l. Ale na rozdíl od dospělých ztrácí dítě při průjmech dvakrát více draslíku (25 mmol/l). Z tohoto důvodu u izotonické formy exikózy a normálních plazmatických hladin sodíku u malých dětí vždy existuje relativní (s exikózou druhého stupně) nebo absolutní (s exikózou třetího stupně) hypokalémie. Je důležité vzít tyto vlastnosti v úvahu během infuzní rehydratační terapie.

[1], [2], [3]

Patogenetická intenzivní terapie střevní excikózy II a III stupně

Základní požadavky na patogenetickou intenzivní terapii pacienta se střevní excikózou II-III stupně:

• náhrada ztracených solí a tekutin,
• zvýšení pufrační kapacity krve,
• snížení patologických ztrát pomocí enterosorbentů.

Patologické ztráty jsou důsledkem tří složek nedostatku tekutin, fyziologických potřeb konkrétního pacienta a probíhajících patologických ztrát (zvratky a stolice), jejichž objem se stanovuje gravimetricky. Pro korekci použijte následující roztok: sodík – 78 mmol/l, draslík – 26 mmol/l, chlór – 61 mmol/l, hydrogenuhličitan sodný – 11,8 mmol/l, octan sodný – 31,6 mmol/l, voda – 1 l .

Roztok je izotonický s pH 7,4 Z celkového objemu tekutiny vypočteného na den je dítě schopno enterálně vstřebat 25-30% již první den. Nedostatek tekutin je kompenzován poměrně rychle, asi za 6 hodin, pokud to stav pacienta dovolí. V prvních dvou hodinách se podává 50% ztracené tekutiny rychlostí 40-50 kapek za minutu, druhá polovina — za 4 hodiny Po pokrytí deficitu se tekutina podává rychlostí 10-14 kapek za minutu k pokrytí fyziologických potřeb a patologických ztrát. Rychlost infuze v této fázi závisí na objemu patologických ztrát.

• těžký průjem – ztráty až 3 ml/(kg),
• těžký průjem – od 3 do 5 ml/(kg),
• profuzní průjem podobný choleře – více než 5 ml/(kghch).

Rehydratační a korekční terapie obvykle trvá v průměru dva dny. Kritéria pro jeho účinnost jsou:

• zvýšení tělesné hmotnosti o 3-7% během prvního dne,
• normalizace plazmatických koncentrací elektrolytů a snížení metabolické acidózy,
• pozitivní centrální žilní tlak,
• snížení tělesné teploty, zvýšení diurézy, zastavení (snížení) zvracení, zlepšení celkového stavu dítěte.

Paralelně se provádí etiotropní a symptomatická terapie, která zahrnuje:

• antibakteriální látky ze skupiny aminoglykosidů nebo cefalosporinů počínaje třetí generací (parenterálně i perorálně), při bakteriálních nebo smíšených akutních střevních infekcích a enterosorbentech (smecta, neosmectin, enterosgel atd.),
• dieta — dílčí jídla podle věku bez přestávek na vodu a čaj,
• dávkovaný příjem tekutin (při opakovaném zvracení nejprve výplach žaludku),
• probiotika, biologické přípravky a enzymové přípravky (dle indikace) v období rekonvalescence.

Prognóza pro děti se střevní excikózou je příznivá a doba intenzivní léčby v akutních případech nepřesahuje 2-3 dny.

147. Exikóza u dětí s akutními střevními infekcemi. Klinika. Léčba. Principy rehydratace.

Střevní exikóza označuje závažné poruchy metabolismu voda-minerál, zejména v buněčném a mezibuněčném sektoru, rozvíjející se s akutním vodnatým průjmem u dětí. Akutní střevní infekce (AI) mohou být způsobeny viry, bakteriemi, prvoky nebo jejich kombinacemi. U kteréhokoli z nich mají pacienti v různé míře poruchy vodní a minerální rovnováhy. Střevní excikóza vzniká především u kojenců a malých dětí v důsledku velkých ztrát tekutin a solí při průjmových hmotách, kdy dochází ke ztrátě velkého množství vody, sodíku, draslíku, chloru, hydrogenuhličitanu a některých aminokyselin a albuminu. To je hlavní článek v patogenezi střevní exikózy. Průjem vzniká pod vlivem toxinů, mezi nimiž hlavní roli zaujímá tepelně labilní exotoxin patogenních enterobakterií způsobující tzv. „vodnatý průjem“. Klasickými příklady akutních střevních infekcí, které se vyskytují u „vodnatého průjmu“, jsou cholera a kolienteritida, ačkoli střevní excikóza se může objevit u jakéhokoli původce akutních střevních infekcí. Tento syndrom se vyskytuje poměrně často a tvoří 40–42 % všech pacientů s ACI přijatých na jednotku intenzivní péče.

