Chirurgická léčba anginy pectoris

Ischemická choroba srdeční je charakterizována nesouladem mezi potřebou srdečního svalu na kyslík a schopností koronárních tepen dodávat kyslík. Vedoucím faktorem ve vývoji onemocnění je ateroskleróza koronárních tepen, při které je pozorováno zúžení (stenóza) lumen tepen. Kompenzační mechanismy mohou poskytnout relativní pohodu, když se lumen zúží na 75 % normálního průměru.

Medikamentózní terapie anginy pectoris je zaměřena na rozšíření lumen cév zásobujících srdce, zabránění rozvoji vazokonstrikce a snížení úrovně spotřeby kyslíku myokardem. Možnosti konzervativní léčby ischemické choroby srdeční však nejsou neomezené. Jak postupuje, otázka operace se stává akutní.

Kardiochirurgie pro onemocnění koronárních tepen je navržena tak, aby zajistila dostatečný arteriální průtok krve do srdečního svalu. Toho je dosaženo zvětšením průsvitu zúžené koronární tepny (její větve) nebo obchvatem — vytvořením cesty krevního toku obcházejícím oblast stenózovanou aterosklerotickým plátem.

Řešení tohoto problému umožňuje pacientovi vyhnout se rozvoji infarktu myokardu – nekróze srdečního svalu v důsledku akutního náhlého zastavení průtoku krve v jeho oblasti. Rozvoj anginy pectoris vede k invaliditě pacientů a trvalé ztrátě schopnosti pracovat. Časté a déletrvající záchvaty anginy pectoris vedou k neschopnosti vykonávat i méně intenzivní fyzickou práci, někdy i k neschopnosti se o sebe samostatně postarat. Kromě toho ischemická choroba srdeční vede k rozvoji městnavého srdečního selhání — neschopnosti srdce adekvátně vykonávat práci při zásobování orgánů a tkání arteriální krví.

Balonková angioplastika a stenting byly zavedeny do klinické praxe téměř okamžitě po technice katetrizace koronárních tepen. Do aorty a poté do koronární cévy se zavede speciální katétr. Pod rentgenovým vedením je katétr umístěn na úrovni aterosklerotické léze, kde aterosklerotický plát brání normálnímu průtoku krve. Poté se katetrizační balónek nafoukne, zničí a rozdrtí sklerotický plak podél cévní stěny, čímž se zajistí normální podmínky pro průtok arteriální krve cévou. Ke zpevnění cévní stěny v tomto místě se používá speciální vodítko a následně se instaluje stent — síťovaný rám, který zabraňuje uzavření koronární tepny.

Operace bypassu koronární tepny zahrnuje implantaci vaskulárního štěpu (část pacientovy tepny nebo žíly) z aorty do koronární tepny po umístění krevní sraženiny. U jednoho pacienta lze nainstalovat několik takových bočníků. Operace bypassu zajišťuje průtok krve do myokardu a zbavuje pacienta záchvatů anginy pectoris. Již ze stručného popisu této operace je zřejmé, že objem chirurgického výkonu je větší než u stentingu, který se provádí bez otevření hrudníku a obnažení srdce a aorty.

Pro provedení chirurgické léčby pacientů s ischemickou chorobou srdeční musí být splněna řada podmínek. Především je to moderní vybavení kliniky nebo zdravotnického střediska, ve kterém se příslušné operace provádějí, vysoká kvalifikace odborníků a jejich zkušenosti s prováděním těchto operací. Kromě toho musí pacienti také splňovat určitá kritéria výběru pro chirurgickou léčbu.

Operace se doporučuje pacientům s těžkou anginou pectoris, kteří neprodělali infarkt, nedochází k hypertrofii (zvětšení srdce), je zachována kontraktilita myokardu. V tomto případě by pacienti neměli mít nadváhu (obezitu), nekouřit a neměli by mít další rizikové faktory. Většina pacientů, kteří podstoupí chirurgickou léčbu anginy pectoris (více než 85 %), se po operaci cítí výrazně lépe – mizí bolesti a zvyšuje se jejich výkonnost. Samozřejmě, že po 3–4 letech proces aterosklerózy vede k novému kolu vývoje anginy pectoris. Bylo však zjištěno, že u pacientů s bypassem s poškozením všech tří větví věnčité tepny nedošlo k fatálním komplikacím infarktu myokardu, ani když se rozvinul.

Po operaci se boj proti ateroskleróze stává obzvláště důležitým. Nezbytně zahrnuje udržování optimální tělesné hmotnosti, přísné dodržování dietních doporučení a užívání léků, které regulují hladinu cholesterolu v krvi a zlepšují profil krevních lipidů.

Bylo by chybou hovořit o nesporné výhodě chirurgické léčby anginy pectoris oproti medikaci. Při středně těžkém poškození koronárních tepen, pokud medikamentózní léčba umožní pacientovi dosáhnout uspokojivých výsledků, zejména vymizení nebo výrazné snížení záchvatů anginy pectoris, nelze hovořit o chirurgické intervenci. Kromě toho medikamentózní léčba anginy pectoris nutně zahrnuje užívání antisklerotických léků, které jsou také předepsány po operaci pacienta.

Pro pacienta je velmi důležité eliminovat ovlivnitelné rizikové faktory – ty, které může sám svým chováním ovlivnit. To zahrnuje zanechání špatných návyků, především kouření, kontrolu tělesné hmotnosti, dodržování dietních doporučení, udržování určité úrovně fyzické aktivity a boj s fyzickou nečinností.

Autor: Barger S.I., kardiolog, kandidát lékařských věd

Angina pectoris

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(zdarma pro volání z ruských regionů)
Petrohrad, emb. Řeka Fontanka, 154
Тел .: +7 (812) 676-25-25

Petrohrad, V.O., linie Kadetskaja, 13.-15
Тел .: +7 (812) 676-25-25

Petrohrad, sv. Ciolkovskogo, 3
Тел .: +7 (812) 676-25-10

Angina pectoris je klinická forma ischemické choroby srdeční (ICHS). Onemocnění je charakterizováno výskytem paroxysmální bolesti v oblasti srdce. „Namáhavá angina pectoris“ označuje záchvaty bolesti na hrudi způsobené emocionálními zážitky, fyzickou námahou a dalšími faktory, které vyvolávají zvýšení metabolických potřeb myokardu (tachykardie, vysoký krevní tlak).

Stabilní námahová angina pectoris je angína, která přetrvává déle než jeden měsíc. Je charakterizována stereotypní reakcí (příznaky bolesti) na určitou zátěž.

Lékařská opatření prováděná při léčbě anginy pectoris (koronární srdeční onemocnění) jsou zaměřena na: zvýšení tolerance pacientů k fyzické aktivitě; snížení intenzity a frekvence útoků; snížení rizika rozvoje infarktu myokardu; zvýšení očekávané délky života pacienta a zlepšení jeho kvality.

Soubor opatření používaných moderní medicínou k léčbě anginy pectoris lze rozdělit do tří skupin:

1. Medikamentózní terapie anginy pectoris

Provádí se individuální výběr léků. Používají se protidestičková a antianginózní činidla, provádí se metabolická terapie a korekce složení krevních lipidů medikamenty.

Bolestivý syndrom u ischemické choroby srdeční je způsoben nesouladem mezi průtokem krve cévami srdce a jejími potřebami. Proto můžete zabránit vzniku bolesti následujícími způsoby:

• Zabraňte tvorbě krevních sraženin v cévách, které zásobují srdeční sval.
• Zvyšte průtok krve koronárními srdečními cévami.
• Snížit potřebu srdečního svalu na kyslík, minimalizovat projevy srdečního selhání a výskyt epizod bolesti.

2. Nemedikamentózní terapie anginy pectoris

Nemedikamentózní terapie anginy pectoris – eliminace rizikových faktorů. Pacient tedy musí přestat kouřit a normalizovat svou tělesnou hmotnost. Vyžaduje se pravidelný fyzický trénink. Stimulují rozvoj a obnovu cévní sítě v srdci a zvyšují celkovou odolnost organismu.

Mezi nelékové metody léčby anginy pectoris patří také kompenzace diabetes mellitus a korekce dyslipidémie. Tyto stavy lze realizovat dodržováním diabetické a hypocholesterolové diety.

3. Chirurgická léčba anginy pectoris

Chirurgická péče o pacienty trpící anginou pectoris je poskytována poměrně často. Chirurgické léčebné metody — balónková dilatace se stentováním stenotických tepen a bypass koronární tepny (CABG) — nejsou schopny zastavit další rozvoj aterosklerotického procesu v cévách. S jeho další progresí se začnou zužovat i průsvity zbývajících tepen, což může vyvolat infarkty.

CABG (bypass koronární tepny) — jedná se o uložení anastomózy mezi věnčitou tepnu a aortu pod místem jejího zúžení nebo uzávěru.

Balónková dilatace koronárních tepen – méně traumatická operace. Jeho podstatou je zavedení speciálního katétru, který má na konci balónek, přímo do oblasti zúžení koronární cévy. Nafouknutý balónek začne zplošťovat plak, kvůli kterému se lumen cévy zúžil. Dnes je navíc možné instalovat stent do lumen cévy (speciální konstrukce, která eliminuje riziko rozvoje opětovného zúžení koronární tepny).

Realizace balónkové dilatace je možná pouze s drahým vybavením a špičkově vybavenou lékařskou klinikou. Postup je indikován u pacientů, kteří mají anginu pectoris ne déle než dva roky, za předpokladu, že předepsaná medikamentózní léčba nepřinesla požadovaný výsledek. Účinek po operaci trvá od sedmi měsíců do tří let nebo déle.

Pacient čelící ischemické chorobě srdeční by měl vědět, že ischemická choroba srdeční je velmi nebezpečné onemocnění. Pokud se s jeho léčbou nezačne včas, je možný infarkt myokardu, který podle statistik končí v padesáti procentech případů smrtí. Léčba anginy pectoris by měla být prováděna na kardiologickém oddělení nemocnice vysoce kvalifikovanými lékaři.

Chirurgická léčba anginy pectoris

V posledních desetiletích bylo dosaženo působivých a povzbudivých výsledků v oblasti chirurgické léčby ischemické choroby srdeční (angina pectoris a infarkt myokardu).

To je velmi důležité, protože počet lidí trpících ischemickou chorobou srdeční se nesnižuje a úmrtnost na tuto patologii každým rokem roste. S pomocí těchto léčebných metod dostaly miliony lidí trpících srdečními a cévními chorobami šanci na život a úspěšně ji využily.

Před použitím těchto typů léčby je povinná diagnostická koronarografie.

Koronární angiografie je rentgenkontrastní metoda pro diagnostiku srdečních cév, která umožňuje pomocí kontrastní látky vstřikované přes femorální tepnu vidět postiženou oblast srdeční cévy. Výsledek této studie je zapsán na disk.

Následně lékař na základě prohlížených informací určí charakter léze, rozsah operace a zvolí v tomto případě vhodný způsob chirurgické léčby (stenting srdečních cév nebo bypass koronární tepny).

Angioplastika koronárních cév.Stehenní tepna je propíchnuta skrz femorální tepnu. Do věnčitých tepen se vstříkne kontrastní látka (která obarví cévy) a speciální katétr s balónkem na konci.

Pokud rentgen odhalí zúžení cévy, zavede se do místa zúžení katétr s balonkem, balonek se nafoukne a aterosklerotický plát, který uzavíral lumen cévy, se vtlačí do stěn cévy. plavidlo. V důsledku toho se lumen cévy rozšiřuje a obnovuje se její průchodnost.

Po angioplastice pociťují pacienti s angínou na nějakou dobu zlepšení, ale jen na chvíli, než se lumen cévy nakonec uzavře nebo naplní novými usazeninami cholesterolu.

Stentování srdečních cév.Srdeční stentování je operace prováděná za účelem instalace stentu k obnovení koronárního průtoku krve.

Stent je kovová trubice (pružina) sestávající z mnoha buněk, která se nafukuje pomocí speciálního balónku. Po zavedení do postižené cévy je stent vtlačen do stěn a zvětšuje průsvit cévy.

Jedná se o bezkrevnou operaci a provádí se v lokální anestezii, při které pacient může i mluvit s lékařem. Samotná procedura trvá od 30 do 40 minut.

Cévkou (tepnou) na stehně nebo paži, do ústí zúžené tepny, se zavede speciální katétr, kterým se protáhne vodič se speciálním balónkem. Na tomto balónku je namontován stent.

Když vodič dosáhne místa zúžení cévy, balónek se nafoukne a lumen cévy se roztáhne a stent je pevně připevněn k jeho stěnám a svým rámem zabrání jejich uzavření. Obnoví se tak průtok krve v cévě a pacient se může během pár dní vrátit do normálního života.
Tato metoda je moderní a efektivní. Má ale jedno „ALE“. Totiž ve 20 % případů dochází k reverznímu zúžení cévy. Důvodem je nadměrný růst cévní tkáně a v důsledku toho se céva opět zužuje. Tato pravděpodobnost je velmi individuální.

Nyní byly vyvinuty nové stenty se speciálním lékovým povlakem (kryté stenty), které po instalaci uvolňují léčivou látku, která brání růstu tkáně v cévě. Když byly tyto stenty instalovány, počet vedlejších účinků se snížil.

Aorto – koronární srdeční bypass (CABG).Koronární arteriální bypass (CABG) je chirurgický zákrok zaměřený na obnovení průtoku krve do srdečního svalu.

Na rozdíl od stentingu CABG zahrnuje obejití místa zúžené cévy pomocí zkratu. Jinými slovy, jde o vytvoření dodatečného bypassu pro přívod krve do srdce. Operace je rozsahem závažnější než srdeční stentování.

Trvá to asi 4 hodiny. Lze ji provádět jak na přístroji srdce-plíce, kdy je srdce při operaci vypnuto a přístroj na to pracuje, tak bez vypnutí srdce se v tomto případě nehybnost srdce vytvoří pouze v provozovaná oblast.

V hrudníku se provede řez, postižená céva se izoluje a umístí se zkrat. Shunt může být krevní céva odebraná z pacientovy paže nebo nohy během operace. Poté je pacient na jednotce intenzivní péče a později je přeložen na běžné oddělení.

Po 10 dnech jsou stehy odstraněny. Po dobu 2–3 měsíců po operaci musíte nosit speciální korzet pro lepší hojení tkání. Později se to vše obnoví a člověk se cítí úplně jinak. Postupně si zvyká na nový život, kde není místo pro bolest srdce.

Metoda CABG je dnes nejosvědčenější a nejúčinnější v léčbě onemocnění koronárních tepen. Je však třeba připomenout, že moderní léčebné metody nenahrazují prevenci a pečlivou péči o vaše srdce a zdraví obecně.

Prognóza.Prognóza do života je vážná. Úmrtnost pacientů je asi 2 % ročně. Obecně platí, že pacienti s anginou pectoris umírají 2x častěji než lidé stejné věkové skupiny bez této diagnózy.

Prevence.Primární prevence je zaměřena na dodržování zdravého životního stylu a eliminaci rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění (kouření, nadváha, fyzická nečinnost, vysoká hladina cholesterolu a glukózy v krvi).

IHD – indikace k chirurgické léčbě

Publikováno v časopise:
World of Medicine »» N9-10 2001 »» Nová lékařská encyklopedie V roce 1962 provedl D. Sabiston na Duke University (USA) první přímou chirurgickou revaskularizaci myokardu pomocí autovenózního CABG. Pacient bohužel zemřel 2. den po operaci na cévní mozkovou příhodu.
V 1964 ročníku Dr. Garret na klinice M. DeBakey poprvé úspěšně provedl autovenózní CABG pravé koronární tepny. 7 let po operaci byl zkrat průchodný.
25 1964 февраля ročníku v Leningradu provedl profesor V.I. Kolesov jako první na světě revaskularizaci cirkumflexní tepny pomocí. vnitřní prsní tepna. On a jeho skupina později poprvé použili dvě vnitřní prsní tepny a provedli operace pro nestabilní anginu pectoris a akutní infarkt myokardu. :
Masivní rozvoj autovenózního bypassu koronárních tepen je spojen se jménem argentinského chirurga R. Favaloro, který koncem 1960. let působil na klinice v Clevelandu. Od května 1967 do ledna 1971 tato skupina provedla 741 operací CABG a tyto zkušenosti byly shrnuty v knize, která popisovala základní principy a techniky operací CABG.
U nás k rozvoji těchto provozů velkou měrou přispěl
M.D. Knyazev, B.V. Shabalkin, V.S. Rabotnikov, R.S. Akchurin, Yu.V. Belov.

Chirurgická léčba ischemické choroby srdeční je jedním z hlavních fenoménů medicíny 11. století. Ve Spojených státech je ročně vynaloženo 1 % z celkového rozpočtu na zdravotní péči na chirurgickou léčbu onemocnění koronárních tepen. Vzhledem k prevalenci IHD mezi populací ekonomicky vyspělých zemí počet operací IHD každým rokem roste. Navzdory rozvoji a rozšíření různých typů koronární angioplastiky je v současnosti v USA provedeno 2000 600 operací bypassu koronární artérie (CABG) na 1000 milion obyvatel ročně a 1 v zemích západní Evropy a navíc v Německu, Švédsku a Belgii , Norsko, Ve Švýcarsku toto číslo přesahuje 2 na 25 milion obyvatel za rok a nyní byly přijaty vládní programy na zvýšení počtu center provádějících operace CABG. V Německu tak bylo za poslední 1996 roky otevřeno 7 nových center kardiovaskulární chirurgie. Nejmenší počet operací CABG v Evropě se provádí v Rumunsku, Albánii a zemích SNS. Podle Vědeckého centra pro kardiovaskulární chirurgii pojmenované po. AN. Bakulev, v roce XNUMX bylo v Rusku registrováno XNUMX milionů pacientů s onemocněním koronárních tepen. To dává zvláštní význam různým aspektům chirurgické léčby onemocnění koronárních tepen v Rusku. Než se podrobněji zastavíme u indikací CABG, uvádíme klasifikaci American Heart Association, podle které se indikace určitých výkonů dělí do následujících tříd:
třída I: onemocnění, u kterých panuje všeobecná shoda, že daný postup nebo léčba jsou užitečné a účinné.
třída II: onemocnění, u kterých panují různé názory na užitečnost či dostatečnost prováděných operací či výkonů.
Třída II a: Většina názorů se shoduje na užitečnosti či dostatečnosti prováděných postupů.
Třída II b: ve většině názorů na tuto věc převažuje marnost či nepřiměřenost postupu.
Třída III: stavy, u kterých panuje všeobecná shoda, že postup bude pro pacienta zbytečný nebo dokonce škodlivý.

Účelem provádění CABG je odstranění příznaků onemocnění koronárních tepen (angina pectoris, arytmie, srdeční selhání), prevence akutního infarktu myokardu a prodloužení délky života. Výhody provádění CABG musí převážit rizika chirurgického zákroku a brát v úvahu potenciální budoucí úroveň aktivity jednotlivého pacienta. Různorodost forem a variant onemocnění koronárních tepen v kombinaci s mnoha přidruženými faktory vyžaduje důkladnější zvážení problematiky indikací k CABG operacím.
Indikace k operaci CABG u asymptomatických pacientů nebo pacientů s námahovou anginou pectoris funkční třídy I-II jsou:
třída I
1. Významná stenóza (> 50 %) kmene levé věnčité tepny (LCA).
2. Ekvivalentní stenóze kmene LMCA – > 70 % stenózy proximální části přední interventrikulární větve (LAD) a cirkumflexní větve (CL) LMCA.
3. Onemocnění tří cév (indikace jsou dále zesíleny ejekční frakcí — EF 70%) — izolovaně nebo v kombinaci se stenózou jiné velké větve (pravá koronární tepna — RCA — nebo OB). Třída II b
One- nebo dvoucévní koronární onemocnění, které nezahrnuje LAD.
Třída III
Všichni pacienti se stenózou hlavních větví koronárního řečiště 50 %) kmene levé koronární tepny.
2. Ekvivalentní se stenózou kmene LMCA – > 70 % postižení proximálního LAD a OB.
3. Onemocnění tří cév (efekt operace je větší u pacientů s EF 70 %) slouží kromě resekce aneuryzmatu LK jako indikace k revaskularizaci myokardu.

V současné době zůstává diskutabilní otázka indikací ke korekci stadia II mitrální regurgitace u pacientů podstupujících CABG. Toto selhání je založeno jak na dysfunkci papilárních svalů v důsledku infarktu myokardu nebo přechodné ischemie, tak na dilataci vazivového prstence mitrální chlopně v důsledku remodelace a expanze dutiny LK V případech mitrální regurgitace III -IV stupně se indikace k intervenci na mitrální chlopni stávají absolutní, u mitrální regurgitace 70. stupně jsou tyto indikace méně zřejmé. Nyní se ukázalo, že u XNUMX % takových pacientů lze dosáhnout významného snížení stupně mitrální regurgitace izolovanou revaskularizací myokardu. A pouze pokud se při zátěžových testech v kombinaci s echokardiografií zvýší stupeň mitrální insuficience, bývají pacienti indikováni k plastické operaci mitrální chlopně.