5 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Постинтубационный синдром профилактика лечение

Осложнения интубации трахеи

Осложнения интубации трахеи – патологические состояния, возникающие при введении интубационной трубки в дыхательные пути. Симптомы зависят от вида нежелательных последствий. Возможно появление диффузного цианоза, лающего кашля, кровохарканья. При отсутствии своевременной санации на расстоянии слышны хрипы, бульканье. После удаления оборудования возникает боль в горле. Методы диагностики включают прямую ларингоскопию, осмотр полости рта, входа в трахею. При необходимости проводится бронхоскопия, рентгенографическое исследование дыхательных путей. Лечение предусматривает удаление мокроты с помощью электроотсоса, правильную установку ИТ, введение гемостатиков, обезболивающих, противовоспалительных средств.

МКБ-10

Общие сведения

Нежелательные явления в ходе интубации и после ее завершения возникают с различной частотой. Инфекции гортани диагностируются у 1 пациента на тысячу, отек и паралич голосовых связок – у 3 больных из тысячи. Ятрогенные осложнения, связанные с тяжелой интубацией и короткой толстой шеей пациента, отмечаются в 5-10% случаев. Ошибки врача, обусловленные неопытностью и нарушением алгоритма манипуляции, составляют не более 0,5% от общего количества ларингоскопий. Сложности достоверно чаще наблюдаются при работе с грузными больными, имеющими повышенную массу тела, страдающими эндемическим зобом или органическими изменениями верхних дыхательных путей. Эта группа на 60% состоит из женщин, на 40% – из мужчин.

Причины осложнений интубации трахеи

Трудности непосредственно при введении трубки чаще возникают по причине врачебной ошибки. При длительной вентиляции с помощью эндотрахеального доступа некоторые процессы, происходящие в дыхательных путях, не детерминированы с работой анестезиолога/реаниматолога. Напрямую с действиями специалиста не всегда сопряжены и проблемы, выявляющиеся после экстубации. К числу распространенных причин патологии относятся:

  • Неправильная установка клинка. Ларингоскоп не должен давить на зубы в нижнем направлении. Инструмент может опираться на них, однако жесткого давления необходимо избегать. В противном случае возможно повреждение жевательного аппарата с последующим попаданием обломков в пищеварительные или дыхательные пути.
  • Неправильное положение. Ошибочное введение интубационной аппаратуры в пищевод провоцирует перерастяжение желудка, может стать причиной регургитации. Если больного интубируют по жизненным показаниям, сохраняется и прогрессирует дыхательная недостаточность, что может привести к летальному исходу.
  • Травма трахеи. Осложнения развиваются при использовании трубок большого размера, их неаккуратном введении, интубации без медикаментозной седации, если пациент находится в сознании. Подобные негативные последствия обычно возникают в неотложных ситуациях, чаще наблюдаются у больных, находящихся в состоянии психомоторного возбуждения.
  • Назальная интубация. Практикуется при ЛОР-вмешательствах, нижнечелюстных абсцессах, операциях в сфере челюстно-лицевой и пластической хирургии. Причиной травматизации внутреннего носа становится использование не подходящих по размеру трубок, беспокойное поведение пациента, истонченность слизистой оболочки и поверхностное расположение сосудистой сети.
  • Скопление мокроты. Отсутствие своевременной санации потенцирует непроходимость трубки и развитие гипоксии. Секрет может образовывать твердые скопления, прилипать к стенкам аппаратуры. Такие последствия устраняются путем бронхоскопии с визуальным контролем. Очистить дыхательные органы с помощью стандартного электроотсоса удается не всегда.
  • Обсеменение бактериальной флорой. Попадание возбудителя происходит при нарушении правил асептики в процессе интубации и ИВЛ. Клинические проявления инфекции могут выявляться как во время вентиляции (через несколько дней), так и после удаления трубки.
  • Индивидуальные реакции. Возникают как ответ организма на введение инородного тела. Чаще проявляются спустя несколько часов от момента экстубации. Могут приводить к нарушению проходимости трахеи, воспалительной инфильтрации тканей, дыхательной недостаточности. Практически не связаны с действиями врача и поведением самого пациента.

Патогенез

Изменения зависят от типа осложнения. При травмах дыхательных путей возникает кровотечение, возможна аспирация крови, развитие пневмонии или бронхоспазма. Из-за нарушения целостности слизистой оболочки повышается вероятность инфекционных процессов, поскольку образуются входные ворота для патогенной флоры. Отек или спазм голосовых связок, обтурация трубки бронхиальным секретом приводят к механической дыхательной недостаточности. В легкие не поступает необходимое количество воздуха, формируется гипоксия, ткани испытывают кислородное голодание, нарушается работа головного мозга, всех жизненно важных систем.

Инфекционные поражения становятся причиной воспаления, общей интоксикации, отека пораженной зоны. При распространении процесса существует риск развития инфекционно-токсического шока. Основной опасностью ошибочного введения ИТ в пищевод является сохраняющаяся дыхательная недостаточность. Перерастяжение желудка не влечет за собой угрозу для жизни пациента, но создает сложности во время экстубации (риск вдыхания желудочного содержимого).

Классификация

Осложнения допустимо систематизировать по причинам (механические, инфекционные), по степени влияния врача (ятрогенные, не зависящие от действий специалиста, аутоагрессия), по патогенезу (вызывающие гипоксию, кровотечение). Однако основной является классификация по времени развития негативных последствий. В соответствии с современными представлениями существуют следующие разновидности патологии:

  1. При интубации. При вводе трубки у пациента возникают переломы зубов, кровотечения, разрывы слизистых оболочек, повреждения заглоточного пространства, эмфизема средостения. Возможно формирование ателектаза противоположного легкого и однолегочная вентиляция при попадании в бронх, перерастяжение желудка при ошибочном введении эндотрахеального оснащения в пищевод. При раздражении блуждающего нерва развивается брадикардия вплоть до остановки сердца.
  2. После интубации. Может определяться обструкция шланга вследствие его перегиба или закусывания самим пациентом. При длительной ВВЛ или ИВЛ наблюдается скопление мокроты, мешающей прохождению смеси, образование пролежня, грыжевое выпячивание манжеты. Если больной подвижен, может выявляться выход оснащения из трахеи, скручивание, упор нижнего отверстия в стенку дыхательного горла.
  3. Во время удаления ИТ. Трудности с извлечением оборудования возникают при не полностью сдутой манжете. Отмечаются травмы дыхательных путей, разрывы слизистой оболочки. Непосредственно после выхода ИТ из трахеи возможно спадение последней с последующим удушьем. Если больной находится в пассивном положении на спине, существует риск аспирации слюны с развитием аспирационной пневмонии.
  4. После извлечения трубки. В первые сутки обнаруживается появление болезненности, отека гортани. Инфекционные осложнения проявляются в срок с 1 до 3 суток самостоятельного дыхания. В позднем периоде диагностируются язвы, фиброз гортани и трахеи, стеноз ноздрей при назальной интубации. Порой осложнения долгое время остаются недиагностированными, диагностируются случайно при последующих вмешательствах по другому поводу.

Симптомы осложнений интубации трахеи

Осложнения, возникающие при вводе эндотрахеальной трубки и проведении вентиляции, отличаются многообразием симптоматики. Переломы зубов видны визуально. Во рту больного присутствуют обломки, просматривается пораженный зуб. При травматизации слизистых оболочек отмечается истечение крови изо рта и носа. В положении больного на спине экстравазат скапливается в зоне ротоглотки, что позволяет заметить его при ларингоскопии. Попадание оборудования в пищевод характеризуется ритмичным вздутием и спадением живота, отсутствием дыхательных шумов в легких. При односторонней интубации одно легкое прослушивается, второе является «немым».

Закусывание контура пациентом определяется визуально. Обструкция мокротой приводит к возникновению типичных хрипов. В обоих случаях активизируется система оповещения аппарата ИВЛ, которая издает специфический сигнал, свидетельствующий о непроходимости дыхательных путей. У больного наблюдается диффузный цианоз, снижение SpO2, тахикардия, беспокойство, возбуждение. Аспирация мокроты после экстубации проявляется прогрессирующей дыхательной недостаточностью, симптомы развиваются в течение нескольких часов. Декомпенсация состояния при коллапсе трахеи происходит практически сразу.

При отеке гортани выявляется лающий кашель, одышка смешанного типа, осиплость голоса. Массивные явления приводят к симптомокомплексу ОДН. Стенозы становятся причиной постоянной одышки, умеренной гипоксии, субъективного ощущения тяжести вдоха. Язвы потенцируют возникновение хронического воспаления, инфекционных осложнений, трахеита, бронхита. Могут сопровождаться капиллярным кровотечением с кровохарканьем (выделяется до 15 мл крови в сутки) или геморрагией (более 15 мл).

Читать еще:  Астигматизм лечение детский

Диагностика

Постановка диагноза производится на основании данных физикального обследования. При необходимости могут применяться инструментальные и лабораторные методики. В большинстве случаев определить патологическое состояние удается непосредственно в операционной или блоке интенсивной терапии. Поздние осложнения интубации трахеи выявляются в общем отделении во время амбулаторного долечивания пациента. Используются следующие диагностические процедуры:

  • Физикальное обследование. При осмотре ВДП и общей оценке состояния больного обнаруживаются сгустки крови и мокроты в ротоглотке при травмах, цианоз и отсутствие экскурсии грудной клетки при неверной установке ИТ. Аускультация легких позволяет определить степень проводимости дыхания и выявить участки, в которые не поступает воздух.
  • Инструментальное обследование. Основной метод – бронхоскопия. Во время ее проведения врач изучает состояние дыхательных путей, подтверждает правильность установки оборудования. При необходимости может применяться рентгенография, компьютерная томография. По результатам всех исследований, трубка должна стоять в трахее. В экстренных ситуациях оценить правильность процедуры можно по данным капносата – при интубации в пищевод pCO2 будет равен нулю.
  • Лабораторное обследование. Требуется при подозрении на поздние осложнения. Капиллярные кровотечения приводят к развитию анемии, инфекционные процессы становятся причиной появления в крови неспецифических изменений – увеличения СОЭ, лейкоцитоза. Определить наличие гипоксии можно по смещению pH крови в кислую сторону и изменению газового состава крови.

Лечение осложнений интубации трахеи

При ошибочной установке трубки ее извлекают и предпринимают повторную попытку. Перед этим следует провести оксигенацию 100% кислородом в течение 2-4 минут. Если новые попытки не приводят к успеху, возможно применение метода назальной интубации или введения ИТ по пальцу с использованием стилета. В ситуациях, когда эти методики оказываются неэффективными, допускается монтаж ларингеальной маски или неинвазивная вентиляция. При потребности в длительной искусственной аэрации производится трахеостомия.

Травмы слизистой оболочки являются показанием для лечебной бронхоскопии. С помощью этой процедуры реализуется остановка кровотечения, проводится оценка тяжести повреждений. Рекомендовано введение гемостатических средств. Повторные попытки интубации не предпринимаются. Возможными вариантами считаются неинвазивная вентиляция (только после гемостаза), трахеостомия. Допускается назначение репаративных средств. Для профилактики инфекционных осложнений применяются антибиотики широкого спектра действия.

При нарушении проходимости трубки выполняется санация ТБД с помощью отсоса или бронхоскопа. Процедуру нужно осуществлять каждые 2-4 часа или чаще. Для уменьшения количества отделяемого используется атропин. Если пациент в сознании и закусывает ИТ зубами, вводятся гипнотики, антипсихотические препараты. Дозировку подбирают так, чтобы не подавлять попытки самостоятельного дыхания. При необходимости допускается введение миорелаксантов периферического действия с последующим переводом на принудительную вентиляцию.

Удушье, возникающее вскоре после экстубации, требует повторного введения трубки. Подключать больного к аппарату ИВЛ необходимо не во всех случаях. Часто осложнения обусловлены спадением трахеи, при котором общая способность к самостоятельному дыханию не утрачивается. Фиброзы и стенозы корригируют оперативно в плановом порядке после полного восстановления пациента. Инфекционные процессы устраняют с помощью антибиотиков. Для купирования отека гортани используют ингаляции бронхолитиков, глюкокортикостероидов, сосудосуживающих средств.

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный. При своевременной диагностике и оказании медицинской помощи осложнения не сопровождаются отсроченными последствиями или гибелью пациента. В случае нарушений проходимости ДП без коррекционных мероприятий исходом становится удушье и смерть. Закусывание шланга самим больным к подобным последствиям не приводит. Сложности при интубации могут оказаться летальными при ошибочных действиях врача и предварительном введении пациенту мышечных релаксантов. Если вентиляция не была обеспечена вовремя, происходит остановка сердечной деятельности на фоне гипоксии.

Профилактика заключается в тщательном изучении врачом анестезиологом-реаниматологом алгоритма действий при трудной интубации, подготовке необходимого оборудования. Для быстрого купирования осложнений следует иметь мешок Амбу, набор для экстренной трахеостомии или коникотомии, ларингеальную маску, дыхательный аппарат, набор препаратов для реанимации, дефибриллятор, пульсоксиметр. Во избежание пролежней трахеи при длительной ИВЛ замену ИТ проводят каждые 4 дня. Количество воздуха, введенного в манжетку, не должно превышать 30 мл. Диаметр трубок подбирают в строгом соответствии с размерами тела больного. После экстубации пациент должен находиться в ОРИТ не менее 3-5 часов.

