6 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Лечение нарушений гемо и гидродинамики глаза

Лекция № 4. Нарушения гидродинамики глаза Краткое описание гидродинамики глаза

Жидкость, непрерывно продуцируемая ворсинками ресничного тела, омывает хрусталик и, пройдя в основной своей массе через зрачок в переднюю камеру глаза, покидает ее по передним дренажным путям. Залогом успешного функционирования естественных путей оттока является сохранность всех тончайших их структур. Прежде всего, это касается фонтановых пространств в корнео-склеральной трабекулярной сети, расположенной в углу передней камеры, далее, – самого угла (перед трабекулами) и венозного склерального кругового синуса (за трабекулами). Они должны быть свободны для прохождения внутриглазной жидкости. Важную роль играют также нормальная порозность наружной стенки указанного синуса и сохранность сети водянистых интра- и эписклеральных венул, принимающих жидкость из синуса. Наконец, отток влаги, смешавшейся в венулах с кровью, должен беспрепятственно завершаться по эписклеральным венам в систему орбитальных и лицевых вен.

Та порция жидкости, которая внутри глаза движется кзади, в норме покидает его по задним дренажным путям:частично через цилиохориоидальные сосуды; отчасти, проникнув в супрахориоидальное пространство, оттекает из него через склеру по периваскулярным щелям, имеющимся вокруг вортикозных вен (т.н. увеосклеральный путь); либо, наконец, по еще мало изученной системе лимфатических щелей в области диска зрительного нерва. Этот последний путь оттока расценивается как второстепенный.

В детские и юношеские годы гидродинамика глаза страдает нечасто. Причиной офтальмогипертензии в этих возрастных группах может быть, например, врожденное недоразвитие дренажной системы глаза, в частности задержка обратного развития эмбриональной мезодермальной ткани в углу передней камеры либо синдромные поражения листков радужки в вариантах, описанных Франк-Каменецким, Ригером, Чандлером, Фуксом и др.

Значительно чаще затруднения для оттока внутриглазной жидкости возникают у пожилых людей. Здесь, как полагают, повинны возрастные дистрофические процессы по типу склерозирования интрасклеральных путей, засорения фонтановых пространств пигментом, «вымываемым» из радужки, и псевдоэксфолиациями на поверхности хрусталика. Итогом является возникновение патологического состояния, именуемого «глаукомой».

Определение

Глаукома – большая (около 60) группа заболеваний глаза, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления из-за нарушения оттока водянистой влаги из глаза. Следствием повышения давления является развитие характерных для глаукомы нарушений зрительных функций и атрофии с экскавацией зрительного нерва (Нестеров А.П., 1995).

Актуальность

Пристальное внимание офтальмологов к глаукоме объясняется значительной ее частотой, трудностями ранней диагностики и лечения. Известно, что около 100 млн. человек на планете болеют глаукомой и, по прогнозам, до 2030 г. это число увеличится вдвое. В России, по неуточненным, явно заниженным, данным, число пациентов приближается к 850 тыс. В развитых странах частота слепоты от глаукомы устойчиво держится на уровне 14 – 15%. Глаукома является причиной слепоты у 5.2 млн. человек в мире. За последние 10 лет в России доля глаукомы в нозологической структуре первичной инвалидности по зрению возросла с 12 до 28%.

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ В СТРУКТУРАХ ГЛАЗА

ЛЕКЦИЯ ПО ТЕМЕ 2.04.03 НАРУШЕНИЕ ГЕМО- И ГИДРОДИНАМИКИ ГЛАЗ. ТРАВМЫ ОРГАНА ЗРЕНИЯ.

План:

Патология сетчатки

Заболевания зрительного нерва

Патология хрусталика. Патология стекловидного тела

Нарушения гидростатики и гидродинамики глаза. Глаукома

Повреждения органа зрения

Глазная патология при системных заболеваниях организма

ПАТОЛОГИЯ СЕТЧАТКИ

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ В СТРУКТУРАХ ГЛАЗА

Острая непроходимость центральной артерии сетчатки (ЦАС).Острое нарушение кровообращения в ЦАС возникает внезапно и сопровождается потерей зрения соответствующего глаза. Заболевание встречается у людей, больных гипертонической болезнью, эндокардитом, пороком сердца, хроническими инфекционными заболеваниями. Острая непроходимость ЦАС может быть обусловлена спазмом, эмболией холестериновыми, фибринозными, кальцифицированными эмболами или тромбозом. До спазма ЦАС больные могут жаловаться на мелькание в глазах (искры, фигуры, молнии). Внезапное прекращение тока крови в сетчатке приводит к резкому нарушению клеточного метаболизма, в результате чего сетчатка отекает. При офтальмоскопии на белом помутневшем фоне сетчатки четко видна темнокрасная центральная ямка (симптом «вишневой косточки»

Тромбоз центральной вены сетчатки (тромбоз ЦВС).Тромбоз ЦВС встречается чаще у лиц среднего и пожилого возраста, больных атеросклерозом, гипертонической болезнью, сахарным диабетом. Причинами тромбообразования служат нарушение микроциркуляции и артериальный спазм. Тромбоз ЦВС развивается медленнее, чем острая непроходимость ЦАС, и тоже сопровождается резким падением зрения. Офтальмоскопически изменения на глазном дне напоминают картину «раздавленного помидора». Вены темные, расширенные, извилистые, артерии сужены. В центре и на периферии глазного дна видны многочисленные кровоизлияния, напоминающие языки пламени. Диск зрительного нерва отечный, темно-красный, его контуры стушеваны.

ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕТЧАТКИ

Дистрофия — деструктивный процесс, развивающийся в тканях глаза вследствие нарушения их питания на клеточном уровне. Дистрофические изменения сетчатки могут возникать в детском и юношеском возрасте. Часто они бывают семейно-наследственными (абиотрофии). У лиц среднего и пожилого возраста обнаруживаются старческие дистрофии сетчатки, в развитии этих дистрофий большое значение имеет атеросклероз. Патологические изменения могут развиваться в центральном и периферических отделах сетчатки.

Читать еще:  Эритремия симптомы лечение

Пигментная дистрофия сетчатки (тапеторетинальная абиотрофия сетчатки).Заболевание обоих глаз неизвестной этиологии с тенденцией к семейно-наследственной передаче. Придают значение генетическим факторам, эндокринным расстройствам, авитаминозу, токсическим влияниям. Начинается в молодом возрасте, течение длительное, прогрессирующее.

Заболевание имеет 4 симптома:

— отложение пигмента в сетчатке;

— атрофию зрительного нерва;

— концентрическое сужение поля зрения;

— гемералопию 1 — ночную слепоту (нарушается палочковый аппарат сетчатки, происходит ослабление или потеря зрения с наступлением сумерек).

Центральная острота зрения сохраняется долго, но постепенно падает. Прогноз для зрительных функций неблагоприятный.

Все наследственные дистрофии, как правило, малочувствительны к проводимой терапии.

Возрастная макулодистрофия.Старческие дистрофии сетчатки обнаруживаются у лиц старше 60 лет. Тяжесть заболевания обусловлена центральной локализацией процесса и двусторонним поражением. Различают сухую и влажную форму возрастной макулодистрофии.

Клиническая картина. Сухая форма.На глазном дне в области желтого пятна происходит смещение пигмента, появляются друзы (скопления коллоидного вещества) в виде желтовато-розовых очажков (рис. 9-3), иногда отмечаются мелкие кровоизлияния и отек сетчатки. Острота зрения падает, нарушается цветовосприятие.

Клиническая картина. Влажная форма.В макулярной области сетчатки на фоне отечности с помощью оптической когерентной томографии или флюоресцентной ангиографии выявляется формирование неоваскулярной субретинальной мембраны. Отмечается резкое снижение остроты зрения до 0,1-0,3.

ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ

Отслойка сетчатки может возникнуть при травмах, высокой близорукости, гемофтальмах. Все эти изменения могут быть причиной разрывов сетчатки, которые и приводят к отслойке. Через разрыв под сетчатку из стекловидного тела проникает жидкость, которая отслаивает сетчатку.

Клиническая картина. При отслойке сетчатки неожиданно ухудшается зрение, появляется темная пелена перед глазом. Такому состоянию могут предшествовать жалобы на фотопсии (вспышки, огненные круги, искры в глазу).

Отслойку сетчатки диагностируют при офтальмоскопическом исследовании и УЗИ. При осмотре в проходящем свете на фоне красного рефлекса видна вуалеподобная пленка серого цвета, которая при движении глазного яблока колышется подобно парусу на ветру, сосуды сетчатки становятся извитыми, темно-лилового цвета, как бы перегибаются через отслоенную зону сетчатки. Вскоре отслоенная сетчатка мутнеет, утолщается, становится складчатой и приобретает вид сероватых тяжей. Прогноз отслойки сетчатки зависит от вида и причины отслойки, от своевременности лечения.

НОВООБРАЗОВАНИЕ СЕТЧАТОЙ ОБОЛОЧКИ

Ретинобластома сетчатки —врожденная злокачественная опухоль эмбрионального типа, развивается из нервных элементов сетчатки. Наиболее часто эта опухоль встречается у детей до 3-4 лет. В 25-30% случаев заболевание двустороннее. В возникновении заболевания большое значение имеет наследственность.

Клиническая картина. Сначала в сетчатке появляется серый очаг с нечеткими контурами, он увеличивается, начинается некроз опухоли, в области очага появляются желтоватые включения (отложения извести и холестерина). Зрачок расширен, виден желтый рефлекс — «амавротический кошачий глаз», может быть монолатеральное косоглазие — постоянное отклонение пораженного глаза. При дальнейшем росте опухоли появляется застойная инъекция глазного яблока (в результате воспаления оболочек глаза), часто повышается ВГД. Затем опухоль прорастает через склеру или в ретробульбарное пространство, возникает экзофтальм. Опухоль может прорастать по зрительному нерву в полость черепа и метастазировать в другие органы.

НАРУШЕНИЯ ГИДРОСТАТИКИ И ГИДРОДИНАМИКИ ГЛАЗА. ГЛАУКОМА

ГИДРОДИНАМИКА ГЛАЗА И МЕТОДЫ ЕЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гидродинамика глаза (циркуляция водянистой влаги) играет важную роль в создании оптимальных условий для функционирования органа зрения. Нарушение гидродинамики глаза вызывает повышение или понижение внутриглазного давления, что губительно сказывается на зрительных функциях и может повлечь за собой грубые анатомические изменения глазного яблока.

Внутриглазное давление (ВГД)— давление, оказываемое содержимым глазного яблока на стенки глаза. Величина ВГД зависит от ригидности (упругости) оболочек, объема водянистой влаги и от кровенаполнения внутриглазных сосудов. ВГД (офтальмотонус) имеет максимальную величину в ранние утренние часы, снижается вечером и достигает минимума ночью. Относительное постоянство величины ВГД у здоровых лиц обусловлено правильным взаимоотношением продукции и оттока внутриглазной жидкости.

Внутриглазная жидкость вырабатывается отростками цилиарного тела, поступает в заднюю камеру, через зрачок переливается в переднюю камеру, затем через дренажную систему в углу передней камеры оттекает наружу в эписклеральные сосуды.

Второй путь оттока — увеосклеральный — из угла передней камеры в супрахориоидальное пространство, затем наружу через склеру.

Исследование внутриглазного давления проводится ориентировочным и тонометрическим методами.

При ориентировочном методе внутриглазное давление определяют пальпаторно через закрытые веки. Исследующий указательными пальцами обеих рук прикасается к верхнему веку пациента выше хряща и слегка надавливает на глаз попеременно каждым пальцем. Эти толчки подушечками пальцев дают ощущение упругости глазного яблока, что зависит от плотности глаза — ВГД; чем оно выше, тем глаз плотнее.

Для точного измерения офтальмотонуса пользуются специальными приборами — тонометрами. В ряде стран и в нашей стране используют отечественный тонометр Маклакова, устроенный на принципе сплющивания роговой оболочки. Измерение ВГД называют тонометрией. Для этого на глаз накладывают груз — полый металлический цилиндр высотой 4 см и массой 10 г. Основания цилиндра расширены и снабжены площадками диаметром 1 см из молочно-белого фарфора. В наборе есть также ручкадержалка, с помощью которой при измерении ВГД удерживают цилиндр в вертикальном положении, и подушечка для краски, которой окрашивают площадки тонометра перед измерением ВГД.

Читать еще:  Лечение компрессионного перелома позвоночника у детей

ВГД измеряют после инстилляционной анестезии роговой оболочки 0,5-1% раствором тетракаина (дикаином) или 0,4% раствором оксибупрокаина (инокаином) либо 2% раствором лидокаина. После наступления поверхностной анестезии раскрывают глазную щель, придерживая верхнее и нижнее веки большим и указательным пальцами левой руки. Если больной сильно сжимает веки, для разведения век целесообразно использовать векорасширитель. Больной должен смотреть прямо вверх, чтобы центр роговицы находился в середине раскрытой глазной щели. Правой рукой за ручку-держалку тонометр (цилиндр) осторожно вертикально опускают на центр роговицы исследуемого глаза на 1 с и снимают. Затем тонометр переворачивают и устанавливают на роговицу второй площадкой. В результате давления тонометра на глаз роговица сплющивается. Предварительно нанесенная на площадки тонометра краска (колларгол с глицерином) остается на роговице в области сплющивания. Соответственно этому на площадках тонометра получается светлое пятно с четкими краями, которое отпечатывают на бумагу, слегка смоченную спиртом. Диаметры кружков сплющивания на бумаге измеряют с точностью до 0,1 мм при помощи специальной прозрачной линейки-измерителя Поляка.

Нормальные границы ВГД, измеренного тонометром Маклакова (массой 10 г), у здоровых людей составляют 16-25 мм рт.ст. ВГД обычно одинаково в обоих глазах, иногда может быть разница в 1-2 мм рт.ст. У детей грудного и раннего возраста ВГД измеряют под наркозом. ВГД подвержено суточным колебаниям в пределах ±4 мм рт.ст., обычно оно выше утром и в 11-12 ч дня, а после 16 ч несколько понижается. В настоящее время имеются бесконтактные воздушные тонометры, позволяющие определить примерный уровень ВГД без прикосновения к глазу. Исследование проводят с помощью дозированной воздушной струи, направляемой на передний отрезок глаза.

ГЛАУКОМА

Глаукома это группа заболеваний глаз с постоянным или периодическим повышением ВГД с последующим развитием дефектов поля зрения, атрофией зрительного нерва и снижением центрального зрения. В России насчитывается 1 млн 25 тыс. больных глаукомой. 30% инвалидов по зрению потеряли его от глаукомы. Различают три основных типа глаукомы: врожденную, первичную и вторичную.

Врожденная глаукомаявляется следствием неправильного развития дренажной системы глаза, инфекционных заболеваний матери в период беременности, облучения беременной при рентгенодиагностике, авитаминозов, эндокринных расстройств, алкоголя. В возникновении врожденной глаукомы играют роль и наследственные факторы.

В 90% случаев эту патологию можно диагностировать уже в родильном доме, но она может проявить себя и позже — в возрасте 3-10 лет (инфантильная врожденная глаукома) и 11-35 лет (ювенильная врожденная глаукома).

