Лечение разрыв трахеи

Природа травм трахеи и гортани

9 февраля 2017, 21:17 Эксперт статьи: Курбанов Курбан Саматович 0 19,395

За счет своего расположения гортань человека защищена от различных воздействий извне. Суставный аппарат управляет гортанью, позволяя амортизировать орган при давлении или ушибе. При травмах гортани, в особенности проникающих ранениях, состояние человека усугубляются, если повреждены крупные сосуды. Речь идет об опасных поражениях, приводящих к кончине пострадавшего либо влекущих за собой ухудшение состояния здоровья пострадавшего, а иногда и инвалидность. Опасность гортанных травм состоит в том, что последствия имеют обыкновение проявляться спустя месяцы и даже годы: у человека постоянно нарушается дыхание, изменяется голос, он с трудом проглатывает пищу. В подобных случаях специалисты проводят хирургические операции, которые помогают восстановить функции органа.

Определение

Травмы гортани – разные повреждения, обусловленные воздействиями того или иного фактора. Это воздействие может быть внешним и внутренним. Травма гортани бывает внутренней, наружной.

Ко внутренним травмам относят ожоги химическими веществами, внутренние поражения режущими предметами, а также проникновение инородного тела, которое приводит к пролежням, повторному инфицированию, некрозу. Также к ним относятся вынужденные и случайные повреждения (следствие неудачной хирургической операции), последствия интубации, которая происходит с трахеей (наличие кист или пролежней).

Наружными травмами считаются ранения, тупые поражения. Часто они сочетаются с поражениями близлежащих структур, способными затрагивать трахею, глотку.

Наружные травмы: классификация

Получить травму гортани человек может несколькими способами. Такие повреждения специалисты классифицируют по ряду критериев, помогающих поставить диагноз, определить тяжесть травм гортани, оказать пострадавшему грамотную первую медицинскую помощь.

Внутренние травмы: классификация

Под острой внутренней травмой гортани понимают изолированное поражение, возникающее при различных вмешательствах (например, диатермокоагуляция), при контакте органа с инородными телами, химическими веществами (ожоги). Кроме того, бывают хронические повреждения: пролежни, которые появляются, когда происходит длительная интубация трахеи, проникновение инородных предметов, интубационные гранулемы. Как правило, они возникают, если организм человека ослаблен болезнями либо инфекциями (например, тиф). В ряде случаев острые поражения возникают из-за перенапряжения голосовых связок (пение, сильный крик), хронические – из-за регулярной нагрузки на связки.

Этиология

Повреждения возможны при ударах, попытках повешения, ножевых и пулевых ранениях, попадании инородных тел, хирургическом и другом вмешательстве, химических ожогах.

Человек способен получить сотрясение при насильственных воздействиях на гортань. Незначительный удар, не повреждающий покровы, способен спровоцировать контузию, а сильное сдавливание гортани – к вывиху. Это действие также способно вызвать перелом.

Патогенез

Гортань отекает после травмы. Наружные повреждения нередко приводят к контузии, разрыву тканей, раздроблению хрящей, переломам. Ушиб провоцирует состояние шока, а вывих, контузия, перелом, нарушают структуру органа. Диагностируют разрывы сумок суставов, вывихи, кровоизлияния, нарушение подвижности хрящей, что сказывается на функциях органа (дыхательной, голосовой). Кровотечение провоцирует аспирацию крови и некоторые осложнения (аспирационная пневмония, асфиксия). Может быть задет и парализован возвратный нерв, что затрудняет дыхание.

Ожоги вызывают внешние травмы слизистой и ротовой полости. В первые сутки отекают слизистые, еще через сутки наступает изъязвление. Воспаление продолжается еще несколько дней и сопровождается тромбозом. Некротические массы отторгаются примерно на пятые сутки. Фиброз слизистой гортани и рубцевание начинается через две-четыре недели. При воспалении развивается пневмония, медиастинит, появляется трахеоэзофагеальная фистула.

Симптомы

Все будет зависеть от того, каков характер повреждений. Основной признак – нарушение дыхания. Иногда этот симптом не проявляется сразу после получения травмы гортани, а позднее по причине воспаления, отека, появления гематомы.

Также одним из симптомов является нарушение голосовых функций. Повреждения тканей усложняют процесс глотания. Боль ощущается по-разному: пострадавший способен чувствовать как дискомфорт, так и выраженные болезненные ощущения. Такие травмы гортани нечасто сопровождаются кашлем. Такой симптом наиболее вероятен при проникновении посторонних предметов, которое сопровождается кровотечением либо развитием воспаления.

Наружные повреждения также сопровождаются кровотечениями. Существенные потери крови бывают, если задеты крупные кровеносные сосуды. При этом кровотечения, возникающие от внутренних поражений, нередко сопровождаются кровохарканьем. Помимо скрытых потерь крови такой симптом иногда влечет за собой аспирационную пневмонию, возникновение гематом.

Симптомы при контузии, повешении, ранениях, резаных ранах и ожогах

Во время контузии пострадавшему больно глотать пищу, так как у него нарушается функция глотания. Возможна одышка, отечность, появление гематом, обмороки.

Травмы, полученные в результате повешения, чаще всего приводят к летальному исходу.

При повешении шея сдавливается петлей, что вызывает асфиксию и чаще всего смерть. Помимо асфиксии к летальному исходу приводит остановка работы сердца, нарушение кровообращения в мозгу, поскольку пережимаются вены и артерии. Повешение влечет за собой разные травмы гортани, все зависит от положения веревки.

Для ранения гортани характерна следующая симптоматика: визуальные раны, асфиксия, проблемы с глотанием, кашель, стеноз, трудности со звукообразованием. Проникающая рана чревата развитием инфекции.

При резанных ранах возникает обильное кровотечение (наружное и/или внутреннее), шок, нарушение дыхания, нередко приводящее к удушью.

Появление ожога гортани вызывает омертвение ткани, покраснение слизистых оболочек, отечность. Помимо этого образуются сероватый налет и наполненные жидкостью пузыри. В ряде случаев после ожогов возникают рубцы, сужающие просвет гортани. Необходимо учитывать, что на фоне химических ожогов возникает интоксикация всего организма, которая тоже является одним из признаков, характерных для этого состояния.

Клиника

Состояние пострадавшего и то, насколько повреждены трахея, структура шеи в целом, сказывается на выраженности симптомов. Главным признаком повреждений считается нарушение дыхательной функции. Этот признак проявляется по-разному. Дисфония проявляется при всех видах повреждения гортани. Голос пациентов меняется как постепенно, так и внезапно. Если повреждена трахея, голосовые связки страдают не так ощутимо. Характерными проявлениями считают болевые ощущения во время глотания в гортани и трахее.

Диагностика

Физикальное обследование

Медосмотр больного, оценка общего состояния здоровья. В ходе осмотра специалист определяет характер травмы гортани, проверяет поверхность гортани на наличие гематом, пальпирует шею. Таким образом врач определяет, насколько сохранилась структура органа, выявляет уплотнения. Проникающие травмы гортани в отдельных случаях позволяют провести зондирование.

Лабораторные исследования

Кроме общего обследования, помогающего определить, каково состояние здоровья пациента, также важно исследовать кровь. Есть необходимость в микробиологическом исследовании гортани.

Инструментальные исследования

Врачи назначают ларингоскопию, компьютерную томографию, микроларингоскопию, эндофиброскопию, рентгенографию, проведение микроларингостробоскопического исследования, ревизию ранений хирургическим путем.

Лечение

Грамотное и своевременное лечение травм гортани крайне важно и потому, что последствия имеют обыкновение появляться через некоторое время. Именно поэтому пострадавшему нужна полноценная медпомощь. Комплексная терапия должна быть направлена как на заживление всех повреждений, так и на дезинфекцию, снятие отечности и воспалений гортани.

Немедикаментозное

Травмированный орган должен находиться в покое. Необходима иммобилизация шеи, назначения голода и постельного режима. Больному не желательно разговаривать. Пациент должен дышать увлажненным кислородом и находиться под особым наблюдением двое суток. Также нужна масочная вентиляция. На противоположной травме стороне следует внутривенно ввести катетер и назогастральный зонд.

Специалисты сразу извлекают инородные тела, лежащие в гортани свободно. Вопрос удаления металлических предметов необходимо решать в каждом случае индивидуально. Специалисты удаляют немедленно их лишь тогда, когда они способствуют нагноению, затрудняют дыхание, провоцируют боль либо располагаются возле сосудов.

Медикаментозное

Лечение включает в себя обезболивание, оксигенотерапию, антибактериальное, общеукрепляюще, противоотечное и противовоспалительное лечение. Специалисты назначают пациентам антацидные медпрепараты, ингаляционные процедуры. Если больной находится в тяжелом состоянии, ему следует провести лечение общесоматических болезней, по возможности отложить хирургические операции на некоторое время.

Хирургическое вмешательство

• изменения в скелете гортани;
• смещение, переломы;
• паралич, стеноз;
• эмфизема;
• выделения крови.

Количество времени, истекшее с момента получения травмы гортани влияет на итог хирургической операции. Своевременная либо перенесенная на пару суток операция позволит восстановить каркас органа и реабилитировать пациента.

Прогноз

Из-за огнестрельных поражений гортани люди часто погибают до того, как приедет скорая помощь. Если пострадавшие и выживают, то угроза шока, удушения либо кровотечения сохраняется. В частности, асфиксия способна наступить несколько дней или часов спустя: происходит отек гортани, эмфизема распространяется на клетчатку. Жизни человека, получившего столь серьезную травму гортани, также угрожают обильное кровотечение, появление гнойных осложнений.

Местные осложнения провоцируют нагноения в области ранения гортани, возможен хондроперихондрит, который способен развиться недели и месяцы спустя. Аспирация крови больного вызывает пневмонию, которая у ослабленных раненых порой протекает без каких-либо симптомов, а заканчивается летальным исходом.

Гнойный медиастинит – тяжелейшее осложнение ранений, которые сочетаются с поражением глотки, пищевода. Он может развиваться даже если пациент не ест ртом, но слюна все равно попадает на поврежденные участки гортани. Не исключены общие осложнения, вроде септикопиемии.

Нарушение функций гортани долго дает о себе знать по причине сужения просвета. Гнойный перихондрит считается особенно неблагоприятным в этом случае.

Первая помощь

При травме гортани, прежде всего, нужно как можно быстрее вызвать врача. До его приезда важно обеспечить пострадавшему максимально возможный покой. Ему нельзя говорить. Тело человека должно находиться в сидячем либо полусидячем положении. Также полезно подержать во рту лед. На открытую рану гортани необходимо наложить чистую марлевую либо стерильную повязку. Положение пострадавшего определяется в зависимости от того, в какой позе ему будет удобнее дышать.

