Léčba prevence postintubačního syndromu

Komplikace tracheální intubace – patologické stavy, ke kterým dochází při zavedení endotracheální trubice do dýchacího traktu. Příznaky závisí na typu nežádoucích následků. Může se objevit difuzní cyanóza, štěkavý kašel a hemoptýza. Při absenci včasné hygieny je z dálky slyšet sípání a bublání. Po odstranění zařízení se objeví bolest v krku. Mezi diagnostické metody patří přímá laryngoskopie, vyšetření dutiny ústní a vstupu do průdušnice. V případě potřeby se provádí bronchoskopie a rentgenové vyšetření dýchacích cest. Léčba spočívá v odstranění sputa pomocí elektrického odsávání, správné instalaci IT, podávání hemostatik, léků proti bolesti a protizánětlivých léků.

ICD-10

Přehled

Nežádoucí účinky během a po intubaci se vyskytují s různou frekvencí. Infekce hrtanu jsou diagnostikovány u 1 pacienta z tisíce, otoky a ochrnutí hlasivek — u 3 pacientů z tisíce. Iatrogenní komplikace spojené s obtížnou intubací a krátkým tlustým krkem pacienta jsou zaznamenány v 5–10 % případů. Chyby lékaře z důvodu nezkušenosti a porušení manipulačního algoritmu tvoří ne více než 0,5 % z celkového počtu laryngoskopií. Potíže jsou výrazně častěji pozorovány při práci s pacienty s nadváhou, kteří mají zvýšenou tělesnou hmotnost, trpí endemickou strumou nebo organickými změnami v horních cestách dýchacích. Tuto skupinu tvoří 60 % ženy, 40 % muži.

Příčiny komplikací tracheální intubace

Potíže přímo při zavádění hadičky často vznikají kvůli lékařské chybě. Při dlouhodobé ventilaci pomocí endotracheálního přístupu nejsou některé procesy probíhající v dýchacím traktu determinovány prací anesteziologa/resuscitátora. Problémy, které se objeví po extubaci, nejsou vždy přímo spojeny s činností specialisty. Mezi běžné příčiny patologie patří:

• Nesprávná instalace čepele. Laryngoskop by neměl tlačit na zuby směrem dolů. Nástroj na nich může spočívat, ale je třeba se vyhnout silnému tlaku. Jinak může dojít k poškození žvýkacího aparátu s následným vstupem úlomků do trávicího nebo dýchacího traktu.
• Špatná poloha. Nesprávné zavedení intubačního zařízení do jícnu vyvolává nadměrné roztažení žaludku a může způsobit regurgitaci. Pokud je pacient z život zachraňujících důvodů intubován, respirační selhání přetrvává a progreduje, což může vést až ke smrti.
• Poranění průdušnice. Komplikace vznikají při použití velkých hadiček, jejich nepřesném zavedení nebo intubaci bez lékové sedace, pokud je pacient při vědomí. Takové negativní důsledky se obvykle vyskytují v nouzových situacích a jsou častěji pozorovány u pacientů ve stavu psychomotorické agitace.
• Nosní intubace. Cvičí se při ORL výkonech, mandibulárních abscesech, operacích v oblasti maxilofaciální a plastické chirurgie. Příčinou traumatu vnitřního nosu je použití nevhodně dimenzovaných hadiček, neklidné chování pacienta, ztenčení sliznice a povrchové umístění cévní sítě.
• Hromadění sputa. Nedostatek včasné sanitace potencuje obstrukci trubice a rozvoj hypoxie. Sekret může vytvářet pevné akumulace a ulpívat na stěnách zařízení. Takové důsledky jsou eliminovány bronchoskopií s vizuálním vedením. Ne vždy je možné vyčistit dýchací orgány pomocí standardního elektrického odsávání.
• Kontaminace bakteriální flórou. Patogen vstupuje při porušení pravidel asepse při intubaci a mechanické ventilaci. Klinické projevy infekce lze detekovat jak při ventilaci (po několika dnech), tak po odstranění hadičky.
• Individuální reakce. Vznikají jako reakce organismu na zavedení cizího tělesa. Často se objevují několik hodin po extubaci. Mohou vést k obstrukci trachey, zánětlivé infiltraci tkání a respiračnímu selhání. S jednáním lékaře a chováním samotného pacienta prakticky nesouvisí.

Patogeneze

Změny závisí na typu komplikace. V případě poranění dýchacích cest dochází ke krvácení, aspiraci krve, je možný rozvoj zápalu plic nebo bronchospasmu. V důsledku porušení integrity sliznice se zvyšuje pravděpodobnost infekčních procesů, protože se vytváří vstupní brána pro patogenní flóru. Otok nebo spasmus hlasivek, neprůchodnost trubice bronchiálním sekretem vedou k mechanickému selhání dýchání. Požadované množství vzduchu se nedostane do plic, tvoří se hypoxie, tkáně trpí hladověním kyslíkem a je narušeno fungování mozku a všech životně důležitých systémů.

Infekční léze způsobují zánět, celkovou intoxikaci a otok postižené oblasti. Když se proces rozšíří, existuje riziko rozvoje infekčně toxického šoku. Hlavním nebezpečím chybného zavedení IT do jícnu je přetrvávající respirační selhání. Nadměrné roztažení žaludku neohrožuje život pacienta, ale vytváří obtíže při extubaci (riziko vdechnutí žaludečního obsahu).

Klasifikace

Komplikace mohou být systematizovány podle důvodů (mechanické, infekční), podle stupně vlivu lékaře (iatrogenní, nezávislé na činnosti specialisty, autoagrese), podle patogeneze (způsobující hypoxii, krvácení). Hlavní je však třídění podle doby rozvoje negativních důsledků. V souladu s moderními koncepty existují následující typy patologie:

1. Během intubace. Při zavádění hadičky dochází u pacienta ke zlomeninám zubů, krvácení, ruptuře sliznic, poškození retrofaryngeálního prostoru a emfyzému mediastina. Možný vznik atelektázy protilehlé plíce a jednoplicní ventilace při vstupu do bronchu, nadměrná distenze žaludku v důsledku chybného zavedení endotracheálního vybavení do jícnu. Při podráždění bloudivého nervu se rozvine bradykardie až zástava srdce.
2. Po intubaci. Zablokování hadice může být zjištěno v důsledku jejího zalomení nebo kousání samotným pacientem. Při prodloužené IVL nebo IVL dochází k hromadění sputa, které narušuje průchod směsi, vzniku proleženiny a kýlního výběžku manžety. Pokud je pacient mobilní, může se zařízení vysunout z průdušnice, zkroutit se a spodní otvor zatlačit do stěny průdušnice.
3. Při odstraňování IT. Když manžeta není úplně vyfouknutá, dochází k potížím při vyjímání zařízení. Jsou zaznamenána poranění dýchacích cest a prasknutí sliznice. Bezprostředně poté, co FB opustí průdušnici, může dojít ke kolapsu průdušnice a následnému udušení. Pokud je pacient v pasivní poloze na zádech, hrozí aspirace slin s rozvojem aspirační pneumonie.
4. Po vyjmutí trubky. První den se objeví bolest a otok hrtanu. Infekční komplikace se objevují během 1 až 3 dnů od spontánního dýchání. V pozdním období jsou diagnostikovány vředy, fibróza hrtanu a průdušnice a stenóza nosních dírek při nosní intubaci. Někdy zůstávají komplikace po dlouhou dobu nediagnostikovány a jsou diagnostikovány náhodně během následujících intervencí z jiného důvodu.

Příznaky komplikací tracheální intubace

Komplikace, které vznikají při zavádění endotracheální trubice a ventilaci, jsou charakterizovány řadou příznaků. Zlomeniny zubů jsou viditelné vizuálně. V ústech pacienta jsou trosky a postižený zub je viditelný. Při poranění sliznice vytéká krev z úst a nosu. U pacienta v poloze na zádech se extravazát hromadí v oblasti orofaryngu, což umožňuje jeho zjištění při laryngoskopii. Vstup zařízení do jícnu je charakterizován rytmickým otokem a kolapsem břicha a absencí dechových zvuků v plicích. Při jednostranné intubaci je jedna plíce slyšitelná, druhá je „ztlumená“.

Kousání obrysu pacienta je určeno vizuálně. Obstrukce sputem vede k typickému sípání. V obou případech je aktivován varovný systém ventilátoru, který vydává specifický signál indikující obstrukci dýchacích cest. Pacient má difuzní cyanózu, snížené SpO2, tachykardii, úzkost a agitovanost. Aspirace sputa po extubaci má za následek progresivní respirační selhání se symptomy vyvíjejícími se během několika hodin. Téměř okamžitě dochází k dekompenzaci stavu s kolapsem průdušnice.

Při otoku hrtanu se zjišťuje štěkavý kašel, smíšená dušnost, chrapot. Masivní jevy vedou ke komplexu symptomů ARF. Stenózy způsobují neustálou dušnost, střední hypoxii a subjektivní pocit tíhy při vdechování. Vředy potencují výskyt chronických zánětů, infekčních komplikací, tracheitidy, bronchitidy. Může být doprovázeno kapilárním krvácením s hemoptýzou (za den se uvolní až 15 ml krve) nebo krvácením (více než 15 ml).

diagnostika

Diagnóza je stanovena na základě údajů z fyzikálního vyšetření. V případě potřeby lze použít instrumentální a laboratorní techniky. Patologický stav lze ve většině případů zjistit přímo na operačním sále nebo jednotce intenzivní péče. Pozdní komplikace tracheální intubace jsou identifikovány na všeobecném oddělení při ambulantní následné péči o pacienta. Používají se následující diagnostické postupy:

• Vyšetření. Při vyšetření horních cest dýchacích a celkovém hodnocení stavu pacienta jsou v orofaryngu detekovány krevní a sputové sraženiny v důsledku poranění, cyanózy a chybějící exkurze hrudníku, pokud je IT nainstalováno nesprávně. Auskultace plic umožňuje určit stupeň vedení dechu a identifikovat oblasti, kde vzduch neproudí.
• Přístrojové vyšetření. Hlavní metodou je bronchoskopie. Během tohoto postupu lékař vyšetří stav dýchacích cest a potvrdí správnou instalaci zařízení. V případě potřeby lze použít radiografii a počítačovou tomografii. Podle výsledků všech studií by trubice měla být v průdušnici. V mimořádných situacích lze správnost postupu posoudit pomocí dat kapnosátu – při intubaci do jícnu bude pCO2 nulové.
• Laboratorní vyšetření. Vyžaduje se při podezření na pozdní komplikace. Kapilární krvácení vede k rozvoji anémie, infekční procesy způsobují nespecifické změny v krvi — zvýšení ESR, leukocytóza. Přítomnost hypoxie může být určena posunem pH krve na kyselou stranu a změnou složení plynu v krvi.

Léčba komplikací tracheální intubace

Pokud je trubice vložena nesprávně, vyjměte ji a zkuste to znovu. Před tím by měla být provedena oxygenace 100% kyslíkem po dobu 2-4 minut. Pokud nové pokusy nevedou k úspěchu, je možné použít metodu nosní intubace nebo zavedení IT přes prst pomocí styletu. V situacích, kdy jsou tyto techniky neúčinné, je povolena instalace laryngeální masky nebo neinvazivní ventilace. Pokud je potřeba delší umělé provzdušňování, provádí se tracheostomie.

Slizniční poranění jsou indikací k terapeutické bronchoskopii. Pomocí tohoto postupu se zastaví krvácení a posoudí se závažnost poškození. Doporučuje se zavedení hemostatických látek. Opakované pokusy o intubaci se neprovádějí. Možné možnosti zahrnují neinvazivní ventilaci (pouze po hemostáze) a tracheostomii. Předepisování reparačních prostředků je povoleno. K prevenci infekčních komplikací se používají širokospektrá antibiotika.

Pokud je narušena průchodnost trubice, provádí se sanitace TBD pomocí odsávání nebo bronchoskopu. Postup by měl být prováděn každé 2-4 hodiny nebo častěji. Atropin se používá ke snížení množství výtoku. Pokud je pacient při vědomí a kouše IT zuby, podávají se hypnotika a antipsychotika. Dávkování se volí tak, aby nedošlo k potlačení pokusů o spontánní dýchání. V případě potřeby je možné podávat periferně působící myorelaxancia s následným převedením na nucenou ventilaci.

Udušení, ke kterému dojde brzy po extubaci, vyžaduje opětovné zavedení hadičky. Ve všech případech není nutné připojovat pacienta k ventilátoru. Často jsou komplikace způsobeny kolapsem průdušnice, při kterém se neztrácí celková schopnost samostatného dýchání. Fibróza a stenóza se upraví okamžitě podle plánu poté, co se pacient plně zotaví. Infekční procesy jsou eliminovány pomocí antibiotik. K úlevě od laryngeálního edému se používají inhalace bronchodilatancií, glukokortikosteroidů a vazokonstriktorů.

Prognóza a prevence

Prognóza je příznivá. Při včasné diagnóze a lékařské péči nejsou komplikace doprovázeny opožděnými následky nebo smrtí pacienta. V případě porušení průchodnosti dýchacích cest bez nápravných opatření je výsledkem udušení a smrt. Kousání hadice samotným pacientem k takovým následkům nevede. Potíže při intubaci mohou být fatální, pokud lékař udělá chyby a pacientovi jsou předtím podány svalové relaxancia. Pokud nebyla ventilace zajištěna včas, dochází v důsledku hypoxie k zástavě srdce.

Prevence spočívá v důkladném prostudování anesteziologa-resuscitátora algoritmu úkonů při obtížné intubaci a přípravě potřebného vybavení. Pro rychlou úlevu od komplikací byste měli mít sáček Ambu, sadu pro neodkladnou tracheostomii nebo konikotomii, laryngeální masku, dýchací přístroj, sadu resuscitačních léků, defibrilátor a pulzní oxymetr. Aby se předešlo otlakům průdušnice při dlouhodobé mechanické ventilaci, výměna IT se provádí každé 4 dny. Množství vzduchu zavedeného do manžety by nemělo přesáhnout 30 ml. Průměr trubek se volí přesně v souladu s velikostí těla pacienta. Po extubaci by měl pacient zůstat na JIP alespoň 3-5 hodin.

Klasifikace postintubačních stenóz hrtanu a průdušnice, jejich diagnostika a léčba

S nárůstem úrazů v silničním provozu, živelních a průmyslových katastrof a zhoršováním kriminální situace narůstá počet pacientů s potřebou intubace (I). Dlouhodobá (I), tracheostomie (T), prováděná podle vitálních indikací na jednotkách intenzivní péče pro dostatečnou ventilaci plic, u některých pacientů způsobuje stenózu hrtanu a průdušnice. Dosud neexistuje jednotná klasifikace postintubačních stenóz dýchacích cest. Proto jsme se rozhodli prezentovat naše dlouholeté zkušenosti s léčbou pacientů s touto patologií.

Pod naším dohledem od roku 1990 do roku 1999. Jednalo se o 450 pacientů ve věku od 15 do 77 let, z toho 235 mužů a 215 žen. Všichni byli ošetřeni na jednotkách intenzivní péče nemocnice. S.P. Botkin. Důvodem resuscitace u 270 pacientů byly dopravní úrazy provázené mnohočetnými zlomeninami, traumatickým poraněním mozku, masivní ztrátou krve atd. U 90 pacientů šlo o průmyslové a domácí úrazy. Těžká somatická onemocnění jako: těžké zápaly plic, neléčitelné záchvaty průduškového astmatu a epilepsie, cévní mozkové příhody, infarkty, patologie při porodu, akutní pankreatitida, krvácení do trávicího traktu, otravy atd. byly přítomny u 60 pacientů. U 30 pacientů byla příčinou (I) poranění životně důležitých orgánů nožem a střelnou zbraní.

V závislosti na době, která uplynula po (I), jsme rozdělili všechny pacienty do 2 hlavních skupin: s časnými stenózami (do 3 měsíců po umělé ventilaci) a pozdními (více než 3 měsíce). V první skupině bylo -250 pacientů a ve druhé — 200. Toto rozdělení pacientů jsme vysvětlili stupněm patologických změn probíhajících v hrtanu a průdušnici na pozadí (I). Pokud ve skupině 1 měli vzhled formací měkkých tkání — „hledí“ podél horního okraje trubice, granulace zužující lumen hrtanu a průdušnice, pak ve skupině 2 byly jizvivé deformity a atrézie lumen. Proto byla taktika, délka a účinnost léčby ve skupinách rozdílná.

V každé skupině jsme identifikovali 3 podskupiny. Určujícím momentem pro separaci byl typ (I), který pacient provedl. V 1 podskupině byli pacienti, kteří podstoupili oro- nebo nasoorální (I), -40, ve 2 — (I), (T) a následně dekanylovali — 130. Ve 3 — pacienti po (I), (T) a z objektivních důvodů zbývajících kanyl – 280.

Úrovně stenózy v každé podskupině byly různé. U 1 byly patologické změny lokalizovány ve složeném-subglotickém úseku hrtanu a v iniciální krční průdušnici, tzn. na úrovni 1-2 jejích prstenců. Měly formu edematózní laryngitidy, jedné nebo oboustranné parézy hrtanu, intubačního granulomu, granulací v subglotické a iniciální krční části trachey. K diagnostice těchto změn byla použita nepřímá laryngoskopie, tomografie hrtanu a krční průdušnice a také endofibroskopické vyšetření dýchacích cest (EFS).

U pacientů 2. podskupiny, kromě výše uvedených, měkká tkáň nebo v závislosti na načasování po (IVL) jizva „visor“ podél horního okraje stomie, zúžení předozadního rozměru cervikální průdušnice v místě úroveň bývalé tracheostomie, po tracheostomii dle Bjorka stenóza hrudního úseku trachey, v místě fixace nafukovací manžety tracheotomické trubice. K diagnostice zúžených oblastí bylo kromě výše uvedených metod nutné provést RTG tomografické vyšetření mediastina.

Ve třetí podskupině byla u některých pacientů diagnostikována atrézie cervikální průdušnice od stomie k hrtanu a také úrovně zúžení podobné těm ve skupině 2. Povaha patologických změn závisela na časovém období, které uplynulo po (I). Léčba pacientů s těžkými a rozsáhlými jizvovými deformitami sestávala ze 3-4 stadií, jejichž délka u některých pacientů byla 4 roky.

V ! skupinka. u pacientů s časnými postintubačními stenózami z 250 mělo 180 kanylaci, 50 bylo kanylováno po intratracheální (I) a dekanylováno na specializovaných odděleních nemocnice, zbývajících 20 podstoupilo oro- nebo naso-orální (I). Při zjištění zánětlivých změn v záhybech-subglotických částech hrtanu u nosičů kanyly jim byla předepsána antibakteriální, dekongestivní, desenzibilizační terapie, inhalace hydrokortisonem a fyzioterapie pro oblast hrtanu. Tracheotomické kanyly s hormonální mastí byly měněny denně. Po odeznění zánětlivých změn na hrtanu byla předepsána fonopedická gymnastika. Formace měkkých tkání identifikované v lumen hrtanu nebo průdušnice byly odstraněny pomocí flexibilních endoskopů se sadou speciálních nástrojů. Kontrolní EPS vyšetření lumen hrtanu a průdušnice bylo provedeno 5-7 dní po odstranění útvarů a při absenci jejich recidivy byla provedena postupná dekanalizace. V případech opakovaného růstu granulací zužujících průsvit průdušnice pod tuto úroveň byla zavedena termoplastická hadička, se kterou byli pacienti propouštěni k dilataci průsvitu na 6-8 měsíců.

Ze 180 kanyl pouze 10 vyžadovalo opětovné přijetí na oddělení rekonstrukční ORL chirurgie k etapové operační léčbě. Po klasické laboratoři, RTG tomografii, endofibroskopickém vyšetření pacientů, předoperačním vyšetření terapeutem a v případě indikace neurologem. 2 dny před operací byla pacientům předepsána intramuskulární aplikace širokospektrých antibiotik a hemostatických léků (dicinon nebo etamsylát sodný). Operace byla provedena v endotracheální anestezii. Metodami vyvinutými na oddělení byly provedeny různé modifikace laryngotracheoplastiky zaměřené na rozšíření zúžených oblastí hrtanu a průdušnice a vytvořena trvalá laryngotracheostomie, do jejíhož lumen byla zavedena silikonová hadička ve tvaru T. V pooperačním období byla na pozadí antibakteriální a hemostatické terapie přidána dekongestivní, desenzibilizační a analgetická terapie. Do 7. dne po operaci byli pacienti obvazováni alkoholem každý den, hadička byla vyměněna 5.-7. Po 10-14 dnech byli pacienti propuštěni na 6-8 dní k dilataci vytvořeného lumen. Při opětovném přijetí po nezbytném vyšetření a kontrolním období (7-10 dní bez T-trubice) byl defekt trachey v případě indikace sešit. Vzhledem k rozsáhlé chondromalacii hrudní trachey zůstávají 4 pacienti nositeli kanyly.

Pacienti, kteří byli přijati na oddělení z vitálních indikací, po dlouhodobé umělé ventilaci, tracheostomii a po výše uvedeném vyšetření byli dekanylováni na specializovaných odděleních nemocnice (50), podstoupili retracheostomii s prvky tracheoplastiky. Vzhledem k nemožnosti endotracheální anestezie byla operace provedena v lokální anestezii.

Technické potíže operace byly způsobeny vážným stavem pacienta spojeným s dekompenzací dýchání, změnami jizev na tkáních předního krku, posunem průdušnice ze střední linie atd. U 17 pacientů bylo po otevření lumen l. průdušnice, nebylo zaznamenáno zlepšení dýchání pro přítomnost stenózy hrudní trachey v úrovni fixace nafukovací manžety tracheotomické trubice. Úroveň a stupeň zúžení byly stanoveny pomocí flexibilních endoskopů. Průměr lumenu zúžené části průdušnice nepřesáhl 3-4 mm. Trachea byla dilatována endotracheálními trubicemi a v době operace byl její průměr upraven na 7 mm. Po provedení trvalé tracheostomie byla pod úroveň zúžení zavedena prodloužená termoplastická hadička nebo dělená sonda. Pooperační management pacientů byl obdobný jako výše popsaný, hadička byla denně vyměňována. Za 2-3 dny po operaci byla zavedena trubice o průměru 8 mm, postupně dotažená na 10 mm, po které byli pacienti propuštěni na 8-10 měsíců. pro dilataci průsvitu trachey.

U pacientů se stenózou krční a iniciální hrudní trachey byla do vytvořeného lumenu zavedena silikonová hadička ve tvaru T a 10.-14. den po operaci byli propuštěni pro dilataci lumen na 6-8 měsíců. Při opětovném přijetí, poté, co pacient prošel kontrolním obdobím a tradičním vyšetřením, byl tracheální defekt v indikaci sešit. Z 50 pacientů bylo 47 zcela rehabilitováno;

U pacientů, kteří podstoupili dlouhodobou oro- nebo nasotracheální (I)-20, byly zaznamenány patologické změny na úrovni záhybových-subglotických částí hrtanu a iniciální části průdušnice.

Uvedené změny byly diagnostikovány nepřímou laryngoskopií a laterální rentgenografií hrtanu a průdušnice. U pacientů s postintubačními granulomy (3) bylo provedeno odstranění endolaryngu pomocí operačního mikroskopu. Zbývajících 17 podstoupilo tracheostomii v lokální anestezii. Pooperační management pacientů se nelišil od výše popsaného. Pacienti byli učeni samostatně měnit hadičky a byli propuštěni v 7-10 s doporučením opětovného přijetí na oddělení po 3 měsících. Ve 2. stádiu léčby pacienti podstoupili různé verze laryngotracheoplastiky s převazem pečetní chrupavky, arytenoidchordektomii atd., do vytvořeného lumenu byla zavedena silikonová hadička ve tvaru T s uzavřeným horním koncem, aby se zabránilo vnikání tekuté potravy průdušnice. Pooperační léčba byla tradiční, trubice byla vyměněna 7. den a bylo dbáno na to, aby její otevřený horní konec byl fixován mezi hlasivkami. Pacienti byli propuštěni 14-17 po operaci s doporučením denních převazů a týdenních výměn T-trubic. Při opětovném přijetí po kontrolním období a předoperačním vyšetření byl defekt trachey v indikaci sešit. Všichni pacienti v této podskupině byli kompletně rehabilitováni.

Diagnostické a léčebné metody vyvinuté na oddělení pro pacienty s časnými postintubačními stenózami hrtanu a průdušnice umožnily rehabilitovat 250 z 243 pacientů, tzn. asi 95 %.

U pacientů ze skupiny 2 s pozdními (více než 3 měsíce po umělé ventilaci) pointubačními stenózami hrtanu a průdušnice (200) měly patologické změny podobu jizevnatých deformit, stenóz a atrézií. Pacienti přijatí na oddělení s tracheotomickými trubicemi (100) si stěžovali na afonii a nemožnost dýchání bez tracheotomické trubice. 19 pacientů mělo potíže s dýcháním, když byla zavedena trubice. Při RTG tomografickém vyšetření hrtanu, průdušnice a mediastina i při studii EFS byly zaznamenány tyto patologické změny: střední postavení hlasivek jako projev ankylózy arytenoidních kloubů, zúžení jizev k atrézii krční průdušnice od horního okraje stomie k hlasivkám, zúžení jizvy v úrovni stomie, zúžení jizvy hrudní průdušnice v úrovni fixace nafukovací manžety tracheotomické trubice, jakož i podél spodního okraje tracheotomické trubice. Léčba pacientů s dýchacími obtížemi v přítomnosti rourky začala rozšířením zúženého lumen hrudní trachey pomocí endotracheálních rourek. Další taktiky léčby pacienta jsou popsány výše.

Taktika chirurgické léčby pacientů s pozdním jizvečným zúžením se prakticky nelišila od taktiky u pacientů s časnými stenózami.

Odstranění pozdních hrubých kombinovaných deformit jizev bylo obtížnější než raných. Délka dilatace lumen hrtanu a průdušnice přesáhla identické ve skupině 1 o 8-12 měsíců, fáze léčby vzrostly o 1-2 fáze. Ze 100 pacientů zůstává 17 chronicky kanylováno pro svůj pokročilý věk (pacienti nad 70 let) pro přítomnost těžké doprovodné patologie — 8 pacientů, zbývajících 9 s těžkými jizvovitými deformitami hrudní trachey bylo odesláno k dalšímu ošetření do oddělení hrudní chirurgie.

Pacienti, kteří před přijetím na oddělení podstoupili intubaci, tracheostomii a dekanylaci (80), si stěžovali na dýchací potíže. RTG tomografie a EFS hrtanu a průdušnice u pacientů prokázaly jizevnaté deformity od složené části hrtanu až po hrudní část průdušnice. U většiny pacientů nebyla přímá laryngoskopie informativní; jejich glottis byla široká a subglotický prostor byl volný.

Proto byli často hospitalizováni na terapeutických odděleních s diagnózami obstrukční bronchitida, zápal plic, průduškové astma atp. atd. Léčba začala retracheostomií s prvky tracheoplastiky. Operace byla provedena v lokální anestezii. Do vytvořeného lumenu byla zavedena silikonová hadička ve tvaru T, obvyklá byla pooperační taktika; V případech, kdy byla u pacientů zjištěna hrudní stenóza, byly zúžené oblasti hrudní trachey rozšířeny také pomocí endotracheálních rourek. Léčba pacientů v této podskupině byla také o 1-2 fáze delší než u první skupiny a délka dilatace hrudní trachey dosáhla 48 měsíců. Z 80 pacientů bylo 70 kompletně rehabilitováno, zbývajících 10 zůstává chronicky kanylováno pro rozsáhlou chondromalacii hrudní trachey.

U všech 20 pacientů, kteří podstoupili oro- nebo nasotracheální intubaci, byly zaznamenány jizvivé deformity v úrovni záhybově-subglotické části hrtanu a iniciální části průdušnice. Chirurgická léčba začala tracheostomií, po níž následovaly výše popsané léčebné stupně. Délka léčby u pacientů byla také delší ve srovnání se skupinou 1, fáze léčby byla více než 1 fáze. Všichni pacienti v této podskupině byli rehabilitováni. Při srovnání výsledků rehabilitace pacientů s časnými a pozdními stenózami hrtanu a průdušnice byly zjištěny následující vzorce:

1. Při převádění pacientů na JIP ke spontánnímu dýchání umožnilo vyšetření EFS odhalit tendence ke stenóze hrtanu a průdušnice a také je včas eliminovat pomocí flexibilních endoskopů a zabránit vzniku jizev dýchacích cest;

2. Provádění postupné dekanlace, dynamické EFS monitorování stavu lumen hrtanu a průdušnice pomáhá předcházet jejich stenóze.

3. Úroveň stenózy hrtanu závisí na typu intubace: při nazotracheální intubaci je postižen hrtan a iniciální krční úsek průdušnice, u intratracheální (I) – krční a hrudní úsek průdušnice.

4. Při příjmu pacientů s dýchacími potížemi je nutné identifikovat okamžik intubace.

5. Pacienti, kteří podstoupili intubaci, musí podstoupit

RTG tomografie průdušnice a mediastina, dále EFS hrtanu a průdušnice.

6. Účinnost léčby pacientů s postintubačními stenózami hrtanu a průdušnice po nasotracheální (I) je až 100%, což se vysvětluje absencí poškození hrudní průdušnice.

7. Míra rehabilitace u pacientů, kteří podstoupili nosiče (I) kanyly, byla 98 % a 83 %, ale fáze a trvání léčby ve skupině 2 pacientů byly významně delší.

8. Míra rehabilitace u pacientů s časnými a pozdními stenózami, kteří podstoupili (I), tracheostomii a dekanylaci, byla 94 % a 68 %.

9. Nemožnost kompletní rehabilitace pacientů, kteří podstoupili dlouhodobou intratracheální intubaci, se vysvětluje rozvojem chondromalacie hrudní trachey.

10. Úspěšná rehabilitace pacientů s postintubačními stenózami hrtanu a průdušnice do značné míry závisí na společném kvalifikovaném úsilí resuscitátorů, endoskopistů a lékařů ORL.

Tabulka 1. Indikátory rehabilitace pacientů s postintubačními stenózami hrtanu a průdušnice

Ne
Podskupiny pacientů
Pacienti s časnými postintubačními stenózami hrtanu a průdušnice
Pacienti s pozdními postintubačními stenózami hrtanu a průdušnice

1
Po oro-tracheální intubaci
20
20

Léčba prevence postintubačního syndromu

Jednou z nejzávažnějších příčin obstrukce dýchacích cest a v důsledku toho rozvoje pooperačního respiračního selhání po endotracheální anestezii je postintubační stenotická laryngotracheitida (subglotický edém). Vzhledem k anatomickým a funkčním vlastnostem je tato komplikace mnohem častější a závažnější u dětí než u dospělých. L.N. Sidarenko, L.S. Yakimets (1964) pozoroval subglotický otok hrtanu u 9 z 88 pacientů operovaných pro srdeční vady (včetně za podmínek umělé cirkulace). Mezi nimi bylo 8 dětí ve věku 3-10 let.

Podle kliniky dětské chirurgie TsOLIUv v letech 1964-1966. subglotický edém se vyskytl u 1,4 % pacientů po operacích v endotracheální anestezii (operace nebyly prováděny pod umělým oběhem) (A.P. Zilber, A.3. Manevich, 1970).

Klinika postintubační stenotické laryngotracheitidy

Klinický obraz postintubační stenotické laryngotracheitidy závisí na stupni stenózy hrtanu. Zpočátku se objevuje chrapot nebo hlučné dýchání. Jak se stenóza zvyšuje, dochází k výrazným obtížím při inhalaci, na dýchání se podílejí pomocné svaly a jsou zaznamenány retrakce poddajných částí hrudníku. V důsledku narůstající hypoxémie dochází (u malých dětí) k těžké úzkosti nebo letargii. Dýchání se stává velmi častým a mělkým, vzniká silná bledost kůže a cyanóza rtů a konečků prstů. Puls je častý, slabý, arytmický.

Stupně stenózy

Podle závažnosti klinických projevů laryngotracheitidy u dětí se rozlišují 4 stupně stenózy (A.P. Zilber, A. Z. Manevich, 3):

• já (kompenzace). Chraplavý nebo chraplavý hlas, středně hlučné dýchání.
• II (neúplná náhrada). Kůže je jasně růžová, zvýšené pocení, hlučné, zrychlené dýchání, zatažení poddajných částí hrudníku.
• III (dekompenzace). Pacient je vzrušený nebo ospalý a letargický, bledý, cyanotický, dýchání je silně obtížné, dýchání je hlučné, časté a mělké; puls je častý, oslabený a často arytmický.
• IV (asfyxie). Ostrá cyanóza a smrtelná bledost, občasné pokusy o vdechnutí, kóma, pokles krevního tlaku, puls je nitkovitý nebo nezjistitelný.

V nemocniční chirurgické klinice Státního zdravotního ústavu pojmenované po. Kirov pozoroval 5 pacientů se stenózou stupně II, dva se stenózou stupně III a čtyři se stenózou stupně IV.

Léčba prevence postintubačního syndromu

Změny v dýchacím traktu, které by bylo možné přičíst postintubačnímu syndromu, se nacházejí v průměru u 60 % pacientů po anestezii tracheální intubací (P. D. Satin a D. Deyanov, 1964; M. I. Kuzin a N. V. Kiseleva, 1964; A. V. Barzenkova, 1966).

Vyšetřili jsme 250 pacientů po bronchoskopie a 230 pacientů po bronchospirometrii a fenomén postintubačního syndromu byl zjištěn u 74 pacientů po bronchospirometrii (32 %) a 103 po bronchoskopii (41 %). Subjektivně se tyto jevy projevovaly mírným chrapotem a diskomfortem při polykání. Při vyšetření dutiny ústní a hltanu a nepřímé laryngoskopii buď nebyly zjištěny žádné změny, nebo byly na sliznicích drobné škrábance a přesná krvácení. Takové jevy obvykle zmizely po 2-3 dnech bez zvláštní léčby.

V literatuře jsou popisy těžká traumatická poranění průdušnice a průdušky při bronchoskopii. M. Ya Elova (1962) se domnívá, že vzhledem ke zvláštnostem anatomické struktury dýchacího traktu (přítomnost chrupavčitých prstenců) téměř chybí nebezpečí perforace průdušek při bronchoskopii.

Opravdu, perforace průdušnice a průdušek při bronchoskopii jsou mnohem méně časté než poškození jícnu při ezofagoskopii. Ale ne tak malý počet popisů traumatických poranění dýchacích cest při bronchoskopii nás nutí vzít v úvahu možnost takových komplikací.

Perforace průdušnice a jícnu může dojít v důsledku poranění stěny průdušnice nebo bronchu bronchoskopickou trubicí. Poněkud častěji k takovému poškození dochází při endobronchiálních manipulacích (biopsie, katetrizace pevnou hadičkou, bougienage atd.).

I. M. Slepukha (1961) uvádí dvojitou perforaci průdušnice při bronchoskopii v anestezii u dítěte. Vznikající tenzní pneumotorky byly eliminovány urgentní torakotomií se suturou tracheálních defektů a odstraněním horního laloku pravé plíce pro kaseózní pneumonii.

V. S. Chistikhin (1965) popsali případ perforace rákosového bronchu levé plíce při sondáži srdečním katétrem přes bronchoskop za účelem segmentální bronchografie. Rentgenové vyšetření ukázalo, že kontrastní látka se rozšířila po perikardu a do volné pleurální dutiny. Následující den byla dle urgentních indikací provedena resekce lingulárních segmentů levé plíce. Ve vzorku v oblasti kariny 5. a 6. segmentálního bronchu byl bodový defekt bronchiální stěny.

Gordon (1950) se domnívá, že k perforaci průdušnice a průdušek dochází v průměru v jednom případě na 15 000 bronchoskopií. Uvádí dva případy poranění stěny průdušek při endoskopickém vyšetření. V prvním pozorování došlo k 1 cm dlouhé ruptuře trachey při bronchoskopii v lokální anestezii v době kašle. Ruptura byla lokalizována nad otvorem pravého hlavního bronchu na hranici chrupavky a membranózní části trachey. Narůstající subkutánní emfyzém byl indikací pro cervikální mediastinotomii. Při opakované bronchoskopii po 15 dnech bylo zaznamenáno zhojení tracheální rány.

Ve druhém pozorování Gordon k poranění stěny pravého hlavního bronchu došlo při bronchoskopii v intravenózní thiopentální anestezii. U pacienta se vyvinul těžký podkožní emfyzém. Byla provedena konzervativní terapie. Při opakované bronchoskopii o 27 dní později byla bronchiální rána zcela zhojena.
Případ perforace průdušnice v oblasti její bnfurkce uvádí ve své monografii Kassay (1960).

I. L. Kruchinina (1965) pozoroval v roce 1641 bronchoskopii u dětí perforaci průdušnice a průdušek, komplikovanou pneumotoraxem, mediastinálním emfyzémem a podkožním emfyzémem. Ve všech případech bylo dosaženo vyléčení konzervativní terapií.

Z literatura Jsou známy případy penetrujícího poranění stěny průdušek, komplikovaného mediastinálním emfyzémem nebo pneumotoraxem, při bronchoskopické biopsii (Armen, Morrow, Sewell, 1958 aj.).