Léčba léky na feochromocytom

Feochromocytom – nádor s převládající lokalizací v dřeni nadledvin, sestávající z chromafinních buněk a secernujících velké množství katecholaminů. Feochromocytom se projevuje arteriální hypertenzí a katecholaminovými hypertenzními krizemi. K diagnostice feochromocytomu se provádějí provokativní testy, stanovení obsahu katecholaminů a jejich metabolitů v krvi a moči, ultrazvuk nadledvin, CT a MRI, scintigrafie, selektivní arteriografie. Léčba feochromocytomu spočívá v provedení adrenalektomie po vhodné přípravě léku.

Přehled

Feochromocytom (chromafinom) je benigní nebo maligní hormonálně aktivní nádor chromafinních buněk sympatiko-adrenálního systému, schopný produkovat peptidy a biogenní aminy, včetně norepinefrinu, adrenalinu a dopaminu. V 90 % případů se feochromocytom vyvine v dřeni nadledvin; u 8 % pacientů je lokalizována v oblasti aortálního bederního paragangliu; ve 2% případů — v hrudní nebo břišní dutině, v pánvi; extrémně zřídka (méně než 0,1%) — v oblasti hlavy a krku. V endokrinologii jsou popisovány feochromocytomy s intraperikardiální a myokardiální lokalizací, s převládající lokalizací v levých částech srdce. Feochromocytom je obvykle detekován u lidí obou pohlaví ve věku 20-40 let; u dětí je častější u chlapců (60 % pozorování).

Maligní feochromocytomy tvoří méně než 10 % případů, jsou obvykle extraadrenální a produkují dopamin. Metastázy maligních feochromocytomů se vyskytují v regionálních lymfatických uzlinách, svalech, kostech, játrech a plicích.

Příčiny a patogeneze feochromocytomu

Poměrně často je feochromocytom součástí syndromu mnohočetné endokrinní neoplazie typu 2A a 2B spolu s medulárním karcinomem štítné žlázy, hyperparatyreózou a neurofibromatózou. V 10 % případů je pozorována familiární forma onemocnění s autosomálně dominantním způsobem dědičnosti a vysokým stupněm variability fenotypu. Ve většině případů zůstává etiologie chromafinních nádorů neznámá.

Feochromocytom je častou příčinou arteriální hypertenze a je detekován přibližně v 1 % případů u pacientů s trvale zvýšeným diastolickým krevním tlakem. Klinické příznaky feochromocytomu jsou spojeny s působením katecholaminů nadměrně produkovaných nádorem na tělo. Kromě katecholaminů (norepinefrin, adrenalin, dopamin) může feochromocytom vylučovat ACTH, kalcitonin, serotonin, somatostatin, vazoaktivní střevní polypeptid, nejsilnější vazokonstriktor — neuropeptid Y a další účinné látky, které mají různé účinky.

Feochromocytom je opouzdřený nádor s dobrou vaskularizací, velký asi 5 cm a průměrná hmotnost do 70 g. Feochromocytomy jsou velké i menší. Navíc stupeň hormonální aktivity nezávisí na velikosti nádoru.

Příznaky feochromocytomu

Nejstálejším příznakem feochromocytomu je arteriální hypertenze, vyskytující se v krizové (paroxysmální) nebo stabilní formě. Během katecholaminové hypertenzní krize krevní tlak prudce stoupá během interkrizového období, zůstává v normálních mezích nebo zůstává stabilně zvýšený. V některých případech se feochromocytom vyskytuje bez krizí s neustále vysokým krevním tlakem.

Hypertenzní krize s feochromocytomem je doprovázena kardiovaskulárními, gastrointestinálními, neuropsychickými projevy a metabolickými poruchami. Rozvoj krize je charakterizován úzkostí, pocitem strachu, třesem, zimnicí, bolestí hlavy, bledou kůží, pocením a křečemi. Bolest v srdci, tachykardie, poruchy rytmu jsou zaznamenány; objevuje se sucho v ústech, nevolnost a zvracení. Charakteristické změny v krvi s feochromocytomem jsou leukocytóza, lymfocytóza, eozinofilie a hyperglykémie.

Krize může trvat několik minut až 1 nebo více hodin; typicky jeho náhlý konec s prudkým poklesem krevního tlaku až hypotenzí. Konec paroxysmu je provázen hojným pocením, polyurií s uvolněním až 5 litrů světlé moči, celkovou slabostí a slabostí. Krize mohou být vyvolány emočními poruchami, fyzickou aktivitou, přehřátím nebo hypotermií, hlubokým prohmatáním břicha, náhlými pohyby těla, užíváním léků nebo alkoholu a dalšími faktory.

Četnost záchvatů se liší: od jednoho po několik měsíců až po 10–15 za den. Výsledkem těžké krize u feochromocytomu může být retinální krvácení, cévní mozková příhoda, plicní edém, infarkt myokardu, selhání ledvin, disekující aneuryzma aorty atd. Nejtěžší komplikací klinického průběhu feochromocytomu je katecholaminový šok, projevující se nekontrolovanou hemodynamikou – a chaotické změny epizod hyper- a hypotenze, které nelze korigovat. U těhotných žen se feochromocytom maskuje jako toxikóza těhotenství, preeklampsie a eklampsie a často vede k nepříznivému výsledku porodu.

Stabilní forma feochromocytomu je charakterizována trvale vysokým krevním tlakem s postupným rozvojem změn na ledvinách, myokardu a fundu, proměnlivostí nálad, zvýšenou dráždivostí, únavou, bolestmi hlavy. Metabolické poruchy (hyperglykémie) vedou k rozvoji diabetes mellitus u 10 % pacientů.

Onemocnění, která často doprovázejí feochromocytom, jsou cholelitiáza, Recklinghausenova choroba (neurofibromatóza), Cushingův syndrom, Raynaudův syndrom aj. Maligní feochromocytom (feochromoblastom) je doprovázen bolestí břicha, výrazným úbytkem hmotnosti a metastázami do vzdálených orgánů.

Diagnóza feochromocytomu

Při posuzování fyzických dat pacientů s feochromocytomem je věnována pozornost zvýšenému krevnímu tlaku, ortostatické hypotenzi, tachykardii, bledosti kůže obličeje a hrudníku. Pokus o nahmatání hmoty v břišní dutině nebo krku může vyvolat katecholaminovou krizi. 40 % pacientů s arteriální hypertenzí má hypertenzní retinopatii různého stupně, proto by pacienti s feochromocytomem měli být konzultováni s oftalmologem. Změny na EKG jsou nespecifické, různé a obvykle dočasné, vyskytují se během záchvatů.

Biochemická kritéria pro feochromocytom jsou zvýšení obsahu katecholaminů v moči, katecholaminů v krvi, chromograninu A v krevním séru, krevní glukózy a v některých případech i kortizolu, kalcitoninu, parathormonu, ACTH, vápníku, fosforu atd. .

Provokační a supresivní farmakologické testy mají důležitý diferenciálně diagnostický význam. Testy jsou zaměřeny buď na stimulaci sekrece katecholaminů feochromocytomem, nebo na blokování periferního presorického působení katecholaminů, nicméně během testování lze získat falešně pozitivní i falešně negativní výsledky.

Pro účely topické diagnostiky feochromocytomu, ultrazvuku nadledvin a tomografie (CT nebo MRI) nadledvin, vylučovací urografie, selektivní arteriografie renálních a nadledvinových tepen, scintigrafie nadledvin, skiaskopie nebo rentgenu hrudníku (k vyloučit intratorakální lokalizaci nádoru).

Diferenciální diagnostika feochromocytomu se provádí s hypertenzí, neurózami, psychózami, paroxysmální tachykardií, tyreotoxikózou, onemocněními centrálního nervového systému (mrtvice, přechodná cerebrální ischemie, encefalitida, poranění hlavy), otravy.

Léčba feochromocytomu

Hlavní léčebnou metodou feochromocytomu je chirurgický zákrok. Před plánováním operace se provádí léčba drogami zaměřená na zmírnění příznaků krize a snížení závažnosti projevů onemocnění. K úlevě od záchvatů, normalizaci krevního tlaku a zastavení tachykardie je předepsána kombinace a-blokátorů (fenoxybenzamin, tropafen, fentolamin) a b-blokátorů (propranolol, metoprolol). S rozvojem hypertenzní krize je indikováno podávání fentolaminu, nitroprusidu sodného aj.

Při operaci feochromocytomu se používá pouze laparotomický přístup z důvodu vysoké pravděpodobnosti mnohočetných nádorů a extraadrenální lokalizace. Po celou dobu intervence je sledována hemodynamika (CVP a krevní tlak). Totální adrenalektomie se obvykle provádí u feochromocytomu. Pokud je feochromocytom součástí mnohočetné endokrinní neoplazie, používá se bilaterální adrenalektomie, aby se zabránilo recidivě nádoru na opačné straně.

Typicky krevní tlak klesá po odstranění feochromocytomu; při absenci poklesu krevního tlaku by se mělo přemýšlet o přítomnosti ektopické nádorové tkáně. U těhotných žen s feochromocytomem se po stabilizaci krevního tlaku provádí ukončení těhotenství nebo císařský řez a následně odstranění nádoru. U maligního feochromocytomu s rozšířenými metastázami je předepsána chemoterapie (cyklofosfamid, vinkristin, dakarbazin).

Prognóza pro feochromocytom

Odstranění benigních feochromocytomů vede k normalizaci krevního tlaku a regresi patologických projevů. Pětileté přežití po radikální léčbě benigních nádorů nadledvin je 5 %; s feochromoblastomem – 95 %.

Míra recidivy feochromocytomu je asi 12,5 %. Za účelem včasné detekce relapsů se pacientům doporučuje sledování endokrinologem s každoročním nezbytným vyšetřením.

Feochromocytom. Příčiny, symptomy, příznaky, diagnostika a léčba patologie.

Feochromocytom – nádor dřeně nadledvin, který vylučuje katecholaminové hormony: adrenalin nebo norepinefrin. Zvýšené hladiny těchto látek způsobují: trvalé zvýšení krevního tlaku, bušení srdce, bolest na hrudi, nevolnost, zvracení, nervové rozrušení. Většinou se onemocnění projevuje formou hypertenzních krizí.

Feochromocytom je poměrně vzácné onemocnění: 2 případy na 1 milion obyvatel. Průměrný věk pacientů je 20–50 let, ale 10 % tvoří děti. V dětství jsou častěji postiženi chlapci, ale mezi dospělými pacienty převažují ženy.

Feochromocytom je nádor, který má dobrý krevní oběh a je obklopen pouzdrem. Jeho rozměry se mohou lišit od 0,5 do 14 cm Každý rok se zvyšuje o 3-7 mm. V 90 % případů je feochromocytom benigní nádor, ale v 10 % se jedná o maligní novotvar skládající se z rakovinných buněk.

Nádor může být lokalizován na samotné nadledvince nebo v její blízkosti. Mimo nadledvinku feochromocytom vylučuje pouze norepinefrin. Současně jsou příznaky onemocnění méně výrazné, protože tento hormon má mírnější účinek na tělo. U naprosté většiny pacientů je nádor diagnostikován na jedné nadledvince v 1/10, léze je oboustranná.

Co jsou to nadledvinky?

Nadledviny — párové endokrinní žlázy umístěné na horních pólech ledvin. Hmotnost každého orgánu je 4 g.

Funkce nadledvinek – tvorba hormonů, které regulují metabolismus a usnadňují adaptaci organismu na nepříznivé podmínky.

Nadledvinky mají 2 vrstvy:

• kortikální látka — umístěná na povrchu;
• Dřeň je vnitřní část nadledvin.

Kortikální hormony – steroidní hormony

Hormony dřeně nadledvin jsou katecholaminy.

Příčiny feochromocytomu

Důvody pro rozvoj feochromocytomu nejsou zcela pochopeny. Vzhled onemocnění může být spojen s řadou patologií:

• Dědičná predispozice. V 10 % případů mají pacienti příbuzné s nádorem nadledvin. Onemocnění je spojeno s mutacemi v genu odpovědném za fungování nadledvin. V důsledku toho buňky dřeně nadledvin rostou nekontrolovatelně.
• Mnohočetná endokrinní neoplazie Typ 2A (Sipple syndrom) a typ 2B (Gorlinův syndrom). Jedná se o dědičná onemocnění, která se vyznačují proliferací buněk žláz s vnitřní sekrecí. Kromě nadledvin je postižena řada dalších orgánů: štítná žláza a příštítná tělíska, sliznice a pohybový aparát.

Ve většině případů nelze příčinu feochromocytomu určit.

Příznaky feochromocytomu

Feochromocytom vylučuje hormony, které ovlivňují celé tělo. Kardiovaskulární, endokrinní a nervový systém jsou nejvíce ovlivněny zvýšením adrenalinu a norepinefrinu.

Většinou se feochromocytom projevuje ve formě hypertenzních záchvatů, které trvají od 5 minut do několika hodin.

Zvýšený tlak se v 95 % případů projevuje třemi příznaky:

• bolesti hlavy
• tlukot srdce
• zvýšené pocení

Taková exacerbace může být vyvolána emočním a fyzickým přetížením, hypotermií a náhlými pohyby. V závislosti na závažnosti onemocnění se krize může pohybovat od jedné za měsíc do 15 za den.

Diagnóza feochromocytomu

Nádor nemusí neustále vylučovat hormony, takže má smysl provést testy během několika hodin po záchvatu. V krvi a moči se stanovuje adrenalin, norepinefrin, dopamin, ale i metanefrin a normetanefrin (produkty rozkladu adrenalinu a norepinefrinu).

Stimulační testy

Test s α-blokátory – fentolamin nebo tropafen. Tyto léky blokují účinky adrenalinu a norepinefrinu na tělo. Test se provádí u lidí, jejichž krevní tlak je trvale nad 160/110 mm. Hg

Intravenózně se podává 1 ml 1% fentolaminu nebo 2% roztoku tropafenu. Pokud se během 5 minut tlak sníží o 40/25 mm Hg, pak to naznačuje feochromocytom. Aby se zabránilo rozvoji nežádoucích účinků (ortostatický kolaps), musí pacienti po testu 2 hodiny ležet.

Jiné stimulační testy představují nebezpečí pro zdraví pacientů, a proto se nepoužívají.

Laboratorní testy

Krevní test

Při záchvatu jsou pozorovány změny v krvi spojené se stahem hladkého svalstva sleziny pod vlivem katecholaminů.

• leukocyty jsou zvýšené: nad 9,0×10 9 /l
• lymfocyty jsou zvýšené: přes 37 % z celkového počtu leukocytů
• eozinofily jsou zvýšené: přes 5 % z celkového počtu leukocytů
• červené krvinky jsou zvýšené: nad 5,0 10 12 /l
• Hladina glukózy je zvýšená: nad 5,55 mmol/l

• adrenalin: 10 – 85 pg/ml.
• norepinefrin: 95 – 450 pg/ml.
• dopamin: 10 – 100 pg/ml.

Příznaky feochromocytomy:

• Hladiny hormonů se během útoků zvyšují desítky nebo stovkykrát. Zbytek času může být normální nebo nízký. Při hypertenzi se hladina hormonů zvyšuje dvakrát.
• Hladiny norepinefrinu jsou vyšší než hladiny adrenalinu.
• Hladina dopaminu se významně zvyšuje se zhoubným nádorem nadledvin.

Analýza moči

Pro analýzu se odebírá moč do 3 hodin po krizi nebo denní moč.

1. Denní analýza moči. Veškerá moč po celý den se shromažďuje v nádobě o objemu nejméně 2 litry. Nádobu je nutné uchovávat v chladničce. Jako konzervační prostředek se přidá 10 ml 30% roztoku H2SO4. Poslední část moči se odebírá ve stejnou dobu jako první. Zaznamenává se objem moči. Obsah nádoby se protřepe a nalije do sterilní nádoby o objemu 100 ml pro výzkum.
2. Analýza tříhodinového vzorku moči. Nejpřesnější výsledek lze získat během záchvatu, ale sběr moči může být v tomto okamžiku obtížný. Proto se vzorek odebírá do 3 hodin po záchvatu.

Příznaky:

• Norma pro katecholaminy je 200 mcg/dl. U feochromocytomu je hladina několikrát zvýšena.
• V moči jsou odlitky.
• Zvýšená hladina glukózy: nad 0,8 mmol/l.
• Zvýšená hladina bílkovin: přes 0,033 g/l.

Mimo záchvaty je analýza moči normální.

Stanovení celkové koncentrace metanefrinu (metanefrinu a normetanefrinu) v plazmě a moči Hormony se v krvi rychle ničí a vážou se na receptory a metanefrin a normetanefrin (produkty rozkladu adrenalinu a norepinefrinu) přetrvávají 24 hodin. Citlivost metody je 98 %.

Příznaky feochromocytomy:

Hladina metanefrinů v krevní plazmě:

• metanefrinu nad 2-3690 pg/ml.
• normetanefrinu nad 5-3814 pg/ml.

Hladina metanefrinů v moči:

• metanefrinu nad 345 mcg/den.
• normetanefrin nad 440 mcg/den.

Metody instrumentálního výzkumu

Ultrazvuk vnitřních orgánů

Neinvazivní a bezpečné vyšetření vnitřních orgánů na základě vlastností ultrazvukových vln. Tkáně odrážejí ultrazvuk odlišně a přístroj analyzuje výsledky a sestavuje obraz. Přesnost studie je 80-90%. Účinnost se zvyšuje, pokud velikost nádoru přesáhne 2 cm.

Na kůži se aplikuje hydrogel, který umožňuje průchod ultrazvuku tkání. Senzor vysílá ultrazvukové vlny a zachycuje jejich odraz od orgánů. Feochromocytom se liší hustotou a strukturou od tkáně nadledvin, takže je dobře viditelný na obrazovce monitoru.

terč diagnostika: identifikujte umístění a velikost nádoru.

Příznaky:

• malý kulatý útvar na horním pólu nadledvinek
• kapsle je jasně viditelná
• hladké hranice nádoru
• je zvýšená akustická hustota – feochromocytom vypadá jako světlá skvrna
• uvnitř nádoru jsou dutiny (oblasti nekrózy) naplněné tekutinou
• oblasti vápenatých usazenin

CT vyšetření nadledvinek

Počítačová tomografie je studie, během které je pacientovi poskytnuta série rentgenových paprsků z různých úhlů. Pomocí počítačového vybavení se jejich výsledky porovnávají, aby se získal snímek vnitřních orgánů vrstva po vrstvě. Podáním nitrožilní kontrastní látky lze získat více informací o nádoru a jeho cévách. Účinnost takové studie u feochromocytomu se blíží 100 %.

Účel výzkumu – posoudit velikost nádoru nadledvin a objasnit jeho povahu. Povinný výzkum při přípravě na operaci.

Příznaky:

• kulatý nebo oválný útvar
• struktura je heterogenní. Nádor může mít pouzdro nebo oblasti vápenatých usazenin, krvácení, dutiny
• když je vstříknuta kontrastní látka, jsou viditelné četné cévy vyživující nádor
• rychlost odstranění kontrastní látky z feochromocytomu je více než 50 % za 10 minut
• nádor – oblast se zvýšenou hustotou (25–40 jednotek)

MRI retroperitoneálních orgánů

Nerentgenová výzkumná metoda, která umožňuje vizualizovat nadledvinky a další orgány retroperitoneálního prostoru. V konstantním magnetickém poli vytvářejí atomy vodíku v buňkách elektromagnetické vibrace, které jsou detekovány citlivými senzory. Intravenózně se vstříkne kontrastní látka, aby se vizualizovaly cévy vyživující nadledvinku a samotný nádor.

Pacient si lehne na stůl a kolem něj, uvnitř tunelu zařízení, skener snímá údaje. Získané výsledky jsou shrnuty a jsou vytvořeny vrstvy po vrstvě (výřezy) oblasti zájmu.

Pomocí MRI je možné detekovat feochromocytom od 2 mm a přesně určit jeho lokalizaci. MRI je zpravidla předepsáno, pokud výsledky CT vyšetření s kontrastem nemohou přesně stanovit diagnózu. Přesnost studie je 90-100%.

Příznaky:

• kruhový útvar od několika mm do 15 cm;
• s benigním průběhem jsou obrysy správné s rakovinou kůry nadledvin, obrysy jsou nejasné;
• může mít kapsli;
• struktura je heterogenní, může mít pevné inkluze nebo cystické dutiny vyplněné kapalinou.

Scintigrafie nadledvin

Izotopy látek (jodcholesterol, scintadren), které se hromadí v tkáni nadledvin, jsou injikovány intravenózně. Poté je jejich přítomnost zaznamenána pomocí skeneru — detektorové gama kamery.

Tato metoda umožňuje identifikovat feochromocytomy, které se nacházejí nejen na samotné nadledvince, ale také v její blízkosti, stejně jako nádorové metastázy v maligním průběhu onemocnění.

Příznaky:

• asymetrická akumulace radioizotopu v nadledvinách;
• akumulace izotopu v oblasti dřeně nadledvin;
• akumulace izotopu mimo nadledvinu.

Aspirační biopsie tenkou jehlou

Pokud feochromocytom nemá charakteristický vzhled na CT a MRI, je nutná biopsie tenkou jehlou. Lokální anestezie oblasti se provádí novokainem nebo lidokainem. Pod ultrazvukovou nebo CT kontrolou se do nádoru zavede jehla a tahem za píst stříkačky se odebere materiál pro vyšetření pod mikroskopem.

terč biopsie — k odlišení feochromocytomu od zánětlivého procesu nebo maligního nádoru, k určení, z jakých buněk se nádor skládá. Je to benigní nebo je to rakovina nadledvin?

Příznaky feochromocytomy:

• buňky kůry nadledvin a dřeně
• krvinky
• koloidní kapalina
• atypické maligní buňky indikující rakovinnou povahu nádoru

Biopsie může vyvolat hypertenzní krizi, takže tato metoda výzkumu není často používána.

Feochromocytom

Příznaky tohoto vzácného, ​​často nezhoubného nádoru nadledvinky jsou spojeny s nekontrolovanou syntézou nadměrného množství biologicky aktivních látek.

Feochromocytom pochází z buněk centrální části nadledvinky. Může se objevit v jakémkoli věku, včetně dětí, ale častěji je detekován ve věku 20-50 let.

Nadledvinky produkují řadu biologicky aktivních látek, které jsou pro tělo životně důležité. Například syntetizují hormony adrenalin a norepinefrin; Říká se jim také katecholaminy nebo hormony „boj nebo útěk“. Faktem je, že při různých stresových situacích se tyto látky uvolňují do krve, regulují srdeční frekvenci, metabolismus a krevní tlak a nutí tělo jednat, když nastane nebezpečí. Většina feochromocytomů je diagnostikována v centrální (mozkové) části jedné nebo obou nadledvin.

Krevní tlak u feochromocytomu

Nádor produkuje nadbytek adrenalinu a norepinefrinu, což vede k rychlému srdečnímu tepu, náhlým vzestupům nebo trvale vysokým hodnotám krevního tlaku. Podle statistik je feochromocytom vzácnou příčinou arteriální hypertenze (0,2-0,6 % všech případů). Prudké zvýšení krevního tlaku u mladých lidí však vyžaduje vyloučení tohoto onemocnění, protože výrazné zvýšení tlaku je nebezpečné pro rozvoj kardiovaskulárních komplikací.

Příčiny feochromocytomu

Stále není známo, co způsobuje vývoj onemocnění. Bylo zjištěno, že nádor začíná svůj vývoj z chromafinních buněk dřeně nadledvin. Právě tyto buňky produkují epinefrin (adrenalin) a norepinefrin (norepinefrin).

Riziko onemocnění se zvyšuje, pokud pacient již má:

• mnohočetná endokrinní neoplazie typu II nebo MEN II. Muži trpí tímto vzácným dědičným onemocněním, které vznikají ve štítné žláze a příštítných tělíscích, na rtech, na jazyku a v gastrointestinálním traktu.
• Hippel-Landauova choroba, kdy se mnohočetné nádory vyskytují v nervovém a endokrinním systému, slinivce břišní a ledvinách.
• neurofibromatóza 1. typu: v kůži se objevují mnohočetné nádory – neurofibromy, na kůži se objevují pigmentové skvrny, vzniká i nádor zrakového nervu.
• dědičný paragangliom/feochromocytomový syndrom, ke kterému dochází v důsledku mutací v genech.
• Carneyova triáda: paragangliomy, plicní chondrom, stromální tumor žaludku.

Klasifikace

Rozlišuje se tvorba nadledvin, tzn. samotný feochromocytom. Kromě nadledvin lze malé množství chromafinních buněk ve formě malých shluků nalézt v srdci, hlavě, krku, močovém měchýři a podél páteře. Nádory v těchto buňkách se nazývají paragangliomy. Mají podobný účinek na tělo jako feochromocytomy, protože se uvolňují stejné hormony.

Klasifikace feochromocytomu podle MKN-10

Onemocnění je zařazeno do sekce D35.0 – „Benigní novotvar jiných a blíže neurčené endokrinní žlázy“.

Příznaky a známky adrenálního feochromocytomu

Hlavní příznaky, které pomohou podezření na onemocnění, jsou:

• zvýšené hladiny krevního tlaku
• zvýšený, rychlý nebo nepravidelný srdeční tep
• nadměrné pocení bez důvodu
• těžká bolest hlavy
• bledost obličeje
• dušnost.

Vzácnější příznaky mohou zahrnovat:

• úzkost, depresivní očekávání potíží
• bolest břicha, zácpa
• ztráta váhy.

Katecholaminové krize

Onemocnění je charakterizováno náhlým nástupem příznaků. Tyto projevy se nazývají katecholaminové krize. Jejich délka se pohybuje od 15 do 20 minut. Záchvat může nastat několikrát denně nebo méně často, v těžkých případech může dojít až k 25 krizím za den. Útok obvykle končí stejně náhle, jako začal. Během období mezi krizemi může krevní tlak klesnout k normálu nebo zůstat vysoký.

Možné spouštěcí faktory krizí:

• fyzická aktivita
• stres, nervové napětí
• změna polohy těla
• střevní peristaltika
• kontrakce nebo porod.

Krize může vyvolat i konzumace potravin bohatých na tyramin. Tento biogenní amin se hojně vyskytuje ve fermentovaných potravinách, například:

• ve zralých sýrech
• v sušeném a uzeném mase
• v avokádu, banánech, fazolích
• v marinovaných rybách
• v kysaném zelí
• v některých pivech.

Uvolňování hormonů mohou vyvolat drogy (amfetamin, kokain) a některé léky:

• vazokonstriktory (dekongestanty)
• inhibitory monoaminooxidázy
• blokátory dopaminových receptorů
• inhibitory zpětného vychytávání serotoninu
• svalové relaxanty
• glukokortikosteroidy.

Diagnóza feochromocytomu

Endokrinolog začíná diagnostiku dotazováním, zjištěním dědičné dispozice a studiem historie onemocnění. Poté změří krevní tlak a vypočítá tepovou frekvenci.

analýzy

Dále jsou obvykle předepsány laboratorní testy ke studiu hladin adrenalinu, norepinefrinu a jejich metabolitů:

• stanovení metanefrinu a normetanefrinu v moči odebrané za den
• stanovení hladiny volného metanefrinu v krevní plazmě.

Měření hladin katecholaminů v moči a hladiny kyseliny vanilylmandlové se v současné době nepoužívá, protože jsou časté falešně pozitivní výsledky.

Při zvýšených hladinách biologicky aktivních látek používají testy zobrazovací metody, které pomohou identifikovat nádor:

• počítačová tomografie (CT) břišních orgánů a nadledvin. Metoda umožňuje detekovat útvary větší než 5 mm.
• scintigrafie, která se používá při podezření na nádor mimo nadledvinky. Při provádění výzkumu je nutné vzít v úvahu možnost asymetrické akumulace izotopu v normálních nadledvinách.
• pozitronová emisní tomografie (PET). Tato metoda je při detekci metastatických lézí citlivější než scintigrafie.

Pokud má onemocnění několik členů rodiny nebo se u něj vyvinulo před 40. rokem věku, provádí se genetické vyšetření. U pacientů starších 50 let se genetické vyšetření předepisuje jen zřídka.

Léčba feochromocytomu

Ve vzácných případech může užívání léků pomoci kontrolovat krevní tlak. Hlavní metodou léčby je odstranění nádoru.

Chirurgická léčba feochromocytomu

Operace adrenalektomie se provádí buď laparoskopicky, se zavedením miniaturních chirurgických nástrojů přes malé řezy v břiše, nebo otevřeným přístupem k nádoru, kdy se provádí řez v kůži břicha. Pokud je nádor velký (více než 8 cm), je výhodnější otevřená metoda, protože při odstraňování je důležité nepoškodit pouzdro nádoru. Oba typy operací se provádějí v celkové anestezii.

Pokud je zjištěna malignita feochromocytomu, možnosti léčby jsou následující:

• chirurgické odstranění nádoru
• radiační terapie
• chemoterapie
• ablace nádoru pomocí metody rádiových vln nebo kryoterapie
• embolizační terapii blokádou tepny zásobující nádor
• cílená terapie blokováním specifických enzymů, proteinů nebo molekul, které ovlivňují růst nádoru.

Léky předepsané před operací

Pro přípravu na operaci, 7-14 dní před ní, je předepsáno:

• alfa-blokátory. Tyto léky snižují účinek přebytečného norepinefrinu na tělo a stabilizují krevní tlak uvolněním cévních svalů. Obvykle se používá doxazosin, prazosin a fenoxybenzamin.
• betablokátory, které také snižují krevní tlak a srdeční frekvenci blokováním účinku adrenalinu. Používají se například atenolol, metoprolol a propranolol.
• blokátory vápníkových kanálů, například diltiazem, amlodipin, nifidepin. Protože diltiazem jemně snižuje krevní tlak a má relativně krátké trvání účinku, používá se k mírnému zvýšení krevního tlaku.

K alfa a beta blokátorům se často přidávají blokátory kalciových kanálů.

Pohotovostní péče při prudkém zvýšení krevního tlaku

Pokud má pacient s feochromocytomem prudký nárůst krevního tlaku, pak naléhavá potřeba zavolat lékaře a pod jeho dohledem snížit tlak. Následující léky se používají jako nouzové léky:

• fentolamin 5 až 20 mg intravenózně
• tropafen 1%, 1-2 ml intravenózně, velmi pomalu
• nitroprusid sodný počínaje 0,25 mcg na kilogram tělesné hmotnosti za minutu IV.
• labetalol 100 mg perorálně. Je možné podávat intravenózně v dávce 20 mg, tzn. Podává se 1% roztok v množství 2 ml.

Použití methyldopy, minoxidilu, pentaminu a benzohexonia je nežádoucí.

Komplikace feochromocytomu

Neustálá produkce hormonů zvyšuje krevní tlak a může poškodit srdce, ledviny a mozek. Mohou se objevit život ohrožující stavy, jako jsou:

• arytmie
• infarkt myokardu
• urážka
• selhání ledvin
• syndrom akutní dechové tísně.

Katecholaminový šok

Tato komplikace je způsobena tím, že katecholaminy nejsou inaktivovány a nadále působí na cévy. V tomto případě se změna tlaku stává nepředvídatelnou, epizody zvýšeného tlaku jsou chaoticky nahrazeny hypotenzí. K léčbě se používají alfa-blokátory, v těžkých případech je nutná hospitalizace na jednotce intenzivní péče.

Maligní feochromocytom

Vzácně se může objevit malignita, tzn. zhoubnost vzdělání. Tento stav se nazývá maligní feochromocytom. Diagnóza je potvrzena biopsií, průkazem metastáz v kostech nebo jiných orgánech.

Životní prognóza pacienta

Šance na uzdravení závisí na mnoha parametrech:

• benigní nebo maligní nádor
• feochromocytom je lokalizován na jednom místě nebo jsou hormonálně aktivní buňky rozptýleny ve více oblastech
• Existují známky poškození orgánů způsobené nadbytkem katecholaminů?
• Byly nějaké komplikace kvůli vysokému krevnímu tlaku?
• Dochází po chirurgické léčbě k recidivě (návratu) nádoru?

Feochromocytom — příznaky, diagnostika a léčba feochromocytomu

Feochromocytom je vzácný, obvykle benigní nádor, který se vyvíjí z dřeně nadledvin.

Nadledvinky jsou párové žlázy, které se nacházejí přímo nad oběma ledvinami. Tyto žlázy produkují řadu důležitých hormonů, které ovlivňují celé lidské tělo.
Dřeň nadledvin produkuje katecholaminy (adrenalin a norepinefrin), které zvyšují krevní tlak, zrychlují srdeční frekvenci a vzrušují nervový systém.

Pacienti s feochromocytomem produkují příliš mnoho adrenalinu, což může způsobit záchvaty vzteku, hypertenzní krize a další problémy. Pokud není nádor diagnostikován a léčen, může být onemocnění smrtelné.

Feochromocytom se téměř vždy vyvine ve středním věku, i když ho mohou dostat lidé všech věkových kategorií. Úspěšná léčba feochromocytomu ve většině případů vrací krevní tlak do normálu a zmírňuje další příznaky.

Příčiny a mechanismus rozvoje feochromocytomu

Přesné příčiny feochromocytomu zůstávají sporné. Je známo pouze to, že tento nádor pochází ze speciálních chromafinních buněk dřeně nadledvin.

Nadledvinky jsou důležitou součástí endokrinního systému, jejich hormony se distribuují po celém těle a ovlivňují každou buňku. Hormony adrenalin (epinefrin) a norepinefrin (norepinefrin) dřeně nadledvin jsou přírodou navrženy tak, aby chránily tělo v nebezpečných, stresových situacích. Aktivují dýchání, udržují krevní tlak a stahují krevní cévy, čímž podporují přežití ze zranění. Vzrušují nervový systém a dodávají sílu v době nebezpečí. Fyzický a emoční stres způsobuje uvolňování těchto „stresových hormonů“ do krve.

Feochromocytom způsobuje nadměrné uvolňování těchto hormonů, což způsobuje hlavní projevy onemocnění.

Mnohočetné nádory.

Feochromocytom obvykle postihuje pouze jednu žlázu. Někteří lidé však mají více nádorů na obou nadledvinách. Chromafinní buňky se také nacházejí v nervové tkáni v celém těle, takže feochromocytom se může vyskytovat mimo nadledvinky, což je nádor zvaný paragangliom. Obvyklá místa pro paragangliom jsou srdce, krk, močový měchýř a podél páteře.

Rozvoj hypertenzní krize.

Záchvat prudkého zvýšení tlaku (hypertenzní krize), ke kterému dochází v důsledku feochromocytomu, může trvat až 1 hodinu. Mezi těmito epizodami může být krevní tlak normální nebo mírně zvýšený.

Hypertenzní krize a další příznaky feochromocytomu mohou být vyvolány následujícími faktory:

• Emocionální stres nebo strach.
• Chirurgická anestezie.
• Tělesné cvičení.
• Namáhání během pohybu střev.
• Těhotenství.

Vysoký krevní tlak se může objevit také při užívání následujících látek:

• Stimulanty (amfetaminy, kokain).
• Produkty obsahující aminokyselinu tyramin (masové konzervy, fermentované sýry, banány, avokádo, některá vína).
• Léky na léčbu deprese ze skupiny inhibitorů MAO (fenelzin, tranylcypromin, isokarboxazid aj.)

Rizikové faktory pro feochromocytom

V některých případech se feochromocytom vyskytuje u zástupců stejné rodiny a je spojen s následujícími dědičnými chorobami:

• Mnohočetná endokrinní neoplazie typu II (MEN). Lidé s tímto onemocněním mají také vzácný typ rakoviny nazývaný medulární karcinom štítné žlázy, hyperparatyreóza (MEN IIA) nebo mnohočetné nádory nervové tkáně (MEN IIB).

• Von Hippel-Lindauova choroba. Lidé s tímto vzácným multisystémovým onemocněním jsou ohroženi feochromocytomem.

• Neurofibromatóza 1. typu. Toto onemocnění způsobuje mnohočetné nádory (neurofibromy), pigmentové skvrny na kůži a nádory zrakového nervu.

Často je tento malý nádor detekován náhodou, při skenování počítačovou tomografií z úplně jiného důvodu. Na Západě je díky systematickému vyšetření feochromocytom u pacientů s MEN II. typu obvykle detekován ještě dříve, než se objeví (!) příznaky onemocnění.

Nejběžnější jsou benigní feochromocytomy. Nešíří se do jiných orgánů a jsou poměrně snadno léčitelné. Méně časté jsou maligní feochromocytomy, které mohou metastázovat do mozku, plic nebo kostí.

Příznaky feochromocytomu

Když se do krve uvolní velké množství katecholaminů, dochází k následujícímu:

• Vysoký krevní tlak.
• Zrychlený srdeční tep.
• Zvýšené pocení.
• Bolest břicha.
• Úzkost nebo vztek.
• Náhlá bolest hlavy.
• Bledost kůže.

Nadměrné uvolňování hormonů do krve může způsobit trvalé zvýšení tlaku nebo náhlé změny (v závislosti na uvolňování adrenalinu).

Kdy bych měl navštívit lékaře?

Poraďte se se svým lékařem, pokud máte některý z následujících problémů:

• Máte náhlé, velké zvýšení krevního tlaku, které rychle odezní.

• Někdy zažíváte nekontrolovatelné záchvaty strachu nebo vzteku, které jsou doprovázeny pocením a zvýšeným krevním tlakem.

• Jste nuceni užívat více než 4 léky na vysoký krevní tlak, ale někdy to nestačí.

• Vaši příbuzní měli výše uvedená dědičná onemocnění.

Diagnóza feochromocytomu

Bohužel ne vždy je feochromocytom diagnostikován včas.

Pokud máte podezření na toto onemocnění, může vám lékař předepsat řadu testů a počítačovou tomografii:

• Vyšetření krve a moči na obsah adrenalinu, norepinefrinu a jejich metabolických produktů (metanefriny). K tomu možná budete muset sbírat vzorky moči po dobu 24 hodin. Pokud je výsledek testu pozitivní, je předepsán další test — počítačová tomografie (CT).

• CT vyšetření nadledvin může ve většině případů detekovat nádor. Někdy však možná budete muset skenovat jiné oblasti těla (krk, hrudník, pánev), abyste našli nádor.

• Další techniky k detekci feochromocytomu jsou zobrazování magnetickou rezonancí (MRI), radioizotopové skenování metajodbenzylguanidinem (MIBG) a pozitronová emisní tomografie (PET).

• Genetická analýza. Za výskyt feochromocytomu a paragangliomu mohou být zodpovědné různé genetické mutace, které lze detekovat genetickým vyšetřením. Takové testování se doporučuje zejména lidem s rodinnou anamnézou.

Léčba feochromocytomu

Nejlepší léčbou feochromocytomu je chirurgické odstranění nádoru.

Pokud z nějakého důvodu není možné odstranit nádor, může lékař předepsat léky:

• Blokátory alfa-adrenergních receptorů nebo tzv. antagonisté alfa-adrenergních receptorů. Tyto léky blokují účinky adrenalinu na nervová zakončení, čímž snižují jeho účinky (snižují krevní tlak). Mezi léky této skupiny patří fenoxybenzamin, terazosin, doxazosin (Cardura), prazosin (Minipres). Nežádoucí účinky: bolest hlavy, nevolnost, přibývání na váze a další.

• Beta-blokátory. Tato skupina léků je široce používána k léčbě hypertenze. Blokují působení norepinefrinu na nervová zakončení, která řídí srdce. Patří mezi ně atenolol, metoprolol (Corvitol), propranolol. Nežádoucí účinky zahrnují slabost, bolesti hlavy a závratě.

• Blokátory vápníkových kanálů nebo antagonisté vápníku. Tyto léky uvolňují svalovou stěnu krevních cév a rozšiřují je. Hlavním účinkem je snížení krevního tlaku. Příklady antagonistů vápníku: amlodipin (Norvasc), diltiazem, nikardipin. Nežádoucí účinky: zácpa, tachykardie, bolest hlavy a další.

• Metyrosin (Demser). Tento lék přímo inhibuje produkci katecholaminů. Snižuje krevní tlak. Ve Spojených státech je metyrosin předepisován pacientům, kteří nereagují na jiná antihypertenziva. Mezi vedlejší účinky patří deprese, ospalost a průjem.

Chirurgická léčba feochromocytomu nejčastěji zahrnuje úplné odstranění nadledviny postižené nádorem. Po úspěšné operaci příznaky obvykle vymizí a krevní tlak se vrátí do normálu.

Pokud jsou postiženy obě nadledvinky, budou muset být odstraněny společně. Po takové operaci bude muset pacient užívat náhradní léky, které obsahují hormony nadledvin v požadovaných dávkách. To výrazně komplikuje život pacienta, ale je to jediné možné východisko.

K odstranění feochromocytomu se někdy používají laparoskopické metody. Při této operaci se do břišní dutiny pacienta zavádějí malými řezy speciální nástroje, které se používají k odstranění. Vyhnete se tak velkému řezu na břiše a dlouhé době rekonvalescence po operaci.

Někdy chirurgická léčba není možná. Záleží na tom, jak moc nádor narostl. Pokud je feochromocytom rakovinný, můžete kromě chirurgického zákroku potřebovat ozařování a chemoterapii ke zničení zbývajících rakovinných buněk.

Komplikace feochromocytomu

Hlavní komplikace feochromocytomu jsou spojeny s vysokým krevním tlakem, který poškozuje cévy životně důležitých orgánů, což někdy vede k fatálním následkům.

Mezi komplikace feochromocytomu patří:

• Mrtvice.
• Psychózy.
• Záchvaty.
• Zrakové postižení.
• Srdeční selhání.
• Selhání ledvin.
• Akutní respirační selhání.
• Zvýšené riziko cukrovky.
• Nenadálá smrt.

Velmi vysoký krevní tlak (hypertenzní krize) se může objevit, když se do krve náhle uvolní velké množství katecholaminů. Hodnoty krevního tlaku nad 180/110 jsou považovány za velmi nebezpečné. To může vést k život ohrožujícím následkům, jako je krvácení do mozku (mrtvice) a abnormální srdeční rytmy (arytmie).

V případě hypertenzní krize potřebuje pacient naléhavou lékařskou pomoc!

Konstantin Mokanov: magistr farmacie a odborný lékařský překladatel