Léčba neovaskularizace rohovky

Neovaskularizace rohovky je onemocnění, při kterém krevní cévy limbu prorůstají do stromatu rohovky. Klinicky se patologie projevuje snížením zrakové ostrosti až slepotou, zobrazením cév ve formě „červených větví“ na povrchu rohovky a zhoršeným binokulárním viděním. Ke stanovení diagnózy se používá biomikroskopie oka, visometrie, keratometrie a ultrazvuk oka. Chirurgická taktika se scvrkává na keratoplastiku, keratoprotézu, laserkoagulaci nebo fotodynamickou terapii. Konzervativní léčba je založena na instilaci glukokortikosteroidů do spojivkové dutiny, jejich subkonjunktiválním a parabulbárním podání.

ICD-10

Přehled

Neoangiogeneze rohovky je rozšířená patologie v praktické oftalmologii. Podle statistik potřebuje celosvětově asi 40 milionů pacientů transplantaci rohovky kvůli rozvoji komplikací tohoto onemocnění. Bylo prokázáno, že normálně je ve fázi dělení pouze 0,01 % endoteliálních buněk. Ve stavu chronické hypoxie se toto číslo zvyšuje desetinásobně. U 14,5 % pacientů je pozorován trvalý pokles zrakových funkcí. Riziko rozvoje slepoty je asi 20-25%. Onemocnění se vyskytuje se stejnou frekvencí mezi muži a ženami. Geografické vlastnosti distribuce nejsou zaznamenány.

Příčiny neovaskularizace rohovky

Existuje mnoho faktorů, které vedou k tomuto onemocnění. Všechny mají jediný vývojový mechanismus, protože zesílená angiogeneze je kompenzační odpovědí tkání na nedostatek kyslíku. Hlavní příčiny neovaskularizace:

• Zranění. V důsledku traumatu (rány, popáleniny očí) nebo chirurgických zákroků v oblasti rohovky, orbitální spojivky a limbu se tvoří jizevnaté defekty, které vedou k hluboké neovaskularizaci.
• Chronická keratitida. Dlouhý průběh zánětlivých procesů (keratitida, keratokonjunktivitida) způsobuje hypoxii očních membrán a vyvolává neoangiogenezi.
• Degenerativně-dystrofické změny. Mnohočetné ulcerózní defekty a recidivující eroze stimulují vaskulární proliferaci v důsledku ztluštění rohovky a nedostatečného zásobení hlubokých vrstev kyslíkem.
• Dlouhodobé nošení kontaktních čoček. Onemocnění se vyvíjí v důsledku mechanické překážky toku kyslíku. Při vysokém riziku nebo prvních příznacích patologie se pacientovi doporučuje používat čočky s vysokou propustností kyslíku a střídat je s nošením brýlí.

Patogeneze

Normálně je rohovka výstelkou oční bulvy bez krevních cév. Jeho prokrvení a trofismus zajišťuje cévní síť umístěná v oblasti limbu. Spouštěcím faktorem rozvoje onemocnění je regionální hypoxie, při které se do rohovky dostává nedostatečné množství kyslíku. To vede ke zvýšené sekreci oxidu dusnatého, což se projevuje dilatací a zvýšenou propustností cév na hranici skléry a rohovky. Proteolytická degradace bazální membrány a aktivace plazminogenu podporují proliferaci endoteliálních buněk. Základem neovaskularizace rohovky je zvýšená tvorba endoteliálních buněk, mobilizace pericytů a buněk hladkého svalstva.

Klasifikace

Z klinického hlediska rozlišují oftalmologové následující formy neovaskularizace rohovky:

• povrchní. Cévy z oblasti limbu přecházejí beze změny do rohovky.
• Hluboko. Cévy, pohybující se z periferních do centrálních částí, rostou do tloušťky rohovky. Postiženy jsou střední a hluboké vrstvy stromatu. Sklerální a episklerální cévy vypadají jako paralelní závity.
• Smíšené. Proces neovaskularizace ovlivňuje celou tloušťku membrány.

Příznaky neovaskularizace rohovky

Zvýšená angiogeneze vede k proliferaci krevních cév na povrchu rohovky, což má za následek snížení její průhlednosti. V počátečních stádiích onemocnění se zraková ostrost mírně snižuje. Pokud proces neovaskularizace dosáhne centrální zóny, pacient zcela ztrácí zrak. Zúžení zorných polí je doprovázeno porušením prostorového vnímání. Může se objevit fotopsie a metamorfopsie. Pacienti s neovaskularizací rohovky si stěžují na výskyt tmavých skvrn nebo „závojů“ před očima a zaznamenávají zvýšenou únavu při provádění zrakové práce.

Při jednostranném procesu je narušeno binokulární vidění. Adaptace na monokulární vidění s poškozením optické části je u zralých pacientů obtížná. Kvůli neustálému nepohodlí způsobenému rušením před očima se objevují bolesti hlavy. Mnoho pacientů používá barevné čočky ke snížení závažnosti zrakových změn, což dále zhoršuje klinické příznaky. Dlouhý průběh onemocnění vede ke změně poloměru zakřivení rohovky, jejímu ztluštění, což způsobuje zvýšení indexu lomu a zkreslení vidění.

Komplikace

Nejčastější komplikací neovaskularizace rohovky je totální vaskulární zákal. Kromě změny normální barvy očí vede šedý zákal ke slepotě. Pacienti s touto patologií jsou ohroženi rozvojem zánětlivých a infekčních onemocnění (keratokonjunktivitida, keratitida). Patologická neovaskularizace je často komplikována krvácením do přední komory oka. Vzácně intenzivní angiogeneze způsobuje hemoftalmus. V pozdějších stadiích se rozvíjí polymegatismus, při kterém je pozorována nevratná změna velikosti endoteliálních buněk.

diagnostika

Za účelem stanovení diagnózy se provádí externí vyšetření a komplex oftalmologických vyšetření. Klíčení krevních cév ve formě „červených nití“ se určuje vizuálně. Oftalmologické vyšetření zahrnuje:

• Vizometrie. Měření zrakové ostrosti je základní diagnostickou metodou. V závislosti na stupni cévní proliferace se zraková ostrost mění od mírného poklesu zrakových funkcí až po jejich úplnou ztrátu.
• Biomikroskopie oka. Technika umožňuje studovat stupeň průhlednosti optických médií oka a identifikovat známky zánětlivých a degenerativních změn. U povrchové formy se zjišťuje průtok krve v nově vzniklých cévách.
• Keratometrie. Studie umožňuje studovat strukturu rohovky a určit, jak moc se změnil poloměr jejího zakřivení.
• Ultrazvuk očí. Účelem ultrazvuku v B-módu je identifikovat sekundární změny spojené s progresí neovaskularizace.

Léčba neovaskularizace rohovky

V časných stádiích eliminuje eliminace etiologického faktoru progresi onemocnění nebo snižuje závažnost klinických projevů. Nově vytvořené arterioly se vyprázdní a nabývají vzhledu sotva znatelných „cév duchů“. Konzervativní terapie se redukuje na instilaci glukokortikosteroidů do spojivkové dutiny nebo na parabulbární a subkonjunktivální podání. Chirurgická léčba se používá u pokročilých forem a zahrnuje:

• Penetrační keratoplastika. Tato technika se používá, když krevní cévy prorůstají do rohovky v omezené oblasti. Po odstranění změněné oblasti rohovky je na její místo přišit materiál dárce.
• Keratoprotetika. Jedná se o metodu volby v léčbě pacientů s hlubokou formou neovaskularizace nebo s komplikovaným průběhem patologie v důsledku výskytu totální cévní léze. Keratoprotéza se instaluje pouze 3 měsíce po implantaci nosné desky.
• Laserová koagulace novotvarů. Postupná koagulace endoteliálních kanálků a kapilár se provádí od centrální části k periferii. Tato technika je účinnější u povrchové verze onemocnění. V pozdním pooperačním období je možná rekanalizace cév.
• Fotodynamická terapie. Metoda je založena na světlem indukované chemoterapii. Fotosenzitizér se selektivně hromadí v tkáních se zvýšenou proliferativní aktivitou.

Prognóza a prevence

Prognóza pro život s neovaskularizací rohovky je příznivá, prognóza zrakových funkcí závisí na stupni vaskulárního růstu. Ve většině případů včasná léčba zajišťuje úplné obnovení zrakové ostrosti. Specifická preventivní opatření nebyla vyvinuta. Nespecifická prevence zahrnuje dodržování bezpečnostních opatření ve výrobních podmínkách, sledování délky nošení kontaktních čoček během dne. Pacient, který nosí čočky, by se měl alespoň jednou ročně poradit s odborníkem a vybrat si čočky s vysokou propustností kyslíku.

Neovaskularizace rohovky

Neovaskularizace rohovky je patologický stav, při kterém nově vytvořené cévy prorůstají na povrch rohovky. Normálně nemá rohovková tkáň své vlastní cévy a vypadá jako průhledná, hladká, kulovitá skořápka oka. Jeho prokrvení zajišťuje okrajová síť cév, která je lokalizována v limbální oblasti na samé periferii — v přechodové zóně mezi rohovkou, spojivkou a bělmou.

Příčiny patologie

Faktorů, které způsobují neovaskularizaci rohovky, je celá řada, mezi ně patří především poranění a poleptání oka. Současně může výskyt nově vytvořených cév vyvolat závažné zánětlivé a degenerativní procesy rohovky, chirurgické zákroky na očích a dlouhodobé nošení kontaktních čoček.

Proces neovaskularizace se spouští v důsledku hypoxie rohovky – nedostatku kyslíku. Nedostatek kyslíku je dostatečným stimulem pro syntézu specifických látek, které působí jako růstový faktor pro nově vzniklé cévy. Tato reakce je univerzální a vyskytuje se jako odpověď na léze vedoucí k nedostatku kyslíku tkání v jakékoli části těla. Úkolem nově vzniklých cév je poskytovat kyslík a výživu hypoxické oblasti. Současně s nově vzniklými cévami často prorůstá do rohovky hustá vazivová tkáň – jizva. Jeho vzhled je velmi příznivý při rekonvalescenci po zánětlivých procesech, popáleninách, úrazech, protože zjizvení napomáhá procesu hojení, což znamená příznivý výsledek onemocnění.

Rohovka je však jiná. Jeho hlavní kvalitou je průhlednost, která zajišťuje nerušený průchod světelných paprsků. Růst nově vytvořených cév a jizevnaté tkáně vážně snižuje průhlednost rohovky. To způsobuje zhoršení kvality vidění, a pokud neovaskularizační proces postihne centrální zónu rohovky, může se snížení zrakové ostrosti stát fatálním až oslepnutím.

Typy neovaskularizace rohovky

V klasifikaci neovaskularizace rohovky odborníci rozlišují tři typy:

• Povrchní. Při ní jsou nově vzniklé cévy pokračováním povrchových cév ze spojivky, které se „vrhají“ beze změny na tkáň rohovky přes limbální oblast.
• Hluboký. Je charakterizováno klíčením cév, které pronikají do rohovkové tkáně z hlubokých limbálních vrstev a směřují z periferie přímo do centra.
• Kombinovaný. Jde o symbiózu obou jmenovaných druhů.

diagnostika

Prorůstání nově vytvořených cév do rohovkové tkáně lze pozorovat i při externím vyšetření bez dalších výzkumných nástrojů. Kombinace krevních cév a vazivové tkáně vypadá jako tenké červené větvičky na povrchu oka. Jak se zóna takových cév pohybuje směrem k centrální části rohovky, pacient zažívá snížení zrakové ostrosti.

Léčba

Pouze včasná diagnostika a komplexní léčba očního onemocnění může omezit následnou neovaskularizaci a omezit již existující. V případě neovaskularizačního procesu je transparentnost rohovky obnovena pomocí komplexních rekonstrukčních operací: keratoplastiky a keratoprotézy.

Během keratoplastiky je během zákroku pacientova tkáň rohovky nahrazena vrstvou po vrstvě nebo úplně dárcovským štěpem. Při keratoprotéze, což je vícestupňový zásah, chirurg nejprve vytvoří neprůhlednou hustou kataraktu a poté dovnitř implantuje průhledný optický válec. Takové operace se obvykle provádějí hlavně pro léčbu popálenin, v případě, že při transplantaci dárcovské rohovky není efekt.

Po těchto operacích dochází ke zlepšení zrakové ostrosti díky obnovení průhlednosti rohovky v její centrální zóně. Nově vzniklé cévy však v určitém množství zůstávají a jejich počet se může po operaci i zvýšit, protože zásah je jednoznačným poraněním oka. S nově vzniklými cévami můžete bojovat jejich desolací, čehož se dosahuje různými způsoby ovlivnění: laserkoagulací, kryoterapií, diatermokoagulací, fotodynamickou terapií. Všechny tyto metody jsou zaměřeny na narušení průtoku krve v nově vytvořených cévách, což vede k jejich smrti. Dobré výsledky navíc vykazují injekce léků blokujících vaskulární endoteliální růstový faktor, které zastavují růst nově vzniklých cév a zastavují proces neovaskularizace.

Neovaskularizace rohovky

Neovaskularizace rohovky je stav, kdy nově vytvořené cévy prorůstají do rohovkové tkáně.

Normálně je rohovka hladká, průhledná, kulovitá skořápka oka, bez krevních cév. Krevní zásobení a výživa rohovky oka je zajištěna z marginální vaskulární sítě umístěné na samé periferii v takzvané limbové oblasti — přechodové zóně mezi bělmou, spojivkou a rohovkou.

Příčiny neovaskularizace rohovky

Skupina příčin neovaskularizace rohovky je poměrně rozsáhlá a zahrnuje především popáleniny a poranění oka. Vznik nově vytvořených cév v rohovce může být důsledkem závažných zánětlivých procesů rohovky, dystrofie a degenerace rohovky. Neovaskularizace se může vyvinout po chirurgických zákrocích na rohovce, stejně jako při dlouhodobém nekontrolovaném nošení kontaktních čoček.

V důsledku těchto změn dochází k nedostatečnému zásobení rohovky kyslíkem, tedy k hypoxii. Stav hypoxie je silným stimulem pro produkci specifických látek, které způsobují růst nově vzniklých cév. Jedná se o univerzální reakci těla na poškození vzniklé nově vytvořené cévy zásobují tkáň v hypoxii kyslíkem a výživou. Velmi často spolu s nově vzniklými cévami vyrůstá na rohovce velmi hustá, tzv. vazivová tkáň podobná jizvě. Díky tomuto růstu je zotavení po úrazech, popáleninách a zánětlivých procesech mnohem rychlejší a výsledek samotného základního onemocnění se stává příznivějším. Ale hlavní vlastností rohovky je stále její průhlednost a s růstem nově vytvořených cév a vazivové tkáně se tato průhlednost snižuje, a tím se snižuje kvalita vidění až do úplné ztráty zraku, když je centrální zóna rohovky zapojený.

Typy neovaskularizace rohovky

Existují tři hlavní typy neovaskularizace rohovky: povrchová, při níž jsou nově vytvořené cévy rohovky pokračováním povrchových spojivkových cév a jakoby nezměněny „vrhají“ oblast limbu na tkáň rohovky. Druhý typ je hluboký, kdy cévy mají přímý směr z periferie do středu a do tloušťky rohovkové tkáně prorůstají z hlubokých vrstev oblasti limbu. Třetí typ je kombinací předchozích dvou.

diagnostika

Pacient zaznamená zhoršení vidění, pokud oblast nově vytvořených cév pokrývá centrální část rohovky. Vizuálně si při zevní prohlídce můžete všimnout růstu nově vytvořených cév na tkáni rohovky, případně kombinace vazivové tkáně s nově vytvořenými cévami v podobě červených větví.

Léčba

Včasná a kompletní léčba základního onemocnění může eliminovat možnost rozvoje následné neovaskularizace nebo snížit její závažnost.

K obnovení průhlednosti rohovky v případě neovaskularizace se používají poměrně složité rekonstrukční operace: keratoplastika, při které je pacientova tkáň rohovky nahrazena vrstvou po vrstvě nebo zcela dárcovskou tkání.
Keratoprotetika je velmi složitá vícestupňová operace, při které chirurg vytvoří hustý šedý zákal a „implantuje“ do něj průhledný optický válec. Tato operace se provádí především v případech popáleninové rohovkové katarakty, kdy nepomáhá transplantace dárcovské rohovky.
Díky těmto operacím se vidění zlepšuje obnovením průhlednosti centrální zóny. Nově vzniklé cévy přitom částečně zůstávají a navíc se po operaci může jejich počet i zvýšit, protože jde o stejné poranění oka. K vyprazdňování těchto cév lze využít různé metody fyzikálního ovlivnění: laserkoagulaci, diatermokoagulaci, kryoterapii, fotodynamickou terapii – což vede k poruše krevního oběhu v nově vzniklých cévách a jejich vyprazdňování. Docela účinné jsou také injekce speciálních léků, které inhibují vývoj nově vytvořených krevních cév.

Příčiny a léčba neovaskularizace rohovky

Neovaskularizace rohovky nastává v důsledku traumatu, chemického poškození nebo oční ischemie. Jde o narůstání plexus chorioideus na vnější membránu oční bulvy, které vede k narušení průchodu slunečního záření do zornice. To způsobuje ztrátu zraku a změny vzhledu oka. Pacient také pociťuje bolesti hlavy, závratě a únavu.

Léčba patologie spočívá v chirurgické laserové terapii.

Příčiny

Neovaskularizaci rohovky mohou na lidském těle vyvolat následující faktory:

• trauma
• hořet;
• chirurgická intervence;
• vystavení toxickým látkám;
• chronická nebo dlouhodobá keratitida;
• narušení inervace;
• zablokování krevních cév zásobujících oko;
• ischemie orgánu zraku;
• dlouhodobé nebo nesprávné nošení kontaktních čoček;
• cigaretový kouř pronikající do očí.

V průběhu času onemocnění vede ke snížení nebo ztrátě zraku.

K rozvoji onemocnění dochází v důsledku toho, že rohovka, která normálně neobsahuje cévy a je vyživována sítí zásobující limbus, zarůstá tepnami. To je způsobeno prodlouženou ischemií membrány oka, která vyvolává proliferaci a zvýšený růst endoteliálních buněk a klíčení krevních cév nad zornicí a všemi ostatními strukturami. To vede k úplné nebo částečné ztrátě zraku pacienta.

Hlavní příznaky

Angiogeneze nebo neovaskularizace vede u pacienta k rozvoji následujících klinických příznaků:

• bolest a pálení v oku;
• změna barvy duhovky;
• blikání much před očima;
• přítomnost závoje nebo tmavých skvrn, které rozostřují vidění;
• zvýšená únava vizuálního analyzátoru;
• bolesti hlavy;
• závratě;
• narušení prostorového vnímání;
• sklerální injekce;
• slzení.

Diagnostická opatření

Neovaskularizaci rohovky lze detekovat podle symptomů pacienta charakteristických pro tuto patologii a podle vzhledu oční bulvy. Dále je nutné změřit zrakovou ostrost a podívat se na vnitřní stav očních struktur pomocí oftalmoskopu. Je také ukázána biomikroskopie oka, která určuje průhlednost jeho hlavních médií. Keratometrie umožňuje měřit tloušťku a poloměr zakřivení rohovky. Doporučuje se provést ultrazvukové vyšetření vizuálního analyzátoru, po kterém následuje dopplerovská sonografie a identifikace stavu krevních cév. Je důležité provést obecný a biochemický krevní test.

Hlavní ošetření

Terapie neovaskularizace rohovky spočívá v provedení chirurgického zákroku a odstranění příčin, které patologii vyvolaly. V počátečních stádiích onemocnění se doporučuje provádět sklerózu cév, v důsledku čehož se vzniklé tepny vyprázdní a sklerotizují. V těžkých případech a pokročilé patologii je nutné provést penetrující keratoplastiku, což je transplantace dárcovského materiálu. Je možné provést keratoprotézu, stejně jako laserovou koagulaci novotvarů. Fotodynamická terapie pro léčbu neovaskularizace rohovky zahrnuje expozici světlem indukované chemoterapii, která zvyšuje proliferaci tkáně. Účinek léku spočívá v odstranění příznaků pomocí glukokortikosteroidů a nesteroidních protizánětlivých kapek.

Jako konzervativní terapii lze Avastin použít jako prostředek ke snížení proliferace endotelu.

Následky

V závažných případech může vaskularizace rohovky způsobit úplné vaskulární zakalení. Vede ke změnám barvy oka, vzniku šedého zákalu, který způsobuje nedostatečné osvětlení zornice a slepotu. Kromě toho se u pacientů trpících touto patologií výrazně zvyšuje riziko vzniku různých zánětlivých lézí rohovky. Zvýšená angiogeneze zvyšuje u pacienta pravděpodobnost krvácení a úplné ztráty zraku.

Metody prevence a prognóza

Neovaskularizaci lze předejít správným nošením kontaktních čoček bez překročení doby jejich používání, která by neměla přesáhnout jeden den. Je nutné vybrat čočky s vysokou propustností kyslíku. Je důležité zabránit poranění očí při práci a v jiných nebezpečných pracovních podmínkách. Prognóza pro život s tímto onemocněním je příznivá, ale při neléčení může u pacienta dojít k úplné ztrátě zraku, která povede k invaliditě.