Léčba akutní glomerulonefritidy u dětí

Glomerulonefritida u dětí – akutní nebo chronický zánět ledvinových glomerulů infekčně-alergické povahy. Akutní glomerulonefritida u dětí je charakterizována triádou syndromů: močové (oligurie, anurie, hematurie, proteinurie), edematózní a hypertenzní; u chronických forem převažuje jedna z nich nebo latentní průběh. Diagnóza glomerulonefritidy u dětí se opírá o anamnézu, charakteristický klinický obraz, laboratorní parametry, ultrazvuk a punkční biopsii ledvin. V akutním období glomerulonefritidy u dětí je předepsán klid na lůžku, dieta, antibiotická terapie, kortikosteroidy, antikoagulancia, diuretika, hypotenzní a imunosupresivní léky.

Přehled

Glomerulonefritida u dětí je imunozánětlivá léze glomerulárního aparátu ledvin, která vede ke snížení jejich funkce. V pediatrii je glomerulonefritida jednou z nejčastějších získaných ledvinových patologií u dětí a řadí se na druhé místo po infekcích močových cest. Většina případů glomerulonefritidy je registrována u dětí předškolního a základního školního věku (3-9 let), vzácné epizody (méně než 5%) – u dětí prvních 2 let života. U chlapců se glomerulonefritida vyskytuje 2krát častěji než u dívek.

Rozvoj glomerulonefritidy u dětí je založen na infekční alergii (tvorba a fixace cirkulujících imunitních komplexů v ledvinách) nebo autoalergii (tvorba autoprotilátek) a také na neimunitním poškození orgánu v důsledku rozvoje hemodynamických a metabolických poruch. Kromě ledvinových glomerulů se na patologickém procesu mohou podílet tubuly a intersticiální tkáň. Glomerulonefritida u dětí je nebezpečná s rizikem rozvoje chronického selhání ledvin a časné invalidity.

Příčiny glomerulonefritidy u dětí

Etiologický faktor lze identifikovat u 80–90 % akutních glomerulonefritid u dětí au 5–10 % chronických případů. Hlavními příčinami glomerulonefritidy u dětí jsou infekční agens – bakterie (především nefritogenní kmeny β-hemolytického streptokoka skupiny A, dále stafylokoky, pneumokoky, enterokoky), viry (hepatitida B, spalničky, zarděnky, plané neštovice), parazité (např. původce malárie, toxoplazma), plísní (kandida) a neinfekčních faktorů (alergeny – cizorodé proteiny, vakcíny, séra, pyl, toxiny, léky). Nejčastěji předchází rozvoji akutní glomerulonefritidy u dětí nedávná (2-3 týdny předtím) streptokoková infekce ve formě bolestí v krku, faryngitidy, spály, pneumonie, streptodermie, impetigo.

Chronická glomerulonefritida u dětí má obvykle primární chronický průběh, méně často může být důsledkem nedoléčené akutní glomerulonefritidy. Hlavní roli v jejím vzniku hraje geneticky podmíněná imunitní odpověď na působení antigenu, který je danému jedinci vlastní. Vzniklé specifické imunokomplexy poškozují kapiláry ledvinových glomerulů, což vede k poruše mikrocirkulace, rozvoji zánětlivých a degenerativních změn v ledvinách.

Glomerulonefritida se může objevit u různých onemocnění pojiva u dětí (systémový lupus erythematodes, hemoragická vaskulitida, revmatismus, endokarditida). Rozvoj glomerulonefritidy u dětí je možný s některými dědičnými anomáliemi: dysfunkce T-buněk, dědičný deficit C6 a C7 frakcí komplementu a antitrombinu.

Predisponující faktory pro rozvoj glomerulonefritidy u dětí mohou zahrnovat: rodinnou anamnézu, zvýšenou citlivost na streptokokové infekce, nosičství nefritických kmenů streptokoka skupiny A nebo přítomnost ložisek chronické infekce v nosohltanu a na kůži. Hypotermie (zejména ve vlhkém prostředí), nadměrné sluneční záření a ARVI mohou přispět k aktivaci latentní streptokokové infekce a rozvoji glomerulonefritidy u dětí.

Průběh glomerulonefritidy u malých dětí je ovlivněn rysy fyziologie související s věkem (funkční nezralost ledvin), zvláštností reaktivity dětského těla (senzibilizace s rozvojem imunopatologických reakcí).

Klasifikace glomerulonefritidy u dětí

Glomerulonefritida u dětí může být primární (nezávislá nozologická forma) a sekundární (vyskytující se na pozadí jiné patologie), se stanovenou (bakteriální, virová, parazitární) a neidentifikovanou etiologií, imunologicky podmíněná (imunokomplex a protilátka) a imunologicky nepodmíněná. Klinický průběh glomerulonefritidy u dětí se dělí na akutní, subakutní a chronický.

Podle prevalence léze se rozlišuje difuzní a fokální glomerulonefritida u dětí; podle lokalizace patologického procesu – intrakapilární (v cévním glomerulu) a extrakapilární (v dutině glomerulárního pouzdra); podle povahy zánětu – exsudativní, proliferativní a smíšené.

Chronická glomerulonefritida u dětí zahrnuje několik morfologických forem: drobné glomerulární poruchy; fokální segmentální, membranózní, mesangioproliferativní a mesangiokapilární glomerulonefritida; IgA nefritida (Bergeova choroba). Podle hlavních projevů se rozlišují latentní, hematurické, nefrotické, hypertenzní a smíšené klinické formy glomerulonefritidy u dětí.

Příznaky glomerulonefritidy u dětí

Akutní glomerulonefritida u dětí vzniká obvykle 2-3 týdny po infekci, nejčastěji streptokokového původu. V typické verzi má glomerulonefritida u dětí cyklickou povahu, která se vyznačuje rychlým nástupem a závažnými projevy: horečka, zimnice, špatný zdravotní stav, bolest hlavy, nevolnost, zvracení a bolesti dolní části zad.

V prvních dnech znatelně klesá objem vyloučené moči, vzniká výrazná proteinurie, mikro- a makrohematurie. Moč získává rezavou barvu (barvu „masových šmouh“). Charakteristický je edém, zvláště patrný na obličeji a očních víčkách. Kvůli edému může být hmotnost dítěte o několik kilogramů vyšší, než je norma. Dochází ke zvýšení krevního tlaku až na 140-160 mm Hg. Umění v těžkých případech získává dlouhý charakter. Při adekvátní léčbě akutní glomerulonefritidy u dětí se funkce ledvin rychle obnoví; k úplnému zotavení dochází po 4-6 týdnech (v průměru po 2-3 měsících). Vzácně (v 1-2 % případů) se glomerulonefritida u dětí stává chronickou, která má velmi různorodý klinický obraz.

Hematurická chronická glomerulonefritida je nejčastější v dětském věku. Má opakující se nebo přetrvávající průběh s pomalou progresí; charakterizována středně těžkou hematurií, s exacerbacemi – hrubou hematurií. Hypertenze není pozorována, edém chybí nebo je mírný.

Děti často vykazují sklon k latentnímu průběhu glomerulonefritidy se slabými močovými příznaky, bez arteriální hypertenze a edému; v tomto případě lze nemoc odhalit pouze důkladným vyšetřením dítěte.

Nefrotická glomerulonefritida u dětí má typicky zvlněný, neustále se opakující průběh. Převažují močové příznaky: oligurie, výrazné otoky, ascites, hydrothorax. Krevní tlak je normální nebo mírně zvýšený. Je pozorována masivní proteinurie a mírná erytrocyturie. Hyperazotémie a snížená glomerulární filtrace se objevují s rozvojem chronického selhání ledvin nebo exacerbací onemocnění.

Hypertenzní chronická glomerulonefritida u dětí je vzácná. Dítě se obává slabosti, bolesti hlavy, závratě. Charakteristická je přetrvávající, progresivní hypertenze; močový syndrom je mírný, edém je nevýznamný nebo chybí.

Diagnostika glomerulonefritidy u dětí

Diagnóza akutní glomerulonefritidy u dítěte je ověřována na základě anamnestických údajů o nedávné infekci, přítomnosti dědičné a vrozené renální patologie u pokrevních příbuzných a charakteristického klinického obrazu potvrzeného laboratorními a instrumentálními studiemi. Dítě s podezřením na glomerulonefritidu vyšetřuje dětský lékař a dětský nefrolog (dětský urolog).

V rámci diagnostiky se vyšetřuje celkový a biochemický rozbor krve a moči, Rehbergův test, test moči dle Nechiporenka, Zimnitského test. Při glomerulonefritidě u dětí se zjišťuje pokles diurézy, glomerulární filtrace, nykturie, mikro- a makrohematurie, proteinurie a cylindrurie. V krvi je mírná leukocytóza a zvýšení ESR; snížení frakcí komplementu S5 a CXNUMX; zvýšené hladiny CEC, močoviny, kreatininu; hyperazotémie, zvýšený titr protilátek proti streptokokům (ASG a ASL-O).

Ultrazvuk ledvin u akutní glomerulonefritidy u dětí ukazuje mírné zvýšení jejich objemu a zvýšenou echogenitu. K určení morfologické varianty glomerulonefritidy u dětí, předepsání adekvátní terapie a posouzení prognózy onemocnění se provádí punkční biopsie ledvin.

U glomerulonefritidy u dětí je indikována konzultace s dětským oftalmologem (s vyšetřením fundu k vyloučení retinální vaskulární angiopatie), genetikem (k vyloučení dědičné patologie), dětským otolaryngologem a zubním lékařem (k identifikaci a léčbě ložisek chronické infekce). .

Léčba glomerulonefritidy u dětí

U závažných projevů glomerulonefritidy u dětí (hrubá hematurie, proteinurie, otoky, arteriální hypertenze) je indikována ústavní léčba s klidem na lůžku a speciální dietou (omezení soli a bílkovin), etiotropní, symptomatická a patogenetická terapie. Do vymizení otoků je nutná přísná bezsolná dieta a do obnovení normálního objemu vylučovaných tekutin je nutná přísná bezbílkovinná dieta.

V akutním období glomerulonefritidy u dětí je předepsána antibiotická terapie (penicilin, ampicilin, erytromycin). Korekce edémového syndromu se provádí pomocí furosemidu a spironolaktonu. Mezi antihypertenziva používaná u dětí patří dlouhodobě působící ACE inhibitory (enalapril), pomalé blokátory kalciových kanálů (nifedipin) a v dospívání – blokátory receptorů angiotenzinu II (losartan, valsartan). Používají se glukokortikosteroidy (prednisolon), u těžkých forem chronické glomerulonefritidy – imunosupresiva (chlorbutin, cyklofosfamid, levamisol). K prevenci trombózy u těžkého nefrotického syndromu jsou předepsány antikoagulancia (heparin) a antiagregancia. Při výrazném zvýšení hladiny kyseliny močové, močoviny a kreatininu v krvi, doprovázeném silným svěděním a ikterem kůže, lze použít hemodialýzu.

Po propuštění z nemocnice by děti měly být sledovány pediatrem a dětským nefrologem po dobu 5 let a v případě relapsů glomerulonefritidy – po celý život. Doporučuje se lázeňská léčba; preventivní očkování je kontraindikováno.

Prognóza a prevence glomerulonefritidy u dětí

Při adekvátní léčbě končí akutní glomerulonefritida u dětí ve většině případů uzdravením. V 1-2% případů se glomerulonefritida u dětí stává chronickou, ve vzácných případech je možná smrt.

Při akutní glomerulonefritidě u dětí se mohou vyvinout závažné komplikace: akutní selhání ledvin, mozkové krvácení, nefrotická encefalopatie, urémie a srdeční selhání, které jsou život ohrožující. Chronická glomerulonefritida u dětí je doprovázena smršťováním ledvin a poklesem renálních funkcí s rozvojem chronického selhání ledvin.

Prevence glomerulonefritidy u dětí spočívá ve včasné diagnostice a léčbě streptokokových infekcí, alergických onemocnění, sanaci chronických ložisek v nosohltanu a dutině ústní.

Glomerulonefritida u dětí: obecná charakteristika, příznaky, léčba a prognóza

Obecné klinické aspekty

Glomerulonefritida u dětí se vyskytuje v důsledku porušení struktury a funkce ledvinových glomerulů – glomerulů

Glomerulonefritida (jinak glomerulární nefritida) je destrukce struktury glomerulů způsobená imunozánětlivým procesem. V 90 % všech klinických případů je onemocnění způsobeno zvýšenou imunitní odpovědí na infekční antigeny. Glomerulární nefritida může být způsobena autoimunitním procesem, kdy protilátky ničí vlastní buňky. Onemocnění téměř ve všech případech vede k rozvoji chronického selhání ledvin (CRF). Existují dva typy glomerulonefritidy:

• primární, když se akutní glomerulární nefritida vyvíjí nezávisle, bez ohledu na provokující faktory;
• sekundární, kdy se onemocnění vyvíjí jako komplikace autoimunitních a zánětlivých procesů.

Primární glomerulonefritida může být vrozená. Ledviny jsou schopny přefiltrovat asi 100 litrů krve denně a vyčistit ji od zbytkového dusíku, metabolitů a toxinů. Po takové pravidelné očistě se krev vrací do těla očištěná, plná minerálů, živin a bílkovin.

Na pozadí glomerulonefritidy infekce narušuje funkci ledvin, v těle se hromadí toxické sloučeniny, zadržuje se tekutina a dochází k edému. Aktivní zánět vede k zjizvení ledvinové tkáně, když jsou zdravé, fungující nefrony nahrazeny pojivovou tkání. Mechanismus rozvoje chronického selhání ledvin u glomerulární nefritidy je svou závažností podobný jako u pyelonefritidy.

Mechanismus vývoje a běžné příčiny

Akutní glomerulonefritida se obvykle rozvíjí 6–12 dní po streptokokové infekci

Vznik onemocnění je způsoben ucpáním kapilárních lumen ledvinových glomerulů a poruchami krevního oběhu. Proto je narušena tvorba primární moči a odtok přebytečné tekutiny a zvyšuje se sekundární arteriální hypertenze.

Jakékoli streptokokové infekce, časté nachlazení s bakteriálními komplikacemi mohou vyvolat výskyt glomerulonefritidy u dětí. Po infekci se objevuje poststreptokoková glomerulonefritida. Existují další faktory:

• Plané neštovice;
• komplikovaný průběh chřipky, ARVI;
• systémový lupus erythematosus;
• diabetes mellitus;
• vrozené vývojové vady ledvin a renálních struktur (polycystické onemocnění, multicystické onemocnění, bifurkace renální tepny);
• Wegenerova granulomatóza (autoimunitní vaskulární patologie);
• nefropatie jakékoli povahy, nefritický syndrom;
• zánět urogenitálního systému (uretritida, cystitida);
• historie malárie;
• trombotická purpura.

Rychlý rozvoj glomerulonefritidy se také vysvětluje patologicky změněnou imunitní reakcí, kdy protilátky ničí vlastní buňky těla. Důležitými faktory rozvoje onemocnění jsou dědičná predispozice, dlouhodobá medikamentózní léčba, špatné návyky, zejména v rané adolescenci.

Onemocnění se rozvíjí také po virových infekcích a napadení parazity. Jsou známy případy glomerulonefritidy po expozici antigenním faktorům: očkování, podávání sér, léky.

Pokud nelze zjistit příčinu patologické destrukce ledvinových glomerulů, hovoří se o rozvoji idiopatické glomerulonefritidy.

Hlavní klasifikace

S ohledem na faktory rozvoje glomerulonefritidy je klasifikace onemocnění různorodá a vychází z několika klíčových kritérií – typu průběhu a klinické formy.

Podle typu toku

Existuje několik typů glomerulonefritidy:

• pikantní. Vzniká spontánně a rychle se rozvíjí. S včasnou léčbou přichází úleva dostatečně rychle;
• chronický. Vzniká během komplikované exacerbace, nedodržení klinických doporučení a také během dlouhého období exacerbace;
• subakutní. Patologie je charakterizována rychle progresivním maligním průběhem. Subakutní glomerulonefritida je obtížně léčitelná kvůli vysoké odolnosti streptokokové infekce vůči lékům.

Nedostatek včasné léčby téměř vždy přispívá k rozvoji komplikací, včetně akutního selhání ledvin a hypertenzních krizí.

podle klinické formy

Existuje klasifikace hlavních typů glomerulonefritidy podle důvodu jejího výskytu, symptomů a prognózy:

• nefrotický. Onemocnění je doprovázeno silným otokem obličeje, zatímco ukazatele krevního tlaku zůstávají ve věkové normě;
• smíšený. Typické příznaky glomerulonefritidy jsou vymazány a připomínají průběh nefrotického syndromu jakékoli povahy;
• latentní. Nemoc je asymptomatická; Někdy dochází k rannímu otoku obličeje a snížení objemu denní moči. Latentní glomerulonefritida je detekována pomocí laboratorní diagnostiky;
• hematurický. Tato forma je doprovázena mírným otokem a výskytem krevních sraženin v moči. Syndrom hematurie může být vysloven nebo skrytý. V prvním případě je krev viditelná pouhým okem, ve druhém – je stanovena v laboratoři;
• hypertenzní. Forma je charakterizována rozvojem arteriální hypertenze, variabilitou nucení na močení, těžkou proteinurií a výskytem syndromu hematurie. Hypertenzní glomerulonefritida je nebezpečná kvůli komplikacím, na pozadí onemocnění se často vyvíjí hypertenzní krize, akutní selhání ledvin a plicní edém.

Všechny typy glomerulonefritidy se vyznačují cyklickým průběhem. Chronická forma se střídá s obdobími exacerbace a remise. K exacerbaci dochází během několika dnů po vystavení provokujícím faktorům, obvykle spojeným se streptokokovou infekcí.

Časté příznaky

Bez ohledu na formu a závažnost onemocnění se u dítěte může objevit soubor příznaků, které přímo nebo nepřímo naznačují výskyt nefrourologické patologie:

• zbarvení moči v barvě „masové šmouhy“;
• otoky obličeje a dolních končetin, bez ohledu na denní dobu;
• konstantní žízeň, snížený objem denní moči;
• mírné zvýšení teploty;
• celková nevolnost: nevolnost, svalová slabost, bolesti hlavy;
• dušnost;
• nestabilní hmotnost.

Děti v raném předškolním věku mohou zažívat výbuchy emoční nestability, agrese, náladovosti a plačtivosti. Aktivní příznaky exacerbace a poststreptokokové glomerulonefritidy se objevují několik dní po šarlatové horečce, angíně, nazofaryngitidě, purulentní angíně a dalších infekcích.

V období exacerbace glomerulonefritidy se téměř u všech dětí vyvine těžká hypertenze, jejíž trvání dosahuje několik týdnů. Nefrotický syndrom u dětí je vyjádřen v různé míře v závislosti na věku, poškození ledvinové tkáně a komplikacích.

V 80% všech klinických případů se na pozadí arteriální hypertenze vyskytují komplikace z kardiovaskulárního systému. Současně jsou narušeny funkce jater a centrálního nervového systému. S příznivým průběhem období exacerbace onemocnění a včasné léčby příznaky zmizí a zotavení nastane po 2 měsících.

Klinická doporučení pro glomerulonefritidu sestávají z ochranného režimu, podpůrné medikamentózní terapie a dodržování diety č. 7

Diagnostika a léčebný režim

Diagnostika glomerulonefritidy se skládá z laboratorních a instrumentálních studií a funkčních testů. Krevní test ukazuje stav funkce ledvin za tímto účelem se stanoví kreatinin, močovina a zbytkový dusík. Testy moči stanoví leukocyty, bílkoviny a známky hematurie. Mezi instrumentální metody patří ultrazvuk ledvin a břišních orgánů, vylučovací urografie se zavedením kontrastní látky. Včasná diagnostika pomáhá zpomalit destrukci ledvinové tkáně a rozvoj chronického selhání ledvin.

Léčba exacerbace glomerulární nefritidy u dětí se provádí v nemocničním prostředí a zahrnuje medikamentózní terapii, terapeutickou dietu a klid na lůžku. Léčba drogami zahrnuje následující typy léků:

• nehormonální imunokorektivní činidla na bázi azathioprinu, cyklofosfamidu;
• antibiotika ze skupiny penicilinů, cefalosporinů;
• protizánětlivé léky, pokud příznaky naznačují aktivní zánět;
• antihypertenziva (například thiazidová diuretika + ACE inhibitory, pomalé blokátory kalciových kanálů).

U těžké nebo protrahované glomerulonefritidy je předepsána hormonální terapie ke zvýšení účinku symptomatické terapie. Léčba je zaměřena na snížení rizik časného rozvoje chronického selhání ledvin.

U dětí s glomerulární nefritidou je důležitá nutriční terapie. Nutriční specialisté a nefrologové předepisují tabulku č. 7. Menu je zaměřeno na snížení zátěže trávicího traktu a ledvin, včetně úpravy denních bílkovin, soli a tekutin. U glomerulonefritidy u dětí od narození do 5 let platí přísná omezení pouze na sodík a tekutiny, bílkoviny jsou sníženy mírně, aby výrazně nenarušily proces plného vývoje a růstu dítěte. Klinická doporučení se liší v závislosti na klinickém obrazu onemocnění.

Pokud je chronická glomerulonefritida komplikována rozvojem funkčního selhání ledvin, je taktika léčby určena fází chronického selhání ledvin. Terminální nebo předdialýzové stadium vyžaduje přípravu na hemodialýzu, peritoneální dialýzu a následnou transplantaci ledviny.

Po zotavení je dětem s glomerulární nefritidou předepsána sanatoria, dynamické monitorování krve a moči každé 3 měsíce. Děti jsou pod dohledem pediatra nebo nefrologa.

Prognóza glomerulonefritidy u dětí a dospívajících je vždy závažná, zejména s rozvojem komplikací z ledvin, srdce a cév. Pokud dojde k selhání ledvin, je indikována celoživotní udržovací nebo substituční léčba. Pro zajištění stabilní remise je důležité vytvořit příznivé podmínky eliminací všech možných predisponujících faktorů.

Jak se akutní glomerulonefritida léčí u dětí?

Odborný lékařský článek

Hlavní směry v léčbě akutní glomerulonefritidy u dětí jsou následující:

• Režim fyzické aktivity.
• Dietní terapie.
• Symptomatická terapie:
  • O antibakteriální terapie;
  • O diuretické léky;
  • O antihypertenziva.
  • antikoagulační léky;
  • protidestičkové léky.
  • glukokortikoidní léky;
  • cytostatické léky.

  

  [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

  Režim fyzické aktivity

  Klid na lůžku je předepsán po dobu 7-10 dnů pouze u stavů spojených s rizikem komplikací: srdeční selhání, angiospastická encefalopatie, akutní selhání ledvin. Dlouhodobý přísný klid na lůžku není indikován, zvláště u nefrotického syndromu, protože se zvyšuje hrozba tromboembolie. Rozšíření režimu je povoleno po normalizaci krevního tlaku, snížení edémového syndromu a snížení hrubé hematurie.

  Dieta pro akutní glomerulonefritidu u dětí

  Předepsaná tabulka je ledvina č. 7: nízkobílkovinná, s nízkým obsahem sodíku, normokalorická.

  Protein je omezen (do 1 -1,2 g/kg z důvodu omezení živočišných bílkovin) pro pacienty s poruchou funkce ledvin se zvýšením koncentrace močoviny a kreatininu. U pacientů s NS je protein předepsán podle věkové normy. Omezení bílkovin se provádí po dobu 2-4 týdnů, dokud se hladiny močoviny a kreatininu nenormalizují. S bezsolnou dietou č. 7 se jídlo připravuje bez soli. V produktech obsažených ve stravě dostává pacient asi 400 mg chloridu sodného. Když je hypertenze normalizována a otoky vymizí, množství chloridu sodného se zvyšuje o 1 g týdně a postupně se dostává do normálu.

  Dieta č. 7 má vysokou energetickou hodnotu – minimálně 2800 kcal/den.

  Množství podávaných tekutin je regulováno na základě diurézy předchozího dne s přihlédnutím k extrarenálním ztrátám (zvracení, řídká stolice) a potu (500 ml u dětí školního věku). Není třeba žádné zvláštní omezení tekutin, protože na pozadí diety bez soli není žádná žízeň.

  K nápravě hypokalémie jsou předepsány potraviny obsahující draslík: rozinky, sušené meruňky, sušené švestky, pečené brambory.

  Tabulka č. 7 je předepisována dlouhodobě u akutní glomerulonefritidy – po celou dobu aktivních projevů s postupným a pomalým rozšiřováním diety.

  U akutní glomerulonefritidy s izolovanou hematurií a zachováním renálních funkcí se dietní omezení neuplatňují. Tabulka číslo 5 je přiřazena.

  

  [10], [11], [12], [13], [14], [15]

  Symptomatická léčba akutní glomerulonefritidy u dětí

  Antibakteriální terapie

  Antibakteriální terapie se podává pacientům od prvních dnů onemocnění, pokud je indikována předchozí streptokoková infekce. Přednost se dává penicilinovým antibiotikům (méně běžně se předepisují benzylpenicilin, augmentin, amoksiklav nebo cefalosporiny); Délka léčby je 2-4 týdny (amoxicilin perorálně 30 mg/(kg den) ve 2-3 dílčích dávkách, amoxiclav perorálně 20-40 mg/(kg den) ve třech dílčích dávkách).

  Antivirová terapie je indikována, pokud je prokázána její etiologická role. V případě spojení s virem hepatitidy B je tedy indikován předpis acykloviru nebo valacikloviru (Valtrex).

  

  [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

  Léčba edémového syndromu

  Furosemid (Lasix) je kličkové diuretikum, které blokuje transport draslíku a sodíku na úrovni distálního tubulu. Předepisuje se orálně nebo parenterálně od 1-2 mg/kg do 3-5 mg/(kg/den). Při parenterálním podání se účinek dostaví během 3-5 minut, při perorálním podání – po 30-60 minutách. Doba působení při intramuskulárním a intravenózním podání je 5-6 hodin, při perorálním podání – až 8 hodin. Kurz je od 1-2 do 10-14 dnů.

  Hydrochlorothiazid – 1 mg/(kg/den) (obvykle 25-50 mg/den, počínaje minimálními dávkami). Přestávky mezi dávkami jsou 3-4 dny.

  Spironolakton (veroshpiron) je sodík šetřící diuretikum, antagonista aldosteronu. Předepisuje se v dávce 1-3 mg/kg denně ve 2-3 dávkách. Diuretický účinek – po 2-3 dnech.

  Osmotická diuretika (polyglucin, rheopolyglucin, albumin) jsou předepisována pacientům s refrakterním edémem s nefrotickým syndromem a těžkou hypoalbuminémií. Zpravidla se používá kombinovaná terapie: 10-20% roztok albuminu v dávce 0,5-1 g/kg na dávku, který se podává po dobu 30-60 minut, následuje podání furosemidu v dávce 1- 2 mg/kg nebo vyšší po dobu 60 minut v 10% roztoku glukózy4. Místo albuminu lze podávat roztok polyglucinu nebo rheopolyglucinu rychlostí 5-10 ml/kg.

  Osmotická diuretika jsou kontraindikována u pacientů s AGN s nefritickým syndromem, protože mají těžkou hypervolémii a možné komplikace v podobě akutního selhání levé komory a eklampsie.

  Léčba arteriální hypertenze

  Hypertenze u akutního syndromu nervového systému je spojena s retencí sodíku a vody, s hypervolémií, proto je v mnoha případech dosaženo snížení krevního tlaku bezsolnou dietou, klidem na lůžku a podáváním furosemidu. Dávka furosemidu může u hypertenzní encefalopatie dosáhnout 10 mg/kg denně.

  U CGN a méně často u akutní glomerulonefritidy u dětí se používají antihypertenziva.

  Pomalé blokátory kalciových kanálů (nifedipin sublingválně 0,25-0,5 mg/den) ve 2-3 dávkách až do normalizace krevního tlaku, amlodipin 2,5-5 mg perorálně jednou denně až do normalizace krevního tlaku).

  Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE inhibitory): enalapril perorálně 5-10 mg/den ve 2 dílčích dávkách až do normalizace krevního tlaku, kaptopril perorálně 0,5-1 mg/den) ve 3 dílčích dávkách až do normalizace krevního tlaku. Kurz – 7-10 dní nebo více.

  Současné užívání těchto léků je nežádoucí, protože se může snížit kontraktilita myokardu.

  Patogenetická léčba akutní glomerulonefritidy u dětí

  Vliv na mikrotrombotické procesy

  Heparin sodný má multifaktoriální účinek:

  • potlačuje intravaskulární procesy, včetně intraglomerulární koagulace;
  • má diuretický a natriuretický účinek (tlumí tvorbu aldosteronu);
  • má hypotenzní účinek (snižuje produkci vazokonstrikčního endotelinu mezangiálními buňkami);
  • má antiproteinurický účinek (obnovuje negativní náboj na BM).

  Heparin sodný se předepisuje subkutánně v dávce 150-250 IU/kg/den) ve 3-4 dávkách. Kurz – 6-8 týdnů. Vysazení heparinu sodného se provádí postupně snižováním dávky o 500-1000 IU denně.

  • má protidestičkové a antitrombotické účinky. Mechanismus účinku zvonkohry je spojen se zvýšením obsahu cAMP v krevních destičkách, což zabraňuje jejich adhezi a agregaci;
  • stimuluje produkci prostacyklinu (silné protidestičkové činidlo a vazodilatátor);
  • snižuje proteinurii a hematurii, působí antioxidačně.

  Curantil se předepisuje v dávce 3-5 mg/kg/den) dlouhodobě – po dobu 4-8 týdnů. Předepisuje se jako monoterapie a v kombinaci s heparinem sodným a glukokortikoidy.

  

  [24]

  Vliv na imunitní zánětlivé procesy – imunosupresivní léčba

  Glukokortikoidy (GC) – neselektivní imunosupresiva (prednisolon, methylprednisolon):

  • mají protizánětlivý a imunosupresivní účinek, snižují tok zánětlivých (neutrofily) a imunitních (makrofágy) buněk do glomerulů, a tím inhibují rozvoj zánětu;
  • potlačit aktivaci T-lymfocytů (v důsledku snížené produkce IL-2);
  • snižují tvorbu, proliferaci a funkční aktivitu různých subpopulací T-lymfocytů.

  Podle odpovědi na hormonální terapii se rozlišují hormonálně senzitivní, hormonálně rezistentní a hormonálně závislé varianty glomerulonefritidy.

  Prednisolon je předepisován podle schémat v závislosti na klinické a morfologické variantě glomerulonefritidy. U akutní glomerulonefritidy u dětí s NS je prednisolon předepisován perorálně v dávce 2 mg / kg / den (ne více než 60 mg) nepřetržitě po dobu 4-6 týdnů, při absenci remise – až 6-8 týdnů. Poté přecházejí na střídavou kúru (obden) v dávce 1,5 mg/kg/den) nebo 2/3 léčebné dávky v jedné dávce ráno po dobu 6-8 týdnů s následným pomalým snižováním o 5 mg za týden.

  V případě NS citlivého na steroidy je následný relaps zastaven prednisolonem v dávce 2 mg/kg/den, dokud nejsou získány tři normální výsledky 6hodinového rozboru moči, s následným střídavým průběhem po dobu 8-XNUMX týdnů.

  U často recidivujících a hormonálně dependentních NS je na 30-1 týdny zahájena terapie prednisolonem ve standardní dávce nebo pulzní terapie methylprednisolonem v dávce 2 mg/kg/den) třikrát intravenózně s odstupem jednoho dne, následuje přechodem na prednisolon denně a poté na střídavou léčbu. V případě často recidivujícího NS může být cytostatická terapie předepsána po 3-4.

  Cytostatika se používají u chronické glomerulonefritidy: smíšená forma a nefrotická forma s častými recidivami nebo ve formě hormonálně závislé.

  • Chlorambucil (leukeran) se předepisuje v dávce 0,2 mgDkgxsut) po dobu dvou měsíců.
  • Cyklofosfamid: 10-20 mg/kg podávaný formou pulzní terapie jednou za tři měsíce nebo 1 mgDkg/den) po dobu 2-8 týdnů.
  • Cyklosporin: 5-6 mg/kg/den) po dobu 12 měsíců.
  • Mykofenolát mofetil: 800 mg/m2 po dobu 6-12 měsíců.

  Cytotoxické léky jsou předepsány v kombinaci s prednisolonem. Volba terapie, kombinace léků a její délka závisí na klinické, morfologické variantě a charakteristice průběhu.

  V závislosti na klinické variantě a akutní a morfologické variantě chronické glomerulonefritidy se volí vhodné léčebné režimy.

  Zde jsou možné léčebné režimy. U akutní glomerulonefritidy s nefritickým syndromem je indikována antibiotická terapie po dobu 14 dnů, diuretika, antihypertenziva, ale také zvonkohra a heparin sodný.

  U akutní glomerulonefritidy u dětí s nefrotickým syndromem je indikováno podávání diuretik (furosemid v kombinaci s osmotickými diuretiky) a prednisolonu podle standardního režimu.

  Pro AGN s izolovaným močovým syndromem: antibiotika podle indikace, zvonkohra a v některých případech heparin sodný.

  U akutní glomerulonefritidy u dětí s hypertenzí a hematurií: diuretika, antihypertenziva, prednisolon dle standardního režimu a pokud není efekt, po biopsii ledviny přidat cytostatika.

  U CGN (nefrotická forma) patogenetická terapie zahrnuje předepisování prednisolonu, diuretik, zvonkohry a heparinu sodného. V případech často recidivujícího průběhu nebo hormonální rezistence je však třeba použít cytostatika. Schéma a doba jejich použití závisí na morfologické variantě glomerulonefritidy.

  V případě CGN (smíšená forma), s exacerbací a přítomností edému jsou předepisována diuretika a antihypertenziva, jako imunosupresivní terapie je předepsán prednisolon ve formě pulzní terapie s přídavkem cyklosporinu.

  Léčba komplikací akutní glomerulonefritidy u dětí

  • intravenózní podávání furosemidu ve velkých dávkách – až 10 mg / kg / den);
  • intravenózní podávání nitroprusidu sodného 0,5-10 mcg/(kgmin) nebo sublingválního nifedipinu 0,25-0,5 mg/kg každých 4-6 hodin;
  • u konvulzivního syndromu: 1% roztok diazepamu (seduxen) intravenózně nebo intramuskulárně.

  Akutní selhání ledvin:

  • furosemid až do 10 mg/kg/den);
  • infuzní terapie 20-30% roztokem glukózy v malých objemech 300-400 ml/den;
  • pro hyperkalemii – intravenózní podání glukonátu vápenatého v dávce 10-30 ml/den;
  • podání hydrogenuhličitanu sodného v dávce 0,12-0,15 g sušiny perorálně nebo v klystýru.

  Při zvýšení azotémie nad 20-24 mmol/l, draslíku nad 7 mmol/l, poklesu pH pod 7,25 a anurii na 24 hodin je indikována hemodialýza.

  • furosemid intravenózně až do 5-10 mg/kg;
  • 2,4% roztok aminofylinu intravenózně 5-10 ml;
  • korglykon nitrožilně 0,1 ml za rok života.

  Předpověď

  Akutní glomerulonefritida u dětí má příznivou prognózu. Zotavení je pozorováno v 85-90% případů. Smrt je vzácná (méně než 1 %).

  

  [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

  Další řízení

  Dispenzarizace je povinná po dobu 5 let.

  Glomerulonefritida: rysy onemocnění u dětí

  Glomerulonefritida u dětí je akutní nebo chronický zánět ledvinových glomerulů, který může být způsoben jak infekčními, tak nutričními faktory. Diagnóza je stanovena na základě anamnézy a histologického vyšetření ledvinové tkáně. Moderní metody terapie se liší a závisí na klinickém průběhu a také na morfologickém typu glomerulonefritidy. Prognóza je ve většině případů příznivá.

  V Mezinárodní klasifikaci nemocí, 10. revize (MKN-10), je glomerulonefritida označena kódy N00-N08.

  Výskyt glomerulonefritidy v dětství

  Glomerulonefritida u dětí je souhrnné označení pro akutní nebo chronická zánětlivá onemocnění ledvin. V průmyslových zemích každý rok trpí glomerulonefritidou 1 ze 100000 XNUMX lidí. Mnohé formy jsou léčitelné v dětství, jiné vedou ke krátkodobému nebo chronickému selhání ledvin.

  

  Glomerulus je součástí filtračního aparátu ledvin. Vedle jater je nejdůležitějším filtrem a vylučovacím orgánem člověka. V nefronech jsou z krve filtrovány škodlivé látky, které se dostávají do lidského těla s potravou a léky. Rovnováha voda-sůl je také řízena v ledvinách. Pokud tělo obsahuje příliš mnoho vody, orgán ji může odstranit. V případě dehydratace nebo velké ztráty krve se tekutina zadržuje. Moč je konečným produktem složitého filtračního procesu ledvin; shromažďuje se v ledvinové pánvičce a vylučuje se močovodem

  Filtrační aparát ledvin se skládá z více než 1 milionu podjednotek zvaných „nefrony“. Skládají se z ledvinného tělíska a tenkého kanálkového systému, kterým moč proudí směrem k ledvinné pánvičce. Glomerulus má tvar malé cévky o průměru asi 0,1 mm. Kapiláry obsahují normální krev. Ne všechny složky krevního řečiště filtr překonávají. V nefronech je bariéra, která propouští pouze látky určité velikosti a náboje.

  Hematorenální bariéra je často narušena v důsledku zánětlivých onemocnění různé etiologie. Glomerulonefritida může mít také několik příčin a může se vyvíjet v různých strukturách. Patogeneze závisí na morfologickém typu zánětu ledvinových glomerulů a stavu pacienta.

  Rizikové faktory a příčiny

  Glomerulonefritida se vyskytuje nejen u dospělých, ale také u kojenců a dětí. Zánět ledvin není přímým důsledkem infekce. Často se vyskytuje po streptokokové infekci. V lékařství se rozlišují poststreptokokové a nesteptokokové formy glomerulonefritidy. Principy léčby a prevence nemocí se liší.

  Nefrony likvidují metabolický odpad, který je pak vyloučen močí. Strukturní jednotky ledvin ale také odfiltrují bílkoviny, soli a další látky nebo je vrátí do lidského těla. Pokud je funkce ledvin narušena, odpad a toxiny zůstávají v těle.

  

  Klasifikace

  Glomerulonefritida je klasifikována podle nosologie (primární, sekundární) a etiologie. Rozlišuje se postinfekční a intersticiální glomerulonefritida. Postinfekční je výsledkem neúplné léčby. Bakterie, viry a další patogeny posilují imunitní odpověď a vedou k zánětu. Tonsilitida nebo spála jsou typickými rizikovými faktory pro rozvoj onemocnění. Často se pár týdnů po propuknutí prvního onemocnění v ledvinách usadí molekulární komplexy protilátek a dalších proteinových struktur a dochází k zánětlivým procesům. Děti s postinfekční glomerulonefritidou často trpí únavou, horečkou, nevolností, zvracením a bolestmi hlavy.

  Dalším typem zánětu ledvin, který se obvykle vyskytuje v dětství, je minimální glomerulonefritida. Infikuje děti převážně mezi 2 a 10 lety. U dospělých se tato forma onemocnění vyskytuje méně často. V případech minimální glomerulonefritidy je močí vylučováno mnoho proteinů, nikoli však krevní buňky. Krevní tlak a vylučování normálního metabolického odpadu nejsou ovlivněny. Tato forma nefritidy často spontánně odezní bez léčby. Existuje však tendence k relapsům u 30 % dětí. Později se u pacientů rozvine těžká dysfunkce ledvin.

  Intersticiální nefritida postihuje tkáň mezi ledvinovými tělísky a vyskytuje se buď v akutní nebo chronické formě. Někdy jsou příčinou poruchy léky – antibiotika. Intersticiální glomerulonefritida často způsobuje vážné příznaky, jako je horečka, změna barvy moči (v důsledku skrytá krev) nebo nadměrná žízeň.

  Klasifikace glomerulonefritidy u malých dětí se také provádí podle klinického průběhu a morfologických charakteristik. Existují fibroplastické, membranózně-proliferativní, mesangioproliferativní, fokální segmentální, extrakapilární a neproliferativní glomerulonefritida.

  Symptomatologie

  Je důležité, aby dospělí členové rodiny měli představu o tom, jak se projevuje zánětlivý proces v ledvinách. Typické příznaky glomerulonefritidy u dětí mohou být:

  

  • celková nevolnost, nevolnost;
  • horečka;
  • změněná moč (nahnědlé zbarvení, pěna);
  • otok obličeje;
  • bolesti hlavy;
  • bolest v oblasti ledvin;
  • zvýšený pocit žízně (může naznačovat intersticiální nefritidu).

  Pokud dítě trpí takovými příznaky, měli by rodiče vzít dítě k lékaři ještě tentýž den. Klinické projevy onemocnění se nevyskytují u všech dětí.

  Komplikace

  Pokud se glomerulonefritida neléčí včas, někdy se vyvine v pyelonefritidu nebo pyelonefritidu. U mnoha dětí se rozvine nefritický syndrom, který vyžaduje urgentní lékařské vyšetření.

  Metody diagnostiky

  Nejprve se provede fyzikální vyšetření a odebere se anamnéza (anamnéza). Nefrotický syndrom s glomerulonefritidou může být doprovázen následujícími příznaky:

  • výskyt červených krvinek a bílkovin v moči;
  • změny barvy, vůně a konzistence moči;
  • otoky v obličeji, pažích a nohou;
  • arteriální hypertenze (u dětí méně častá).

  Pokud nejsou žádné příznaky, lze poruchu identifikovat pouze pomocí instrumentálních a laboratorních metod. Analýza moči u dětí s glomerulonefritidou pomáhá odhalit příznaky infekčních onemocnění.

  K určení onemocnění může pomoci ultrazvuk, biopsie ledvin (vzorek tkáně) a další zobrazovací metody – počítačová tomografie. Diferenciální diagnostiku by měl provádět kvalifikovaný nefrolog. Někdy je nutné provést vyšetření na specifické protilátky.

  Způsoby léčby glomerulonefritidy

  Léčba glomerulonefritidy u dětí závisí na příčině a klinickém průběhu onemocnění. Terapie se zaměřuje na symptomy a komplikace. Vysoký krevní tlak se snižuje pomocí antihypertenziv. I dieta s nízkým obsahem soli a bílkovin má na dítě pozitivní vliv.

  Systémový edém lze také léčit diuretiky. Pokud ledvina již není schopna plnit svou funkci, doporučuje se dialýza. Pokud se u dítěte objeví nekomplikovaná glomerulonefritida, používejte glukokortikoidy po dobu až 8 týdnů. Ve většině případů je terapie steroidy vysoce účinná: 90 % dětí se zcela uzdraví. Významnou roli v podpoře léčby dítěte hraje i ošetřovatelská péče v lůžkovém zařízení.

  léčení

  Léky používané k léčbě dětí s glomerulonefritidou obvykle spadají do 3 kategorií: antihypertenziva, diuretika a protizánětlivé léky (neboli imunosupresiva).

  Léčebný režim může zahrnovat četné třídy látek, které mají antihypertenzní nebo imunosupresivní účinky. Základem medikamentózní terapie arteriální hypertenze jsou thiazidová diuretika a betablokátory. Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI) snižují nejen systémový krevní tlak, ale také riziko kardiovaskulárních onemocnění.

  Někteří pediatři doporučují krátkou léčbu steroidy nebo cyklofosfamidem. Bakteriální infekce se léčí antibiotiky v průměrné dávce 7-14 dní; V případě potřeby jsou předepsány léky proti bolesti a antikonvulziva. Recenze různých léků se výrazně liší.

  

  Fyzioterapie a další konzervativní metody

  Vždy je nutné léčit základní onemocnění – ledvinové kameny, dnu, diabetes mellitus a patologie prostaty. Je také nutné eliminovat škodlivé faktory – zneužívání psychofarmak nebo příjem toxických látek. Pacienti s akutní pyelitidou vyžadují klid na lůžku. Fyzioterapie u akutních nebo chronických stavů se nedoporučuje, protože účinnost nebyla prokázána v žádných velkých klinických studiích. Dítě má dovoleno věnovat se závodní chůzi nebo jiným pohybovým aktivitám, které nevyžadují velké úsilí. Před lekcemi se musíte poradit s lékařem.

  Při nekomplikovaných zánětech glomerulů se doporučuje přijmout 2-3 litry tekutin. Čaje s březovými listy, přesličkou a kopřivou navíc pomáhají vyrovnat se s glomerulonefritidou.

  U dětí s akutním selháním ledvin sekundárním k glomerulonefritidě může omezení tekutin zabránit stresu na ledviny. U pacientů s arteriální hypertenzí může snížení množství sodíku na doporučenou denní dávku 2-4 mg/kg/den snížit krevní tlak. U dětí se selháním ledvin pomáhá omezení draslíku předcházet hyperkalemii. Krátkodobá vysokosacharidová dieta zabraňuje katabolismu bílkovin a ketoacidóze.

  Dítě by se mělo zdržet slaných a kořeněných jídel, stejně jako alkoholu. Edém a hypertenze mohou být důsledkem selhání ledvin a měly by být léčeny diuretiky k odstranění přebytečné tekutiny. Pokud nelze hypertenzi snížit samotnými diuretiky, používají se další antihypertenziva – blokátory kalciových kanálů nebo antagonisté AT1 receptorů.

  Chirurgická intervence

  Několik případů glomerulonefritidy je velmi závažných a vede k selhání ledvin. Někdy jsou předepsány opakované dialyzační procedury, které pomáhají zlepšit stav pacienta. Pokud jde o selhání ledvin, využívá se trvalá dialýza nebo transplantace ledviny.

  Předpověď

  Postinfekční zánět ledvin je dobře léčitelný a má příznivou prognózu. Chronické průběhy jsou kritičtější, protože existuje riziko selhání ledvin. V následujících letech může být nutné pravidelné proplachování krve (dialýza) nebo transplantace ledviny.

  Aby se zabránilo poškození ledvin, je podle ukrajinského pediatra nejvyšší kategorie Evgenije Komarovského důležité rychle a správně léčit bakteriální infekce a v případě potřeby adekvátně dávkovat antibiotika. I když příznaky ustoupí, je zakázáno přestat užívat antimikrobiální látky. Mikroorganismy se jinak mohou stát rezistentními (necitlivými) vůči lékům a opět způsobit glomerulonefritidu.

  Prevence

  Neexistují žádné absolutní metody prevence poruchy. Rizikoví pacienti by měli mít u sebe připomínku pravidel chování a prevence glomerulonefritidy. Prevence glomerulonefritidy u dětí spočívá v obecných doporučeních: pravidelná hydratace, klid na lůžku a včasná antibiotická terapie. Těžká fyzická práce může zhoršit stav dítěte.

  Zajímavé:

  Nízký hemoglobin u kojenců: příčiny a léčba.