Кардинальные признаки врожденной глаукомы:

— увеличение диаметра роговой оболочки на 2 мм и более;

— расширение зрачка на 2 мм и более;

— замедление реакции зрачка на свет;

— атрофия диска зрительного нерва;

— снижение остроты зрения, сужение поля зрения;

— буфтальм («бычий глаз») — увеличение глазного яблока. Лечение врожденной глаукомы хирургическое, немедленное.

Операцию нужно производить как можно раньше, фактически сразу же после установления диагноза.

Первичная глаукома— одна из самых частых причин необратимой слепоты.

Этиология и патогенез. Глаукома — мультифакториальное заболевание.

— эндокринная патология (гипер- и гипофункция щитовидной железы, болезнь Иценко-Кушинга, сахарный диабет);

— гемодинамические нарушения (гипертоническая болезнь, гипотоническая болезнь, атеросклероз);

— обменные нарушения (нарушения холестеринового обмена, обмена липидов и др.);

— анатомический фактор (строение угла передней камеры, близорукость);

Классификация первичной глаукомы проводится по форме и стадии заболевания (степени развития патологического процесса), степени компенсации ВГД и динамике зрительных функций.

Формы глаукомы. Форма глаукомы зависит от строения угла передней камеры. Угол передней камеры определяют при гониоскопии — исследовании угла передней камеры глаза с помощью линзы, называемой гониоскопом, и щелевой лампы.

В зависимости от строения угла передней камеры первичную глаукому делят на открытоугольную и закрытоугольную.

При открытоугольной глаукоме видны все или почти все структуры угла передней камеры.

При закрытоугольной глаукоме корень радужки частично или полностью прикрывает фильтрующую зону угла — трабекулу.

Патогенез открытоугольной глаукомы связан с ухудшением оттока жидкости по дренажной системе глаза из-за дистрофических и дегенеративных изменений.

Клиническая картина открытоугольной глаукомы. В большинстве случаев открытоугольная глаукома развивается незаметно для пациента, он обращается к врачу уже с понижением зрения. Иногда больные жалуются на чувство полноты в глазу, периодические боли в глазу, головную боль, боли в области надбровья, мерцание перед глазами. Одними из ранних признаков, заставляющих заподозрить глаукому, являются повышенная утомляемость глаз при работе на близком расстоянии и необходимость частой смены очков.

Читать еще:  Лечение депрессии светом

При осмотре видны трофические изменения радужной оболочки: сегментарная атрофия радужки, нарушение целости пигментной каймы вокруг зрачка, распыление вокруг зрачка и на передней капсуле хрусталика псевдоэксфолиаций — серовато-белых чешуек. Через несколько лет после начала заболевания развивается атрофия зрительного нерва.

Патогенез закрытоугольной глаукомы связан с блокадой (закрытием) угла передней камеры глаза корнем радужки. К блокаде угла передней камеры приводят: анатомическая особенность (малые размеры глазного яблока, большой хрусталик), возрастные изменения хрусталика (постепенное его набухание), нарушения, возникающие под воздействием функциональных факторов (расширение зрачка, увеличение кровенаполнения сосудистой оболочки глаза). В результате перечисленных факторов радужка плотно прилежит к передней поверхности хрусталика, что затрудняет движение жидкости из задней камеры в переднюю. Это приводит к повышению давления в задней камере глаза и выпячиванию радужки кпереди. Радужная оболочка закрывает угол передней камеры, и ВГД повышается.

Клиническая картина закрытоугольной глаукомы. При закрытоугольной глаукоме больные жалуются на ломящие боли в глазу с иррадиацией в соответствующую половину головы, чувство тяжести в глазах. Для этой формы глаукомы характерно периодическое затуманивание зрения, чаще по утрам, сразу после сна, и появление радужных кругов при взгляде на источник света.

Иногда закрытоугольная глаукома начинается с острого или подострого приступа. Острый приступ глаукомы может возникнуть под влиянием эмоциональных факторов, при длительном пребывании в темноте, при медикаментозном расширении зрачка. При остром приступе глаукомы больные жалуются на сильные ломящие боли в глазу, но больше вокруг глаза, по ходу разветвления тройничного нерва (висок, лоб, челюсти, зубы), головную боль, затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света. При осмотре отмечаются застойная инъекция сосудов глазного яблока, роговица отечная, зрачок расширен, ВГД повышено до 50-60 мм рт.ст.

Острый приступ глаукомы необходимо дифференцировать с острым иридоциклитом.

Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки острого приступа глаукомы и острого иридоциклита

ГИДРОДИНАМИКА ГЛАЗА

ГИДРОДИНАМИКА ГЛАЗА циркуляция водянистой влаги, заполняющей переднюю и заднюю камеры глаза. Водянистая влага является своеобразной внутренней средой, обеспечивающей осуществление обменных процессов в бессосудистых тканях глаза (хрусталик, стекловидное тело и отчасти роговица). Г. г.— один из важных факторов регуляции внутриглазного давления (см.); тесно связана с кровообращением глаза (см. Гемодинамика глаза).

Водянистая влага продуцируется отростками ресничного тела (corpus ciliare) и поступает в основном в заднюю камеру глаза. Стенка капилляров отростков ресничного тела состоит из одного слоя эндотелиальных клеток и от задней камеры отделяется лишь слоем пигментного и слоем беспигментного эпителия и покрывающими их наружной и внутренней пограничными мембранами.

Механизм образования водянистой влаги еще недостаточно изучен, однако известно, что наряду с активной секрецией определенное значение имеют процессы диффузии и ультрафильтрации. По хим. составу и ряду других признаков водянистая влага аналогична цереброспинальной жидкости (см.). Она прозрачна и в норме содержит очень небольшое количество белка и свободных клеток. Уд. вес (относительная плотность) водянистой влаги — 1,005. По сравнению с плазмой крови водянистая влага имеет более кислую реакцию и содержит больше хлоридов, аскорбиновой и молочной к-т и меньше фосфора, глюкозы и мочевины. Глаз человека содержит ок. 200—300 мм 3 камерной жидкости.

Из задней камеры водянистая влага через зрачок поступает в переднюю камеру, омывая цилиарное тело, хрусталик, радужку и заднюю поверхность роговицы. Небольшая ее часть попадает в канал стекловидного тела.

Оттекает водянистая влага гл. обр. через щелевидные пространства гребенчатой связки радужно-роговичного угла (трабекулярную сеть угла передней камеры глаза) в венозный синус склеры (шлеммов канал), затем в систему интрасклеральных, вортикозных и эписклеральных вен. Кроме того, происходит обратное всасывание (реабсорбция) водянистой у влаги капиллярами цилиарного тела и радужки.

Помимо поступательного движения, водянистая влага совершает колебательные, синхронные с пульсацией внутриглазных артерий, и конвекционные движения, связанные с охлаждением жидкости, соприкасающейся с задней поверхностью роговицы, имеющей более низкую температуру.

Для изучения Г. г. в клинике используются компрессионно-тонометрические методы исследования (см. Тонометрия), а в эксперименте — перфузия глаза и химико-аналитические методы.

Нарушения Г. г. чаще проявляются в замедлении тока жидкости, напр, при вторичной и первичной глаукоме (см.) из-за повышения сопротивления оттоку в связи с органическими или функциональными изменениями в фильтрационном аппарате радужно-роговичного угла (см. Гидрофтальм), и при иридоциклитах (см.) из-за угнетения продукции водянистой влаги в результате воспаления цилиарного тела или блокады зрачка задними синехиями, ведущей к повышению давления в задней камере глаза и выпячиванию вперед радужной оболочки. Усиление оттока камерной жидкости может быть следствием гиперпродукции водянистой влаги (при диэнцефалитах, после водной нагрузки и др.) при хорошем состоянии путей оттока или чрезмерной фистулизации передней камеры глаза после антиглаукоматозных операций.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector