<
1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Консервативное и оперативное лечение переломов

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

(Методическая разработка для преподавателя).

Оперативное лечение переломов направлено на открытое сопоставление (репозицию) костных отломков. Дополнительная фиксация отломков не является обязательным этапом операции и показана лишь в случаях абсолютного ненадежного сопоставления их. Необходимо обратить внимание студентов на то, что оперативное лечение переломов проводится по строгим показаниям и является одним из многих методов лечения переломов костей конечностей. Искусство врача-травматолога состоит в умении отлично сопоставить костные отломки, надежно фиксировать их на период сращения и восстановить функцию конечности консервативными средствами. Поэтому по статистическим данным МЗ РФ частота оперативного лечения переломов костей конечностей составляет 20-30%. Остальные 70-80% переломов лечатся консервативно. В стационарах оперативная активность составляет 40-60%. Следует помнить, что оперативное лечение переломов костей всегда таит в себе возможные опасности и осложнения, связанные, как погрешностями техники операции, наркоза и присоединения вторичной инфекции. Чем больше опыт хирурга-травматолога в консервативном лечении переломов, тем правильнее ставятся показания к операциям. Крайне вредны попытки оперировать без достаточного опыта и необходимого оснащения, поэтому некоторое относительное расширение показаний к операции допустимо только в специализированных лечебных учреждениях.

I. Показания и противопоказания к оперативному лечению переломов костей конечностей.

Показания к оперативному лечению при закрытых переломах делятся на абсолютные и относительные. Абсолютные показания к операции: 1) переломы костей с повреждением магистральных сосудистого и нервного стволов; 2) отрывные переломы костей с диастазом отломков; 3) интерпозицйя тканей. Относительные показания к операции:

1. Неудовлетворительный результат консервативного лечения.

2. Замедленная консолидация перелома.

3. Поперечные переломы костей с неудовлетворительной репозицией.

4. Несросшиеся переломы костей.

5. Ложные суставы.

6. Неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечности.

7. Некоторые внутрисуставные переломы костей (шейка бедра, ладьевидная кость).

8. Переломы в сочетании с вывихом.

9. Открытые переломы костей конечностей, где обязательной является тщательная первичная хирургическая обработка раны, а оперативная репозиция перелома показана при обширном размозжении тканей для прочного удержания костных отломков.

Противопоказаниями к операции являются: 1) общее тяжелое состояние больного (травматический шок, отягощенный анамнез, крайне престарелый возраст, психоз, грубые отклонения от нормы со стороны внутренних органов -печени, сердца, легких, почек и т.д.); 2) недостаточно хорошо подготовленные к операции кожные покровы (наличие выраженных гематом, тяжелого посттравматического отека, ссадин, мацераций, пролежней); 3) несогласие больного на оперативное лечение (подчеркнуть это студентам, напомнив о приказе Министра здравоохранения РФ о правилах назначения на операцию, о необходимости личного согласия больных, находящихся в сознании, их личной подписи к истории болезни о согласии на операцию. О решении вопроса об операции по жизненным показаниям на основании консилиума врачей).

II. СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ НА КОСТЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Все способы оперативного лечения костей конечностей можно разделить на следующие: %

1) Открытая репозиция костных отломков. Задачи ее состоят в обнажении костных отломков, устранении интерпозиции тканей, сопоставлении, послойном ушивании тканей и наложении внешней фиксации, чаще всего, гипсовой повязки. При данном способе операции не применяется специальных фиксаторов.

Оперативная фиксация отломков при переломах костей и помощью дополнительных устройств (металлических, биологических, синтетических и др.) называется остеосинтезом костей. В зависимости от вида применяемого фиксатора и способа костных отломков выделяются следующие способы оперативного остеосинтеза.

2) Интрамед улярный остеосинтез. Задачи этого оперативного вмешательства состоят в открытой репозиции костных отломков, дополнительной фиксации их при помощи введения фиксаторов в костномозговой канал. В зависимости от применяемого фиксатора дополняется внешняя фиксация гипсовой повязкой (стержни ЦИТО, Кюнчера, Дуброва и др.). недостатком остеосинтеза является нарушение эндоста и кровообращения костно-мозгового канала.

3) Экстрамедулярный (накостный) остеосинтез костей. Задачи его состоят в открытой репозиции костных отломков с дополнительной фиксацией пластиной, располагающейся снаружи, вне костно-мозгового канала (различные конструкции пластинок, металлическая проволока или ленты для серкляжных швов). Надо знать металлические пластинки: Лена, Каплана А.В., пластины АО-Мюллера).

4) Интраэкстрамедулярный остеосинтез костей. Задачи его состоят в открытой репозиции и фиксации костных отломков или при помощи одного фиксатора расположенного снаружи и в костно-мозговом канале (тавровая балка К.М.Климова, пластина Дайниса, углообразная пластина Воронцова, пластинка Крупко для метадиафизарных переломов и др.), или при помощи одновременно двух фиксаторов в костно-мозговой канал и снаружи. Однако нежелательно злоупотреблять слишком широким применением металлических фиксаторов, прежде всего потому, что это нарушает локальное кровоснабжение

кости в области фиксатора, а, кроме того, требует дополнительной операции -для удаления металлических фиксаторов.

5) Внеочаговый дистракционно-компресионный остеосинтез аппаратами Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна, Сиваша, Касика и стержневыми аппаратами. В аппарате возможна репозиция, фиксация, а период реабилитации сокращается.

6) Костная пластика. Задачи:

а) стимуляция костеобразования;

б) фиксация перелома;

в) замещение дефекта кости различают ауто- и аллопластику применяются в отдельности или в сочетании, в зависимости от показаний и задач. Наиболее эффективна от показаний и задач. Наиболее эффективна аутокостная пластика. Работами последних лет доказано, что гомотрансплантанты не ревакуляризуются, а постепенно (годами) рассасываются замещаясь ауто, остеоиднои тканью и служат своего рода — “канвой”, по которой идет развитие собственной костной ткани со стороны надкостницы и остеоидных элементов встречных отломков кости.

МЕТОДИКИ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ:

1. Костная пластика с помощью скользящего трансплантата (способ Хахутого) — имеет широкое применение при ложных суставах болыыеберцовой кости с хорошим стоянием отломков, не требующим удаления рубцовой ткани. Долотом или циркулярной электроплитой выпиливают костный трансплантат вдоль обоих костных отломков, после этого короткую костную пластику вынимают из ложа, а длинную сдвигают через линию перелома в ложе короткого отломка. Таким образом, оба отломка оказываются соединенными костным аутотрансплантантом. Короткую пластинку можно перенести в освободившееся место в связи с передвижением трансплантата. Модификацией этого метода является костная пластика перевернутым трансплантатом (применяется у нас в клинике), когда выпиленный трансплантат не разобщается, а перевертывается и укладывается в ложе, перекрывая длинной частью трансплантата уровень перелома.

2. Интра-экстрамедулярный метод костной пластики по В.Д.Чаклину: одну костную пластинку без надкостницы вбивают в костномозговой канал концов обоих отломков. Трансплантаты берут на уровне проксимальной части б/берцовой кости здоровой конечности. Вторую пластинку с надкостницей укладывают в специально сделанном ложе и фиксируют кетгутовыми швами.

3. Способ Ю.Ю.Джанилидзе — для соединения отломков при ложном суставе применяется пересадка широкого и толстого костно-надкостничного аутотрансплантата, взятого с болыпеберцовой кости здоровой конечности. Костную пластинку заклинивают в заранее подготовленное боковое ложе и дополнительно фиксируют проволочными швами.

4. Способ М.В.Волкова — аутотрансплантатами в виде продольно расщепленных тонких костных трансплантатов, которые после декортикации на уровне перелома укладываются вокруг кости в виде “вязанки хвороста” и фиксируются циркулярными шелковыми швами.

В зависимости от показаний, вида перелома, его локализации, характера линии перелома, возраста больного избирается индивидуально один из перечисленных способов определенного лечения перелома кости. (На конкретных клинических примерах — взять 5-6 историй болезни с рентгеновскими снимками до и после операции и разобрать эти вопросы).

Теоретически разобрать вопрос об ультразвуковой сварке костной ткани, основанной на склеивании костных отломков при помощи синтетического клея

— циакрина, быстротвердеющего под влиянием ультразвука и создающего своего рода временную внутреннюю фиксацию костных отломков. Постепенно

— клей рассасывается (в течение нескольких лет), а костеобразование идет вокруг клеевого каркаса в виде муфтообразной мозоли с постепенной перестройкой ее.

III. Ошибки и осложнения при оперативном лечении переломов костей делятся: *

1) Неправильно поставлены показания к операции.

2) Неправильно избран способ оперативного вмешательства и вид фиксатора.

3) Технически неправильно применен какой-либо фиксатор и не выполняет основной задачи — фиксации.

4) Технические погрешности по ходу операции повлекшие осложнения -крот отечение, размозжение тканей, длительность операции, инфицирование тканей, возникновение гематом и т.д.

5) Нерациональный доступ к месту перелома может осложнить весь ход операции, привести к повреждению нервов, сосудов и т.д.

6) Нерациональное послеоперационное лечение (сдавление гипсовой повязкой, пролежни, ишемия тканей и т.д.).

Читать еще:  Лимфаденит за ухом лечение антибиотиками

7) Посленаркозные осложнения (застойная пневмония, повреждения верхних дыхательных путей, другие непредвиденные осложнения).

8) Жировая эмболия наблюдается в 0,4% случаев после травматично проведенных операций на костях.

9) Вторичное смещение костных отломков при недостаточной» внутренней и внешней фиксации.

10) Нагноение вокруг спиц при внеочаговом остеосинтезе аппаратами с генерализацией инфекции.

В заключение необходимо указать, что само оперативное лечение 4) переломов не всегда способствует ускорению сращения костей, основной задачей его является создание условий для сращения за счет более точного Пл сопоставления и надежного удержания костных отломков. Вместе с тем необходимо сказать, что ошибки при консервативном лечении переломов менее губительны, чем осложнения после операций, поэтому расширение показаний к оперативному лечению должно быть только в специализированном уЧа учреждении, хорошо оснащенном инструментарием, фиксаторами. прк

В период работы в операционной преподаватель постоянно находится со студентами, или оперирует с участием студентов и поясняет по ходу операции.

В конце занятия даются ответы на вопросы студентов, оценивается их активность, подготовленность и дается задание к следующему занятию.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Консервативное лечение переломов

Основные этапы – одномоментная закрытая репозиция с последующей иммобилизацией с помощью гипсовой повязки.

Показания:

— простые переломы без значительного смещения отломков и возможности легкого его устранения; (кости голени, предплечья, переломы лодыжек, кости кисти, стопы, фаланг пальцев).

— введение новокаина в гематому по Белеру;

Гипсовая техника.

Правила наложения гипсовой повязки.

— конечность по возможности должна находиться в физиологически выгодном положении;

— повязка обязательно захватывает один сустав выше и один ниже перелома;

— бинт не перекручивают, а подрезают;

— дистальные участки конечности должны оставаться открытыми.

Длительность наложения гипсовых повязок – от 3-4 нед. до 2-3 мес.

Виды гипсовых повязок:

Преимущества консервативного метода лечения:

— возможность амбулаторного лечения;

— закрытая одномоментная репозиция не всегда возможна;

— невозможно удержать отломки костей в массивных мышечных тканях (бедро);

— обездвиживание всей конечности – атрофия мышц, тугоподвижность суставов, флебит, лимфо-венозный стаз.

— невозможность передвижения при массивных повязках у детей и лиц пожилого возраста;

— невозможность наблюдения за состоянием конечности.

Метод скелетного вытяжения.

Метод основан на постепенном расслаблении мыщц поврежденной конечности и дозированной нагрузке.

Осуществляется закрытая постепенная репозиция и иммобилизация отломков под действием постоянной тяги за периферический отломок.

— диафизарные переломы бедра;

— переломы костей голени;

— латеральные переломы шейки бедра;

— сложные переломы в области голеностопного сустава;

— переломы плечевой кости;

— случаи неудачной одномоментной закрытой ручной репозиции.

Выделяют два вида вытяжения: лейкопластырное (у детей) и собственно скелетное, когда через периферический отрезок проводится спица, к ней фиксируется скоба, за которую осуществляется тяга с помощью груза и системы блоков.

Расчет груза для вытяжения.

При переломе бедра масса груза должна быть равна 1/7 массы тела (6-12 кг), при переломе костей голени 1/14 массы тела – (4-7 кг), при переломе плеча – 3-5 кг.

При лечении переломов методом скелетного вытяжения необходимо:

— ежедневный контроль за расположением костных отломков;

— через 3-4 дня проводится контрольное рентгенологическое исследование – если репозиция не наступила – груз увеличивают и меняют направление тяги, если наступила – уменьшают.

Преимущества данного метода:

— динамическая коррекция костных отломков;

— возможность движения в суставах конечности;

— открытые кожные покровы доступны для применения дополнительных методов лечения.

— длительное вынужденное положение больного в постели;

— необходимость стационарных условий;

— риск развития раневой инфекции, спицевого остеомиелита, отрывных переломов, повреждения сосудисто-нервных структур.

Виды фиксации костных отломков при оперативном лечении:

— сшивание отломков шовным материалом – применяется в исключительных случаях в детской практике;

— фиксация костным клеем;

1) классический остеосинтез;

2) внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

— невозможность лечения перелома другими методами (открытый перелом, интерпозиция мягких тканей; ложный сустав; неправильно сросшийся перелом; повреждение отломками костей магистральных сосудов, нервов, жизненно важных органов головного, спинного мозга);

— сложность удержания отломков костей в правильном положении из-за большого мышечного массива (поперечные переломы длинных трубчатых костей – плеча или бедра);

— нестабильные компрессионные переломы позвоночника (опасность травмирования спинного мозга);

— переломы надколенника со смещением;

-переломы шейки бедра с нарушениями питания головки бедренной кости.

При классическом остеосинтезе:

— во время хирургического вмешательства выполняется открытая одномоментная репозиция.

— отломки соединяются посредством различных металлических конструкций;

Если конструкция расположена внутри костно-мозгового канала – остеосинтез называется интрамедуллярным; если на поверхности кости – экстрамедуллярным.

— после операции осуществляется дополнительная иммобилизации (лонгеты и др.).

— через 8-12 месяцев выполняется повторная операция по удалению конструкций (у лиц пожилого возраста и при высоком операционном риске можно от операции отказаться).

При эпифизарных внутрисуставных переломах получил распространение метод эндопротезирования суставов. Чаще применяется при медиальных переломах шейки бедра у больных пожилого возраста (профилактика пролежней, тромбозов и эмболий, легочных осложнений и др.). Активизация больных возможна сразу после операции, через 3-4 нед. можно нагружать конечность.

— при абсолютных показаниях альтернатив данному методу просто нет;

— точная репозиция отломков, независимо от их конфигурации;

— возможность ранней нагрузки на поврежденную конечность;

— в ряде случаев необходимость повторного оперативного вмешательства;

— риск развития раневой инфекции.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

— сложные переломы длинных трубчатых костей;

— переломы с замедленной консолидацией;

— необходимость удлинения костей;

— выраженное смещение костных отломков.

— через проксимальный и дистальный отломки вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях;

— спицы фиксируют с помощью специального аппарата (типа Илизарова).

— проводится аппаратная репозиция отломков и иммобилизация.

— точное сопоставление отломков;

— возможность удлинения конечности;

— возможность движения в суставах;

— возможность лечения в амбулаторных условиях;

— возможность лечения ложных суставов за счет дозированной компрессии;

— воздействие на кость вне зоны повреждения.

— возможность развития раневой инфекции;

— возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц.

— общеукрепляющая терапия (полноценное питание – кальций, белки, витамины; профилактика расстройств нервной системы);

— профилактика гипостатической пневмонии;

— профилактика тромбо-эмболических осложнений;

— коррекция нарушенных функций, улучшение реологических свойств крови;

Осложнения заживления переломов:

— развитие раневой инфекции;

— неправильное сращение перелома;

— формирование ложного сустава;

— мышечная контрактура, тугоподвижность сустава;

— нарушения лимфатического оттока, венозного, артериального кровоснабжения, иннервации.

Причины замедленной консолидации:

— тяжелая сопутствующая патология (туберкулез, сифилис, сахарный диабет, гипопаратиреоз, нарушение функций надпочечников и др.)

— пожилой, старческий возраст;

— местные факторы (подвижность отломков и нарушение трофики, инфекция)

Раны. Классификация ран. Клиническая картина. Общая и местная реакция организма. Диагно­стика ранений.

Рана(vulnus) – повреждение тканей и (или) органов, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей (кожа, слизистые оболочки).

Классификация ран

По этиологическому принципу:

В зависимости от механизма травмы и характера повреждения тканей.

Резаная рана — vulnus incisum (нож, бритва, стекло).

Окружающие ткани повреждаются незначительно, боли умеренные, кровотечение интенсивное, степень зияния зависит от взаимоотношения оси раны и «лангеровских» линий. Возможно проникновение ранящего орудия на начительную глубину с повреждением крупных сосудов, нервов, полых органов и др. При небольшом объеме повреждений в большинстве случаев заживают первичным натяжением.

Колотая рана – vulnus punctum (нож с узким лезвием, штык, шило, игла).

Характеризуется незначительным повреждением кожи, при большой глубине раневого канала, боли незначительные, зияние отсутствует, наружное кровотечение часто не наблюдается. Высокий риск повреждения важных анатомических структур. Имеется предрасположенность к образованию гематом, развитию инфекции за счет затруднений оттока раневого отделяемого по узкому раневому каналу. При колотых ранах в ряде случаев имеются значительные трудности диагностики проникающего характера ранения и повреждений внутренних органов.

Читать еще:  Лечение зрения детям

Ушибленная рана – vulnus contusum (тупой предмет).

Характеризуется широкой зоной повреждения предлежащих тканей с пропитыванием их кровью и некрозом. Болевой синдром выражен значительно, наружное кровотечение небольшое за счет повреждения стенок сосудов на протяжении, что способствует быстрому образованию тромбов. В большинстве случаев ушибленные раны заживают вторичным натяжением.

Размозжённая рана – vulnus conquassatum (тупой предмет).

Механизм образования разможенной раны аналогичен таковому при ушибленной, но степень повреждения тканей максимальная. Отмечается раздавливание мягких тканей, повреждение костей. В отличие от колотых и, особенно, резаных ран, пересечение крупных сосудов возникает достаточно редко. За счет большого объема нежизнеспособных и некротизированных тканей высока вероятность развития инфекции. В большинстве случаев раны заживают длительно.

Рваная рана – vulnus laceratum (тупой предмет, направленный под острым углом к поверхности тела, повреждение кожных покровов изнутри концами сломанных костей).

Характерны отслойка или скальпирование кожи на значительном протяжении, часто с нарушением кровоснабжения и последующим его некротизированием.

Рубленая рана – vulnus caesum (сабля, топор).

Механизм образования и характер повреждения тканей при рубленых ранах сочетают в себе особенности резаной и ушибленной ран. Болевой синдром выражен значительно, кровотечение умеренное, характерно образование кровоизлияний и обширных очагов некроза. Часто повреждаются внутренние органы, кости.

Укушенная рана – vulnus morsum (животные, человек).

Зона повреждения тканей может варьировать в значительных пределах, что определяется видом животного, локализацией повреждения и др. Особенностью укушенной раны является максимальная степень ее инфицирования вирулентной микрофлорой ротовой полости.

Укусы ряда животных могут сопровождаться поступлением в рану токсинов и ядов. Возможно заражение пострадавшего вирусом бешенства.

Огнестрельная рана – vulnus sclopetarium. (пуля, осколок, вторичный снаряд).

Отличительными особенностями огнестрельных ран являются следующие: наличие трех зон повреждения: а) раневого канала, б) зоны травматического некроза и в) зоны молекулярного сотрясения; сложный анатомический характер раневого канала; высокая степень бактериального загрязнения.

Cмешанная рана – vulnus mixtum — объединяет в себе характерные особенности нескольких ран. Таким образом, можно выделить колото-резанные раны, рвано-ушибленные и др.

По степени инфицированности:

Асептические (операционные) раны – являются следствием хирургического вмешательства проведенного в операционной с соблюдением всех норм асептики.

Бактериально-загрязнённые – все раны, полученные вне операционной в которых нет признаков инфекционного процесса (как правило до 3 суток с момента получения травмы; степень микробной контаминации не превышает 10 5 на 1 г ткани). Контаминация раны происходит за счет попадания в нею микроорганизмов с поверхности покровных тканей, ранящего предмета, окружающей среды (земля, инородные предметы и др.). Значительная степень бактериального загрязнения наблюдается при огнестрельных ранах.

Первичное загрязнение наступает в момент получения травмы, вторичное – в процессе лечения. Однако присутствие бактерий в ране не делает развитие инфекции обязательным.

Инфицированные – раны с обозначившимися клиническими и лабораторными признаками воспаления (отек, гиперемия тканей, локальная гипертермия и др.), но без выраженного некротического и экссудативного компонента.

Гнойные – раны с выраженным инфекционно-воспалительным процессом, сопровождающимся развитием очагов некроза, появлением гнойного экссудата, интоксикационного синдрома.

Первичные гнойные раны образуются при вскрытии гнойников, вторичные – образуются в процессе заживления ран, например, размозженных.

По степени сложности:

а) Простые раны – повреждены только кожа, подкожно-жировая клетчатка и мышцы.

б) Сложные раны – травма сопровождается повреждением внутренних органов, магистральных сосудов, крупных нервных стволов, костей.

По отношению к полостям тела:

а) Проникающие – раневой канал проникает в какую-либо полость (плевральную, брюшную, полость сустава, полость черепа). Соответственно, неотъемлемым признаком проникающей раны является повреждение париетальной плевры, париетальной брюшины, капсулы сустава или твердой мозговой оболочки. Осложнения проникающей раны: на момент получения травмы – пневмо- и гемоторакс, повреждение внутренних органов, сосудов и др.; отдаленные – эмпиема плевры, перитонит, гнойный менингит, артрит и др.

Консервативное лечение переломов и вывихов

Консервативные методы лечения переломов и вывихов имеют достаточно большую историю, но, несмотря на это, они не потеряли значение до сих пор и в части случаев являются методом выбора. При сочетанных травмах консервативные методы в значительной степени являются методом временной иммобилизации переломов в раннем периоде у тяжелопострадавших, поскольку в силу сложного характера переломов расширяются показания к оперативному лечению. Как окончательные методы гипсовая иммобилизация и скелетное вытяжение применяются реже, чем при изолированных травмах.

К особенностям консервативного лечения следует отнести и трудности в репозиции костных отломков. Это связано с тем, что и вправление вывихов, и репозицию проводят в вынужденном положении больного лежа на спине и при наличии переломов соседних сегментов конечностей, когда вправление одного перелома может привести к смещению другого.

К консервативным методам относят лечение положением, т.е. без иммобилизации, иммобилизацию гипсовыми повязками и тракцию скелетным вытяжением. Отдельно следует остановиться на вправлении вывихов.

Показаниями к лечению положением являются переломы, фиксированные связками и окружающими тканями и не имеющие тенденции к смещению. К ним относятся переломы лопатки, грудных и поясничных позвонков с небольшим смещением при целых дужках, стабильные переломы переднего полукольца таза, переломы крестца, переломы костей запястья и заднего отдела стопы без смещения. Поскольку пациент с политравмой находится достаточно длительное время на постельном режиме в положении лежа на спине, создаются благоприятные условия для сращения этих переломов.

Гипсовая иммобилизация как временная мера фиксации переломов при сочетанных травмах применяется достаточно широко и показана при любых повреждениях конечностей, кроме переломов бедра. Понятно, что следует стремиться к максимально точной репозиции отломков, но если по тем или иным причинам она не удается, то не следует выполнять многократные повторные репозиции. Гипсовую иммобилизацию используют также как дополнительный способ фиксации при недостаточно надежной фиксации спицами, аппаратами наружной фиксации, особенно у возбужденных пациентов.

Из гипсовых повязок применяют только гипсовые лонгеты; глухие гипсовые повязки противопоказаны. Это связано с тем, что у пациентов с политравмой быстро развивается отек поврежденной конечности и у большинства из них имеются нарушения сознания и снижение чувствительности к боли вследствие введения анальгетиков, поэтому они не могут адекватно контролировать состояние своей конечности. Пациент с изолированной травмой всегда заметит онемение и усиление болей в травмированной конечности и обратит на это внимание медицинского персонала.

Скелетное вытяжение применяют при вертикальных смещениях таза, переломах вертлужной впадины, переломах бедра и обеих костей голени с целью устранения смещения по длине, под углом и иммобилизации отломков. Скелетное вытяжение чаще всего является временной мерой, и в дальнейшем на профильном клиническом этапе выполняют остеосинтез переломов.

Консервативные методы не имеют противопоказаний, их можно использовать у всех категорий пострадавших, даже у самых тяжелых, поскольку они просты, не сопровождаются кровопотерей и обеспечивают удовлетворительную иммобилизацию отломков даже в тех случаях, когда репозиция не удается.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

(Методическая разработка для преподавателя).

Оперативное лечение переломов направлено на открытое сопоставление (репозицию) костных отломков. Дополнительная фиксация отломков не является обязательным этапом операции и показана лишь в случаях абсолютного ненадежного сопоставления их. Необходимо обратить внимание студентов на то, что оперативное лечение переломов проводится по строгим показаниям и является одним из многих методов лечения переломов костей конечностей. Искусство врача-травматолога состоит в умении отлично сопоставить костные отломки, надежно фиксировать их на период сращения и восстановить функцию конечности консервативными средствами. Поэтому по статистическим данным МЗ РФ частота оперативного лечения переломов костей конечностей составляет 20-30%. Остальные 70-80% переломов лечатся консервативно. В стационарах оперативная активность составляет 40-60%. Следует помнить, что оперативное лечение переломов костей всегда таит в себе возможные опасности и осложнения, связанные, как погрешностями техники операции, наркоза и присоединения вторичной инфекции. Чем больше опыт хирурга-травматолога в консервативном лечении переломов, тем правильнее ставятся показания к операциям. Крайне вредны попытки оперировать без достаточного опыта и необходимого оснащения, поэтому некоторое относительное расширение показаний к операции допустимо только в специализированных лечебных учреждениях.

Читать еще:  Люмбаго ишиас симптомы лечение

I. Показания и противопоказания к оперативному лечению переломов костей конечностей.

Показания к оперативному лечению при закрытых переломах делятся на абсолютные и относительные. Абсолютные показания к операции: 1) переломы костей с повреждением магистральных сосудистого и нервного стволов; 2) отрывные переломы костей с диастазом отломков; 3) интерпозицйя тканей. Относительные показания к операции:

1. Неудовлетворительный результат консервативного лечения.

2. Замедленная консолидация перелома.

3. Поперечные переломы костей с неудовлетворительной репозицией.

4. Несросшиеся переломы костей.

5. Ложные суставы.

6. Неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечности.

7. Некоторые внутрисуставные переломы костей (шейка бедра, ладьевидная кость).

8. Переломы в сочетании с вывихом.

9. Открытые переломы костей конечностей, где обязательной является тщательная первичная хирургическая обработка раны, а оперативная репозиция перелома показана при обширном размозжении тканей для прочного удержания костных отломков.

Противопоказаниями к операции являются: 1) общее тяжелое состояние больного (травматический шок, отягощенный анамнез, крайне престарелый возраст, психоз, грубые отклонения от нормы со стороны внутренних органов -печени, сердца, легких, почек и т.д.); 2) недостаточно хорошо подготовленные к операции кожные покровы (наличие выраженных гематом, тяжелого посттравматического отека, ссадин, мацераций, пролежней); 3) несогласие больного на оперативное лечение (подчеркнуть это студентам, напомнив о приказе Министра здравоохранения РФ о правилах назначения на операцию, о необходимости личного согласия больных, находящихся в сознании, их личной подписи к истории болезни о согласии на операцию. О решении вопроса об операции по жизненным показаниям на основании консилиума врачей).

II. СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ НА КОСТЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Все способы оперативного лечения костей конечностей можно разделить на следующие: %

1) Открытая репозиция костных отломков. Задачи ее состоят в обнажении костных отломков, устранении интерпозиции тканей, сопоставлении, послойном ушивании тканей и наложении внешней фиксации, чаще всего, гипсовой повязки. При данном способе операции не применяется специальных фиксаторов.

Оперативная фиксация отломков при переломах костей и помощью дополнительных устройств (металлических, биологических, синтетических и др.) называется остеосинтезом костей. В зависимости от вида применяемого фиксатора и способа костных отломков выделяются следующие способы оперативного остеосинтеза.

2) Интрамед улярный остеосинтез. Задачи этого оперативного вмешательства состоят в открытой репозиции костных отломков, дополнительной фиксации их при помощи введения фиксаторов в костномозговой канал. В зависимости от применяемого фиксатора дополняется внешняя фиксация гипсовой повязкой (стержни ЦИТО, Кюнчера, Дуброва и др.). недостатком остеосинтеза является нарушение эндоста и кровообращения костно-мозгового канала.

3) Экстрамедулярный (накостный) остеосинтез костей. Задачи его состоят в открытой репозиции костных отломков с дополнительной фиксацией пластиной, располагающейся снаружи, вне костно-мозгового канала (различные конструкции пластинок, металлическая проволока или ленты для серкляжных швов). Надо знать металлические пластинки: Лена, Каплана А.В., пластины АО-Мюллера).

4) Интраэкстрамедулярный остеосинтез костей. Задачи его состоят в открытой репозиции и фиксации костных отломков или при помощи одного фиксатора расположенного снаружи и в костно-мозговом канале (тавровая балка К.М.Климова, пластина Дайниса, углообразная пластина Воронцова, пластинка Крупко для метадиафизарных переломов и др.), или при помощи одновременно двух фиксаторов в костно-мозговой канал и снаружи. Однако нежелательно злоупотреблять слишком широким применением металлических фиксаторов, прежде всего потому, что это нарушает локальное кровоснабжение

кости в области фиксатора, а, кроме того, требует дополнительной операции -для удаления металлических фиксаторов.

5) Внеочаговый дистракционно-компресионный остеосинтез аппаратами Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна, Сиваша, Касика и стержневыми аппаратами. В аппарате возможна репозиция, фиксация, а период реабилитации сокращается.

6) Костная пластика. Задачи:

а) стимуляция костеобразования;

б) фиксация перелома;

в) замещение дефекта кости различают ауто- и аллопластику применяются в отдельности или в сочетании, в зависимости от показаний и задач. Наиболее эффективна от показаний и задач. Наиболее эффективна аутокостная пластика. Работами последних лет доказано, что гомотрансплантанты не ревакуляризуются, а постепенно (годами) рассасываются замещаясь ауто, остеоиднои тканью и служат своего рода — “канвой”, по которой идет развитие собственной костной ткани со стороны надкостницы и остеоидных элементов встречных отломков кости.

МЕТОДИКИ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ:

1. Костная пластика с помощью скользящего трансплантата (способ Хахутого) — имеет широкое применение при ложных суставах болыыеберцовой кости с хорошим стоянием отломков, не требующим удаления рубцовой ткани. Долотом или циркулярной электроплитой выпиливают костный трансплантат вдоль обоих костных отломков, после этого короткую костную пластику вынимают из ложа, а длинную сдвигают через линию перелома в ложе короткого отломка. Таким образом, оба отломка оказываются соединенными костным аутотрансплантантом. Короткую пластинку можно перенести в освободившееся место в связи с передвижением трансплантата. Модификацией этого метода является костная пластика перевернутым трансплантатом (применяется у нас в клинике), когда выпиленный трансплантат не разобщается, а перевертывается и укладывается в ложе, перекрывая длинной частью трансплантата уровень перелома.

2. Интра-экстрамедулярный метод костной пластики по В.Д.Чаклину: одну костную пластинку без надкостницы вбивают в костномозговой канал концов обоих отломков. Трансплантаты берут на уровне проксимальной части б/берцовой кости здоровой конечности. Вторую пластинку с надкостницей укладывают в специально сделанном ложе и фиксируют кетгутовыми швами.

3. Способ Ю.Ю.Джанилидзе — для соединения отломков при ложном суставе применяется пересадка широкого и толстого костно-надкостничного аутотрансплантата, взятого с болыпеберцовой кости здоровой конечности. Костную пластинку заклинивают в заранее подготовленное боковое ложе и дополнительно фиксируют проволочными швами.

4. Способ М.В.Волкова — аутотрансплантатами в виде продольно расщепленных тонких костных трансплантатов, которые после декортикации на уровне перелома укладываются вокруг кости в виде “вязанки хвороста” и фиксируются циркулярными шелковыми швами.

В зависимости от показаний, вида перелома, его локализации, характера линии перелома, возраста больного избирается индивидуально один из перечисленных способов определенного лечения перелома кости. (На конкретных клинических примерах — взять 5-6 историй болезни с рентгеновскими снимками до и после операции и разобрать эти вопросы).

Теоретически разобрать вопрос об ультразвуковой сварке костной ткани, основанной на склеивании костных отломков при помощи синтетического клея

— циакрина, быстротвердеющего под влиянием ультразвука и создающего своего рода временную внутреннюю фиксацию костных отломков. Постепенно

— клей рассасывается (в течение нескольких лет), а костеобразование идет вокруг клеевого каркаса в виде муфтообразной мозоли с постепенной перестройкой ее.

III. Ошибки и осложнения при оперативном лечении переломов костей делятся: *

1) Неправильно поставлены показания к операции.

2) Неправильно избран способ оперативного вмешательства и вид фиксатора.

3) Технически неправильно применен какой-либо фиксатор и не выполняет основной задачи — фиксации.

4) Технические погрешности по ходу операции повлекшие осложнения -крот отечение, размозжение тканей, длительность операции, инфицирование тканей, возникновение гематом и т.д.

5) Нерациональный доступ к месту перелома может осложнить весь ход операции, привести к повреждению нервов, сосудов и т.д.

6) Нерациональное послеоперационное лечение (сдавление гипсовой повязкой, пролежни, ишемия тканей и т.д.).

7) Посленаркозные осложнения (застойная пневмония, повреждения верхних дыхательных путей, другие непредвиденные осложнения).

8) Жировая эмболия наблюдается в 0,4% случаев после травматично проведенных операций на костях.

9) Вторичное смещение костных отломков при недостаточной» внутренней и внешней фиксации.

10) Нагноение вокруг спиц при внеочаговом остеосинтезе аппаратами с генерализацией инфекции.

В заключение необходимо указать, что само оперативное лечение 4) переломов не всегда способствует ускорению сращения костей, основной задачей его является создание условий для сращения за счет более точного Пл сопоставления и надежного удержания костных отломков. Вместе с тем необходимо сказать, что ошибки при консервативном лечении переломов менее губительны, чем осложнения после операций, поэтому расширение показаний к оперативному лечению должно быть только в специализированном уЧа учреждении, хорошо оснащенном инструментарием, фиксаторами. прк

В период работы в операционной преподаватель постоянно находится со студентами, или оперирует с участием студентов и поясняет по ходу операции.

В конце занятия даются ответы на вопросы студентов, оценивается их активность, подготовленность и дается задание к следующему занятию.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:

Adblock
detector