Léčba břišní píštěle

Střevní píštěl – nepřirozená komunikace mezi lumen střevní trubice a jinými orgány nebo kůží. Vnitřní píštěle často zůstávají po dlouhou dobu tiché. Vnější píštěle jsou detekovány přítomností otvoru na kůži, kterým jsou vypouštěny výkaly a plyny, a macerací kůže kolem píštěle. Lze také pozorovat progresivní úbytek hmotnosti a zvyšující se selhání více orgánů. Diagnóza se provádí pomocí rentgenových, endoskopických a laboratorních testů a testů barviv. Konzervativní léčba může být použita v přítomnosti tubulárních píštělí, stejně jako ve fázi přípravy na operaci pro houbovité píštěle.

ICD-10

Přehled

Střevní píštěl je závažná chirurgická patologie, jejíž frekvence se progresivně zvyšuje s tím, jak se zvyšuje celkový počet zánětlivých střevních onemocnění, která nejčastěji vedou ke vzniku nepřirozených komunikací. Existují vrozené, získané a uměle vytvořené formy tohoto onemocnění (hlavně pro enterální výživu nebo střevní dekompresi). První operace k odstranění střevní píštěle byla provedena již v roce 1828, v následujících letech byla zdokonalována technika chirurgických zákroků a byly vyvinuty extraperitoneální metody chirurgické léčby. Dnes se klade důraz na včasnou detekci a konzervativní léčbu střevních píštělí.

Příčiny střevní píštěle

Nejčastější příčinou tvorby píštěle je nekróza střevní stěny v důsledku lokálních poruch prokrvení. Příčinou mohou být zánětlivá onemocnění (akutní apendicitida, Crohnova choroba, střevní divertikly, rakovina, aktinomykóza, tuberkulóza střevní trubice) a poruchy prokrvení a výživy střevní stěny (uškrcená kýla, patologie mezenterických cév). Tvorba píštělí se často vyskytuje na pozadí penetrujícího a tupého břišního traumatu. Velmi častým důvodem vyzrávání píštěle (až 70 % všech případů) jsou různé pooperační komplikace: interloop abscesy, peritonitida, střevní obstrukce, selhání stehů na stěně střeva.

Vzácnější příčinou vzniku píštěle jsou poruchy embryogeneze (neuzavření vitelinovodu, atrézie distálních částí střeva s výskytem entero-uterinních, enterovezikálních a anorektálních píštělí). Jedná se o poměrně vzácnou patologii. Ve válečných dobách převažují jako příčina vzniku střevních píštělí pronikavá střelná a střepinová poranění břišních orgánů.

Tvorba píštělí mezi střevy, jinými orgány a kůží vede k vážným poruchám v těle. Hlavní patogenetické mechanismy pro rozvoj vícečetného orgánového selhání jsou spojeny se ztrátou potravinového chymu, zhoršenou absorpcí živin a intoxikací v důsledku zánětlivého procesu v oblasti píštěle. Prognózově nejnebezpečnější jsou vysoké píštěle tenkého střeva: takovýmto píštělovým traktem může během dne protéct až 10 litrů obsahu, což vede ke ztrátě značného množství tekutin, trávicích šťáv a enzymů, elektrolytů a živin. Objem cirkulující krve výrazně klesá a dochází k hemokoncentraci, která je vyjádřena zvýšením čísla hematokritu. V důsledku těžké dehydratace se objem krve cirkulující ledvinovými tubuly snižuje a diuréza trpí. Dochází ke kompenzačnímu zvýšení produkce aldosteronu, který podporuje intenzivní odstraňování draslíku z těla.

Ovlivněno je i vstřebávání živin ve střevech. K pokrytí energetických potřeb organismu dochází nejprve odbouráváním zásob glykogenu v játrech a svalech, poté jsou aktivovány katabolické procesy s využitím endogenních zásob bílkovin a tuků. Rozpad buněk v důsledku nadměrného katabolismu vede k hromadění draslíku v těle, toxických metabolických produktů, což dále zhoršuje selhání ledvin, protože jsou to ledviny, které jsou zodpovědné za odstraňování katabolických produktů z těla. Rozvíjí se vyčerpání a mnohočetné orgánové selhání, které může ve 40 % případů vést ke smrti pacienta.

Nízké střevní a tlusté píštěle zřídka vedou k výrazným dystrofickým změnám v těle. Většina živin a tekutin se vstřebává v horní části tenkého střeva, takže ztráta střevního obsahu na úrovni distální trávicí trubice nevede k výrazné dehydrataci, nedostatku živin a vyčerpání. Největším problémem nízkých střevních píštělí je atrofie sliznice vývodu střeva, která zvyšuje výskyt pooperačních komplikací v budoucnu.

Klasifikace střevní píštěle

Podle etiologie se rozlišují vrozené a získané střevní píštěle. Vrozené formy představují ne více než 2,5 % všech případů, obvykle spojené s nedostatečně vyvinutou střevní trubicí nebo neuzavřením enterovesikálního vývodu. Mezi získanými střevními píštělemi je asi 50 % pooperačních. Zvláštní skupinu získaných forem onemocnění tvoří uměle umístěné otvory pro enterální výživu, střevní vyprázdnění při peritonitidě, střevní neprůchodnosti a střevních nádorech. Bezprostřední příčinou vzniku píštěle může být: vznik nebo progrese destruktivního zánětlivého zaměření; spontánní otevření abdominálního abscesu; prasknutí střevní kličky při pokusu o zmenšení strangulované kýly; progrese nádorového procesu s invazí do přední břišní stěny.

Existuje několik morfologických klasifikací této patologie. Podle typu komunikace se rozlišují vnitřní, vnější a smíšené píštěle. Vnitřní spojují dutinu střevní s ostatními vnitřními orgány (děloha, močový měchýř, další části střeva), vnější ústí na povrch kůže. Smíšené píštěle mají přístup k jiným orgánům a ke kůži. Rozlišují se také formované a neformované typy. Mezi nezformované píštěle patří ty, které ústí do rány v břišní stěně nebo hnisavé dutině, a také ty, které nemají píštěl v důsledku přirůstání střevní sliznice ke kůži (labiální píštěl). Tvořené píštěle se vyznačují přítomností jasně definovaného traktu píštěle lemovaného epitelem (tubulární píštěle). Tubulární může mít průchody různé délky, šířky a struktury (přímé nebo svinuté), ale průměr ústí je vždy menší než u houbovitého. Také píštěle mohou být jednoduché nebo vícečetné (na jedné kličce střeva, na různých smyčkách, v různých částech střeva).

V závislosti na průchodu střevního obsahu mohou být píštěle úplné (veškerý obsah se vylévá ze střeva, aniž by se dostal do výstupní smyčky) a neúplné (střevní obsah vytéká jen částečně). Kompletní píštěle jsou často charakterizovány přítomností střevní ostruhy. Ostruha může být pravá (stálý neodstranitelný výběžek střevní stěny naproti píštěli do dutiny střevní trubice, blokující její průsvit) a nepravdivý (výběžek střevní stěny je pohyblivý a odstranitelný). Pravé ostruhy vedou nejčastěji ke vzniku úplných labiálních píštělí.

Na základě charakteru výtoku se rozlišují fekální střevní píštěle, hlenové, hnisavé a kombinované. Klasifikace také zohledňuje přítomnost komplikací: lokální (zánět, dermatitida, střevní eventrace), celkové (vyčerpání, deprese).

Příznaky střevní píštěle

Klinické projevy střevních píštělí do značné míry závisí na jejich lokalizaci, morfologických charakteristikách a době výskytu. Vzniklé píštěle mají příznivější průběh a většinou nejsou provázeny závažnými celkovými příznaky. Neformované píštěle, dokonce i nízké, se vyskytují na pozadí intoxikace v důsledku zánětlivého procesu v oblasti ústí píštěle.

Vnitřní interintestinální píštěle se po dlouhou dobu nemusí projevit. Při přítomnosti střevně-děložních, střevně-vezikálních píštělí dochází obvykle k uvolňování stolice z pochvy, k příměsi stolice v moči při močení a k zánětlivému procesu pánevních orgánů. Vysoké enterokoliické píštěle jsou doprovázeny poměrně výrazným klinickým obrazem: přetrvávající průjem, postupný, ale výrazný úbytek hmotnosti.

Externí píštěle mají také své vlastní klinické rysy v závislosti na jejich umístění. Vysoké střevní zevní píštěle se vyznačují přítomností defektu v kůži, kterým se hojně uvolňuje žlutý, zpěněný střevní obsah obsahující potravu, žaludeční a pankreatické šťávy a žluč. V okolí píštěle se rychle rozvíjí macerace a dermatitida. Ztráty tekutin vysokou píštělí tenkého střeva jsou významné a vedou k postupné dekompenzaci celkového stavu a rozvoji mnohočetného orgánového selhání. Hubnutí může dosáhnout 50 %, postupně se rozvíjí klinika těžkého vyčerpání a deprese. Nízké píštěle tlustého střeva jsou snadnější a nejsou doprovázeny velkými ztrátami tekutin. Vzhledem k tomu, že stolice v tlustém střevě se již tvoří, nedochází také k výrazné maceraci kůže a dermatitidě.

Mezi nejčastější komplikace střevních píštělí patří vyčerpání, nerovnováha voda-elektrolyt, sepse, dermatitida, krvácení, prolaps střevní sliznice do píštěle.

Diagnostika střevní píštěle

Pro vizuální vyšetření a digitální vyšetření píštěle jsou nutné konzultace s gastroenterologem a chirurgem. Při klinickém vyšetření se zjišťuje přítomnost píštěle a její morfologické charakteristiky. Správné vyšetření oblasti píštěle vám umožní předepsat potřebné studie k potvrzení diagnózy. K objasnění umístění píštěle může být nutné analyzovat výtok na přítomnost bilirubinu, žlučových kyselin a pankreatických enzymů. Velký klinický význam mají i testy s barvivy. Při podezření na píštěl tenkého střeva se podává k pití methylenová modř, při přítomnosti píštěle tlustého střeva se podává jako klystýr. V závislosti na době výskytu barviva ve výtoku z píštěle se stanoví přesná lokalizace píštěle.

K posouzení stavu vnitřních orgánů a jejich vztahu k píštělovému traktu může být zapotřebí ultrazvuk břišních orgánů, spirální počítačová tomografie břišních orgánů s více řezy a jednoduchá rentgenografie břišních orgánů. Široce se používají i rentgenové kontrastní techniky: radiografie průchodu barya tenkým střevem, irrigoskopie, fistulografie (injekce kontrastu do fistulózního traktu).

K provedení endoskopie a fibrokolonoskopie je nutná konzultace s endoskopistou. Při použití těchto výzkumných metod má lékař možnost vyšetřit vnitřní ústí píštěle, posoudit stav střevní sliznice a identifikovat pravou nebo nepravou ostruhu.

Léčba střevní píštěle

Léčba pacientů s vysokými enterickými píštělemi se provádí na odděleních intenzivní péče a chirurgických odděleních; pacienti s píštělemi tlustého střeva bez závažných příznaků mohou být léčeni na gastroenterologickém oddělení nebo ambulantně. Léčba střevních píštělí vždy začíná konzervativními opatřeními. Nedostatek tekutin je doplněn a stav iontových elektrolytů je normalizován. Pokud je v oblasti píštěle hnisavá rána, absces nebo těžká dermatitida, je zdroj infekce eradikován, doprovázený detoxikační terapií.

Lokální terapie zahrnuje použití obvazů s hypertonickými a enzymovými roztoky, antiseptické masti a pasty. Kůže je chráněna před střevním výtokem všemi dostupnými metodami. Fyzikální stínění spočívá ve vytvoření bariéry mezi kůží a tekutým obsahem střeva pomocí past, lepidla (BF1, BF2), polymerních filmů apod. Biochemická metoda spočívá v obložení ústí píštěle ubrousky namočenými ve vaječném bílku, mléce , kyselina mléčná. Pro mechanickou ochranu se používají různé odsávačky a obturátory, které zabraňují úniku střevního obsahu ven. K neutralizaci žaludeční a pankreatické šťávy se používají blokátory histaminu a proteolytické enzymy.

V období konzervativní léčby je nutné zavést kompletní a pestrou enterální, případně parenterální výživu. Konzervativní opatření mohou vést k uzavření vytvořených tubulárních píštělí během jednoho až dvou měsíců. Houbovité píštěle vyžadují chirurgickou léčbu, nicméně uvedené oblasti nechirurgické léčby se používají jako příprava k operaci. Operace je indikována i u tubulárních píštělí, pokud konzervativní opatření nevedou ke spontánnímu uzávěru píštěle. K tomu může dojít, pokud dojde k obstrukci střevní trubice distálně od píštěle; pokud příčinou tvorby píštěle bylo cizí těleso; s tvorbou velmi vysokých píštělí s velkým množstvím výtoku; se souběžnými zánětlivými onemocněními střev; když je rakovinný nádor detekován ve stádiu rozpadu.

Chirurgická léčba vyžaduje pečlivou, zdlouhavou předoperační přípravu. Výjimkou jsou vysoké tenké střevní píštěle s tvorbou mnohočetného orgánového selhání – pokud jsou přítomny, příprava by neměla trvat déle než pár hodin. Během operace se určí přesné umístění píštěle, vyřízne se spolu s postiženou oblastí střeva a provede se interintestinální anastomóza. U některých typů píštělí je možný extraperitoneální uzávěr.

Prognóza a prevence střevní píštěle

Mortalita po chirurgické léčbě střevních píštělí dosahuje 2-10 % (v závislosti na typu píštěle a stavu pacienta před operací). Nejčastějšími příčinami úmrtí u těchto pacientů jsou sepse a selhání ledvin. Pokud je píštěl detekována včas, je její spontánní uzavření možné na pozadí konzervativní terapie ve 40% případů. Prevence vzniku střevních píštělí spočívá ve včasné identifikaci a léčbě základních onemocnění vedoucích ke vzniku píštělí.

STŘEVNÍ FISTULE

STŘEVNÍ FISTULE (píštěle střevní) — otvory ve stěně střeva izolované od dutiny břišní, kterými komunikuje lumen střeva buď s okolím, nebo s jiným dutým orgánem.

K. s. známý již od starověku, ale až do poloviny 19. století. V literatuře o nich bylo jen pár zpráv, což souviselo s malým počtem operací na břišních orgánech.

Obsah

Klasifikace

Nejjednodušší a nejpohodlnější klasifikace K. with., navržená V. A. Oppelem a N. I. Bobrikovou (s určitými doplňky P. D. Kolchenogov a B. A. Vitsyn, 1964, 1965). Podle této klasifikace K. s. dělíme následovně: podle etiologie — vrozená, získaná (terapeutická, traumatická, jiná); podle umístění otvoru píštěle — vnější a vnitřní; podle struktury otvoru a kanálu píštěle — labiformní, tubulární a přechodný; podle počtu jamek — jednoduché (jednoústní, bioralní) a vícenásobné (přilehlé, vzdálené); podle lokalizace — píštěle duodena, tenkého střeva, tlustého střeva, konečníku; podle průchodu střevního obsahu — úplné, neúplné; podle exkrementů — stolice, slizniční, purulentně-fekální, hnisavě-slizniční, jiné; podle přítomnosti či nepřítomnosti komplikací — nekomplikované i komplikované s lokálními (absces, fekální flegmóna, dermatitida, osteomyelitida aj.) a celkovými (vyčerpání, sepse aj.) komplikacemi.

Etiologie

Důvody vzniku K. s. pestrý. Během válek se výrazně zvyšuje četnost K. s., zejména střelného původu. V době míru byly nejčastějšími důvody vzniku K. s. jsou zánětlivé procesy, zhoubné novotvary, uzavřená a otevřená poranění. V některých případech K. s. jsou aplikovány chirurgy k odlehčení trávicího traktu nebo k zavedení tekutiny a živin do jeho lumen (viz Kolostomie, Enterostomie).

Patologická fyziologie

Patol, změny v těle jsou dány především lokalizací a komplikacemi K. s. Čím výše je píštěl umístěna, tím větší je její negativní vliv na organismus. V tomto případě úplné nebo neúplné píštěle, ale s výrazným výtokem, rychle vedou k výrazným poruchám v těle. Uvolňování velkého množství tekutin, enzymů, elektrolytů a nestrávených potravin vede k postupnému vyčerpání těla. Největší změny, spočívající v progresivní dystrofii, jsou pozorovány v játrech a ledvinách.

Při zevních K., zejména v tenkém střevě, dochází celkem rychle k hypoproteinémii s disproteinémií, projevující se hypoalbuminémií, zvýšením frakcí alfa a gama globulinů. V závislosti na výšce píštěle je rovnováha voda-elektrolyt narušena do té či oné míry zvláště rychle dochází k hypokalemii a hypovolémii, což zase přispívá k nerovnováze elektrolytů. Tyto změny jsou méně výrazné u nízkých střevních píštělí a píštělí tlustého střeva. Když se však k posledně jmenovaným přidají hnisavě-septické komplikace, rozvíjejí se jevy toxemie, které vedou i k těžkým degenerativním změnám s rozvojem jaterně-ledvinového selhání.

Příčina smrti v K. s. Většina autorů uvažuje o ztrátě trávicích šťáv, elektrolytů, prudkém narušení metabolismu bílkovin a dehydrataci organismu.

Klinický obraz

Hlavním příznakem zevního K. s. je uvolňování tráveniny, plynů nebo stolice z rány. U nízkých píštělí, zejména levé poloviny tlustého střeva, je výtok periodický. Závažnost klinického obrazu je dána lokalizací píštěle, množstvím exkrementů z ní uvolněných a také přítomností komplikací. Komplikace K. s. vyskytují se ve formě dermatitidy, macerace kůže, tvorby hnisavých dutin, flegmóny podkožní a retroperitoneální tkáně, osteomyelitidy. Nejzávažnější komplikací je septikopyémie a septikémie (viz Sepse).

Diagnóza

Předběžný rozsudek o lokalizaci K. s. lze sestavit na základě výsledků pravidelného čistícího klystýru. V místě K. s. v tlustém střevě voda obvykle vytéká otvorem píštěle. To se obvykle nepozoruje, pokud píštěl pochází z tenkého střeva. Pozorování pacienta po jídle také poskytuje přibližnou představu o umístění píštěle. Výtok mírně změněné hmoty potravy z otvoru píštěle během následující hodiny po jídle ukazuje na přítomnost duodenální nebo vysoké tenké střevní píštěle. V pochybných případech můžete pacientovi podat perorální roztok methylenové modři, karbolenu, který usnadňuje zjištění jejich uvolnění z otvoru píštěle. Radiografie hraje důležitou roli v diagnostice. studie. U vysokých píštělí tenkého střeva rentgenové vyšetření žaludku a střev a u píštělí tlustého střeva umožňuje irrigoskopie (viz) přesně určit polohu otvoru píštěle. S vnitřním K. s. rentgenol, vyšetření střeva umožňuje jasně stanovit směr fistulózního traktu a také určit orgán, se kterým je Krym komunikován. Důležitou roli v externích K. s. hraje fistulografii (viz), která umožňuje nejen objasnit umístění píštěle, ale také určit stav aferentních a eferentních úseků střeva. Studium stavu eferentní části střeva je povinné především v případě kompletních píštělí, protože při dlouhodobé existenci K. s. Vyskytly se případy významné atrofie a dokonce obliterace oddělení abducens. Endoskopické metody výzkumu, jako je gastroskopie (viz), duodenoskopie (viz), intestinoskopie (viz), kolonoskopie (viz), jsou důležité především pro diagnostiku vnitřních píštělí (např. gastrokolických), t.j. umožňují objasnit polohu otevření píštěle, stav střevní stěny a určit závažnost zánětlivého procesu nebo přítomnost maligního nádoru.

Typy střevních píštělí

Vrozené střevní píštěle

Vrozené střevní píštěle se vyskytují jako důsledek narušení procesů embryogeneze v raných fázích vývoje plodu.

Vrozené píštěle tenkého střeva jsou spojeny s poruchou obliterace vitelinálního vývodu (ductus omphaloentericus). Normálně se žloutkový střevní kanál vyprázdní do 3. měsíce. nitroděložní život. Při porušení jeho obliterace dochází k úplným nebo neúplným píštělům tenkého střeva nebo pupeční píštěle (obr. 1 a 2).

Kompletní pupeční píštěl dochází v případech, kdy vitelino-intestinální vývod zůstává po celé délce neuzavřený a lumen ilea komunikuje s okolím přes pupeční prstenec. Vystoupení K. s. je zcela charakteristický a nepředstavuje žádné zvláštní obtíže pro diagnostiku. Po odpadnutí pupeční šňůry se pupeční rána neuzavře. V oblasti pupečního prstence najdete střevní sliznici jasně červené barvy. Tkáň kolem píštěle je infiltrována. Když se dítě namáhá a křičí, je možná evaginace (eververze) přilehlého segmentu střeva přes píštěl, což může vést k obstrukci střevní průchodnosti. V pochybných případech je fistulografie cennou diagnostickou technikou. Kontrastní látka se píštělí dostává do tenkého střeva. Neustálý únik střevního obsahu vede k maceraci kůže přední stěny břišní a vyčerpání. Děti zaostávají v tělesné výchově. rozvoj.

Léčba kompletních píštělí pupku je pouze chirurgická. Aby se předešlo komplikacím (evaginace, infekce přední břišní stěny, ulcerace a krvácení), operace se provádí okamžitě po stanovení diagnózy. Operace spočívá v excizi píštěle po celé její délce. Na střevní defekt se aplikuje jednořadá sutura. Prognóza je většinou příznivá.

Neúplné píštěle jsou pozorovány mnohem častěji než úplné a vyskytují se při narušení obliterace distální části vitelinálního vývodu.

S neúplným K. s. Mezi řídkými granulacemi v oblasti pupeční rány je možné detekovat přesný otvor píštěle s malým serózním nebo serózně-purulentním výtokem. Průběh takových píštělí je vždy dlouhý. Často jsou přidruženy sekundární zánětlivé jevy. Pro potvrzení diagnózy se provádí sondování píštěle. Obvykle lze sondou projít do hloubky 1-2 cm V pochybných případech je nutné provést fistulografii. To nám umožňuje objasnit povahu píštěle.

Léčba neúplných pupečních píštělí musí začít konzervativními opatřeními. Doporučují se každodenní koncerty. koupele se slabým roztokem manganistanu draselného. Po toaletě a ošetření alkoholem se pupeční rána kauterizuje 5% lihovým roztokem jódu nebo 10% roztokem dusičnanu stříbrného. V důsledku konzervativní léčby se ve většině případů neúplné píštěle samy uzavřou. Pokud je konzervativní léčba neúčinná, je indikována chirurgická intervence spočívající v excizi píštěle. Operaci je vhodné provést po 6. měsíci věku. Prognóza je většinou příznivá.

Vrozené píštěle tlustého střeva jsou důsledkem vývojových anomálií anorektální oblasti (viz Anus, Rectum).

Výskyt kongenitálních píštělí tlustého střeva je spojen s neúplným uzavřením vertikálního kloakálního septa v raných fázích embryonálního vývoje. V důsledku toho zůstává komunikace mezi anorektální a urogenitální částí primární kloaky.

Tyto píštěle jsou pozorovány u normálně vytvořeného řitního otvoru, stejně jako u atrézie jeho a konečníku. Fistuly mohou ústit do reprodukčního systému (vagina, vestibul, děloha), do močového systému (močový měchýř, močová trubice) a do perineální oblasti.

Při normálně fungujícím otvoru řitního otvoru dochází přirozeně k defekaci, ale zároveň dochází k částečnému odvádění stolice přes píštěl do orgánu, se kterým je spojení. U chlapců se píštěl nejčastěji otevírá do močové trubice, u dívek — do vestibulu pochvy. Pokud je mezi konečníkem a močovým měchýřem anastomóza, neustále uniká zakalená moč v důsledku jejího mísení se stolicí. Plyny přitom unikají močovou trubicí. Takové píštěle jsou často závažné kvůli přidání vzestupné infekce močových cest. U rektovestibulární píštěle obvykle dochází k inkontinenci tekutých výkalů a plynů. Umístění píštěle je určeno externím vyšetřením a pozorováním aktu močení. Fistulografie nakonec potvrdí diagnózu.

Volba léčebné metody a její načasování závisí na typu píštěle. U pacientů s píštělí v močovém systému je operace indikována ihned po narození a stanovení diagnózy. U píštělí v reprodukčním systému (u dívek) se o otázce léčby rozhoduje individuálně. Indikací pro časnou operaci (6-8 měsíců) je přetrvávající zácpa, doprovázená intoxikací a tělesnou retardací. rozvoj. V případě píštěle v pochvě nebo močovém systému je vhodnější provést abdominoperineální proktoplastiku.

Získané střevní píštěle

Získané střevní píštěle se tvoří v důsledku komplikovaného průběhu akutních a chronických onemocnění, zánětlivých procesů v dutině břišní nebo maligních novotvarů. Nejčastějšími příčinami tvorby píštěle jsou akutní apendicitida, peritonitida, ulcerativní procesy v gastrointestinálním traktu. traktu, gynekol, nemoci, střevní tuberkulóza, Crohnova choroba. Fistuly mohou být také důsledkem komplikací různých chirurgických operací na břišních orgánech a retroperitoneálním prostoru. Často poranění břicha, zejména penetrující rány, vedou ke vzniku K. s.

Střevní píštěl

Střevní píštěl je buď tubulární vřed vedoucí z dutiny střevní na povrch těla nebo do dutiny orgánu vystlaného sliznicí, nebo kanálek ​​vystlaný epitelem s otvorem rovněž obklopeným epitelem, který zakládá abnormální komunikace mezi střevní dutinou a povrchem těla nebo mezi prvním a jedním ze sousedních dutých orgánů.

Je zřejmé, že v obou těchto případech střevní obsah vystupuje píštělí; proto může být střevní píštěl také nazývána fekální píštělí.

Pokud stále probíhá ulcerózní proces nebo je mezi střevním a kožním otvorem velká hnisavá dutina, pak se se střevním obsahem přimíchá větší či menší množství hnisu, takže sekret vytékající z píštěle je směsí stolice a hnisu. (hnisavě-fekální píštěl).

Střevní píštěle jsou obvykle označeny orgány, kde končí, místem jejich vstupu a výstupu; rozlišují tedy píštěle entero-břišní-stěnové, enterovezikální, enterovaginální atd. Fistule, jejichž vývod je skrytý, se nazývají vnitřní píštěle (enterovezikální, entero-uterinní píštěl atd.), pokud otvor se otevírá směrem ven, pak mluví o vnějších píštělích.

Zde budeme hovořit pouze o druhém typu píštěle, protože jsou přímo viditelné okem a lze je vyšetřit prstem a sondou.

Většina zevních píštělí se otevírá na povrchu těla a navíc nejčastěji na různých místech stěn dutiny břišní, zejména na přední stěně břišní. S ohledem na různé příčiny, které určují tvorbu zevních píštělí, je však zřejmé, že jejich vývod může být umístěn ve velké vzdálenosti od otevřeného střeva, takže píštěl se někdy může protáhnout daleko přes různé oblasti střeva. tělo dříve, než dosáhne otevřeného střeva (například píštěle po střelných poraněních).

Příčiny

Pokud jde o příčiny střevních píštělí, mohou k jejich vzniku vést různé důvody, a to:

• Bodná a střelná zranění. V tomto případě se otevře buď část střevního kanálu, která není kryta pobřišnicí (tračník z bederní strany nebo při tangenciálním poranění i zepředu), nebo adherentní část střeva, aby se výkaly nedostaly výstup do volné dutiny břišní, nebo břišní ranou vypadne poškozená část střeva a vyteče střevní obsah. V takových případech se může vytvořit střevní píštěl, zatímco při vstupu stolice do břišní dutiny se rychle rozvine zánět pobřišnice, pokud není břišní dutina okamžitě vyčištěna a střevní rána je sešita.

• Perforace střeva pozřeným cizím tělesem. V tomto případě se vytvoří předběžné fúze serózního krytu střeva s okolními částmi, takže střevo neotevře do peritoneální dutiny a absces vzniklý při výstupu cizího tělesa je otevřen směrem ven. Takové perforace z přítomnosti cizího tělesa jsou také pozorovány při prolapsu střeva do kýlního vaku.

• Perforace střeva v důsledku vředu. Aby v takovém případě vznikla píštěl, musí perforaci předcházet také silné splynutí střeva s břišní stěnou.

• Perforace části střeva postižené rakovinou a dříve pevně spojené s břišní stěnou.

• Střevní uškrcení v herniálním kruhu. V takovém případě se ukáže, že zaškrcená část střeva je víceméně mrtvá, někdy až proděravěná, nebo k perforaci dojde následně po odstranění škrcení, protože část, která se při operaci zdála být podezřelá, později odumřela. .

Někdy se stává, že i přes pečlivé odstranění odumřelé části střeva a přiložení stehu se steh na nějakém místě rozchází nebo nevede ke splynutí, takže následně opět dojde k perforaci.

Ve všech těchto případech je samozřejmě nutné nejprve vytvořit srůsty střev se sousedními částmi, aby v místě vzniklých srůstů došlo k perforaci směrem ven.

• U nezaškrcených kýl se mohou tvořit střevní píštěle, pokud je silně natažený kýlní vak na některém místě vystaven ulceraci, která se postupně šíří dovnitř a nakonec vede k perforaci střeva, srostlého s kýlním vakem.

Cizí tělesa s ostrými hranami mohou také u nezaškrcených kýl vést ke vzniku střevní píštěle.

• Extraperitoneální a subperitoneální abscesy mohou ústit do střeva a zároveň ven a způsobit tvorbu píštěle. Zejména je třeba v tomto ohledu poukázat na subserózní abscesy přední břišní stěny v oblasti pupku a střevní píštěle, které se velmi často vyskytují po apendicitidě a tuberkulóze céka, jakož i při aktinomykóze dutiny břišní.

• V neposlední řadě je třeba zmínit i střevní píštěle, aplikované chirurgicky za účelem výživy nebo k vylučování stolice, a také píštěle vzniklé po operacích, které se tvoří při sutuře střeva, např. po resekci střevního nádoru. nedrží dobře a v důsledku toho se nejprve vytvoří fekální absces a po otevření střevní píštěl.

Patologická anatomie

Střevní píštěl se nazývá labiformní, pokud v důsledku jizvičného vrásnění střevní sliznice v kruhu přímo přiléhá ke kůži, takže kůže a sliznice do sebe přecházejí stejně jako sliznice dutiny ústní do kůže rtů. Pokud je mezi okrajem kůže a okrajem střevního otvoru průchod v intermediální tkáni, vystlaný granulacemi, pak se taková píštěl nazývá hnisající nebo granulující píštěl nebo tubulární píštěl.

Vnější otvor píštěle může být extrémně úzký, stěží průchodný pro hlavici sondy nebo tak široký, že jím snadno projde prst. V druhém případě často dochází k prolapsu střevní sliznice nebo dokonce celého střeva. Vztah je složitější, když oba segmenty střeva, adduktor i eferent, prolapsují, a ještě komplikovanější, pokud vnitřní stěna střeva, spojující adduktorový a eferentní segment, vyčnívá vlivem nitrobřišního tlaku jako kýla. V tomto případě se mimo střevní píštěl vytvoří tumor ve tvaru kmene, umístěný většinou příčně a opatřený dvěma lumen, který je obvykle lemován tmavě červenou, v důsledku žilní stagnace, sliznice; Z tohoto nádoru vytékají výkaly a hlen a při kašli a namáhání se zřetelně napíná. Pokud prolaps, intususcepce a herniální výběžek existují již delší dobu, pak se vzhled sliznice stále více mění, totiž tlakem a mechanickým drážděním obvazem zdrsní a snadno krvácí. Vlivem žilní stagnace se stěna prolapsovaného střeva stává edematózní a postupně hypertrofuje. Díky tomu se prolaps stává postupně neredukovatelným, což pro začínající lékaře ještě více ztěžuje diagnostiku.

V průběhu času se také dramaticky mění poloha obou segmentů střeva a jejich lumen. Vlivem tahu z mezenteria a střevní peristaltiky se střevo vzdaluje od břišní stěny a píštěl se postupně mění v hluboký trychtýř, který se stále zužuje. Díky tomu může časem dojít ke zhojení střevní píštěle nebo se úhel mezi oběma úseky střev stále více vyostřuje, takže pak probíhají paralelně k sobě k otvoru píštěle jako sudy dvouhlavňového pistole. Tímto způsobem se získá tzv. střevní ostruha, která je chápána jako vyčnívající mezičást ležící mezi oběma střevními lumen, která odpovídá mezenterickému úponu střeva a odděluje konec adduktoru od konce eferentního. Tato střevní ostruha se tedy skládá z obou stran střevní stěny a mezi nimi ležícího mezenteria.

Symptomy a klinická doporučení

Ze střevní píštěle se uvolňuje střevní obsah, čistý nebo smíšený s hnisem a hlenem. Velmi často lze na základě charakteru výtoku učinit závěr o výšce střevní píštěle a na základě toho posoudit její význam pro celý organismus. Pokud se píštěl nachází v tenkém střevě a je přes ni vylučována většina střevního obsahu, pak dochází k takové ztrátě nutričního materiálu, že velmi brzy dochází k nebezpečnému vyčerpání, které může vést až ke smrti. Naopak, čím níže je střevní píštěl umístěna, tím více se tedy střevní obsah tráví a vstřebává, tím menší je škodlivý vliv píštěle na celkovou výživu. Proto u píštělí tlustého střeva, zejména těch nízko umístěných, kterými se uvolňují pouze výkaly, nedochází ke ztrátě tělesné hmotnosti.

Pro určení výšky střevní píštěle je třeba vzít v úvahu následující. Nejprve je nutné zjistit, zda máme co do činění s píštělí tenkého nebo tlustého střeva. Často to není těžké vyřešit, zvláště v případech, kdy současně nedochází k zánětu střev. V pochybných případech můžete problém objasnit injekcí vody, protože tekutina vyplňuje pouze tlustá střeva, a proto pouze s píštělí tlustého střeva vyteče tekutina z píštěle. Pokud po infuzi nevytéká žádná tekutina z píštěle, znamená to píštěl tenkého střeva. Čím méně je střevní obsah natráven, tím méně je fekálního charakteru, tím výše leží píštěl. Je také zřejmé, že při vysoké poloze píštěle v tenkém střevě začne střevní obsah vytékat brzy po jídle, při nižší poloze píštěle — později; kromě toho se bude lišit mikroskopická a chemická povaha obsahu v závislosti na tom, ve které části tenkého střeva se píštěl nachází. Z diagnostického hlediska je důležitý také ekzém, který se obvykle rozvine v místě břišní stěny, které je omýván střevním obsahem vytékajícím z píštěle, a často způsobuje bolestivé pocity. Čím výše je píštěl umístěna, tím rychleji a silněji tento bolestivý ekzém vzniká. Ale většinou není potřeba všechna tato data sbírat dlouho. K rozhodnutí, zda je bezpodmínečně nutné a jak rychle střevní píštěl uzavřít, nebo zda můžete počkat, až se snad uzavře sama, se stačí řídit pouze vlivem střevní píštěle na celkovou výživu, což je snadné a správně určeno správným zvážením pacienta; proto je v případě píštěle tenkého střeva nutné provést vždy.

Střevní píštěle, bez ohledu na to, zda ovlivňují celkovou stravu nebo ne, jsou pro pacienta extrémně bolestivé; neustálá kontaminace střevním obsahem, ekzémy kůže břicha, nutnost nosit obvazy nebo peloty atd. působí na pacienta extrémně depresivně, zbavují ho možnosti podnikat. To vše rychle nutí pacienty vyhledat rychlou pomoc.

Léčba

Není vždy možné okamžitě odstranit střevní píštěl. V některých případech se ukazuje, že proces, který vedl ke vzniku píštěle (abscesy, poranění), stále existuje, a proto musí být nejprve odstraněn; v ostatních případech je vyléčení onemocnění, které vedlo ke vzniku píštěle, nad medicínské síly (zhoubné nádory), nebo je nakonec chirurgické uzavření píštěle předčasné a infekčně nebezpečné, vzhledem k rozvinuté ekzém. Ve všech těchto případech je nutné aplikovat opatření ke zmírnění situace pacienta, omezení poruch příjmu potravy a napomoci zlepšení podmínek pro budoucí operaci.

Za prvé, snížení bolestivých pocitů, které je v tomto ohledu třeba věnovat pečlivé péči o kůži kolem píštěle a nejúplnějšímu odstranění a absorpci uvolněného sekretu. Po důkladném očištění pokožky předem naneste oblast kolem píštěle hustou mastí nebo pastou a přiložte obvaz, který se vyměňuje, jakmile se namočí.

U úzkých píštělí se zavádí drenážní hadička tak, aby jí sekret proudil do přijímače. Někdy je možné uzavřít takové úzké píštěle spojením jejich okrajů a jejich upevněním v této poloze proužky lepicí náplasti; Tímto způsobem je nejlepší předcházet ekzémům, předcházet poklesu výživy a podporovat samostatné hojení píštěle.

Je jasné, že pokud dojde k abscesu, je třeba věnovat pozornost jeho léčbě (chirurgické metody, antibiotika).

U píštělí tenkého střeva ovlivňuje sekreci povaha potravy. Je třeba se vyhýbat všemu, co dráždí a zvyšuje sekreci střevního obsahu; Doporučuje se lehké, bohaté jídlo, které oddaluje peristaltiku. U píštělí tenkého a zejména tlustého střeva je třeba věnovat zvláštní pozornost regulaci stolice a potírání zadržování stolice v eferentní střevní kličce. Často je možné pozorovat snížení sekrece při píštělích tlustého střeva, kdy dochází k vyprazdňování eferentní střevní kličky, a naopak její zvýšení, když tvrdá stolice brání průtoku sekretu eferentní kličkou.

Existuje celá řada pelot pro uzavírání střevních píštělí, ale žádný ze známých typů nešetří před kontaminací kůže. Dlouhodobé nošení pelotu navíc velmi často způsobuje silné podráždění střev a vydatnou sekreci hlenu.

Pro chirurgickou léčbu střevní píštěle existuje řada různých metod, jejichž použití musí zohledňovat šířku a charakter píštěle; Při volbě té či oné metody je navíc třeba vzít v úvahu i to, zda se jedná pouze o píštěl, nebo jde i o hnisání či hnilobný kaz (zhoubné nádory).

K hojení úzkých, dosud epitelem nepokrytých tubulárních píštělí často postačí kauterizace apod. Je-li píštěl vystlána sliznicí, je nutné ji nejprve zničit, protože narušuje konečné hojení. K tomu se můžete uchýlit k kauterizaci, nebo to někdy dělají tak, že uchopí sliznici na okraji píštěle svěrací pinzetou a zkroutí ji svisle k píštělovému kanálu, tedy rovnoběžně s břišními stěnami; Často se tak pomalým tahem odstraní proužky sliznice po celé délce píštělového traktu a získá se osvěžení potřebné k hojení.

V případě střevních píštělí se širokým kanálem je třeba přistoupit ke složitějším operacím:

• Střevní steh. Kolem píštěle se provede oválný řez a po otevření pobřišnice se střevní klička vytáhne nahoru, poté se celý píštělový trakt oddělí od střeva a vzniklý otvor se uzavře příčnými stehy, aby nedošlo ke stenóze, poté se sešité střevo spustí se na místo a stehy se umístí na pobřišnici, stejně jako na ránu břišní stěny.

Před aplikací střevní sutury je často nutné provést přípravné ošetření, buď proto, aby se rozšířil výtokový úsek střeva, který se u fekální píštěle časem velmi zúží, nebo proto, že se vytvořila ostruha, která vyčnívá tak silně, že překáží průchodu stolice do abducens končetiny střeva. V prvním případě se uchylují k infuzím tekutin do eferentního údu střeva nebo k mechanické expanzi katétry z měkké pryže. Pokud se vytvořila ostruha, musíte ji nejprve odstranit.

• Resekce střeva, při které se vyřízne část střevní stěny odpovídající píštěli a abducens koleno střeva se spojí příčnými stehy na adduktorovou končetinu podle obvyklých pravidel střevní sutury.

• Střevní odstavení, které může být úplné nebo neúplné.

Střevní píštěl

Střevní píštěle jsou chirurgickou patologií, jejíž frekvence diagnostiky se postupně zvyšuje, protože stále častěji dochází k rozvoji zánětlivých onemocnění střev. Podstatou problému je, že u dospělých nebo dětí se mezi střevy a jinými orgány a také kůží tvoří nepřirozené spojovací chodby.

Pro vznik onemocnění je jediný důvod – nekróza střevní stěny, ale k tomuto stavu může vést velké množství predisponujících faktorů.

Příznaky střevních píštělí budou záviset na jejich umístění, morfologické struktuře a době, která uplynula od jejich vzniku.

Diagnózu lze potvrdit pouze pomocí různých metod instrumentálního vyšetření pacienta. Patologie je léčena chirurgickými metodami, ale navíc bude použita konzervativní terapie.

Etiologie

Střevní píštěl je nepřirozený dutý píštělový trakt, který spojuje lumen střevní trubice s dalšími dutinami lidského těla, blízkými orgány a kůží.

Hlavní příčinou patologie je nekróza stěn tohoto orgánu, ke které dochází v důsledku místního zastavení přívodu krve. Odborníci však identifikují velké množství predisponujících faktorů, které mohou k takovému procesu vést. Fistuly ve střevech se tedy mohou tvořit na pozadí:

• akutní zánět v apendixu;
• střevní tuberkulóza;
• střevní divertikl;
• uškrcená kýla;
• různé změny v krevních cévách mezenteria;
• penetrující nebo tupé poranění břicha, vedoucí k narušení integrity žaludku nebo střev;
• komplikace po chirurgickém zákroku, mezi nimiž je třeba zdůraznit — střevní obstrukce, tvorba interloop abscesů, selhání stehů držících ránu;
• aktinomykóza;
• radiační terapie zaměřená na léčbu rakoviny;
• dlouhodobé používání drenážních systémů;
• Crohnův syndrom;
• lékařská chyba při chirurgické léčbě jiných onemocnění.

Klasifikace

Existuje velké množství divizí této nemoci. První klasifikace poskytuje několik typů onemocnění v závislosti na etiologickém faktoru. Z toho vyplývá, že střevní píštěle jsou:

• vrozené — v naprosté většině případů jsou výsledkem anomálií ve vývoji střevní trubice nebo střevního pupečníku. Takové patologické kanály mohou spojovat střeva s takovými orgány, jako je šourek, močový měchýř a vagína;
• získané — polovina z nich je způsobena pooperačními píštělemi a druhá polovina je způsobena jinými etiologickými faktory;
• umělé — to znamená, že jsou vytvořeny speciálně za účelem poskytnout pacientovi s vážným onemocněním adekvátní výživu sondou a také pro střevní dekompresi.

Podle jejich umístění jsou píštělové dráhy:

• vysoká – anomálie je lokalizována v blízkosti duodenálního procesu nebo v mezenterické zóně postiženého orgánu;
• průměrný;
• nízký — kanál se nachází v blízkosti terminální části tenkého střeva.

Podle morfologických znaků existují:

• vnější střevní píštěle — rozdělené na komplikované a nekomplikované;
• vnitřní — spojují se s anatomicky blízkými orgány, což často vede k tvorbě střevní-vaginální píštěle, veziko-intestinální píštěle a dalších typů;
• smíšené — v tomto případě se vytvářejí průchody jak mezi orgány, tak s kůží.

Podle stupně formace se patologie dělí na:

• vytvořené píštěle – mají jasně definovaný píštělový trakt. Tento typ se také nazývá tubulární píštěl;
• neformované nebo labiformní píštěle.

Na základě průchodu gastrointestinálního obsahu se novotvary dělí na:

• plná — obsah střev je zcela vyloučen;
• neúplné — obsah vychází částečně.

Z kanálu píštěle může vycházet následující:

Symptomatologie

Klinické příznaky takového onemocnění jsou charakterizovány několika faktory — dobou výskytu, místem vzniku a strukturou:

• vytvořené píštěle jsou vyjádřeny při úplné absenci příznaků, zatímco neformované kanály vykazují známky těžké intoxikace a mají méně příznivou prognózu;
• vnitřní interintestinální píštěle se také často tvoří asymptomaticky;
• vysoké píštěle jsou charakterizovány hojným průjmem a progresivní ztrátou tělesné hmotnosti;
• Vnější střevní píštěle mají abnormální otvory v kůži, ze kterých vytéká velké množství střevního obsahu. To vede ke vzniku dermatitidy a macerace v krátkém časovém úseku. Významná ztráta tekutin vede k příznakům dehydratace, extrémnímu vyčerpání a selhání více orgánů. Na tomto pozadí dochází ke snížení krevního tlaku, zvýšení srdeční frekvence, snížení denního výdeje moči a suché kůže;
• rektální píštěl je charakterizována projevem psychózy, poruchami spánku, zvýšeným neklidem, depresí a podrážděností;
• nízko formované píštěle nevedou ke ztrátě velkého množství tekutiny, proto nejsou tak akutní;
• pooperační střevní píštěl je charakterizována silnou bolestí a vydatným výtokem střevního obsahu a pankreatických šťáv.

diagnostika

Správnou diagnózu lze stanovit pouze na základě údajů z přístrojového vyšetření, ale jsou nezbytné laboratorní testy a objektivní vyšetření.

Za prvé, lékař musí:

• seznámit se s anamnézou a životní anamnézou pacienta, která je nezbytná k identifikaci etiologického faktoru;
• provést důkladné fyzikální vyšetření otvoru píštěle a digitální vyšetření kanálu píštěle;
• rozhovor s pacientem ohledně prvního výskytu a závažnosti příznaků onemocnění.

K objasnění umístění tvorby kanálu je nezbytná laboratorní studie výboje, aby se zjistila přítomnost:

• bilirubin;
• pankreatické šťávy;
• žlučových kyselin.

Je také povinné provádět testy s barvivem — tato látka se užívá perorálně nebo se podává prostřednictvím klystýru. V závislosti na tom, kolik času uplynulo mezi podáním methylenové modři a jejím výstupem z kanálu píštěle, je specifikováno místo vzniku patologie.

Základ diagnostiky zaměřené na objasnění lokalizace a také na identifikaci vnitřních píštělových cest může vyžadovat:

• Ultrazvuk břišní dutiny;
• FEGDS;
• radiografie pobřišnice, která se provádí jak s kontrastní látkou, tak bez ní;
• spirální CT;
• irrigoskopie;
• fistulografie;
• fibrokolonoskopie.

Léčba

Odstranění takové poruchy vždy začíná jmenováním konzervativních metod, které zahrnují:

• doplnění nedostatku tekutin;
• normalizace rovnováhy elektrolytů;
• odstranění zdroje infekce — v přítomnosti hnisavé rány nebo kožní dermatitidy;
• detoxikace;
• provádění obvazů pomocí hypertonických roztoků, stejně jako antiseptické masti;
• užívání léků ke snížení příznaků;
• vytvoření bariéry mezi kůží a výtokem z kanálu — toho je dosaženo pomocí past, lepidla nebo polymerních filmů. Fistuli také zakryjí ubrousky, které byly namočené ve vaječném bílku nebo mléce. Mechanická ochrana je dosažena použitím aspirátorů a obturátorů, které zabraňují vypouštění sekretu;
• zavedení výživy, jak enterální, tak parenterální.

Takové terapeutické metody se také používají k přípravě pacienta na operaci. Chirurgická léčba střevních píštělí zahrnuje excizi jejich traktu současně s postiženou oblastí tohoto orgánu a aplikaci anastomózy.

Po operaci musíte dodržovat výše uvedená doporučení.

Prevence a prognóza

Jediným způsobem, jak se vyhnout výskytu střevních píštělí, je provést včasnou diagnostiku a odstranit ty nemoci, které mohou způsobit vývoj patologie. Chcete-li to provést, musíte každý rok podstoupit úplnou lékařskou prohlídku.

Včasná detekce píštěle ve 40% případů umožňuje nezávislé uzavření traktu při použití konzervativních metod terapie.

Smrtelný výsledek po chirurgické léčbě onemocnění je pozorován u 2–10 % všech případů střevní píštěle. Hlavními faktory úmrtí pacientů jsou multiorgánové selhání, otrava krve, zánět pobřišnice a akutní selhání ledvin.