Gastritida žaludečního pahýlu po resekční léčbě

Nemoci operovaného žaludku jsou celou skupinou patologických (abnormálních) stavů, které se objevují bezprostředně a/nebo několik měsíců po operaci žaludku.

Příznaky onemocnění operovaného žaludku

Často se projevy onemocnění vyskytují ve vzájemné kombinaci a projevují se mnoha příznaky. Někdy se mohou vyskytovat izolovaně.

• Pooperační žaludeční dysfunkce:
  • nepohodlí, těžkost v horní části břicha (v oblasti žaludku);
  • periodická nevolnost, jednorázové/vícenásobné zvracení;
  • říhání kyselého (obsah žaludku).
  • silná bolest břicha bez jasného umístění;
  • napětí v břišních svalech («board» břicho);
  • zvýšení tělesné teploty na 38-39 ° C;
  • intoxikace (sebeotrava) těla.
  • Krvácení po operaci:V závislosti na závažnosti a objemu krevní ztráty mohou nastat extrémně těžké stavy, včetně ztráty vědomí.
  • Zánět slinivky břišní (pankreatitida):
    • silná bolest v břiše;
    • neustálá nevolnost, opakované zvracení, které nepřináší úlevu;
    • zvýšení tělesné teploty na 38-39°C.
    • Dumpingový syndrom — nejčastější komplikace po operaci k odstranění části žaludku. Důvodem jeho vzniku je skutečnost, že v důsledku zmenšení objemu žaludku v něm potrava dlouho nezůstává a působí dráždivě na střevní sliznici. Příznaky dumpingového syndromu se zpravidla objevují 15-30 minut po jídle, zejména po sladkých a mléčných pokrmech.
      • Záchvaty těžké slabosti, doprovázené:
        • ospalost;
        • snížený krevní tlak (až 100/60 mm Hg);
        • zvýšené pocení;
        • závratě;
        • silné bolesti hlavy;
        • rychlý srdeční tep (až 110-120 tepů za minutu).
        • Hypoglykemický syndrom (nízká hladina cukru v krvi).Příznaky se rozvíjejí 2-3 hodiny po jídle (což odlišuje hypoglykémii od dumpingového syndromu) a snižují se, pokud jíte sacharidové potraviny (kus cukru, cukroví, chleba):
          • ostrý pocit hladu;
          • závratě;
          • těžká slabost, ospalost, touha lehnout;
          • zimnice;
          • búšení srdce;
          • snížení krevního tlaku.
          • Syndrom adduktorové smyčky (při operaci k odstranění části žaludku je uměle vytvořen uzavřený úsek střeva (pahýl):
            • těžkost v žaludku;
            • bolest v epigastrické oblasti (horní část břicha) nebo v pravém hypochondriu, zesilující po jídle (obvykle po 30-40 minutách);
            • zvracení smíchané se žlučí a snědeným jídlem, po kterém se pacienti cítí lépe.
            • Chronická pankreatitida (zánět slinivky břišní): Může se objevit jako komplikace akutní pankreatitidy v pooperačním období nebo samostatně, nějakou dobu (několik týdnů nebo měsíců) po operaci. Je charakterizován následujícími příznaky:
              • bolest břicha, která se může šířit (vyzařovat) do zad, levé paže, pod levou lopatku. Bolest nemusí být tak silná jako u akutní pankreatitidy, ale být konstantní a vysilující;
              • průjem (až 10-15krát denně);
              • snížená chuť k jídlu a v důsledku toho i tělesná hmotnost.
              • Gastritida žaludečního pahýlu (zánět části žaludku, která zůstala po operaci):
                • snížená chuť k jídlu;
                • bolest a nepohodlí v břiše, zvyšující se po jídle;
                • dysfunkce střev — průjem (10-15krát denně);
                • říhání vzduchu nebo zbytků jídla.
                • Recidiva vředu (recidiva vředů po chirurgické léčbě žaludečních a dvanáctníkových vředů (vznik vředů a defektů různé hloubky v žaludku a dvanáctníku)). Bolestivý syndrom. Bolest se objevuje v blízkosti pupku, její vzhled může souviset s příjmem potravy, typická je noční bolest.
                • Nedostatek vstřebávání živin, vitamínů, minerálů (malabsorpce)kvůli zmenšení objemu žaludku po operaci a poruchách trávení.
                  • Anémie (chudokrevnost).
                  • Měknutí kostí, časté zlomeniny.
                  • Vypadávání vlasů, suchá kůže.
                  • Snížená zraková ostrost.
                  • Křehké nehtové ploténky.
                  • Periodická bolest břicha.
                  • Ztráta váhy spojené s nedostatečným objemem žaludku, nesnášenlivostí některých potravin po operaci (tučná, smažená jídla, mléčné výrobky atd.).
                  • Patologie(onemocnění) kostní tkánědochází v důsledku zhoršeného vstřebávání vitamínu D a vápníku ve střevech, které hrají obrovskou roli při tvorbě kostní tkáně:
                    • osteoporóza (snížená hustota kostí);
                    • zlomeniny;
                    • osteomalacie (měknutí kostní tkáně v důsledku úbytku minerálů v kostech).
                    • Komplikace spojené s chirurgickým zákrokem na nervu vagus (vagotomie):
                      • relaps vředu (recidiva vředů po léčbě žaludečních a dvanáctníkových vředů);
                      • střevní dysbióza (kvalitativní a kvantitativní změny střevní mikroflóry (mikroorganismy);
                      • nedostatek laktázy (nedostatek laktázy (biologicky aktivní látka podílející se na metabolismu laktózy – mléčného cukru));
                      • průjem (až 10-15krát denně).

                      Gastritida žaludečního pahýlu po resekční léčbě

                      Poruchy po gastrektomii: léčba a příznaky

                      Tato operace je stále často metodou volby při léčbě rakoviny a některých forem polypóz žaludku a u ulcerózní choroby je poměrně široce používána u komplikovaných forem a v případech, které jsou obtížně konzervativně léčitelné. Ohledně ulcerózního žaludečního vředu se u nás ročně provede asi 60-70 tisíc resekcí žaludku. Pravda, v posledních letech se toto číslo začalo postupně snižovat s tím, jak se stále více rozšiřují operace zachovávající orgány (vagotomie s pyloroplastikou, selektivní proximální vagotomie v kombinaci s antrektomií atd.). V důsledku náhlých změn anatomických a fyziologických vztahů a propojení trávicích orgánů v důsledku chirurgického zákroku dochází u řady takových pacientů k těžkým poresekčním poruchám.

                      Příznaky různých typů poruch po resekci žaludku

                      Podle v současnosti nejrozšířenější klasifikace lze takové poruchy rozdělit na

                      organické, funkční a kombinované komplikace po resekci žaludku.

                      Mezi funkční poruchy po gastrektomii patří: časné a pozdní (hypohyperglykemické) dumpingové syndromy a podmíněně — syndrom aferentní smyčky, způsobený porušením její evakuační aktivity (někdy má organickou příčinu), postgastroresekční astenie (dystrofie) a anémie.

                      Mezi komplikace resekce žaludku organické povahy patří: peptický vřed anastomózy nebo jejuna, rakovina a vřed žaludečního pahýlu, zjizvené deformity a zúžení anastomózy, píštěle, ale i různá orgánová poškození spojená s technickými chybami při operaci.

                      Poněkud méně definovaná skupina kombinovaných poruch zahrnuje: anastomozitidu, gastritidu pahýlu, cholecystitidu, pankreatitidu atd.

                      Příznaky syndromu chronické aferentní smyčky po odstranění žaludku

                      Syndrom chronické adduktorové smyčky se dělí na

                      funkční, vznikající jako důsledek hypotenze, dyskineze duodena, aferentní kličky, Oddiho svěrače a žlučníku a mechanické, způsobené překážkou v oblasti aferentní kličky (uzly, striktury, adheze).

                      Pacienti s touto patologií zaznamenávají pocit plnosti v epigastriu, ke kterému dochází po jídle, často doprovázený plynatostí. Dochází k regurgitaci žluči nebo potravy smíchané se žlučí, která se zvyšuje v ohnuté poloze. V těžších případech dochází k opakovanému vydatnému zvracení žluči. Pacienti si stěžují na bolestivou, téměř neustálou nevolnost, která se zvyšuje po požití sladkostí, mléka a tučných jídel. Diagnóza je nakonec stanovena po rentgenovém vyšetření.

                      Příznaky postgastroresekční dystrofie po gastrektomii

                      Postgastroresekční dystrofie se obvykle objevuje později po operaci a je v podstatě jednou z variant „syndromu trávení“. Poruchy střevního trávení a vstřebávání u takových pacientů jsou způsobeny

                      poruchy sekrece a motility pahýlu žaludku a střev, sekrece žluči a pankreatické šťávy, změny mikroflóry tenkého střeva, zánětlivě-dystrofické změny jeho sliznice, někdy dosahující až stupně hluboké atrofie.

                      V tomto případě se rozvíjí progresivní hubnutí, průjem se steatoreou, polyhypovitaminóza, anémie, hypoproteinémie, poruchy metabolismu elektrolytů a vitamínů. Léčba je symptomatická a probíhá v souladu se zásadami léčby poruchy trávení jakékoliv jiné etiologie.

                      Příznaky dumpingového syndromu po gastrektomii

                      Mezi všemi postresekčními poruchami zaujímá přední místo dumping syndrom, který kombinuje řadu komplexů symptomů s podobným klinickým obrazem, které se vyskytují u pacientů v různých časových obdobích po jídle. Vyskytuje se s různou závažností u 50–80 % lidí, kteří podstoupili operaci.

                      První popis „dumpingového žaludku“ po gastroenteroanastomóze patří S. Mixovi (1922), ale termín „dumpingový syndrom“ byl navržen až o 25 let později J. Gilbertem, D. Dunlorem (1947).

                      časné (vyskytuje se bezprostředně po jídle nebo 10-15 minut po něm) a pozdní (rozvíjí se 2-3 hodiny po jídle) varianty dumpingového syndromu, které mají různé mechanismy vývoje.

                      Je třeba vzít v úvahu, že časné a pozdní dumpingové syndromy se mohou vyskytovat samostatně nebo v kombinaci u stejných pacientů, kteří podstoupili operaci.

                      Příznaky raného dumpingového syndromu po gastrektomii

                      Podle nejvíce přijímaného hlediska dochází u pacientů, kteří podstoupili gastrektomii, k rychlému uvolnění, „selhání“ nezpracované potravy z pahýlu žaludku do tenkého střeva; zároveň se prudce zvyšuje osmotický tlak v jeho horní části, což vede k reflexní změně mikrocirkulace ve střevě (vazodilatace, zpomalení průtoku krve) a difúzi krevní plazmy a mezibuněčné tekutiny do lumen střeva.

                      Vzniklá hypovolémie je doprovázena podrážděním tlakových receptorů v cévním řečišti, následovanou excitací sympatiko-nadledvinového systému, doprovázenou zvýšeným uvolňováním katecholaminů, serotoninu a bradykininu. Hemodynamika je narušena, objevuje se hypotenze a tachykardie.

                      U takových pacientů se téměř okamžitě po požití jídla bohatého na lehce stravitelné sacharidy rozvine jakási „vegetativní bouře“, podobná sympatiko-adrenální krizi. Někdy může mít „dumpingový útok“ rysy vagotonické krize, což je důležité mít na paměti při vývoji adekvátní léčebné taktiky. Předpokládá se, že u takových pacientů dochází k nadměrné stimulaci interoreceptorového aparátu jejuna; nadměrně se uvolňují biologicky aktivní látky, gastrointestinální hormony, které vstupují do krve v nadměrném množství, což vede k „vegetativní explozi“ zahrnující různé orgány a systémy.

                      Syndrom raného dumpingu je často vyvolán konzumací velkého množství jídla, konzumací cukru, koláčů, čokolády a méně často mléka a tuku. Pacienti pociťují příznaky během jídla nebo bezprostředně po něm

                      těžká slabost, pocit plnosti v epigastriu, nevolnost, závratě, bušení srdce, pocení.

                      Kůže překrví nebo naopak zbledne, zornice se zúží, objeví se tachykardie, méně často bradykardie a tachypnoe. Krevní tlak se mírně zvyšuje nebo naopak snižuje. Dumpingový záchvat trvá 1-2 hodiny, má podobné, ale méně jasně definované klinické projevy a je často doprovázen bradykardií.

                      Příznaky syndromu pozdního dumpingu po gastrektomii

                      Na rozdíl od raného dumpingového syndromu je tento komplex symptomů charakterizován nestálostí, krátkým trváním a výskytem bolestivého pocitu hladu před nebo během jeho nástupu. V těžkých případech to končí dlouhotrvajícími mdlobami. Při méně závažných záchvatech je pacient nucen lehnout si a přijímat sacharidové potraviny. Po záchvatu slabost a slabost obvykle přetrvávají.

                      Je třeba souhlasit s názorem, že dumpingový syndrom se často vyvíjí na předem určeném pozadí u pacientů s neurovegetativní dystonií a labilním neuropsychickým stavem. Z tohoto pohledu není divu, že poněkud vyhlazené klinické příznaky dumpingového syndromu se mohou vyskytnout i u zdravých mladých lidí s rychlou evakuací potravního tráveniny ze žaludku a neadekvátní reakcí pterorestiálního aparátu tenkého střeva, vedoucí ke zkratu — dlouhodobé přebuzení autonomního nervového systému.

                      Vlastnosti léčby poruch po resekci žaludku

                      Vezmeme-li v úvahu, že postresekční dumping syndrom se často vyskytuje u jedinců s určitými projevy neurovegetativní dystonie, která do značné míry určuje specifické klinické příznaky každé ataky (dumping ataky), je význam terapie jasný. Sedativní и Uklidňující prostředky. Používají se malé dávky fenobarbital (0,02-0,03 g 3x denně), Benzo-diazepinové deriváty, infuze kozlíku lékařského, mateřídoušky.

                      V případech, kdy dumpingový záchvat připomíná sympaticko-adrenální krizi, je vhodné předepsat blokátor GH Pyrroxan (0,015 g 3x denně před jídlem), a také Reserpine (0,25 mg 2krát denně) a opatrně Octadine (ismelin, izobarin> v individuálně zvolené dávce. Poslední dvě léčiva mají nejen sympatolytický, ale i antiserotoninový účinek a serotoninu, který se v nadbytku uvolňuje sliznicí tenkého střeva a vstupuje do krve, má v patogenezi dumpingového syndromu určitý význam. Průběh léčby je 1,5-2 měsíce.

                      Použití těchto léků je kontraindikováno u pacientů s hypotenzí. Podle T.N. Mordvinkiny a V.A. Samoilovy (1985) byly dumpingové útoky méně závažné a trvalé. Pro terapeutické účely se navrhuje používat dlouhodobé užívání Prodectina (1 tableta 3x denně), s přihlédnutím k jeho antikininovému účinku. V tomto ohledu stojí za pozornost Peritol (4 mg 3x denně jednu hodinu před jídlem), s antiserotoninovými a antihistaminovými účinky.

                      Chcete-li zpomalit evakuaci potravinového tráveniny do tenkého střeva, můžete se uchýlit k předepisování Neselektivní anticholinergika (extrakt 100 g), vitamíny. Všechna jídla se připravují vařená, dušená nebo dušená.

                      Častá, dělená (6-8x denně) jídla často zastavují příznaky a dokonce zabraňují rozvoji záchvatů, ale ne vždy je to prakticky proveditelné.

                      Je třeba se vyhnout horkým a studeným jídlům, protože jsou rychle evakuovány; Měli byste jíst pomalu, jídlo důkladně žvýkat.

                      Doporučuje se přijímat tekutou a pevnou stravu odděleně (s odstupem 20-30 minut), aby se snížila možnost tvorby hyperosmotických (hyperosmolárních) roztoků.

                      Pacientům s těžkými záchvaty dumpingu se doporučuje jíst vleže. Často pacienti s dumpingovým syndromem lépe snášejí hrubou, mechanicky špatně zpracovanou stravu, zejména 1-2 roky po operaci. K tomuto účelu je vhodné potraviny okyselit, použijte roztok kyseliny citronové (na špičku stolního nože v půl sklenici vody).

                      Je třeba vzít v úvahu, že takoví pacienti jsou obzvláště špatně tolerováni

                      cukr, džemy, sladké kompoty, žloutky, krupice, rýžová kaše, sádlo, mléko, jablka.

                      Mnozí doporučují, aby si pacienti pravidelně vedli stravovací deník.

                      Gastritida pahýlu žaludku

                      K rozvoji gastritidy žaludečního pahýlu často dochází po gastrektomii a v některých případech může být klinika poresekční gastritidy vedoucí klinickou symptomatologií.

                      Důležitou roli v patogenezi gastritidy žaludečního pahýlu hrají změny na sliznici, které proběhly před operací, a reflux střevního obsahu do žaludku. Při vzniku poresekční gastritidy má velký význam reflux alkalického obsahu tenkého střeva.

                      Příznaky gastritidy žaludečního pahýlu

                      Při gastritidě žaludečního pahýlu pacienti pociťují neustálé pálení a bolest v epigastriu, někdy se zhoršující po jídle. Při pomalé evakuaci může část potravy zůstat v žaludečním pahýlu dlouhou dobu. Zvracení trochu zmírňuje bolest. Někdy pacienty trápí říhání a pocit těžkosti po jídle. U poresekční gastritidy je terapeutického účinku ve většině případů dosaženo konzervativní terapií.

                      „Vývoj gastritidy žaludečního pahýlu po gastrektomii, příznaky“ — sekce Syndromy operovaného žaludku

                      Onemocnění operovaného žaludku

                      Toto onemocnění zahrnuje patologické změny v těle, které se vyvinuly po resekci žaludku během různě dlouhých období:

                      Gastritida žaludečního pahýlu.

                      Chronický zánět sliznice pahýlu, tzn. část žaludku zbývající po operaci. Stížnosti: ztráta chuti k jídlu, bolestivá bolest a pocit tíhy v žaludku po jídle, někdy průjem, snížená schopnost pracovat, říhání vzduchu nebo jídla.
                      Léčba: častá dělená jídla v malých porcích, léky obsahující pankreatické enzymy, protože po operaci je pozorována inhibice slinivky břišní (Pancreatin, Panzinorm, Mezim-Forte, Festal), vitamíny B v injekcích, fyzioterapeutické procedury, kromě případů, kdy byla operace provedena pro nádor žaludek, přírodní žaludeční šťáva.

                      Peptický vřed tenkého střeva.

                      Dlouhodobě po operaci se může v tenkém střevě otevřít vřed umístěný bezprostředně za žaludečním pahýlem. Trvalá bolest v žaludku, zesilující po jídle, může být velmi intenzivní. Přítomnost vředu je určena gastroskopií a rentgenovým vyšetřením.
                      Léčba: nejúčinnější metodou léčby je operace.

                      Dumpingový syndrom.

                      Poruchy stavu pacienta spojené s rychlou a nepravidelnou evakuací potravy ze žaludku. Hlavní příznaky: záchvaty celkové slabosti bezprostředně po jídle nebo 10-15 minut později — „syndrom časného odpoledne“. U „syndromu pozdního odpoledne“ se tyto jevy objevují 2-3 hodiny po jídle, obvykle po vypití sladkých nápojů, cukrovinek, mléka, tučných jídel, a jsou doprovázeny závratěmi, horečkou, pocením kůže a bušením srdce. Krevní tlak může stoupat nebo klesat. Stolice náchylné k průjmům. Pacienti zaznamenávají tíhu a bolest v žaludeční jámě. V těžkých případech dumping syndromu může dojít po jídle k mdlobám a rozvíjí se kachexie (vyčerpání); metabolismus bílkovin, sacharidů a tuků je narušen s rozvojem dystrofie vnitřních orgánů; únava, nestabilní nálada, nespavost.
                      Léčba. Pokud se to zhorší, jděte do nemocnice. Nejméně dvakrát ročně kurzy vitamínů B, kyseliny listové a askorbové. Přírodní žaludeční šťáva: 1 čajová lžička na 1/4-1/3 sklenice vody, pijte pomalými doušky během jídla. Enzymové přípravky: pankreatin, panzinorm, mezim-forte, festal. Při silných bolestech gastrocepin 1 tableta před snídaní a večeří, léky ze skupiny anticholinergik: atropin, platyphyllin, metacin. Stravování 5x denně. Vyřaďte ze svého jídelníčku sladkosti, moučné výrobky a mléko. Je třeba začít s pevnou stravou a skončit s tekutou stravou, která je omezená množstvím. Po jídle si 15-30 minut lehněte.
                      Potraviny konzumujte převážně vařené v malých porcích, důkladně je žvýkejte. Studená a teplá jídla se nedoporučují.

                      Chronická pankreatitida

                      Zánět slinivky břišní se může rozvinout ihned po operaci i později. Hlavním příznakem je bolest v horní polovině břicha, která má ve chvílích exacerbace pásový charakter. Při silném zánětu stoupá teplota a objevuje se průjem.
                      Léčba v nemocničním prostředí.

                      Adduktorový syndrom.

                      Může se vyvinout až po resekci žaludku podle Billrotha-2. Obsah střeva smíchaný se žlučí je vržen zpět do žaludku. Stížnosti: tíže v žaludku, nevolnost, hořkost v ústech, možné zvracení 1-3 hodiny po jídle s příměsí žluči. Frekvence bolesti a zvracení závisí na závažnosti.
                      Léčba provozní.

                      Vředy anastomózy a žaludečního pahýlu.

                      Zpětný tok střevního obsahu zpět do pahýlu žaludku má škodlivý vliv na sliznici se vznikem vředů v žaludku a na anastomóze (otvor mezi žaludkem a střevem). Bolest je trvalá, někdy bolesti hlavy a „noční“, hubnutí.
                      Léčba: dieta, častá dělená jídla, cerucal, raglán, dimetpramid, fyzioterapeutické postupy, pokud nebyla provedena operace pro nádor žaludku.

                      Anémie.

                      Pokles hemoglobinu v krvi v důsledku nedostatku železa a vitaminu B12, spojený se zhoršenou absorpcí v důsledku zmenšení oblasti žaludeční sliznice.
                      Léčba: vitamín B₁₂ injekčně, doplňky železa v dávkách dle doporučení lékaře.

                      LÉČBA POSTRESEKČNÍCH SYNDROMŮ

                      O článku

                      Pro citaci: Krylov N.N. LÉČBA POSTRESEKČNÍCH SYNDROMŮ // Rakovina prsu. 1998. č. 7. S. 5

                      Jsem si jistý, že bych běžel mnohem rychleji než doktor, kdyby mi to řekl

                      Kdyby mi nějaký chirurg řekl, že se mi chystá odstranit velmi velkou část žaludku kvůli malému vředu na dvanácterníku, jsem si jist, že bych běžel mnohem rychleji než on.
                      (Ch. H. Mayo)

                      V posledních letech se výskyt onemocnění operovaného žaludku zvýšil 1,8krát. V časných stadiích po operaci je vhodné se u těchto stavů zaměřit na komplexní terapii. Chirurgická léčba je indikována především tam, kde komplexní terapie a nutriční terapie jsou neúčinné u pacientů s funkčními poruchami střední závažnosti, stejně jako v případě, že jsou těžké.

                      V poslední době došlo k 1.8násobnému nárůstu výskytu onemocnění operovaného žaludku. V časných pooperačních obdobích by měla být pozornost zaměřena na multimodalitní léčbu těchto stavů. Chirurgický zákrok se projeví především tehdy, jsou-li komplexní terapie a diety neúčinné u pacientů se středně těžkými dysfunkcemi a pokud jsou druhé závažné.

                      N.N. Krylov, Moskevská lékařská akademie pojmenovaná po. JIM. Sechenov
                      NNKrylov, IMSechenov Moskevská lékařská akademie

                      А rozbor materiálů z VIII. Všeruského kongresu chirurgů (Krasnodar, 1995) ukazuje, že v posledních letech se chirurgická léčba vředové choroby vyznačuje poklesem počtu plánovaných (především orgán šetřících) operací, nárůstem podíl pacientů s komplikacemi peptického vředu o 40-80 % a nepřiměřené rozšíření indikací k resekci žaludku.
                      Zřejmě kombinace těchto faktorů vedla ke zvýšení výskytu onemocnění operovaného žaludku 1,8krát [1].
                      Stále častěji se setkáváme se situací, kdy pacient za cenu ztráty 2/3 žaludku a vyléčení vředu získá nové onemocnění – onemocnění operovaného žaludku. Závažnost jejích projevů přitom prudce snižuje kvalitu života pacientů a často převyšuje utrpení způsobené primárním onemocněním, pro které byla operace provedena.
                      Důvody pro rozvoj postresekčních poruch jsou:
                      • odstranění pyloru, antrálních úseků a většiny těla žaludku, což vede k narušení rezervoáru, sekrečních, motoricko-evakuačních a endokrinních funkcí žaludku, jakož i žaludeční fáze trávení:
                      • vypnutí duodena (při resekci metodou Billroth II, vedoucí k desynchronizaci příjmu potravy a sekrece trávicích šťáv (žluč, pankreatická šťáva), narušení střevního stadia trávení a neurohumorální regulace trávicího traktu;
                      • parasympatická denervace pahýlu žaludku, střev, jater, žlučníku a slinivky břišní.
                      Veškerou rozmanitost projevů onemocnění operovaného žaludku lze rozdělit na funkční, mechanické a organické poresekční syndromy [2, 3].
                      Mezi funkční patří dumping syndrom, hypoglykemický syndrom (syndrom pozdního dumpingu), žaludeční astenie, průjem; mechanické – „bludný kruh“, syndromy „aduktorové smyčky“ (akutní a chronické), stenóza gastroenteroanastomózy; až organické – recidiva vředů, gastrointestinální píštěl, refluxní gastritida, refluxní ezofagitida, rakovina pahýlu.

                      ALGORITHM
                      HLEDÁNÍ PŘÍČIN RECIDENTY peptického vředu po REsekci žaludku

                      Nejčastěji po resekci žaludku, funkční poruchy, které jsou krátkodobě pozorovány u 50–80 % pacientů, dlouhodobě u 30 % pacientů v mírném stupni a u 10–15 % v těžkém a středně těžkém stupni.
                      Diagnóza konkrétního funkčního syndromu a určení jeho závažnosti se obvykle provádí na základě důkladné analýzy pacientových obtíží, údajů o anamnéze a objektivního vyšetření.
                      Vzhledem k možnosti postupného, ​​v průběhu 2–3 let, snižování závažnosti klinických projevů těchto syndromů, je vhodné zaměřit se na komplexní terapii v časných stadiích po operaci [4].
                      Principy terapie funkčních poruch.
                      • Léčebná výživa — dieta 5p — fyziologicky kompletní, mechanicky nešetřící, s vysokým obsahem bílkovin, normálním obsahem tuku, s omezením komplexních sacharidů a vyloučením jednoduchých sacharidů. Ve většině případů je třeba se vyhýbat mléčným výrobkům, sladkostem, dráždivým jídlům, teplým a studeným jídlům. Jídlo se vaří, dusí nebo vaří v páře. V případě potřeby oddělte příjem pevné a tekuté stravy podle času, užívejte 5–6krát denně, někdy vleže.
                      • K regulaci motoricky evakuační funkce gastrointestinálního traktu užívejte metoklopramid, debridát, domperidon, loperamid a také léky obsahující hydroxid hlinitý (např. Maalox).
                      • Substituční terapie preparáty trávicích enzymů a multivitaminy s mikroelementy.
                      • Při současné dysbakterióze se používají mikrobiální přípravky.
                      • Adaptogeny rostlinného a živočišného původu (přípravky ze ženšenu, eleuterokoku, citronové trávy, zamaniky, Rhodiola rosea; pantokrin, cigapan).
                      Chirurgická léčba je indikována především při absenci efektu komplexní medikamentózní terapie a nutriční terapie u pacientů s funkčními poruchami střední závažnosti, jakož i v případech jejich těžké závažnosti.
                      Cílem rekonstrukční chirurgie je odstranit anatomické příčiny, které se podílely na vzniku poresekčních poruch, vytvořit topograficko-anatomické vztahy orgánů, které jsou optimální pro mobilizaci kompenzačních mechanismů orgánů hepatopankreatoduodenální zóny a střev [4]. .
                      Metoda volby v léčbě dumpingový syndrom je třeba zvážit gastrojejunoduodenoplastiku, při níž se mezi pahýl žaludku a duodenum provede interpozice izo- nebo antiperistalticky umístěného štěpu tenkého střeva dlouhého 14–18 cm K prevenci recidivy peptických vředů v štěpu tenkého střeva, subdiafragmatický truncal měla by být provedena vagotomie.
                      na průjem v některých případech se uchýlí k inverzi segmentu jejuna nebo ilea dlouhého 60–80 cm.
                      Poresekční poruchy způsobené mechanické důvody, obvykle vyžadují chirurgické ošetření.
                      Klinický obraz syndrom akutní aferentní smyčky rozvíjí se v bezprostředním pooperačním období a je charakterizován symptomy akutní pankreatitidy, obstrukční žloutenky, gangrény nebo perforace aferentní kličky nebo pahýlu duodena. Syndrom chronické aferentní kličky může být způsoben tvorbou vnitřní kýly, rotací žaludečního pahýlu, adhezemi, volvulem jejuna a jeho intususcepcí [2, 3]. Syndrom chronické aferentní smyčky, jako syndrom «začarovaný kruh» se vyskytuje s výraznými příznaky „alkalické“ refluxní gastritidy žaludečního pahýlu.
                      V případě akutního syndromu jsou pacienti operováni dle urgentních indikací, v případě chronického syndromu dle plánovaného výkonu. Podle lokalizace obstrukce (klička adduktoru, eferentní klička, anastomotická komora) se volí rekonverze stávající gastroenteroanastomózy na anastomózu na jejunální kličce identifikované Rouxem nebo anastomóza typu Tanner-19 s povinnou eliminací příčiny rozvoje těchto patologických syndromů.
                      Gastrojejunostomická stenóza se vyskytuje s příznaky syndromu „malého žaludku“ a může vést k relapsu peptických vředů. To člověka nutí uchýlit se k resekci žaludečního pahýlu, subfrenické trunkální vagotomii, po které následuje gastrojejunoduodenoplastika nebo Roux-en-Y anastomóza.
                      К organické důvody zahrnují recidivu peptického vředu po resekční léčbě, která je nejčastěji (u 85–90 % pacientů) způsobena ekonomickou resekcí s ponecháním velkého žaludečního pahýlu a nezkřížených větví n. vagus. Tato diagnóza však musí být stanovena vyloučením jiných, vzácnějších příčin (viz schéma).
                      Algoritmus hledání příčiny relapsu je založen na analýze sekreční funkce žaludku podle testu maxima histaminu (neboli pentagastrinu). V případě neadekvátní fyziologické odpovědi na zavedení stimulantu sekrece (poměr bazální a maximální produkce kyseliny je více než 60 %) je příčinou relapsu endokrinní onemocnění, které nebylo diagnostikováno před první operací: nejčastěji Zollinger -Ellisonův syndrom (gastrinom) nebo nádor příštítných tělísek. Tyto nádory mohou být samostatné nebo v kombinaci s jinými nádory orgánů endokrinního systému a působit jako projev syndromu mnohočetné endokrinní neoplazie (MEN-1, MEN-2).
                      U pacientů, kteří podstoupili resekci některou z metod Billroth II, může být zdrojem hypergastrinemie fragment sliznice antra ponechaný nad duodenem.
                      Ověření této diagnózy je možné stanovením koncentrace plazmatického gastrinu (185–400 pg/ml), radionuklidovou studií reziduálního antra pomocí Tc-technecistanu (senzitivita metody 40–60 %). Jeho vizualizace je nejspolehlivější při RTG endoskopickém vyšetření, při kterém je pomocí endoskopu zaveden tenký katétr do aferentní kličky přes gastroenteroanastomózu. Studie pokračuje na rentgenovém sále, kde je do katétru pod kontrolou postupně vstřikována ve vodě rozpustná kontrastní látka a vzduch. V tomto případě je pozorován příznak „padáku“ — charakteristický trojúhelníkový stín nad dvanácterníkem.
                      Organická hyperparatyreóza je detekována se současnou osteoporózou, urolitiázou, vysokými hladinami Ca2+ a plazmatického parathormonu. Nezbytná je lokální diagnostika nádoru pomocí ultrazvuku, počítačové tomografie nebo radioizotopového skenování.
                      U Zollinger-Ellisonova syndromu je koncentrace gastrinu v krevní plazmě 600-1000 pg/ml. Pro lokální diagnostiku nádoru (části pankreatu, duodenum) se provádí ultrazvuk, počítačová tomografie, selektivní angiografie, radioizotopová studie s oktreotidem značeným 99mTc (senzitivita metod je od 40 do 70 %). Nejpřesnější metody jsou: před operací — gastroduodenální angiografie s krevním testem z pravé jaterní žíly na obsah gastrinu po stimulaci glukonátem vápenatým; během operace — intraoperační ultrazvuk.
                      Po ekonomické gastrektomii je rychlost bazální sekrece ve většině případů nižší než 60 % maxima a hladina gastrinu v plazmě je nižší než 200 pg/ml.
                      Stenóza gastrojejunostomie se projevuje příznaky zhoršené evakuace potravy ze žaludečního pahýlu.
                      Pacienti s peptickými vředy jsou operováni po medikamentózní terapii antisekrečními léky ke snížení periulcerózního infiltrátu v tkáních a orgánech, do kterých vřed pronikl.
                      Pokud je příčinou relapsu zbývající část antrum žaludku, je odstraněna. Další operační plán závisí na přítomnosti a rozsahu dalších poruch.
                      Pokud je zjištěn hormonálně aktivní nádor, je nanejvýš vhodné jej odstranit. Pokud se nádor nepodaří lokalizovat, je nutné přistoupit k exstirpaci žaludečního pahýlu – odstranění cílového orgánu.
                      Operací volby u recidivujících peptických vředů na pozadí ekonomické gastrektomie je subfrenická trunkální vagotomie.
                      Chirurgická léčba „alkalické“ refluxní gastritidy je indikována při neúčinnosti konzervativní terapie (obaly, metoklopramid, domperidon, sukralfát, misoprostol, cisaprid). Měla by být zaměřena na odvod duodenálního obsahu z pahýlu operovaného žaludku. Toho lze dosáhnout rekonstrukcí stávající gastrojejunální anastomózy na gastrojejunální anastomózu ve tvaru Y.
                      Indikace k operaci refluxní ezofagitidy jsou podobné. V tomto případě se provede operace Nissen nebo Allison.
                      Rekonstrukční operaci je vhodné doplnit o truncal vagotomii, pokud nebyla provedena při předchozí operaci.
                      Léčba gastrointestinální píštěle je pouze chirurgická, která zahrnuje oddělení orgánů s resekcí jejich oblastí, ve kterých je píštěl lokalizována.
                      Operace musí být doplněna vagotomií.
                      Karcinom žaludečního pahýlu se vyvíjí 15–25 let po gastrektomii na pozadí chronické atrofické gastritidy (pravděpodobně spojené s H. pylori). Radikální metodou léčby v případě operability je exstirpace žaludečního pahýlu s vytvořením esofagojejunální anastomózy na kličce jejuna identifikované Rouxem.
                      Zpravidla je u jednoho pacienta zjištěno několik patologických syndromů různé závažnosti. Pokud jsou indikace k operaci, měla by být provedena tak, aby byly vyrovnány všechny nejzávažnější funkční poruchy, mechanické příčiny a organické změny.
                      Prevence poresekčních poruch spočívá ve včasném přechodu z medikamentózní terapie na chirurgickou léčbu ještě před rozvojem závažných komplikací, použití optimálních patogeneticky podložených operačních metod (vagotomie s orgánově šetřícími operacemi a v případě indikací k resekci primární provedení gastrointestinální anastomózy ve tvaru Y). Tato taktika umožňuje po chirurgické léčbě dlouhodobě udržet vysokou kvalitu života většiny operovaných pacientů.

                      1. Tkachenko E.N., Rasnovskaya N.F., Luft V.M. Výskyt vředové choroby v Petrohradě. // Rossi. časopis gastroenterolog hepatolog koloproktolog – 1995. – č. 3. – S. 233.
                      2. Od D. Komplikace operace žaludku. // New York, Londýn, Sydney. -Wiley Med. Publ. –1977–161 s.
                      3. Peptický vřed. //Ed. Carter DC – Chur. Livingston. –1983. –219 str.
                      4. Chistova M.A., Chistov L.V. Chirurgická léčba postgastroresekčních syndromů. // Chirurgická operace. –1994. – č. 5. – S. 29–32.

                      Zollinger-Ellisonův syndrom (ZES) je klinickým projevem hypergastrinemie.

                      Zajímavé:

                      Léčba a příznaky termoneurózy.