Классификация постинтубационных стенозов гортани и трахеи, их диагностика и лечение

С ростом дорожно-транспортного травматизма, природных и промышленных катастроф, обострения криминальной обстановки, отмечается увеличение числа больных, нуждающихся в интубации (И). Длительная (И), трахеостомия (Т), выполняемые по витальным показаниям в отделениях интенсивной терапии для адекватной вентиляции легких, у части больных являются причиной стенозирования гортани и трахеи. До настоящего времени нет единой классификации постинтубационных стенозов воздухопроводящих путей. Потому мы решили представить свой многолетний опыт лечения больных данной патологией.

Под нашим наблюдением с 1990 по 1999гг. было 450 пациентов в возрасте от 15 до 77 лет, из них 235 мужчин и 215 женщин. Все они находились на лечении в отделениях реанимации больницы им. С.П. Боткина. Причинами реанимационных мероприятий у 270 больных был дорожно-транспортный травматизм, сопровождающийся множественными переломами, черепно-мозговой травмой, массивной кровопотерей и т.д. У 90 пациентов, этими причинами были производственные и бытовые травмы. Тяжелые соматические заболевания такие, как: тяжелые пневмонии, некупирующиеся приступы бронхиальной астмы и эпилепсии, нарушения мозгового кровообращения, инфаркты, патология в родах, острый панкреатит, желудочно-кишечные кровотечения, отравления и др. были у 60 пациентов. У 30 больных причиной (И) были ножевые и огнестрельные ранения жизненно важных органов.

В зависимости от сроков, прошедших после (И) все больные были разделены нами на 2 основные группы: с ранними стенозами (до 3 мес. после ИВЛ): и поздними (более 3 мес.). В первой группе было -250 больных, а во второй — 200. Такое разделение больных мы объясняли степенью патологических изменений, происходящих в гортани и трахее на фоне (И). Если в 1 группе они имели вид мягкотканных образований — «козырька» по верхнему краю трубки, грануляций, суживающих просвет гортани и трахеи, то во 2 — имели место рубцовые деформации и атрезии просвета. Поэтому тактика, длительность и эффективность лечения в группах была различной.

В каждой группе мы выделили по 3 подгруппы. Определяющим моментом для разделения был вид (И), проводимый больным. В 1 подгруппе были пациенты, перенесшие оро- или назооральную (И), -40, во 2 — (И), (Т), и впоследствии деканулированные — 130. В 3 — больные после (И), (Т), и в силу объективных причин, оставшиеся канюлярами — 280.

Уровни стенозирования в каждой подгруппе были различными. В 1 патологические изменения локализовались в складково-подскладком отделе гортани и в начальном шейном трахеи, т.е. на уровне 1-2 ее колец. Они имели вид отечного ларингита, одно или двустороннего пареза гортани, интубационной гранулемы, грануляций в подскладковом и начальном шейном отделе трахеи. Для диагностики перечисленных изменений применяли непрямую ларингоскопию, томографию гортани и шейного отдела трахеи, а также эндофиброскопическое исследование воздухопроводных путей (ЭФС).

У больных 2 подгруппы кроме отмеченных выше были зарегистрированы мягко тканный или в зависимости от сроков после (ИВЛ), рубцовый «козырек» по верхнему краю стомы, сужение передне-заднего размера шейного отдела трахеи на уровне бывшей трахеостомы, после трахеостомии по Бьерку, стенозирование грудного отдела трахеи, на месте фиксации раздувной манжетки трахеотомической трубки. Для диагностики суженных участков кроме перечисленных выше методов необходимо было провести рентгено-томографическое обследование средостения.

В третьей подгруппе у части больных была диагностирована атрезия шейного отдела трахеи от стомы до гортани, а также уровни сужения, аналогичные во 2 группе. Характер патологических изменений зависел от сроков, прошедших после (И). Лечение больных с грубыми и протяженными рубцовыми деформациями состояло из 3-4 этапов, длительность которого у некоторых пациентов составляла 4 года.

