Chirurgická léčba tuberkulózy u dětí a dospívajících

Tuberkulóza u dětí – specifická infekční a zánětlivá léze různých tkání a orgánů způsobená Mycobacterium tuberculosis. Hlavní klinické formy tuberkulózy u dětí jsou časná a chronická tuberkulózní intoxikace, primární tuberkulózní komplex, tuberkulózní bronchoadenitida, akutní miliární tuberkulóza; Méně časté jsou tuberkulózní meningitida, mesadenitida, tuberkulóza periferních lymfatických uzlin, kůže, ledvin, očí a osteoartikulárního systému. Diagnostika tuberkulózy u dětí zahrnuje mikroskopii, kultivaci, PCR vyšetření biologických médií; tuberkulinové testy, radiografie, tomografie, bronchoskopie atd. U tuberkulózy u dětí je indikováno použití tuberkulostatických léků.

ICD-10

Přehled

Tuberkulóza u dětí je infekční onemocnění, ke kterému dochází při tvorbě specifických zánětlivých ložisek (tuberkulózních granulomů) v různých orgánech. Tuberkulóza patří do skupiny společensky nebezpečných onemocnění, neboť v posledních desetiletích dochází k trvalému nárůstu incidence nejen u dospělých, ale i u dětí a mladistvých. Výskyt tuberkulózy u dětí v Rusku jako celku v posledních letech činil 16–19 případů na 100 tisíc lidí a míra infekce dětí do 14 let Mycobacterium tuberculosis se pohybuje od 15 do 60 %, což odráží celkově nepříznivá epidemická situace a přítomnost velké „rezervoárové“ tubinfekce. Primárním úkolem pediatrie a ftizeologie je v současné době prevence a včasný záchyt tuberkulózy u dětí.

Příčiny

Mycobacterium tuberculosis (tuberculosis bacillus, Koch bacillus), díky přítomnosti kyselinovzdorné stěny, si dokáže udržet životaschopnost a virulenci v různých podmínkách prostředí – sušení, mrazení, vystavení kyselinám, zásadám, antibiotikům atd. Schopnost tvořit L -formy určuje širokou škálu variability morfologických vlastností a adaptability na existenci v různých podmínkách. Pro člověka jsou vysoce patogenní dva typy patogenů: Mycobacterium tuberculosis lidé (lidský typ) a Mycobacterium bovis (hovězí typ).

Mycobacterium tuberculosis se může dostat do těla dítěte aerogenními, nutričními, kontaktními nebo smíšenými cestami, což vede k vytvoření primárního ohniska zánětu. U dětí se může během porodu objevit intrauterinní transplacentární infekce s tuberkulózou nebo intrapartální infekce v důsledku aspirace plodové vody.

Děti se zvýšeným rizikem tuberkulózy zahrnují:

• ti, kteří nedostali očkování BCG během novorozeneckého období;
• HIV-infikované;
• při dlouhodobé léčbě hormony, cytostatiky, antibiotiky;
• život v nevyhovujících hygienických, epidemiologických a sociálních podmínkách;
• často nemocné děti;
• kteří trpí cukrovkou atd.

Ve většině případů se děti nakazí tuberkulózou doma a v rodině, ale jsou možné epidemie ve školkách a školách, nozokomiální infekce a infekce na jiných veřejných místech. Děti do 2 let jsou k tuberkulóze nejnáchylnější – jsou charakterizovány generalizovanými formami infekce (miliární tuberkulóza, tuberkulózní sepse). U dětí starších 2 let je respirační tuberkulóza častější (75 % případů) a všechny ostatní formy jsou mnohem méně časté.

Patogeneze

Zpočátku se tuberkulóza u dětí projevuje jako celková infekce, poté se za příznivých podmínek pro patogen vyvinou léze (tuberkulózní tuberkulózy) v jednom nebo jiném orgánu. Výsledkem primárního tuberkulózního procesu může být kompletní resorpce, fibrózní přeměna a kalcifikace ložisek, kde často přetrvává živá Mycobacterium tuberculosis. Při reinfekci dochází k exacerbaci a progresi tuberkulózního procesu, často s diseminací mykobakterií a tvorbou mnohočetných ložisek v jiných orgánech (sekundární tuberkulóza).

Klasifikace

Klasifikace forem tuberkulózy u dětí bere v úvahu klinické a radiologické příznaky, průběh, rozsah (lokalizaci) procesu:

I. Časná a chronická intoxikace tuberkulózou u dětí a dospívajících.

II.Tuberkulóza dýchacího systému u dětí:

III.Tuberkulóza jiných lokalizací u dětí:

• tuberkulóza nervového systému (tuberkulózní meningitida, myelitida, leptomeningitida, meningoencefalitida)
• osteoartikulární tuberkulóza
• tuberkulóza genitourinárního systému
• tuberkulóza kůže a podkoží
• tuberkulóza střev, pobřišnice a mezenterických lymfatických uzlin
• tuberkulóza periferních lymfatických uzlin
• oční tuberkulóza (keratitida, keratokonjunktivitida, episkleritida, chorioretinitida, iridocyklitida)

Podle období tuberkulózního procesu se rozlišují fáze infiltrace, rozpadu, výsevu, resorpce, zhutnění, zjizvení a kalcifikace. Na základě faktu uvolnění bacilů se rozlišuje tuberkulózní proces s uvolněním M. tuberculosis (BK+) a bez uvolnění M. tuberculosis (BK).

V tomto přehledu se zaměříme na hlavní formy respirační tuberkulózy u dětí. Tuberkulóza ledvin, tuberkulóza hrtanu, genitální tuberkulóza jsou diskutovány v příslušných nezávislých článcích.

Příznaky tuberkulózy u dětí

Časné období primární infekce tuberkulózy

Počáteční fáze interakce mezi patogenem a makroorganismem trvá od 6 do 12 měsíců od okamžiku, kdy je dítě infikováno Mycobacterium tuberculosis. V tomto období nastává asymptomatické stadium (asi 6-8 týdnů) a obrat tuberkulinových testů – poprvé přechod Mantouxovy reakce z negativní na pozitivní. Dítě s těžkými tuberkulinovými reakcemi by mělo být odesláno k ftiziatrikovi a rok sledováno specialistou. V budoucnu takové děti zůstávají infikovány Mycobacterium tuberculosis nebo se u nich za nepříznivých podmínek rozvine ta či ona lokální forma tuberkulózy.

Intoxikace tuberkulózou u dětí a dospívajících

Jde o střední formu mezi primární infekcí a rozvojem lokálního tuberkulózního procesu, stanovenou rentgenovými a jinými metodami. Klinický průběh této formy tuberkulózy u dětí je charakterizován nespecifickými projevy: malátností, podrážděností, ztrátou chuti k jídlu, bolestí hlavy, tachykardií, dyspepsií, zástavou nebo úbytkem hmotnosti a sklonem k interkurentním onemocněním (ARVI, bronchitida).

Typická je dlouhodobá bezpříčinná horečka nízkého stupně, na jejímž pozadí se objevují teplotní svíčky až do 38-39 ° C; Dochází ke zvýšenému pocení, zejména během spánku. Intoxikace tuberkulózou je doprovázena specifickou reakcí lymfatických uzlin — jejich mnohonásobným zvětšením (mikropolyadenie).

Pokud příznaky intoxikace tuberkulózou u dětí přetrvávají déle než 1 rok, je stav považován za chronický.

Primární komplex tuberkulózy

Tato forma tuberkulózy u dětí je charakterizována triádou příznaků: rozvojem specifické zánětlivé reakce v místě infekce, lymfangitidou a poškozením regionálních lymfatických uzlin. Vyvíjí se při kombinaci masivnosti a vysoké virulence tuberkulózní infekce se snížením imunobiologických vlastností těla. Primární komplex tuberkulózy může být lokalizován v plicní tkáni (95 %), střevech a méně často v kůži, mandlích, nosní sliznici a středním uchu.

Onemocnění může začít akutně nebo subakutně; maskovat se jako chřipka, akutní zápal plic, zánět pohrudnice nebo být asymptomatické. Mezi klinické projevy patří syndrom intoxikace, nízká horečka, kašel, dušnost. Změny primární léze procházejí infiltrativní fází, fází resorpce, zhutnění a kalcifikace (vznik Gohnovy léze).

Tuberkulózní bronchoadenitida

Bronchoadenitida nebo tuberkulóza intratorakálních lymfatických uzlin u dětí se vyskytuje se specifickými změnami v lymfatických uzlinách kořene plic a mediastina. Frekvence této klinické formy tuberkulózy u dětí dosahuje 75-80%.

Kromě mírné horečky a příznaků intoxikace se u dítěte objevuje bolest mezi lopatkami, černý kašel nebo bitonický kašel, výdechový stridor, způsobený kompresí zvětšených nitrohrudních lymfatických uzlin průdušnice a průdušek. Při vyšetření se upozorní na rozšíření podkožní žilní sítě v horní části hrudníku a zad.

Komplikacemi tuberkulózní bronchoadenitidy u dětí mohou být endobronchitida, atelektáza nebo plicní emfyzém. Tato klinická varianta tuberkulózy u dětí vyžaduje odlišení od Beckovy sarkoidózy, lymfogranulomatózy, lymfosarkomu a nespecifické zánětlivé adenopatie.

diagnostika

Rozmanitost klinických „masek“ a projevů tuberkulózy u dětí vytváří určité potíže při včasné diagnostice onemocnění. Děti s podezřením na tuberkulózu proto musí odeslat dětský lékař ke konzultaci s ftiziatrem. Ve specializovaném protituberkulózním ústavu se provádí komplexní diagnostika včetně odběru anamnézy k identifikaci možných zdrojů a cest infekce, fyzikálního, přístrojového a laboratorního vyšetření.

1. Screening na tuberkulózu. V současné době se pro hromadnou detekci tuberkulózy u dětí používá jako hlavní screeningový test Mantoux test s 2 TE a Diaskin test. Pokud si rodiče přejí, mohou být nahrazeny krevními testy na tuberkulózu (T-bod, kvantiferonový test). Ve věku 15 a 17 let podstupují dospívající preventivní fluorografii.
2. Rentgen hrudníku. U různých forem respirační tuberkulózy u dětí umožňuje vizualizovat změny v nitrohrudních lymfatických uzlinách nebo plicích. V případě potřeby je studie doplněna lineární nebo počítačovou tomografií hrudních orgánů.
3. EndoskopieBronchoskopie pro dítě je nezbytná k posouzení nepřímých známek procesu tuberkulózy (identifikovat známky endobronchitidy, deformace průdušnice a průdušek v důsledku zvětšených lymfatických uzlin) a získat tampony pro výzkum.
4. Laboratorní diagnostika. K izolaci patogenu z různých biologických médií (sputum, moč, výkaly, krev, pleurální mok, průdušková laváž, výtok z kostní sekvestrace, mozkomíšní mok, výtěr z hrdla a výtěr spojivek), jsou prováděny mikroskopické, bakteriologické, ELISA a PCR studie. . Sběr a zkoumání materiálu na KUB se provádí minimálně 3x.
5. Specifická diagnostika. V dispenzarizaci děti s podezřením na infekci nebo tuberkulózu podstupují individuální tuberkulinovou diagnostiku (opakovaný Mantouxův test, Pirquetův test, Kochův test).

Léčba tuberkulózy u dětí

Principy léčby tuberkulózy u dětí zahrnují fázování, návaznost a komplexnost. Mezi hlavní fáze patří léčba v nemocnici, specializovaném sanatoriu a protituberkulózní ambulanci. Průběh léčby je v průměru 1,5-2 let. Důležitou roli při organizaci léčby tuberkulózy u dětí hrají hygienická a dietní opatření (vysokokalorická strava, pobyt na čerstvém vzduchu, nácvik kašle).

Komplexní terapie tuberkulózy u dětí zahrnuje chemoterapii, chirurgii a rehabilitaci. Konkrétní režim protituberkulózní léčby (kombinace léků, délka užívání, nutnost hospitalizace) stanoví dětský ftiziatr na základě formy onemocnění a přítomnosti vylučování bacilů.

Děti s těžkými tuberkulózními reakcemi nevyžadují hospitalizaci a jsou léčeny ambulantně jedním antituberkulotikem (isoniazid, ftivazid) po dobu 3 měsíců. Dispenzarizace trvá 1 rok, poté, pokud jsou údaje z klinického a laboratorního vyšetření negativní, může být dítě vyřazeno z evidence. V ostatních případech se dle individuální indikace používají kombinace 2, 3 a 4 i více antituberkulotik, z nichž hlavní jsou streptomycin, rifampicin, isoniazid, pyrazinamid a ethambutol. Průběh léčby tuberkulózy u dětí je rozdělen na fázi intenzivní terapie a fázi udržovací terapie.

Pokud výrazné reziduální účinky přetrvávají 6-8 měsíců po aktivní terapii tuberkulózy u dětí, je rozhodnuto o chirurgickém zákroku.

Prognóza a prevence

Výsledkem léčby může být výrazné zlepšení, zlepšení, žádná změna, zhoršení průběhu tuberkulózy u dětí. Ve většině případů je při správné léčbě dosaženo úplného zotavení. U malých dětí lze očekávat vážnou prognózu tuberkulózy s diseminací procesu, rozvojem tuberkulózní meningitidy.

Specifická prevence tuberkulózy u dětí začíná v novorozeneckém období a pokračuje do adolescence (viz Očkování proti tuberkulóze). Velkou roli v prevenci tuberkulózy u dětí hraje systematická tuberkulínová diagnostika, zlepšování sanitárních a hygienických podmínek, racionální krmení, fyzické otužování dětí a identifikace dospělých s tuberkulózou.

Chirurgická léčba tuberkulózy u dětí a dospívajících

Velké provozní potíže se vyskytují u cirhotických procesů horního laloku, celé plíce v důsledku silných srůstů a existujících výrazných posunů srdce, průdušnice, jícnu a „vstupu“ zdravé plíce přes horní přední mediastinum.

Obvykle děti při cirhoticko-bronchiektázových změnách dochází jako komplikace primárního komplexu k rozvoji hustého pojiva v kořeni plic a kolem bronchovaskulárního pediklu laloku, což ztěžuje izolaci prvků kořene a často představuje hrozbu poškození.

U mladších dětí stáří v důsledku malých změn v pleurální dutině a výrazného posunutí mediastinálních orgánů, hilové fibrózy a velkých zkamenělých lymfatických uzlin není vždy možné použít svorkovací zařízení. Dokonce i UKL-40 může být obtížné umístit pod kořen plic nebo lobární bronchus. U takových pacientů je nutné použít pouze samostatné ruční ošetření kořenových elementů s odstraněním změněných uzlin. Nejpohodlnější je posterolaterální chirurgický přístup.

Pořád docela často muset operovat děti pro plicní tuberkulomy (kazeom, dle L.K. Botunta) — 90 z 392 operací. U poloviny našich pacientů vznikl kaseom při komplikovaném průběhu primárního komplexu i přes dlouhodobou chemoterapii. Omezený charakter procesu, nejčastěji periferní lokalizace kaseomů, umožňuje většině využít ekonomické plicní resekce pomocí UKL-60 a UKL-40 (marginální a klínovité resekce).

U osmi pacientů s subpleurální lokalizovaný opouzdřený kaseom byl deskvamován sešitím „lůžka“ vrstva po vrstvě. Funkčně je tato technika lepší než atypická resekce s UKL, kdy je odstraněna část nepostižené plicní tkáně spolu s kaseomem, je však složitější a pracnější. U některých dětí byly současně s resekcí plic odstraněny kaseózní bronchopulmonální a hilové lymfatické uzliny.

Operace pro kaseomy prošel bez závažných komplikací a ukázal se jako vysoce účinný zákrok. Mnoho dětí nastoupilo do školy v sanatoriu po 1 — 1,5 měsíci.

Nejčastější komplikace po operacích plic u dětí se objevila atelektáza — u 12,2 % operovaných. Jeho výskyt hlavně u malých dětí je spojen se zúžením průdušek a častým bronchospasmem, hojnou sekrecí hlenu a nedostatečným vykašláváním sputa.

Léčba atelektázy vyžaduje velkou a pečlivou pozornost u dětí, často je nutné použít bronchoskopii v anestezii, intratracheální aplikaci proteolytických enzymů a antibiotik. Výsledek atelektázy byl u všech našich pacientů příznivý.

Zvláštní zájem je otázka využití operací u dětí s kaseózní lézí nitrohrudních lymfatických uzlin. Kazuózní změněné uzliny, v nichž virulentní Mycobacterium tuberculosis často zůstává po mnoho let, slouží jako zdroj neustálé intoxikace a senzibilizace organismu. Navíc zvětšené uzliny s progresí zánětu způsobují nejen kompresivní atelektázu segmentů a laloků plic, ale také bronchoperforaci s výskytem ireverzibilního plicního procesu.

Tedy retrospektivně na základě studie zkušeností s operační léčbou 50 dětí s komplikovaným průběhem tuberkulózní bronchoadenitida, můžeme tvrdit, že u 22 z nich mohlo včasné odstranění zvětšených kaseózně-peptických uzlin zabránit rozvoji cirhózy s bronchiektáziemi, která si vyžádala resekci plic. Proto se od roku 1957 začalo jako samostatná intervence používat izolované odstranění velkých kaseózních lymfatických uzlin, bez resekce plicní tkáně. Do konce roku 1973 máme údaje o 90 lymfoganglionektomických (nodektomických) operacích provedených u dětí ve věku 3 až 16 let.

Vlastnosti léčby tuberkulózy u dětí a dospívajících

Vlastnosti léčby tuberkulózy u dětí a dospívajících

Cílem léčby dětí a dospívajících s tuberkulózou je vyléčení bez reziduálních změn nebo s minimálními reziduálními změnami. Léčba tuberkulózy v dětství a dospívání se obecně řídí základními přístupy, které jsou společné pro pacienty všech věkových skupin. Současně je zohledněn jedinečný průběh tuberkulózní infekce u dětí a dospívajících, věkové charakteristiky jejich reakce na vnější a vnitřní faktory a specifické požadavky na způsoby léčebného působení na rostoucí organismus.

Domácí ftizeologie se při léčbě tuberkulózy řídí určitými principy, které byly vyvinuty na základě mnohaletých klinických pozorování a vědeckého výzkumu.

1. Zahajte léčbu co nejdříve. U dětí a dospívajících se nejlepších léčebných výsledků (včetně vysoké míry úplné resorpce specifických změn) dosahuje, když je onemocnění diagnostikováno v časném období primární tuberkulózní infekce, během prvního roku po „otočce“. Naopak nejobtížněji se léčí chronická primární tuberkulóza a včas zjištěné sekundární formy tuberkulózy u adolescentů.

2. Dlouhodobá a nepřetržitá léčba. Průměrná doba trvání hlavní průběh léčby (OKL) tuberkulóza u dětí a dospívajících – asi 12 měsíců. U lehkých forem tuberkulózy nitrohrudních lymfatických uzlin se hlavní průběh léčby zkracuje na 10 měsíců, u těžkých, komplikovaných, rozšířených forem se prodlužuje na 18 měsíců.

3. Inscenovanost. Léčba pacienta se zpravidla skládá ze tří fází: hospitalizace, sanatorium, ambulantní pacient. Dříve se věřilo, že léčba dítěte s tuberkulózou musí vždy začít v nemocnici a pokračovat tam poměrně dlouhou dobu (několik měsíců). V současné době je tento stav revidován, neboť ne více než 50 % pacientů, především ze sociálně nepřizpůsobivých skupin obyvatelstva, vyžaduje hospitalizaci.

4. Složitost. Základem léčby tuberkulózy je etiotropní terapie, neboli chemoterapie (CT), — vliv na mycobacterium tuberculosis. Léčba by měla být etiopatogenetická. Patogenetická terapie je zaměřena na patogenezi tuberkulózního procesu a patologické změny způsobené v organismu tuberkulózní infekcí. Pro dítě s tuberkulózou je zvláště důležité zajistit příznivé životní podmínky, režim a výživu a využití přírodních léčivých faktorů.

5. Kombinovaná chemoterapie. U aktivních forem tuberkulózy se používají kombinace skládající se ze 3–5 antituberkulotik (ATD) v závislosti na závažnosti onemocnění. V pediatrické praxi je u nelokálních forem tuberkulózy (tuberkulózní intoxikace) povoleno použití 2 léků proti TBC.

6. Kontrolovatelnost léčby. Terapie probíhá pod dohledem ftiziatra s pravidelnými laboratorními (1x měsíčně) a RTG (1x za 2-3 měsíce) vyšetřeními. Zvláště důležité je sledovat příjem léků při léčbě dětí a dospívajících, kteří užívají léky na TBC pouze v přítomnosti zdravotnického personálu.

Etiotropní terapie , neboli chemoterapie, je hlavní složkou léčby tuberkulózy a spočívá v použití léků, které potlačují proliferaci mykobakterií (bakteriostatický účinek) nebo je ničí v těle pacienta (baktericidní účinek) (tabulka 5).

Všechny PTP jsou schopny způsobit nežádoucí vedlejší účinky v těle pacienta: toxické a alergické. U dětí a dospívajících je tělo citlivější na různé intoxikace, včetně léků, než tělo dospělého člověka, takže se u nich častěji objevují nežádoucí účinky chemoterapie. Před předepsáním chemoterapie dítěti je nutné pečlivě určit minulá a souběžná onemocnění. Zvláštní pozornost je věnována patologii nervového systému (včetně křečí v anamnéze), zraku, sluchu, onemocnění jater, ledvin, žaludku a alergické anamnéze. Přítomnost závažné patologie je omezením předepisování určitých léků.

Tabulka 5. Dávky antituberkulotik pro děti a dorost

Tak isoniazid Opatrně se předepisuje dětem a dospívajícím s onemocněním nervového systému. U epilepsie je isoniazid kontraindikován, protože může vyvolat záchvaty. Isoniazid stimuluje kůru nadledvin, což může vést ke gynekomastii, dysmenoree a zvýšenému krevnímu tlaku. Isoniazid není předepisován pro onemocnění jater a ledvin s příznaky funkčního selhání. Vzácnějším nežádoucím účinkem na isoniazid je alopecia areata (plešatost) u předškolních dětí.

Nežádoucí účinky isoniazidu a dalších léků GINK jsou eliminovány pyridoxinem (vitamín B6), který je předepisován intramuskulárně ve formě 5% roztoku. Aby se zabránilo toxickým reakcím, je pyridoxin předepisován perorálně v kombinaci s léky GINK. Aby se zabránilo toxickým účinkům na játra, jsou předepsány hepatoprotektory. Při intoleranci isoniazidu, k ambulantní léčbě, k prevenci tuberkulózy a léčbě jejích lehkých forem u dětí a dospívajících se používá ftivazid и metazid .

Rifampicin — širokospektrální antibiotikum. U malých dětí se lék používá ve formě rektálních čípků. Lék má výrazný hepatotoxický účinek, nefrotoxicitu a účinek na krev (leukopenie). Kontraindikacemi předepisování rifampicinu jsou nedávná (méně než 1 rok) hepatitida, porucha funkce jater nebo ledvin. K prevenci hepatotoxického účinku se používají hepatoprotektory, choleretické léky a bylinná medicína.

Ethambutol – úzkospektrální chemoterapeutický lék. Hlavní toxický účinek je na zrakový nerv. Při předepisování etambutolu 1x měsíčně je nutné sledování zrakové ostrosti a vnímání barev. Předškolním dětem se nedoporučuje předepisovat ethambutol.

pyrazinamid – syntetické specifické léčivo, vysoce aktivní v kyselém prostředí kaseózních ložisek. Používá se ve všech fázích chemoterapie ve formě tablet. Může vyvolat syndrom podobný dny, hyperurikémii, toxické účinky na játra.

Streptomycin a další aminoglykosidy — kanamycin , amikacin – často způsobují alergické reakce ve formě dermatitidy, eozinofilie, stejně jako toxické poškození VIII páru hlavových nervů a ledvin. Streptomycin by měl být předepisován opatrně malým dětem, jejichž ostrost sluchu nelze testovat. Užívání streptomycinu a dalších oto- a nefrotoxických léků je zvláště nebezpečné pro děti a dospívající se současnými chronickými otitidy a onemocněními močového systému.

Ethionamid, prothionamid , PASK – jsou dětmi často špatně snášeny, protože dráždí gastrointestinální trakt a způsobují poruchy: bolesti břicha, kovová chuť v ústech, nevolnost, zvracení, průjem. Tyto léky nejsou indikovány u pacientů se žaludečními a dvanáctníkovými vředy. Děti by je měly užívat pouze po jídle a zapíjet je mlékem.

Fluorochinolony ( ofloxacin , ciprofloxacin , lomefloxacin ) se nepoužívají při léčbě tuberkulózy u dětí, protože mohou poškodit rostoucí tkáň chrupavky a způsobit zpomalení růstu; u dospívajících – používá se omezeně, v případě lékové rezistence MBT; Délka užívání je obvykle 3–4 týdny.

Tabulka 6. Standardní režimy chemoterapie v závislosti na kategorii nemocných dětí a dospívajících (podle N. E. Chernekhovskaya et al., 2000)

Poznámka: H – isoniazid, R – rifampicin, Z – pyrazinamid, E – ethambutol, S – streptomycin. Číslo před názvem léku ukazuje dobu trvání fáze za měsíc, níže uvedená čísla udávají, kolikrát během týdne by měl pacient tento lék užívat.

Provedeno v rámci norem individualizace terapeutická taktika zohledňující charakteristiky dynamiky onemocnění, citlivost patogenu na léky, toleranci k lékům a doprovodná onemocnění. Tento princip umožňuje kombinovat standardní léčbu a individuální taktiku.

V současné době je tuberkulóza často (až 20–50 % případů) způsobena farmakorezistentním MBT a léková rezistence je pozorována nejen u chronických pacientů, ale i u nově diagnostikovaných pacientů, kteří nebyli léčeni antituberkulotiky. Citlivost MBT na PTP lze určit pouze u pacientů vylučujících bakterie, což děti obvykle nejsou. Proto je nutné mít informace o lékové senzitivitě kmene MBT izolovaného u zdroje infekce. Pokud je tedy znám rodinný kontakt, je dítěti předepsána terapie s přihlédnutím k informacím o citlivosti ordinace u dospělého. U dětí a dospívajících s tuberkulózou byla DR zjištěna ve 12–15 %.

Antituberkulotika se do těla pacienta podávají různými způsoby: perorálně, intramuskulárně, intravenózně, inhalačně, lymfotropně (endolymfatická aplikace).

Intravenózní (kapací) podávání léků a lymfotropní podávání se používá k vytvoření vyšších koncentrací chemoterapeutických léků v krvi a místech specifických lézí. Tyto metody našly široké uplatnění u těžkých forem tuberkulózy u adolescentů.

Indikace k intravenózní chemoterapii u dětí a dospívajících jsou: primární tuberkulóza ve fázi rozpadu a výsevu, dále komplikovaná specifickým poškozením průdušek a atelekaticko-pneumonickými změnami; fokální, infiltrativní, diseminované formy tuberkulózy ve fázích infiltrace, rozpadu a výsevu a fibrózní-kavernózní tuberkulóza ve fázi infiltrativního propuknutí.

Tento text je informační list.

Zdravá rodina
klinika pediatrie založené na důkazech

Od 9:00 do 21:00, 365 dní v roce
bez přestávek a dnů volna

Tuberkulóza u dětí a dospívajících. Příznaky, detekce, prevence – články

Tuberkulóza u dětí a dospívajících. Příznaky, detekce, prevence

Tuberkulóza u dětí a dospívajících je celosvětovým celosvětovým problémem. Situace v boji proti tuberkulózní infekci se zhoršuje v důsledku poklesu odolnosti dětí vůči infekčním chorobám a také častému kontaktu dětí s nemocnými dospělými.

Tuberkulóza je zákeřná infekce

K infekci dochází od člověka k člověku prostřednictvím vzdušných kapiček během mluvení, kašlání a kýchání; přes věci pro domácnost, jídlo, přes jakékoli věci, kde se bakterie usadily. Tuberkulóza je infekce, která postihuje naprosto jakýkoli segment populace, lidi různého věku a pohlaví. Zvláště ohroženy jsou děti. Děti se touto bakterií mohou nakazit na hřištích, ve veřejné dopravě, v obchodech, ale i od nemocného příbuzného nebo přátel. Zákeřnost tohoto onemocnění spočívá v tom, že se po velmi dlouhou dobu nijak neprojevuje a příznaky se objevují až s nevratnými změnami v těle.

Onemocnění postihuje všechny lidské orgány, nejčastěji se však bakterie usídlí v bronchopulmonálním systému. Toto onemocnění způsobuje Mycobacterium tuberculosis neboli Kochův bacil, pojmenovaný po Robertu Kochovi, který v roce 1882 objevil původce tuberkulózy. Mycobacterium tuberculosis je velmi aktivní a odolné vůči vnějšímu prostředí, žije dlouhodobě v půdě a v zaschlých slinách.

K infekci Kochovým bacilem dochází v dětství. Podle statistik ze všech nakažených může onemocnět každý desátý člověk. U většiny infikovaných lidí imunitní systém nemoc potlačí, a proto se u nich tuberkulóza nikdy nerozvine.

Děti ohrožené tuberkulózou:

• z rodin, kde žije osoba s tuberkulózou;
• často a po dlouhou dobu trpí virovými a infekčními chorobami;
• děti s nespecifickými chorobami: cukrovka, rakovina, infekce HIV, chronická orgánová onemocnění;
• neočkované děti.

Projevy tuberkulózy u dětí a dospívajících

Podezření na příznaky onemocnění může být docela obtížné. Dětem se často mění nálada a objevuje se slabost. Toxické látky vylučované mykobakteriemi se fixují v lymfatických uzlinách a způsobují vyčerpání. Děti začínají hubnout a rychle se unaví. Pravidelně se může teplota zvýšit na 37.5 stupňů a u dětí se lymfatické uzliny zvětší. Tuberkulínové testy ukáží pozitivní výsledek. Během tohoto období se rozvine chronická intoxikace tuberkulózou. Tím, že si tento stav u pacienta všimnete včas, můžete předepsat vhodnou léčbu a stav značně zmírnit.

Bronchiální tuberkulóza

Mykobakterie spolu s krevním řečištěm pronikají do průdušek a vytvářejí zánětlivá ložiska v průduškách. Onemocnění se projeví jako virová infekce, doprovázená horečkou a kašlem. Trvání tohoto stavu však bude mnohem delší než průběh ARVI. Během tohoto období se u dětí objevují obecné známky intoxikace: slabost, změny nálady, jak nemoc postupuje, ztráta tělesné hmotnosti, bledost kůže.

Plicní tuberkulóza

U plicní tuberkulózy infekce postihuje plíce a je doprovázena horečkou. Plicní forma je mnohem složitější a delší než forma bronchiální, ale i zde je při správné a včasné léčbě možná pozitivní prognóza. Ve vzácných případech může tato forma onemocnění vést k rozpadu plicní tkáně a vzniku nových ložisek infekce.

Tuberkulóza lymfatických uzlin

Když infekce postihne lymfatické uzliny, zvětší se. V lymfatických uzlinách se často hromadí hnis, který může vytékat a tvoří píštěle. U této formy onemocnění může infekce postihnout kůži, tvoří se podkožní nádory — skrofuloderma, které se také zvětšují a výsledný hnis vytéká, tvoří píštěl.

Tuberkulóza kostí

Tuberkulóza kostí se vyvíjí po dlouhou dobu a postihuje ty kosti, ve kterých je dobře vyvinutá cévní síť. Tato forma infekce se projevuje bolestí v oblasti postižených kostí a změnami v kloubech. Postupem času se vyvíjí ztuhlost pohybu a kulhání.

Tuberkulóza mozkových blan — tuberkulózní meningitida

Tuberkulózní meningitida je nejzávažnější formou onemocnění. Nejčastěji se vyskytuje u malých dětí. Příznaky onemocnění jsou bolesti hlavy, ospalost a ztráta chuti k jídlu. Následuje horečka, zmatenost a křeče. S touto formou jsou možné nevratné následky.

Příznaky infekce u dětí a dospívajících:

• ztráta hmotnosti, únava a slabost, periodická horečka;
• rychlý vývoj horečky, trvající tři týdny;
• přetrvávající kašel se sípáním během dýchání, kašel se sputem, trvající déle než tři týdny;
• dušnost po menší fyzické námaze;
• zvětšené břicho, ascites;
• pocení v noci;
• zakřivení páteře, ztuhlost při pohybu a ohýbání, kulhání, bolesti kloubů;
• zvětšené lymfatické uzliny, bolest, tvorba hnisavých abscesů;
• tvorba píštěle;
• bolest hlavy, zvracení, změny nálady, vysoká horečka;
• dlouhé zotavení po nachlazení;
• krev v moči.

Tyto příznaky vyžadují okamžitou konzultaci s pediatrem.

Diagnostika tuberkulózy u dětí a dospívajících

Pro včasné zjištění infekce je nutné každoročně provádět diagnostiku. Hlavními metodami pro detekci infekce jsou tuberkulinová diagnostika a fluorografie. Fluorografie se týká rentgenové výzkumné metody a doporučuje se pro každoroční vyšetření u dospělých a dospívajících od 15 let. Tuberkulinová diagnostika je nejčastějším způsobem zjištění tuberkulózy u dětí a dospívajících. Hlavními metodami takové diagnostiky jsou Mantoux test a Diaskintest.

Očkované děti podstupují tuberkulinový test každoročně, počínaje 12. měsícem. Neočkované děti navštěvují specialisté dvakrát ročně. U očkovaných nebo již infikovaných dětí dochází v místě testu k podráždění, které ukazuje reakci těla na infekční patogen. Výsledek se hodnotí podle velikosti podráždění z tuberkulinového testu.

Mantoux test

U dětí od 7 roku do 72 let se k tuberkulinové diagnostice používá Mantouxův test. K jeho provedení se podá tuberkulin a po XNUMX hodinách se vyhodnotí reakce těla. V místě vpichu se vytvoří mírné zarudnutí, jehož velikost se srovnává s normálními hodnotami.

Vyhodnocení testu Mantoux:

• negativní reakce – průměr hyperémie 0-1 mm;
• pochybné — tvorba papulí o velikosti 2-4 mm nebo hyperémie jakékoli velikosti;
• pozitivní – přítomnost papulí (knoflíčků) 5 mm nebo více;
• hyperergická reakce — papule větší než 17 mm nebo papule jakékoli velikosti s tvorbou vezikuly (dutina s kapalnou látkou).

Aby nebyly ovlivněny výsledky, nedoporučuje se dotýkat se místa vpichu a nanášet na něj různé krémy a kosmetiku.

Diaskintest

Diaskintest je inovativní diagnostická metoda, která se používá od roku 2009 u dětí ve věku od 8 do 17 let. Diaskintest se provádí nezávisle nebo se provádí ve spojení s testem Mantoux pro přesnější diagnostiku tuberkulózy.

Diaskintest je přesný a informativní typ tuberkulinové diagnostiky. Na rozdíl od Mantoux nedává falešně pozitivní výsledky a má vyšší citlivost a informační obsah než tuberkulin. Provádění a vyhodnocování výsledků Diaskintestu je podobné testu Mantoux. Ale pozitivní a sporný výsledek Diaskintestu, i když jsou dobré testy a fluorografie, vždy naznačí, že dítě potřebuje další vyšetření na tuberkulózu.

Diaskintest se aplikuje injekčně pod kůži na vnitřní povrch předloktí. Po injekci se vytvoří papule (knoflík) o velikosti asi 5 mm. Vzorek se hodnotí po 72 hodinách pomocí pravítka.

• negativní reakce — na kůži je přítomna pouze stopa injekce;
• pochybné – v místě vpichu je hyperémie jakékoli velikosti, ale žádná papule;
• pozitivní – přítomnost papule jakékoli velikosti.

Pozitivní nebo pochybný výsledek je přímou indikací k došetření na tuberkulózu.

Diaskintest je absolutně neškodná diagnostická metoda. Před podáním Diaskintestu nemusíte užívat antihistaminika. Po zákroku můžete plavat a chodit, ale nemusíte místo vpichu třít ani aplikovat žádné přípravky.

Tuberculin a Diaskintest neobsahují živé bakterie tuberkulózy, a proto po diagnóze těmito léky nemůžete onemocnět.

Preventivní opatření v boji proti infekci tuberkulózy

Je nesmírně důležité vědět, co můžeme udělat pro boj s epidemií, jako je tuberkulóza:

• BCG vakcinace se provádí v souladu s Národním očkovacím kalendářem a umožňuje vám vybudovat imunitu proti tuberkulóze a účinně chránit děti. Novorozenci jsou očkováni ve dnech 3-7 života v porodnici. Děti s kontraindikací se očkují později v místě bydliště. Přeočkování se provádí u dětí ve věku sedmi let s negativním testem Mantoux;
• Pro včasnou detekci tuberkulózy by dospívající a dospělí měli každoročně podstoupit fluorografii. Takové vyšetření pomůže včas identifikovat vývoj onemocnění u dospělých, a proto snížit riziko infekce u dětí žijících s pacientem;
• vysoce kvalitní léčba pacienta, izolace během zotavování v nemocnici, chrání všechny členy rodiny před infekcí;
• Časná metoda diagnostiky tuberkulózy se provádí pomocí každoročního testování tuberkulínů. Pomocí testů Mantoux a Diaskintest jsou děti infikované mykobakteriemi identifikovány pro další vyšetření a preventivní opatření. Včasná identifikace infikovaných jedinců umožňuje zahájit preventivní léčbu dříve, a proto snižuje riziko rozvoje onemocnění v budoucnu.

Osobní prevence zahrnuje:

• zdravý životní styl pro celou rodinu;
• tělesný vývoj a aktivita dětí;
• vyvážená strava obohacená o vitamíny a mikroelementy;
• prevence a adekvátní léčba ARVI a dalších infekčních onemocnění;
• včasná léčba chronických onemocnění;
• je nutné chránit děti před kontaktem s pacientem s tuberkulózou a osobou, která dlouhodobě kašle;
• je důležité chránit děti před velkými davy lidí;
• prevence špatných návyků (kouření, alkohol) a drogové závislosti u mladé generace.

Vážení rodiče, nezapomeňte na preventivní opatření: zdravý životní styl, otužování, procházky na čerstvém vzduchu, správná výživa, vzdání se špatných návyků a pozitivní emoce posilují imunitní systém, a tím zvyšují obranyschopnost těla v boji proti tuberkulóze. Pamatujte, že včasné očkování, každoroční testování a prevence pomohou ochránit vaši rodinu před touto hroznou nemocí! Buďte zdraví a pečujte o své blízké!