Как лечить слабость конвергенции?

КОНВЕРГЕНЦИЯ ГЛАЗ

КОНВЕРГЕНЦИЯ ГЛАЗ (лат. convergere сходиться, сближаться) — физиологический акт сведения зрительных осей обоих глаз на фиксируемом предмете.

Конвергенция глаз осуществляется за счет одновременного сокращения внутренних прямых и отчасти верхних и нижних прямых мышц обоих глаз; сопровождается сужением зрачков — миоз (см.) — и напряжением аккомодации глаз (см.). Эти три рефлекса являются слагаемыми одного сложного акта зрительной установки глаз на близкое расстояние (рис. 1). Различают следующие виды К. г.: 1) тоническую, обусловленную тонусом наружных мышц обоих глаз; 2) аккомодативную, связанную с напряжением аккомодации и обусловленную синхронным взаимодействием между аккомодацией и конвергенцией; 3) фузионную, вызываемую рефлексом бинокулярной фиксации объекта; 4) проксимальную, возникающую при приближении объекта к глазам. За единицу К. г. принят метроугол, т. е. угол, который зрительная линия (см.) образует с перпендикуляром, восстановленным из середины переносья, когда глаза фиксируют точку, находящуюся на расстоянии 1 м от них. Так, при двух метроуглах глаза конвергируют к точке, лежащей на расстоянии 0,5 м, и т. д. Состояние К. г. определяется по ближайшей точке конвергенции (в норме она равна 6 — 10 см) — расстоянию от приближающегося объекта до наружного угла глазницы в момент, когда один глаз перестает фиксировать объект и начинает отклоняться кнаружи. Усиленная Конвергенция глаз при значительной гиперметропии и ослабленная К. г. при миопии в ряде случаев могут приводить к косоглазию (соответственно сходящемуся или расходящемуся). Максимальная К. г., при к-рой еще возможно бинокулярное слияние, характеризует величину положительных фузионных резервов. Нормальная положительная величина фузии (см.) для дали и для близи составляет 24—28 призменных диоптрий. Объективная регистрация К. г. и изменений величины зрачка возможна методом фотосканирующей пупиллографии (рис. 2).

Нарушение К. г. при неврологических заболеваниях представляет сложный оптикомоторный акт, тесно сочетающийся с аккомодацией и зрачковым рефлексом (см.), и связать нарушение К. г. с определенной локализацией патологического очага в ц. н. с. не всегда возможно. Полагают, что корковые центры установки глаз на близкое расстояние локализуются вблизи зрительных корковых центров, а супрануклеарный центр — вблизи ядра глазодвигательного нерва.

Нарушения Конвергенции глаз проявляются в форме параличей (парезов) и спазмов. Параличи и парезы К. г. могут быть ранним симптомом эпидемического энцефалита, а также встречаются при паркинсонизме, черепно-мозговой травме и опухолях головного мозга, локализованных преимущественно в области крыши среднего мозга (четверохолмия) и водопровода мозга. Иногда при указанной локализации возникает спазм Конвергенции глаз.

При параличах К. г. отмечаются невозможность повернуть глазные яблоки кнутри и перекрестная диплопия (см.). С приближением рассматриваемого предмета расстояние между двойными изображениями увеличивается. Зрачковая реакция и аккомодационный рефлекс на приближение предмета нередко отсутствуют. При парезах К. г. степень сведения зрительных осей уменьшена, двоение возникает только при определенном расстоянии рассматриваемого предмета от глаз. При работе на близком расстоянии появляются астенопические жалобы — боль в глазах и голове, тошнота, затуманивание и двоение букв при чтении (см. Астенопия). Ближайшая точка конвергенции расположена от глаз значительно дальше, чем в норме. Положительные фузионные резервы уменьшены. Время конвергентных движений удлинено.

При спазме Конвергенции глаз отмечается значительно большая, чем требуется для данного расстояния, степень схождения зрительных осей и одноименная диплопия. Это нередко сопровождается сужением: зрачка — миозом и спазмом аккомодации.

Расстояние между двойными изображениями увеличивается по мере удаления предмета от глаз.

Библиография: Быкова О. В. Состояние конвергенции при закрытой черепно-мозговой травме, Офтальм, журн., № б, с. 444, 1971, библиогр.; Соколова О. Н. Офтальмоневрологи я поражений среднего мозга, М., 1971, библиогр.; Физиология сенсорных систем, под ред. Г. В. Гершунн, ч. 1, с. 64, Л., 1971; Шахнович А. Р. Мозг и регуляция движений глаз, М., 1974, библиогр.

Тренировки конвергенции глаз

Конвергенция глаз играет большую роль при бинокулярном зрении в процессе совмещения монокулярных зрительных впечатлений, создания условий для слияния их в бинокулярный образ. У детей она нередко нарушается, особенно при видимом или скрытом косоглазии. При этом может отмечаться ее ослабление, неустойчивость, либо она вообще может отсутствовать.
У детей с вылеченной интропией и с инфорией ее нарушения могут привести к декомпенсации равновесия глазных мышц, к нарушению симметричного положения глаз и к развитию обратной девиации.
Нарушения конвергенции при экзофории часто приводят к мышечной астенопии, к появлению и усилению функциональной близорукости, к прогрессированию осевой миопии и к переходу скрытого косоглазия в явную экзотропию.
Состояние конвергенции глаз у Вашего ребенка Вы можете проверить сами простым способом. Им же можно контролировать успешность тренировок.
1) посадите ребенка лицом к себе, на расстоянии 60-80 см, закройте свой один глаз;
2) примерно посередине между ребенком и Вами поставьте вертикально карандаш так, чтобы Вы открытым глазом видели его как бы наложенным на середину лица ребенка по линии «переносье – подбородок», а верхний его конец располагался на уровне его глаз;
3) предложите ребенку смотреть в Ваш открытый глаз и выясните, видит он при этом «один» или «два» карандаша (при бинокулярном зрении в этих условиях возникает физиологическая диплопия);
4) если ребенок смотрит в Ваш глаз и при этом видит «один карандаш», то на этом контроль заканчивается. У Вашего ребенка нарушено бинокулярное зрение (подавлено зрительное впечатление одного из глаз) и ему требуется дополнительное лечение;
5) если он видит «два карандаша», предложите ему далее смотреть только на верхний конец карандаша, который Вы начинаете медленно приближать к лицу ребенка (Внимание! Все время следите за проекцией его на середину лица ребенка!);
6) при отсутствии конвергенции по мере приближения карандаша к лицу ребенка один его глаз все более и более поворачивается к носу, а второй глаз при этом все сильнее поворачивается кнаружи (к виску);
7) при наличии конвергенции оба глаза ребенка по мере приближения к нему карандаша симметрично все более и более поворачиваются к носу до тех пор, пока расстояние между его переносьем и карандашом (при нормальном объеме конвергенции) не уменьшится до 5-6 см, а у некоторых детей и ближе; после этого один глаз остается повернутым к носу, а другой отклоняется кнаружи; определите и запомните (запишите) наименьшее расстояние от глаз до карандаша, при котором оба глаза еще были повернуты к носу (его называют «ближайшая точка конвергенции»); в процессе лечения оно должно уменьшаться;
8) поставьте карандаш в 10 см от переносья ребенка и предложите ему смотреть на него 1-1,5 мин; при устойчивой конвергенции в течение этого срока оба глаза должны быть симметрично повернуты к носу и стоять неподвижно, никаких неприятных ощущений Ваш ребенок при этом не должен испытывать. Если менее чем через 1 мин один или оба глаза начнут «колебаться», либо появятся неприятные ощущения, запомните время устойчивой позиции глаз; в процессе тренировок оно должно увеличиваться;
9) предложите ребенку без карандаша, усилием воли свести глаза к носу (посмотреть не на кончик носа и не на лоб, а на свое переносье); если это ему удается, то он обладает «волевой конвергенцией«, которую он может использовать в процессе упражнений.

А. При отсутствии конвергенции ежедневно, не менее 4 раз в день проводят по 3-5 мин следующее лечебное упражнение:

• пациент устанавливает на расстоянии 20-30 см от глаз вертикально карандаш (или свой палец) и смотрит мимо него вдаль; при этом он должен видеть два изображения карандаша;
• сначала ему нужно посмотреть, например, на изображение «правого карандаша» так, чтобы при этом был бы виден и «левый карандаш», после чего нужно медленно перевести взгляд на «левый карандаш», стараясь не потерять из виду и «правый»;
• такую попеременную фиксацию пациент продолжает делать и далее, сначала в медленном, а затем в постепенно ускоряющемся темпе, делая при этом попытки посмотреть на карандаш «одновременно двумя глазами»; при успешной попытке двойные изображения приближаются друг к другу, а при включении механизма конвергенции — «наслаиваются» друг на друга и «сливаются» в одиночное изображение.

Б. Для усиления имеющейся конвергенции применяют три вида упражнений (см. ниже), которые делают ежедневно, 3-4 раза в день (упражнения 1 и 2 — по 3-5 мин). В течение дня их можно чередовать, то есть в одном сеансе применить упражнение 1, в другом упражнение 2 и так далее.
Упражнение 1. Пациент устанавливает вертикально карандаш (свой палец) в 15-20 см от глаз, после чего он то 15-20 сек смотрит вдаль (лучше через окно на горизонт) и при этом фиксирует внимание на двойных изображениях карандаша, то переводит взгляд на карандаш (сливая при этом его двойные изображения) и смотрит на него 5-7 сек, после чего снова смотрит вдаль и повторяет цикл. При каждом цикле или перед очередным упражнением карандаш придвигают к глазам на 0,5-1 см.
Упражнение 2. Пациент устанавливает вертикально карандаш (свой палец) на расстоянии вытянутой руки и, фиксируя его взглядом, медленно приближает его к глазам до появления его двоения, затем так же медленно отодвигает его от себя, стараясь как можно быстрее усилием воли слить двойные изображения карандаша, после чего отодвигает его на расстояние вытянутой руки и повторяет цикл.
Упражнение 3 применяют у пациентов, имеющих волевую конвергенцию (см. выше п. 9). Пациент становится лицом к окну так, чтобы ему была видна дальняя перспектива (лучше — горизонт). Усилием воли он сводит глаза к переносью, удерживает их в этом положении 5-7 сек, затем 15-20 сек смотрит вдаль и вновь сводит глаза к переносью, повторяя цикл. За один сеанс делают 3-5 циклов.
В. Устойчивость конвергенции можно повысить следующим упражнением. Определяют положение ближайшей точки конвергенции (см. выше п. 7), устанавливают вертикально в эту позицию или дальше от глаз на 1-2 см карандаш. Сначала пациент старается как можно дольше фиксировать карандаш двумя глазами, затем он (примерно в 2-3 раза большее время) отдыхает, глядя вдаль, и далее повторяет цикл. За один сеанс выполняют 2-3 цикла. Упражнение делают ежедневно, 2-3 раза в день.
Г. Научить пациента волевой конвергенции для применения упражнения № Б-3 можно следующим образом. Поставьте карандаш в 10-12 см от его глаз и предложите смотреть на него. Как только пациент повернет оба глаза к носу, предложите ему усилием воли удержать глаза в этом положении после того, как Вы уберете карандаш. Через несколько таких попыток пациент научится удерживать глаза приведенными к носу. Затем предложите ему научиться «сводить глаза» без карандаша. Через некоторое время он научится это делать и сможет использовать при упражнениях волевую конвергенцию.

Словарь терминов
Бинокулярный — двуглазый (например, бинокулярное зрение — зрение двумя глазами одновременно).
Дивергенция глаз — установка их в параллельное положение при рассматривании удаленных предметов.
Диплопия — двоение предметов (физиологическое — двоится предмет, расположенный ближе или дальше фиксируемого взглядом объекта; патологическое — двоится рассматриваемый объект).
Интропия — явное (видимое) сходящееся косоглазие, при котором один из глаз отклоняется кнутри, к носу.
Инфория — скрытое сходящееся косоглазие.
Конвергенция глаз — сведение их кнутри, к носу при взгляде на близко расположенный предмет.
Монокулярный — одноглазый (например, монокулярное зрение — зрение только одним глазом
Мышечная астенопия — болезненное состояние, проявляющееся усталостью глаз, неприятными ощущениями в них, болями в глазах или около них (часто — в висках), головными болями (в 75% МА — главная их причина). Чаще протекает в виде приступа, возникающего во время или после зрительной работы на близком расстоянии.
Обратная девиация — отклонение глаза в противоположном направлении, например — к виску при бывшем ранее отклонении его к носу.
Экзотропия — явное (видимое) расходящееся косоглазие, при котором один из глаз отклоняется кнаружи, к виску.
Экзофория — скрытое расходящееся косоглазие

Автор: В.И. Поспелов, профессор кафедры офтальмологии с курсом ПО. Красноярский государственный медицинский университет.

Как лечить слабость конвергенции?

а) Спазм рефлекса при взгляде вблизь (спазм конвергенции). Спазм рефлекса при взгляде вблизь, также называемый спазмом конвергенции, характеризуется периодическим спазмом конвергенции, миоза и аккомодации.

Жалобы включают в себя головную боль, светобоязнь, напряжение глаз, размытость зрения и двоение. Может казаться, что у пациента имеется двусторонний парез шестого черепного нерва, но при тщательном обследовании выявляются миоз, а при ретиноскопии без циклоплегии — высокая близорукость (8-10 Д), в сочетании с дефектом отведения. Эти ключевые клинические признаки помогут не ошибиться в диагнозе и избежать излишних исследований.

Чаще всего спазм рефлекса при взгляде вблизь имеет психогенное происхождение, и его лечение может включать в себя простое убеждение, психиатрическое консультирование или циклоплегию и назначение бифокальных очков.

Спазм рефлекса при взгляде вблизь, связанный с органическими заболеваниями описан при энцефалите, сухотке, фистулах лабиринта, аденоме гипофиза, мальформации Arnold-Chiari, новообразованиях задней ямки, травме, myasthenia gravis, токсических эффектах антиконвульсантов, новообразованиях среднего мозга, метаболических нарушениях и циклическом параличе глазодвигательного нерва.

Вместе с тем отмечено, что явно функциональные расстройства не исключают сопутствующих органических патологических изменений!

б) Недостаточность/паралич дивергенции. Недостаточность дивергенции характеризуется эзотропией при взгляде вдаль, ортофорией при взгляде вблизь и нормальной конвергенцией; эзотропия может быть постоянной или периодической. Фузионная дивергенция может быть ослаблена или полностью отсутствовать.

Паралич дивергенции характеризуется полным исчезновением какого-либо объема дивергенции. Он проявляется в виде постоянной эзотропии при взгляде вдаль при нормальной конвергенции, и обычно указывает на вызвавшее его неврологическое заболевание, например, опухоль или травму головы, ставшую причиной повышения внутричерепного давления, или дебют синдрома Miller Fisher.

В таких случаях необходимо исключить двусторонний парез шестого черепного нерва.

в) Недостаточность/паралич конвергенции. Недостаточность конвергенции характеризуется ослаблением фузионной конвергенции при взгляде вблизь и экзофорией различной степени (иногда периодической экзотропией) при взгляде вблизь.

Обычно она развивается у подростков и сопровождается неопределенными жалобами на усталость глаз, головную боль, диплопию и нечеткость зрения при работе на близком расстоянии. Движения глаз и острота зрения при чтении в норме, также не должно наблюдаться каких-либо сопутствующих неврологических нарушений.

Недостаточность конвергенции обычно не сопровождается какой-либо фоновой патологией, но может сопутствовать стрессу, утомлению и тревоге, также она может развиваться после травмы или инфекции. Сопутствующие интракраниальные новообразования редки.

Ребенка и родителей следует убедить в отсутствии сопутствующей патологии и назначить ортоптические упражнения на взгляд вблизь. Если ортоптические упражнения оказались неэффективны, могут потребоваться призмы.

Полный паралич конвергенции с высокой вероятностью указывает на интракраниальный патологический процесс, в том числе энцефалит, демиелинизирующее заболевание, нейросифилис, или состояние, вызванное травмой или интоксикацией. Обычно такой пациент вообще не способен конвергировать.

Конвергенция глаз: причины нарушений и лечение

В случае диагностики таких заболеваний, как опухоли, глиомы головного мозга, инсульты и некоторые другие, зачастую проявляются нарушения, связанные с глазами – произвольные движения, косоглазие. В случае, когда поражаются нерв, чаще всего страдает только один глаз, либо же изменения наблюдаются в обоих, но в разной степени.

Поражение ЦНС приводит к таким глазодвигательным нарушениям, как парез взора вертикального и горизонтального характер, разнообразные формы нистагма, косоглазие вертикального типа, глазная дисметрия. Все эти патологии относятся к глазодвигательным нарушениям.

Нарушения содружественных движений глаз

Содружественные движения глаз определяются центральными зонами коры больших полушарий, мозжечком, средним мозгом. Подобные патологии диагностируются довольно часто, когда речь идет о поражениях центральной нервной системы.

Парез взора горизонтального типа проявляется в том случае, когда поражается одна сторона моста и при этом задействуется ретикулярная формация. Если же диагностировали поражение с двух сторон, то тогда речь будет идти уже о полной форме горизонтального пареза, и глаза смогут двигаться исключительно в пределах вертикальной плоскости. Иногда, если поражение является относительно слабым, наблюдается лишь частичный горизонтальный парез взора или диагностируется нистагм. Как правило, пациента беспокоят и некоторые другие признаки неврологического характера. Более того, верхняя часть ствола головного мозга, так же, как и кора больших полушарий, может привести к проявлению горизонтального пареза взора. Зачастую происходящие так называемые вестибулооокулярные рефлексы при таких процессах фактически не поддаются изменениям.

Средний мозг обладает функцией регулирования движения глазами в вертикальном направлении. Когда речь идет о поражении крыши среднего мозга, скорее всего со временем возникнет парез взора вверх. В некоторых случаях такое заболевание сопровождается ослаблением реакции зрачков на свет, но при этом сохранена достаточная реакция аккомодации. Молодые люди чаще всего страдают от таких заболеваний в результате гидроцефалии, а лица пожилого возраста — из-за перенесенного инсульта. Парез взора вниз диагностируется не так часто и может проявляться как острой формой течения, к примеру, после перенесенного инсульта, так и развиваться постепенно, что довольно часто проявляется как следствие болезни Паркинсона, либо же каких-то других заболеваний центральной нервной системы.

Если место поражения локализировано в среднем мозге, то возможно изменение параллельности осей зрения в вертикальной плоскости. Такую патологию еще называют вертикальным косоглазием. Данное заболевание фактически ничем не отличается от паралича блокового нерва, но отмечаются и некоторые отдельные признаки. К примеру, констатируются симптомы очагового неврологического характера, а также глазодвигательные нарушения.

Межъядерная офтальмоплегия

Межъядерной офтальмоплегией называют постоянное центральное глазодвигательное нарушение, которое проявляется в результате изменений в зоне медиального продольного пучка, являющегося соединяющим звеном между средним мозгом и ядрами глазодвигательных нервов. Данная патология моет приводить к появлению нистагма одного глаза, парезу медиальной прямой мышцы на месте непосредственного поражения. Такое заболевание может носить как односторонний, так и двухсторонний характер и не имеет свойства проявляться какими-то дополнительными неврологическими признаками.

Одной из причин двусторонней межъядерной офтальмоплегии является рассеянный склероз. Как правило, такой диагноз констатируется у молодых женщин. Односторонняя форма заболевания, наоборот, чаще всего встречается уже у пожилых людей и может проявиться в результате сахарного диабета, инфаркта, аневризма сосудов мозга и некоторых других серьезных заболеваний.

При поражении центральной нервной системы могут произвольно наблюдаться как медленные, так и относительно быстрые глазные движения. Нарушение саккад приводит к развитию дисметрии глаз: при переводе взгляда с одного объекта на другой глаза либо «не доходят» до него, либо его «перескакивают». В наиболее сложных ситуациях констатируется опсоклонус разной степени тяжести. Человека могут беспокоить симптомы от коротких приступов саккад в горизонтальной плоскости (глазной миоклонус) до постоянных хаотичных саккад. Подобные проблемы могут проявиться в случаях, когда поражен ствол мозга либо же мозжечок.

Паранеопластические синдромы, а также нейробластома у детей разного возраста являются причиной появления опсоклонуса. Нарушения саккад могут возникать в результате разных дегенеративных заболеваний центральной нервной системы. Довольно часто причинами являются болезнь Вильсона, а также стремительно развивающейся надъядерный паралич.

Врожденная глазодвигательная апраксия

Если речь идет о глазодвигательной апраксии, которая была диагностирована с момента рождения, то человек не может направить взглад в конкретную точку. На протяжении первых двух лет начинают вырабатываться саккадические движения непосредственно самой головы, имеющие компенсаторный характер. Такие нарушения могут проявиться и уже после рождения в результате проблем, связанных со стволом мозга и большим его полушарием.

В отдельных случаях при поражении ЦНС утрачивается плавность движений глаз – медленные следящие движения становятся прерывистыми. Но это не всегда симптом патологии. Такие изменения могут происходить из-за приема некоторых медицинских препаратов или в результате сильной усталости. Если такие изменения существуют в течении длительного времени, и при этом нарушается чтение, то, скорее всего, речь идет о поражении ствола мозга.

Патологии вергентных движений способны носить психогенный характер. В ряде случаев весьма сложно дифференцировать данные изменения от органического поражения. Довольно часто конвергенция нарушается как следствие перенесенного инсульта либо при сильных травмах черепной коробки. У таких пациентов диагностируется двоение в глазах, но их движения являются полностью нормальными, если не учитывать конвергенцию. В случае, когда такие признаки беспокоят человека довольно долго, речь может идти о врожденной форме недостаточной конвергенции.

В некоторых случаях конвергенция имеет свойство сохраняться, даже если человек смотрит вдаль. Это может быть вызвано спазмом конвергенции, который сочетается с сужением зрачков и спазмом аккомодации. При этом спазм аккомодации может иметь как органическую, так и психогенную природу.

Патология дивергенции

Значительно реже наблюдаются нарушения дивергенции. Как правило, основными симптомами являются диплопия и появление косоглазия. Специалисты дают благоприятные прогнозы в случае, когда такой симптом возник остро, к примеру, после того, как пациент перенес тяжелую операцию. Энцефалит и нейросифилис также могут быть приичнами такого заболевания.

Диагностика

В случае центральных глазодвигательных нарушений жалобы пациентов зачастую неопределенные, поэтому в диагностике помогают слабо. Основными признаками являются плохое зрение, диплопия, возникающие при чтении трудности, осциллопсия и некоторые другие симптомы.

Как только возникли мельчайшие подозрения на поражение центральной нервной системы, необходимо немедленно оценить неврологический статус. Специалисты должны осуществить оценку всех глазодвигательных функций, движения глаз в разные стороны, определить косоглазие. В самом конце прибегают к методам, которые помогут оценить глазодвигательные рефлексы. С такой целью проверяют симптом Белла и осуществляют пробу кукольных глаз.