Chirurgická metoda pro léčbu obliterující endarteritidy

Chirurgická metoda pro léčbu obliterující endarteritidy

Konzervativní léčba obliterující endarteritidy je zaměřena především na uvolnění patologického spasmu tepen a maximalizaci kolaterální cirkulace. Na pozadí desenzibilizační terapie (pipolfen, difenhydramin, suprasti) pacienti dostávají vazodilatační léky, z nichž nejúčinnější jsou no-spa, halidor, depo-padutin, komplamin, prodektin. V období exacerbace onemocnění, kdy je u pacientů aktivován systém srážení krve, je vhodné předepisovat antikoagulancia přímého (heparin) a nepřímého (fenilin, pelentan, neodikumarin) účinku.

Fibrinolytická činidla (fibrinolysin, trombolytin, streptáza) se používají k obliterující endarteritidě pouze v případě akutní trombózy dříve stenotické arteriální linie. V poslední době zaujímá hyperbarická oxygenace stále důležitější místo v léčbě endarteriit. Je také vhodné předepsat UHF terapii do oblasti bederních sympatických uzlin, Bernardovy proudy do oblasti bérce. V období remise mají radonové a sirovodíkové koupele pozitivní vliv na průběh onemocnění. Předpokladem léčby je odvykání kouření.

Chirurgické zákroky při obliterující endarteritidě tvoří spolu s medikamentózní terapií nedílnou součást léčby pacientů, u kterých je konzervativní terapie neúčinná a hrozí rozvoj gangrény. Chirurgické výkony obliterující endarteriitidy lze rozdělit do tří skupin: operace sympatických nervů, orgánů endokrinního systému a cév. Operace na sympatických nervových kmenech jsou zaměřeny na odstranění spasmu periferních tepen. Za tímto účelem se provádí periarteriální sympatektomie a. femoralis (operace Leriche), které se dosáhne odstraněním adventicie nad 3-5 cm.

Nicméně, toto zásah často se zjistilo, že je neúčinné a nyní se vyrábí jen zřídka. Lumbální (lumbální) sympatektomie s odstraněním 2-3 bederních sympatických ganglií se stala mnohem rozšířenější. Tuto operaci poprvé provedl v roce 1925 Diets. Při sympatektomii dochází k přerušení vazostrikčních spojení, což způsobuje prodlouženou parézu svalových tepen na celé končetině. B.V. Ognev doporučil odstranění třetího levého hrudního sympatického ganglionu, protože ho považoval za převážně „arteriální“. Při dobrém primárním efektu lumbální sympatektomie je vhodné provést hrudní sympatektomii po 2-3 měsících pro posílení efektu bederní desympatizace u řady pacientů.

Relativně účinný zásah pro obliterující endarteritidu se osvědčila operace odstranění nadledvinek, epinefrektomie, navržená V. A. Oppslsm. V. A. Oppel spojoval existující spasmus tepen při obliterující endarteritidě s hyperfunkcí nadledvinek, jeho názor zcela sdílel i Leriche, který poukázal na to, že epinefrektomie se svým účinkem rovná třem lumbálním sympatektomiím. Simultánní operace lumbální sympatektomie a epinefrektomie byly provedeny v All-Union Scientific Center of Surgery s dobrými výsledky. Lumbální sympatektomii i epinefrektomii je vhodné provádět hlavně tehdy, když ještě nejsou trofické vředy a nekrózy prstů.

V poslední fázi nemoci Jedinou metodou prevence amputace končetiny je rekonstrukční cévní chirurgie. V případě uzávěru a. iliaca by měla být metodou volby resekce cévy s následnou její náhradou syntetickou protézou. Pro blokádu femorálních a popliteálních tepen jsou nejlepšími intervencemi autovenózní náhrada a bypass s použitím velké safény stehna. Za úspěch posledních let lze považovat rekonstrukční operace na tepnách nohy, které se dříve téměř neprováděly. Nejvhodnější je vyrábět je pomocí speciálních přístrojů a operačního mikroskopu.

Nejčastěji v těchto případech vykonávají operace bypassu femuru a poplitea tibie pomocí autoveinu. Je třeba poznamenat, že téměř všechny rekonstrukční operace na tepnách pro obliterující endarteritidu by měly být kombinovány s lumbální sympatektomií, což je předpoklad pro pozdější rekonstrukci cév.

S ohledem na obtíže konzervativnía chirurgická léčba obliterující eidarteritis, je třeba věnovat velkou pozornost prevenci exacerbací této nebezpečné nemoci. Preventivní opatření jsou zaměřena na vytvoření podmínek zabraňujících působení nepříznivých faktorů (eliminace opakovaného působení nízkých teplot, odstranění intoxikace nikotinem, změna zaměstnání apod.). Klinické vyšetření pacientů s obliterující endarteriitidou s preventivním průběhem konzervativní terapie umožňuje dosáhnout dlouhodobé remise onemocnění a udržet končetinu ve funkčně uspokojivém stavu.

Léčba obliterující endarteritidy

Léčba obliterující endarteriitidy má tři hlavní cíle: 1) odstranění predisponujících faktorů — zefektivnění práce a života, pravidelná výživa; 2) vyloučení vlivů, které přispívají ke vzniku arteriálního spasmu — ochlazení, lokální ložiska chronické infekce (atletická noha), intoxikace, povinné odvykání kouření; 3) posílení arteriální cirkulace uvolněním cévního spasmu a zlepšením funkce kolaterál. K tomu bylo navrženo mnoho prostředků a metod, ale není možné léčit obliterující endarteritidu žádným způsobem podle vzoru. Léčba musí být individuální a komplexní – kombinovat konzervativní a chirurgické metody. Od zdravotnického personálu vyžadují vytrvalost a vytrvalost.

Konzervativní léčba endarteriitidy provádí pomocí léků a fyzioterapeutických faktorů. Předpokladem konzervativní léčby je kategorický zákaz kouření, jinak jsou jakékoli léčebné metody neúčinné. Během období exacerbace onemocnění by měla být léčba prováděna v nemocničním prostředí, zatímco pacient zůstává na lůžku. Základní principy konzervativní léčby endarteriitidy jsou následující:
1) prevence obliterace nových úseků tepen;
2) použití vazodilatátorů;
3) užívání léků, které snižují srážlivost krve a viskozitu;
4) opatření zaměřená na zlepšení trofismu tkání trpících ischemií;
5) použití analgetik ke zmírnění bolesti;
6) lokální léčba vředů a gangrenózních oblastí;
7) použití antibiotik a sulfonamidů k ​​boji proti sekundární infekci.

Vitaminy (B1, B2, B6, C, E, multivitaminy) jsou široce používány mezi léky při léčbě endarteriitidy; hormonální léky (diethylstilbestrol, testosteron propionát, methyltestosteron, hydrokortison, prednisolon); vazodilatátory (angiotrofin, depo-padutin, tetamon, tyfen, redergam, pachykarpin, kyselina nikotinová, no-spa atd.); antikoagulancia (heparin, dikumarin, neodikumarin, pelentan, fenylin atd.).

Při léčbě endarteriitidy našlo široké použití intraarteriální podávání novokainu s morfinem, kofeinem a glukózou. 0,5-1-2% roztoky novokainu se používají v množství 10-20 ml v jedné injekční stříkačce s 1 ml 1% roztoku morfinu nebo 1-2 ml 10% roztoku kofeinu.

V časných stádiích je indikováno použití UHF na bederní oblast, Bernardovy proudy a diatermie. Vzhledem k přítomnosti ischemie tkání dolních končetin bylo navrženo podávání kyslíku pod kůži bérce. Tato metoda má malý účinek a navíc není bezpečná, zejména během exacerbace onemocnění. Svého času se rozšířila léčba podle metody A. V. Višněvského, který kombinoval perinefrickou novokainovou blokádu s lokální aplikací Višněvského masti formou dlouhodobých teplých obkladů na celou končetinu, jak však ukázaly rozsáhlé praktické zkušenosti. tato terapie může být použita pouze v kombinaci s jinými terapeutickými akcemi. V některých případech má dobrý efekt zejména u mladých pacientů použití steroidních hormonů hydrokortison a prednisolon.

Pokud konzervativní opatření nedokážou rychle dosáhnout znatelné remise, měla by být pacientovi doporučena chirurgická léčba. Totéž platí pro pacienty ve stadiu III onemocnění.

chirurgická léčba. Žádná z chirurgických metod pro léčbu obliterující endarteriitidy není ideální, ale může v různé míře snížit ischemii tkání v případech, které nejsou přístupné konzervativní léčbě. Chirurgické metody lze rozdělit do dvou skupin: operace zaměřené na zlepšení funkce kolaterál a operace obnovující hlavní krevní oběh.

První skupinu operací tvoří různé typy sympatektomií (viz). Nejúčinnější je lumbální sympatektomie, která spolehlivě přeruší reflexní oblouk patologických vzruchů a uvolní spasmus periferních cév. Tato operace je nejúčinnější v počátečních stádiích onemocnění. Jedním z nejdůležitějších výsledků této operace je vymizení bolesti nebo její prudké oslabení. Otok končetiny rychle zmizí, kůže se vrátí do normální barvy. Vředy se rychle hojí a mrtvá místa jsou postupně odmítána. Teplota kůže stoupne v průměru o 4 — 6° a na těchto číslech se drží roky.

Operace druhé skupiny (obnovení průchodnosti velkých tepen) — tromboendarterektomie, autoplastická náhrada tepny, její protetika — jsou racionální pouze u pacientů s obstrukcí malé oblasti velké cévy, kdy jsou její periferní úseky a větve průchodné, t.j. jsou indikovány především u obliterující aterosklerózy.

Při omezené nekróze prstů se provádí intenzivní konzervativní léčba s cílem způsobit omezenou nekrózu, když se objeví ohraničení nekrotických oblastí, jsou odstraněny (nekrektomie). V případě vlhké gangrény nohy nebo bérce je končetina amputována.

Léčba obliterující endarteriitidy má tři hlavní cíle: 1) odstranění predisponujících faktorů — zefektivnění práce a života, výživná pravidelná výživa, suplementace vitamínů; 2) vyloučení vlivů, které se podílejí na vzniku arteriálního spasmu — ochlazení, lokální ložiska chronické infekce (například plísňová), intoxikace, zejména kouření; 3) posílení arteriálního prokrvení uvolněním cévních křečí a zlepšením funkce kolaterál. K vyřešení tohoto posledního problému bylo navrženo mnoho prostředků a metod. Je však nemožné léčit obliterující endarteritidu podle vzoru jakýmkoliv jedním způsobem; léčba by měla být individuální a komplexní – kombinovat konzervativní a chirurgické metody. Vyžaduje to vytrvalost a vytrvalost od lékaře i pacienta.

Konzervativní léčba. Mezi konzervativní metody patří léky a fyzioterapie. Rozšířily se nitrožilní infuze 50-300 ml 3,5-5% roztoku chloridu sodného. Infuze takových hypertonických roztoků chloridu sodného nebo síranu hořečnatého zvyšují objem cirkulující krve, snižují její viskozitu a mají dilatační účinek na cévy; Efekt této léčby je však krátkodobý.

Spolu s užíváním bromových a jodových přípravků si získala oblibu léčba vitaminy B komplexu (B1, B12, B6) a multivitaminy. Využívá se také hormonální terapie (diethylstilbestrol, testosteron propionát nebo methyltestosteron), jejíž mechanismus účinku je podobný jako u léků určených k uvolnění křečí a rozšíření cév. Patří sem léky jako depo-padutin, angiotrofin, tetamon, tyfen, redergam, kyselina nikotinová. Působení těchto léků je založeno na jejich schopnosti snižovat dráždivost autonomních ganglií, což způsobuje dilataci periferních cév a tím snižuje bolest. Doporučuje se použití antikoagulancií — pelentan, hirudin, dikumarin, fibrinolysin.

Bylo navrženo intraarteriální podání novokainu s morfinem, kofeinem a glukózou (N. N. Elansky, A. A. Begelman). Doporučují se různé koncentrace novokainu — 0,5 až 2 a dokonce 10%. Ke zlepšení celkového metabolismu a zlepšení krevního oběhu v raných stádiích jsou užitečné termální procedury a koupele (jehličnaté, radonové, sirné).

V časných stádiích je vhodné použít UHF, Bernardovy proudy, diatermii, aplikace ozokeritu atd. na bederní oblast S přihlédnutím k přítomnosti ischemie tkání dolních končetin bylo navrženo zavedení kyslíku pod nitro. kůže nohou. Tato metoda má malý účinek a navíc není bezpečná, zejména během exacerbace onemocnění.

Rozšířila se léčba podle metody A. V. Višněvského, který kombinoval novokainovou blokádu s lokální aplikací Višněvského masti ve formě dlouhodobých hřejivých obkladů na celou končetinu. Jak však ukazují rozsáhlé praktické zkušenosti, tato terapie může být použita pouze spolu s dalšími terapeutickými opatřeními.

A. N. Shabanov, Ts. Ya. protichůdné charakteristiky každého z navrhovaných léků a metod. Pokud konzervativní opatření nedokážou rychle dosáhnout znatelné remise, je třeba bez ztráty času uchýlit se k chirurgické léčbě. Totéž platí pro pacienty s jasně pokročilým onemocněním. V obou případech je však nutné plně využít konzervativní léčbu jako doplněk chirurgické léčby.

chirurgická léčba. Žádná z chirurgických metod léčby obliterující endarteriitidy není ideální, ale může v různé míře eliminovat tkáňovou ischémii, která není přístupná konzervativní léčbě. Četné operační metody lze rozdělit do dvou skupin: operace zaměřené na zlepšení funkce kolaterál a operace obnovující hlavní oběh.

První skupinu tvoří různé typy sympatektomií (viz). Nejúčinnější a nejbezpečnější operace jsou na hraničním kmeni a sympatických gangliích. Lumbální ganglionektomie spolehlivě přeruší reflexní oblouk patologických impulsů a uvolní spasmus periferních cév. Tato operace je indikována v časných stádiích onemocnění s těžkými spastickými jevy. V předoperačním období se ke stanovení cévního spasmu doporučuje provést funkční testy ve formě perinefrických a zejména paravertebrálních blokád. Vymizení bolestí a zlepšení kapilárního oběhu po blokádě nám umožňují počítat s pozitivním výsledkem operace. Nejméně účinná je periarteriální sympatektomie podle Leriche. Tato operace, dříve velmi populární, poskytuje pouze krátkodobý účinek, což se vysvětluje její anatomickou nepřiměřeností; Kromě toho bylo popsáno mnoho komplikací s touto operací. Resekce cévního kmene, v principu podobná, navržená D. N. Dumbadzem, i při úplné obliteraci resekovaného úseku tepny nejednou způsobila progresivní gangrénu končetiny.

Operační technika zákroků na hraničním kmeni je dobře propracovaná. Extraperitoneální přístup do hraničních ganglií zahrnuje minimální trauma. Po operaci se otevřou kolaterály — ty cévy, které Leriche (R. Leriche) nazval cévy druhé a třetí roviny krevního oběhu (viz Podvázání cév). K velkým změnám dochází v kapilárách. Při kapilaroskopii se zjistí zvýšení průtoku krve do kapilární sítě, barva kapilár se zesvětlí, kapilární síť se zhustí a objeví se nové kapiláry. Malé arteriální větve se vrátí do normálu, zlepší se jejich zásobení krví a průtok krve se stane homogenním. V některých případech se amplituda kmitání zvyšuje.

Jedním z nejdůležitějších výsledků těchto operací je vymizení bolesti nebo její prudké oslabení. Otok končetiny rychle zmizí, kůže se vrátí do normální barvy. Vředy se hojí, mrtvá místa jsou postupně odmítána. Teplota kůže stoupá v průměru o 4-6°C a zůstává na vysoké úrovni po celá léta. Kontraindikací bederní ganglionektomie jsou změny na cévách mozku, srdce, těžká plicní onemocnění, rychlá progrese procesu v končetině, rychle progredující nekróza, zvláště při infekci.

Operace druhé skupiny (obnovení průchodnosti hlavních linií) — tromboendarterektomie, autoplastická náhrada tepny, její protetika aloplastickým materiálem nebo bypassová operace (viz Cévy, operace) — jsou racionální pouze u pacientů s neprůchodností malé oblasti. po hlavní trati, kdy jsou její okrajové části a větve sjízdné, tedy především s obliterující aterosklerózou. Obliterující endarteritida je charakterizována rozsáhlým poškozením cév končetiny, nejvýrazněji v jejích distálních částech, takže takové operace nemohou být účinné a často se dokonce ukáží jako nebezpečné.

V gangrenózních stadiích obliterující endarteritidy se provádí amputace. Při izolované nekróze prstů, kdy dochází k demarkaci, se přistupuje k disartikulaci prstu. Při rozsáhlé, zejména progresivní gangréně nohy je nejvhodnější provést osteoplastickou amputaci stehenní kosti dle Gritti-Szymanowskiho. Amputace bérce je často nedostatečná. Hranice reaktivní hyperémie kůže po odstranění turniketu aplikovaného na 1-2 minuty na kořen končetiny a dokonce ani arteriografie neumožňují vždy přesně určit požadovanou úroveň amputace nohy a pahýlu končetiny. poslední se ukazuje jako neživotaschopné. Po úspěšné amputaci je nutné pokračovat v konzervativní léčbě, i když na druhé končetině nejsou žádné známky cévního onemocnění, neboť u obliterující endarteritidy (jako u aterosklerózy) nelze vyloučit možnost následného poškození zbývající končetiny.

Odstraňování endarteritidy

Odborný lékařský článek

Obliterující endarteritida je autoimunitní onemocnění, které postihuje periferní tepny, jak onemocnění postupuje, jejich lumen se zužuje a krevní oběh je narušen. Toto onemocnění se také nazývá tromboangiitida nebo Buergerova choroba.

Během onemocnění jsou často pozorovány akutní období, po nichž následuje remise. Zúžení tepen vede k narušení průtoku krve v končetinách.

V prvních stádiích onemocnění způsobuje nedostatek arteriální krve bolesti nohou po fyzické námaze, postupem času však bolest přetrvává, na nohou se mohou objevit dlouhodobě nehojící se vředy a gangréna nohou.

Muži středního věku jsou k této nemoci náchylnější.

Kód ICD-10

Obliterující endarteritida podle MKN 10 je zahrnuta v sekci I70 Ateroskleróza. Zahrnuje: arteriolosklerotické onemocnění, aterom, obliterující endarteritidu nebo endarteritidu s deformací. Vyloučeny: cerebrální, plicní, koronární, mezenterické formy aterosklerózy.

Kód ICD-10

Příčiny obliterující endarteritidy

Obliterující endarteritida nebyla odborníky dostatečně prozkoumána, takže není možné zjistit důvody jejího rozvoje. V první fázi se objevuje stabilní spastické zúžení kapilár dolních končetin, zejména nohou. Časem začíná zánět v cévních stěnách upravených spasmem, v důsledku čehož se vnitřní stěny cévy prakticky slepí, až se úplně ucpou krevní sraženinou.

Mnoho odborníků je toho názoru, že onemocnění je způsobeno autoprotilátkami (protilátkami produkovanými imunitním systémem proti tkáním nebo proteinům těla), které ovlivňují tepny a spouštějí růst pojivové tkáně.

Někteří odborníci se domnívají, že kouření, častá hypotermie a stres vedou k rozvoji obliterující endarteritidy.

Kromě toho zvyšuje riziko vzniku onemocnění, jako jsou zranění, chronické infekce a neuritida.

Když lékaři a vědci tuto nemoc studovali, identifikovali čtyři možné příčiny rozvoje této nemoci:

• Ateroskleróza v mladém věku
• Infekce (zejména mykózy), otravy
• Porucha srážení krve
• Alergie na tabák

Lékaři také identifikovali další faktory, které přispívají k výskytu obliterující endarteritidy:

• vášeň pro kouření nebo pití alkoholických nápojů;
• být ve stavu dlouhodobé stresové situace;
• časté a dlouhodobé chlazení nohou;
• chůze v těsné nebo nepohodlné obuvi;
• činnosti spojené s častými poraněními nohou;
• chronická infekční onemocnění;
• každodenní zneužívání tučných potravin bohatých na cholesterol.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Příznaky obliterující endarteritidy

Obliterující endarteritida se projevuje především slabostí končetin a velmi rychlou únavou. Když se nemoc objeví, může si člověk také všimnout silné únavy po dlouhém stání nebo chůzi, má pocit, že nohy jakoby „hučí“.

Jak nemoc postupuje, kůže na končetinách se ochlazuje a vysušuje. Zpočátku se čas od času objeví prochladnutí končetin, ale pak pocit chladu člověka neopustí, ani když je teple oblečený nebo v horkém počasí.

Později se objeví necitlivost, brnění nebo lezení. V pokročilé formě, kdy cévy již prošly významnými změnami, se teplota končetin výrazně liší od celkové tělesné teploty.

Kvůli zhoršenému prokrvení končetiny blednou, chladnou, prsty se stávají modročervené a výrazně se liší barvou od ostatních.

Dalším příznakem onemocnění je zvýšené pocení postižených končetin. V závěrečných fázích se objevuje bolest v bérci a chodidle, která člověka nutí k častému odpočinku při chůzi. Tento příznak se v lékařských termínech nazývá intermitentní klaudikace. Dochází k výraznému poklesu průsvitu lýtkových cév, což snižuje přísun kyslíku a živin do tkání, což způsobuje křeče a silné bolesti.

S pokročilou obliterující endarteriitidou se rychlost chůze snižuje a člověk může urazit stále menší vzdálenost.

Změny se týkají i nehtů, které nedostatečnou výživou modrají, rychle se lámou a deformují.

S progresí onemocnění se snižuje síla pulsace tepen na zadní straně nohy, což způsobuje silné křeče, které zpočátku obtěžují pouze při chůzi, později i v klidném stavu.

Pokud se onemocnění neléčí, vede k otokům a vředům na kůži. Nejnebezpečnějším příznakem obliterující endarteritidy je nekróza tkáně.

Charakteristický příznak obliterující endarteritidy

Obliterující endarteritida se projevuje především necitlivostí a pocitem tíhy v nohou, zejména po dlouhé chůzi. Na kůži nohou se často objevuje „husí kůže“, pocit chladu a zvýšené pocení. V chladném období končetiny velmi prochladnou a bolí je.

Charakteristickým příznakem jsou křeče a silné bolesti lýtkových svalů po odpočinku se stav vrací do normálu.

[12], [13], [14]

Vyhlazující endarteritida a ateroskleróza

Obliterující endarteritida postihuje malé tepny, nedochází k tvorbě plátů, na rozdíl od aterosklerózy, která postihuje především velké tepny a tvoří aterosklerotické pláty na některých místech postižené cévy. Při obliterující endarteriitidě dochází k spasmu celé tepny, je pozorováno zúžení průsvitu, obstrukce krevního oběhu a onemocnění postupuje mnohem rychleji než ateroskleróza.

Obliterující endarteritida a tromboangiitida

Obliterující endarteritida je také známá jako tromboangiitida. Muži onemocní tromboangiitidou desetkrát častěji než ženská polovina populace. Průměrný věk, kdy se nemoc začíná projevovat, je 30-40 let, ale byly i případy, kdy byla nemoc diagnostikována v 15-16 letech.

Kromě výše uvedených příznaků je však hlavní stížností pacientů ostrá bolest v lýtkových svalech, která se objevuje při chůzi, a dokonce nutí člověka zastavit se od bolesti.

Vraťme se ale k prvotním příznakům onemocnění. Jak je lze rozpoznat?

Nejprve byste měli prozkoumat kůži nohou: v patologických oblastech je kůže bledší než zdravá a může mít dokonce namodralý odstín. Nohy jsou na dotek studené.

V pokročilejších stádiích se v oblasti chodidel a hlezenních kloubů objevují špatně se hojící vředy a nekrotické oblasti, které časem mohou nabýt vzhledu gangrény.

Obliterující endarteritida cév dolních končetin je konvenčně rozdělena do několika fází:

• Počáteční stadium je ischemické, které se vyznačuje zpomalením krevního oběhu v končetině. Příznaky stadia I: dynamicky se zvyšující pocit únavy při chůzi, pocit periodické necitlivosti, výskyt křečovitých svalových záškubů, chlad v bércích.
• Dalším stupněm, stupněm II, jsou poruchy trofie tkání (špatné zásobení tkání kyslíkem a výživou). Příznaky: nepohodlí v nohou se zvyšuje, objevuje se bolest a v důsledku toho kulhání. Kůže na nohou se stává modravou a stává se suchou; nehty mění tvar, stávají se křehkými a bez života.
• Stupeň III – výskyt oblastí nekrózy a vředů. Bolest nohou je neustále přítomna, zejména vleže. Dolní končetiny znatelně hubnou, lýtkové svaly se zmenšují. Vředy se vyskytují především v oblasti prstů.
• Stádium IV – rozvoj gangrény. K tomu dochází, pokud pacient neučinil žádné pokusy o léčbu onemocnění.

Existují také typy obliterující endarteritidy, v závislosti na tom, jak často jsou pozorovány bolestivé pocity:

• pacient může ujet jeden až několik kilometrů, než pocítí bolest v nohou;
• pacient nechodí více než dvě stě metrů;
• bolest se objeví po 20-30 metrech ujeté vzdálenosti;
• bolest je konstantní, na nohou se tvoří vředy;
• vznikají gangrenózní léze končetin.

Obliterující endarteritida se může vyvinout postupně, během několika let nebo rychle. Poslední agresivní varianta onemocnění je nejnebezpečnější.

Obliterující endarteritida dolních končetin

Obliterující endarteritida dolních končetin se vyskytuje cyklicky, tzn. období exacerbace onemocnění jsou nahrazeny fázemi dočasného oslabení závažných příznaků nebo jejich úplného vymizení.

Obvykle se onemocnění vyskytuje v chronické formě, ale ve vzácných případech je pozorován akutní průběh onemocnění.

V prvních fázích onemocnění nejsou možné žádné organické změny v tepnách; Postupem času vede progresivní endarteritida k částečnému nebo úplnému ucpání tepny, což má za následek snížení průtoku krve a tvorbu vředů nebo gangrény.

Existuje pět fází vývoje obliterující endarteritidy dolních končetin:

• Dystrofie nervových zakončení. V této fázi není narušen průtok krve, tepny (ve vzácných případech žíly) se mírně zužují. V této fázi nejsou žádné jasné klinické projevy onemocnění.
• Arteriální spazmus. V této fázi se zvyšuje zatížení bočních větví krevních cév, což vede k výskytu prvních příznaků onemocnění — únava v nohou, neustále mrznoucí nohy a časem se může objevit kulhání.
• Růst pojivové tkáně. V této fázi začnou aktivně růst všechny vrstvy cévních stěn, což způsobuje bolest nejen po chůzi nebo fyzické aktivitě, ale také v klidu. Pulzace v tepnách nohou je výrazně snížena. Třetí stadium onemocnění je považováno za pokročilé.
• Trombóza (ucpání) krevních cév. V této fázi začínají nevratné procesy — nekróza tkání, gangréna.
• V této fázi začínají změny postihovat cévy jiných orgánů, zejména cévy srdce a mozku.

Odstraňování endarteritidy

Odstraňování endarteritidy — progresivní poškození periferních tepen, doprovázené jejich stenózou a obliterací s rozvojem těžké končetinové ischemie. Klinický průběh obliterující endarteriitidy je charakterizován intermitentními klaudikacemi, bolestmi končetiny, trofickými poruchami (praskliny, suchá kůže a nehty, vředy); nekróza a gangréna končetiny. Diagnóza obliterující endarteritidy je založena na fyzikálních datech, výsledcích ultrazvukové dopplerografie, reovasografie a periferní arteriografie, kapilaroskopie. Konzervativní léčba obliterující endarteriitidy zahrnuje medikamentózní a fyzioterapeutické kurzy; chirurgické taktiky zahrnují sympatektomii, tromboendarterektomii, arteriální náhradu, bypass atd.

Přehled

Obliterující endarteritida je chronické onemocnění periferních cév, jehož podkladem je obliterace drobných tepen, která je doprovázena závažnými poruchami prokrvení distálních částí dolních končetin. Obliterující endarteritida postihuje téměř výhradně muže: poměr mužů a žen je 99:1. Obliterující endarteritida je jednou z nejčastějších příčin amputací končetin u mladých zdravých mužů.

Obliterující endarteritida je někdy mylně ztotožňována s obliterující aterosklerózou. Přes podobnost příznaků mají tato dvě onemocnění různé etiopatogenetické mechanismy. Obliterující endarteritida se obvykle vyskytuje u mladých lidí (20-40 let), postihuje distální arteriální cévy (hlavně nohy a chodidla). Obliterující ateroskleróza, která je projevem systémové aterosklerózy, je diagnostikována ve vyšším věku, je častá a postihuje především velké arteriální cévy.

Příčiny

V cévní chirurgii a kardiologii zůstává otázka příčin obliterující endarteriitidy kontroverzní. Uvažuje se o úloze infekčně-toxických, alergických, hormonálních, nervových, autoimunitních faktorů a vlivu patologie systému srážení krve. Pravděpodobně je etiologie obliterující endarteritidy multifaktoriální.

Je známo, že k dlouhodobému spastickému stavu periferních cév predisponuje kouření, chronická intoxikace, prochladnutí a omrzliny končetin, poruchy periferní inervace v důsledku chronické neuritis ischiatického nervu, poranění končetin atd. Podle některých zpráv je vývoj obliterující endarteritidy podporuje tyfus, syfilis atletická noha.

Značný význam v etiologii obliterující endarteritidy mají neuropsychické faktory, porucha hormonální funkce nadledvin a gonád, které vyvolávají vazospastické reakce. Ve prospěch autoimunitního mechanismu obliterující endarteritidy svědčí výskyt protilátek proti vaskulárnímu endotelu, zvýšení CEC a snížení počtu lymfocytů.

Patogeneze

Na začátku vývoje obliterující endarteriitidy převažuje vaskulární spazmus, který je s prodlouženou existencí doprovázen organickými změnami ve stěnách cév: ztluštění jejich vnitřní membrány, parietální trombóza. V důsledku déletrvajícího spasmu dochází k trofickým poruchám a degenerativním změnám cévní stěny vedoucí ke zúžení průsvitu tepen, někdy až k jejich úplné obliteraci. Délka obliterované části cévy může být od 2 do 20 cm.

Kolaterální síť, která se vyvíjí obcházením oblasti okluze, zpočátku neposkytuje funkční potřeby tkání pouze při zatížení (relativní oběhová nedostatečnost); později dochází k absolutní insuficienci periferního oběhu — intermitentní klaudikace a silné bolesti nejen při chůzi, ale i v klidu. Na pozadí obliterující endarteritidy se vyvíjí sekundární ischemická neuritida.

V souladu s patofyziologickými změnami se rozlišují 4 fáze vývoje obliterující endarteritidy:

• Fáze 1 — rozvíjejí se dystrofické změny v neurovaskulárních zakončeních. Nejsou žádné klinické projevy, trofické poruchy jsou kompenzovány kolaterálním oběhem.
• Fáze 2 – vazospazmus, doprovázený nedostatečností kolaterálního oběhu. Klinicky se tato fáze obliterující endarteritidy projevuje bolestí, únavou, studenými nohami a intermitentními klaudikacemi.
• Fáze 3 — vývoj pojivové tkáně v intimě a dalších vrstvách cévní stěny. Objevují se trofické poruchy, oslabení pulsace v tepnách, bolest v klidu.
• Fáze 4 — arteriální cévy jsou zcela obliterované nebo trombované. Rozvíjí se nekróza a gangréna končetiny.

Klasifikace

Obliterující endarteritida se může vyskytovat ve dvou klinických formách – omezené a generalizované. V prvním případě jsou postiženy pouze tepny dolních končetin (jedna nebo obě); patologické změny postupují pomalu. U generalizované formy jsou postiženy nejen cévy končetin, ale viscerální větve břišní aorty, větve oblouku aorty, mozkové a koronární tepny.

Na základě závažnosti bolestivé reakce se rozlišuje stadium IV ischemie dolních končetin s obliterující endarteriitidou:

• I — bolest nohou se objevuje při chůzi na vzdálenost 1 km;
• IIA — před nástupem bolesti v lýtkových svalech může pacient projít vzdálenost více než 200 m;
• IIB – pacient může ujít vzdálenost menší než 200 m, než se objeví bolest;
• III — syndrom bolesti je vyjádřen při chůzi do 25 ma v klidu;
• IV — na dolních končetinách se tvoří ulcerativně-nekrotické defekty.

Příznaky obliterující endarteritidy

Průběh obliterující endarteriitidy probíhá ve 4 fázích: ischemická, trofické poruchy, ulcerózní nekrotické, gangrenózní. Komplex ischemických příznaků je charakterizován výskytem pocitu únavy, chladu nohou, parestézie, necitlivosti prstů, křečí v lýtkových svalech a chodidlech. Někdy obliterující endarteritida začíná fenoménem migrující tromboflebitidy (tromboangiitis obliterans, Buergerova choroba), která pokračuje tvorbou krevních sraženin v safénových žilách bérce a nohy.

Ve druhém stadiu obliterující endarteritidy se všechny výše uvedené jevy zintenzivňují, objevuje se bolest v končetinách při chůzi – intermitentní klaudikace, která nutí pacienta k častým zastávkám k odpočinku. Pocity bolesti jsou soustředěny ve svalech bérce, v oblasti chodidel nebo prstů. Kůže nohou se stává „mramorovou“ nebo namodralou, suchou; dochází ke zpomalení růstu a deformace nehtů; Na nohou dochází k vypadávání vlasů. Pulzace v tepnách nohou je obtížné určit nebo chybí na jedné noze.

Ulcerativně-nekrotické stadium obliterující endarteritidy odpovídá klidové bolesti (zejména v noci), atrofii svalů nohou, otoky kůže a tvorbu trofických vředů na chodidlech a prstech. K ulcerativnímu procesu se často připojuje lymfangitida, tromboflebitida. Pulsace tepen na nohou není určena.

V posledním stádiu obliterující endarteriitidy vzniká suchá nebo mokrá gangréna dolních končetin. Vznik gangrény je obvykle spojen s působením vnějších faktorů (rány, kožní řezy) nebo s již existujícím vředem. Častěji je postižena noha a prsty, méně často se gangréna šíří do tkání bérce. Syndrom toxémie, který se vyvíjí s gangrénou, nutí člověka uchýlit se k amputaci končetiny.

diagnostika

Pro diagnostiku obliterující endarteritidy se využívá řada funkčních testů (Goldflam, Shamova, Samuels, termometrický test aj.), vyšetřují se charakteristické příznaky (příznak plantární ischemie Opel, příznak stisku prstu, fenomén Pančenkova kolena), které umožňují identifikovat nedostatečnost arteriálního prokrvení končetiny.

Ke stanovení diagnózy obliterující endarteritidy napomáhá ultrazvukové vyšetření cév dolních končetin, reovasografie, termografie, kapilaroskopie, oscilografie a angiografie dolních končetin. Za účelem zjištění cévního spasmu se provádějí funkční testy — pararenální blokáda nebo paravertebrální blokáda bederních ganglií.

Reogram je charakterizován snížením amplitudy, hladkostí obrysů vlny ve svodech z bérce a chodidla a vymizením dalších vln. Údaje z ultrazvukových studií (dopplerografie, duplexní skenování) u pacientů s obliterující endarteriitidou naznačují snížení rychlosti průtoku krve a umožňují objasnit úroveň obliterace cév. Termografické vyšetření odhalí pokles intenzity infračerveného záření v postižených částech končetiny.

Periferní arteriografie s obliterující endarteriitidou obvykle odhalí zúžení nebo okluzi podkolenní tepny a tepen bérce s normální průchodností aortoiliakálně-femorálního segmentu; přítomnost sítě malých kolaterálů. Obliterující endarteritida se odlišuje od obliterující aterosklerózy, křečových žil, diabetické makroangiopatie, diskogenní myelopatie, bolestí nohou způsobených artrózou a artritidou, myositidy, plochých nohou, ischias.

Léčba obliterující endarteritidy

Konzervativní terapie

V časných stádiích obliterující endarteriitidy se provádí konzervativní terapie zaměřená na zmírnění křečí cévní stěny, zastavení zánětlivého procesu, prevenci trombózy a zlepšení mikrocirkulace:

1. V rámci komplexní medikamentózní terapie spazmolytika (drotaverin, kyselina nikotinová), protizánětlivé léky (antibiotika, antipyretika, kortikosteroidy), vitamíny (B, E, C), antikoagulancia (fenindion, heparin), protidestičkové látky (pentoxifylin, dipyridamol ), atd. se používají intraarteriální infuze vasaprostanu nebo alprostadilu.
2. U obliterující endarteriitidy je účinná fyzioterapeutická a balneologická léčba (UHF, diadynamické proudy, elektroforéza, diatermie, aplikace ozokeritu, sirovodík, radon, borové celkové koupele, lokální koupele nohou), hyperbarická oxygenace.
3. Předpokladem účinné léčby obliterující endarteritidy je úplné ukončení kouření.

chirurgická léčba

Operace je indikována při ulcerativně-nekrotickém stadiu obliterující endarteriitidy, klidové bolesti, těžké intermitentní klaudikace IIB stupně. Všechny intervence u obliterující endarteriitidy jsou rozděleny do dvou skupin: paliativní (zlepšení funkce kolaterál) a rekonstrukční (obnovení narušeného krevního oběhu). Skupina paliativních operací zahrnuje různé typy sympatektomie:

Rekonstrukční chirurgie pro obliterující endarteriitidu může zahrnovat zkrat nebo protetiku tepny, tromboembolektomii, dilataci nebo stentování periferní tepny, ale provádí se zřídka, pouze s obstrukcí malé oblasti cévy.

Přítomnost gangrény je indikací k amputaci segmentu končetiny (amputace prstů, amputace nohy, amputace bérce). Izolovaná nekróza prstů s jasnou demarkační linií umožňuje omezit se na exartikulaci falangů nebo nekrektomii.

Prognóza a prevence

Scénář rozvoje obliterující endarteritidy závisí na dodržování preventivních opatření — eliminaci provokujících faktorů, vyhýbání se zraněním končetin, pravidelnosti kurzů farmakoterapie a dispenzárním sledování cévního chirurga.

Při příznivém průběhu je možné dlouhodobě udržet remisi a vyhnout se progresi obliterující endarteriitidy. V opačném případě bude nevyhnutelným výsledkem onemocnění gangréna a ztráta končetiny.