Obecně se přijímá rozdělení exikózy do tří stupňů: prvním je nedostatek tekutin u pacienta do 5 % tělesné hmotnosti, druhým je nedostatek tekutin 5 až 9 % a třetím je nedostatek 10 % nebo více. Děti s 2. a 3. stupněm střevní excikózy potřebují intenzivní péči. V závislosti na koncentraci sodíku v plazmě se rozlišuje izotonická forma exikózy, kdy sodík v plazmě nepřekračuje normální hodnoty, forma s nedostatkem soli, kdy je sodík snížen, a forma s nedostatkem vody, kdy je sodík v plazmě nad normální hladiny. U dětí mladších pěti let je zpravidla pozorována izotonická forma exikózy.

Klinické a laboratorní příznaky exikózy jsou snadno rozpoznatelné. Nejcharakterističtější z nich je symptom „stojatého záhybu“, retrakce velkého fontanelu, suchá kůže a sliznice, „zapadlé oči“, negativní centrální žilní tlak a dekompenzovaná metabolická acidóza. Tyto příznaky se vyskytují u naprosté většiny pacientů. Výjimkou jsou děti s těžkou paratrofií nebo hypotrofií, u kterých je obtížné interpretovat stav stojatého záhybu, a pacienti s iniciálním hydrocefalem, kdy je velký fontanel naplněn nebo dokonce vyboulen.

Na rozdíl od pacientů s infekční toxikózou nebo infekčně toxickým šokem nemá střevní exikóza výraznou tachykardii a výrazné poruchy centrální hemodynamiky.

Bez ohledu na důvody, které způsobily dehydrataci, může být exikóza izotonické, hypotonické (nedostatek soli) nebo hypertonické (nedostatek vody). Při akutní střevní infekci u dětí může dojít k některé z variant dehydratace, ale u kojenců a malých dětí se střevní exikózou 2. nebo 3. stupně je pozorována pouze izotonická varianta dehydratace. Typ dehydratace se posuzuje podle koncentrace sodíku v plazmě nebo se řídí úrovní osmolality. U pacientů s akutní střevní exikózou 2-3 stupně se koncentrace sodíku v plazmě pohybuje od 135 do 145 mmol/l a osmolalita je v rozmezí 270-300 mOsm/l, to znamená, že nepřekračují normální hodnoty, což umožňuje uvažovat o exikóze u těchto pacientů izotonicky. Tuto skutečnost vysvětluje skutečnost, že u malých dětí jsou zásoby sodíku v těle, zejména v kostech, relativně větší než u starších dětí a dospělých. Průjmové hmoty malých dětí přitom obsahují sodík 50-80 mmol/l, tedy poloviční množství než v plazmě a méně než průjmové hmoty dospělého (140 mmol/l). Po pátém roce věku se složení elektrolytů střevního obsahu u pacientů s akutními střevními infekcemi blíží složení průjmových hmot dospělého člověka. Mohou již mít typ exikózy s nedostatkem soli, zvláště pokud je dítě rehydratováno roztoky bez soli: čaj, voda, glukóza atd.

Pacienti se střevní exikózou stupně 2-3 mají vždy relativní nebo absolutní hypokalémii, která se zvyšuje s rozvojem dehydratace a dekompenzované metabolické acidózy. Hladina draslíku v plazmě pacientů může klesnout na kritické hodnoty 2-1 mmol/l, což vede k poruchám srdeční činnosti a dýchání.

Dekompenzovaná metabolická acidóza je nezbytnou známkou střevní exikózy jakéhokoli stupně, kdy pH může klesnout na 7,08 — 7,2 a deficit pufrových bází na — (-)17-(-)20 mmol/l. Toto konstantní a jednosměrné poškození CBS je spojeno s hypovolémií a centralizací krevního oběhu, které obvykle doprovázejí dehydrataci. Dalším faktorem je působení bakteriálních toxinů, které způsobují spasmus metatereolů a prekapilárních svěračů.

V důsledku toho dochází ke zvýšené centralizaci krevního oběhu a tkáňové hypoxii, kdy dodávka kyslíku nepokrývá zvýšené potřeby tkání, snižuje se obsah kyslíku v žilní krvi a hromadí se kyselé metabolické produkty. V tomto případě mají poruchy centrální hemodynamiky charakter reakcí a nekolísají o více než 20-25 % směrem k hypo- nebo hyperdynamii.

Důležitou roli hraje také hromadění mastných kyselin a absorpce vodíkových iontů ze střeva, když je narušeno dutinové trávení sacharidů.

Dušnost a hypokapnie se střevní exikózou 2-3 stupně částečně kompenzují metabolické poruchy, ale často se tenze oxidu uhličitého blíží tak nízké úrovni (pCO2 méně než 24 mm Hg), že se sama o sobě stává dalším faktorem cévních mozkových příhod.

Rozvoj dehydratace není doprovázen těžkou tachykardií, jako je tomu u infekční toxikózy nebo infekčně toxického šoku. Je pozorován pouze u 32 % pacientů a obvykle nepřesahuje 160 tepů za minutu. Mezi neustálé změny v exikóze patří zvýšení koncentrace celkového proteinu v plazmě jako odraz hemokoncentrace a relativně vysoká hustota moči.

Léčba střevní excikózy u dětí

Hlavním principem intenzivní terapie střevní exikózy je rychlá kompenzace ztrát. Lékař má obvykle tři úkoly:

Náhrada ztracené vody a solí

Zvýšení pufrační kapacity krve (korekce metabolické acidózy)

Snížení patologických ztrát pomocí etiotropní terapie.

První a druhý problém je řešen pomocí infuzní terapie glukózo-polyiontovým roztokem, který obsahuje potřebný komplex bazických elektrolytů a tlumivých bází. Jeho složení odpovídá koncentraci elektrolytů v průjmových hmotách dítěte a je podáváno

Složení glukózo-polyiontového roztoku

Sodík – 78 mmol/l

Draslík – 26 mmol/l

Octan sodný – 31,6 mmol/l

Chlor – 61 mmol/l

Bikarbonát – 11,8 mmol/l

Roztok je izotonický, jeho pH se blíží 7,4. Lékař, který upravuje poruchy tekutin a solí, musí určit celkový objem tekutin, které dítě potřebuje, a jaká část by měla být podána intravenózně. V praxi jsou výsledkem tří složek: nedostatku tekutin plus fyziologické potřeby dítěte plus průběžné ztráty (zvratky a průjem), jejichž objem se stanovuje gravimetricky (vážením).

Musí být dodržena určitá rychlost intravenózního podání. Pokud to stav pacienta dovolí, je nedostatek tekutin dostatečně rychle kompenzován (do 6 hodin). V prvních 2 hodinách je podáno 50 % deficitu (rychlost podání tekutin je cca 40-50 kapek za minutu), druhá polovina objemu je podána za 4 hodiny. Poté se kapalina podává rychlostí 10-14 kapek za minutu — ke kompenzaci fyziologických potřeb a patologických ztrát. Rychlost infuze v této fázi se liší v závislosti na objemu patologických ztrát, které jsou definovány takto:

1. Těžký průjem – do 3 ml/kg/hod.;

2. Těžký průjem – od 3 do 5 ml/kg/hod.;

3. Profuzní průjem podobný choleře – >5 ml/kg/hod.

V okamžiku, kdy dítě neztratí stolicí více než 1,0-1,2 ml/kg/hod a spotřebuje 80-90 % potřebného objemu tekutin enterálně, lze dokončit infuzní rehydratační terapii za předpokladu, že koncentrace základních elektrolytů v plazma se normalizuje a snižuje metabolickou acidózu. Kritéria pro adekvátnost rehydratační terapie jsou: přírůstek hmotnosti v první den od 3 do 9 %, snížení teploty, zastavení zvracení, zvýšení diurézy o více než 10 ml/hod, zvýšení centrálního žilního tlaku, regrese klinické příznaky exikózy. Toho je obvykle dosaženo během prvního dne.

Snížení objemu probíhajících patologických ztrát je možné nejen pomocí etiotropní antibiotické terapie, ale také pomocí enterosorbentů. U akutních střevních infekcí u dětí považujeme za nejúčinnější enterosorbenty Microsorb a Smecta, jejichž dávky jsou uvedeny v

. Dávky enterosorbentů v závislosti na věku dítěte

Věk Microsorb Smecta

2 měsíce — 12 měsíců 1/2 čajové lžičky, 3x denně 1/2 prášku, 3x denně

1 rok – 2 roky 1 čajová lžička, 3x denně 1 prášek, 3x denně

Terapie enterosorbenty u akutních střevních infekcí obvykle nepřesáhne tři až čtyři dny.