Травмы трахеи

Надрывы или разрывы трахеи происходят в результате сдавления грудной клетки, резкого вытягивания шеи, удара взрывной волной, при резаных, колотых и огнестрельных ранениях. После купирования шока, если травма была тупой, клинические проявления первоначально могут быть незначительными. Нарастание одышки иногда отмечается только через несколько часов. Симптомы: боли, одышка, кровохарканье, кашель, эмфизема и т. п. — аналогичны таковым при ранениях гортани.

Обычно кольца трахеи отрываются друг от друга, реже возникают косые переломы и совсем редко — продольные разрывы. Если при межкольцевом надрыве трахеи ее задняя мембранозная стенка сохранена, то зияющие края разрыва передней поверхности расходятся максимум на 1,5 см. Если же произошел полный поперечный разрыв трахеи, то оторванная часть «уходит» в глубину грудной клетки и расстояние между ее разъединенными фрагментами достигает 4 см и более.

Основной рентгенологический симптом разрыва трахеи — травматическая интерстициальная эмфизема, возникающая в результате проникновения воздуха в средостение, одну или обе плевральные полости, полость перикарда, в результате чего развивается компрессия органов грудной клетки.

Наиболее тяжелым является полный отрыв трахеи от перстневидного хряща. Тотчас после травмы развиваются шок, обширная эмфизема шеи, груди, головы, появляется кашель с кровавой мокротой, кровохарканье, быстро нарастает угрожающая одышка. Точный диагноз установить всегда трудно, особенно при очень часто встречающемся сочетании с травмами других органов. В некоторых случаях для уточнения локализации повреждения можно использовать трансконикоскопию.

Лечение при тяжелых травмах гортани и трахеи. Срочные (ургентные) мероприятия заключаются в восстановлении легочной вентиляции, остановке кровотечения и ликвидации шока. Интубация далеко не всегда возможна, а при отрывах трахеи она опасна, но иногда может быть осуществлена относительно более тонкой трубкой. Иногда для немедленного восстановления дыхания интубационную или трахеотомическую трубку срочно вводят через раневой канал в просвет гортани или трахеи. Мерой первой помощи, но только при травмах на уровне голосовых складок и выше, может быть и коникотомия.

Для остановки кровотечения производится ревизия из вертикального разреза, дающего возможность осмотра и обследования окологортанного и перитрахеального пространства для лигирования кровоточащих сосудов. Если после трехеостомии продолжается кровотечение из гортани, то надо тампонировать ее полость изнутри или через рану, если она достаточно большая, или снизу через трахеостомическое отверстие. При отсутствии должного эффекта приходится прибегать к тиреофиссуре. Образование большой или нарастающей эмфиземы на шее требует ее срочной ликвидации. С этой целью уже существующие разрезы дополняются другими, например «воротниковыми».

При отрыве гортани сначала накладываются узловатые швы на щитоподъязычную мембрану, затем послойно сшивают мышцы и кожу. При больших смещениях необходима ларингохиоидопексия — прикрепление гортани к подъязычной кости. Целесообразно провести швы сверху вокруг подъязычной кости, а снизу — вокруг дуги перстневидного хряща, ибо прошивание пластинок щитовидного хряща ненадежно и угрожает хондроперихондритом. По ходу операции для скрепления разъединенных фрагментов может быть использована аутопластика с помощью широкой фасции бедра [Юнина А. И., 1972].

Если трехеостома была наложена ранее, то швы с ее краев перед ларингохиоидопексией снимают и после подтягивания гортани вместе с трахеей вверх накладывают снова уже на более высоком уровне. Этот прием, предложенный в 70-х годах Н. J. Deneke, дополняет фиксацию гортани и трахеи в должном положении. После операции голову больного следует фиксировать в наклонном к груди положении.

При отрывах трахеи оказание неотложной помощи начинают со срочного оперативного вмешательства — трахеостомии из длинного вертикального разреза до рукоятки грудины. Оторванный проксимальный конец трахеи обнаруживают указательным пальцем, введенным в верхнюю апертуру грудной клетки. По пальцу проводят зажим, захватывают им край трахеи и подтягивают ее вверх. Если трахею не удается сшить конец в конец, то рану ведут открытым способом с реконструкцией только боковых и задней стенок трахеи.

Иногда для этого используют пластические лоскуты [Deneke Н. J., 1980]. А. И. Юнина (1972) рекомендует фиксировать трахею к гортани с боков двумя толстыми швами через межхрящевые промежутки и прикреплять их к нижним рожкам щитовидного хряща. В случае поперечного разрыва трахеи разорванный участок просто ушивают.

При множественных переломах хрящей гортани, отрыве гортани от трахеи и поперечном разрыве последней показано оформление постоянной ларинготрахеостомы или большой трахеостомы [Юнина А. И., 1972]. Все дефекты слизистой оболочки и обнаженные участки хрящей должны быть прикрыты кожей. Для того чтобы сохранить в дальнейшем просвет гортани, в конце операции в ее полость помещают валик (резиновый палец от перчатки, наполненный ватой или марлей), нитки от которого выводят наружу (рис. 1.8).

Срочными послеоперационными мероприятиями являются также аспирация содержимого из трахеи и бронхов через трахеостому, увлажнение вдыхаемого воздуха, подача кислорода, введение противостолбнячной сыворотки и назначение антибиотиков. Специализированная квалифицированная оториноларингологическая помощь должна быть оказана пострадавшему в течение ближайших 12 ч после травмы, сразу же после остановки кровотечения и выведения его из состояния шока. Применительно к различным ситуациям рекомендуются следующие ориентировочные правила.

При ларинготрахеальных ранах, когда предполагается также возможность ранения пищевода, по ходу ревизии ларинготрахеальной зоны обнажают и пищевод. Однако небольшие непроникающие ранения гортани даже с одновременным повреждением глотки можно лечить консервативно, если не нарушены жизненно важные функции и нет инородных тел.

Основным показанием к хирургическому вмешательству при закрытых травмах (после наложения трахеостомы) является наличие переломов хрящей гортани. При закрытых переломах правилом должна быть немедленная госпитализация пострадавшего, даже в тех случаях, когда в момент осмотра дыхание кажется свободным. При появлении эмфиземы и в более тяжелых случаях, когда отмечается затруднение дыхания, немедленно накладывают трахеостому, вводят атропин. Питание через рот временно исключается; назначают антибиотики, противоотечные препараты, а также щадящую диету, голосовой режим.

Если перелом сопровождается смещением, то просвет гортани должен быть восстаановлен после трахеостомии под контролем прямой ларингоскопии и зафиксирован тампоном с вазелином или описанным выше резиновым пальцем от перчатки. Просвет гортани можно восстановить, введя в нее тонкую резиновую интубационную трубку. Репонирование отломков хрящей происходит в момент раздувания ее манжетки.

Хирургическое лечение состоит в тиреотомии, которая позволяет дать полную и правильную оценку объема повреждений, наложении швов на слизистую оболочку, производстве репозиции отломков и их фиксации с помощью перихондральных швов, иногда с использованием трансплантата (рис. 1.9). В случае необходимости в просвет гортани смещается слизисто-апоневротический лоскут. Тиреофиссура создает большие удобства и для тампонады просвета гортани по Микуличу, и для использования различных протезов.

Осложнения интубации трахеи

Осложнения интубации трахеи – патологические состояния, возникающие при введении интубационной трубки в дыхательные пути. Симптомы зависят от вида нежелательных последствий. Возможно появление диффузного цианоза, лающего кашля, кровохарканья. При отсутствии своевременной санации на расстоянии слышны хрипы, бульканье. После удаления оборудования возникает боль в горле. Методы диагностики включают прямую ларингоскопию, осмотр полости рта, входа в трахею. При необходимости проводится бронхоскопия, рентгенографическое исследование дыхательных путей. Лечение предусматривает удаление мокроты с помощью электроотсоса, правильную установку ИТ, введение гемостатиков, обезболивающих, противовоспалительных средств.

МКБ-10

Общие сведения

Нежелательные явления в ходе интубации и после ее завершения возникают с различной частотой. Инфекции гортани диагностируются у 1 пациента на тысячу, отек и паралич голосовых связок – у 3 больных из тысячи. Ятрогенные осложнения, связанные с тяжелой интубацией и короткой толстой шеей пациента, отмечаются в 5-10% случаев. Ошибки врача, обусловленные неопытностью и нарушением алгоритма манипуляции, составляют не более 0,5% от общего количества ларингоскопий. Сложности достоверно чаще наблюдаются при работе с грузными больными, имеющими повышенную массу тела, страдающими эндемическим зобом или органическими изменениями верхних дыхательных путей. Эта группа на 60% состоит из женщин, на 40% – из мужчин.

Причины осложнений интубации трахеи

Трудности непосредственно при введении трубки чаще возникают по причине врачебной ошибки. При длительной вентиляции с помощью эндотрахеального доступа некоторые процессы, происходящие в дыхательных путях, не детерминированы с работой анестезиолога/реаниматолога. Напрямую с действиями специалиста не всегда сопряжены и проблемы, выявляющиеся после экстубации. К числу распространенных причин патологии относятся:

• Неправильная установка клинка. Ларингоскоп не должен давить на зубы в нижнем направлении. Инструмент может опираться на них, однако жесткого давления необходимо избегать. В противном случае возможно повреждение жевательного аппарата с последующим попаданием обломков в пищеварительные или дыхательные пути.
• Неправильное положение. Ошибочное введение интубационной аппаратуры в пищевод провоцирует перерастяжение желудка, может стать причиной регургитации. Если больного интубируют по жизненным показаниям, сохраняется и прогрессирует дыхательная недостаточность, что может привести к летальному исходу.
• Травма трахеи. Осложнения развиваются при использовании трубок большого размера, их неаккуратном введении, интубации без медикаментозной седации, если пациент находится в сознании. Подобные негативные последствия обычно возникают в неотложных ситуациях, чаще наблюдаются у больных, находящихся в состоянии психомоторного возбуждения.
• Назальная интубация. Практикуется при ЛОР-вмешательствах, нижнечелюстных абсцессах, операциях в сфере челюстно-лицевой и пластической хирургии. Причиной травматизации внутреннего носа становится использование не подходящих по размеру трубок, беспокойное поведение пациента, истонченность слизистой оболочки и поверхностное расположение сосудистой сети.
• Скопление мокроты. Отсутствие своевременной санации потенцирует непроходимость трубки и развитие гипоксии. Секрет может образовывать твердые скопления, прилипать к стенкам аппаратуры. Такие последствия устраняются путем бронхоскопии с визуальным контролем. Очистить дыхательные органы с помощью стандартного электроотсоса удается не всегда.
• Обсеменение бактериальной флорой. Попадание возбудителя происходит при нарушении правил асептики в процессе интубации и ИВЛ. Клинические проявления инфекции могут выявляться как во время вентиляции (через несколько дней), так и после удаления трубки.
• Индивидуальные реакции. Возникают как ответ организма на введение инородного тела. Чаще проявляются спустя несколько часов от момента экстубации. Могут приводить к нарушению проходимости трахеи, воспалительной инфильтрации тканей, дыхательной недостаточности. Практически не связаны с действиями врача и поведением самого пациента.

Патогенез

Изменения зависят от типа осложнения. При травмах дыхательных путей возникает кровотечение, возможна аспирация крови, развитие пневмонии или бронхоспазма. Из-за нарушения целостности слизистой оболочки повышается вероятность инфекционных процессов, поскольку образуются входные ворота для патогенной флоры. Отек или спазм голосовых связок, обтурация трубки бронхиальным секретом приводят к механической дыхательной недостаточности. В легкие не поступает необходимое количество воздуха, формируется гипоксия, ткани испытывают кислородное голодание, нарушается работа головного мозга, всех жизненно важных систем.

Инфекционные поражения становятся причиной воспаления, общей интоксикации, отека пораженной зоны. При распространении процесса существует риск развития инфекционно-токсического шока. Основной опасностью ошибочного введения ИТ в пищевод является сохраняющаяся дыхательная недостаточность. Перерастяжение желудка не влечет за собой угрозу для жизни пациента, но создает сложности во время экстубации (риск вдыхания желудочного содержимого).

Классификация

Осложнения допустимо систематизировать по причинам (механические, инфекционные), по степени влияния врача (ятрогенные, не зависящие от действий специалиста, аутоагрессия), по патогенезу (вызывающие гипоксию, кровотечение). Однако основной является классификация по времени развития негативных последствий. В соответствии с современными представлениями существуют следующие разновидности патологии:

1. При интубации. При вводе трубки у пациента возникают переломы зубов, кровотечения, разрывы слизистых оболочек, повреждения заглоточного пространства, эмфизема средостения. Возможно формирование ателектаза противоположного легкого и однолегочная вентиляция при попадании в бронх, перерастяжение желудка при ошибочном введении эндотрахеального оснащения в пищевод. При раздражении блуждающего нерва развивается брадикардия вплоть до остановки сердца.
2. После интубации. Может определяться обструкция шланга вследствие его перегиба или закусывания самим пациентом. При длительной ВВЛ или ИВЛ наблюдается скопление мокроты, мешающей прохождению смеси, образование пролежня, грыжевое выпячивание манжеты. Если больной подвижен, может выявляться выход оснащения из трахеи, скручивание, упор нижнего отверстия в стенку дыхательного горла.
3. Во время удаления ИТ. Трудности с извлечением оборудования возникают при не полностью сдутой манжете. Отмечаются травмы дыхательных путей, разрывы слизистой оболочки. Непосредственно после выхода ИТ из трахеи возможно спадение последней с последующим удушьем. Если больной находится в пассивном положении на спине, существует риск аспирации слюны с развитием аспирационной пневмонии.
4. После извлечения трубки. В первые сутки обнаруживается появление болезненности, отека гортани. Инфекционные осложнения проявляются в срок с 1 до 3 суток самостоятельного дыхания. В позднем периоде диагностируются язвы, фиброз гортани и трахеи, стеноз ноздрей при назальной интубации. Порой осложнения долгое время остаются недиагностированными, диагностируются случайно при последующих вмешательствах по другому поводу.

Симптомы осложнений интубации трахеи

Осложнения, возникающие при вводе эндотрахеальной трубки и проведении вентиляции, отличаются многообразием симптоматики. Переломы зубов видны визуально. Во рту больного присутствуют обломки, просматривается пораженный зуб. При травматизации слизистых оболочек отмечается истечение крови изо рта и носа. В положении больного на спине экстравазат скапливается в зоне ротоглотки, что позволяет заметить его при ларингоскопии. Попадание оборудования в пищевод характеризуется ритмичным вздутием и спадением живота, отсутствием дыхательных шумов в легких. При односторонней интубации одно легкое прослушивается, второе является «немым».

Закусывание контура пациентом определяется визуально. Обструкция мокротой приводит к возникновению типичных хрипов. В обоих случаях активизируется система оповещения аппарата ИВЛ, которая издает специфический сигнал, свидетельствующий о непроходимости дыхательных путей. У больного наблюдается диффузный цианоз, снижение SpO2, тахикардия, беспокойство, возбуждение. Аспирация мокроты после экстубации проявляется прогрессирующей дыхательной недостаточностью, симптомы развиваются в течение нескольких часов. Декомпенсация состояния при коллапсе трахеи происходит практически сразу.

При отеке гортани выявляется лающий кашель, одышка смешанного типа, осиплость голоса. Массивные явления приводят к симптомокомплексу ОДН. Стенозы становятся причиной постоянной одышки, умеренной гипоксии, субъективного ощущения тяжести вдоха. Язвы потенцируют возникновение хронического воспаления, инфекционных осложнений, трахеита, бронхита. Могут сопровождаться капиллярным кровотечением с кровохарканьем (выделяется до 15 мл крови в сутки) или геморрагией (более 15 мл).

Диагностика

Постановка диагноза производится на основании данных физикального обследования. При необходимости могут применяться инструментальные и лабораторные методики. В большинстве случаев определить патологическое состояние удается непосредственно в операционной или блоке интенсивной терапии. Поздние осложнения интубации трахеи выявляются в общем отделении во время амбулаторного долечивания пациента. Используются следующие диагностические процедуры:

• Физикальное обследование. При осмотре ВДП и общей оценке состояния больного обнаруживаются сгустки крови и мокроты в ротоглотке при травмах, цианоз и отсутствие экскурсии грудной клетки при неверной установке ИТ. Аускультация легких позволяет определить степень проводимости дыхания и выявить участки, в которые не поступает воздух.
• Инструментальное обследование. Основной метод – бронхоскопия. Во время ее проведения врач изучает состояние дыхательных путей, подтверждает правильность установки оборудования. При необходимости может применяться рентгенография, компьютерная томография. По результатам всех исследований, трубка должна стоять в трахее. В экстренных ситуациях оценить правильность процедуры можно по данным капносата – при интубации в пищевод pCO2 будет равен нулю.
• Лабораторное обследование. Требуется при подозрении на поздние осложнения. Капиллярные кровотечения приводят к развитию анемии, инфекционные процессы становятся причиной появления в крови неспецифических изменений – увеличения СОЭ, лейкоцитоза. Определить наличие гипоксии можно по смещению pH крови в кислую сторону и изменению газового состава крови.

Лечение осложнений интубации трахеи

При ошибочной установке трубки ее извлекают и предпринимают повторную попытку. Перед этим следует провести оксигенацию 100% кислородом в течение 2-4 минут. Если новые попытки не приводят к успеху, возможно применение метода назальной интубации или введения ИТ по пальцу с использованием стилета. В ситуациях, когда эти методики оказываются неэффективными, допускается монтаж ларингеальной маски или неинвазивная вентиляция. При потребности в длительной искусственной аэрации производится трахеостомия.

Травмы слизистой оболочки являются показанием для лечебной бронхоскопии. С помощью этой процедуры реализуется остановка кровотечения, проводится оценка тяжести повреждений. Рекомендовано введение гемостатических средств. Повторные попытки интубации не предпринимаются. Возможными вариантами считаются неинвазивная вентиляция (только после гемостаза), трахеостомия. Допускается назначение репаративных средств. Для профилактики инфекционных осложнений применяются антибиотики широкого спектра действия.

При нарушении проходимости трубки выполняется санация ТБД с помощью отсоса или бронхоскопа. Процедуру нужно осуществлять каждые 2-4 часа или чаще. Для уменьшения количества отделяемого используется атропин. Если пациент в сознании и закусывает ИТ зубами, вводятся гипнотики, антипсихотические препараты. Дозировку подбирают так, чтобы не подавлять попытки самостоятельного дыхания. При необходимости допускается введение миорелаксантов периферического действия с последующим переводом на принудительную вентиляцию.

Удушье, возникающее вскоре после экстубации, требует повторного введения трубки. Подключать больного к аппарату ИВЛ необходимо не во всех случаях. Часто осложнения обусловлены спадением трахеи, при котором общая способность к самостоятельному дыханию не утрачивается. Фиброзы и стенозы корригируют оперативно в плановом порядке после полного восстановления пациента. Инфекционные процессы устраняют с помощью антибиотиков. Для купирования отека гортани используют ингаляции бронхолитиков, глюкокортикостероидов, сосудосуживающих средств.

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный. При своевременной диагностике и оказании медицинской помощи осложнения не сопровождаются отсроченными последствиями или гибелью пациента. В случае нарушений проходимости ДП без коррекционных мероприятий исходом становится удушье и смерть. Закусывание шланга самим больным к подобным последствиям не приводит. Сложности при интубации могут оказаться летальными при ошибочных действиях врача и предварительном введении пациенту мышечных релаксантов. Если вентиляция не была обеспечена вовремя, происходит остановка сердечной деятельности на фоне гипоксии.

Профилактика заключается в тщательном изучении врачом анестезиологом-реаниматологом алгоритма действий при трудной интубации, подготовке необходимого оборудования. Для быстрого купирования осложнений следует иметь мешок Амбу, набор для экстренной трахеостомии или коникотомии, ларингеальную маску, дыхательный аппарат, набор препаратов для реанимации, дефибриллятор, пульсоксиметр. Во избежание пролежней трахеи при длительной ИВЛ замену ИТ проводят каждые 4 дня. Количество воздуха, введенного в манжетку, не должно превышать 30 мл. Диаметр трубок подбирают в строгом соответствии с размерами тела больного. После экстубации пациент должен находиться в ОРИТ не менее 3-5 часов.

Повреждения (травмы) гортани и трахеи — Лечение

Медицинский эксперт статьи

Вероятность возникновения стойких структурных изменений и функциональных нарушений при травме шеи снижается при правильной и своевременно оказанной помощи. Методы лечения, применяемые при травмах гортани и трахеи зависят от сроков, характера повреждения и травмирующего агента, объема поражения органов и мягких тканей шеи, тяжести состояния больного.

Тактика лечения при открытых и закрытых повреждениях гортани и трахеи различна. Открытые ранения и обширные травмы гортани с развитием внутренней гематомы наиболее опасны в плане развития дыхательных расстройств и в большинстве случаев нуждаются в хирургическом лечении.

Цели лечения повреждений (травм) гортани и трахеи

Все лечебные мероприятия проводят с целью восстановления анатомической целостности и функций повреждённых органов.

Показания к госпитализации

Все пациенты с травмой гортани и трахеи должны быть госпитализированы в отделение уха, горла, носа или интенсивной терапии для детального обследования и динамического наблюдения.

В первую очередь необходимо создать покой травмированному органу путем иммобилизации шеи, назначения голода, постельного режима (положение с приподнятым головным концом) и голосового покоя. Следует обеспечить подачу увлажнённого кислорода и интенсивное наблюдение в течение 48 ч. Первая помощь при нарушении дыхания включает масочную вентиляцию, установку внутривенного катетера на стороне, противоположной повреждению. Практически всем больным требуется введение назогастрального зонда, исключение составляют изолированные травмы гортани и трахеи лёгкого течения. В случае несовпадения дефектов пищевода и трахеи и их небольших размеров при проникающем ранении возможно консервативное лечение на фоне использования назогастрального зонда. Последний служит протезом, изолирующим два раненых отвертия. Интубацию, если она необходима, проводят с участием эндоскописта.

Консервативное лечение включает антибактериальную, противоотечную, обезболивающую, противовоспалительную и оксигенотерапию: всем больным назначают антацидные средства и ингаляции. Проводят коррекцию сопутствующей патологии. Если при поступлении состояние пациента тяжёлое, в первую очередь проводят терапию общесоматических заболеваний, по возможности откладывая хирургическое вмешательство на несколько часов.

Лечение химических ожогов зависит от степени поражении. При первой степени тяжести больного наблюдают в течение двух недель, проводят противоспалительную и антирефлюксную терапию. При второй назначают глюкокортикоиды, антибиотики широкого спектра действия, антирефлюксное лечение на протяжении ориентировочно 2 нед. В зависимости от состояния пищевода решают вопрос о целесообразности введения назогасгрального зонда. При круговом поражении мягких тканей больного необходимо наблюдать 4-5 мес. или год. При третьей степени ожога не следует применять глюкокортикоиды по причине высокого риска развития перфораций. Назначают антибиотики широкого спектра действия, антирефлюксную терапию, вводят назогастральный зонд, в дальнейшем наблюдают в течение года.

Хороший клинический эффект у больных с травмами полых органов шеи дает ингаляционная терапия — глюкокортикоидами, антибиотиками, щелочами продолжительностью в среднем по 10 мин трижды в день. Для увлажнения слизистой оболочки можно назначать щелочные ингаляции несколько раз в сутки.

Кровоизлияния и гематомы гортани чаще лизируются самостоятельно. Хороший клинический эффект наряду с противовоспалительной терапией даёт физиотерапия и лечение, направленное на резорбцию сгустков крови.

Больным с ушибами и травмами гортани, не сопровождающимися переломами хрящей или с таковыми без признаков смещения, проводят консервативное лечение (противовоспалительную, антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукрепляющую и физиотерапию, гипербарическую оксигенацию).

Показания к хирургическому лечению:

• изменение скелета гортани;
• переломы хрящей со смещением;
• паралич гортани со стенозом:
• выраженная или нарастающая эмфизема;
• стеноз гортани и трахеи;
• кровотечения;
• обширные повреждения гортани и трахеи.

Результаты хирургического лечения зависят от времени, прошедшего с момента травмы. Своевременное или отсроченное на 2-3 сут вмешательство позволяет восстановить структурный каркас гортани и полностью реабилитировать больного. Физиологическое протезирование — обязательный компонент лечения больного с травмой гортани.

При травме инородным телом в первую очередь необходимо его удаление. При значительных вторичных изменениях, затрудняющих его поиск, проводят противовоспалительную и антибактериальную терапию в течение двух дней. Инородные тела удаляют по возможности с применением эндоскопической техники или гортанных щипцов при непрямой микроларингоскопии под местной анестезией. В других ситуациях удаление производят с помощью ларингофлесуры, особенно в случае внедрившихся инородных тел.

Гранулёму гортани удаляют после предварительного лечения, включающего антирефлюксную, противовоспалительную местную терапию, фононедито для исключения напряжённой фонации. Операцию проводят при сокращении основания гранулёмы и уменьшении перифокального воспаления. Исключение составляют гранулёмы больших размеров, вызывающие стенозирование просвета.

При сформированной гематоме голосовой складки в ряде случаев прибегают к микрохирургическому вмешательству. При прямой микроларингоскопии производят разрез слизистой оболочки над гематомой, удаляют её эвакуатором, как и варикозный узел голосовой складки.

Для обеспечения дыхания в случае обструкции верхних дыхательных путей и невозможности интубации производят трахеостомию или коникотомию. Предпочтение отдают трахеостомии, так как коникотомня может оказаться неэффективной при неуточнённом уровне поражения. Закрытые повреждения гортани, сопровождающиеся обструкцией дыхательных путей за счёт отёка или нарастающей гематомы, требуют немедленного проведения трахеостомии. При разрешении гематомы трахеотомическую канюлю удаляют, в дальнейшем стома закрывается самостоятельно. При внутренних кровотечениях, нарастающей подкожной, межмышечной или медиастинальиой эмфиземе закрытое ранение необходимо перевести в открытое, обнажив место разрыва органа, произвести трахеотомию по возможности на 1,5-2 см ниже его, а затем послойно ушить дефект с репозицией хрящей, максимально щадя окружающие ткани.

При ранениях производит первичную обработку раны и её послойное ушивание. Трахеостомию выполняют по показаниям. При повреждениях ротоглотки и пищевода устанавливают назогастральный зонд. Резаные раны наглухо зашивают с введением небольших дренажей на первые 1-2 сут. При колотых, точечных ранениях шейного отдела трахеи, которые выявляют при фибробронхоскопии для создания условий самопроизвольного закрытия раны осуществляют интубацию с проведением трубки ниже места повреждения, длительностью 48 ч. При необходимости обработки раны трахеи используют стандартные доступы. Ушивают дефект через все слои атравматичным рассасывающимся шовным материалом, накладывают трахеостому ниже места повреждения на срок до 7-10 сут.

При ларинготрахеальной травме трахеостомию можно произвести как из доступа, выполненного для ревизии и обработки самой раны шеи. так и из дополнительного. Предпочтение отдают дополнительному доступу, так как это помогает предотвратить вторичное инфицирование раневой поверхности в послеоперационном периоде.

Обширные закрытые и наружные травмы гортани с повреждением кожных покровов, хрящевого каркаса и слизистой оболочки нуждаются в экстренном хирургическом лечении, заключается в обеспечении дыхания и реконструкция повреждённых травмой структур гортанно-трахеального комплекса. При этом осуществляют репозицию хрящевых отломков, удаляют нежизнеспособные фрагменты хрящей и слизистой оболочки. Обязательно протезирование сформированного каркаса на съёмном зндопротезе (термопластические трубки с обтураторами, Т-образные трубки). Раннее проведение операции позволяет добиться адекватной репозиции и фиксации отломков, удовлетворительного восстановления функции органов.

Для ревизии гортани и трахеи используют стандартные хирургические доступы по Разумовскому-Розанову или поперечный доступ типа Кохера. При выявлении обширных повреждений хрящевого остова гортани после репозиции переломов производят ушивание атравматическим шовным материалом. Если достичь герметичности шва не удаётся, края раны по возможности сближают, а раневой дефект закрывают кожно-мышечным лоскутом на ножке. При значительных повреждениях гортани выполняют ларингофиссуру из продольного доступа по средней линии, проводят ревизию внутренних стенок гортани. Осмотр позволяет выявить объём повреждения слизистой оболочки и наметить план её реконструкции. Дня профилактики хондрита и предотвращения развития рубцового стеноза края хрящевой раны экономно резецируют, а скелет гортани тщательно репонируют, затем осуществляют пластику слизистой оболочки за счёт перемещения eе неизменных участков.

При открытом повреждении стенки трахеи на протяжении более 1 см больному производят срочную трахеостомию с ревизией зоны повреждения и пластикой трахеального дефекта с последующим протезированием съёмными гортанно-трахеальными протезами. При этом можно сблизить края трахеи на протяжении 6 см. В послеоперационном периоде необходимо соблюдать определённое положение головы (подбородок приведён к грудине) в течение недели.

Самые тяжелые травмы сопровождающиеся подкожными разрывами полых органон шеи. Такие повреждения сопровождаются разрывами передней группы мышц шеи с формированием свищей. Края разорванных органов могут paсходится в стороны, что в дальнейшем может привести к формированию стеноза, вплоть до полной облитерации просвета. В этих случаях в ранние сроки после травмы показано восстановление целостности органа посредством наложении анастомомоза и пексии — подвешивания дистального участка на нитях. При переломах подъязычной кости, сопровождающихся отрывом гортани, производят ларингогиоидопексию (подшивание гортани за нижние рожки подъязычной кости), или трахеоларингопексию (подшивание трахеи к нижним рожкам щитовидного хряща) при отрыве гортани от трахеи.

Среди осложнений хирургического лечения отмечают смещение протеза, рестенозирование за счёт рубцевания и грануляции, параличи гортани.

Осмотр повторяют через 1 и 3 мес.

При повреждении пищевода проводят эзофагогастроскопию через 1 мес после травмы, затем каждые 3 мес в течение года. Сроки проведения повторных хирургических вмешательств, направленных на деканюляцию и восстановление анатомической целостности и просвета гортани и трахеи, решают индивидуально в зависимости от общего состояния пациента и клинико-функционального состояния полых органов шеи.

При ожогах следует повторить исследования пищевода, гортани и трахеи через 1 и 3 мес, в тяжёлых случаях — через каждые 3 мес в течение года.

Информация для пациента. При травмах шеи. в том числе внутренних повреждениях полых органов, первая помощь состоит в обеспечении восстановления проходимости дыхательных путей — удалении из полости рта отломков зубов, инородных тел, устранении западения языка: при ожогах химическими веществами — удалении остатков вещества и промывании водой. Не следует вводить нейтрализующие вещества, так как возникающая при этом химическая реакция может быть экзотермической. Необходимо произвести иммобилизацию шейного отдела позвоночника. Транспортировать больного лучше в положении полусидя, так как это облегчает дыхание. Правильное оказание неотложной помощи позволяет предотвратить развитие асфиксии, кровотечения, повреждения шейного отдела позвоночника.

В случаях первичной пластики и протезирования просвета полого органа деформация органа с грубым нарушением его функции, как правило, не наступает.

Профилактика повреждений (травм) гортани и трахеи

Профилактические мероприятия при травмах гортани и трахеи вторичные, направлены на предупреждение осложнений и последствий повреждения. Экстренная госпитализация и тщательное клинико-лабораторное обследование, динамическое наблюдение за пациентом, своевременное выполнение хирургического вмешательства, полноценная терапия и последующее длительное ведение позволит избежать тяжёлых последствий травмы — формирования рубцовых стриктур, свищей, параличей, приводящих к серьёзным анатомо-функциональным изменениям полых органов шеи.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]