Jak léčit slabost konvergence?

KONVERGENCE OKA (lat. convergere converge, pojď blíž) — fyziologický akt spojení zrakových os obou očí na pevný předmět.

Konvergence očí je dosažena díky současné kontrakci vnitřního přímého a částečně horního a dolního přímého svalu obou očí; provázené zúžením zornic — miózou (viz) — a napětím v akomodaci očí (viz). Tyto tři reflexy jsou součástí jednoho komplexního aktu zrakového umístění očí na blízkou vzdálenost (obr. 1). Existují následující typy krevního tlaku: 1) tonický, způsobený tonusem zevních svalů obou očí; 2) akomodativní, spojený s napětím akomodace a v důsledku synchronní interakce mezi akomodací a konvergencí; 3) fúze, způsobená reflexem binokulární fixace předmětu; 4) proximální, ke kterému dochází, když se předmět přiblíží k očím. Úhel metra se bere jako jednotka K., tj. úhel, který tvoří vizuální čára (viz) s kolmicí obnovenou od středu nosu, když oči fixují bod umístěný ve vzdálenosti 1 m od nich. Oči se tedy při dvou metroúhlech sbíhají do bodu ležícího ve vzdálenosti 0,5 m atd. Stav oka je určen nejbližším bodem sbíhání (běžně je to 6 — 10 cm) — vzdáleností od přibližujícího se předmět k vnějšímu rohu orbity v okamžiku, kdy jedno oko přestane fixovat předmět a začne se vychylovat ven. Zvýšená konvergence očí s výraznou hypermetropií a oslabená konvergence s krátkozrakostí v některých případech může vést ke šilhání (konvergentní, resp. divergentní). Maximální K. g., s řeznou binokulární fúzí je stále možná, charakterizuje množství pozitivních fúzních rezerv. Normální kladná hodnota fúze (viz) pro vzdálenost a blízko je 24-28 prizmatických dioptrií. Objektivní registrace K. a změn velikosti zornice je možná pomocí metody fotoskenování pupilografie (obr. 2).

Porušení K. g u neurologických onemocnění představuje komplexní optomotorický akt úzce spojený s akomodací a pupilárním reflexem (viz) a spojovat porušení K. g. se specifickou lokalizací patologického ložiska v c. g. n. S. ne vždy možné. Předpokládá se, že kortikální centra pro nastavení očí na blízkou vzdálenost jsou lokalizována v blízkosti zrakových kortikálních center a supranukleární centrum se nachází v blízkosti jádra okulomotorického nervu.

Poruchy konvergence očí se projevují formou obrny (parézy) a křečí. Paralýza a paréza K. mohou být časným příznakem epidemické encefalitidy a vyskytují se také u parkinsonismu, traumatického poranění mozku a mozkových nádorů lokalizovaných hlavně v oblasti střechy středního mozku (kvadrigeminální) a mozkového akvaduktu. Někdy s touto lokalizací dochází ke spasmu oční konvergence.

Při paralýze K. dochází k neschopnosti rotace očních bulbů dovnitř a křížení diplopie (viz). Jak se dotyčný objekt přibližuje, vzdálenost mezi dvojitými obrazy se zvětšuje. Často chybí pupilární reakce a akomodační reflex na přiblížení předmětu. Při paréze K. je snížena míra konvergence zrakových os, dvojité vidění nastává jen při určité vzdálenosti předmětného předmětu od očí. Při práci na blízko se objevují astenopické obtíže — bolest očí a hlavy, nevolnost, rozmazanost a dvojitá písmena při čtení (viz Astenopie). Nejbližší bod konvergence se nachází mnohem dále od očí, než je obvyklé. Pozitivní fúzní rezervy jsou sníženy. Prodlužuje se doba konvergentních pohybů.

Při spasmu Konvergence očí dochází k výrazně většímu stupni sbližování zrakových os, než je pro danou vzdálenost a stejnou diplopii potřeba. To je často doprovázeno zúžením zornice — miózou a spasmem akomodace.

Vzdálenost mezi dvojitými obrazy se zvětšuje, když se objekt vzdaluje od očí.

Bibliografie: Býková O. V. Stav konvergence u uzavřeného traumatického poranění mozku, Ophthalm, časopis, b, str. 444, 1971, bibliogr.; Sokolová O. N. Oční neurologové lézí středního mozku, M., 1971, bibliogr.; Fyziologie smyslových soustav, ed. G.V. Gershunn, část 1, str. 64, L., 1971; Shakhnovich A. R. Mozek a regulace pohybů očí, M., 1974, bibliogr.

Cvičení na konvergenci očí

Konvergence oko hraje důležitou roli binokulární vize v procesu kombinování monokulární vizuální dojmy, vytvářející podmínky pro jejich splynutí do binokulárního obrazu. U dětí bývá často narušen, zejména při viditelném nebo skrytém šilhání. V tomto případě může dojít k jeho oslabení, nestabilitě nebo může zcela chybět.
U dětí s vyléčeným intropie a informace jeho porušení může vést k dekompenzaci rovnováhy očních svalů, k porušení symetrického postavení očí a k rozvoji zpětná odchylka.
Poruchy konvergence v exoforii často vést k svalová astenopieke vzniku a zesílení funkční myopie, k progresi axiální myopie a k přechodu latentního strabismu do zjevného exotropie.
Stav konvergence oka tvoje dítě Můžete se sami přesvědčit jednoduchým způsobem. Mohou také kontrolovat úspěšnost tréninku.
1) položte dítě čelem k sobě, ve vzdálenosti 60-80 cm, zavřete svůj jedno oko;
2) přibližně doprostřed mezi dítětem a vámi umístěte tužku svisle tak, abyste ji s otevřeným okem viděli jako přeloženou na střed obličeje dítěte podél linie „můstek nos – brada“ a jeho horní část konec se nachází na úrovni jeho očí;
3) vyzvěte dítě, aby se podívalo dovnitř tvé otevřené oko a zjistit, zda vidí „jednu“ nebo „dvě“ tužky (při binokulárním vidění za těchto podmínek dochází k fyziologické diplopii);
4) pokud dítě dívá se ti do očí a zároveň vidí „jednu tužku“, pak kontrola končí. Vaše dítě má zhoršené binokulární vidění (zrakový dojem jednoho z očí je potlačený) a vyžaduje další léčbu;
5) pokud vidí „dvě tužky“, navrhněte, aby se nadále díval pouze na horní konec tužky, který začnete pomalu přibližovat k obličeji dítěte (Pozor! Po celou dobu Dávej si pozor za jeho projekcí na střed obličeje dítěte!);
6) při absenci konvergence jak se tužka přibližuje k obličeji dítěte jeden jeho oko víc a víc otočí se k nosua druhé oko zatímco sílí obrací se ven (do chrámu);
7) s konvergencí v obou očích dítě, jak se k němu tužka přibližuje, symetricky se otáčí stále více k nosu, až se vzdálenost mezi jeho nosem a tužkou (při normální míře sbíhavosti) zmenší na 5-6 cm a u některých dětí je blíž; poté zůstává jedno oko otočené směrem k nosu a druhé se odchyluje ven; určit a zapamatovat si (zapsat) nejkratší vzdálenost od očí k tužce, ve které byly obě oči stále otočeny k nosu (říká se tomu „nejbližší bod konvergence“); během léčby by se měla snížit;
8) umístěte tužku 10 cm od nosu dítěte a vyzvěte ho, aby se na ni podíval po dobu 1-1,5 minuty; se stabilní konvergencí v tomto období by měly být obě oči symetricky natočeny směrem k nosu a stát na místě, by vaše dítě nemělo zažívat žádné nepříjemné pocity. Pokud za méně než 1 minutu jedno nebo obě oči začnou „oscilovat“ nebo se objeví nepříjemné pocity, zapamatujte si čas stabilní polohy očí; během tréninku by se měla zvyšovat;
9) vyzvěte dítě, aby bez tužky přivedlo oči k nosu snahou vůle (nedívejte se na špičku nosu nebo na čelo, ale na kořen nosu); pokud uspěje, pak má „volní konvergence“, které může využít při cvičeních.

А. S nedostatek konvergence denně, nejméně 4krát denně, se po dobu 3-5 minut provádí následující terapeutické cvičení:

• pacient položí tužku (nebo prst) svisle ve vzdálenosti 20-30 cm od očí a dívá se přes něj do dálky; zároveň by měl vidět dva obrázky tužky;
• nejprve se musí podívat například na obrázek „pravé tužky“, aby byla viditelná i „levá tužka“, poté potřebuje pomalu otočte svůj pohled na „levou tužku“ a snažte se neztratit ze zřetele tu „správnou“;
• Pacient pokračuje v této střídavé fixaci, nejprve pomalým a poté postupně zrychlujícím tempem, přičemž se pokouší dívat na tužku „obouma očima současně“; na úspěšný pokus dvojité obrazy se k sobě přibližují a po zapnutí konvergenčního mechanismu se „vrství“ na sebe a „splývají“ do jediného obrazu.

Б. Pro zesílení stávající konvergence používají se tři druhy cvičení (viz níže), které se provádějí denně, 3-4x denně (cvičení 1 a 2 — 3-5 minut každé). Během dne je můžete střídat, to znamená použít cvičení 1 v jednom sezení, cvičení 2 v druhém a tak dále.
Cvičení 1. Pacient nastaví tužku (prst) svisle 15-20 cm od očí, poté se buď dívá do dálky na 15-20 sekund (nejlépe oknem na horizontu) a zároveň upírá pozornost na dvojité obrázky tužky, poté se na tužku podívá (současně se sloučí, její dvojité obrázky) a 5-7 sekund se na ni dívá, poté se znovu podívá do dálky a cyklus opakuje. Při každém cyklu nebo před dalším cvičením se tužka posune k očím o 0,5-1 cm.
Cvičení 2. Pacient nastaví tužku (prst) svisle na délku paže a upřeným pohledem ji pomalu přibližuje k očím, dokud se neobjeví dvojité vidění, a pak ji stejně pomalu od sebe vzdaluje a snaží se spojit dvojité obrazy tužku co nejrychleji s úsilím vůle, načež ji přesune na délku paže a cyklus opakuje.
Cvičení 3 používá se u pacientů s volní konvergencí (viz odstavec 9 výše). Pacient stojí čelem k oknu tak, aby viděl vzdálenou perspektivu (nejlépe horizont). Snahou vůle přivede oči ke kořenu hlavy, drží je v této poloze po dobu 5-7 sekund, pak se na 15-20 sekund dívá do dálky a znovu přiblíží oči ke kořeni hlavy, opakování cyklu. V jednom sezení se provede 3-5 cyklů.
В. Stabilita konvergenci lze zvýšit následujícím cvičením. Stanoví se poloha nejbližšího konvergenčního bodu (viz odstavec 7 výše), tužka se v této poloze nastaví svisle nebo dále od očí o 1-2 cm. Nejprve se pacient snaží fixovat tužku oběma očima co nejdéle, poté (asi 2-3x déle) odpočívá, dívá se do dálky a poté cyklus opakuje. V jednom sezení se provedou 2-3 cykly. Cvičení se provádí denně, 2-3x denně.
Г. Poučte pacienta volní konvergence Chcete-li aplikovat cvičení č. B-3, můžete to provést následovně. Umístěte tužku 10-12 cm od jeho očí a požádejte ho, aby se na něj podíval. Jakmile pacient otočí obě oči směrem k nosu, požádejte ho, aby po vyjmutí tužky vynaložil snahu udržet oči v této poloze. Po několika takových pokusech se pacient naučí držet oči u nosu. Pak ho vyzvěte, aby se naučil, jak „zavřít oči“ bez tužky. Po nějaké době se to naučí a bude umět využívat volní konvergenci při cvičení.

Slovníček pojmů
Binokulární – dvouoký (například binokulární vidění – vidění dvěma očima současně).
Divergence očí – jejich nastavení do paralelní polohy při sledování vzdálených objektů.
diplopie – dvojité vidění předmětů (fyziologické – předmět nacházející se blíže nebo dále než předmět zachycovaný pohledem se zdvojnásobuje; patologický – předmět se jeví dvojitě).
intropie — zjevný (viditelný) konvergentní strabismus, při kterém se jedno z očí vychyluje dovnitř, směrem k nosu.
Inforia — skrytý konvergentní strabismus.
oční konvergence — jejich přivedení dovnitř, směrem k nosu při pohledu na blízký předmět.
Monokulární – jednooký (například monokulární vidění – vidění pouze jedním okem
Svalová astenopie – bolestivý stav projevující se únavou očí, nepříjemnými pocity v nich, bolestí očí nebo jejich okolí (často ve spáncích), bolestmi hlavy (v 75 % případů je MA hlavní příčinou). Častěji se vyskytuje ve formě záchvatu, ke kterému dochází během nebo po vizuální práci na blízko.
Reverzní odchylka — odchylka oka v opačném směru, například — ke spánku, když bylo předtím vychýleno k nosu.
exotropie — zřejmý (viditelný) divergentní strabismus, při kterém se jedno oko vychyluje ven, směrem ke spánku.
Exoforie – skrytý divergentní strabismus

Autor: V A. Pospelov, profesor oftalmologické kliniky se softwarovým kurzem. Krasnojarská státní lékařská univerzita.

Jak léčit slabost konvergence?

) Reflexní křeč při pohledu do blízka (konvergenční křeč). Spasmus do blízkého pohledu, také nazývaný konvergenční spazmus, je charakterizován periodickými křečemi konvergence, miózy a akomodace.

Stížnosti zahrnují bolesti hlavy, světloplachost, únavu očí, rozmazané vidění a dvojité vidění. U pacienta se může zdát, že má oboustrannou obrnu šestého hlavového nervu, ale pečlivé vyšetření odhalí miózu a retinoskopie bez cykloplegie odhalí vysokou krátkozrakost (8-10 D), kombinovanou s abdukční vadou. Tyto klíčové klinické příznaky vám pomohou vyhnout se chybné diagnóze a vyhnout se zbytečným testům.

Nejčastěji je spasmus blízkého pohledu psychogenního původu a jeho léčba může zahrnovat prosté uklidňování, psychiatrické poradenství nebo cykloplegii a předepisování bifokálních přípravků.

Reflexní křeče blízkého pohledu spojené s organickými onemocněními byly popsány u encefalitidy, tabes, labyrintových píštělí, adenomu hypofýzy, Arnold-Chiariho malformace, novotvarů zadní jámy, traumatu, myasthenia gravis, toxických účinků antikonvulziv, novotvarů středního mozku, metabolických poruch a cyklických okulomotorických palců nerv.

Zároveň je třeba poznamenat, že jednoznačně funkční poruchy nevylučují průvodní organické patologické změny!

b) Nedostatek divergence/paralýza. Nedostatek divergence je charakterizován esotropií při pohledu na dálku, ortoforií při pohledu do blízka a normální konvergencí; esotropie může být konstantní nebo přerušovaná. Fúzní divergence může být oslabena nebo zcela chybět.

Divergenční paralýza je charakterizována úplným vymizením jakéhokoli množství divergence. Projevuje se jako přetrvávající esotropie při pohledu na dálku s normální konvergencí a obvykle ukazuje na základní neurologickou poruchu, jako je nádor nebo poranění hlavy způsobující zvýšený intrakraniální tlak nebo nástup Miller Fisherova syndromu.

V takových případech je nutné vyloučit oboustrannou obrnu šestého hlavového nervu.

c) Insuficience/paralýza konvergence. Insuficience konvergence je charakterizována oslabenou fúzní konvergencí při vidění na blízko a různým stupněm exoforie (někdy intermitentní exotropie) při vidění na blízko.

Obvykle se rozvíjí u dospívajících a je doprovázen nejasnými stížnostmi na únavu očí, bolest hlavy, diplopii a rozmazané vidění při práci na blízko. Pohyby očí a zraková ostrost při čtení jsou normální a neměly by se vyskytovat žádné související neurologické poruchy.

Insuficience konvergence obvykle není doprovázena žádnou základní patologií, ale může doprovázet stres, únavu a úzkost a může se rozvinout po zranění nebo infekci. Přidružené intrakraniální novotvary jsou vzácné.

Dítě a rodiče by měli být ujištěni, že nedochází k souběžné patologii a pro blízký pohled by měla být předepsána ortoptická cvičení. Pokud jsou ortoptická cvičení neúčinná, mohou být potřeba hranoly.

Kompletní konvergenční obrna s vysokou pravděpodobností indikuje intrakraniální patologický proces, včetně encefalitidy, demyelinizačního onemocnění, neurosyfilis nebo stavu způsobeného traumatem nebo intoxikací. Obvykle takový pacient není schopen konvertovat vůbec.

Konvergence očí: příčiny poruch a léčba

V případě diagnostiky onemocnění, jako jsou nádory, mozkové gliomy, mrtvice a některé další, se často projevují poruchy spojené s očima — volní pohyby, strabismus. V případě postižení nervu nejčastěji trpí pouze jedno oko nebo jsou pozorovány změny u obou, ale v různé míře.

Poškození centrálního nervového systému vede k takovým okulomotorickým poruchám, jako je vertikální a horizontální paréza pohledu, různé formy nystagmu, vertikální strabismus a oční dysmetrie. Všechny tyto patologie souvisí s okulomotorickými poruchami.

Konjugované poruchy pohybu očí

Přátelské pohyby očí jsou určeny centrálními zónami mozkové kůry, mozečku a středního mozku. Takové patologie jsou diagnostikovány poměrně často, pokud jde o léze centrálního nervového systému.

K horizontální paréze pohledu dochází při postižení jedné strany mostu a zapojení retikulární formace. Pokud je léze diagnostikována na obou stranách, pak budeme hovořit o úplné formě horizontální parézy a oči se budou moci pohybovat výhradně ve vertikální rovině. Někdy, pokud je léze relativně slabá, je pozorována pouze částečná horizontální paréza pohledu nebo je diagnostikován nystagmus. Zpravidla má pacient obavy i z některých dalších neurologických příznaků. Navíc horní část mozkového kmene, stejně jako mozková kůra, může vést k projevu horizontální parézy pohledu. Často je prakticky nemožné změnit takzvané vestibulo-okulární reflexy, které se během takových procesů vyskytují.

Mezimozek má funkci regulace pohybu očí ve vertikálním směru. Pokud jde o poškození střechy středního mozku, je pravděpodobné, že časem dojde k paréze pohledu vzhůru. V některých případech je toto onemocnění doprovázeno oslabením reakce zornic na světlo, ale je zachována dostatečná reakce akomodace. Mladí lidé nejčastěji trpí takovými onemocněními v důsledku hydrocefalu a starší lidé — kvůli mrtvici. Paréza pohledu dolů není tak často diagnostikována a může se projevit jako akutní forma například po cévní mozkové příhodě, nebo se rozvinout postupně, což se často projevuje jako důsledek Parkinsonovy choroby nebo některých jiných onemocnění centrálního nervového systému.

Pokud je léze lokalizována ve středním mozku, pak je možná změna rovnoběžnosti zrakových os ve vertikální rovině. Tato patologie se také nazývá vertikální strabismus. Toto onemocnění se ve skutečnosti neliší od paralýzy trochleárního nervu, ale jsou také zaznamenány některé individuální příznaky. Například jsou zaznamenány příznaky fokální neurologické povahy, stejně jako okulomotorické poruchy.

Internukleární oftalmoplegie

Internukleární oftalmoplegie je trvalá centrální okulomotorická porucha, která se projevuje v důsledku změn v oblasti mediálního podélného fascikula, který je spojovacím článkem mezi středním mozkem a jádry okohybných nervů. Tato patologie může vést k výskytu nystagmu v jednom oku a paréze mediálního přímého svalu v místě přímé léze. Takové onemocnění může být jednostranného nebo oboustranného charakteru a nemá tendenci se projevovat žádnými dalšími neurologickými příznaky.

Jednou z příčin bilaterální internukleární oftalmoplegie je roztroušená skleróza. Tato diagnóza se zpravidla provádí u mladých žen. Jednostranná forma onemocnění se naopak nejčastěji vyskytuje u starších lidí a může se projevit v důsledku diabetes mellitus, srdečního infarktu, mozkového aneuryzmatu a některých dalších závažných onemocnění.

Při poškození centrálního nervového systému lze dobrovolně pozorovat pomalé i relativně rychlé pohyby očí. Porušení sakád vede k rozvoji oční dysmetrie: při pohledu z jednoho předmětu na druhý jej oči „nedosáhnou“ nebo jej „přeskakují“. V nejobtížnějších situacích je pozorován opsoklonus různé závažnosti. Osoba může pociťovat příznaky od krátkých záchvatů sakád v horizontální rovině (oční myoklonus) až po neustálé chaotické sakády. Podobné problémy mohou nastat v případech, kdy je postižen mozkový kmen nebo mozeček.

Paraneoplastické syndromy, stejně jako neuroblastom u dětí různého věku, jsou příčinou opsoklonu. Poruchy sakády se mohou objevit v důsledku různých degenerativních onemocnění centrálního nervového systému. Poměrně často jsou příčinami Wilsonova choroba a také rychle se rozvíjející supranukleární obrna.

Vrozená okulomotorická apraxie

Pokud mluvíme o okulomotorické apraxii, která byla diagnostikována od okamžiku narození, pak člověk nemůže nasměrovat svůj pohled na konkrétní bod. Během prvních dvou let se začínají rozvíjet samotné sakadické pohyby hlavy, které mají kompenzační charakter. Takové poruchy se mohou objevit po narození v důsledku problémů spojených s mozkovým kmenem a mozkovou hemisférou.

V některých případech, kdy je poškozen centrální nervový systém, se ztrácí plynulost pohybů očí — pomalé sledovací pohyby se stávají přerušovanými. Ale to není vždy příznak patologie. Tyto změny mohou nastat v důsledku užívání některých léků nebo v důsledku extrémní únavy. Pokud takové změny existují po dlouhou dobu a čtení je narušeno, pak s největší pravděpodobností mluvíme o poškození mozkového kmene.

Patologie pohybů vergence mohou být psychogenní povahy. V některých případech je velmi obtížné odlišit tyto změny od organického poškození. Poměrně často je konvergence narušena v důsledku mrtvice nebo vážného poranění lebky. U takových pacientů je diagnostikováno dvojité vidění, ale jejich pohyby jsou zcela normální, pokud se nebere v úvahu konvergence. V případě, že taková znamení člověka trápí delší dobu, můžeme hovořit o vrozené formě konvergenční insuficience.

V některých případech má konvergence tendenci přetrvávat, i když se člověk dívá do dálky. To může být způsobeno konvergenčním spasmem, který je kombinován se zúžením zornic a spasmem akomodace. V tomto případě může mít křeč akomodace organickou i psychogenní povahu.

Patologie divergence

Porušení divergence je pozorováno mnohem méně často. Hlavními příznaky jsou zpravidla diplopie a výskyt strabismu. Odborníci dávají příznivé prognózy, když se takový příznak objeví akutně, například poté, co pacient podstoupil velkou operaci. Příčinou tohoto onemocnění může být také encefalitida a neurosyfilis.

diagnostika

V případě centrálních okulomotorických poruch jsou stížnosti pacientů často vágní, takže při diagnostice poskytují jen malou pomoc. Hlavními příznaky jsou špatné vidění, diplopie, potíže se čtením, oscilopsie a některé další příznaky.

Jakmile je sebemenší podezření na poškození centrálního nervového systému, je nutné okamžitě posoudit neurologický stav. Specialisté musí zhodnotit všechny okulomotorické funkce, pohyby očí v různých směrech a určit strabismus. Na samém konci se uchýlí k metodám, které pomohou vyhodnotit okulomotorické reflexy. Za tímto účelem se zkontroluje Bellův příznak a provede se oční test panenky.