В ! группе т.е. у больных с ранними постинтубационными стенозами из 250 было 180 канюленосителей, 50 — после интратрахеальной (И) и деканулированных в профильных отделениях больницы, остальные 20 перенесли оро- или назооральную (И). При выявлении у канюленосителей воспалительных изменений в складково-подскладковом отделах гортани назначали им антибактериальную, противоотечную, десенсибилизирующую терапию, ингаляции с гидрокортизоном, физиопроцедуры на область гортани. Ежедневно меняли трахеотомические трубки с гормональной мазью. После стихания воспалительных изменений в гортани назначали фонопедическую гимнастику. Выявленные в просвете гортани или трахеи мягкотканные образования удаляли с помощью гибких эндоскопов с набором специального инструментария. Контрольное ЭФС обследование просвета гортани и трахеи проводили через 5-7 дней после удаления образований, и при отсутствии их рецидива осуществляли поэтапную декануляцию. В случаях повторного роста грануляций, суживающих просвет трахеи ниже этого уровня проводили термопластическую трубку, с которой выписывали больных для дилятации просвета на 6-8 мес.

Читать еще:  Санаторно курортное лечение псо

Из 180 канюляров, лишь 10 нуждались в повторной госпитализации в отделение восстановительной ЛОР-хирургии для проведения им поэтапного хирургического лечения. После традиционного лабораторного, рентгенотомографического, эндофиброскопического обследования больных, преодоперационного осмотра терапевта и при показаниях невропатолога. За 2 дня до операции назначали пациентам внтримышечно введение антибиотиков широкого спектра действия и кровоостанавливающие препараты (дицинон или этамзилат натрия). Операцию проводили под эндотрахеальной анестезией. По отработанным в отделении методикам производили различные модификации ларинготрахеопластик, направленных на расширение суженных участков гортани и трахеи, оформляли стойкую ларинготрахеостому, в просвет которой вводили Т-образную силиконовую трубку. В послеоперационном периоде на фоне антибактериальной и гемостатической терапии добавляли противоотечную, десенсибилизирующую и анальгезирующую терапию. До 7 дня после операции ежедневно перевязывали больных со спиртом, трубку меняли на 5-7 день. Через 10-14 дней выписывали больных на 6-8 для дилятации сформированного просвета. При повторном поступлении после необходимого обследования и контрольного периода (7-10 дней без Т-трубки), при показаниях ушивали трахеальный дефект. Из-за обширных хондромаляций грудного отдела трахеи 4 пациентов остаются канюленосителями.

Пациентам, поступавшим в отделение по витальным показаниям, перенесшим длительную ИВЛ, трахеостомию и деканулированные в профильных отделениях больницы (50) после перечисленного выше обследования производили ретрахеостомию с элементами трахеопластики. Ввиду невозможности проведения им эндотрахеальной анестезии, операцию производили под местной анестезией.

Технические сложности операции были обусловлены тяжелым состоянием больного, связанного с декомпенсацией дыхания, рубцовыми изменениями тканей переднего отдела шеи, смещением трахеи от средней линии и др. У 17 пациентов после вскрытия просвета трахеи не отмечали улучшения дыхания в связи с наличием у них стеноза грудного отдела трахеи на уровне фиксации раздувной манжетки трахеотомической трубки. Уровень и степень сужения определяли с помощью гибких эндоскопов. Диаметр просвета суженного участка трахеи не превышал 3-4 мм. Расширяли трахею интубационными трубками, и в момент операции ее диаметр доводили до 7 мм. После оформления стойкой трахеостомы ниже уровня сужения проводили удлиненную термопластическую трубку или расщепленный зонд. Послеоперационное ведение больных было аналогичным описанному выше, трубку меняли ежедневно. На 2-3 после операции вводили трубку диаметром 8мм., постепенно доводили его до 10мм., после чего выписывали больных на 8-10 мес. для дилятации просвета трахеи.

Пациентам со стенозами шейного и начального грудного отдела трахеи в сформированный просвет вводили Т-образную силиконовую трубку, и на 10-14 день после операции выписывали для дилятации просвета на 6-8 мес. При повторном поступлении после проведения больным контрольного периода и традиционного обследования при показаниях ушивали трахеальный дефект. Из 50 больных полностью реабилитированы 47, трое остаются хроническими канюлярами из-за хондромаляций грудного отдела трахеи.

У пациентов, перенесших длительную оро- или назотрахеальную (И) -20 патологические изменения были зарегистрированы на уровне складково-подскладковом отделах гортани и начальном отделе трахеи.

Диагностировали перечисленные изменения при непрямой ларингоскопии боковой рентгенографии гортани и трахеи. Больным с постинтубационными гранулемами (3) произодили их эндоларингеальное удаление с помощью удаление операционного микроскопа. Остальным 17 была произведена трахеостомия под местной анестезией. Послеоперационое ведение больных не отличалось от описанного выше. Пациентов обучали самостоятельной смене трубок, и на 7-10 выписывали с рекомендацией повторного поступления в отделение через 3 месяца. На 2 этапе лечения больным производили различные варианты ларинготрахеопластик с редрессацией «печатки» перстневидного хряща, аритеноидхордэктомии и др., в сформированный просвет вводили Т-образную силиконовую трубку с закрытым верхним концом, для исключения попадания жидкой пищи в трахею. Послеоперационное ведение было традиционным, трубку меняли на 7 день при этом следили, чтобы открытый ее верхний конец был фиксирован между голосовыми складками. Больных выписывали на 14-17 после операции с рекомендацией ежедневных перевязок и еженедельной смене Т-трубок. При повторном поступлении после проведения контрольного периода и предоперационного обследования при показаниях ушивали трахеальный дефект. Все больные этой подгруппы полностью реабилитированы.

Разработанные в отделении методы диагностики и лечения больных с ранними постинтубационными стенозами гортани и трахеи позволили из 250 больных реабилитировать 243, т.е. около 95%.

У больных 2 группы с поздними (более 3 мес. прошедших после ИВЛ) постинтубационными стенозами гортани и трахеи (200) патологические изменения имели вид рубцовых деформаций, стенозов, атрезий. Больные, поступавшие в отделение с трахеотомическими трубками (100), предъявляли жалобы на афонию, невозможность дыхания без трахеотомической трубки. У 19 пациентов затрудненное дыхание при наличие трубки. При рентгенотомографическом обследовании гортани, трахеи и средостения, а также ЭФС исследовании были зарегистрированы следующие патологические изменения: срединное положение голосовых складок, как проявление анкилоза черпало-перстневидных суставов, рубцовые сужения вплоть до атрезии шейного отдела трахеи от верхнего края стомы до голосовых складок, рубцовые сужения на уровне стомы, рубцовые сужения грудного отдела трахеи на уровне фиксации раздувной манжетки трахеотомической трубки, а также по нижнему краю трахеотомической трубки. Лечение больных с затрудненным дыханием при наличии трубки начинали с расширения суженного просвета грудного отдела трахеи с помощью интубационных трубок. Дальнейшая тактика ведения больных описана выше.

Тактика хирургического лечения больных с поздними рубцовыми сужениями практически не отличалась от таковой у больных с ранними стенозами.

Устранение поздних грубых рубцовых сочетанных деформаций было более сложным, чем ранних. Сроки дилятации просвета гортани и трахеи превышали идентичные в 1 группе на 8-12 месяцев, этапность лечения увеличилась на 1-2 этапа. Из 100 больных — 17 остаются хроническими канюлярами в силу преклонного возраста (пациенты старше 70 лет) в связи с наличием у них тяжелой сопутствующей патологии — 8- больных, остальные 9 с грубыми рубцовыми деформациями грудного отдела трахеи направлены для дальнейшего лечения в отделения грудной хирургии.

Пациенты, перенесшие до поступления в отделение интубацию, трахеостомию и деканулированные (80) жаловались на затрудненное дыхание. При рентгено-томографическом и ЭФС гортани и трахеи у больных отмечены рубцовые деформации от складкового отдела гортани до грудного отдела трахеи. У большинства больных прямая ларингоскопия была не информативна, голосовая щель была у них широкой подскладковое пространство свободным.

Поэтому они нередко госпитализировались в терапевтические отделения с диагнозами обструктивный бронхит, пневмония, бронхиальная астма и. др. Лечение начинали с проведения ретрахеостомии с элементами трахеопластики. Операцию проводили под местной анестезией. В сформированный просвет вводили Т-образную силиконовую трубку, тактика послеоперационного ведения была обычной. В случаях выявления у больных стеноза грудного отдела суженные участки грудного отдела трахеи также расширяли с помощью интубационных трубок. Лечение пациентов этой подгруппы также было на 1-2 этапа больше, чем аналогичных в первой группе, а сроки дилятации грудного отдела трахеи достигали 48 мес. Из 80 больных полностью реабилитированы 70, остальные 10 остаются хроническими канюлярами из-за обширных хондромаляций грудного отдела трахеи.

У всех 20 больных, перенесших оро- или назотрахеальную интубацию зарегистрированы рубцовые деформации на уровне складково-подскладкового отдела гортани и начального отдела трахеи. Хирургическое лечение начинали с трахеостомии с последующими, описанными выше этапами лечения. Сроки лечения больных также были более длительными по сравнению с 1 группой, этапность лечения более на 1 этап. Реабилитированы все пациенты этой подгруппы. При сравнении результатов реабилитации больных с ранними и поздними стенозами гортани и трахеи выявлены следующие закономерности:

Читать еще:  Эндометриоз прямой кишки симптомы и лечение

1. При переводе больных, находящихся в отделении реанимации на самостоятельное дыхание проведение ЭФС обследование позволяло выявить тенденции к стенозированию гортани и трахеи, а также своевременно их устранить с помощью гибких эндоскопов и избежать формирование рубцевания воздухопроводных путей;

2. Проведение поэтапной декануляции, динамический ЭФС контроль за состоянием просвета гортани и трахеи способствуют профилактике их стенозирования.

3. Уровень стенозирования гортани зависит от вида интубации: при назотрахеальной страдают гортань и начальный шейный отдел трахеи, при интратрахеальной (И) — шейный и грудной отделы трахеи.

4. При поступлении больных с затрудненным дыханием необходимо выявлять момент интубации.

5. Пациентам, перенесшим интубацию необходимо проводить

рентгенотомографическое трахеи и средостения, а также ЭФС гортани и трахеи.

6. Эффективность лечения больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи после назотрахеальной (И) составляет до 100%, что объясняется отсутствием повреждений грудного отдела трахеи.

7. Показатели реабилитации пациентов, перенесших (И), канюленосителей составили соответственно 98% и 83%, однако этапность и сроки лечения у 2 группы больных были значительно больше.

8. Показатели реабилитации больных с ранними и поздними стенозами, перенесших (И), трахеостомию и деканулированных составили 94% и 68%.

9. Невозможность полной реабилитации больных, перенесших длительную интратрахеальную интубацию объясняется развитием хондромаляций грудного отдела трахеи.

10. Успешная реабилитация больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи во многом зависит от совместных квалифицированных усилий реаниматологов, эндоскопистов и ЛОР-врачей.

Таблица 1. Показатели реабилитации больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи

No
Подгруппы больных
Больные с ранними постинтубационными стенозами гортани и трахеи
Больные с поздними постинтубационными стенозами гортани и трахеи

1
После оро-трахеальной интубации
20
20

Постинтубационный синдром профилактика лечение

Одной из наиболее тяжелых причин нарушения проходимости дыхательных путей и, как следствие, развития послеоперационной дыхательной недостаточности после эндотрахеального наркоза является постинтубационный стенотический ларинготрахеит (подсвязочный отек). В силу анатомофункциональных особенностей это осложнение значительно чаще встречается и протекает тяжелее у детей, чем у взрослых. Л.Н. Сидаренко, Л.С. Якимец (1964) наблюдали подсвязочный отек гортани у 9 из 88 больных, оперированных по поводу пороков сердца (в том числе и в условиях искусственного кровообращения). Среди них было 8 детей 3-10 лет.

По данным клиники детской хирургии ЦОЛИУв, в 1964-1966 гг. подсвязочный отек встречался у 1,4% больных после операций под эндотрахеальным наркозом (операций в условиях искусственного кровообращения не проводили) (А.П. Зильбер, А.3. Маневич, 1970).

Клиника постинтубационного стенозирующего ларинготрахеита

Клиническая картина постинтубационного стенозирующего ларинготрахеита зависит от степени стеноза гортани. Вначале появляется осиплость голоса или шумное дыхание. При нарастании стеноза наступает значительное затруднение вдоха, в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура, отмечаются западения податливых отделов грудной клетки. В связи с нарастающей гипоксемией возникает резкое беспокойство или заторможенность (у маленьких детей). Дыхание становится очень частым и поверхностным, развивается резкая бледность кожных покровов и цианоз губ, кончиков пальцев. Пульс частый, слабый, аритмичный.

Степени стеноза

По тяжести клинических проявлений при ларинготрахеите у детей выделяют 4 степени стеноза (А.П. Зильбер, А. 3. Маневич, 1970):

  • I (компенсация). Осиплый или охриплый голос, умеренное шумное дыхание.
  • II (неполная компенсация). Кожные покровы ярко-розовые, повышено потоотделение, дыхание шумное, учащенное, втяжение податливых отделов грудной клетки.
  • III (декомпенсация). Больной возбужден или сонлив и заторможен, бледен, цианотичен, вдох резко затруднен, дыхание шумное, частое и поверхностное; пульс частый, ослаблен, нередко аритмичный.
  • IV (асфиксия). Резкий цианоз и мертвенная бледность, отдельные попытки вдоха, кома, падение артериального давления, пульс нитевидный или не определяется.

В клинике госпитальной хирургии ГМИ им. Кирова наблюдалось 5 больных со стенозом II степени, два — III степени и четыре — со стенозом IV степени.

Постинтубационный синдром профилактика лечение

Изменения в дыхательных путях, которые можно было бы отнести к постинтубационному синдрому, обнаруживаются в среднем у 60% больных после наркоза с интубацией трахеи (П. Д. Сатин и Д. Деянов, 1964; М. И. Кузин и Н. В. Киселева, 1964; А. В. Барзенкова, 1966).

Мы обследовали 250 больных после бронхоскопии и 230 больных после бронхоспирометрии, причем явления постинтубационного синдрома были обнаружены у 74 больных после бронхоспирометрии (32%) и 103 после бронхоскопии (41%). Субъективно эти явления проявлялись небольшой осиплостью голоса и неприятными ощущениями при глотании. При осмотре полости рта и глотки и непрямой ларингоскопии либо не выявлялось никаких изменений, либо имелись небольшие царапины и мелкоточечные кровоизлияния на слизистых. Такие явления обычно исчезали через 2—3 дня без специального лечения.

В литературе имеются описания тяжелых травматических повреждений трахеи и бронхов при бронхоскопии. М. Я. Елова (1962) полагает, что ввиду особенностей анатомического строения дыхательных путей (наличие хрящевых колец) опасность перфорации бронхов при бронхоскопии почти отсутствует.

Действительно, перфорации трахеи и бронхов при бронхоскопии встречаются намного реже, чем повреждения пищевода при эзофагоскопии. Но не столь малое число описаний травматических повреждений дыхательных путей при бронхоскопии заставляет учитывать возможность подобных осложнений.

Перфорации трахеи и пищевода могут произойти вследствие травмы стенки трахеи или бронха тубусом бронхоскопа. Несколько чаще подобные повреждения имеют место при эндобронхиальных манипуляциях (биопсия, катетеризация жесткой трубкой, бужирование и т. п.).

И. М. Слепуха (1961) сообщил о двойной перфорации трахеи при бронхоскопии под наркозом у ребенка. Развивавшийся напряженный пневмоторкас был устранен при экстренной торакотомии с ушиванием дефектов трахеи и удалением верхней доли правого легкого по поводу казеозной пневмонии.

В. С. Чистихин (1965) описал случай перфорации язычкового бронха левого легкого при зондировании сердечным катетером через бронхоскоп с целью сегментарной бронхографии. При рентгенографии было обнаружено, что контрастное вещество разлилось по перикарду и в свободную плевральную полость. На следующий день по экстренным показаниям была произведена резекция язычковых сегментов левого легкого. В препарате в области киля 5 и 6-го сегментарных бронхов имелся точечный дефект бронхиальной стенки.

Gordon (1950) считает, что перфорация трахеи и бронхов встречается в среднем в одном случае на 15 000 бронхоскопий. Он приводит два случая травмы бронхиальной стенки при эндоскопическом исследовании. В первом наблюдении разрыв трахеи длиной 1 см произошел при бронхоскопии под местной анестезией в момент кашля. Разрыв локализовался над устьем правого главного бронха на границе хряща и перепончатой части трахеи. Нарастающая подкожная эмфизема явилась показанием к шейной медиастинотомии. Заживление раны трахеи было отмечено при повторной бронхоскопии через 15 дней.

Во втором наблюдении Gordon травма стенки правого главного бронха произошла во время бронхоскопии под внутривенным тиопенталовым наркозом. У больного развилась выраженная подкожная эмфизема. Проводилась консервативная терапия. При повторной бронхоскопии через 27 дней рана бронха была полностью зажившей.
Случай перфорации трахеи в области бнфуркции ее приводит Kassay (1960) в своей монографии.

И. Л. Кручинина (1965) на 1641 бронхоскопию у детей перфорацию трахеи и бронхов, осложнившуюся пневмотораксом, эмфиземой средостения и подкожной эмфиземой, наблюдала четырежды. Во всех случаях излечение было достигнуто при консервативной терапии.

Из литературы известны случаи проникающего ранения стенки бронха, осложненного медиастинальной эмфиземой или пневмотораксом, при бронхоскопической биопсии (Armen, Morrow, Sewell, 1958, и др.).

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector