1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Консервативное лечение панкреатита

Острый панкреатит. Лечение

Ведение пациента с острым панкреатитом основано на дифференцированном подходе к выбору консервативной или оперативной тактики лечения в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания, фазы развития патологического процесса, степени тяжести состояния больного. Всегда начинают с консервативных мероприятий. Комплексную консервативную терапию пациентам с интерстициальным панкреатитом проводят в хирургическом отделении, а при развитии панкреонекроза показано лечение в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.

Консервативное лечение

Базисная консервативная терапия острого панкреатита включает:

  • подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств;
  • снижение активности ферментов;
  • устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;
  • улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств;
  • профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта;
  • профилактику и лечение септических осложнений;
  • поддержание оптимальной доставки кислорода в организме больного кардиотонизирующей и респираторной терапией;
  • купирование болевого синдрома.

Лечение начинают с коррекции водно-электролитного баланса, включающего переливание изотонических растворов и препаратов калия хлорида при гипокалиемии. В целях детоксикации проводят инфузионную терапию в режиме форсированного диуреза. Поскольку при панкреонекрозе возникает дефицит ОЦК за счёт потери плазменной части крови, необходимо введение нативных белков (свежезамороженной плазмы, препаратов альбумина человека). Критерием адекватного объёма инфузионных сред считают восполнение нормального уровня ОЦК, гематокрита, нормализацию ЦВД. Восстановление микроциркуляции и реологических свойств крови достигают назначением декстрана с пентоксифиллином.

Параллельно проводят лечение, направленное на подавление функции поджелудочной железы, что в первую очередь достигается созданием «физиологического покоя» строгим ограничением приёма пищи в течение 5 сут. Эффективное снижение панкреатической секреции достигают аспирацией желудочного содержимого через назогастральный зонд и промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия). Для снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питьё, ингибиторы протонной помпы (омепразол). Для подавления секреторной активности гастропанкреатодуоденальной зоны используют синтетический аналог соматостатина — октреотид в дозе 300-600 мкг/сут при трёхкратном подкожном или внутривенном введении. Этот препарат — ингибитор базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки. Длительность терапии — 5-7 сут, что соответствует срокам активной гиперферментемии.

При панкреонекрозе в целях системной детоксикации целесообразно использование экстракорпоральных методов: ультрафильтрации, плазмафереза.

Проведение рациональной антибактериальной профилактики и терапии панкреатогенной инфекции имеет ведущее патогенетическое значение. При интерстициальном (отёчная форма) панкреатите антибактериальная профилактика не показана. Диагноз панкреонекроза требует назначения антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. Препараты выбора для профилактического и лечебного применения — карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения в сочетании с метронидазолом, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом.

При развитии метаболического дистресс-синдрома, гиперметаболических реакций назначают полноценное парентеральное питание (растворы глюкозы, аминокислот). При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекрозом целесообразно назначение энтерального питания (питательные смеси), которое осуществляют через назоеюнальный зонд, установленный дистальнее связки Трейтца эндоскопическим путём, либо во время хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому вмешательству

Абсолютное показание к хирургическому вмешательству — инфицированные формы панкреонекроза (распространённый инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное жидкостное образование, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста). В септическую фазу заболевания выбор метода хирургического вмешательства определяется клинико-патоморфологической формой панкреонекроза и степенью тяжести состояния больного. При асептическом характере панкреонекроза использование лапаротомных вмешательств не показано в связи с высоким риском инфицирования стерильных некротических масс и развития внутрибрюшных кровотечений, ятрогенных повреждений желудочно-кишечного тракта.

Стерильные формы панкреонекроза — показание к использованию в первую очередь малоинвазивных технологий хирургического лечения: лапароскопической санации и дренирования брюшной полости при наличии ферментативного перитонита и/или чрескожной пункции (дренирования) при формировании в забрюшинном пространстве острых жидкостных образований. Хирургическое вмешательство путём лапаротомного доступа, предпринятое у больного стерильным панкреонекрозом, всегда будет вынужденной мерой и относится к «операциям отчаяния».

Лапаротомная операция, выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснованна.
Показаниями к ней могут быть:

  • сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;
  • распространённое поражение забрюшинного пространства;
  • невозможность достоверного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.

Открытое хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу заболевания в связи с ошибками дифференциальной диагностики с другими неотложными заболеваниями органов брюшной полости, без предварительной интенсивной терапии — необоснованное и ошибочное лечебное мероприятие.

Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем ультразвука

Возможность выполнения прицельных диагностических (пункционных и катетерных) вмешательств определяет универсальность ультразвукового метода в предоставлении широкой информации на всех этапах лечения больных панкреонекрозом. Использование чрескожных дренирующих операций позволило открыть новые возможности в лечении больных с ограниченными формами панкреонекроза.

Пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем решают диагностические и лечебные задачи. Диагностическая задача заключается в получении материала для бактериологического, цитологического и биохимического исследования, что позволяет оптимально дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза. Лечебная задача состоит в эвакуации содержимого патологического образования и его санации при выявлении признаков инфицирования.

Показания к проведению пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука при панкреонекрозе — наличие объёмных жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Для выполнения дренирующей операции под контролем ультразвука необходимы следующие условия: хорошая визуализация полости, наличие безопасной траектории для проведения дренажа и возможность проведения операции при возникновении осложнений. Выбор способа проведения пункционного чрескожного вмешательства при панкреатогенных жидкостных скоплениях определяется, с одной стороны, безопасной трассой пункции, а с другой — размерами, формой и характером содержимого. Основным условием для адекватного выполнения чрескожного вмешательства считают наличие «эхо-окна» — безопасного акустического доступа к объекту. Предпочтение отдают траектории, проходящей через малый сальник, желудочно-ободочную и желудочно-селезёночную связку, вне стенки полых органов и сосудистых магистралей, что зависит от топографии и локализации очага.

Противопоказания к проведению пункционно-дренирующего вмешательства:

  • отсутствие жидкостного компонента очага деструкции;
  • наличие на трассе пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований;
  • выраженные нарушения свёртывающей системы крови.

Спектр проводимых оперативных вмешательств под контролем ультразвука включает однократную пункцию иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). При неэффективности пункционных вмешательств прибегают к традиционным дренирующим операциям. Дренирование должно обеспечивать адекватный отток содержимого, хорошую фиксацию катетера в просвете полости и на коже, простые установку, удаление и обслуживание дренажной системы.

Основная причина неэффективного чрескожного дренирования гнойно-некротических очагов при панкреонекрозе — крупномасштабная секвестрация на фоне применения дренажных систем малого диаметра, что требует установки дополнительных дренажей или замены на дренаж большего диаметра. В такой ситуации в первую очередь следует ориентироваться на результаты КТ, которые позволяют объективно оценить соотношение тканевого и жидкостного элементов забрюшинной деструкции, а также интегральную степень тяжести состояния больного и выраженность системной воспалительной реакции. При отсутствии у больного панкреонекрозом полиорганных нарушений, улучшении состояния больного, регрессе клинико-лабораторных симптомов воспалительной реакции в течение 3 сут после чрескожной санации очага деструкции на фоне ограниченного панкреонекроза прибегают к установке нескольких дренажей в чётко визуализируемые полости и очаги со сниженной эхогенностью. В послеоперационном периоде необходимо обеспечить проточное (или фракционное) промывание зон деструкции растворами антисептиков.

Читать еще:  Васкулит лечение симптомы

О неэффективности дренирования панкреатогенного жидкостного образования, выполненного под контролем ультразвука у больного панкреонекрозом, свидетельствуют: синдромы выраженной системной воспалительной реакции, сохраняющейся или прогрессирующей полиорганной недостаточности, наличие гиперэхогенных, эхонеоднородных включений в очаге деструкции.

В условиях распространённого инфицированного панкреонекроза, когда по результатам УЗИ и КТ установлено, что некротический компонент очага существенно преобладает над его жидкостным элементом (либо последний на определённом этапе чрескожного дренирования уже отсутствует), а интегральная степень тяжести состояния больного не имеет тенденции к улучшению, применение чрескожных методов дренирования нецелесообразно.

Малоинвазивные хирургические вмешательства имеют несомненные преимущества при формирующихся ограниченных объёмных жидкостных образованиях в различные сроки после лапаротомных операций, особенно после неоднократных санационных вмешательств. Чрескожные дренирующие вмешательства нельзя применять в качестве основного метода лечения тех форм панкреонекроза, когда предполагается длительная и обширная секвестрация. В подобных ситуациях для достижения лечебного эффекта следует склоняться в пользу лапаротомного вмешательства.

Симптомы и лечение острого панкреатита

Острый панкреатит – воспаление тканей поджелудочной железы. Заболевание представляет серьёзную угрозу жизни, но, к сожалению, не все больные понимают важность назначения лечения и не обращаются к врачу своевременно. Клиническая картина может быть разнообразной: от локализованных болей слабой интенсивности до коматозного состояния. Необходимо своевременно выявлять все симптомы патологии, чтобы назначать адекватную терапию.

Причины

Этиологических факторов, приводящих к развитию острого панкреатита множество, наиболее распространёнными являются:

  1. Патология желчевыводящей системы (60% от всех случаев). Выводные пути желчного пузыря и поджелудочной железы имеют общий проток. Следовательно, любая патология со стороны биллиарного тракта (калькулёзный холецистит, папиллит и т.п.) способна вызвать нарушение оттока панкреатического сока. Секрет с многочисленными ферментами начинает задерживаться и вызывать расщепление тканей железы.
  2. Травматические поражения поджелудочной железы.
  3. Патологии двенадцатиперстной кишки. При язвенной болезни может произойти пенетрация (прорыв в ткани другого органа) язвы.
  4. Злоупотребление алкоголем и частый приём жирной или острой пищи. Подобные продукты создают повышенную нагрузку на орган, в ходе которой может возникнуть острый воспалительный процесс.
  5. Проникновение бактерий и вирусов (например, Коксаки) в ткани органа гематогенным, лимфогенным или восходящим путём.
  6. Приём лекарственных препаратов (тиазидовые диуретики, азатиоприн, преднизолон и т.п.), которые обладают выраженным панкреотоксическим действием. На фоне массивного некроза клеток органа развивается воспаление.
  7. Врождённые дефекты развития. Любые аномалии способны нарушать адекватную работу органа и приводить к застою ферментов.
  8. Генетически обусловленная предрасположенность.

Клиническая картина

Панкреатит всегда начинается остро на фоне отличного самочувствия. Как правило, развитию патологии предшествует приём больших доз алкоголя или жирной пищи. Среди симптомов выделяют такие, как:

  1. Боль. Болезненные ощущения локализуются в эпигастрии (при развитии воспаления в теле и хвосте железы), левом подреберье (при поражении головки органа), в 40% случаев носят опоясывающих характер. Интенсивность может быть любой: от слабых до нестерпимых, заставляющих принимать вынужденное положение (на левом боку с согнутыми ногами и руками). Боль может иррадиировать в левую руку, левую половину живота и в загрудинное пространство, клинически напоминая инфаркт миокарда.
  2. Диспепсические расстройства. У 80% больных рефлекторно развивается рвота, которая может иметь неукротимый характер (в сутки до 10 литров и более). Данное состояние быстро приводит к обезвоживанию. Через 2-3 дня из-за дефицита ферментов и развития кишечной непроходимости появляется вздутие живота, отсутствует стул.
  3. Перитонеальный синдром. В очаг поражения вовлекается париетальная и висцеральная брюшина, что обуславливает появление резкой болезненности по всему животу, полное отсутствие функционирования кишечника.

Общее состояние резко ухудшается, появляются слабость, гиподинамия, раздражительность. Температура тела быстро поднимается до высоких цифр (39-40 градусов).

Со стороны сердечно-сосудистой системы развивается тахикардия (повышение ЧСС до 120 ударов в минуту), гипотония. Кожные покровы бледные, акроцианоз.

Быстрое нарастание интоксикации и гипотонии приводит к почечной недостаточности (снижается объём выделяемой мочи, вплоть до полного её отсутствия).

При поражении центральной нервной системы возникают психические расстройства: возбуждённость, беспокойство, бред, галлюцинации. Дальнейшее прогрессирование обуславливает развитие комы.

Осложнения

Панкреатит – опасная дли жизни патология. При отсутствии своевременного и адекватного лечения развиваются следующие состояния:

  1. Сепсис (заражение крови), септический шок.
  2. Полиорганная недостаточность. На фоне интоксикации, бактериемии и низкого артериального давления все остальные органы постепенно снижают свою функциональную активность.
  3. Некроз поджелудочной железы. В будущем может послужить причиной сахарного диабета.
  4. Формирование абцесса или инфильтрата. Любое скопление гноя в брюшной полости вынуждает применять хирургические методы лечения.
  5. Развитие кровотечений (в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт).
  6. Формирование свищевых ходов в другие органы или в переднюю брюшную стенку.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза, выявления возможных осложнений панкреатита и назначения соответствующего лечения показан целый печень лабораторных и инструментальных методов исследования. Основными из них являются:

  1. Общий анализ крови. При бактериальном воспалении повышается СОЭ, уровень лейкоцитов, визуализируется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При вирусной этиологии — лейкопения, лимфоцитоз.
  2. Биохимический анализ крови. При разрушении тканей железы повышены: амилаза и липаза крови, уровень сахара и маркёров некроза – АЛТ и АСТ.
  3. Определение амилазы в моче. Концентрация выше нормы при деструкции органа.
  4. УЗИ – основной метод диагностики. Позволяет выявить очаги инфильтративных изменений, абцессы, кальцинаты, свищевые ходы и т.п.
  5. КТ и МРТ – самые высокоинформативные, но дорогие методы обследования.
  6. Лапароскопия – показана при неэффективности всех предыдущих способов. С помощью зонда в брюшную полость вводится камера и производится осмотр всех органов.

Методы лечения

Терапия всех больных с острым панкреатитом проводится в стационаре. При лёгких формах панкреатита показана госпитализация в хирургическое отделение, при тяжёлых – в отделении реанимации и интенсивной терапии. Лечение может быть:

  1. Консервативным. Применяется на ранних стадиях и при лёгких формах при полном отсутствии признаков поражения других органов и осложнений.
  2. Хирургическим. Показано при неэффективности консервативной терапии или развитии угрожающих жизни состояний.

Консервативное лечение

Сущность оказания помощи сводится к снижению функциональной нагрузки на орган и ускорению восстановления структуры. Используются:

  1. Голод. В течение 3-5 дней пациенты находятся на полном парентеральном питании.
  2. Локальная гипотермия. На область поджелудочной железы накладывается холод (грелка или пакет со льдом).
  3. Зондирование желудка с непрерывным отсасыванием содержимого и промыванием раствором соды.
  4. Анальгетики. В зависимости от выраженности болевого синдрома могут использоваться наркотические (например, Тримеперидин 3% 1 мл 4 раза в сутки, подкожно) или ненаркотические анальгетики (Баралгин 0,1 по 5 раз в день).
  5. Антиферментные препараты. Хорошо себя показал Гордокс. Суточная доза – около 300 000 МЕ.
  6. Блокаторы секреторной функции поджелудочной железы. Используются препараты гормона-соматостатина или его аналоги (сандостатин) в дозе 0,2 3 раза в день.
  7. Ингибиторы китокинеза (петоксифиллин 2% 5 мл внутривенно 2 раза в день)
  8. Ингибиторы протонной помпы – рекомендованы для снижения секреторной активности желудка. Может быть назначен омепразол по 2 таблетки в сутки.
  9. Спазмолитики (платифиллин 0,2% 2 мл – 1 раз в день).
  10. Антигипоксанты – при выраженной интоксикации. В хирургических больницах назначаются мексибел или эмоксипин.
  11. Антигистаминные средства – для повышения проницаемости сосудов и ускорения регенерации тканей. Наиболее популярны: димедрол, супрастин, пипольфен. Дозировка для всех: 50 мг 3 раза в сутки.
  12. Восстановление объёма циркулирующей крови. При нарушении гемодинамики (падение АД, тахикардия) внутривенно вводятся инфузионные растворы из расчёта 40 мл на каждый килограмм массы тела.
  13. Наличие шока или выраженного воспалительного процесса обуславливает назначение гормональных средств (Преднизолон, дексометазон).
  14. Антибиотики. Необходимы для профилактики инфекционных осложнений или лечения существующих (Ципрофлоксацин 0,5 2 раза в день).

Хирургические методы лучения

Основная цель – устранение некротизированных участков и обеспечение оттока гнойной жидкости. Могут быть задействованы:

  1. Эндоскопические методы. Обеспечиваются через мельчайший операционный доступ (отверстие, диаметром 1 см). Показаны для восстановления проходимости желчи и оттока панкреатического сока.
  2. Пункция и установка дренажа. Применяется при наличии полостных образований со скоплением гноя, экссудата.
  3. Лапаротомия. По срединной линии живота производится разрез, через который удаляются нежизнеспособные ткани железы, а так же проводится визуальный осмотр соседних органов с целью поиска возможных нарушений. Затем поле ушивается и устанавливается дренажная трубка.
Читать еще:  Дакриоцистит у взрослых симптомы и лечение

Оперативное вмешательство может быть ранним (с 0 по 14 день) и поздним (с 15 дня заболевания). Показаниями для ранней хирургической коррекции являются:

  • отёчная форма панкреатита;
  • стерильный панкреонекроз;
  • перфорация соседних органов;
  • развитие перитонита;
  • кровотечение.

Отсроченные операции проводятся после улучшения общего состояния на фоне консервативной терапии при таких состояниях, как:

  • массивный некроз;
  • наличие абцессов или гнойных инфильтратов.

Основные препараты для лечения

На фармацевтическом рынке представлено множество медикаментов для лечения острого панкреатита, наиболее популярны:

Терапия хронического панкреатита: как восстановить поджелудочную железу

Хронический панкреатит – рецидивирующее заболевание, сопровождающееся хроническим воспалением поджелудочной железы, требующее пожизненного лечения. Терапия хронического панкреатита в подавляющем большинстве случаев ведётся консервативным путём. Оперативное вмешательство проводится строго по показаниям, чаще при присоединении гнойных осложнений.

Задачи и цели консервативного лечения

Терапия хронического панкреатита ведётся сразу в нескольких направлениях:

  1. Отказ от вредных привычек и изменение образа жизни (полных отказ от употребления алкоголя, курения).
  2. Устранение и купирование болевого синдрома.
  3. Компенсация внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
  4. Выявление на ранних стадиях и компенсация гормональной недостаточности при развитии некроза поджелудочной железы и других осложнений.
  5. Питательная поддержка для укрепления собственных защитных сил организма.
  6. Ежегодный скрининг пациентов с целью ранней диагностики раковых осложнений панкреатита.

Важно!

Изменение образа жизни

Курение. Табачный дым и сигареты – один из этиологических факторов воспаления поджелудочной железы, который влияет не только на течение, но и на прогноз заболевания. За многолетний опыт работы было доказано, что полный отказ от курения способствует устранению болевого синдрома при обострении хронического панкреатита, снижает риск развития ракового перерождения, улучшает прогноз заболевания.

Никотин, попадая на слизистую оболочку кишечника, оказывает раздражающее и отравляющее действие. Таким образом, у курильщиков чаще наблюдаются симптомы обострения хронического панкреатита, что приводит к массивному некрозу поджелудочной и летальному исходу.

Алкоголь. Систематический приём спиртных напитков способствует прогрессированию воспалительного процесса в ткани поджелудочной, повышает риск развития летальных осложнений. Больным хроническим панкреатитом рекомендован полный отказ от алкоголя и его суррогатов. Доказано, что на фоне отказа от спиртных напитков у больных улучшается ответ на терапию, лучше купируется болевой синдром, замедляется прогрессирование внешнесекреторной недостаточности.

Важно! Не у всех пациентов полный отказ от алкоголя останавливает прогрессирование заболевания. Для лечения алкогольной зависимости лучше привлекать врачей-психиатров и наркологов, с последующим наблюдением у психолога.

Устранение болевого синдрома

Боль – частый симптом хронического заболевания, в том числе панкреатита, свидетельствующий о наступлении очередного обострения. У некоторых пациентов болевые ощущения сохраняются на протяжение всего периода болезни. Купирование стойкого болевого синдрома ведётся ступенчато: от более лёгких препаратов к сильнодействующим при отсутствии эффекта.

Рекомендации по купированию болей при хроническом панкреатите:

  • При лёгких приступах болей рекомендована модификация образа жизни. Сюда входит правильная лечебная диета (с низким содержанием жиров и простых углеводов), отказ от курения и алкоголя.
  • При сохранении болевого синдрома пациентам рекомендуется приём ненаркотических анальгетиков из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (кетанов, ибупрофен, найз). Их принимают по 1 таблетке за 30 мин. до еды, для профилактики болевых приступов.
  • При отсутствии эффекта от простых анальгетиков проводят пробное шестинедельное лечение высокими дозами ферментных препаратов в сочетании с антисекреторной терапией. Такое лечение создаёт функциональный покой поджелудочной железе, что профилактирует острые боли.
  • Сильный болевой синдром купируется наркотическими анальгетиками – это предотвращает развитие болевого шока. Наркотические анальгетики – последняя ступень в лечении абдоминальных болей. Они не показаны для постоянного приёма, используются в качестве временной помощи при лечении обострений и при сильнейших приступах болей.

Важно! При длительном сохранении болей показана консультация хирурга для исключения осложнений и решения вопроса о целесообразности оперативного вмешательства.

Коррекция внешнесекреторной недостаточности

Поджелудочная железа вырабатывает пищеварительные ферменты (экзокринная функция) и гормоны (эндокринная функция). При её воспалении обе эти функции снижаются, что сопровождается симптомами внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности.

Корригировать внешнесекреторную недостаточность целесообразно лишь при наличии клинически значимых признаков: выраженная стеаторея, потеря массы тела, частый жидкий стул, длительное течение панкреатита (более 5 лет). При появлении данных симптомов пациенту показан приём ферментных препаратов, которые замещают функции больного органа. С этой целью назначаются препараты липазы (в таблетированном виде или в виде инъекций), панкреатин в кишечнорастворимой оболочке, фестал. Таблетки принимают по инструкции во время приёма пищи.

Если у пациента нет клинически значимых симптомов внешнесекреторной недостаточности, то рекомендована диета с ограничением жиров.

Важно! Жиры, поступающие с пищей, расщепляет особый фермент – липаза, которая вырабатывается исключительно поджелудочной железой. При её заболеваниях с целью предупреждения диареи и потери массы тела пищевые жиры из рациона исключаются. Чтобы восполнить энергетические потери, диетой вводится как можно больше белковой и углеводной пищи.

Пациентам рекомендуется дробное питание (5-6 раз в день) небольшими порциями. Предпочтение отдают сложным углеводам (зерновые каши, овощи, фрукты) и высокобелковой пище (нежирное мясо, рыба, кисломолочные продукты). Блюда готовятся диетическим способом. При условии отказа от спиртного и курения лечебная диета способна полностью компенсировать ферментную недостаточность на ранних стадиях заболевания.

Коррекция внутрисекреторной недостаточности

При обширном воспалительном процессе в поджелудочной железе снижается выработка единственного сахароутилизирующего гормона инсулина. Данное состояние сопровождается симптомами сахарного диабета (полиурия, сухость во рту, шелушение кожных покровов и др.) с эпизодами гипер- или гипогликемической комы. При выраженной инсулинонедостаточности и гипергликемии показана заместительная терапия препаратами инсулина. Лечение назначается по схеме, как при сахарном диабете 1 типа.

Диспансеризация

Ежегодно больные должны наблюдаться у гастроэнтеролога или терапевта по месту жительства, даже если за прошедший период не было симптомов обострения. Это необходимо для проведения профилактических исследований с целью раннего выявления летальных осложнений (панкреонекроз, абсцессы и флегмоны, рак). При их наличии решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Лечение хронического панкреатита вне обострения ведётся в основном немедикаментозным путём, и эффективность его во многом зависит от самого пациента. Модификация образа жизни, диетотерапия, отказ от алкоголя и курения – вот основные составляющие комплексной терапии. Медикаментозные препараты при консервативном лечении на дому показаны лишь при появлении клинически значимых симптомов и длительном течении заболевания. Обострение хронического панкреатита лечится в стационаре путём назначения анальгетиков, антисекреторных и ферментных препаратов. При присоединении инфекции спектр лекарственных препаратов расширяют, и решается вопрос о хирургической операции.

Консервативное лечение хронического панкреатита

Губергриц Н.Е.
доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №1
Клочков Д.Е.
главный врач Донецкого городского противотуберкулёзного диспансера №1,
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры фтизиатрии
Донецкий государственный медицнский университет

Хронический панкреатит (ХП) относится к наиболее важным проблемам клинической гастроэнтерологии.
Заболеваемость ХП в странах Западной Европы составляет 5-10 случаев на 100 000 населения в год, а распространённость — 25 случаев на 100000 населения. При том, что в Украине учитывается заболеваемость и распространённость заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) в целом, больные ХП составляют 1/4 всех пациентов гастроэнтерологических кабинетов поликлиник, а в специализированных стационарах занимают до 12% коек.
В 30% случаев ХП развиваются ранние осложнения, приводящие к высокой летальности — 5,1%. В течение первых 10 лет заболевания умирают 30% и 10 последующих — ещё более 20% больных.
Риск трансформации ХП в рак ПЖ составляет 5% и существенно повышается с увеличением продолжительности заболевания и возраста пациентов.

Основные причины недостаточной эффективности лечения ХП:

полиэтиологичность и детерминированное ею многообразие патогенетических вариантов ХП, по крайней мере на начальных этапах;
неустранимость некоторых этиологических факторов или невозможность эффективного влияния на них (генетически обусловленный, вирусный, ишемический ХП, др.);
многообразие механизмов болевого синдрома (внутрипротоковая гипертензия, растяжение капсулы, псевдокисты, периневральное воспаление, стеноз общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки, соляропатия, панкреатическая интерстициальная ишемия и др.);
низкое качество диагностики (частота диагностических ошибок достигает 45%), преимущественно за счет гипердиагностики;
несоблюдение пациентом диетического режима и, во многих случаях, несерьёзное отношение к рекомендации отказа от алкоголя;
зависимость результатов лечения вторичного ХП (например, билиарного) от эффективности лечения основного заболевания;
частое сочетание ХП с медикаментозной аллергией.

Читать еще:  Церебеллит у детей лечение

Лечение хронического панкреатита

Лечение предполагает отказ от алкоголя и строгое соблюдение диеты в соответствии со степенью выраженности обострения ХП (от голода до стола №5П). В диетических рекомендациях особенно важно снижение потребления жиров до 40-60 г в сутки. Обязательным является устранение факторов, спровоцировавших и поддерживающих развитие ХП. При билиарном панкреатите показана холецистэктомия. При стенозирующих папиллитах требуется улучшение оттока панкреатического секрета с использованием эндоскопических методов (папиллосфинктеротомия, извлечение камней из протока поджелудочной железы, его дилятация, эндопротезирование, которые при необходимости дополняют литотрипсией). Эндоскопическими методами дренируются псевдокисты ПЖ с выведением их содержимого через дренаж в желудок или двенадцатиперстную кишку. Использование нитратов, миотропных спазмолитиков, антихолинергических средств (пинаверий бромид, мебеверин, пирензепин) и ксантинов, направленное на устранение спазма сфинктера Одди, менее эффективно. При дуоденостазе, недостаточности сфинктера Одди следует назначать не спазмолитики, а гастрокинетики (метоклопрамид, домперидон, цизаприд). Для стабилизации клеточных мембран панкреацитов используют препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды. Также важно эффективное и систематическое лечение язвенной болезни, гиперпаратиреоза, гиперлипидемии, др.

Центром врачебных вмешательств при рецидивировании ХП должна быть коррекция ферментно-ингибиторного дисбаланса в ткани ПЖ с созданием ей условий «функционального покоя», что достигается двумя путями:
I. Снижение стимулирующих влияний на ПЖ:

диета (голод, энтеральное питание);
регуляторные пептиды, тормозящие функциональную активность ПЖ (октреотид — синтетический аналог соматостатина, кальцитонин, глюкагон);
блокаторы «протоновой помпы»;
антагонисты Н2-рецепторов;
антихолинергические средства;
алюминий-содержащие антациды;
блокаторы b-адренорецепторов;
полиферментные препараты (по ранним показаниям следует выбирать препараты с высоким содержанием протеаз, без- или однооболочечные);
блокаторы рецепторов панкреозимина;
ганглиоблокаторы.
II. Подавление функции ацинарных клеток непосредственным воздействием на них:
антиметаболиты (5-фторурацил);
панкреатическая рибонуклеаза;
антагонисты кальция;
искусственная гипотермия ПЖ;
регионарная рентгенотерапия.
Коррекция ферментно-ингибиторного дисбаланса в крови не должна проводиться без создания «функционального покоя» ПЖ,
так как может способствовать уменьшению болевого синдрома, маскируя продолжающийся аутолитический процесс в ПЖ. Препараты, корригирующие ферментно-ингибиторный дисбаланс в крови, при отчётливой гиперферментемии могут быть лишь дополнением к «функциональному покою» ПЖ при его недостаточной эффективности:
свежезамороженная плазма, альбумин;
жировые эмульсии;
препараты различных групп, способные ингибировать фосфолипазу А2 (ЭДТА, новокаин и др.);
ингибиторы протеаз;
гепарин;
глюкоза, никотиновая кислота, блокаторы b-адренорецепторов (торможение липолиза).

Одним из наиболее популярных для этих целей является апротинин, хотя до настоящего времени ведутся споры о целесообразности его применения при рецидивах ХП. Доминирующее мнение — препарат следует применять в первые трое суток обострения для предотвращения развития системных осложнений и купирования болевого синдрома. Современные синтетические ингибиторы ферментов (габексат мезилат и нафамостат мезилат) хорошо проникают в ткань ПЖ и подавляют не только протеолиз, но и липолиз, одновременно снижая тонус сфинктера Одди. Эти препараты имеют низкую молекулярную массу и значительно менее аллергогенны, чем традиционные ингибиторы протеаз. Эти свойства препаратов способствуют снижению летальности при ХП. При угрозе развития бактериальных осложнений, а иногда и для их профилактики (предотвращение транслокации микробной флоры в брюшную полость, что особенно важно при стазе жёлчи, формировании псевдокист, разрыве протока, очагах некроза ПЖ) назначают антибиотики. Круг антибиотиков, проникающих в ткань ПЖ, ограничен. Это цефалоспорины IV поколения (хуже проникают в ПЖ цефалоспорины III поколения), современные фторхинолоны, карбапенемы, производные имидазола, линкозамиды, некоторые пенициллины (мезлоциллин), производные триазола. При тяжёлом обострении ХП показано преимущественно парентеральное введение антибиотиков, тогда как в более лёгких случаях можно обойтись приемом внутрь.

Следует также знать панкреотоксические антибактериальные средства: противотуберкулезные антибиотики и гидразиды, большая часть пенициллинов. Цефтриаксон вызывает образование билиарного сладжа. В лечении конкретного пациента рекомендуется использовать ступенчатую схему коррекции ферментно-ингибиторного дисбаланса с переходом на более высокую ступень только при неудовлетворительных результатах лечения (step up) и на более низкую — при достижении положительного эффекта (step down).
Каждый этап лечения (ступень) осуществляется на фоне базисной терапии (базис), включающей мероприятия коррекции оттока панкреатического секрета, возможные этиотропные мероприятия и, при необходимости, антибактериальные препараты и цитопротекторы. Если лечение проводится на I, II ступенях, препараты базиса можно назначить внутрь, а на III, IV ступенях — только парентерально. На III, IV ступенях возможно применение эндоскопического и оперативного лечения.

I ступень — базис + пирензепин per os + Н2-блокатор per os + ферментный препарат.
II ступень — базис + пирензепин парентерально + блокатор «протоновой помпы» per os (рабепразол, пантопразол) или Н2-блокатор парентерально (фамотидин) + ферментный препарат +эпсилон- аминокапроновая кислота.
III ступень — базис + атропин парентерально + блокатор «протоновой помпы» желательно парентерально (пантопразол) + естественный ингибитор.
IV ступень — включает всё,что относится к III ступени, + 5-фторурацил или рибонуклеаза, или сандостатин, или гемосорбция, или лучевая терапия, или их сочетание (при достижении хорошего результата от сандостатина можно отменить атропин и блокатор протоновой помпы).

При наличии у больного синдрома «раздраженной» ПЖ лечение ограничивается I ступенью, редко приходится переходить на II ступень. Если имеет место феномен «уклонения» ферментов в кровь, терапию следует начинать со II ступени. При выраженном болевом синдроме, интоксикации, парезе кишечника, снижении артериального давления и других признаках тяжелого течения панкреатита начинают лечение с III ступени. С этих же средств следует начинать терапию непрерывно рецидивирующего ХП. IV ступень предполагает лечение только в хирургическом стационаре, уже на этом этапе необходимо решать вопрос о целесообразности эндоскопического или оперативного лечения. При неэффективности IV ступени оно становится абсолютно показанным.

Ферментные препараты включены только в I и II ступени терапии, т. к. назначение их в составе других комплексов (III и IV cтупени) при большей тяжести заболевания может ухудшить состояние больного из-за возможного всасывания небольшой части ферментов препарата в тонкой кишке, что может усугубить гиперферментемию и усилить боль.
Кроме того, доказано, что при выраженном «уклонении» ферментов в кровь со значительным снижением их дебит-часа в двенадцатиперстной кишке ферментные препараты по меньшей мере неэффективны. Из этих же соображений мы рекомендуем даже на I-II ступенях по ранним показаниям назначать препараты с умеренным содержанием ферментов.

Для компенсации внешнесекреторной недостаточности ПЖ используют ферментные препараты по поздним показаниям — с высоким содержанием липазы, которые выпускаются в виде микросфер, покрытых кислотоустойчивой оболочкой и заключённых в капсулу (то есть двухоболочечные). В целом, действие ферментных препаратов рассматривается в двух аспектах:
Купирование болевого синдрома представляет сложную задачу и в соответствии с рекомендациями ВОЗ может быть представлено в виде следующих трёх этапов:
Этап 1

Строгое воздержание от алкоголя
Ферментная терапия в ранние сроки ХП
Диетические меры (частое, дробное питание с сокращением потребления животных жиров)
Этап 2
Спазмолитики
Анальгетики-салицилаты
Комбинированное применение анальгетиков
Кодеин-фосфат + парацетамол
Производные фенотиазина (трифлупромацин или прометацин) + антидепрессант (имипрамин)
Этап 3
Анальгетики центрального действия (пентазоцин или бупренорфин)
Их сочетание с психотропными средствами.
Перспективы консервативного лечения ХП связывают с использованием противовирусных препаратов, блокаторов рецепторов холецистокинина (локсиглумид), антагониста фактора активации тромбоцитов (лексипафант), антител к факторам роста и их ингибиторов для торможения фиброзирования ПЖ, генной инженерии (молекулярная модификация генов, отвечающих за синтез панкреатических ферментов, с помощью вирусных переносчиков), а также с длительным приёмом урсодеоксихоловой кислоты (устранение билиарного сладжа с профилактикой билиарного ХП), с пролонгированными формами октреотида.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector