<
1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Лечение артериальной гипертензии у детей и подростков

Артериальная гипертензия у детей

Артериальная гипертензия у детей – это стойкое повышение артериального давления выше 95 перцентиля по центильной таблице для определенного возраста, пола и роста. Проявляется головными болями, головокружением, снижением остроты зрения, синкопальными состояниями. Сопровождается симптомами заболевания, ставшего причиной повышения давления: патологий сердца и почек, эндокринных нарушений, ожирения и т. д. Диагностика начинается с фиксации факта неоднократного повышения артериального давления. Далее проводится комплекс лабораторных и инструментальных исследований. Показана этиотропная терапия, рациональная диета, профилактика стрессов. Применяются гипотензивные препараты.

МКБ-10

Общие сведения

Артериальная гипертензия у детей встречается намного реже, чем у взрослых, и при этом остается одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в педиатрии. По данным различных исследований, встречаемость этой патологии среди детей и подростков составляет от 1 до 18%. Актуальность заболевания связана с особенностями терапии в детском возрасте. Возможно использование далеко не всех групп препаратов. Кроме того, часто выявляются патологии, приводящие к развитию злокачественной артериальной гипертензии у детей. В настоящее время растет число детей с избыточным весом и отягощенной наследственностью по хроническим заболеваниям, вследствие чего артериальная гипертензия диагностируется в более раннем возрасте.

Причины

Артериальная гипертензия у детей чаще развивается при наличии предрасполагающих факторов. К ним относится:

  • отягощенная наследственность по гипертензии, сахарному диабету, ожирению;
  • высокий уровень тревожности, острая или хроническая стрессовая ситуация;
  • заболевания нервной системы и почек у детей: энцефалиты и менингиты, черепно-мозговые травмы;
  • острый гломерулонефрит и т. д.;
  • нарушение электролитного и гормонального обмена любой этиологии..

Повышение давления нередко отмечается при наследственных синдромах, пороках развития сердца, сосудов и органов дыхательной системы. Некоторые нозологии считаются особенно опасными в связи с тем, что провоцируемое ими повышение артериального давления часто является резистентным к терапии. В частности, это относится к паренхиматозным заболеваниям почек, эндокринным нарушениям, вызванным катехоламинами, минералокортикоидами и глюкокортикоидами.

Патогенез

В развитии заболевания предполагается участие трех патофизиологических механизмов: увеличения объема циркулирующей крови, увеличения сердечного выброса и повышения общего периферического сопротивления. Первый механизм встречается при повышенной активности симпатической нервной системы. Второй механизм характерен для состояний после инфузионной терапии, наблюдается на фоне почечной недостаточности и избытка минералкортикоидов.

Третье патогенетическое звено в развитии артериальной гипертензии у детей обнаруживается при повышенной чувствительности тканей к катехоламинам либо при увеличении их концентрации в крови (например, при феохромоцитоме), а также встречается при опухолях почек.

Классификация

Единой классификации степеней повышения артериального давления у детей не существует. Чаще всего отечественные педиатры опираются на классификацию Е.Надеждиной, в соответствии с которой выделяют три стадии артериальной гипертензии у детей.

  • Стадия I является обратимой и делится на две фазы: IA – повышение давления в момент эмоционального напряжения, IБ – периодическое повышение давления, купирующееся самостоятельно. Первая стадия считается предгипертоническим состоянием.
  • Стадия IIА сопровождается постоянным, но неустойчивым повышением давления, на стадии IIБ отмечается стойкое повышение давления.
  • Стадия III у детей диагностируется редко, характеризуется присоединением органных повреждений (сосудов головного мозга, глаз, конечностей и др.).

Симптомы у детей

На начальных стадиях артериальная гипертензия у детей проявляется повышенной утомляемостью, головными болями, головокружением. Дети младшего возраста не в состоянии предъявлять жалобы, поэтому важно обращать внимание на одышку, особенно при кормлении, недостаточную прибавку в весе, отставание в развитии. По мере прогрессирования заболевания возможно ухудшение зрения, особенно в периоды повышенного давления, потери сознания по типу синкопе. Также в большинстве случаев присутствуют симптомы заболевания, послужившего причиной развития артериальной гипертензии у детей. Если речь идет о наследственных патологиях, часто имеются типичные фенотипические признаки.

Отеки свидетельствуют о нарушениях со стороны сердечно-сосудистой системы или почек. При расстройствах гормонального обмена может наблюдаться вирилизация, признаки гипогонадизма. Для синдрома Кушинга характерно лунообразное лицо, полосы растяжения (стрии). Повышенная потливость и визуальное увеличение щитовидной железы позволяют заподозрить тиреотоксикоз. Отставание в физическом развитии может говорить в пользу врожденных пороков сердца и сосудов. Намного реже артериальная гипертензия у детей проявляется только повышением давления и не сопровождается другой симптоматикой.

Диагностика

Заподозрить заболевание можно при измерении артериального давления с помощью манжеты. Давление считается повышенным, когда находится выше 95 перцентиля по шкале для определенного возраста и пола. Однократно фиксированная гипертензия является показанием к двум повторным измерениям с интервалом 2 минуты. Также проводятся измерения на другой руке и ногах в положении стоя и лежа. Эта мера позволяет избежать гипердиагностики, поскольку у детей часто встречается так называемый «синдром белого халата». Физикальное обследование дает возможность обнаружить избыточный вес и признаки различных заболеваний.

Огромную роль в диагностике артериальной гипертензии у детей играет тщательный сбор анамнеза. Могут выявляться случаи артериальной гипертензии у других членов семьи, а также наличие хронических заболеваний у ребенка (особенно болезней сердца, почек и эндокринных нарушений). Анамнестические данные могут подтвердить прием гормональных препаратов, реже – наркотических средств, также способствующих повышению давления. Инструментальные методы:

  • СМАД. Для точной фиксации гипертензии показан суточный мониторинг артериального давления. Это позволяет исключить фактор повышенной ситуационной тревожности и определить частоту повышения давления.
  • Комплексное лабораторное обследование. Состояние почек оценивается по общему анализу мочи, УЗИ и допплерографическому исследованию. Также определяется уровень электролитов в моче и крови. Исследуется гормональный профиль: гормоны щитовидной железы, почек, надпочечников, половые гормоны. Тест на толерантность к глюкозе исключает риск развития сахарного диабета и инсулинорезистентности.
  • Исследование сердца и сосудов. Предусматривает проведение ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенографии. КТ и МРТ детям назначаются при подозрении на опухолевые образования. Обязательным является обследование глазного дна, УЗИ сосудов конечностей.

Лечение артериальной гипертензии у детей

Лечение осуществляется после исключения всех возможных причин повышения давления. У детей, в отличие от взрослых, редко диагностируется гипертоническая болезнь, поскольку почти всегда удается обнаружить причину гипертензии. Поэтому важным моментом является проведение этиотропной терапии. При опухолях, кистах и других подобных образованиях показано хирургическое удаление. Операция часто требуется при стенозе почечных артерий.

  • Модификация факторов риска. Терапия артериальной гипертензии у детей начинается с немедикаментозных методов, включающих рациональную диету (либо направленную на снижение веса), отказ от вредных привычек, физическую активность и психологическое консультирование при необходимости.
  • Медикаментозная терапия. У детей имеет определенные возрастные особенности. С целью снижения артериального давления разрешены диуретики, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых канальцев и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Чаще всего лечение артериальной гипертензии у детей начинается с назначения тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Это также позволяет в некоторой степени компенсировать недостаточную функцию почек. Ингибиторы АПФ используются в лечении детей младшего возраста, поскольку обладают высокой эффективностью в сочетании с безопасностью. β-адреноблокаторы более актуальны при повышенном сердечном выбросе, но применяются с осторожностью ввиду побочных эффектов (тошнота, рвота, бронхоспазм и др.).
  • Помощь при гипертоническом кризе. Гипертонический криз представляет собой стойкое и значительное повышение артериального давления. Препараты плановой терапии не используются, поскольку обладают накопительным эффектом, кроме того, их действие, как правило, отсрочено по времени. Артериальное давление нормализуется при помощи α-адреноблокаторов и периферических вазодилататоров. Препараты этих групп быстро снижают давление. Используются только врачами в условиях медицинских учреждений, поскольку при введении необходим мониторинг состояния ребенка.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется причинами развития артериальной гипертензии у детей и стадией заболевания. Ранняя диагностика и адекватная терапия позволяют при нормализации давления отказаться от гипотензивных средств и в дальнейшем проводить только немедикаментозную терапию. В то же время, существуют нозологии, создающие условия для артериальной гипертензии у детей, резистентной к лечению. В данном случае повышение давления часто прогрессирует и приводит к органным нарушениям в виде ангиопатии сетчатки, снижения интеллектуальных способностей, перемежающейся хромоты, сердечной недостаточности и т. д. Профилактика заключается в своевременной диагностике и устранении предрасполагающих факторов.

Гипертония у детей: симптомы и лечение

Повышенное кровяное давление — очень опасно. Под нагрузкой находятся все органы и системы организма. В последняя время чаще стали употреблять термин «гипертония у детей и подростков», а врачи бьют тревогу от цифр обращения с проблемами скачков АД у маленьких пациентов.

Читать еще:  Симптомы стресса лечение

Артериальная гипертензия стала самой распространенной болезнью 21 века. Терапевты в ежегодных отчетах шокируют врачей цифрами и статистикой. Заболевание, которое всегда считалось уделом пожилых, не щадит даже детей.

Под детской артериальной гипертонией понимается повышение уровня кровяного давления, превышающее норму диастолических и систолических значений.

Контролировать артериальное давление у ребенка необходимо уже с 3-х летнего возраста!

Причины давления

Причины повышения артериального давления у детей можно выявить только после тщательной диагностики.

Высокое АД фиксируют у детей с вегетососудистой дистонией. Чаще всего нижнее артериальное давление у таких детей близка к норме, а верхнее (систолическое) показывает высокие цифры. Врачи в таких случаях советуют нормализовать ребенку ритм жизни, балансировать отдых с активными занятиями, следить за правильным питанием.

Гипертония у ребенка может возникнуть из-за сопутствующих заболеваний.

Артериальное давление может повышаться из-за:

  1. Заболевание эндокринной системы;
  2. Болезни почек;
  3. Травмы головы.

Поэтому если у ребенка зафиксировано высокое артериальное давление, то нужно обязательно показать его врачу! Часто это следствие развития серьезного заболевания.

Третьей основной причиной развития гипертензии у ребенка может стать ожирение.

Симптомы патологии

Симптомы гипертонии в детском возрасте очень тяжело выявить!

Чаще всего повышенное давление у детей не проявляется признаком раздражительности.

Только тяжелые случаи могут вызвать признаки:

  • Головную боль;
  • Рвота и головокружение;
  • Частичную потерю зрения;
  • Кровотечение из носа;
  • Истерику и припадок.

Новорожденные с повышенным АД неохотно сосут грудь, часто плачут и психуют, сонливы.

Норма давления

Какое давление должно быть у ребенка? Нормальный АД у ребенка считается давление меньше 90-го процентиля для конкретного возраста, пола и роста!

Таблица: Артериальное давление у детей в зависимости от возраста

Гипертоническая болезнь у детей

Детскому растущему организму необходим отдых и полноценное питание, ведь любые перегрузки приносят большой стресс, который проявляется скачками давления. Гипертоническая болезнь у детей – не редкость, и поэтому очень важно ее вовремя распознать и начать терапию.

Причины

Подъем давления заключается в ответной реакции, которая создается при появлении стрессовой ситуации. В результате начинают вырабатываться гормоны высшими центрами нервной системы. Они оказывают влияние на сосудистую стенку, которая спазмируется. Высокий уровень альдостерона приводит к задержке в организме натрия и воды. В дальнейшем происходит накопление жидкости, которая в норме должна была выводиться почками.

Количество воды в сосудистом русле повышается, это ведет к увеличению давления. С течением некоторого промежутка времени отмечается сгущение крови, сужение просвета в сосудах и утолщение их стенок. Подобные изменения в организме приводят к стойкому повышению сопротивляемости сосудов. В результате, артериальная гипертония превращается в стабильную, а ее состояние уже приобретает необратимый характер. При прогрессировании заболевания стенки сосудов становятся более проницаемыми, что приводит к развитию изменений в различных органах и тканях.

Причинами гипертонической болезни в детском возрасте являются:

  • лишний вес;
  • неправильный образ жизни;
  • частые стрессы;
  • отягощающая наследственность;
  • прием определенных лекарственных препаратов;
  • хронические заболевания.

В отличие от взрослых, дети не страдают атеросклерозом, и поэтому в число причин по развитию гипертонии он не входит. Основную проблему составляет лишний вес, различные степени ожирения. Каждый год фиксируется до 20000 новых случаев появления избыточной массы тела у детей. Ожирение развивается в любом возрасте, но чаще всего оно характерно для городских девушек в возрасте 10-13 лет.

Дополнительно к этому, многие подростки курят и употребляют алкоголь. Негативное влияние оказывает и большое количество соленой пищи. Гипертоническая болезнь у детей появляется и при постоянном воздействии стрессов. В группу риска наиболее всего входят те, кто имеет возбудимую нервную систему и неуравновешенную психику. Во многих случаях среди юношей и подростков скачки настроения связаны с гормональной перестройкой при половом созревании.

Если в семье у ближайших родственников уже отмечались случаи гипертонической болезни, то, с большой долей вероятности, у ребенка появится то же самое. Под воздействием провоцирующих факторов, заболевание может возникнуть и в юношеском возрасте. Особенно сильно наследственность передается по материнской линии.

При лечении определенными препаратами, важно учитывать побочные эффекты и возраст, с которого разрешается их давать ребенку. Сосудосуживающие капли для устранения заложенности носа при насморке способны повышать давление, что провоцирует появление симптомов гипертонии.

После получения травмы черепа у некоторых детей длительно наблюдаются скачки давления. Кроме этого, учитываются и хронические заболевания. Считается, что гайморит и кариес способны спровоцировать симптоматику гипертонии. Из числа заболеваний почек негативное воздействие на давление отражается при наличии в анамнезе гломерулонефрита, пиелонефрита. При патологии сердечно-сосудистой (недостаточность клапана аорты, коарктация) и эндокринной систем (болезнь Иценко-Кушинга, феохромоцитома) обязательно измеряют давление. Чаще всего у маленьких пациентов оно будет повышено.

Возрастные группы

Среди детей различного возраста клиническая картина будет выглядеть одинаково. Родителей должна насторожить плохая переносимость жаркой погоды. Это может проявляться головокружением или потерей сознания. Часто дети жалуются и на головные боли. Для внезапного скачка давления характерно наличие кровоизлияние в глазах. Такая реакция характерна при появлении внезапной стрессовой ситуации, а после того, как ребенок успокаивается, давление возвращается в норму.

Дополнительными признаками являются появление шума в ушах, потемнение в глазах или мелькание мушек. При поражении головного мозга, сосудов, почек или сердца появляются специфические признаки. Родители начинают отмечать ухудшение памяти у ребенка, расстройство сна, одышку, учащенное сердцебиение.

Длительное повышение давления при отсутствии помощи быстро приводит к поражению почек, что характерно для детей любой возрастной группы. В результате отмечается учащение мочеиспускания и появление его в ночное время суток.

Для детей выделены критические показатели артериального давления, которые характерны для различной возрастной категории. От 3-6 лет оно должно составлять не более 116/76 мм. рт. ст. При достижении возраста 6-9 лет, показатели равны 122/78 мм. рт. ст. Для более старших детей (10-12 лет) уровень давления не должен превышать 126/82 мм. рт. ст. С 13 до 15 лет оно составляет не более 136/86 мм. рт. ст. Детям с 16 по 18 лет установлены рамки артериального давления не выше 142/92 мм.рт.ст.

При повышении показателей до 140/90 мм. рт. ст отмечается следующая симптоматика:

  • боли в области сердца;
  • покраснение кожи лица;
  • тошнота;
  • рвота;
  • тремор (дрожь) конечностей;
  • чрезмерная потливость;
  • появление кровотечения из носа;
  • отечность лица и конечностей.

При резком скачке давления и высоких его цифрах могут появиться признаки криза. Для детей любого возраста характерны определенные признаки, по которым его можно заподозрить. Если у ребенка появился холодный пот, нарушилась речь, ухудшилось зрение, отмечается выраженная головная боль и немотивированное чувство тревоги, то это симптомы, которые требуют быстрого оказания помощи.

Лечение

Основной целью лечения гипертонической болезни у детей является достижение нормализации давления и сохранение его в пределах нормальных значений. Это необходимо для уменьшения риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Если у ребенка отмечается повышение давления, но оно остается в пределах нормы, то рекомендуют немедикаментозные способы терапии.

Лекарственные препараты назначают в случае выявления гипертонии 1 степени тяжести и невысоком риске появления осложнений. Если отмечается склонность к их развитию, то медикаменты используются одновременно с другими способами лечения.

Гипертония у детей лечится препаратами с учетом индивидуальных особенностей и наличия сопутствующей патологии. Первоначально назначаются минимальные дозировки для снижения риска развития побочных эффектов. Целесообразно увеличить количество препарата на прием только при хорошей переносимости и недостаточном гипотензивном действии. Если эффекта нет, то лекарство заменяют другим.

Рекомендуется назначать препараты с длительным действием (до 24 часов) при однократном приеме. Принято оценивать эффективность назначенной терапии после 10 недель от начала лечения. Минимальная ее продолжительность при хорошем получении гипотензивного эффекта должна составлять не менее 3 месяцев.

Когда врач правильно подобрал препарат для ребенка после окончания терапии, необходимо постепенно снижать дозировку. Если давление остается стабильно нормальным, то его полностью отменяют. Необходимо проводить контроль эффективности 1 раз в течение 3 месяцев.

Терапия без применения медикаментов назначается всем детям, независимо от уровня давления. Она включает в себя:

  • отказ от курения и приема алкоголя;
  • снижение массы тела при наличии избыточной;
  • оптимальная физическая нагрузка;
  • правильное питание;
  • физиотерапия.

Для уменьшения количества лишних килограммов необходима достаточная физическая нагрузка и определенный рацион питания. Для поддержания хорошего самочувствия рекомендуется детям старше 5 лет уделять физкультуре с интенсивной нагрузкой полчаса, по 4 раза в неделю. Это ходьба на лыжах, быстрые пешие прогулки, подвижные игры. Если ребенок занимается спортом, то устанавливаются определенные ограничения при наличии гипертонии 2 степени тяжести.

Читать еще:  Что такое мастопатия симптомы лечение?

Повышенная возбудимость нервной системы характерна для многих детей и подростков. В такой ситуации ограничивают просмотр фильмов, влияющих на психику. Родителям рекомендуется категорически запретить своим детям играть в компьютерные игры. Ежедневно необходимы прогулки на свежем воздухе, предпочтительнее всего, за несколько часов перед сном. Комната, в которой спит ребенок, должна проветриваться до 30 минут несколько раз за день. Это обеспечит быстрое его засыпание и крепкий сон.

В подростковом возрасте, если у ребенка есть вредные привычки, важно убедить отказаться от них. Для этого рекомендуется избегать ситуаций, при которых ребенку хочется покурить.

Родителям необходимо дать советы, чтобы поддержать ребенка в этом, что значительно облегчит отказ ребенка от пристрастия к табаку.

Одной из основных составляющих немедикаментозного лечения является правильное питание. Детская артериальная гипертония хорошо поддается коррекции, если своевременно начать диетотерапию. В питании должны присутствовать витамины, микроэлементы, жиры, углеводы и белки, чтобы обеспечить всем необходимым растущий организм ребенка. Важно ограничить употребление соли, с учетом ее наличия в продуктах. Суточное количество при гипертонии – не более 3 грамм. В большом количестве она задерживает выведение жидкости. Соль поступает в сосуды и повышает давление на их стенки. Так же необходимо ограничить суточный прием жидкости (не более 2 литров), в зависимости от уровня давления.

Из продуктов наиболее полезными считаются вареное мясо, кисломолочная продукция, овощи и фрукты в свежем виде. Необходимо ограничить употребление газированных напитков, жареного, копченого и острого, а так же консервов.

Дополнительно ребенок должен посетить 10 процедур физиотерапии. В зависимости от состояния и сопутствующей патологии, используется электрофорез, гальванизация или электросон. Массаж, иглорефлексотерапия и водные процедуры назначаются при отсутствии противопоказаний. Для фитотерапии при гипертонической болезни подойдут травы, обладающие мочегонным (почки березы или листья брусники) и успокаивающим действием (пустырник, шалфей, валериана или зверобой).

Медикаменты

Артериальная гипертензия у детей и подростков может иметь как стойкое сохранение давления, так и временное. Ее лечение имеет определенные трудности, они связаны с особенностями применения препаратов. Рекомендации по лечению гипотензивными средствами практически отсутствуют для детей. В настоящее время установлены группы препаратов, которыми должны лечить ребенка с гипертонической болезнью и допустимые дозировки. К ним относятся:

  • бета-блокаторы;
  • ингибиторы АПФ;
  • мочегонные средства;
  • блокаторы рецепторов ангиотензина;
  • блокаторы кальциевых каналов.

Лекарства из группы ингибиторов-АПФ относятся к эффективным препаратам для лечения гипертонии. Кроме положительного влияния на сердечно-сосудистую систему, они улучшают работу почек. Если девушка-подросток живет половой жизнью, то каждые 8 недель рекомендуется проводить тест на определение беременности. Наиболее распространенными средствами из данной группы считается «Каптоприл», «Лизиноприл», «Рамиприл».

Новым классом в лечении артериальной гипертонии считаются лекарства, блокирующие рецепторы ангиотензина. Они назначаются детям при достижении 6 лет. По сравнению с ингибиторами АПФ, средства из данной группы не вызывают кашель. Чаще всего, в детском возрасте назначается «Лозартан», «Кандесартан».

На данный момент применение средств из группы бета-блокаторов имеет ограничения. Это связано с наличием побочных эффектов, которые в меньшей степени вызывают ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина. При их назначении каждые 4 недели рекомендуется выполнять ЭКГ для контроля работы сердечной мышцы. Наиболее распространенные препараты для терапии гипертонической болезни в детском возрасте – это «Метопролол», «Пропранолол» и «Атенолол».

При достижении ребенком возраста 6 лет, в схему лечения включаются средства из класса блокаторов кальциевых каналов. Наиболее распространенными из них является «Нифедипин» и «Амлодипин». Обязательны в лечении гипертонии мочегонные средства. Терапию данными медикаментами начинают с малых дозировок. Высокие не используются, что связано с риском присоединения осложнений или побочных эффектов. Наиболее предпочтительными в лечении у ребенка с высоким давлением считаются «Гидрохлортиазид» или «Индапамид».

Если ребенок имеет сопутствующую патологию, то важно учитывать определенные ограничения, которые накладываются для снижения риска развития осложнений. При наличии сахарного диабета противопоказаны средства из группы бета-блокаторов и диуретиков. Симптомы бронхиальной астмы накладывают запрет на использование при артериальной гипертонии в детском возрасте бета-блокаторов из класса неселективных.

Препаратами выбора при сопутствующих нарушениях кровоснабжения в головном мозге являются антагонисты кальция. Эти же средства назначаются, если имеется в анамнезе хроническое заболевание почек, а также диуретические средства и ингибиторы АПФ.

Во время лечения дети и подростки подлежат диспансеризации при наличии отягощенной наследственности и высоким уровнем давления. В стационаре лечение проводится ребенку при стойком повышении показателей, сосудистом кризе, плохой эффективности консервативной терапии. Длительность пребывания в больнице составляет около 10 суток.

Возникновение первых признаков повышения давления должно стать причиной для обращения к врачу и проведения диагностики. Важно своевременно разобраться с причинами такого состояния, чтобы уменьшить риск развития осложнений. Кроме этого, внимательное отношение к здоровью детей позволит уменьшить возможность раннего появления гипертонической болезни.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков

Всероссийское научное общество кардиологов Ассоциация детских кардиологов России
Рекомендации разработаны экспертами всероссийского научного общества кардиологов и ассоциации детских кардиологов России

Рецензенты

Глубокоуважаемые коллеги!

Широкая распространенность артериальной гипертензии во взрослой популяции, ее неблагоприятный прогноз определяют повышенный профессиональный интерес ко всем аспектам данного заболевания. Естественно, что педиатры не должны оставаться в стороне от этой серьезной медико-социальной проблемы, поскольку истоки артериальной гипертензии часто находятся в детском возрасте. В связи со сказанным, разработка единых подходов к диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков очень важна и своевременна. Представленные рекомендации являются результатом совместной работы экспертов ВНОК и ассоциации детских кардиологов России. Они базируются на международных и общероссийских стандартах, содержат конкретные предложения по классификации, формулировке диагноза, алгоритмах диагностики и принципах лечения артериальной гипертензии у детей и подростков. Детская секция ВНОК и Ассоциация детских кардиологов России надеются, что использование настоящих рекомендаций позволит значительно улучшить диагностику, лечение и профилактику этой патологии в детском и подростковом возрасте.

Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран. В России артериальная гипертензия (АГ) встречается у трети взрослого населения и является одним из важнейших факторов риска ишемической болезни сердца и мозгового инсульта. За последние 40 лет структура кардиоваскулярной патологии детского и подросткового возраста претерпела существенные изменения, увеличился удельный вес сердечно-сосудистых заболеваний неревматического происхождения. По данным популяционных исследований, проведенных в нашей стране, АГ среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев у 2,4-18%. Отсутствие стандартизованной методики измерения артериального давления (АД), подготовленного персонала и единых критериев оценки уровня АД не позволяет реально оценить ситуацию с распространенностью АГ среди детей и подростков, затрудняет ее выявление, контроль за эффективностью проводимой профилактики и лечения. Недостаток доказательных данных, касающихся соотношения медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, эффективности гипотензивных препаратов, а также возможных сроков их применения, препятствует проведению адекватной профилактики и лечения АГ.

Назрела необходимость выпуска рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей (1-12 лет) и подростков (с 13 до 18 лет). Настоящие рекомендации разработаны на основе результатов исследований отечественных и зарубежных ученых последних лет, предложений американской рабочей группы 1987 года с дополнением от 1996 года, рекомендаций ВОЗ/МОГ 1999 года и рекомендаций экспертов ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии 2001 года. Они предназначены для практических врачей, занимающихся диагностикой, лечением и профилактикой АГ у детей и подростков*.
*Рекомендации утверждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 7-9 октября 2003 г.)

Терминология и определение понятий

Нормальное АД — систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, уровень которого находится в пределах 10-го и 89-го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Высокое нормальное АД — САД и ДАД, уровень которого находится в пределах 90-го и 94-го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Читать еще:  Угревая сыпь на шее причины и лечение

Артериальная гипертензия может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической).

Первичная или эссенциальная АГ — самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное САД и/или ДАД с неизвестными причинами.

Гипертоническая болезнь (ГБ) — это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии). Этот термин предложен Г.Ф. Лангом и соответствует употребляемому в других странах определению эссенциальной АГ.

Лабильная АГ*** — нестойкое повышение АД. Диагноз лабильной АГ устанавливается в том случае, когда повышенный уровень АД регистрируется непостоянно (при динамическом наблюдении).
*** Если у пациента наряду с лабильной АГ имеются признаки вегетативной дисфункции, то диагноз можно сформулировать следующим образом: Нейроциркуляторная астения (НЦА). Лабильная АГ.

Вторичная или симптоматическая АГ — повышение АД, обусловленное известными причинами — наличием патологических процессов в различных органах и системах.
Методы измерения артериального давления
Аускультативный метод измерения АД (метод Короткова)

Непрямое измерение АД (аускультативный метод), если оно правильно выполняется, является безопасной, относительно безболезненной процедурой и предоставляет достоверную информацию. Диагноз АГ у детей и подростков основывается исключительно на точности измерения АД этим методом.

АД обычно измеряют с помощью сфигмоманометра (ртутного или анероидного) и фонендоскопа (стетоскопа). Цена деления шкалы сфигмоманометра (ртутного или анероидного) должна составлять 2 мм рт. ст. Показания ртутного манометра оцениваются по верхнему краю (мениску) ртутного столбика. Ртутный манометр рассматривается в качестве «золотого стандарта» среди всех устройств, используемых для измерения АД, поскольку является наиболее точным и надежным инструментом. Ртутные манометры должны проверяться 1 раз в год. Анероидный манометр состоит из металлических мехов, которые расширяются при повышении давления воздуха в манжете, а величина давления оценивается по отметке на шкале, на которую указывает стрелка манометра. Показания анероидного сфигмоманометра необходимо сверять с показаниями ртутного манометра каждые 6 месяцев с помощью «Y» коннектора. Если показания анероидного сфигмоманометра отличаются от ртутного манометра на 3 мм и более, то проводится его калибровка.

Фонендоскоп (стетоскоп) должен иметь насадку с раструбом или мембраной для выслушивания звуков низкой частоты. Наушники фонендоскопа (стетоскопа) должны соответствовать размерам наружного слухового прохода исследователя и блокировать внешние шумы.

Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Непосредственно в комнате, где проводится измерение АД, должны быть кушетка, стол, место для исследователя, стул для пациента с прямой спинкой и, по возможности, регулируемой высотой сиденья, или приспособления для поддержания руки пациента на уровне сердца. Для соблюдения этих условий могут использоваться подручные средства (например: подушка, чтобы увеличить высоту стула, или книга, чтобы поддержать руку пациента на должном уровне). При использовании ртутного сфигмоманометра мениск ртутного столбика должен находиться на уровне глаз проводящего измерения. Пациент должен сидеть на стуле рядом со столом. Для измерения АД в положении стоя используется стойка с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки пациента. Высота стола и стойки должны быть такими, чтобы при измерении АД середина манжеты, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца, т.е. приблизительно на уровне четвертого межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. Отклонение положения середины манжеты, наложенной на плечо или бедро пациента, от уровня сердца может изменить уровень АД на 0,8 мм рт. ст. на каждый 1 см отклонения манжеты: завысить АД при положении манжеты ниже уровня сердца и занизить АД при положении манжеты выше уровня сердца. Опора спины пациента на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает повышение АД из-за изометрического сокращения мышц.

Подготовка пациента к измерению АД

Измерение артериального давления должно проводиться не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, курения, пребывания на холоде. Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука должна удобно лежать на столе (при измерении АД в положении сидя) или на кушетке (при измерении АД в положении лёжа), ладонью кверху. Перед измерением АД пациенту необходимо отдохнуть в течение 5 минут. Измеряющий АД должен вкратце объяснить пациенту процедуру измерения, чтобы избежать отрицательной реакции со стороны пациента, которая может послужить причиной повышения АД. Во время измерения пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами, не менять положения и не разговаривать на протяжении всей процедуры измерения АД.

Размер и положение манжеты

Необходимо правильно подобрать манжету, соответствующую окружности плеча пациента (ребенка, подростка или взрослого) (приложение 1). Ширина внутренней (резиновой) камеры манжеты должна составлять, по крайней мере, 40% окружности плеча. Длина резиновой камеры манжеты должна покрывать от 80% до 100% окружности плеча. Окружность плеча измеряется сантиметровой лентой с точностью до 0,5 см на середине расстояния между локтевым и акромиальным отростком лопатки. Манжета накладывается так, чтобы центр резиновой камеры располагался над плечевой артерией на внутренней поверхности плеча, а нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше локтевого сгиба. Плотность наложения манжеты определяется возможностью проведения одного пальца между манжетой и поверхностью плеча пациента. Резиновые трубки, соединяющие манжету с манометром, должны располагаться медиально (по внутренней поверхности плеча).

При измерении АД на нижних конечностях манжета соответствующего размера (приложение 1) накладывается на бедро так, чтобы центр резиновой камеры располагался над бедренной артерией на внутренней поверхности бедра, а нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше подколенной ямки.

Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжету (пальпаторный метод оценки уровня САД)

Эта процедура необходима для установления уровня САД, чтобы обеспечить адекватное нагнетание воздуха в манжету с минимальным дискомфортом для пациента при аускультативном методе определения АД. Пальпаторный метод позволяет также исключить «звуковой пробел», определить САД у детей младшего возраста и при очень низком АД (шок). Уровень САД при этом на 5-10 мм рт. ст. ниже по сравнению с показаниями аускультативного метода измерения.

Для оценки уровня САД пальпаторным методом необходимо:
определить пульсацию плечевой артерии в локтевом сгибе (типичное положение артерии — медиальнее сухожилия двуглавой мышцы), характер и ритм пульса;
пальпируя лучевую артерию (или плечевую артерию), быстро накачать воздух в манжету до 60-70 мм рт. ст., далее, наблюдая за показаниями манометра, продолжать медленно (со скоростью 10 мм рт. ст. в секунду) нагнетать воздух до тех пор, пока давление в манжете не превысит на 30 мм тот уровень, при котором перестает определяться пульсация лучевой или плечевой артерии;
медленно выпуская воздух из манжеты (со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду) отметить по показаниям манометра момент возобновления пульсации. Показания манометра в момент исчезновения пульсации при нагнетании воздуха в манжету и её возобновления во время медленного стравливания воздуха из манжеты будут соответствовать приблизительному уровню САД;
полностью выпустить воздух из манжеты.

При последующих измерениях воздух в манжету следует нагнетать на 30 мм рт. ст. выше уровня САД, оцененного пальпаторно.

Насадка стетоскопа с раструбом или низкочастотной мембраной устанавливается с легким надавливанием над областью максимальной пульсации плечевой артерии в локтевом сгибе так, чтобы не касаться нижнего края манжеты или трубок. Соприкосновение с ними нарушает восприятие тонов Короткова.

При измерении АД на нижних конечностях насадка стетоскопа с раструбом или низкочастотной мембраной устанавливается в подколенной ямке, над областью максимальной пульсации подколенной артерии.

Накачивание и сдувание манжеты

Нагнетание воздуха в манжету до максимального уровня (на 30 мм рт. ст. выше уровня САД, оцененного пальпаторно) должно производиться быстро. Медленное нагнетание воздуха в манжету приводит к нарушению венозного оттока, усилению болевых ощущений и «смазыванию звука». Воздух из манжеты выпускают со скоростью снижения ртутного столбика 2 мм рт. ст. в секунду, а с появлением тонов Короткова — 2 мм рт. ст. на каждый удар пульса. Если мениск ртутного столбика в момент появления или исчезновения тонов Короткова находится между двумя делениями шкалы манометра, то показания САД или ДАД оцениваются по ближайшему верхнему значению. При плохой слышимости следует быстро выпустить воздух из манжеты, проверить положение стетоскопа и повторить процедуру спустя 2-3 минуты. Знание отличительных особенностей различных фаз тонов Короткова (табл.1) позволяет наиболее точно определить уровень САД и ДАД. Точность определения АД также зависит от скорости декомпрессии: чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector