Лечение лимфедемы ног

Лимфедема ( Лимфатический отек , Лимфостаз )

Лимфедема – это патологическое состояние, сопровождающееся нарастающим отеком мягких тканей пораженной области (чаще всего – нижних конечностей). Проявляется увеличением объема пораженной части тела, ощущением распирания и тяжести, трофическими нарушениями. Лимфедема диагностируется при помощи УЗС сосудов, лимфангиографии, лимфосцинтиграфии. Лечение в начальных стадиях консервативное (бандажирование, массаж, пневмокомпрессия), при его неффективности применяются хирургические методики.

МКБ-10

Общие сведения

Лимфедема – врожденное или приобретенное состояние, в основе которого лежит лимфостаз и лимфатический отек пораженной части тела. Отек при лимфедеме развивается из-за нарушения оттока жидкости по лимфатическим сосудам. Заболевание широко распространено. Нарушение оттока лимфы различной степени наблюдается у каждого десятого жителя Земли. Более 10 миллионов людей во всем мире страдают от лимфедемы, развившейся на фоне хронической инфекции. Больные лимфедемой составляют 2,5-7% всех пациентов с поражением периферических сосудов.

Причины

В зависимости от этиологических предпосылок выделяют два типа лимфедемы:

• Первичная (врожденная) лимфедема. Обусловлена врожденной патологией лимфатических сосудов. Как правило, развивается в детстве и юности (80% больных – девочки в возрасте до 18 лет). Чаще поражает нижние конечности, реже – верхние. Обычно бывает двусторонней. В 6% случаев имеет место наследственная лимфедема (синдром Нонне-Милроя, синдром Мейжа). У остальных 94% больных первичная лимфедема развивается из-за врожденной аплазии или гипоплазии лимфатических сосудов. Компенсированная первичная лимфедема нередко быстро прогрессирует после беременности или травмы.
• Вторичная (приобретенная) лимфедема. Поражение лимфатической системы обусловлено инфекцией (например, рожистым воспалением), травмой, ожогом, хирургическим вмешательством, связанным с удалением или повреждением лимфатических узлов. Наиболее ярко выражена, если затруднение оттока лимфы сочетается с нарушением венозного оттока (при облучении или экстирпации паховых и подмышечных лимфатических узлов). Вторичная лимфедема встречается чаще первичной.

Симптомы лимфедемы

Пациенты с лимфедемой предъявляют жалобы на боли, слабость, ощущение распирания, тяжесть в пораженной конечности, ограничение подвижности суставов. Кожные покровы в пораженной области бледные, рисунок сети подкожных вен не определяется, кожная складка утолщена.

Врожденная лимфедема вначале поражает дистальные отделы конечностей (стопы или кисти). У пациентов появляется безболезненный плотный отек пальцев, распространяющийся на стопу и голеностопный сустав (при поражении верхней конечности – на кисть и лучезапястный сустав). По мере прогрессирования лимфедемы отеки распространяются на голень и бедро. Ноги больного становятся похожими на колонны. В области суставов со временем образуются складки из отечных мягких тканей. Складки на тыле стопы не выражены. Кожа напоминает апельсиновую корку.

При приобретенной лимфедеме в первую очередь поражаются проксимальные отделы конечностей, чуть ниже уровня поврежденных лимфатических узлов на бедре или плече. В последующем отек распространяется на дистальные отделы конечностей. При сборе анамнеза следует учитывать, что лимфедема может развиться в отдаленные сроки после поражения или удаления лимфатических узлов. Иногда первые признаки заболевания появляются спустя 10-15 лет после операции, травмы или облучения.

Осложнения

При лимфедеме нарушается питание тканей. Возникают участки гиперкератоза. Измененная кожа трескается, появляются язвы. Иногда развиваются лимфатические свищи между пальцами. Лимфедемы любого генеза часто осложняются рожистым воспалением, которое может стать причиной флегмоны, вызывает облитерацию сохранных лимфатических сосудов и приводит к быстрому прогрессированию заболевания. При длительном течении болезни (особенно – в случае вторичной лимфедемы) может развиться лимфоангиосаркома.

Диагностика

Диагноз выставляется хирургом-флебологом на основании внешнего осмотра, измерения объема конечностей и данных анамнеза. Для оценки состояния лимфангионов (мелких лимфатических сосудов) применяется лимфангиография. При обнаружении на лимфограмме сосудов, имеющих форму бус или веретена, можно говорить о сохранности моторики. Если сосуд равномерно заполнен контрастным веществом, а его диаметр одинаков на всем протяжении, это свидетельствует о нормальной проходимости при повреждении сократительного аппарата и нарушении транспорта лимфы. При первичной лимфедеме выявляется гипоплазия лимфангионов, при вторичной – изменение формы сосудов, экстравазация, заполнение кожной лимфатической сети.

Для изучения динамики заболевания применяется лимфосцинтиграфия. Характер распространения изотопов позволяет оценить магистральный, диффузный, коллатеральный лимфоток и выявить полный лимфостаз. В последние годы лимфоангиография постепенно вытесняется новыми методами исследования. Для оценки лимфооттока и состояния лимфатической системы все чаще используется МРТ, компьютерная томография и дуплексное сканирование.

Лимфедему необходимо дифференцировать с отеками, обусловленными посттромбофлебитическим синдромом, заболеваниями почек и сердца. При подозрении на первичную лимфедему проводится дифференциальная диагностика с липедемой (синдромом болезненного ожирения ног). В отличие от лимфедемы, для липедемы характерно симметричное поражение голеней. Стопы при липедеме остаются интактными.

Лечение лимфедемы

Консервативная терапия возможна при отсутствии органических изменений мягких тканей. Пациентам назначается специальная диета, курсы лечебной физкультуры, бальнеологические и физиотерапевтические процедуры. Для уменьшения объема пораженной конечности показаны: ношение бандажа, лимфодренажный массаж, переменная аппаратная пневмокомпрессия. Комплексные методы лечения, применяющиеся в современной флебологии, позволяют замедлить развитие лимфедемы, а в ряде случаев – даже добиться регресса симптомов заболевания.

Для создания обходных путей лимфооттока проводятся операции на лимфатических путях. Лимфатические сосуды предварительно окрашивают. В ходе операции выделяют максимальное количество сосудов в области подколенной ямки или треугольника Скарпы на бедре. Сосуды пересекают, после чего их центральные концы коагулируют. Затем создают анастомозы между периферическими концами сосудов и ближайшими ветвями подкожных вен. Операция, проведенная на ранних стадиях, позволяет полностью нормализовать отток лимфы. При длительном течении заболевания после оперативного вмешательства удается добиться существенного уменьшения отека кожи и подкожной клетчатки.

Прогноз и профилактика

При выявлении лимфедемы на начальных стадиях в большинстве случаев можно не только остановить развитие заболевания, но и устранить уже имеющиеся проблемы, поэтому при первых признаках лимфедемы следует обращаться к врачу. Пациентам с нарушением оттока лимфы и повышенным риском развития лимфедемы рекомендуют не создавать дополнительных препятствий лимфооттоку (не следует носить сумочку на больной руке, скрещивать ноги при сидении или измерять АД на пораженной руке). Необходимо содержать пораженную конечность в чистоте. Не рекомендуется ходить босиком или готовить пищу без защитных перчаток.

Лимфедема – почему развивается на ногах и руках, как ее правильно лечить?

Выраженный отек мягких тканей врачи обозначают термином лимфедема. Его развитие напрямую связано с патологией лимфатических сосудов. Лечение патологии начинается с консервативных методов, однако при длительном отсутствии результатов требуется хирургическое вмешательство.

Что такое лимфедема?

Лимфедема конечностей – отек, являющийся результатом недоразвития лимфатических сосудов или возникающий при их закупоривании, обструкции. Внешне лимфедема выглядит как плотное, фиброзное образование, сильный отек. При надавливании на ее поверхности не образуется ямки. Диагноз врачи выставляют уже после визуального осмотра пациента. Лечение заболевания направлено на облегчение самочувствия больного, уменьшение симптомов с целью замедления прогрессирования патологии и предотвращения осложнений.

Лимфедема – причины

В зависимости от времени и механизма возникновения, различают первичную и вторичную лимфедему. Для каждой формы заболевания характерны свои причины возникновения. Так:

Первичная форма всегда носит врожденный характер. Она может иметь различные проявления и возраст дебюта – времени, когда проявляется патология. В большинстве случаев врожденная форма развивается до двух лет. В основе патологии лежит недоразвитие или полное отсутствие отдельных лимфатических сосудов (болезнь Милроя).

Первичная лимфедема

Болезнь лимфедема в первичной форме возникает в результате врожденной патологии лимфатических сосудов. Развитие происходит в детском или юношеском возрасте. Патология поражает преимущественно верхние и нижние конечности (кисти, стопы). При этом локализуется с одной стороны (очень редко попадаются обе ноги или руки).

Изучавшие заболевание специалисты пришли к выводу, что только 6% случаев патологии имеет наследственные корни. У большинства же пациентов лимфедема первичной формы развивается как результат гипоплазии или аплазии лимфатических сосудов. Заболевание отличается быстрым прогрессированием, поэтому требует соответствующего лечения.

Вторичная лимфедема

Данная форма патологии является результатом наличия в организме других нарушений и заболеваний. Вторичная лимфедема нижних конечностей нередко возникает в результате:

• перенесенной травмы;
• рожистого воспаления;
• ожогов;
• хирургических вмешательств;
• обструкции лимфатических сосудов при опухоли.

Вторичная форма является более распространенной. Интенсивное развитие заболевания происходит уже в случае затруднения оттока лимфы, которое дополняет нарушение венозного оттока. В результате наблюдается развитие сильного отека, который не только визуально делает конечность некрасивой, но и нарушает ее функцию. Пациентам становится тяжело ходить. Из-за чего возникает лимфостаз нижних конечностей, причины нарушения не всегда удается установить.

Лимфедема – симптомы

В большинстве случаев, когда развивается нарушение оттока лимфы, лимфостаз, симптомы появляются не сразу. Пациенты ощущают периодические боли в конечностях, общую слабость. Такие ощущения не привлекают внимания, и многие поначалу списывают все на сильную усталость. Однако со временем появляется чувство распирания, тяжести в пораженной конечности, ограничивается ее подвижность в суставах. Кожа в месте поражения становится бледной, рисунок подкожных капилляров и мелких вен не определяется, кожная складка утолщается.

Лимфедема нижних конечностей

Лимфостаз нижних конечностей встречается намного чаще. Отчасти это связано с тем, что большее количество времени человек проводит в вертикальном положении, что увеличивает нагрузку на ноги. Как проявляется болезнь:

1. На начальных этапах заболевания происходит поражение дистальных отделов нижних конечностей: стоп, пальцев, голеностопного сустава. По мере прогрессирования с течением времени отеки начинают перемещаться на область голени и бедра. Развивается лимфостаз ног.
2. Спустя несколько недель после появления первых симптомов ноги больного сильно изменяются внешне: они становятся похожими на колонны, в области коленного сустава формируются складки из отечных мягких тканей.
3. На тыльной поверхности стопы складки практически не выражены, а поверхность кожных покровов приобретает вид апельсиновой корки.

Лимфедема верхних конечностей

Лимфедема руки встречается реже и в большинстве случаев является результатом лечения опухолей молочных желез у женщин. Такие операции предполагают удаление лимфатических узлов или их облучение, что негативно сказывается на проходимости сосудов лимфатической системы. В редких случаях лимфедема сопровождается одновременным поражением нескольких регионов (руки, лицо). Что касается первичной формы лимфедемы верхних конечностей, то в большинстве случаев она вызвана рожистым воспалением, которое может неоднократно повторяться.

Как победить лимфедему?

Лечение лимфедемы – сложный, длительный процесс, представляющий собой целый комплекс терапевтических мероприятий. Основным методом сегодня является комплексная противоотечная терапия, которая включает в себя следующие направления:

1. Уход за кожными покровами для предупреждения инфицирования.
2. Мануальный лимфодренаж.
3. Лечебная гимнастика.
4. Бандажирование.

План терапии разрабатывается всегда индивидуально. Врачи учитывают тип патологии, выраженность ее симптомов, состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний. Лечение начинают с консервативных методов. Так массаж при лимфостазе помогает снизить отечность. Малая эффективность терапии и прогрессирование патологии являются показаниями для проведения хирургической операции.

Препараты при лимфедеме

Отек всегда является следствием нарушения баланса между капиллярной фильтрацией и лимфатическим дренажем. Существующие длительное время подобные нарушения приводят к развитию трофических изменений кожи и подкожно-жирового слоя. В таких случаях врачи и назначают препараты от лимфостаза. В комплексном лечении заболевания могут использоваться препараты различных фармакологических групп.

Приведем самые распространенные лекарственные средства для борьбы с лимфедемой:

• повышающие тонус кровеносных сосудов – Диосмин, Детралекс;
• ангиопротекторы – Флебодиа, Троксевазин;
• антикоагулянты – Варфарин, Гепарин;
• диуретики – Фуросемид;
• ферменты – Флогэнзим, Вобэнзим;
• на основе конского каштана – Эскузан, Венитан.

Лимфедема – народные средства лечения

Если у пациента выявлен лимфостаз, народные средства могут стать отличным дополнением к медикаментозному лечению. Существует множество рецептов для лечения данного заболевания, однако, чтобы не навредить здоровью, перед применением каждого необходимо проконсультироваться с врачом.

• листья смородины;
• плоды шиповника;
• листья толокнянки;
• вода – 200 мл.

1. Все ингредиенты берут в равной пропорции, измельчают и смешивают.
2. Заливают стаканом кипятка, настаивают полчаса.
3. Процеживают и принимают натощак утром.

Лечебная гимнастика при лимфедеме нижних конечностей

Чтобы быстро ликвидировать лимфостаз ног, лечение с помощью медикаментов необходимо дополнять проведением лечебной гимнастики. Ежедневный комплекс упражнений, позволяющих наладить ток лимфы по сосудам:

1. В положении лежа на спине поднимают ноги и упираются ими в стену. Мягко, не спеша делают движения, напоминающие отжимания, в направлении от коленного сустава к тазу.
2. В этом же положении делают 15–20 вращений стоп, затем столько же раз сжимают и разжимают пальцы ног.
3. Лежа на спине и опустив ноги на пол, делают скользящие движения по полу, сгибая и разгибая ноги в коленях. Выполняют медленно, с каждой ногой по отдельности.

ЛФК при лимфедеме верхних конечностей

Рассказывая о том, как лечить лимфостаз рук, специалисты обращают внимание на специальный комплекс упражнений. Делать их необходимо ежедневно, по 3-5 подходов. Все упражнения выполняются медленно, плавно без резких рывков. Сам комплекс упражнений выполняется следующим образом:

1. Обе руки кладут на колени ладонями вниз, локти прямые. Медленно переворачивают только сами ладони, с тыльной стороны на внешнюю. Пальцы расслаблены.
2. Руки заводят за спину, соединяют в замок. Медленно, без рывков подтягивают ладони к лопаткам.
3. Руки снова кладут на колени, проводят сжимание и разжимание кулаков.
4. Каждую руку поочередно поднимают вверх, держат перед собой, медленно опускают.
5. Ладони кладут на плечи и осуществляют круговые движения одновременно руками и плечами, сначала вперед, затем назад.
6. Стоя на ногах, руку опускают вниз, полностью расслабляют ее и качают из стороны в сторону, затем вперед-назад.
7. Руку поднимают вверх, задерживают на 15–20 секунд, отводят в сторону и снова задерживают. Дыхание свободное.

Бандажирование при лимфедеме

В отдельных случаях, чтобы поскорее ликвидировать лимфостаз руки, лечение дополняют бандажированием. Оно предполагает использование специальных материалов для создания определенного градиента давления. Врачи рекомендуют использовать бандажи низкой степени растяжимости, которые растягиваются в длину не больше, чем на 40%. Бинтование осуществляется с большим давлением на дистальных участках конечностей.

Во время отдыха давление под такой повязкой невысокое. Однако при физических нагрузках оно повышается за счет включения мышечной помпы. Кроме того, бандаж предотвращает возвращение жидкости из лимфатических сосудов обратно в ткани, что предупреждает развитие отека. Бандажирование используется на первых стадиях лечения. Однако некоторые участки тела бандажировать нельзя (шея, голова), поэтому врачи используют другие тактики лечения.

Операции при лимфедеме

Отсутствие эффективности от проводимой терапии является показанием для хирургического вмешательства. Хроническая лимфедема может быть устранена путем операции, при этом способ и тип оперативного вмешательства определяются индивидуально. Врачи обращают внимание на множество факторов: причину заболевания, стадию патологии, распространенность патологического процесса. Среди основных видов операций при лимфостазе:

• создание лимфовенозных анастамозов;
• пересадка лимфатических узлов;
• трансплантация сальника с лимфоузлами;
• липосакция, иссечение тканей.

Диета при лимфедеме

Вылечить лимфедему практически невозможно, поэтому врачи стараются сделать все, чтобы улучшить состояние пациента, исключить развитие осложнений. С этой целью в составе комплексной терапии медики настаивают на соблюдении особой диеты. Принципы ее следующие:

1. Снижение количества белков в рационе.
2. Ограничение потребления воды и поваренной соли: до 1,5 л воды и не больше 5 г соли.
3. Увеличение в рационе количества фруктов и овощей, богатых витамином С и укрепляющих лимфатические сосуды: красный крыжовник, виноград, смородина.

Лимфедема – причины, симптомы, осложнения и методы лечения

Лимфедема (лимфостаз) – патологическое накопление лимфатической жидкости в межклеточном пространстве различных частей тела. Лимфостаз может возникать вследствие как приобретенного нарушения транспорта лимфы, так и врожденного. Лимфедема чаще всего поражает нижние и верхние конечности. Заболевание может быть первичным или вторичным.

Что представляет собой лимфедема?

Лимфедема – патологическое состояние, сопровождающееся нарастающим отеком мягких тканей пораженной области

Что такое лимфедема? Это видимое и ощутимое опухание части тела, которое возникает в результате застоя лимфатической жидкости.

В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) лимфедема обозначается кодами I89.0, I97.2, Q82.0.

Лимфа – это бледно-желтая жидкость, содержащая плазму крови и некоторые белые кровяные клетки: лимфоциты. Лимфа течет через лимфатические сосуды и попадает в лимфоузлы, где она «отфильтровывается».

Нормальная функция лимфатических сосудов заключается в возвращении белков, липидов и воды из межклеточного пространства во внутрисосудистое; 40-50% сывороточных белков транспортируется по этому пути каждый день. Межклеточная жидкость способствует питанию тканей. Около 90% жидкости возвращается в кровоток через венозные капилляры. Остальные 10% состоят из высокомолекулярных белков, которые слишком велики, чтобы легко проходить через венозные капиллярные стенки. Поэтому белки перемещаются через многочисленные фильтрующие лимфатические узлы на пути к венозному кровообращению.

Отек, характерный для лимфедемы, возникает, когда движение лимфы в лимфатической системе нарушается: хронический лимфатический застой задерживает жидкость в межклеточной ткани, что приводит к развитию отека. Поврежденная часть тела может сильно измениться в размерах. Опухание ног и рук часто является результатом операции, в ходе которой потребовалось удалить лимфатические узлы.

Лимфедема возникает очень редко; женщины страдают примерно в 9 раз чаще, чем мужчины. Лимфедема обычно развивается у молодых людей в возрасте от 15 до 20 лет. Лишь примерно в 17% случаев лимфедема возникает после 35 лет.

Симптомы

Независимо от причины для любой лимфедемы характерны следующие симптомы: часть тела, пораженная лимфостазом, опухает и заметно увеличивается в размерах. Боль обычно не возникает при лимфедеме нижних или верхних конечностей.

Лимфедема может иногда иметь очень разную симптоматику в зависимости от основной причины. На основании клинических симптомов можно отличить первичную лимфедему (наследственную) от вторичной (приобретенной).

Первичная лимфедема часто распространяется по обе стороны пальцев ног и стопы. Другим типичным проявлением первичной лимфедемы верхних и нижних конечностей считают признак Стеммера: пальцы принимают квадратную форму при давлении или нажатии на их поверхность. В дальнейшем первичная лимфедема распространяется на ноги. Вся нога может изменить свою форму. Поврежденная кожа также подвержена инфекции.

Вторичная лимфедема имеет другие симптомы. Заболевание распространяется от плеча по направлению к руке или ноге. Вторичная лимфедема обычно возникает только с одной стороны тела. Последствия могут быть такими же, как и при первичной форме.

Причины

Основная причина развития патологии – блокада лимфатических узлов

Лимфедема верхних, а также нижних конечностей может иметь много разных причин. В большинстве случаев блокада лимфатических узлов приводит к увеличению лимфатического давления. Из-за повышенного давления в сосудах лимфа из лимфатических каналов поступает в окружающие ткани. В редких случаях лимфедема вызвана измененным составом лимфы. Другие причины включают повреждение генетической информации или общие заболевания, связанные с застоем венозной крови.

Первичная лимфедема развивается без очевидных причин или из-за мальформации (врожденной аномалии) лимфатической системы. В зависимости от причины первичная лимфедема может присутствовать от рождения или развиваться в течение жизни.

Первичная наследственная лимфедема вызвана наследственным расстройством развития. В результате у пациента имеется слишком мало лимфатических сосудов или они сильно деформированы, поэтому неспособны выполнять свою функцию. Первичная форма часто затрагивает ноги с обеих сторон и обостряется во время менструации у женщин.

Основные виды первичной лимфедемы:

• наследственная лимфедема I типа (синдром Нонне-Милроя): врожденная аномалия лимфатической системы, которая вызывает врожденную лимфедему;
• наследственная лимфедема II типа (синдром Мейжа): обычно развивается только в период полового созревания. Девочки страдают от заболевания гораздо чаще, чем мальчики. Другие симптомы включают карликовость, избыточный вес и умственную отсталость.

Первичная лимфедема, причину которой не удаётся выявить, возникает главным образом в результате изменений в лимфатических сосудах. Заболевание развивается в возрасте от 15 до 20 лет. В 50% случаев лимфедема ограничена одной ногой. Женщины более часто страдают от заболевания, чем мужчины.

Лимфедема, которая вызвана различными приобретенными причинами (например, заболеваниями, травмами) называется вторичной. Основные факторы риска развития вторичной лимфедемы:

• травмы или растяжения руки, ноги, груди, а также шрамы различного происхождения;
• удаление новообразования молочной железы (после мастэктомии);
• ожирение: повышенный риск возникновения вторичной лимфедемы после удаления рака молочной железы при ожирении увеличивается на 40-60%.

Не только состояние после удаления рака молочной железы рассматривается как причина вторичной лимфедемы. Различные формы рака также могут играть определенную роль в развитии лимфедемы: болезнь Ходжкина или некоторые лейкозы.

Другие причины вторичной лимфедемы:

• застой венозной крови;
• воспаление лимфатических сосудов (так называемый лимфангит);
• хроническая сердечная недостаточность;
• портальная гипертензия;
• периферическая сосудистая хирургия;
• липэктомия (удаление избытков жировой ткани);
• ожоги;
• укусы насекомых;
• внешнее давление;
• инфекция простого герпеса может вызвать лимфангит и результирующую лимфедему;
• паразитарные заболевания(филяриоз и др.).

Осложнения

Если своевременно лечиться, лимфедема не вызывает осложнений.

Нелеченая лимфедема часто приводит к различным осложнениям: в дополнение к отеку мягких тканей открываются каналы в кожном покрове, позволяющие бактериям проникать в подкожное пространство. Если заболевание стремительно развивается, могут возникать серьезные повреждения кожи. Если отек возникает в мошонке, она может значительно увеличиваться в размерах. Мошоночная лимфедема может привести к эректильной дисфункции.

На более поздних стадиях лимфедема вызывает сильное воспаление и раздражение кожи. На пораженных участках формируются волдыри, корочки и экзема. Кроме того, часто возникают нарушения обмена веществ в ткани пораженной конечности. В худшем случае могут возникать эрозии или язвы различной степени тяжести.

К осложнениям лимфедемы относятся также гиперкератоз, рожистое воспаление, лимфоангиосаркома, рецидивы лимфангита, тромбоз глубоких вен. У некоторых пациентов может развиться белковая недостаточность. Осложнения после операции распространены и включают гематомы, некроз кожи и обострение отека стопы или руки.

Диагностика

Комплексная диагностика поможет установить стадию заболевания, и назначить правильное лечение

Диагностика начинается с физического осмотра пациента и сбора анамнеза. При диагностировании важно различать две формы лимфедемы: первичную и вторичную. Первичную лимфедему ног можно диагностировать с помощью осмотра пальцев. В отличии от венозного отека пальцы имеют квадратную форму.

Для постановки диагноза методы визуализации не требуются, но их можно использовать для оценки степени вовлеченности тканей в патологический процесс.

Основные исследования, которые рекомендовано выполнить при лимфедеме:

• рентгенография для исключения аномалии костей;
• компьютерная томография: при подозрении на злокачественные заболевания;
• магнитно-резонансная томография;
• лимфография с индоцианином зеленым;
• ультрасонография: оценка лимфатических и венозных сосудов;
• лимфосцинтиграфия: оценка лимфатической системы.

Поскольку вторичная лимфедема, в отличие от первичной формы и венозного отека, связана с заболеванием или повреждением тела, важно определить основную причину. При диагностике врач может также определить стадию заболевания: это важно для составления правильной схемы лечения.

На основании клинических симптомов различают 4 стадии лимфедемы. 1 и 2 стадии являются обратимыми: лимфедема может быть полностью устранена с помощью простых методов лечения. 3 и 4 стадии считаются необратимыми состояниями.

Основные стадии лимфедемы:

• 1 стадия: отек не виден снаружи, но транспортная способность лимфатической системы уже снижена;
• 2 стадия: отек конечности возникает преимущественно в вечернее время суток;
• 3 стадия: начало пролиферации соединительной ткани (фиброз) и возникновения необратимых симптомов;
• 4 стадия: аномальное опухание частей тела. В результате хронического лимфатического стаза очень сильно опухают ноги. Отек и изменения тканей необратимы, кожа утолщена и затвердевает.

Как проводится лечение?

При лимфедеме рекомендуется следовать некоторым правилам поведения: если у пациента 3 или 4 стадия болезни, успех терапии зависит от минимизации внешнего давления на различные участки тела. Не рекомендуется надевать плотную или очень тугую одежду. Необходимо избегать травм там, где это возможно. При первых признаках воспаления – покраснение, лихорадка или озноб – лучше сразу обратиться к врачу.

Первичная лимфедема

Если лимфедема вызвана наследственными причинами, понадобится комплексная терапия. Лечение включает:

• лимфатический дренаж с помощью массажа тканей;
• медикаментозную терапию;
• аппаратную пневмокомпрессию и компрессионную терапию с использованием специальных повязок или долговременных компрессионных чулок;
• гимнастику;
• уход за кожей ног (или рук) для предотвращения язв или травм и последующего их инфицирования;
• хирургическое вмешательство.

Дренаж помогает уменьшить блокаду в лимфатических узлах

Ручной лимфатический дренаж, который полезен против первичной лимфедемы, является формой массажа. Целью этого лечения является уменьшение блокады лимфатических сосудов. Массажист оказывает давление на кожу кончиками пальцев в направлении лимфатических сосудов, чтобы освободить заблокированную лимфу.

Лечение некоторыми лекарствами может быть полезно против первичной лимфедемы. Мочегонные средства (диуретики) полезны на начальной стадии болезни; однако важно, чтобы пациент не принимал их в долгосрочной перспективе. При рецидивирующем воспалении кожи может потребоваться длительное лечение антибиотиками.

Бензопироны (включая Кумарин и флавоноиды) представляют собой группу препаратов, которые оказались успешными при лечении лимфедемы. Бензопироны помогают уменьшить избыточную жидкость, уменьшают отечность, снижают температуру кожи и уменьшают количество вторичных инфекций.

Было установлено, что ретиноиды могут эффективно лечить хронические изменения кожи, вызванные лимфедемой 3 и 4 стадий. Считается, что эти методы лечения снижают кератинизацию кожи, воспалительные и фиброзные изменения.

Лактат аммония действует как увлажнитель при нанесении на кожу. Кроме того, препарат может уменьшить вероятность возникновения инфекционных кожных заболеваний на 50%. В лосьонах лактат аммония используется для уменьшения экземы и зуда.

Хирургическое лечение заключается в создании обходных путей оттока лимфы.

Вторичная лимфедема

Если у пациента вторичная лимфедема, лечение направлено на основную болезнь; например, если лимфостаз вызван злокачественной опухолью, требуется комплексная терапия. При лечении раковых заболеваний не используют непроверенные методы альтернативной медицины. Как правило, назначают химиотерапию, лучевую; лечение цитокинами или моноклональными антителами.

Прогноз и профилактика

Своевременное лечение поможет избежать развития патологии

Невозможно предотвратить развитие наследственной лимфедемы. Пациент может свести к минимуму риск возникновения приобретенной (вторичной) лимфедемы. Рекомендуется избегать избыточного веса, поскольку после терапии рака молочной железы существует повышенный риск развития вторичной лимфедемы. Риск снижается более чем на 40-60%, если индекс массы тела составляет менее 25.

Прогноз зависит от наличия осложнений основной болезни (при вторичной форме), стадии лимфедемы и состояния здоровья пациента. Первичная лимфедема обычно не прогрессирует: состояние стабилизируется после нескольких лет активности.

Пациенты с хронической лимфедемой в течение 10 лет имеют 10% риск развития лимфангиосаркомы – самого страшного осложнения этого заболевания. Пациенты с этой опухолью обычно имеют красновато-фиолетовое окрашивание кожи. Лимфангиосаркома очень агрессивна, требует радикальной ампутации вовлеченной конечности и имеет неблагоприятный прогноз.

5-летняя выживаемость при лимфангиосаркоме составляет менее 10%, при этом средняя выживаемость после диагноза составляет 19 месяцев. Эта злокачественная дегенерация чаще всего наблюдается у пациентов с синдромом Стюарта-Тривса.

Лимфедема нижних конечностей: причины, симптомы, лечение

Лимфедемой называют нарушение оттока лимфы, приводящее к возникновению нарастающего отека мягких тканей. Чаще всего подобное нарушение в лимфотоке происходит в нижних конечностях.

По данным статистики, от лимфедемы в мире страдает около 10 млн. человек – примерно каждый десятый житель планеты. Чаще врожденная форма этого недуга выявляется у женщин.

Причины

Существует две формы лимфедемы – первичная (врожденная) и вторичная (приобретенная).

Врожденная форма лимфедемы нижних конечностей развивается из-за нарушений в формировании лимфатической системы во внутриутробном периоде развития. Только в 6% случаев эта патология может провоцироваться наследственными синдромами (Мейджа и Нонне-Милроя). У остальных 94% больных заболевание вызывается неблагоприятными факторами, которые влияют на организм беременной и приводят к врожденной а- или гипоплазии лимфатических сосудов. Первые симптомы заболевания начинают возникать в детстве или юности. Чаще данная патология обнаруживается у девочек и девушек до 18 лет. Толчком к ее развитию часто становится половое созревание. Нередко при компенсированном течении заболевание начинает быстро прогрессировать после травмы или беременности.

Приобретенная лимфедема нижних конечностей выявляется чаще, чем первичная, и является следствием других заболеваний и состояний:

• инфекционные заболевания, приводящие к воспалению кожи и подкожно-жировой клетчатки (например, рожа);
• хроническая венозная недостаточность при тромбофлебитах и при варикозной болезни;
• поражение лимфатических узлов при туберкулезе и других заболеваниях;
• травмы;
• ожоги;
• хирургические операции, при которых удаляются или повреждаются лимфоузлы;
• последствия облучения в области лимфоузлов;
• новообразования мышц, мягких тканей и липомы;
• паразитарные инвазии лимфатической системы;
• отеки на фоне заболеваний почек и сердца;
• длительная неподвижность больного.

Под воздействием вышеописанных негативных факторов и в силу анатомических особенностей, заключающихся в низкой сократительной способности лимфатических сосудов, происходит нарушение транспортной функции лимфы. Из ног лимфа должна поступать вверх, преодолевая силу своей тяжести. Поврежденные сосуды и клапаны в них не могут справляться с обратным током лимфы, и она застаивается.

Из-за лимфостаза из окружающих тканей выделяется жидкость (мукополисахариды, белок и другие биологические вещества), которые пропитывают стенки сосудов. Из-за этого в кровеносных и лимфатических сосудах разрастается соединительная ткань и развивается гиалиноз, приводящий к уплотнению стенок капилляров и нарушению микроциркуляции крови в ногах.

Недостаточное поступление с кровью кислорода приводит к нарушению обмена веществ, и мягкие ткани ног становятся толстыми и уплотненными. Они легко поддаются повреждениям и подвергаются трофическим изменениям. Из-за повышения вероятности инфицирования у больного часто возникают эпизоды рожистого воспаления, которые приводят к воспалению лимфатических сосудов, вызывающему их закупоривание. Еще большее поражение лимфатических сосудов вызывает постоянное нарастание отека.

Симптомы

При врожденной лимфедеме безболезненный и плотный отек сначала появляется на пальцах ног, стопе и голеностопном суставе. Впоследствии он постепенно распространяется на голень и бедро. При вторичной лимфедеме отек возникает несколько ниже места поражения лимфатических сосудов и со временем распространяется на нижележащие отделы ноги.

Конечность больного с лимфедемой становится похожа на колонну. В ней возникают боли, тяжесть и ощущения распирания. Из-за отечности мягких тканей суставы ограничиваются в подвижности. Кожа над ними становится складчатой. На ноге исчезает рисунок подкожных вен. Кожные покровы из-за отека становятся утолщенными, грубыми и бледными. Их поверхность напоминает апельсиновую корку.

Выраженность отека при лимфедеме зависит от стадии заболевания. Условно выделяют три стадии: первую, вторую и третью.

На первом этапе отеки возникают только после воздействия провоцирующих факторов: физической нагрузки, долгого стояния, чрезмерного объема выпитой жидкости или жаркой погоды. Они появляются нечасто, не сопровождаются дискомфортными ощущениями и выражены только в вечернее время. Утром отечность устраняется, и отсутствие значительного дискомфорта приводит к тому, что больной не задумывается о необходимости визита к врачу.

Постепенно отеки возникают все чаще, не спадают и доставляют неприятные ощущения и боли. Такое прогрессирование заболевания указывает на развитие второй стадии патологии. При надавливании на отечную кожу на ее поверхности остается вмятина. Нога увеличиваются в объеме и приобретает вид колонны. Из-за постоянных отеков увеличивается масса тела, и этот момент также затрудняет передвижение больного. Кожа на пораженных участках грубеет и утрачивает свою эластичность. Обычно именно на этом этапе заболевания пациенты обращаются к врачу.

При отсутствии лечения недуг прогрессирует и приводит к развитию слоновости – третьей стадии лимфедемы. Нога полностью утрачивает свои естественные очертания, и ее суставы существенно ограничиваются в подвижности (вплоть до деформирующего остеоартроза). На кожных покровах начинают возникать трофические язвы, которые могут становиться причиной развития сепсиса и некроза.

Осложнения

Лимфедема нижних конечностей может осложняться следующими состояниями:

• гиперкератоз;
• свищи между пальцами;
• рожистое воспаление;
• флегмоны.

При длительном течении вторичной лимфедемы возможно развитие лимфоангиосаркомы.

Диагностика

Заподозрить развитие лимфедемы врач может по анализу данных жалоб больного, осмотра конечности и анамнеза болезни и жизни (наличие сопутствующих заболеваний, травм и пр.). Для определения качества лимфооттока проводится прямая лимфография. Эта диагностическая процедура выполняется после местного обезболивания. Для выявления лимфатических сосудов в основание первого пальца вводится специальный краситель. Спустя 10 минут выполняется разрез кожи на тыльной стороне стопы, в котором определяются прокрашенные лимфатические сосуды. В один из выделенных сосудов вводится рентгеноконтрастный препарат, который заполняет сосуды и позволяет оценивать их проходимость. После этого проводится серия снимков ноги.

При нормальной проходимости лимфатический сосуд равномерно заполняется контрастом, и его ширина остается одинаковой по всей длине. У больных с врожденной лифедемой определяется гипоплазия лимфатического русла, а при вторичной лимфедеме визуализируется изменение формы сосудов и поступление лимфы в мягкие ткани.

Ранее для оценки динамики заболевания широко использовалась лимфосцинтиграфия. Во время этого исследования в организм больного вводятся радиоактивные изотопы, по распространению которых специалист может оценивать качество диффузного, магистрального и коллатерального лимфотока и выявлять лимфостаз. Сейчас для оценки лимфтока больным чаще назначается не лимфосцинтиграфия, а другие, более безопасные, методики исследования:

• дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей;
• КТ и МРТ.

Лечение

Консервативное лечение при лимфедеме нижних конечностей возможно только на ранних стадиях заболевания, когда в мягких тканях еще нет органических изменений. Терапия направляется на замедление прогрессирования недуга и в некоторых случаях позволяет добиваться регрессирования симптомов.

При консервативном лечении больному назначаются следующие мероприятия:

• ношение компрессионного трикотажа;
• соблюдение диеты (ограничение потребления соли и жиров, борьба с ожирением);
• лечебная физкультура;
• лимфодренажный массаж (ручной, аппаратный, гидромассаж);
• прием препаратов для улучшения микроциркуляции (Трентал, Компламин, Солкосерил и др.);
• прием диуретиков (Диувер, Лазикс);
• прием флебопротекторов (Детралекс, Аэсцин, Венорутон, Дафлон и др.);
• прием витамина С и витаминов группы В для улучшения питания тканей.
• физиотерапевтические процедуры (амплипульсофорез ферментов, реинфузия облученной ультрафиолетом крови, электростимуляция).

При неэффективности консервативной терапии больному показано хирургическое лечение лимфедемы нижних конечностей, которое направляется на перенаправление тока лимфы из лимфатических сосудов в вены ног. Эта микрохирургическая сосудистая операция выполняется после предварительного окрашивания лимфатических сосудов. После этого хирург выделяет максимальное количество сосудов в области треугольника Скарпы на бедре или в подколенной ямке, рассекает их и выполняет лимфовенозные (ЛВА) и лимфонодовенозные (ЛНВА) анастомозы, обеспечивающие отток лимфы в ветви подкожных вен. На ранних стадиях эти операции полностью устраняют лимфостаз. В запущенных случаях вмешательство помогает добиваться существенного уменьшения отека мягких тканей и уменьшения объемов конечности.

К какому врачу обратиться

При появлении отеков в области стопы, голени, икроножных мышц и бедра, ощущений распирания и болей, изменения внешнего вида кожных покровов и увеличения объемов ноги следует обратиться к сосудистому хирургу. После проведения ряда исследований (прямой лимфографии, дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей, КТ, МРТ и др.) врач определит тактику дальнейшего лечения, которое может быть консервативным или хирургическим.

Лимфедема нижних конечностей сопровождается нарушением оттока лимфы и возникновением отеков мягких тканей. У больных с этим заболеванием на ногах появляются отеки, которые приводят к существенному увеличению конечности в объеме, нарушают ее двигательные функции и вызывают возникновение трофических изменений в кожных покровах. Лечение лимфедемы должно начинаться как можно раньше. Оно может быть консервативным или хирургическим. Своевременное проведение операции позволяет полностью устранять нарушения в лимфотоке и добиваться регрессии симптомов. В запущенных случаях хирургическое вмешательство может гарантировать только уменьшение проявлений заболевания.

Хирург-лимфолог, флеболог Е. Белянина рассказывает о том, что такое лимфедема:

ТК «Волга», программа «Телекабинет врача», выпуск на тему «Лимфедема»: