Миопатия статиновая лечение

Лекарственная миопатия

Рубрика МКБ-10: G72.0

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Токсические миопатии – заболевания мышц, вызванные воздействием на организм различных токсических веществ. Среди токсических миопатий важную роль играют лекарственные миопатии, вызванные приёмом различных лекарственных средств. Степень поражения мышц зависит от токсина и его дозы, может колебаться от лёгкой болезненности мышц до рабдомиолиза.

В настоящий момент распространённость лекарственных миопатий оценить практически невозможно, только часть подобных осложнений диагностируют и фиксируют. Наиболее распространены миопатии, вызванные назначением препаратов, снижающих содержание холестерина (статинов). Заболеваемость статиновыми миопатиями – около 1-9,7 на 100 000 принимающих статины в год, летальные случаи рабдомиолиза регистрируют с частотой 0,19-3,16 на 1 млн. Вероятность миопатии и рабдомиолиза повышается при назначении высоких доз статинов.

Токсические миопатии классифицируют следующим образом.

Этиология и патогенез [ править ]

Приблизительно 80% всех случаев рабдомиолиза – лекарственно-индуцированные.

Ниже приведён список препаратов и токсических веществ, вызывающих миопатию:

Миалгии и крампи могут быть вызваны широким спектром препаратов: ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, антихолинэстеразными препаратами, противопаразитарными препаратами (меглумина антимонат), антагонистами кальция, каптоприлом, тиамазолом, циметидином, колхицином, кортикостероидами, дексаметазоном, цитостатиками, даназолом, диуретиками, пеницилламинами, эналаприлом, препаратами золота, левамизолом, препаратами лития, триптофаном, нифедипином, пиндололом, прокаинамидом, рифампицином, сальбутамолом, миорелаксантами (суксаметония хлорид), зидовудином.

Патогенез лекарственных миопатий зависит от конкретного действующего вещества.

• Прямое токсическое действие.

– Влияние на мембрану мышечной клетки, изменение активности ионных каналов приводит к крампи, замедленному расслаблению мышц, миотонической реакции.

– Влияние токсина на синтез белков.

– Угнетение тканевого дыхания.

– Разрушение цитоскелета мышцы (колхицин).

• Непрямое влияние на мышцы.

– Электролитные нарушения, гипокалиемия (тиазидные диуретики, хлорталидон, амфотерицин В), гипонатриемия (бензодиазепины).

– Вызванное препаратом нарушение обмена карнитина, коэнзима Q10 и других метаболитов (статины).

В настоящий момент особое значение приобретают статиновые миопатии, при которых действие на мышцы связано с недостаточностью изоформы 3А4 цито-хрома Р450, ответственного за инактивацию этих препаратов в печени, истощением метаболитов мевалоновой кислоты, снижением содержания коэнзима Q10, воздействие на работу хлорных каналов вызывает нарушение расслабления мышечных волокон. С недостаточностью цитохрома Р450 связаны и другие виды лекарственных миопатий (блокаторы медленных кальциевых каналов, спиронолактон и др.).

Выраженный токсический эффект приводит к некрозу мышечных волокон (рабдомиолизу), при этом резко повышается в крови содержание мышечных ферментов и миоглобина, что приводит к миоглобинурии.

Рабдомиолиз могут вызвать этанол, кокаин, героин, амиодарон, амфетамины, амфотерицин В, антигистаминные препараты, антихолинергические препараты, цитостатики, анестетики, барбитураты, статины, фибраты, циклоспорин, диазепам, диуретики, изониазид, соли лития, нейролептики, пиндолол, ретиноиды, салицилаты, стрихнин, стрептомицин, стрептокиназа, меди сульфат, теофиллин, тербуталин, трициклические антидепрессанты, десмопрессин.

Клинические проявления [ править ]

Клиническая картина полиморфна: в зависимости от лекарственного препарата, дозы и индивидуальной восприимчивости встречаются различные проявления – от лёгких миалгий до тяжёлых миопатий и рабдомиолиза.

В лёгких случаях приём препарата может вызвать миалгии и лёгкую проксимальную мышечную слабость. В части случаев происходит постепенное нарастание мышечной слабости, в других случаях отмечают резкое появление мышечной слабости, болей в мышцах, возможно появление миоглобинурии.

Миоглобинурия, свидетельствующая о рабдомиолизе, окрашивает мочу в красно-коричневый цвет и бывает причиной грозных осложнений, прежде всего острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, нарушений ритма сердца, фибрилляции желудочков.

Для статиновых миопатий характерно прогрессирующее течение, возможно развитие рабдомиолиза. Всем больным, принимающим статины, необходимо исследовать активность КФК: при их повышении более чем в 10 раз необходима срочная отмена препарата независимо от наличия или отсутствия клинической картины миопатии. При наличии признаков миопатии, но невысоких цифрах КФК (креатинфосфокиназа) допустимо продолжать лечение статином при еженедельном наблюдении, желательно снижение дозы.

Лекарственная миопатия: Диагностика [ править ]

В большинстве случаев выявление миопатии, миалгий, признаков рабдомиолиза на фоне приёма миотоксичных препаратов позволяет заподозрить лекарственную миопатию. Вероятность рабдомиолиза повышается при назначении миотоксичных препаратов пожилым людям, больным с печёночной недостаточностью, при сочетании нескольких миотоксичных препаратов.

Часто выявляют болезненность, отёчность мышц при пальпации. Отмечают симметричную, преимущественно проксимальную мышечную слабость различной степени тяжести.

Сухожильные рефлексы: проксимальные могут отсутствовать.

1. Креатинфосфокиназа. При приёме статинов, фибратов, цитостатиков необходим мониторинг КФК. Активность КФК зависит от степени интоксикации. Повышение в 10 раз и выше – признак рабдомиолиза, медленно текущие миопатии не сопровождаются повышением КФК.

При стероидной, хронической алкогольной миопатии, миопатии, вызванной приёмом диуретиков, небольших доз статинов, КФК остаётся в норме; повышение цифр КФК при статиновой миопатии – показание к уменьшению дозы или отмене препарата, повышение более чем в 10 раз – к экстренной госпитализации. Острая алкогольная миопатия также сопровождается рабдомиолизом и высокими цифрами КФК.

2. Общий анализ мочи. Выявление миоглобинурии подтверждает предположение о рабдомиолизе. Миоглобинурия появляется при повышении содержания миоглобина в крови выше 9-12 мкмоль/л (150-200 мг/л), видимая пигментация мочи возникает при цифрах выше 1000 мг/л.

1. Исследование потенциалов двигательных единиц с помощью игольчатых электродов. При лекарственных миопатиях выявляют типичные для миопатии изменения ПДЕ – снижение длительности и амплитуды. Спонтанная активность незначительная или отсутствует.

Исследование проводящей функции моторных и сенсорных нервов. Токсические миопатии часто сочетаются с токсической полиневропатией, преимущественно аксональной. При исследовании проводящей функции нервов выявляют снижение амплитуд сенсорных и моторных ответов при умеренном снижении скорости проведения в дистальных отделах.

2. Мышечная биопсия. Световая микроскопия выявляет вариабельность диаметра мышечных волокон, расщепление миофибрилл, некроз мышечных клеток с накоплением макрофагов.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Миопатия в сочетании с приёмом миотоксичных препаратов вызывает подозрение на лекарственную миопатию. Основная цель диагностики – выявить, связана миопатия с приёмом лекарственного препарата или имеет другие причины. Иногда единственным методом дифференциальной диагностики может стать временная отмена подозрительного препарата, при этом лекарственная миопатия регрессирует.

Отличить лекарственную миопатию от невропатии несложно на основании данных игольчатой ЭМГ.

Высокие цифры КФК, быстрое нарастание мышечной слабости могут быть признаком полимиозита. Дифференциальную диагностику проводят на основании данных ЭМГ и биопсии.

Лекарственная миопатия: Лечение [ править ]

Отмена препарата вызывает регресс миопатии в течение нескольких недель. В случае рабдомиолиза показана экстренная госпитализация, основная цель – предупреждение осложнений. Для алкогольной миопатии – лечение алкогольной зависимости.

Рекомендовано общее для всех миопатий лечение: ЛФК, массаж.

Отмена или снижение дозы препарата, вызвавшего миопатию. При выраженном повышении активности КФК – отмена препарата.

При рабдомиолизе показаны инфузионная терапия, коррекция электролитного состава крови. Инфузии натрия гидрокарбоната препятствуют нефротоксическому действию миоглобина. Для восстановления диуреза можно использовать маннитол. Острая почечная недостаточность – показание к гемодиализу. Лечение осложнений симптоматическое.

При гипокалиемической миопатии, вызванной длительным неконтролируемым приёмом тиазидных диуретиков, показано внутривенное введение препаратов калия (калия хлорид 30 мл 10% раствора в 400 мл 5% раствора декстрозы медленно, со скоростью 20-30 капель в мин, с введением 4 ЕД инсулина короткого действия в конце инфузии).

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

В целом прогноз для лекарственных миопатий благоприятный, отмена препарата приводит к быстрому регрессу симптоматики. В случаях тяжёлого поражения мышц, рабдомиолиза при быстрой отмене препарата и своевременно начатом лечении прогноз менее благоприятный, так как сила пострадавших мышц может не восстановиться полностью. Если лечение не начато вовремя, не исключён летальный исход (фибрилляция желудочков, отёк лёгких, почечная недостаточность).

Миопатии

Миопатии — группа заболеваний, основу которых составляют различные нарушения в метаболизме и строении мышечной ткани, приводящие к снижению силы пораженных мышц и ограничению двигательной активности. Типичными чертами миопатии являются: прогрессирующая мышечная слабость, развитие мышечных атрофий, снижение сухожильных рефлексов и тонуса мышц. Установить диагноз миопатии помогают электрофизиологические исследования, биохимические анализы крови и мочи, результаты молекулярно-генетического и гистохимического анализа образцов, полученных путем биопсии мышц. Лечение предполагает комплексное назначение метаболических препаратов курсами 3 раза в год.

Общие сведения

Миопатии относятся к группе нервно-мышечных заболеваний. Характеризуются дистрофическим поражением мышечной ткани (преимущественно скелетной мускулатуры) с выборочной атрофией отдельных волокон (миофибрилл) при полной функциональной сохранности анимальной нервной системы. Отличаются хроническим неуклонно прогрессирующим течением. Как правило, манифестация клинических проявлений миопатии приходится на детский и юношеский возраст. Большую часть случаев заболевания представляет генетическая патология — это так называемые первичные миопатии. Реже встречаются миопатии приобретенного генеза — вторичные или симптоматические.

Причины миопатий

В основе первичных миопатий лежат генетически детерминированные нарушения в функционировании митохондрий и ионных каналов миофибрилл, в синтезе мышечных белков или ферментов, регулирующих обмен веществ мышечной ткани. Наследование дефектного гена может происходить рецессивно, доминантно и сцеплено с Х-хромосомой. При этом внешние факторы зачастую выступают в роли триггеров, запускающих развитие болезни. Подобными «пусковыми» факторами могут являться разнообразные инфекции (хронический тонзиллит, частые ОРВИ, бактериальная пневмония, сальмонеллез, пиелонефрит и пр.), алиментарная дистрофия, тяжелые травмы (перелом костей таза, политравма, ЧМТ и др.), физическое перенапряжение, интоксикации.

Приобретенные миопатии могут развиваться на фоне эндокринных расстройств (гиперпаратиреоза, болезни Иценко-Кушинга, гиперальдостеронизма), хронических интоксикаций (токсикомании, наркомании, алкоголизма, профессиональных вредностей), мальабсорбции и авитаминозов, тяжелых хронических заболеваний (ХПН, хронической печеночной недостаточности, сердечной недостаточности, ХОБЛ), опухолевых процессов.

Патогенез

Наличие генетически детерминированных или приобретенных дефектов метаболитов, участвующих в обмене веществ и построении мышечных волокон, приводит к возникновению и прогрессированию дегенеративных изменений последних. Развивается атрофия миофибрилл, происходит их замещение жировой и соединительной тканью. Мышцы утрачивают способность к сокращению, что обуславливает мышечную слабость и ограничение возможности выполнять активные движения.

Последние исследования выявили у больных различными формами миопатий нарушения функционирования как центральных (на диэнцефальном уровне), так и периферических отделов вегетативной нервной системы, играющих не последнюю роль в патогенезе заболевания. Именно этим можно объяснить типичное для миопатий преимущественное поражение проксимальных отделов конечностей, имеющих более богатую вегетативную иннервацию.

Классификация

Специалистами в области неврологии разработано несколько классификаций миопатий. Наибольшую популярность среди клиницистов получил этиопатогенетический принцип разделения, согласно которому выделяют наследственные, воспалительные, метаболические, мембранные, паранеопластические и токсические миопатии. Среди наследственных миопатий наиболее распространены 3 вида: ювенильная/юношеская форма Эрба, псевдогипертрофическая форма Дюшена и плече-лопаточно-лицевая форма. Реже встречаются скапулоперонеальная, окулофарингеальная, дистальная и др. формы. Отдельной группой идут врожденные миопатии: болезнь центрального стержня, немалиновая и миотубулярная миопатия, диспропорция типов миофибрилл.

Воспалительные миопатии классифицируются как инфекционные – возникающие вследствие инфекционно-воспалительного поражения мышечной ткани при различных инфекционных процессах: бактериальных (стрептококковая инфекция), вирусных (энтеровирусы, грипп, краснуха, ВИЧ), паразитарных (трихинеллез, токсоплазмоз) и идиопатические — дерматомиозит, миозит с включениями, полимиозит, миопатии при коллагенозах.

Метаболические миопатии подразделяются на связанные с нарушением липидного обмена в мышцах (недостаточность ацетил-КоА-дегидрогеназы, дефицит карнитина), обмена гликогена (болезнь Андерсена, болезнь Помпе, гликогеноз III типа, болезнь Мак-Ардля, дефицит киназы фосфорилазы b, дефицит фосфоглицеромутазы), метаболизма пуринов (дефицит фермента МАДА) и митохондриальные миопатии (дефицит редуктазы, АТФ, цитохрома b, b1).

Симптомы миопатий

Большинство миопатий имеют постепенное начало с появления небольшой мышечной слабости в конечностях, более быстро возникающей усталости от ходьбы и другой физической нагрузки. В течение нескольких лет происходит нарастание слабости, появляются и прогрессируют мышечные атрофии, возникают деформации конечностей. Из-за значительной мышечной слабости пациенты с трудом поднимаются с пола и ходят по лестнице, не могут прыгать и бегать. Для того, чтобы встать со стула, им приходится использовать специальные приемы. Характерен вид больного: крыловидно отстоящие лопатки, опущенные плечи, выпяченный вперед живот и усиленный поясничный лордоз. Наблюдается «утиная» походка — пациент передвигается, раскачиваясь в стороны.

Патологические изменения при миопатиях происходят симметрично в мышцах конечностей и туловища. Как правило, мышечные атрофии наблюдаются в проксимальных отделах рук и ног. В связи с этим мышцы дистальных отделов конечностей могут выглядеть гипертрофированными. Такая миопатическая псевдогипертрофия наиболее заметна в мышцах голеней. Наряду с нарастанием мышечной слабости наблюдается постепенное угасание сухожильных рефлексов и прогрессирующее снижение мышечного тонуса, т. е. развивается и усугубляется периферический вялый паралич. Со временем результатом резкого ограничения активных движений становятся контрактуры суставов.

Миопатии могут сопровождаться поражением мимических мышц, что проявляется невозможностью вытянуть губы трубочкой, свистеть, нахмурить лоб или улыбнуться. Поражение круговой мышцы рта приводит к появлению дизартрии, связанной с затруднением произношения гласных звуков.

Клиника некоторых миопатий включает поражение дыхательной мускулатуры, приводящее к возникновению застойной пневмонии и развитию дыхательной недостаточности. Возможны патологические изменения сердечной мышцы с возникновением кардиомиопатии и сердечной недостаточности, мышц глотки и гортани с развитием дисфагии и миопатического пареза гортани.

Особенности отдельных форм миопатии

Ювенильная миопатия Эрба наследуется аутосомно-рецессивно. Патологические процессы начинают проявляться в возрасте 20-30 лет. В первую очередь они охватывают мышцы тазового пояса и бедер, затем быстро распространяются на другие мышечные группы. Вовлечение лицевой мускулатуры не характерно. Начало миопатии в более молодом возрасте приводит к ранней обездвиженности пациентов. При развитии заболевания в старшем возрасте его течение менее тяжелое: пациенты длительно сохраняют способность передвигаться.

Псевдогипертрофическая миопатия Дюшена наследуется рецессивно сцеплено с полом. Болеют исключительно мальчики. Как правило, манифестирует в течение первых 3-х лет жизни, реже — в период от 5 до 10 лет. Типично начало с атрофических изменений мышц тазового пояса и проксимальных отделов ног, сопровождающихся псевдогипертрофией икроножных мышц. Рано возникают контрактуры и искривление позвоночника (кифоз, сколиоз, гиперлордоз). Может наблюдаться олигофрения. Заболевание протекает с поражением дыхательных мышц и сердца (кардиомиопатия отмечается у 90% больных миопатией Дюшена), что является причиной раннего летального исхода.

Плече-лопаточно-лицевая миопатия Ландузи – Дежерина имеет аутосомно-доминантное наследование. Манифестирует в 10-20 лет с поражения мимических мышц. Постепенно слабость и атрофии охватывают мышцы надплечий, плеч и груди. Мышцы тазового пояса обычно не страдают. Характерно медленное течение с длительной сохранностью работоспособности, без сокращения продолжительности жизни.

Скапулоперонеальная миопатия — аутосомно-доминантное заболевание. Его особенностью является развитие атрофий в мышцах дистальных отделов ног и проксимальных отделов рук, а также наличие легких сенсорных нарушений дистальных отделов как нижних, так и верхних конечностей.

Окулофарингеальная миопатия характеризуется сочетанием поражения глазодвигательных мышц со слабостью мышц языка и глотки. Обычно манифестирует двусторонним птозом, затем присоединяются расстройства глотания. Особенностью этой миопатии является ее позднее начало — на 4-6-ом десятилетии жизни.

Дистальная поздняя миопатия наследуется аутосомно-доминантно. Отличается развитием слабости и атрофий в дистальных отделах конечностей: вначале в стопах и кистях, а затем в голенях и предплечьях. Характерно медленное течение.

Особенности клинических проявлений различных форм врожденных, наследственных и метаболических миопатий описаны в самостоятельных обзорах.

Диагностика

Установить диагноз миопатии неврологу помогают электрофизиологические методы обследования: электронейрография (ЭНГ) и электромиография (ЭМГ). Они позволяют исключить поражение периферического двигательного нейрона и, таким образом, дифференцировать миопатию от инфекционной миелопатии, нарушений спинномозгового кровообращения, миелита и опухолей спинного мозга. Данные ЭМГ говорят о характерных для миопатий изменениях мышечных потенциалов – уменьшении их амплитуды и сокращении длительности. О прогрессирующем процессе свидетельствует наличие большого количества коротких пиков.

Биохимический анализ крови при миопатии показывает повышение содержания альдолазы, КФК, АЛТ, АСТ, ЛДГ и др. ферментов. В биохимическом анализе мочи показательным является увеличение концентрации креатинина. В установлении формы миопатии первостепенное значение имеет биопсия мышц. Морфологическое исследование образцов мышечной ткани выявляет наличие беспорядочно разбросанных атрофированных миофибрилл среди практически сохранных и гипертрофированных мышечных волокон, а также замещение участков мышечной ткани на соединительную или жировую. Постановка окончательного диагноза возможна только после сопоставления результатов гистохимических, иммунобиохимических и молекулярно-генетических исследований.

С целью диагностики поражений сердечной мышцы пациенту с миопатией могут быть назначены консультация кардиолога, ЭКГ, УЗИ сердца; при подозрении на возникновение пневмонии — консультация пульмонолога и рентгенография легких.

Лечение миопатий

В настоящее время патогенетическое лечение миопатий находится в состоянии научных экспериментов в области генной инженерии. В клинической практике применяется симптоматическая терапия, состоящая в основном в улучшении метаболизма мышечной ткани. С этой целью применяют витамины Е, В1, В6, В12, АТФ, неостигмин, аминокислоты (глютаминовую кислоту, гидролизат из мозга свиньи), антихолинэстеразные препараты (амбеноний, галантамин), анаболические стероиды (нандролона деканоат, метандиенон), препараты калия и кальция, тиаминпирофосфат. Комбинации из нескольких препаратов назначают курсом 1-1,5 мес. 3 раза в год.

Медикаментозное лечение миопатий дополняют физиотерапией (электрофорез с неостигмином, ионофорез с кальцием, ультразвук), легким массажем и ЛФК. Проведение ЛФК может осуществляться в бассейне. Комплекс упражнений должен быть подобран таким образом, чтобы избежать перегрузки ослабленной мускулатуры. В некоторых случаях пациенты нуждаются в консультации ортопеда и подборе средств ортопедической коррекции (корсетов, обуви).

Основу лечения приобретенных форм миопатий составляет терапия основного заболевания: коррекция эндокринных нарушений, устранение токсического воздействия и дезинтоксикация организма, ликвидация инфекционного процесса, перевод хронического заболевания в стадию устойчивой ремиссии и т. д.

Прогноз и профилактика

Наиболее неблагоприятны в прогностическом плане наследственные миопатии, проявляющиеся в раннем детском возрасте. В остальном прогноз зависит от формы миопатии, вовлеченности в процесс сердечной и дыхательных мышц. Прогноз вторичных миопатий более благоприятный при условии успешного лечения основного заболевания.

Профилактикой первичных миопатий служит тщательный сбор семейного анамнеза и обязательное консультирование у генетика пар, планирующих беременность. Профилактикой вторичных миопатий является исключение токсических воздействий на организм, своевременное лечение инфекционных и эндокринных заболеваний, коррекция метаболических нарушений.

Миопатия

Автор материала

Описание

Миопатия – заболевание, которое возникает вследствие нарушения в метаболизме и строении мышечной ткани, в результате чего появляется снижение силы пораженных мышц, а также происходит ограничение двигательной активности.

Миопатии относятся к группе нервно-мышечных заболеваний, для которой характерно дистрофическое поражение мышечной ткани с атрофией отдельных волокон (миофибрилл) в некоторых местах. Кроме этого, происходит замещение атрофированных миофибрилл соединительной или жировой тканью. Это приводит к утрате мышцами способности к сокращению, что обуславливает появление в клинике заболевания мышечной слабости, а также ограничение двигательной активности.

Выделяют две основные формы заболевания:

1. Первичные миопатии, которые зачастую имеют наследственный характер. В свою очередь они делятся на следующие виды:

• врожденные миопатии, которые развиваются в младенческом возрасте;
• ранние детские миопатии, которые развиваются в возрасте 5-10 лет;
• юношеские миопатии, которые развиваются в подростковом возрасте.

1. Вторичные миопатии, возниающие на фоне других заболеваний.

Например, на фоне эндокринных расстройств (болезнь Иценко-Кушинга, гиперальдостеронизм, гиперпаратиреоз, гипо- и гипертиреоз), хронических интоксикаций (алкоголизм, наркомания, работа на предприятиях с профессиональными вредностями), тяжелых хронических заболеваний (хроническая почечная недостаточность, хроническая печеночная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, сердечная недостаточность), а также опухолевых процессов.

Первичные формы миопатии встречаются значительно чаще, чем вторичные. Поэтому крайне важно во время планирования беременности проконсультироваться у генетика для того, чтобы выявить риск развития данной патологии у будущего ребенка.

Исходя из того, в какой части тела мышечная слабость выражена больше, выделяют следующие виды миопатии:

• проксимальная – патологический процесс располагается в тех частях конечностей, которые максимально близко расположены к туловищу (например, в случае с руками – это плечи);
• дистальная – поражаются мышцы конечностей, которые на максимальном расстоянии находятся от туловища (например, в случае с ногами – икроножные мышцы);
• смешанная – имеет симптомы проксимальной и дистальной форм болезни.

Первичные миопатии имеют неблагоприятный прогноз. Особенно, если первые симптомы проявились в раннем детстве. Также имеет значение вовлечение в процесс сердечной мышцы и дыхательной мускулатуры. В этом случае прогноз заболевания ухудшается. Наиболее благоприятный исход наблюдается при вторичных миопатиях, так как в этом случае легче достичь успех в лечении основного заболевания, вызвавшего развитие миопатии.

Симптомы

Миопатия начинается с появления небольшой мышечной слабости в конечностях. Быстрее наступает усталость при ходьбе или другой физической нагрузке, чем это было ранее до проявления заболевания. Таким людям становится тяжелее преодолевать большие дистанции, поэтому зачастую приходится выполнять небольшие перерывы для отдыха, чтобы с новыми силами продолжить свой путь. Далее к нарастающей слабости присоединяется мышечная атрофия, вследствие этого появляются деформации конечностей. Как правило, атрофические изменения наблюдаются в проксимальных (которые находятся ближе к туловищу) отделах рук и ног. Из-за этого дистальные отделы конечностей могут казаться гипертрофированными. Это явление носит название «псевдогипертрофия». С прогрессированием мышечной слабости становится затруднительно прыгать, бегать, ходить по лестнице.

Постепенно формируется характерный вид больного при миопатии: крыловидные лопатки, опущенные плечи, выпяченный вперед живот и усиленный поясничный лордоз, за счет которого формируется так называемая «осиная» талия. Помимо этого, наблюдается «утиная» походка (передвижение сопровождается раскачиваниями в стороны).

Кроме того, миопатии могут сопровождаться поражением мимических мышц. Заподозрить вовлечение в патологический процесс мимических мышц можно в том случае, когда человек не может вытянуть губы трубочкой, надуть щеки, нахмурить лоб или улыбнуться. Поражение круговой мышцы рта сопровождается развитием дизартрии за счет затруднения произношения гласных звуков. Сама по себе дизартрия обозначает расстройство речи, которое выражается в затрудненном произношении некоторых слов, отдельный звуков, слогов или в их искаженном произношении.

Поражение дыхательной мускулатуры сопровождается нарушением вентиляции легких, что приводит к возникновению застойной пневмонии. Данная форма пневмонии является одной из самых тяжелых по течению, с трудом поддается лечению и быстро приводит к развитию дыхательной недостаточности.

Также имеются данные о возможности поражения сердечной мышцы. В таком случае развивается кардиомиопатия, которая приводит к развитию сердечной недостаточности.

Диагностика

Врач может заподозрить наличие миопатии даже на уровне первичного осмотра, так как для таких людей характерен соответствующий внешний вид. Во-первых, наблюдается атрофия мышц (проксимальных отделов конечностей) и псевдогипертрофия дистальных отделов конечностей. Во-вторых, со временем формируется «утиная» походка. Также для миопатии характерно опущение плеч, крыловидное отставание лопаток, выпячивание вперед живота и усиление поясничного лордоза.

Затем врач переходит к неврологическому осмотру, в ходе которого выявляет ослабление сухожильных рефлексов, снижение мышечной силы. В отличие от невропатии, при миопатии не наблюдается нарушение чувствительности.

После осмотра пациент отправляется в лабораторию для сдачи необходимого перечня анализов. Одним из них является биохимический анализ мочи, в котором ищут креатинин для подтверждения миопатии. Наличие креатинина в моче может указывать на поражение мышц, поэтому данный показатель не лишен информативности в диагностике рассматриваемого заболевания. Далее выполняется биохимический анализ крови, в котором оценивают уровень КФК, АЛТ, ЛДГ и других ферментов.

Помимо этого, используются элетрофизиологические методы исследования: электронейрография и электромиография. Результаты электронейрографии дают информацию о состоянии периферического двигательного нейрона, что необходимо в случае, если присутствуют подозрения на наличие нейропатии. Электромиография проводится для непосредственной оценки состояния мышечной ткани. При миопатии происходит изменение мышечных потенциалов (уменьшается их амплитуда и сокращается длительность).

Самым информативным методом является морфологическое исследование мышечной ткани. Это производится с помощью биопсии мышц. Данный метод хоть и наиболее информативный, но проводится редко, лишь в тех случаях, когда предыдущие методы исследования не дали должной информации для подтверждения того или иного диагноза. При миопатии морфологическая картина образцов мышечной ткани следующая: выявляются беспорядочно разбросанные атрофированные миофибриллы (сократительные элементы мышечных волокон), гипертрофированные мышечные волокна, а также наблюдается замещение участков мышечной ткани на соединительную или жировую.

Для оценки состояния сердечной мышцы назначается консультация кардиолога, который в свою очередь отправляет пациента на ЭКГ и УЗИ сердца. При подозрении на возникновение пневмонии, как осложнение течения миопатии, выполняется рентгенография легких.

Лечение

Для лечения первичных форм миопатии не существует препаратов, которые способны устранить генетически дефекты, послужившие развитию заболевания. Лечение в таком случае носит лишь симптоматический характер. Оно направлено на ослабление симптомов заболевания и улучшение качества жизни.

С этой целью назначаются анаболические гормоны, антихолинэстеразные препараты, витаминные комплексы. Эффект данных препаратов направлен на торможение дистрофических и атрофических изменений в мышечной ткани.

Вторичные формы миопатии лучше поддаются лечению, так как терапия направлена на устранение сопутствующих заболеваний, которые послужили причиной развития миопатии. В случае грамотного подбора медикаментозных и немедикаметозных методов лечения наблюдается постепенное устранение симптомов, беспокоящих людей с миопатией на фоне эндокринных нарушений, хронических интоксикаций, тяжелых хронических заболеваний и т.д.

Вышеперечисленные методы лечения дополняются назначением физиотерапии. Например, используется электрофорез с неостигмином, ионофорез с кальцием и ультразвук.

Помимо этого, важно назначить массаж и ЛФК. Использование данных методов лечения направлено на замедление процесса дистрофического изменения мышечной ткани с последующей атрофией. Также за счет постоянной двигательной активности уменьшается процесс перерождения мышечной ткани в соединительную и жировую. Однако важно не перегрузить ослабленные мышцы, поэтому комплекс упражнений подбирается квалифицированным специалистом.

Большое внимание уделяется дыхательной гимнастике, действие которой направлено на улучшение вентиляции легких. Это необходимо для предупреждения развития осложнения в виде пневмонии, которая может возникнуть вследствие поражения дыхательной мускулатуры.

Лекарства

Цель лечения направлена на снижение атрофии мышечной ткани. В этом значительную помощь оказывают анаболические гормоны (ретаболил, неробол). Их действие выражается в стимуляции роста мышечных клеток, что необходимо для поддержания мышечной массы. За счет этого происходит увеличение показателя силы, производительности и выносливости. Однако существует и обратная сторона приема данных препаратов. При длительном приеме могут возникнуть сопутствующие эффекты в виде облысения, увеличения роста волос на лице и теле. Помимо этого, выделяют такое понятие, как маскулинизация, которое обозначает появление вторичных половых признаков мужского пола у женщин. В этом случае происходит изменение телосложения по мужскому типу, огрубевает голос, нарушается менструальный цикл, изменяется эластичность кожи, появляется угревая сыпь.

Из антихолинэстеразных препаратов применяются такие лекарственные средства, как прозерин, нейромидин. Предпочтение отдается нейромидину, так как его спектр действия намного шире прозерина. Также при длительном приеме прозерина отмечаются различные неприятные побочные эффекты, поэтому в большинстве случаев препарат назначается короткими курсами.

В свою очередь нейромидин оказывает хорошее стимулирующее действие на нервно-мышечную передачу, а также увеличивает сократительную активность мышц. Кроме этого, нейромидин обладает седативным и анальгетическим (устраняет боль) действиями.

Из витаминных препаратов используются витамины группы Е, В и С, а также никотиновая кислота.

Народные средства

Так как в большинстве случаев причиной миопатии является наследственная патология, облегчить свое состояние без медикаментозных препаратов невозможно, но с помощью самостоятельного соблюдения некоторых мер можно улучшить общее состояние.

Например, большую роль оказывает питание, поэтому важно следовать некоторым рекомендациям. Во-первых, следует внести в свой рацион больше свежих овощей и фруктов, молочные продукты, яйца, мед, орехи, крупы (особенно овсяную и гречневую). Во-вторых, важно отказаться от кофе, алкоголя, картофеля, капусты, пряных продуктов.

Для того, чтобы предотвратить ускоренную атрофию мышц, необходимо постоянно выполнять лечебную гимнастику. Но следует также помнить, что состояние мышц при миопатии далеко от состояния мышц здорового человека. Соответственно, нагрузка должна быть минимальной, чтобы не вызвать перенапряжение. С этой целью отлично подойдут занятия в бассейне.

Также не стоит забывать о важности дыхательной гимнастике. Не редкое явление при миопатии – поражение дыхательной мускулатуры, вследствие чего нарушается вентиляция легких, что в дальнейшем приводит к воспалительному процессу (развитие пневмонии). Дыхательная гимнастика направлена на улучшение газообмена в легких.

Не рекомендуется самостоятельно разрабатывать перечень упражнений, лучше обратиться к специалисту для индивидуального подбора необходимых упражнений. После обучения в рамках лечебного учреждения можно продолжить гимнастику в домашних условиях.

Статин-ассоциированная миопатия

Определение

Миопатию можно определить по-разному. National Lipid Association (NLA) определяет миопатию, как комбинацию симптомов миалгии с повышенным уровнем креатин киназы (КК) в сыворотке крови более, чем в 10 раз от верхней границы нормы (КК >10 ? ВГН). American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), и National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) используют термин “миопатия” в отношении любого мышечного заболевания. Последнее и является самым распространенным определением (Joy TR, 2009).

Эпидемиология

В клинических испытаниях частота статин-ассоциированных миопатий остается низкой. Данное явление, вероятно, объясняется тщательным отбором пациентов и исключением тех, кто подвержен каким-либо побочным эффектам при терапии статинами. Другой причиной низкой частоты встречаемости статин-ассоциированной миопатии может служить отсутствие диагностических критериев для данного явления. Рандомизированные контролируемые клинические исследования показывают порядка 1.5%-5% статин-ассоциированных миопатий (Joy TR, 2009). В клинической же практике, регистрация случаев статин-ассоциированных миопатий ограничена добровольным обращением пациентов с характерными жалобами, а также установленной диагностической характеристикой FDA (КК ?10 ? ВГН). Частота обращений пациентов с характерными жалобами через FDA Adverse Event Reporting System (AERS) с 2002 по 2004 год составила 0.74, 0.57, и 3.56 случаев на миллион рецептов, выписанных в США. Чаще всего миопатия была ассоциирована с приемом росувастатина, и меньше всего – приемом флувастатина (Joy TR, 2009).

Статин-ассоциированная миопатия также носит дозозависимый эффект. В исследовании по прогнозированию развития мышечных осложнений было показано, что развитие миопатий наблюадалось у 10.5% пациентов (у 832 из 7,924), получавших терапию высокими дозами статинов (флувастатин 80 мг; аторвастатин 40 или 80 мг; правастатин 40 мг; симвастатин 40 или 80 мг). Самыми сильными предикторами развития миопатий были мышечные боли в анамнезе при терапии липид-снижающими препаратами, судороги неустановленной этиологии и повышение уровня КК в крови.

Также наблюдается специфичность развития миопатий в отношении терапии определенными статинами. Так, Брукерт и коллеги показали, что использование аторвастатина и симвастатина в большей мере связаны с развитием миопатий, в то время как флувастатин XL практически не вызывал никаких мышечных осложнений (Bruckert E, 2005). Недавно FDA отказалось от применения симвастатина в высоких дозах свыше 80 мг в связи с высокой частотой развития миопатий (For consumers. FDA: Limit use of 80 mg simvastatin. Updated June 2011., 2012).

Предполагаемые механизмы миотокичности

Точные механизмы развития миопатий остаются неизвестными. Однако, существуют теории.

Снижение уровня холестерина на плазматических мембранах мышечного волокна

В связи с ключевой ролью холестерина в пластичности клеточных мембран, снижение его уровня на фоне терапии статинами может приводить к нарушению целостности миоцитов и, таким образом, приводить к дестабилизации мембран (Harper CR, 2010). Однако, данная теория менее вероятна в связи с имеющимися экспериментальными данными, демонстрирующими развитие миопатии в результате применения других нестатиновых гиполипидемических препаратов (Joy TR, 2009). Также было показано, что врожденные нарушения синтеза холестерина приводят к снижению его концентрации без возникновения миопатий (Abd TT, 2011).

Изопреноиды представляют собой вторичный продукт действия 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим A (ГМГ-CoA) редуктазы и являются ключевым элементом в процессах апоптоза мышечных волокон (Harper CR, 2007). Изопреноиды связаны с протеинами через процессы фарнезиляции и продукции геранила. Даунрегуляция этих процессов приводит к увеличению концентрации внутриклеточного кальция, который активирует целый каскад реакций, приводящих к клеточной смерти (Harper CR, 2010). Также было показано, что экзогенное введение изопреноидов предотвращает статин-ассоциированный апоптоз в гладко-мышечных клетках (Guijarro C, 1998).

Убиквинон (CoQ₁₀) предстваляет собой продукт действия ГМГ-CoA редуктазы. Данный коэнзим представляет собой изопреноид, принимающий участие в транспортной цепи электронов. Снижение уровня CoQ₁₀ может приводить к нарушениям митохондриальных дыхательных функций, к нарушению энергетической продукции и к проявлениям миопатий. Однако, наблюдается высокая вариабельность в изменениях плазменного и внутримышечного уровня CoQ₁₀ в результате медикаментозного лечения статинами (Joy TR, 2009). Рандомизированные двойные слепые клинические испытания показали отсутствие эффекта от введения CoQ₁₀ на развитие статин-ассоциированных миопатий (Young J, 2007).

Клиническая манифестация

Наиболее типичными проявлениями статин-ассоциированных миопатий являются повышенная утомляемость, гриппоподобная симптоматика, приступы острой боли в ночное время суток (Sathasivam S, 2008). Среди других проявлений следует отметить потерю веса, тахикардию, тошноту, изменение цвета мочи в следствие распада миоглобина (Omar M, 2001). В среднем от начала терапии статинами и до появления первых симптомов проходит около 1 года. Однако, терапия статинами в комбинации с фибратами, в частности гемфиброзилом, может привести к проявлениям миопатии в течение 30 дней (Graham D, 2004).

Факторы риска

Среди факторов риска выделяют пациент-зависимые и препарат-зависимые.

Пациент-зависимые факторы риска:

• женский пол
• возраст
• низкий индекс массы тела (Harper CR, 2010)
• сахарный диабет
• артериальная гипертензия
• нелеченный гипотиреоидизм (Chatzizisis Y, 2010)
• заболевания печени (R., 2004)

Препарат-зависимые факторы риска:

• риск развития миопатий ассоциирован с повышением дозы статинов (Chatzizisis Y, 2010)
• некоторые статины метаболизируются через систему цитохрома Р450 (CYP450) (см. Таблицу 1). Таким образом, препараты, ингибирующие CYP450 или являются для него субстратом, в частности изоэнзим 3A4, усиливают риск развития токсичного эффекты (см. Таблицу 2).

Таблица 1. Фармакологическая характеристика статинов

Таблица 2. Ингибиторы/Субстраты CYP3A4, которые могут усугублять статин-ассоциированную миопатию

Скрининг и мониторинг

Было предложено 2 метода для скрининга и мониторинга миопатий по рекоммендациям ACC/AHA/NHLBI и NLA. Эти методы в чем-то похожи, однако, имеют ряд различий.

Рекоммендации ACC/AHA/NHLBI включают в себя мониторинг КК для всех пациентов, принимающих статины. Мониторинг включает в себя измерение уровня КК до лечения и использует его в качестве базовый значений (Pasternak RC, 2002). NLA, в свою очередь, рекоммендует измерение базовых значений КК только у пациентов с высоким риском развития миопатий, в частности, у пациентов преклонного возраста или у пациентов с комбинированной терапией препаратами, обладающими или потенциирующими миотоксический эффект (McKenney JM, 2006).

Обе организации не рекоммендуют рутинный мониторинг уровней КК у всех пациентов после начала терапии статинами, лишь только у пациентов, проявляющих признаки развития мышечных симптомов. ACC/AHA/NHLBI предлагает отменять терапию статинами при 10-кратном повышении уровня КК от верхней границы нормы. В случае если уровень КК менее 10-кратного от верхнего порога, предлагается проводить его еженедельное измерение. NLA, в свою очередь, предлагает отменять терапию статинами в случаях, когда развивается непереносимая мышечная боль независимо от уровня КК. Также говорится, что лечение следует немедленно прекратить, когда уровень КК выше 10-кратного значения от верхнего порога нормы (или >10,000 IU/L), когда имеет место повышение концетрации креатинина в плазме или когда есть необходимость проводить внутревенную гидратационную терапию.

Ведение миопатий

У большинства пациентов симптоматика статин-ассоциированной миопатии проходит быстро. Однако, некоторые исследования показали, что этот процесс может затягиваться вплоть до 2 месяцев (Bruckert E, 2005). В настоящее время не существует доказательной базы касательно ведения статин-ассоциированной миопатии. В случае тяжелого течения миопатии (рабдомиолиз) пациенты требуют срочной госпитализации и проведения внутривенной гидратационной терапии для предотвращения поражения почек.

Когда мышечная симптоматика уходит, у клиницистов есть несколько вариантов дальнейшего ведения таких больных, включая использование меньших доз тех же статинов, терапию аналогом и/или использование нестатиновых гиполипидемических препаратов (Harper CR, 2010). Были проведены исследования на предмет замены одного статина другим, которые показали, что у пациентов с непереносимостью одного статина, использование другого может нести положительный эффект (Stein EA, 2008).

Остаются еще открытыми вопросы о применении CoQ₁₀, китайского дрожжевого красного риса и витамина Д в качестве превентивной меры и/или менеджмента статин-ассоциированной миопатии.

Однако, проведенные исследования не подтвердили эффектиновсть использования CoQ₁₀ при мышечных осложнениях статиновой терапии. В свою очередь, рандомизированные клинические исследования, которые оценивали эффективность применения CoQ₁₀, также продемонстрировали сомнительные результаты (Harper CR, 2010). NLA в своих рекоммендациях не предлагает использовать CoQ₁₀ в качестве терапии при миопатиях (Marcoff L, 2007).

Китайский дрожжевой красный рис традиционно используется в качестве гиполипидемической терапии. Известно, что этот препарат содержит ловастатин и удачно применялся у пациентов с непереносимостью первичной терапии статинами. Однако клинические исследованияпо его использованию не показали достоверных результатов (Huang CF, 2007).

Роль витамина Д остается противоречивой, т.к. его низкий уровень в организме связывают с проявлением миалгий и мышечной дисфункцией. Исследования, оценивающие использование витамина Д в качестве превентивной меры при мышечных осложнениях, были очень ограничены в своих масштабах и требуют дополнительной оценки путем проведения рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых клинических тестов (Ahmed W, 2009).