Použití glukózo-polyiontového roztoku pro rehydratační terapii v kombinaci s enterosorbenty v indikovaných dávkách umožňuje zkrátit dobu intenzivní léčby pacientů se střevní excikózou na 2 dny.

Léčba exikózy u dětí

Pro úspěšnou léčbu toxikózy s exikózou důležité je včasné zahájení etiotropní terapie. Protože jednou z hlavních příčin dehydratace jsou střevní infekce, u těžkých bakteriálních forem onemocnění jsou indikována antibiotika, která působí proti gramnegativní mikroflóře. Většinou se používají aminoglykosidy (gentamicin, amikacin), chráněné peniciliny (amoxicilin + kyselina klavulanová) a cefalosporiny třetí generace (ceftriaxon, cefotaxim) v dávkách souvisejících s věkem, cesta podání je parenterální. V případě středně těžkého a lehkého onemocnění je třeba dát přednost lékům, jako jsou probiotika (Bifidobacteria bifidum), nitrofuranové léky (furazolidon), specifické bakteriofágy (Salmonella, Coliproteus aj.).

Další důležitou složkou léčby toxikózy s exikózou — odstranění průjmu a zvracení. Děti podstupují výplach žaludku (Ringerův roztok* se používá v dávce 100 ml na 1 měsíc života do 1 roku a 1,5-2 litry od 1 roku do 3 let) a je předepsána hladová dieta. Složení a množství potravy i frekvence jejího příjmu závisí na věku dítěte a závažnosti jeho stavu. Obecným pravidlem pro malé děti je „omlazovací“ dieta, kdy jsou z dětské stravy vyloučeny doplňkové potraviny, mateřské mléko, tekuté fermentované mléčné výrobky („Agusha 1“, „Agusha 2“, dětský kefír atd.) a upravené fermentované používají se mléčné směsi („NAS“, „Nutrilon“ atd.). Zvyšování množství jídla a rozšiřování stravy se provádí postupně, jak se stav dítěte zlepšuje a příznaky mizí. Kromě toho se k normalizaci peristaltiky používá metoklopramid (cerucal*) a další.

Základ pro léčbu toxikózy s exikózou — rehydratace, jejímž hlavním účelem je obnovení normálního množství a složení tělesných tekutin. Pro správné provedení rehydratace je nutné určit objem tekutiny, její složení a způsob podání. V pediatrii existují především dva způsoby podávání tekutin: perorálně a parenterálně.

Rehydratační metoda, při které se léky (roztoky elektrolytů) podávají perorálně, se používá zpravidla u dětí s I. stupněm exikózy a v některých případech se stupněm II. Přednostně je podávána tekutina perorálně, protože tato metoda je pro pacienta prakticky bezpečná, lze ji provádět ambulantně (účinnost bude do značné míry záviset na včasném zahájení rehydratační terapie). Existují speciální rehydratační roztoky pro perorální podání (Rehydron*, glukosolan* atd.). Pro léčbu akutního průjmu se doporučují roztoky (pro perorální podání) se sníženou osmolaritou, protože snížení osmolarity roztoků vede ke snížení objemu stolice a četnosti zvracení; Navíc je méně často potřeba přejít na infuzní terapii (IT). Složení standardních roztoků pro perorální podání s normální a sníženou osmolaritou je uvedeno v tabulce. 11-5.

V pediatrické praxi se k perorální rehydrataci používá také „Mrkvovo-rýžový odvar ORS 200“ od Hipp na bázi vylepšeného roztoku elektrolytu s optimální osmolaritou.

Tabulka 11-5. Složení standardních rehydratačních roztoků s normální (Rehydron*, glukosolan*) a sníženou osmolaritou (Gastrolit®)

Exikóza – jak se tato nemoc projevuje u dětí

Dětská onemocnění mohou být velmi různorodá. Navíc mnohé z nich nelze klasifikovat jako běžné. A řada dětských nemocí může být docela nebezpečná a život ohrožující – taková, že je nutná pohotovostní péče a úplná léčba. Jako je například exikóza u dětí.

Co je podstatou problému

Lékaři nazývají exikózu onemocnění, při kterém dochází ke ztrátě tekutin. Přesněji řečeno, není to ani nezávislé onemocnění, ale důsledek otravy těla a střevní poruchy.

Dítě potřebuje okamžitou pomoc, pokud dehydratace přesáhne 5 % tělesné hmotnosti dítěte. Dehydratace se často vyskytuje v důsledku problémů, jako jsou:

• Akutní onemocnění trávicího traktu
• Chřipka
• Akutní respirační infekce
• pneumonie
• Stafylokokové infekce atd.

S rozvojem takové patologie je úplný nedostatek tekutiny nezbytné pro dítě a nedostatek elektrolytů. Zpravidla dochází ke ztrátě tekutin na pozadí zvracení a průjmu, které se nezastaví. Stojí za zvážení, že exikóza se vyvíjí za 2-3 dny — odpočítávání je od začátku onemocnění.

Exikóza se dělí na 2 typy, podle množství, která z látek je více narušena: elektrolyty nebo voda. Tento:

Pokud ke ztrátám dochází ve stejném množství, mluví se o izotonické exikóze. V každém případě musíte dítěti pomoci, jinak se situace vážně zhorší a zotavení z nemoci bude trvat mnohonásobně déle.

Jaké jsou stupně?

Léčba, která může zastavit patologický proces, by měla začít co nejrychleji a co nejrychleji. Je však třeba zvážit, že exikóza přichází v různých fázích v závislosti na tom, jaký druh nedostatku tekutin je pozorován. Dnes se rozlišují následující stupně patologie:

• I. stupně – diagnostikováno při ztrátě alespoň 5 % vody (dá se to celkem snadno spočítat, je to cca 50 ml na 1 kg hmotnosti)
• II stupeň – ztrácí se 6-10 % vody (60-100 ml na 1 kg těla)
• III stupeň – při ztrátě více než 10 % (110-150 mg na 1 kg tělesné hmotnosti)

Stupeň diagnostikované patologie určuje pomoc, která může být dítěti poskytnuta. Takže například ve fázi I je léčba zaměřena na doplnění ztracené vlhkosti — k tomu stačí pít dostatek tekutin. Můžete použít různé možnosti — čaje, kompoty, ovocné nápoje, roztok glukózy atd.

Při diagnostice stupně II a III byste měli vzít tekutinu doma, ale pro další hospitalizaci musíte zavolat sanitku. Léčba v takové situaci zůstává na uvážení lékaře.

Příznaky problému

Měli byste porozumět příznakům problému, abyste jej mohli rychle rozpoznat, pokud existuje. V tomto případě jsou příznaky rozděleny v závislosti na typu exikózy. Takže s nedostatkem soli se objeví následující:

• Letargie pacienta
• Odmítání jídla a vody
• Zvracení po pití
• Snížený svalový tonus
• Změna barvy kůže na nažloutlou
• Snížení teploty a tlaku

Při exikóze nedostatku vody jsou zaznamenány následující příznaky:

• Zvýšená neklid a úzkost pacienta
• Zvýšená tělesná teplota
• Srdeční frekvence
• Zvyšuje svalový tonus
• Spánek je narušen
• napětí svalů krku
• Křeče

V případě izotonické exikózy říkají, že se projevuje:

• Letargie a nečinnost
• Odmítání jíst
• Časté zvracení
• Bledá a suchá kůže
• Snížený tón pleti a elasticita
• Suché sliznice
• Přítomnost bílého plaku
• Snížený tlak

Jak problém léčit

Pomoc by měla být poskytnuta co nejrychleji. A léčba by měla začít okamžitě. U dětí je tedy třeba dodržovat následující opatření. Pro začátek byste měli snížit množství jídla, které jíte, ale ne více než o 50 %. V tomto případě byste měli zvýšit počet jídel alespoň na 8krát denně. Větší úsilí by se mělo věnovat doplňování tekutin – léčba je zcela jednoduchá: pijte co nejvíce. Pro tento účel bude stačit cokoliv. Délka terapie závisí na závažnosti stavu. Takže např. u patologie I. stupně se pitný režim musí dodržovat do 4 hodin. Kromě toho musí být tekutina podávána v dávkách — malá lžička každých 10 minut. Pokud dítě začne zvracet, měli byste přestat dávat dítěti vodu a počkat 10 minut, poté znovu zahájit rehydratační proceduru. V těžkých případech v nemocničním prostředí jsou dítěti podávány speciální kapátka, která obnovují rovnováhu v těle.