<
2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Консервативное лечение приращения плаценты

Содержание

Приращение плаценты

Приращение плаценты — это аномалия врастания хориальных ворсин с инвазией трофобласта в базальную отпадающую оболочку, миометрий, периметрий, окружающие органы. Проявляется отсутствием признаков отделения плаценты, профузным маточным кровотечением в последовом периоде, симптомами вовлечения смежных органов (тазовыми болями, примесью крови в кале и моче, запорами и др.). Для диагностики применяют УЗИ тазовых органов, ЦДК, МРТ-пельвиометрию, определение уровня АФП. Лечение предполагает проведение ручного отделения плаценты, надвлагалищной ампутации матки, гистерэктомии, метропластики, донного варианта кесарева сечения.

МКБ-10

Общие сведения

Приращение плаценты было впервые описано в 1836 году английским гинекологом Джеймсом Симпсоном, морфологическую основу расстройства в 1889 году определил немецкий патолог Фредерик Харт. За последние 50 лет отмечается более чем десятикратное увеличение частоты патологии – с 1: 30 000 беременных в 1950-60-х годах до 1:2 500 в 2007 году, что напрямую связано со стремительным ростом числа кесаревых сечений. Зачастую патологическая глубокая инвазия хориона сочетается с предлежанием плаценты. По данным исследований, после первого оперативного родоразрешения риск приращения плацентарной ткани при ее предлежании повышается на 10%, а после 4-5-го — на 60% и более.

Причины

Патологическому врастанию ворсин хориона в маточные оболочки способствуют как локальные дистрофические изменения эндометрия, так и нарушения бластогенеза. Риск развития расстройства повышается по мере увеличения возраста женщины и количества выношенных ею беременностей. По мнению большинства специалистов в сфере акушерства, основными причинами приращения тканей плаценты являются:

  • Рубцовые изменения маточной стенки. Предпосылками к возникновению локальной дистрофии эндометрия становятся рубцы после перенесенных оперативных вмешательств, инвазивных манипуляций — кесарева сечения, миомэктомии, аборта, диагностического выскабливания. Дистрофические изменения провоцируются нарушениями процессов кровообращения и рубцовым перерождением эпителия.
  • Заболевания матки. Нормальная архитектоника эпителиальной оболочки может нарушаться при неспецифическом и специфическом эндометрите, вызванном возбудителями хламидиоза, гонореи, туберкулеза, других инфекционных заболеваний половых органов. Приращение часто наблюдается при синдроме Ашермана, деформации маточной полости одной крупной или множественными подслизистыми миомами.
  • Высокая протеолитическая активность хориона. В части случаев аномалии бластогенеза проявляются не нарушениями гаметогенеза и формированием пороков развития плода, а повышенной инвазивной способностью хориона. Более глубокая имплантация наблюдается при нарушении ферментативного равновесия в системе гиалуронидаза – гиалуроновая кислота между бластоцистой и децидуальной оболочкой.

Дополнительными факторами риска, способствующими аномальному врастанию хориальных ворсин, являются низкое расположение или предлежание плаценты, многоплодие, переношенная беременность, аномалии развития (двурогая матка, наличие внутриматочной перегородки). Патологию чаще выявляют у пациенток, страдающих хроническим гломерулонефритом, тяжелыми формами гестозов, при которых отмечаются микроциркуляторные нарушения в различных органах, в том числе в эндометрии и миометрии.

Патогенез

Механизм приращения плаценты основан на несоответствии проникающей способности трофобласта толщине и строению децидуальной оболочки. Недостаточная толщина эндометрия может быть обусловлена физиологической гипотрофией (функциональный слой слизистой обычно более тонкий в нижнем маточном сегменте) и патологическими процессами. Ситуация усугубляется при повышении протеолитической активности ферментов, способствующих внедрению бластоцисты в стенку матки. При наличии посттравматических, воспалительных, дистрофических изменений наблюдается рубцовое перерождение губчатого слоя отпадающей оболочки плаценты, по которому происходит ее отторжение в третьем периоде родов. При врастании в уплотненную ткань плацентарных ворсин становится невозможным их самопроизвольное отделение от стенки матки.

Значительное истончение эпителия сопровождается частичным или полным отсутствием губчатого слоя. В результате хориальные ворсины отделены от миометрия скоплениями фибриноида, а в более тяжелых случаях непосредственно контактируют с мышечными волокнами и даже прорастают в них на различную глубину. Плацентарные септы частично формируются из миоцитов, происходит обильная васкуляризация миометрия, подлежащего под плацентарной площадкой. После родов кавернозно измененная мышечная ткань не может сокращаться под влиянием окситоцина, что приводит к развитию массивного маточного кровотечения.

Классификация

Критериями для систематизации основных вариантов приращения плаценты служат площадь аномального прикрепления плацентарной ткани, глубина ее врастания в матку. Такой подход обеспечивает более точное прогнозирование осложнений и выбор оптимальной врачебной тактики. Приращение бывает полным с вовлечением в процесс всей плаценты и частичным с наличием участков нормальной и патологической плацентации. В зависимости от глубины проникновения в оболочки матки выделяют следующие виды расстройства:

  • Ложное приращение (placenta adhaerens). Имеет более благоприятный прогноз в плане сохранения матки. Встречается значительно чаще, чем истинное. Возникает при рубцовом перерождении губчатого слоя. Хориальные ворсины плотно врастают в децидуальную оболочку и достигают базальной мембраны, однако не проникают до миометрия. Плацента самостоятельно не отделяется, использование специальных приемов ручного разделения плацентарной ткани и матки позволяет обойтись без полостной операции.
  • Истинное приращение. Развивается на фоне атрофии губчатого слоя, проявляется проникновением ворсин хориона до мышечных волокон (приращенная плацента), в миометрий (вросшая плацента) и за пределы матки (проросшая плацента). Ручное отделение плаценты невозможно. Зачастую единственным методом, позволяющим сохранить жизнь родильницы, становится хирургическое удаление матки. Частота приращенной плаценты составляет около 78% всех случаев истинного приращения, вросшей — 15%, проросшей — 7%.

Симптомы приращения плаценты

Клинические признаки расстройства во время беременности отсутствуют. Патология проявляется в родах отсутствием внешних признаков отделения детского места в течение получаса после изгнания ребенка: маточное дно не поднимается выше пупка, не наблюдается выпячивание плаценты над симфизом, оставшийся конец пуповины не удлиняется, втягивается после натуживания женщины и укорачивается при надавливании на живот. При полном ложном и истинном приращении послеродовое кровотечение не возникает, при частичном приращении и попытке отделить приросший послед вручную начинается профузное маточное кровотечение. О прорастании плаценты в брюшину и другие органы свидетельствуют тазовые боли различной интенсивности, затруднения дефекации, примесь крови в моче или кале.

Осложнения

При нарушении бластогенеза приращение плаценты может сочетаться с пороками развития плода, хотя и не служит их непосредственной причиной. В дородовом периоде у женщин с нарушением плацентации чаще возникает фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода с задержкой его развития, преждевременное старение плаценты. В родах приращение плацентарной ткани осложняется маточным кровотечением, которое без оказания экстренной помощи способно привести к значительной кровопотере, возникновению геморрагического шока, смерти женщины. В редких случаях у родильниц развивается воздушная эмболия, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром.

Диагностика

Для своевременного выявления патологии скрининговое обследование проводится всем беременным из группы риска — многократно рожавшим, женщинам с аномалиями матки, низко расположенной или предлежащей плацентой, пациенткам, ранее перенесшим кесарево сечение, миомэктомию, повторные аборты. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой диагностики приращения плаценты:

  • Эхография. Признаками возможного аномального крепления плацентарной ткани по данным УЗИ матки и плода считаются уменьшение расстояния между ретроплацентарными сосудами и периметрием до 10 мм и менее, наличие в толще плаценты кист, гиперэхогенных включений. Вероятность приращения повышается при обнаружении гипо- и анэхогенных участков с кровотоком лакунарного типа в мышечной стенке матки.
  • Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). Метод считается золотым стандартом в пренатальной диагностике приращения. В ходе исследования точно определяется локализация аномальных сосудистых зон. Патогномоничным признаком расстройства является расширение субплацентарного венозного комплекса. ЦДК также обеспечивает точную оценку глубины проникновения хориальных ворсин в миометрий.

В последние годы с диагностической целью акушеры-гинекологи все чаще назначают МРТ-пельвиометрию, позволяющую в сомнительных случаях достоверно визуализировать неровности маточной стенки, патологическую неоднородность структуры миометрия и плацентарной ткани. Косвенным лабораторным признаком расстройства служит повышение уровня альфа-фетопротеина.

Читать еще:  Хондроз лечение дома

При выявлении патологии в родах важно быстро выполнить дифференциальную диагностику между ложным и истинным приращением при помощи ручного отделения последа. При плотном прикреплении плацентарную ткань удается отделить полностью и, таким образом, купировать профузное кровотечение. Об истинном приращении свидетельствует невозможность отделения плаценты единым массивом, разрывы тканей, отсутствие отдельных долек, оставшихся в матке. Заболевание дифференцируют с другими расстройствами, сопровождающимися массивными маточными кровотечениями: маточной гипотонией, ДВС-синдромом, коагулопатиями, беременностью с нормально прикрепленной плацентой в трубном углу удвоенной или двурогой матки и др. По показаниям пациентку консультирует уролог, проктолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог.

Лечение приращения плаценты

Выявление патологии служит показанием для проведения хирургического вмешательства. При антенатальной диагностике приращения естественные роды противопоказаны, операция выполняется в плановом порядке на 37-39 неделях гестационного срока одновременно с кесаревым сечением, при обнаружении в родах — экстренно по жизненным показаниям. Рекомендованный объем вмешательства определяется типом приращения плаценты:

  • Ручное отделение с выделением последа. Акушерское пособие для извлечения неотделившейся плаценты с плодными оболочками проводят под внутривенной анестезией при ложном приращении. В ходе вмешательства акушер отделяет и удаляет плотно прикрепленную плацентарную ткань вручную.
  • Удаление матки. При проникновении ворсин хориона к миометрию или их врастании в гладкомышечные волокна традиционно осуществляется надвлагалищная ампутация или гистерэктомия. Несмотря на травматичность, до недавнего времени такие операции были единственным способом остановить кровотечение.
  • Органосохраняющие вмешательства. Антенатальная диагностика с последующим проведением донного кесарева сечения или метропластики позволяет сохранить матку даже при истинном приращении. Подобные операции в России пока производят редко, однако накоплен положительный опыт их выполнения за рубежом.

При прорастании маточной стенки рекомендованы комбинированные урогинекологические и проктогинекологические вмешательства, направленные на полное удаление плацентарной ткани. Часто щадящие хирургические методы дополняют эндоваскулярными для профилактики или остановки маточного кровотечения (эмболизацией маточных артерий, временной баллонной окклюзией). При экстренной операции родильнице показано восстановление объема циркулирующей крови с проведением инфузионной терапии (переливания цельной крови, ее компонентов, коллоидных и кристаллоидных растворов). Симптоматическое лечение включает назначение утеротоников (при сохранении матки), гемостатиков, препаратов для поддержания давления и сердечной деятельности.

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход приращения плаценты возможен только при своевременной диагностике и выборе оптимального способа лечения. Для улучшения прогноза используют антенатальный скрининг и плановое хирургическое родоразрешение с выполнением операции рекомендованного объема. Первичная профилактика предполагает отказ от необоснованных диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств, планирование беременности, лечение воспалительных заболеваний матки, проведение кесарева сечения строго при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.

Приращение плаценты

Плацента – эмбриональный орган, формирующийся в матке и обеспечивающий снабжение плода кислородом и пищей. В норме плацента крепится к верхней части матки, где остается до рождения малыша. Во время последнего периода родов она отделяется от стенки матки и выталкивается при схватках во влагалище. Однако в некоторых случаях плацента врастает слишком глубоко в мышечный слой, что может спровоцировать серьезные проблемы. Почему возникает это нарушение? Чем могут помочь врачи?

Причины

Повышенная прочность связи между плацентой и стенкой матки наблюдается, когда последняя изменена послеоперационным рубцом (например, после кесарева сечения, интенсивного выскабливания слизистой во время аборта, удаления миомы и т. д.), воспалительным процессом (в частности, метроэндометрит), аномалиями развития (размещение плацентарной ткани на перегородке двурогой матки), нарушением ферментативного равновесия между слизистой оболочкой матки и ворсинками хориона, новообразованием (подслизистый узел фибромиомы). Также патология может развиться при заболеваниях роженицы, вызывающих дегенеративные процессы в плаценте: тяжелые формы токсикозов, значительное перенашивание беременности, хронические нефриты (болезни почек), инфекции при продолжительном их течении и др.

Эти изменения охватывают и саму плаценту. Она может иметь добавочные дольки, быть истонченной (кожистая плацента) или, наоборот, утолщенной и увеличенной в размерах.

Существуют и другие причины предрасположенности к данным аномалиям:

  • возраст 35 лет и старше;
  • патология расположения плаценты (низкое расположение или предлежание плаценты);
  • курение табачных изделий;
  • множественные роды в анамнезе.

Симптомы и диагностика

К сожалению, распознать плотное прикрепление и приращение можно только во время родов, при ручном отделении плаценты. При частичном приращении, когда орган прикреплен только на определенном участке, возникает довольно обильное кровотечение. При полном приращении, когда плацента прикреплена к своему ложу всей площадью, спонтанной кровопотери не бывает.

Женщинам, входящим в группу риска показана диагностика маточно-плацентарной границы методом УЗИ (абдоминального или влагалищного). Ее следует проходить периодически начиная с 20-24 недели беременности. В том случае, если результаты исследования неоднозначны, нужно выполнить МРТ или допплеровский анализ кровотока.

Возможные последствия патологии

Плацентарные проблемы приводят к осложнениям здоровья у развивающегося плода и матери. Такие осложнения включают:

  • преждевременные роды или выкидыш;
  • отставание малыша в развитии и росте, врожденные дефекты;
  • опасные для жизни роженицы кровопотери.

Акушер после родоразрешения обязательно должен проверить состояние «последа». Если возникнут какие-либо сомнения, то плацентарную ткань отправят на исследование в лабораторию. Особенно это необходимо, если ребенок при рождении имеет недостаточную массу тела или рост.

Лечение

При полном приращении плаценты проводят ампутацию матки (гистерэктомия). Особенно это актуально когда признаки ее отделения отсутствуют через 30 минут после рождения плода, а также если объем кровопотери достигает 250 мл. Этот процедура проводится под общим наркозом. После данной операции женщина больше не сможет иметь детей.

При частичном приращении плаценты применяют ручное ее отделение с дальнейшим обследованием полости матки. Если, несмотря на продолжительное течение послеродового периода отслойка «последа» так и не происходит, назначается инъекция Питуитрина. При отсутствии эффекта может быть проведено наполнение сосудов плаценты стерильным физиологическим раствором. В результате она выпячивается в полость матки и самостоятельно отделяется от своего ложа. Этот метод применим лишь в том случае, если отсутствует кровотечение и требуется ускорить послеродовой период, затянувшийся свыше 2 часов.

После ручного обследования стенок матки и уверенности полного ее опорожнения, назначают внутривенное введение Окситоцина, а на низ живота кладут пузырь со льдом. Далее контролируют состояние матки путем пальпации через переднюю брюшную стенку. Во всех случаях оперативного вмешательства назначают антибиотики (с целью предотвращения послеродовой инфекции). При патологическом кровотечении (500 мл и более) целесообразно возмещение кровопотери.

Приращение плаценты – опасное состояние, как для матери, так и для ребенка. Зачастую при такой патологии назначают операцию кесарева сечения. Также возможны и естественные роды. Все зависит от формы заболевания и жизненных показателей беременной и плода. В любом случае, при тщательном врачебном наблюдении и качественной медицинской помощи ситуация не безнадежна.

Приращение плаценты: причины, признаки, симптомы, лечение

Приращение плаценты представляет собой аномально прикрепленную плаценту, что проявляется отсроченным отделением последа.

Плацента функционирует нормально, но инвазия трофобласта происходит глубже обычных границ (так называемого слоя Нитабуха). В таких случаях ручное отделение плаценты, если только не выполнено с особой осторожностью, может спровоцировать массивное кровотечение. Пренатальный диагноз устанавливают путем УЗИ. Лечение, как правило, включает плановую гистерэктомию после кесарева сечения.

При приращении плаценты ее ворсины находятся вне децидуальной оболочки матки, проникая в миометрий. Другие варианты этой патологии включают placenta increta (инвазия ворсин хориона в миометрий) и placenta precreta (проникновение ворсин в или сквозь серозную оболочку матки). Все три аномалии вызывают аналогичные проблемы.

Причины приращения плаценты

Повышенная прочность связи между стенкой матки и плацентой, равно как и неравномерно прочная связь между ними, наблюдается, когда плацента целиком или частично располагается на стенке матки, измененной воспалительным процессом (метро-эндометрит), рубцом (послеоперационный, после слишком энергично произведенного ранее выскабливания слизистой оболочки матки), новообразованием (подслизистый узел фибромиомы) или пороком развития матки (расположение плаценты на перегородке двурогой матки). То же может наблюдаться и при заболеваниях роженицы, способствующих развитию в плаценте дегенеративных процессов: хронические нефриты, тяжелые формы токсикозов беременности, хронические инфекции при длительном их течении, значительное перенашивание беременности и др.

Читать еще:  Холестаз лечение у детей

В таких случаях наблюдаются изменения и в самой плаценте, обычно имеющие гнездный характер. Но эти изменения могут охватить и всю плаценту. В подобных случаях плацента бывает увеличена в размерах и утолщена или, наоборот, истончена (кожистая плацента), имеет добавочные дольки, плацентарные площадки которых могут находиться в отдалении от основной.

Наконец, связь плаценты с маткой может быть чрезмерно прочной, если ворсинки, вросшие в компактный слой отпадающей оболочки, целиком его проросли или даже вышли за его пределы и проникли в мышечный слой матки. В таких случаях чрезмерно разросшиеся ворсинки могут проникнуть вплоть до покрывающей матку серозной оболочки. Такое врастание происходит вследствие повышения протеолитической способности хориона при отсутствии противодействия этому со стороны организма матери.

Если ворсинки хориона не выходят за пределы спонгиозного слоя отпадающей оболочки, говорят об относительном приращении плаценты (placenta adhaerens). В случае же их проникновения и в мышечный слой говорят обистиннном приращении, (врастании) плаценты или плотном ее прикреплении (placenta accreta s. increta).

Такая патологически прочная связь может распространяться на всю материнскую поверхность плаценты или только на поверхности отдельных ее долек [placenta accreta (increta) totalis et partialis].

Истинное приращение плаценты является крайне тяжелым, но редким осложнением родов: наблюдается оно один раз на 10 000 родов.

Частота приращения плаценты возросла с 1/30 000 в 1950-х годах до 1/500-2000 в 1980-х и 90-х. Риск у женщин, перенесших предлежание плаценты, возрастает на 10-25%, если у них было одно кесарево сечение, и на 50-67%, если у них было >четырех кесаревых сечений.

Другие факторы включают:

  • Возраст матери >35 лет.
  • Множественные роды в анамнезе.
  • Подслизистая миома матки, в Курение.
  • Патология матки, например, синдром Ашермана.

Симптомы и признаки приращения плаценты

Как правило, приращение плаценты проявляется профузным влагалищным кровотечением во время ручного отделения плаценты.

Если со стенкой матки сращена вся плацента, кровотечение отсутствует. Оно начинается, когда плацента или ее часть отслоилась от своего ложа самопроизвольно или благодаря вмешательству, например надавливанию рукой на матку, при относительном приращении плаценты. Кровотечение, если послед не будет немедленно удален, может быстро привести к опасному для жизни обескровливанию.

При истинном приращении плаценты, если начинают отделять плаценту рукой, введенной в полость матки, пальцы проникают глубоко в толщу стенки и иногда пробуравливают ее. Если такого пробуравливания и не происходит, все же наступает обильное неостанавливающееся кровотечение, быстро приводящее к смерти роженицы. Такое кровотечение возникает потому, что разъеденная ворсинками мышца матки не может сократиться и зажать сосуды, разорванные при попытках отслоить вросшую в стенку матки плаценту.

Диагностика приращения плаценты

  • УЗИ у женщин высокого риска.

Тщательное исследование маточно-плацентарной границы путем УЗИ (влагалищного или абдоминального) показано у женщин группы риска; его следует выполнять периодически начиная с 20-24 нед беременности. Если результаты УЗИ неоднозначны, следует выполнить допплеров-ское исследование кровотока или МРТ.

Во время родов приращение плаценты следует подозревать, если выделения последа не произошло в течение 30 минут после рождения плода и если попытки мануальной ассистенции безуспешны или вызывают обильное кровотечение. При подозрении на приращение плаценты следует предпринять лапаротомию и иметь готовность к крововосполнению.

Лечение приращения плаценты

  • Плановая гистерэктомия при кесаревом сечении.

Если пациентка не возражает, плановую гистерэктомию выполняют немедленно после кесарева сечения сразу после установления факта зрелости легких плода (как правило, в 35-36 нед).

Кесарево сечение сопровождается немедленным клеммированием пуповины сразу после извлечения ребенка, что позволяет минимизировать кровотечение. Плаценту оставляют на месте до завершения гистерэктомии. Баллонную окклюзию аорты или внутренних подвздошных артерий выполняют перед операцией обязательно при участии опытного специалиста по ангиографии, т.к. эти процедуры могут вызвать серьезные тромбоэмболические осложнения.

При относительном приращении плаценты и наличии кровотечения применяют ручное отделение ее с последующим обследованием полости матки.

Если отслойки плаценты не происходит, несмотря на длительное течение последового периода, и нет ни наружного, ни внутреннего кровотечения, назначается инъекция 1 мл питуитрина.

При отсутствии эффекта можно попытаться вызвать отслойку плаценты наполнением ее сосудов стерильным физиологическим раствором. Плацента выпячивается в полость матки в виде бугра и самостоятельно или после применения метода Лазаревича-Креде отделяется от своего ложа. Метод наполнения сосудов плаценты, ошибочно называемый методом Габастоу (Gabastou), применившим его в 1914 г., был предложен до него Майоном (Majon) в 1826 г. и усовершенствован русскими врачами Делоне (1828) и В. С. Груздевым (1895). Этим способом можно пользоваться лишь в тех случаях, когда кровотечение отсутствует и необходимо ускорить затянувшийся свыше 2 часов последовый период; при относительном приращении плаценты он далеко не всегда эффективен и совершенно бесполезен при истинном ее приращении.

После 2 часов выжидания, если даже нет кровотечения, следует войти рукой в полость матки и удалить послед. Чрезмерное затягивание последового периода (свыше 2 часов) не выгодно, так как прогноз при этой операции тем хуже, чем позже она произведена (опасность инфекции).

Истинное приращение плаценты устанавливают обычно при попытке произвести ручное ее отделение, что всегда сопровождается обильным кровотечением. Единственная в таких случаях возможность спасти жизнь роженицы — немедленно прекратить начатую операцию ручного отделения вросшей в мускулатуру матки плаценты и путем чревосечения удалить тело матки. В процессе подготовки к этой операции полость матки и влагалище туго тампонируют стерильным марлевым бинтом, аорту через брюшные покровы плотно прижимают кулаком к позвоночнику, производят переливание крови (500—800 мл) и применяют все мероприятия по остановке кровотечения и борьбе с быстро надвигающейся опасностью коллапса.

Приращение плаценты: в чем опасность

Приращением плаценты (патологическая глубокая инвазия хориона) называют акушерскую патологию, при которой хориальные ворсины врастают в базальный слой децидуальной оболочки, мышечный слой матки, периметрий и близлежащие ткани.

Проявляется в третьем периоде родов отсутствием признаков отделения последа, возможным появлением профузного кровотечения и симптоматикой вовлечения соседних органов (кровь в моче и кале, боли в тазу, запоры, дизурические расстройства). Патология диагностируется на основании клинических признаков, данных УЗИ органов малого таза и других инструментальных методов. Лечение включает ручное отделение последа, по показаниям проведение гистерэктомии (надвлагалищной ампутации или экстирпации матки).

Истинное приращение плаценты является грозным акушерским осложнением и может осложниться смертью роженицы.

Приращение плаценты: что это?

Плацента является временным органом, который формируется в период гестации в функциональном слое (называется децидуальной оболочкой при беременности) эндометрия. В децидуальной оболочке имеется губчатый слой, который отделяет плаценту от мышечной стенки матки. В третьем периоде родов происходит отделение последа вместе с децидуальной оболочкой на уровне губчатого слоя. Происходит сокращение сосудов матки в губчатом слое, что предупреждает возникновение маточного кровотечения. Приращение плаценты обусловлено полным либо частичным отсутствием губчатого слоя и прорастание хориальных ворсин вглубь матки и даже в близлежащие органы.

Частота формирования патологии увеличилась в 10 раз за последнее 50-летие. В 60-х годах прошлого века глубокая инвазия хориона встречалась у одной роженицы на 30000 беременных, в 2007 году частота приращения плаценты возросла до 1:2500, что обусловлено ростом числа абдоминальных родоразрешений.

Приращение плаценты нередко сочетается с ее предлежанием, что в свою очередь объясняется более низкой имплантацией эмбриона при наличии рубца на матке.

Установлено, что риск глубокой инвазии хориона возрастает на 10% после первого кесарева сечения, а после 4-го и более операций на 60%.

Причины приращения плаценты

Факторы, которые вызывают патологическое врастание хориальных ворсин, подразделяются на 3 группы:

  • Рубцы на матке. Перенесенные оперативные вмешательства и инвазивные процедуры на плодовместилище (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов, гистероскопия, хирургический аборт, ручное отделение последа и диагностическое выскабливание) способствуют возникновению локальной атрофии эндометрия и исчезновению губчатого слоя децидуальной оболочки. В результате ворсины хориона контактируют непосредственно с миометрием и прорастают в него.
  • Болезни матки. Строение слизистой оболочки матки нарушается при развитии в ней воспалительного процесса (неспецифический и специфический эндометрит, проникновение скрытых половых инфекций), наличии внутриматочных синехий, подслизистых миоматозных узлов и эндометриоидных очагов (аденомиоз).
  • Повышение протеолитической активности хориона. В ряде случаев глубокая инвазия хориальных ворсин обусловлена расстройством ферментативного баланса между эмбрионом и децидуальной оболочкой (нарушается выработка гиалуронидазы и гиалуроновой кислоты).
Читать еще:  Домашнее лечение гипергидроза

Повышают риск возникновения приращения плаценты следующие факторы:

  • низкая плацентация, предлежание плаценты (в перешейке и шейке отсутствует функциональный слой эндометрия);
  • многоплодие;
  • пороки развития матки (внутриматочная перегородка, изменение ее формы: двурогая, седловидная);
  • перенашивание;
  • паритет (многочисленные беременности и роды);
  • возраст (после 35);
  • тяжелое течение гестоза;
  • хронический гломерулонефрит.

Риск прорастания ворсин хориона в миометрий и глубже значительно возрастает при наличии рубца на матке после предыдущих операций и предлежания плаценты.

Механизм формирования: истинное и ложное приращение плаценты

В основе патогенеза патологии лежит замещение губчатого слоя децидуальной оболочкой соединительной тканью вследствие воспаления, дистрофических или рубцовых изменений стенки матки. Хориальные ворсины врастают в рубец, что делает невозможным самостоятельное отделение последа от стенки плодовместилища в третьем периоде. Данный дефект называется плотным прикреплением плаценты.

При атрофии (то есть полного или частичного отсутствия) губчатого слоя ворсины хориона прорастают децидуальную оболочку и внедряются в мышечный слой матки и глубже, вплоть до врастания их в соседние органы. Данная патология называется истинным приращением плаценты.

При повышенной выработке гиалуронидазы (фермент, растворяющий эпителий эндометрия) хорионом гиалуроновая кислота (вырабатывается в матке), предотвращающая глубокое прорастание ворсин хориона быстро растворяется, что обуславливает патологическую глубокую инвазию хориона.

Классификация

Систематизируют патологию, опираясь на следующие критерии: площадь прикрепления плаценты и глубину ее прорастания в маточные слои. Различают несколько видов аномального прорастания хориона:

  • Ложное, плотное или интимное приращение(прикрепление плаценты) — placenta adhaerens. Наиболее благоприятный и распространенный вариант. Формируется при рубцовой деформации губчатого слоя. Ворсины хориона достаточно плотно врастают в децидуальную оболочку, проникая в базальный слой эндометрия, но не повреждая миометрий. Отделение последа в третьем периоде родов не происходит, требуется ручное его удаление.
  • Истинное приращение. Обусловлено исчезновением губчатого слоя. Выделяют три подвида патологии:
    1. placenta accreta (приросшая плацента) – губчатый слой отсутствует, хориальные ворсины достигают мышцы матки, но прорастают в нее, наблюдается в 78% от всех случаев истинного приращения;
    2. placenta increta (вросшая плацента) – хориальные ворсины врастают в мышечный слой органа и нарушают его строение, имеет место в 15% случаев от всех случаев патологии;
    3. placenta percreta (проросшая плацента) – инвазия ворсин хориона в миометрий, серозную оболочку органа и за его пределы, частота патологии составляет 7%.

Также различают полное приращение плаценты и неполное (частичное). В первом случае детское место спаяно с мышечным слоем матки целиком. Во втором случае участки нормальной плацентации чередуются с зонами аномальной инвазии хориона.

Клинические проявления

Патология никак не проявляет себя в гестационном периоде. Характерные клинические признаки появляются в третьем периоде родов, когда на протяжении 30 минут после изгнания плода признаки отделения последа отсутствуют. Внешние признаки отделения детского места:

  • пуповинный остаток, выступающий из родовых путей, не удлиняется, при отделившейся плаценте пуповина удлиняется на 10 см и больше (симптом Альфреда);
  • дно матки не поднимается над пупком (симптом Шредера);
  • удлинение пуповины при натуживании и втяжение ее обратно при расслаблении, если послед отделился, пуповина не втягивается обратно (симптом Клейна);
  • втяжение пуповинного остатка на вдохе (симптом Довженко);
  • укорочение пуповинного остатка при давлении над лоном (при отделении последа пуповина не втягивается).

Полное прикрепление или приращение последа характеризуется отсутствием кровянистых выделений и признаков отделения детского места. При частичном приращении либо при попытке отделения детского места при полном его приращении возникает профузное кровотечение из матки.

Прорастание детского места в брюшину, прямую кишку или мочевой пузырь характеризуется болями внизу живота, появлением крови в моче/кале.

Профузное маточное кровотечение может привести к гибели роженицы и требует немедленного оперативного вмешательства (удаление матки). Консервативные методы лечения применяются в качестве подготовки к операции.

Диагностика

Выявить патологию позволяет проведение ультразвуковых диагностических методов:

  • УЗ-сканирование матки и плода. Возможно обнаружение глубокой инвазии хориона на 18 – 20 неделях. Обнаружение в детском месте кист и гиперэхогенных участков, отсутствие между тканью плаценты и миометрия промежуточного слоя (губчатого), визуализация плацентарных лакун, толщина мышцы матки меньше 1 мм в месте локализации плаценты косвенно указывают на приращение плаценты.
  • Цветовое доплеровское кариотипирование. Позволяет определить расположение патологических сосудистых зон. Характерным признаком выступает обнаружение расширенного субплацентарного комплекса вен. Позволяет оценить глубину инвазии ворсин хориона в мышечный слой матки. Считается золотым стандартом в дородовой диагностике патологии.

При подозрении на приращение плаценты в сомнительных ситуациях проводится МРТ-пельвиометрия. Метод дает возможность оценить маточную стенку (неровность, неоднородность миометрия и ткани плаценты). Дополнительно назначается определение уровня альфа-фетопротеина (беременным из группы высокого риска). Повышение показателей АФП косвенно указывает на наличие приращения плаценты.

Дифференциальную диагностику между истинным приращением и интимным прикреплением последа проводят в третьем периоде родов. При ручном отделении последа плотно прикрепленную плаценту удается отделить, для остановки кровотечения выполняется массаж матки на кулаке. При истинном приращении послед вручную отделить невозможно. Также патологию дифференцируют с гипотонией матки, ДВС-синдромом, болезнями крови и нормально прикрепленным детским местом в трубном углу при пороке развития матки.

Осложнения

Нарушение прикрепления плаценты часто сочетается с врожденными аномалиями развития плода, которые не являются причиной расстройства бластогенеза. Гестационный период у женщин с данной патологией осложняется фетоплацентарной недостаточностью, гипоксией и гипотрофией плода, преждевременным старением плаценты. В родах приращение плаценты чревато возникновением профузного маточного кровотечения, ведущего к геморрагическому шоку и смерти роженицы. К редким осложнениям данной аномалии относятся ДВС-синдром, эмболия крупных сосудов воздухом, респираторный дистресс-синдром у плода.

Лечение при приращении плаценты

Лечебная тактика определяется типом аномальной глубокой инвазии хориона. В случае выявления истинного приращения плаценты в период беременности женщине выполняют плановое кесарево сечение в 37 – 38 недель с последующей гистерэктомией. Выявление патологии в родах проводится экстренное удаление матки.

При плотном прикреплении последа под внутривенным обезболиванием выполняется его ручное отделение от стенки матки (одной рукой акушер фиксирует матку через переднюю стенку живота, другой производит пилящие движения, разделяю плацентарную ткань и маточную стенку). После извлечения плаценты и ее осмотра врач, не вынимая руку из маточной полости, удаляет из нее сгустки и обрывки оболочек, затем выполняет массаж матки на кулаке для стимуляции сокращения органа. После завершения родов назначаются утеротоники, гемостатики, антибиотики, по показаниям инфузионная терапия и гемотрансфузия.

При истинном приращении плаценты показана гистерэктомия. Объем операции (надвлагалищная ампутация матки либо ее экстирпация зависит от локализации последа). При низкой плацентации или предлежании плаценты выполняется экстирпация матки. При инвазии хориальных ворсин в мочевой пузырь или прямую кишку проводится комбинированное хирургическое вмешательство (уро- или проктогинекологическое), целью которого является полное удаление тканей плаценты. Предоперационная подготовка в экстренных случаях (выявление патологии и кровотечение в третьем периоде родов) включает внутривенные инфузии, в том числе и донорскую кровь, введение гемостатических и сокращающих препаратов, поддержание жизненно важных функций (артериальное давление, сердцебиение).

Прогноз и профилактика

Сохранение здоровья женщины обеспечивает антенатальное выявление патологии, плановое родоразрешение, адекватное ведение и лечение в послеродовом периоде. При интимном прикреплении плаценты прогноз для деторождения и здоровья женщины благоприятный. Выполнение гистерэктомии лишает пациентку способности выносить ребенка.

Меры первичной профилактики включают: планирование гестации, отказ от абортов и необоснованных внутриматочных манипуляций, своевременное лечение эндометритов и скрытых половых инфекций, проведение кесарева сечения по строгим показаниям.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:

Adblock
detector