2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Как лечить гемостаз?

Лечение нарушений гемостаза

Гемостаз — это система организма, которая поддерживает нормальные реологические свойства крови (вязкость, текучесть), регулирует ее свертываемость, образование и распад тромбов.

Нарушения гемостаза, коагулопатии, проявляются в повышении или понижении свертываемости крови и могут стать причиной тромбозов, кровоизлияний, осложнений беременности, ишемий и инфарктов органов. Пройти полную диагностику и лечение патологий системы свертывания крови можно в Медицинском женском центре на Таганке — профильном медучреждении с современной экспериментальной лабораторией.

Стоимость лечения болезней свертываемости крови*

  • 4 000 Р Первичная консультация гемостазиолога
  • 1 000 Р Гемостазиограмма + РКМФ
  • 1 000 Р 1 300 Р Гемостазиограмма (коагулограмма)
  • 300 Р Забор крови

Расчет стоимости лечения Все цены

* Принимаются пациенты старше 18 лет.

Причины патологий гемостаза

Нарушения гемостаза бывают приобретенными и наследственными. Пониженная свертываемость крови — в своем роде, иммунная реакция организма, которая проявляется выработкой антитромбоцитарных антител в ответ на воздействие химических веществ (алкоголя, аспирина), вирусов, ионизирующего облучения костного мозга, недостаток фолиевой кислоты или гормональные расстройства.

Гипокоагуляция может быть вызвана и генетическими дефектами образования 8, 9 и 11 факторов свертывания крови, что является причиной такого заболевания, как гемофилия.

Повышенную свертываемость, гиперкоагуляцию, обуславливают генерализованные инфекции, сепсис, операции на тазобедренных суставах, почечная недостаточность, преждевременная отслойка и ручное отделение плаценты, а также поступление в кровь препаратов-прокоагулянтов — оральных контрацептивов и противоопухолевых средств.

Специалисты

акушер-гинеколог, гематолог, гемостазиолог, кандидат медицинских наук

акушер-гинеколог, специалист в области клинической гемостазиологии, профессор, доктор медицинских наук, академик РАН, вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов, Почетный профессор Венского Университета (Австрия)

Классификация болезней свертываемости крови

Коагулопатии классифицируются по нарушениям механизмов свертываемости крови на патологии коагуляционного (геморрагический диатез, болезнь Виллебранда) и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (тромбоцитопения).

Расстройства могут быть локальными, как тромбоз глубоких вен (ТГВ), или генерализованными. Одним из самых тяжелых генерализованных нарушений свертывающей системы является ДВС-синдром, в последней, четвертой стадии которого у человека формируется полное несвертывание крови.

К врожденным, генетическим патологиям гемостаза относят АФС-синдром, дефицит антитромбина и протеинов С,S, мутации генов Лейденского фактора (G1691A) и протромбина (G2021A).

Чем опасны заболевания гемостаза

Повышенная свертываемость обуславливает склонность к рецидивирующим тромбозам — закупорке просвета сосудов кровяными сгустками, и связанными с этим ишемическому и геморрагическому инсульту, инфаркту миокарда, тромбоэмболии.

Пациенты с пониженной свертываемостью чаще подвержены геморрагическому инсульту, риску развития кровотечений при обширных хирургических вмешательствах и в послеродовом периоде.

Но наибольшую опасность патологии гемостаза представляют для беременных женщин, являясь причиной 80% случаев привычного невынашивания плода, нарушений маточно-плацентарного кровотока и преждевременных родов на сроке до 34 недель.

Как выявить нарушения в системе гемостаза

В МЖЦ расстройства гемостаза диагностируют с помощью исследований физических свойств крови, динамики ее свертывания (АЧТВ-тест, тромбоэластограмма), количественного определения фибриновых комплексов (D-димер, РКМФ-тест) и выявления полиморфизмов генов, отвечающих за свертываемость.

Базовым анализом, который назначает врач-гемостазиолог при подозрении на склонность к тромбозам или повышенную кровоточивость, является гемостазиограмма (коагулограмма).

Как лечат болезни гемостаза

Для лечения генетической тромбофилии, АФС-синдрома и первых двух стадий синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания применяют препараты на основе гепарина и а-адреноблокаторы. При геморрагических осложнениях, кровотечениях после операций и травм используют ингибиторы протеолиза и средства-прокоагулянты.

Безопасную, эффективную схему лечения патологий свертывающей системы крови может назначить только квалифицированный гемостазиолог с большим опытом врачебной практики. В МЖЦ на Земляном валу к вашим услугам 6 лучших врачей-гемостазиологов Москвы, запись на консультацию к которым проводится по указанному на сайте телефону.

Все, что нужно знать о нарушениях гемостаза

Сегодня мы говорим о том, что представляет собой гемостаз, какие нарушения гемостаза и почему возникают, и чем это опасно для беременных женщин, курильщиков и пожилых людей. Подробнее об этом рассказала руководитель московского центра гемостаза «Международная клиника гемостаза», врач акушер-гинеколог, доктор медицинских наук Седа Баймурадова.

Расскажите, пожалуйста, что такое гемостаз?

— Система гемостаза — это состояние свертывающей системы крови, отражающее состояние кровотоков. Нарушения гемостаза бывают тромбофилические и геморрагические (предрасполагающие к густой, вязкой крови и к разжиженной).

Читать еще:  Аутоиммунный тиреоидит щитовидной железы что это такое как лечить

От состояния системы гемостаза зависит работа всех органов и систем нашего организма.

Что может стать причиной нарушения гемостаза?

— Причины нарушений гемостаза делятся на несколько типов — приобретенные, генетические и ятрогенные.

Приобретенная тромбофилия — антифосфолипидный синдром, гипергомоцистиенемия. Здесь нужна диагностика — сдать анализы крови. Возможно исследование в динамике.

Генетическая тромбофилия — мультифактор, представлен мутациями и полиморфизмами, предрасполагающими к густой крови. Передается по наследству от родителей.

Если у родственников были инсульты, инфаркты, тромбозы, внезапная смерть, то высока вероятность врожденной, наследственной тромбофилии. В этом случае диагностика — анализы крови — проводится один раз в жизни. Не меняется с течением времени.

Также есть факторы из вне, так называемые «ятрогенные» факторы. Например, применение оральных контрацептивов (при назначении у пациенток с генетической или приобретенной предрасположенностью к тромбофилии могут приводить к осложнениям, вплоть до смертельных исходов), также заместительная гормональная терапия, операции, авиаперелеты, курение, стрессы, сердечно-сосудистые заболевания, вирусная инфекция, хронические заболевания почек, печени, сердца.

Насколько опасны нарушения гемостаза?

— Наиболее частой причиной заболеваемости во всем мире все еще остаются сердечно-сосудистые заболевания, одной из ведущих причин которых являются нарушения системы гемостаза.

Тромбозы, инфаркты, инсульты — это те острые состояния, которые также являются следствием скрытых проблем гемостаза. Репродуктивные потери, такие как невынашивание, гестозы, бесплодие и неудачи ЭКО могут быть вызваны тромбофилией или геморрагическим диатезом.

Каковы симптомы нарушения гемостаза?

— Кровотечения, локальная боль, ухудшение зрения, слуха, памяти, слабость, головокружение, одышка и т.п. При беременности симптомы нарушений гемостаза — это угроза прерывания беременности: отслойка плаценты, повышение АД, белок в моче, отеки, невынашивание в первой и второй половине беременности.

При каких заболеваниях возникают нарушения гемостаза?

— Есть заболевания, которые протекают параллельно с нарушениями гемостаза, например, заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка), иммунные заболевания (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура), заболевания печени, сердца, онкологические заболевания.

Есть пусковые факторы, на фоне которых скрытые в обычном состоянии проблемы гемостаза активируются. К ним относится беременность, прием лекарственных средств, операции и др.

Могут ли возникнуть патологии в системе гемостаза при беременности?

— У 70 % пациенток с невынашиванием беременности выявлены те или иные дефекты гемостаза. Соответственно, нарушения гемостаза при беременности — достаточно распространенная проблема и каждая беременная женщина должна пройти исследование на состояние гемостаза.

Что включает в себя профилактика повышения гемостаза при беременности?

— Это зависит от того, как протекает беременность женщины. Незначительные изменения гемостаза при беременности являются вариантом нормы.

При выраженных изменениях гемостаза назначается профилактическая терапия, направленная на улучшение кровотоков, снижение рисков гипоксии плаценты и плода. Терапия нарушений гемостаза при беременности — это антикоагулянты, антиагреганты, витамины, полиненасыщенные жирные кислоты.

Каждой беременной женщине нужно пройти исследование на состояние гемостаза.

К каким врачам необходимо обратиться для лечения нарушений гемостаза?

— Нарушениями гемостаза специализированно занимаются врачи гинекологи-гемостазиологи, гематологи. Но проблема гемостаза является общеклинической и объединяет врачей всех специальностей.

Врачи-флебологи, кардиологи, терапевты, хирурги, эндокринологи, стоматологи, косметологи, офтальмологи, неврологи и т.д. в своей практике сталкиваются с проявлениями патологии гемостаза и ведут таких пациентов коллегиально с гемостазиологами, гематологами.

Что включает в себя лечение?

— Лечение нарушений гемостаза зависит от выявленных дефектов, симптомов и жалоб пациента. Наиболее эффективное лечение нарушений гемостаза — индивидуально подобранный курс, на основании полученных результатов обследований.

Как расстройства гемостаза лечат в вашей клинике?

— У нас многопрофильная клиника, представленная врачами экспертного уровня, большими диагностическими возможностями в флебологии, кардиологии, неврологии, гинекологии, стоматологии, эндокринологии и гемостазиологии.

При этом на базе нашей клиники трудится научный центр гемостаза, тромбоза и фетальной медицины, целями и задачами которого является поиск новых более эффективных методов диагностики и лечения многих заболеваний, внедрение полученных данных в клинике.

В чем преимущества и уникальность вашей клиники по сравнению с другими медицинскими центрами?

— В первую очередь, это специалисты, коллегиальность. Во вторую — оснащение, в третью — общеклинический подход при выборе тактики лечения. Эти преимущества позволяют нам помогать большинству обратившихся к нам пациентам.

Международную клинику гемостаза отличают высококвалифицированные специалисты, оснащение и общеклинический подход при выборе тактики лечения.

Существует ли какая-либо профилактика нарушений гемостаза?

— К профилактике нарушений гемостаза относится образ жизни — рациональный прием воды в течение дня и правильное питание, регулярное профилактическое обследование, включающее консультацию специалистов и анализы крови (гемостазиограмма с ддимером, Ат3, протеин С-глобал).

Последние необходимо сдать каждому, у кого в роду есть родственники с инфарктами, инсультами и тромбозами. Факторы риска — курение, ожирение, усиленные занятия спортом, частые или длительные авиаперелеты.

Тем, кто готовится к операции, имеет хронические заболевания, людям старше 40 лет и женщинам при планировании беременности также стоит быть внимательными.

Профилактическая терапия — это наиболее ценный, важный и эффективный подход у пациентов с проблемами гемостаза. Профилактика заключается в предупреждении возникновения острых состояний тромбоза, инфаркта, инсульта, невынашивания беременности у людей со скрытыми дефектами гемостаза.

Что нужно знать о системе гемостаза

Остановить кровопотерю

В организме человека существует крайне важная система гемостаза, которая направлена на предупреждение и остановку кровопотери. Благодаря работе этой системы при возникновении порезов или других травм (в том числе внутренних) происходит остановка кровотечения, что предотвращает гибель человека.

pregnancyheartandhealth.com

Читать еще:  Как лечить близорукость у подростков?

Механизм гемостаза довольно сложный и включает в себя факторы кровеносной стенки, тромбоциты, эритроциты, фибрин, витамин К, кальций и многое другое. Нарушения гемостаза приводят к возникновению весьма серьезных и даже катастрофических последствий. При сниженной коагуляции возможны избыточная кровоточивость, развитие гемофилии, образование геморрагической сыпи и других видов геморрагического синдрома. Это также может стать одной из причин невынашивания беременности.

С другой стороны, повышенная активность системы гемостаза в комплексе с иными факторами может привести к патологическому тромбообразованию. Это встречается весьма часто и может привести к различным циркуляторным нарушениям. Возникновение тромбов в различных сосудах связано с нарушением кровотока, повреждением сосудистой стенки и изменением гемодинамических параметров крови. К наиболее часто встречающейся патологии можно отнести инфаркты миокарда, ишемические инсульты, тромбоэмболию легочной артерии, некроз кишечника. Весьма опасны тромбоз воротной вены, приводящий к нарушению работы печени, тромбоз почечных вен, тромбообразование в венах или артериях нижних конечностей. Есть и системные нарушения, приводящие к повышенному внутрисосудистому тромбообразованию.

Несмотря на различные причины возникновения повышенного внутрисосудистого образования тромбов и разнообразные патологические состояния, возникающие вследствие его развития, принципы лечения остаются в целом схожими. Выделяют несколько групп препаратов, действующих на различные компоненты системы свертывания крови. Это антикоагулянты прямого действия, которые блокируют тромбин, среди них можно выделить гирудин — вещество, впервые выделенное из пиявок. Сейчас используют его синтетические и рекомбинантные аналоги. Антикоагулянты непрямого действия являются антагонистами витамина К. Они либо снижают синтез в печени К-зависимых факторов свертывания, либо понижают образование белков противосвертывающей системы крови. Самая большая группа препаратов относится к блокаторам агрегации тромбоцитов. В основе их действия лежит снижение способности тромбоцитов к склеиванию. Сюда относят различные гепарины, ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел и другие лекарственные вещества. Для разрушения уже возникших тромбов широко используются фибринолизирующие ферменты.

Все эти лекарственные препараты должны назначаться врачом по строгим показаниям с постепенным титрованием (так называют определение содержания какого-либо вещества путем постепенного смешения анализируемого раствора с контролируемым количеством реагента) дозировок и соблюдением схемы введения. Обязателен контроль анализов крови с определением протромбинового индекса (ПТИ), международного нормализованного отношения (МНО) и других показателей как до назначения лекарств, так и во время лечения.

Но необходимо понимать, что терапия любого заболевания, которое может привести к развитию «сосудистой катастрофы», не только комплексное, но и специфическое. Самостоятельно нельзя не только начинать прием противосвертывающих лекарств, но и изменять их дозировки. Следует выполнять рекомендации врача по соблюдению диеты, так как ряд продуктов усиливает противосвертывающее действие антикоагулянтов. При несоблюдении этих простых условий могут развиваться тяжелые кровотечения, которые в ряде случаев летальны.

В целом, кроме антиагрегантной терапии, нормализации крово­обращения способствуют препараты, улучшающие микроциркуляцию крови, и лекарства, поддерживающие и активирующие метаболизм мозга в условиях гипоксии или ферментных расстройств.

Гемостазиограмма: анализы на гемостаз — о чем говорят, кому назначают, как сдавать

Гемостазиограмма — это анализ крови, который определяет, как свертывается кровь. Исследование системы гемостаза применяют для диагностики заболеваний печени, селезенки, крови, костного мозга. Реже встречаются мутации гемостаза, связанные с наследственными и генетическими нарушениями.

Что такое гемостазиограмма

Гемостазиограмма — что это за исследование? Анализ крови определяет показатели, ответственные за процесс свертывания крови — тромбоциты, плазменные белки. Совокупность этих клеток и белков называется системой гемостаза. Это сложный процесс, проходящий в несколько этапов.

Гемостаз нужен для поддержания жидкого состояния крови. При травмах гемостаз изменяется так, чтобы остановить кровотечение путем образования тромба. Повреждение сосудов и кровотечение запускает каскад свертывания. Он включает несколько стадий:

  • склеивание тромбоцитов и образование пробки в месте повреждения — первичный гемостаз;
  • активация белков плазмы и образование фибрина — коагуляционный гемостаз, вторичный;
  • пропитывание фибрином тромбоцитарной пробки и образование тромба, который закупоривает поврежденную стенку сосуда.

Если же в организме тромбы образуются беспричинно, включается процесс их разрушения — фибринолиз. В этом участвуют антикоагулянты, растворяющие фибрин.

Гемостаз меняется в зависимости от внутренних процессов в организме и факторов окружающей среды. На него оказывают влияние:

  • возраст и пол;
  • особенности питания;
  • наличие вредных привычек;
  • прием лекарственных препаратов;
  • хронические заболевания;
  • травмы;
  • беременность.

Анализ гемостазиограммы нужен пациентам с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, циррозом печени, онкологией. Проводят его беременным, при подготовке к операции, для контроля лечения антикоагулянтами.

О чем может рассказать анализ на гемостаз

Гемостазиологические исследования дают информацию о нарушениях гемостаза. По результатам анализа гемостазиолог определяет, какой риск есть у пациента — чрезмерная кровоточивость или образование тромбов. Исследование системы гемостаза важно перед хирургическими вмешательствами, чтобы оценить риск осложнений и заранее подготовиться к ним.

Свертывающая система находится под контролем определенных генов. При возникновении мутаций в них развиваются нарушения свертываемости крови — в сторону кровоточивости или тромбообразования. Такие мутации называются полиморфизмом генов гемостаза.

  • врожденные, передающиеся по наследству, проявляются чаще в раннем детстве, реже во время беременности или лечения гормональными препаратами;
  • приобретенные — антифосфолипидный синдром, аутоиммунные заболевания.

Полиморфизм приводит к высокому риску тромбозов, осложнениям беременности, невынашиванию.

В чем разница гемостазиограммы и коагулограммы

Разницы в гемостазиограмме и коагулограмме нет. Это одно и то же исследование свертывающей системы.

Показания к назначению:

  • варикозная болезнь;
  • тромбофлебит;
  • инсульты и инфаркты;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • подготовка к операциям;
  • состояние после оперативного вмешательства;
  • планирование беременности;
  • осложнения беременности;
  • контроль лечения гормонами, антикоагулянтами;
  • заболевания печени.
Читать еще:  Как лечить геморрой ромашкой?

Гемостазиограмма и коагулограмма имеют незначительное отличие. Коагулограмма показывает степень свертывания крови — высокая или низкая. Гемостазиограмма показывает сам процесс коагуляции, где именно происходят нарушения.

Подготовка к гемостазиограмме

Анализ гемостаза требует тщательной подготовки. Так как на него оказывают влияние питание, лекарственные препараты, перед исследованием нужно соблюдать следующие правила:

  • накануне сдачи крови исключить из рациона жирную и белковую пищу;
  • исключить алкоголь, сладкие напитки;
  • по возможности отменить все лекарственные препараты;
  • если возможности отменить лекарства нет, сообщить о них лечащему врачу;
  • отказаться от курения;
  • ограничить физические нагрузки.

Женщинам анализы крови на гемостаз не следует сдавать во время месячных.

Правила сдачи анализа крови на гемостаз

Сдавать гемостазиограмму нужно натощак. Для исследования берут венозную кровь. На гемостазиограмму оказывает влияние даже сам процесс забора крови, поэтому используют специальные пробирки — вакутейнеры. Исследование проводят на специальном аппарате — анализаторе показателей гемостаза.

Расшифровка показателей гемостазиограммы

Расшифровку показателей гемостазиограммы проводит гематолог. Гемостаз крови поддерживается тромбоцитами и плазменными белками. Тромбоциты отвечают за тромбоцитарный гемостаз, белки — за гемостаз плазменный. Оба этих процесса проходят одновременно, при нарушении одного или обоих у человека возникает склонность к кровотечениям или к тромбообразованию.

Стандартная гемостазиограмма включает:

  • тромбоциты;
  • МНО;
  • фибриноген;
  • плазминоген;
  • тромбиновое время;
  • АЧТВ.

Тромбоциты — это кровяные пластинки, образующиеся в костном мозге. Их функция — обнаружение повреждений сосудов и закрытие их путем образования тромба. Норма тромбоцитов — 180-360*10 9 /литр. Уменьшение — риск кровоточивости. Увеличение — риск тромбообразования.

Плазминоген — белок, образующийся в печени. Отвечает за последний этап гемостаза — растворение тромба. В норме составляет 80-120%. Увеличение наблюдается при беременности. Снижение — при ДВС-синдроме, наследственных заболеваниях.

АЧТВ — активированное тромбиновое время. Это время, за которое в пробирке с кровью и добавленным раствором кальция хлорида образуется сгусток. В норме составляет 25,4-36,9 секунд. Увеличивается при недостаточном свёртывании. Уменьшается при ДВС-синдроме.

МНО, или протромбин — показатель, указывающий на начало образования тромба. Норма — 0,8-1,15. Увеличение наблюдается при наследственных нарушениях свёртывания крови, ДВС-синдроме. Снижение говорит о повышенном риске тромбозов.

Тромбиновое время — показатель конечной стадии образования тромба. Это время, за которое фибриноген превращается в фибрин. Норма составляет 14-20 секунд. Удлинение времени свидетельствует о риске кровотечений, а укорочение — о риске тромбозов.

Фибриноген — из него образуется фибрин, закрепляющий тромб. Норма содержания — 2-4 г/литр. Повышается уровень фибриногена при беременности, длительном приеме гормональных контрацептивов, гипотиреозе, острых инфекциях. Сопровождается высоким риском тромбообразования. Снижение фибриногена наблюдается при ДВС-синдроме, заболеваниях печени, сопровождается риском кровотечений.

Анализы на мутации генов гемостаза включают:

  • G2021ОА — отвечает за белки протромбины, мутация сопровождается высоким риском тромбозов, невынашиванием беременности;
  • G1691А — отвечает за 5 фактор свертывания, мутация приводит к внутриутробной гибели плода;
  • FGB G455А — отвечает за фибриноген, мутация приводит к развитию тромбофлебитов;
  • РАI-1 4G/5G — отвечает за плазминоген, мутация сопровождается риском отслойки плаценты, выкидыша.

Сдать анализы на полиморфизм нужно тем, у кого отягощена наследственность по нарушениям свертывания. Также анализ рекомендуют, если при обычных исследованиях отклонений не было найдено, но есть симптоматика нарушений свертывания.

  • гомозиготный — мутация генов передалась от обоих родителей, более опасный вариант;
  • гетерозиготный — мутация передалась от одного родителя, менее опасно.

Правильно расшифровать результат может только генетик.

Расширенный анализ крови на гемостаз

Расширенная гемостазиограмма включает дополнительные критерии:

  • изучение агрегационной функции тромбоцитов;
  • D-димеры;
  • протеины С и S;
  • антитромбин.

Расширенная гемостазиограмма дает больше информации о свертывающей системе. Ее назначают при сложностях диагностики, а также беременным женщинам.

D-димер — это часть фибрина, появляющаяся при его распаде. Поэтому по количеству D-димера можно судить о наличии тромбов в сосудах. Норма — менее 286 нг/мл. Повышение D-димера наблюдается при ДВС-синдроме, тромбозе глубоких вен, тромбоэмболии лёгочной артерии, инфекционных и онкологических заболеваниях, после травм и операций.

Антитромбин — плазменный белок-антикоагулянт. Препятствует тромбообразованию. Нормальное количество — 80-125%. Увеличение показателя — признак повышенной кровоточивости. Снижение — высокий риск тромбозов.

Протеин С подавляет свёртываемость крови. Норма — 70-140%. Его активность усиливает протеин S. Снижается количество при генетических нарушениях, заболеваниях печени. Сопровождается высоким риском тромбозов.

Почему важно провести гемостазиограмму при беременности

Анализ на гемостаз обязателен для беременных женщин. Процедура позволяет вовремя выявить осложнения беременности, а также определиться с выбором способа родоразрешения. При нормально протекающей беременности сдавать анализ нужно раз в триместр.

Более частая сдача нужна при следующих состояниях:

  • отягощенный акушерский анамнез — кровотечения при предыдущих родах, осложнения предыдущих беременностей;
  • наследственный риск образования тромбов;
  • высокое артериальное давление;
  • отеки;
  • обнаружение белка в моче.

Проходить исследование нужно, если женщина получает антикоагулянты. Беременным женщинам назначают кровь на расширенную гемостазиограмму.

Усиленная свертываемость говорит о высоком риске образования тромбов во время или после родов. Низкая свертываемость — риск родовых кровотечений. Гемостазиограмма показывает состояние свертывающей системы, выявляет нарушения в процессе свертывания крови. Назначают гемостазиограмму для оценки риска кровотечений или тромбоэмболий. Также применяется для контроля лечения гормональными препаратами или антикоагулянтами. Для обследования берут венозную кровь, используют анализаторы показателей гемостаза.

Научный сотрудник Лаборатории профилактики нарушений репродуктивного здоровья работников НИИ Медицины труда им. Н.Ф. Измерова.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector