824 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Плевропульмональный шок лечение

Плевропульмональный шок лечение

При возникновении шока, который проявляется в падении кровяного давления, учащении и ухудшении напряжения пульса, поверхностном дыхании, появлении сероватого цвета кожи лица и т. д., надо немедленно принять меры к его устранению, пока он не успел углубиться, после чего борьба с ним станет более трудной.

Для своевременного обнаружения проявлений шока у изголовья больного сидит врач, имеющий опыт в диагностике, профилактике и борьбе с шоком. Этот же врач, если потребуется, дает больному наркоз через герметическую маску или интратрахеально.

Критериями для суждения о состоянии больного являются цвет лица, наличие или отсутствие синюшности, состояние зрачков и голос больного. Из объективных показателей мы придаем решающее значение определению артериального давления, которое необходимо измерять через каждые 5 минут и сообразно с ними проводить весь комплекс противошоковых мероприятий.

Последние годы, наряду с измерением артериального давления во время и после операции, мы систематически измеряем больному венозное давление. Нами применяется метод прямой флеботонометрии с помощью флеботонометра, установленного на штативе и присоединенного во время операции к системе капельного переливания крови.

Регистрация венозного давления проводится каждые 5— 10 минут. Систематически эти данные сверяются с данными артериального давления, записью общего состояния больного, с этапом операции и глубиной наркоза.

Изменения динамики венозного давления во время операции на органах грудной клетки были изучены в нашей клинике А. Н. Мартынычевым у 100 больных, причем у большинства из них оно изучалось также и в послеоперационном периоде.

Наши наблюдения показали, что в течение всей операции венозное давление держится на высоких цифрах, значительно (нередко в 3—4 раза) превышающих исходные. На фоне такого высокого венозного давления в моменты наиболее травматичных этапов операции (разделении спаек, манипуляций на шокогенных зонах, париетальной плевре, корне легкого, у дуги аорты, а также в моменты возбуждения больного, при кашле, стонах, задержке дыхания и т. д.) наблюдались высокие подъемы кривой венозного давления (300—400 мм водяного столба и выше).

Во время операции пневмэктомии наиболее постоянно наблюдалось повышение венозного давления в моменты перевязки легочных сосудов и при наложении бронхофиксатора.
При плевро-пульмональном шоке кривые венозного и артериального давлений во всех случаях были довольно однотипными. Сначала наблюдался резкий и стойкий подъем венозного давления при неизменном артериальном давлении, а затем через некоторый промежуток времени (5—10—15 минут) наступало падение артериального давления и клинически отмечался шок.

У наиболее тяжело больных констатировано параллельное падение и артериального и венозного давления. Эти данные заставляют думать, что, повидимому, в отдельных случаях можно, ориентируясь на изменение венозного давления, раньше диагносцировать шок с целью более своевременной его профилактики и лечения.

Тампонада сердца

Возникает при ранениях преимущественно колющими предметами, без широкого рассечения перикарда, а также при ранениях и разрывах желудочков сердца, что приводит к быстрому скоплению крови в полости перикарда.

Прогноз зависит от скорости развития тампонады, а клиника проявляются тяжелейшим кардиогенным шоком с выраженным падением гемодинамики (коллапс).

Признаки острой тампонады сердца:

  • • глухость тонов сердца;
  • • низкое АД с мягким частым пульсом и малым пульсовым давлением;
  • • высокое венозное давление с набуханием шейных вен.

В сомнительных случаях и стабильном состоянии диагностике помогает эхокардиография, фиксирующая признаки острого расширения границ сердца и снижение пульсации, а также признаки скопления жидкости в плевральной полости (в плевральную полость кровь поступает через дефект перикарда).

Читать еще:  Дуодено гастральный рефлюкс симптомы и лечение

Плевропульмональный шок

Плевро-пульмональный шок развивается в результате:

  • • сдавления полых вен, колебания средостения нарушают работу сердца (ОССН);
  • • маятникообразного передвижения воздуха из одного легкого в другое, спадения и смещения легкого, «парадоксального» дыхания (ОДН);
  • • раздражения болевых рецепторов плевры;
  • • внутриплеврального кровотечения.

Особенность плевропульмонального шока в том, что, помимо транспортной гипоксии, связанной с кровопотерей, присутствует и вентиляционная гипоксия. У раненых в грудь с открытым пневмотораксом на первый план выступают нарушения сердечной и дыхательной деятельности с резкой гипоксией: удушье, кашель, быстрое падение АД, нитевидный, частый и мягкий пульс, цианоз.

Неотложная помощь при ранениях сердца:

  • • срочная катетеризация двух периферических вен либо центральной вены;
  • • немедленное начало инфузионной терапии. При отсутствии эффекта — дополнительно инфузия раствора допамина 200 мг в 400 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида. Скорость инфузии должна обеспечить появление пульса в локтевом сгибе и систолическое АД — 60-70 мм рт.ст.;
  • • наложение повязки на рану;
  • • перекладывание на носилки и транспортировка в машине скорой помощи только после начала инфузионной терапии непосредственно на месте происшествия (транспортировка носилок по лестницам зданий головой вперед), исключением является абсолютная невозможность оказания помощи на месте происшествия (угроза для персонала, климатические условия и др.);
  • • немедленная транспортировка пострадавшего в ближайший стационар с оповещением приемного отделения больницы;
  • • в случае нарастания признаков тампонады сердца — пункция и дренирование перикарда толстой иглой или катетером (рис. 103).

Рис. 103. Пункция перикарда

Ранения аорты обычно заканчиваются смертью. При незначительных внеперикардиальных ранениях формируется гемоторакс.

Неотложная помощь при ранениях аорты заключается в поддержании гемодинамики и скорейшей доставке пострадавшего в положении лежа в ближайший стационар.

Клиническая характеристика торакального (плевро-пульмонального) шока

Торакальный шок — жизнеопасное состояние, обусловленное травмой груди и органов грудной полости. Его отличие от рефлекторно-болевого шока состоит в
том, что он в равной мере обусловлен как рефлекторными влияниями с участков анатомических повреждений, так и непосредственным механическим воздействием на органы грудной клетки. При открытых повреждениях тяжесть и глубина шока усугубляются патологической подвижностью (флотацией) органов средостения и парадоксальным дыханием.

Наиболее частой причиной торакального шока могут быть проникающие огнестрельные ранения груди, множественные и окончатые переломы ребер, компрессия груди. Морфологическим субстратом торакального шока, помимо повреждений остова груди, могут быть ушибы и разрывы легких, ушибы миокарда с множественными внутритканевыми кровоизлияниями, флотация органов средостения и колабирование легких при пневмо- или гемотораксе, массивная кровопотеря. В результате этих грубых изменений в грудной полости, нарушаются функции дыхания и кровообращения, что в свою Очередь оказывает отрицательное влияние на регуляторную деятельность нервной и эндокринной систем, на обменные процессы.

Несмотря на такую сложность патогенеза, клиника торакального (плевро-пульмонального) шока весьма типична и достаточно подробно описана в работах
Н. Н. Бурденко (1938), М. Г. Шрайбера (1938), А. В. Гуляева (1941), Г. Ф. Ланга (1945), В. А. Неговского (1953), В. И. Попова (1955), А. А. Вишневского (1958), И. Р. Петрова (1961) и др.

При этом виде травматического шока кожный покров обычно резко бледен, выражен акроцианоз. Дыхание поверхностное, частое, иногда аритмичное. Если подкожная и межмышечная эмфизема не препятствуют, то при аускультации отмечают во всех отделах разнокалиберные влажные хрипы. При развившемся отеке легких эти хрипы слышны на расстоянии, дыхание становится шумным, клокочущим. Такие больные из-за «нехватки» воздуха ведут себя крайне беспокойно, мечутся, ищут удобное положение и как бы ловят воздух открытым ртом. Генез «мокрого шокового, влажного легкого» чрезвычайно сложен и связан с застойными явлениями в малом круге кровообращения и процесса капилляропатии, выражающейся в атоническом расширении сосудов, повышении проницаемости их мембран, повышенной транссудации жидкой части крови и околососудистые пространства и ткани, развитием микротромбозов, уменьшением синтеза сурфактанта и т. п. (Э. А. Асратян, 1945; А. Н. Гордиенко, 1961; Е. А. Вагнер, В. М. Тавровский, 1977, и др.).

Читать еще:  Сонливость и упадок сил причины и лечение

Следует отметить, что не все перечисленные механизмы в равной мере выражены у всех пострадавших. В одних случаях могут преобладать болевые компоненты, в других — повышение внутригрудного давления, в третьих — непосредственная травматизация легких, сердца, магистральных сосудов, в четвертых — застойные явления и т. д. Причем эти патогенетические компоненты не только являются следственными проявлениями в развитии шока, но и сами выступают как причинные факторы его развития и углубления (В. И. Попов, 1953; А. Н. Гордиенко, 1956; А. Н. Беркутов, 1960; И. Р. Петров, 1962, и др.).

При торакальном шоке в отличие от рефлекторноболевого на первых порах после травмы артериальное давление может быть нормальным или даже повышенным.

Особенность такого шока состоит в крайней лабильности гемодинамических показателей с довольно широкой амплитудой колебаний. Причем наступление выраженной и стойкой артериальной гипотензии обычно свидетельствует о более тяжелом в клиническом и прогностическом плане течении заболевания. Венозное давление обычно превышено. На ЭКГ определяют смещение электрической оси сердца, нарушения метаболизма миокарда и его функциональные расстройства.

Сознание больных при торакальном шоке чаще сохранено, но они длительное время остаются мало контактными из-за крайне беспокойного поведения и чувства страха перед удушьем.

Тяжесть общего состояния, беспокойное поведение и нередко обширная подкожная эмфизема в значительной мере ограничивают возможности исследования, но тем не менее описанные выше симптомы позволяют с достаточной степенью достоверности оценить тяжесть состояния пострадавших и прийти к определенному организационно-тактическому решению.

Основные симптомы гемоторакса

6. Артериальная гипотония

7. Притупление перкуторного звука

8. Аускультативно – резкое ослабление дыхания, которое иногда совершенно не выслушивается.

Методы исследования

1. Рентгенография грудной клетки

2. Пункция плевральной полости

Весьма важное значение для определения хирургической тактики имеет вопрос: продолжается кровотечение или оно остановилось.

Наиболее простым методом решения указанного вопроса является исследование аспирационной пробы Рувилуа–Грегуара:

— если аспирированная из плевральной полости кровь сворачивается, значит у пациента кровотечение продолжается;

— если аспирированная кровь не сворачивается, следовательно кровотечение остановилось.

Лечение гемоторакса

1. Интенсивная гемостатическая терапия

2. При малом и среднем пневмотораксе в условиях остановившегося кровотечения производится плевральная пункция с реинфузией аспирированной крови.

3. У пострадавших без явлений шока выполняется дренирование плевральной полости в VII, VIII межреберьях по задней подмышечной линии с последующим динамическим наблюдением за количеством выделяемой крови на фоне интенсивной гемостатической терапии. Если количество выделяемой крови составляет не более 200 мл/ч – продолжается консервативное лечение. При кровопотере 300 мл/ч в течение 3-х часов – торакотомия.

4. При продолжающемся кровотечении, большом гемотораксе, при безуспешности консервативной терапии свернувшегося гемоторакса, гемоторакса с гипотензией показана торакотомия: окончательная остановка кровотечения, удаление из плевральной полости излившейся крови, дренирование двухпросветным дренажом.

5. Широко используется лечебная видеоторакоскопия.

Открытые повреждения сердца.

— повреждение целостности сердца вслед­ствие нанесенной травмы. Ранения сердца наносятся холодным и огнестрельным оружием. В мирное время 95% открытых повреждений сердца составляют колото-резаные раны, реже наблюдает­ся перфорация острыми отломками ребер, катетером, элек­тростимулятором. Раны сердца чаще всего расположены на его передней поверхности. Раненые с огнестрельными по­вреждениями сердца погибают, как правило, на месте про­исшествия.

Читать еще:  Нарушение микрофлоры кишечника лечение

Клинические проявления.

1) тяжелое общее состояние, лицо покрыто холодным потом;

2) ЧСС более 90 в минуту, САД менее 90 мм рт. ст., ЧДД 25-30 в минуту;

3) при гемотампонаде сердца — цианоз лица и шеи, набуха­ние вен шеи;

4) наличие раны в проекции сердца.

2) жалобы (боль в области сердца, одышка, ощущение нехватки воздуха, страх смерти, резкая слабость);

3) аускультация сердца (сердечные тоны глухие или отсутствуют);

4) перкуссия сердца (расширение границ сердеч­ной тупости);

5) исключить гемопневмоторакс (перкуссия и аускультация легких);

6) исключить повреждение диафрагмы и органов живота (симптомы перитонита);

7) ЭКГ (низкий вольтаж, гипоксия миокарда, «инфарктоподобные» изменения);

Неотложная помощь.

1) ранящие предметы не извлекать, а фиксировать пласты­рем и придерживать рукой;

2) провести анальгезию и седацию (наркотические анальге­тики, НЛА, закись азота);

3) наложить герметичную, асептическую повязку на рану;

4) обеспечить венозный доступ и провести струйную инфузию коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей (250-500 мл/мин), не поднимая САД выше 80 мм рт. ст.;

5) при отсутствии эффекта провести инфузию раствора допамина 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида;

6) обеспечить проходимость ВДП, провести оксигенотера­пию и ИВЛ при необходимости;

7) переложить пациента на носилки и транспортировать только после начала инфузионной терапии непосредственно на месте происшествия;

8) при угрожающей гемотампонаде сердца провести пункцию перикарда (в полусидячем положении пациента);

9) при большом гемопневмотораксе провести пункцию пле­вральной полости;

10) транспортировать пациента в положении лежа на носил­ках в ближайший хирургический стационар или в отделение торакальной хирургии, предупредив персонал приемного от­деления по рации и не перекладывая пациента вплоть до опе­рационного стола; быть готовым к проведению СЛР.

Лечение.

неотложная торакотомия с вскрытием пери­карда, ушиванием раны сердца, удалением сгустков кро­ви, дренированием полости перикарда, а при необходимо­сти и плевральной полости. Результаты лечения ранений сердца зависят от 2 факторов: быстрой доставки в специа­лизированное отделение и участия в операции квалифици­рованных специалистов, способных своевременно поставить диагноз.

Небольшие колото-резаные раны способны спонтанно закрываться, и для их лечения с успехом используется пункция околосердечной сумки с аспирацией крови.

В результате ранения сердца или разрыва аневризмы может развиться гемоперикард — скопление крови в по­лости перикарда. В полости околосердечной сумки может скапливаться 200-400 мл крови, что затрудняет работу серд­ца и приводит к его тампонаде. Падает АД, повышается ЦВД. У пациента появляется давящая боль в области серд­ца, чувство страха, тошнота. Вены шеи набухают, тоны сердца становятся глухими, сердечный толчок не определяется. Диагноз подтвержда­ется пункцией полости перикарда. Дефибринированная кровь, полученная из околосердечной сумки, не свертыва­ется в шприце в отличие от свежей крови, извлеченной из камер сердца. Кроме того, эвакуация даже небольшого коли­чества крови (20-30 мл) из полости перикарда значитель­но улучшает гемодинамику и является элементом неотлож­ной помощи при гемоперикарде. Окончательная остановка кровотечения проводится оперативным путем — торакотомией.

Плевропульмональный шок развивается в результате:

Ø Раздражения болевых рецепторов плевры;

Ø Внутриплеврального кровотечения.

Особенность плевропульмонального шока в том, что помимо транспортной гипоксии, связанной с кровопотерей, присутствует и вентиляционная гипоксия. У раненных в грудь с открытым пневмотораксом на первый план выступают нарушения сердечной и дыхательной деятельности с резкой гипоксией: удушье, кашель, быстрое падение АД, нитевидный, частый пульс, цианоз.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector