Принципы лечения бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма у детей

Бронхиальная астма у детей – это хроническое аллергическое заболевание дыхательных путей, сопровождающееся воспалением и изменением реактивности бронхов, а также возникающей на этом фоне бронхиальной обструкцией. Бронхиальная астма у детей протекает с явлениями экспираторной одышки, свистящими хрипами, приступообразным кашлем, эпизодами удушья. Диагноз бронхиальной астмы у детей устанавливается с учетом аллергологического анамнеза; проведения спирометрии, пикфлоуметрии, рентгенографии органов грудной клетки, кожных аллергопроб; определения IgE, газового состава крови, исследования мокроты. Лечение бронхиальной астмы у детей предполагает элиминацию аллергенов, использование аэрозольных бронхолитиков и противовоспалительных препаратов, антигистаминных средств, проведение специфической иммунотерапии.

МКБ-10

Общие сведения

Бронхиальная астма у детей – хронический аллергический (инфекционно-аллергический) воспалительный процесс в бронхах, приводящий к обратимому нарушению бронхиальной проходимости. Бронхиальная астма встречается у детей разных географических регионов в 5-10% случаев. Бронхиальная астма у детей чаще развивается в дошкольном возрасте (80%); нередко первые приступы возникают уже на первом году жизни. Изучение особенностей возникновения, течения, диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей требует междисциплинарного взаимодействия педиатрии, детской пульмонологии и аллергологии-иммунологии.

Причины

Бронхиальная астма у ребенка возникает при участии генетической предрасположенности и факторов окружающей среды. У большинства детей с бронхиальной астмой имеется отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям — поллинозу, атопическому дерматиту, пищевой аллергии и др.

Сенсибилизирующими факторами окружающей среды могут выступать ингаляционные и пищевые аллергены, бактериальные и вирусные инфекции, химические и лекарственные вещества. Ингаляционными аллергенами, провоцирующими бронхиальную астму у детей, чаще выступают домашняя и книжная пыль, шерсть животных, продукты жизнедеятельности домашних клещей, плесневые грибки, сухой корм для животных или рыб, пыльца цветущих деревьев и трав.

Пищевая аллергия служит причиной бронхиальной астмы у детей в 4-6% случаев. Чаще всего этому способствует ранний перевод на искусственное вскармливание, непереносимость животного белка, продуктов растительного происхождения, искусственных красителей и др. Пищевая аллергия у детей часто развивается на фоне заболеваний ЖКТ: гастрита, энтероколита, панкреатита, дисбактериоза кишечника.

Триггерами бронхиальной астмы у детей могут являться вирусы – возбудители гриппа, парагриппа, ОРВИ, а также бактериальная инфекция (стрептококк, стафилококк, пневмококк, клебсиелла, нейссерия), хламидии, микоплазмы и другие микроорганизмы, колонизирующие слизистую бронхов. У некоторых детей с бронхиальной астмой сенсибилизация может вызываться промышленными аллергенами, приемом лекарственных средств (антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов и др.).

Факторами обострения бронхиальной астмы у детей, провоцирующими развитие бронхоспазма, могут выступать инфекции, холодный воздух, метеочувствительность, табачный дым, физические нагрузки, эмоциональный стресс.

Патогенез

В патогенезе бронхиальной астмы у детей выделяют: иммунологическую, иммунохимическую, патофизиологическую и условно-рефлекторную фазы. В иммунологической стадии под влиянием аллергена продуцируются антитела класса IgE, которые фиксируются на клетках-мишенях (главным образом, тучных клетках слизистой бронхов). В иммунохимическую стадию повторный контакт с аллергеном сопровождается его связыванием с IgE на поверхности клеток-мишеней. Этот процесс протекает с дегрануляцией тучных клеток, активацией эозинофилов и выделением медиаторов, обладающих вазоактивным и бронхоспастическим эффектом. В патофизиологическую стадию бронхиальной астмы у детей под влиянием медиаторов возникает отек слизистой оболочки бронхов, бронхоспазм, воспаление и гиперсекреция слизи. В дальнейшем приступы бронхиальной астмы у детей возникают по условно-рефлекторному механизму.

Симптомы

Течение бронхиальной астмы у детей имеет циклический характер, в котором выделяют периоды предвестников, приступов удушья, послеприступный и межприступный периоды. Во время периода предвестников у детей с бронхиальной астмой может отмечаться беспокойство, нарушение сна, головная боль, зуд кожи и глаз, заложенность носа, сухой кашель. Продолжительность периода предвестников – от нескольких минут до нескольких суток.

Собственно приступ удушья сопровождается ощущением сдавления в груди и нехватки воздуха, одышкой экспираторного типа. Дыхание становится свистящим, с участием вспомогательной мускулатуры; на расстоянии слышны хрипы. Во время приступа бронхиальной астмы ребенок испуган, принимает положение ортопноэ, не может разговаривать, ловит воздух ртом. Кожа лица становится бледной с выраженным цианозом носогубного треугольника и ушных раковин, покрывается холодным потом. Во время приступа бронхиальной астмы у детей отмечается малопродуктивный кашель с трудноотделяемой густой, вязкой мокротой.

При аускультации определяется жесткое или ослабленное дыхание с большим количеством сухих свистящих хрипов; при перкуссии — коробочный звук. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляется тахикардия, повышение АД, приглушение сердечных тонов. При длительности приступа бронхиальной астмы от 6 часов и более, говорят о развитии у детей астматического статуса.

Приступ бронхиальной астмы у детей завершается отхождением густой мокроты, что приводит к облегчению дыхания. Сразу после приступа ребенок ощущает сонливость, общую слабость; он заторможен и вял. Тахикардия сменяется брадикардией, повышенное АД – артериальной гипотонией.

Во время межприступных периодов дети с бронхиальной астмой могут чувствовать себя практически нормально. По тяжести клинического течения различают 3 степени бронхиальной астмы у детей (на основании частоты приступов и показателей ФВД). При легкой степени бронхиальной астмы у детей приступы удушья редкие (реже 1 раза в месяц) и быстро купируются. В межприступные периоды общее самочувствие не нарушено, показатели спирометрии соответствуют возрастной норме.

Среднетяжелая степень бронхиальной астмы у детей протекает с частотой обострений 3-4 раза в месяц; скоростные показатели спирометрии составляют 80-60% от нормы. При тяжелой степени бронхиальной астмы приступы удушья у детей возникают 3-4 раза в месяц; показатели ФВД составляют менее 60% от возрастной нормы.

Диагностика

При постановке диагноза бронхиальной астмы у детей учитывают данные семейного и аллергологического анамнеза, физикального, инструментального и лабораторного обследования. Диагностика бронхиальной астмы у детей требует участия различных специалистов: педиатра, детского пульмонолога, детского аллерголога-иммунолога.

В комплекс инструментального обследования входит проведение спирометрии (детям старше 5 лет), тестов с бронхолитиками и физической нагрузкой (велоэргометрией), пикфлоуметрии, рентгенографии легких и органов грудной клетки.

Лабораторные исследования при подозрении на бронхиальную астму у детей включают клинический анализ крови и мочи, общий анализ мокроты, определение общего и специфических IgE, исследование газового состава крови. Важным звеном диагностики бронхиальной астмы у детей служит постановка кожных аллергических проб.

В процессе диагностики требуется исключение других заболеваний у детей, протекающих с бронхообструкцией: инородных тел бронхов, трахео- и бронхомаляции, муковисцидоза, облитерирующего бронхиолита, обструктивного бронхита, бронхогенных кист и др.

Лечение бронхиальной астмы у детей

К основным направлениям лечения бронхиальной астмы у детей относятся: выявление и элиминация аллергенов, рациональная медикаментозная терапия, направленная на снижение количества обострений и купирование приступов удушья, немедикаментозная восстановительная терапия.

При выявлении бронхиальной астмы у детей, прежде всего, необходимо исключить контакт с факторами, провоцирующими обострение заболевания. С этой целью может рекомендоваться гипоаллергенная диета, организация гипоаллергенного быта, отмена лекарственных препаратов, расставание с домашними питомцами, смена места жительства и др. Показан длительный профилактический прием антигистаминных средств. При невозможности избавиться от потенциальных аллергенов проводится специфическая иммунотерапия, предполагающая гипосенсибилизацию организма путем введении (сублингвального, перорального или парентерального) постепенно возрастающих доз причинно значимого аллергена.

Основу лекарственной терапии бронхиальной астмы у детей составляют ингаляции стабилизаторов мембран тучных клеток (недокромила, кромоглициевой кислоты), глюкокортикоидов (беклометазона, флутиказона, флунизолида, будезонида и др.), бронхолитиков (сальбутамола, фенотерола), комбинированных препаратов. Подбор схемы лечения, сочетания препаратов и дозировки осуществляет врач. Показателем эффективности терапии бронхиальной астмы у детей служит длительная ремиссия и отсутствие прогрессирования заболевания.

При развитии приступа бронхиальной астмы у детей проводятся повторные ингаляции бронхолитиков, кислородотерапия, небулайзерная терапия, парентеральное введение глюкокортикоидов.

В межприступный период детям с бронхиальной астмой назначаются курсы физиотерапии (аэроионотерапии, индуктотермии, ДМВ-терапии, магнитотерапии, электрофореза, ультрафонофореза), водолечения, массажа грудной клетки, точечного массажа, дыхательной гимнастики, спелеотерапии и др. Гомеопатическая терапия в ряде случаев позволяет предупредить рецидивы заболевания и снизить дозу гормональных препаратов. Подбор и назначение препаратов осуществляется детским гомеопатом.

Прогноз и профилактика

Проявления бронхиальной астмы у детей могут уменьшиться, исчезнуть или усилиться после полового созревания. У 60-80% детей бронхиальная астма остается на всю жизнь. Тяжелое течение бронхиальной астмы у детей приводит к гормональной зависимости и инвалидизации. На течение и прогноз бронхиальной астмы влияют сроки начала и систематичность лечения.

Профилактика бронхиальной астмы у детей включает своевременное выявление и исключение причинно значимых аллергенов, специфическую и неспецифическую иммунопрофилактику, лечение аллергозов. Необходимо обучение родителей и детей методам регулярного контроля состояния бронхиальной проходимости при помощи пикфлоуметрии.

Как лечить бронхиальную астму у ребенка: первая помощь и методы терапии

Бронхиальная астма — это воспалительное заболевание бронхов с хроническим течением , которое провоцируется различными аллергенами.

Родители, уделяющие достаточное внимание заботе о ребенке, состоянию его здоровья, гигиене, питанию, недоумевают, когда слышат этот диагноз от врача. Он звучит как приговор. Что делать и как нужно лечить астму у ребенка?

Для того чтобы лечение было результативным, необходимо разобраться в особенностях течения, симптомах болезни и о том, какие существуют провоцирующие факторы.

Особенности бронхиальной астмы у детей

Для детской астмы характерно возникновение начальных признаков у детей до 5 лет. Но в последнее время регистрируются случаи даже у грудных младенцев. Мальчики более предрасположены к развитию заболевания.

Болезнь могут спровоцировать следующие факторы:

• при внутриутробном развитии — курение матери или работа на вредном производстве;
• отсутствие грудного вскармливания;
• наличие аллергических заболеваний — атопический дерматит, экзема;
• пищевая аллергия на белок коровьего молока, куриный белок, орехи, злаки, красные ягоды или фрукты;
• бытовые аллергены — домашняя пыль и клещи;
• частое применение антибактериальной терапии;
• плохая экология;
• недоразвитие или аномалия строения органов дыхания;
• аллергическая реакция на шерсть домашних животных, пух птиц;
• более 7-8 случаев ОРВИ в год, которые могут сопровождаться обструкцией бронхов;
• наличие аллергических заболеваний или бронхиальной астмы у ближайших родственников.

Развитию заболевания у детей до года чаще способствуют пищевые аллергены и сопутствующие дерматиты, в более позднем возрасте — поллиноз.

Симптомы бронхиальной астмы у ребенка

Для удобства диагностики симптомыразделяют по возрастным категориям.

1. Проявления у детей до года: на ранних этапах родители могут обратить внимание на постоянные выделения из носа, раздражительность и плохой сон ребенка, кашель, возникающий ранним утром или ночью.
2. Позже появляются более грозные симптомы: ребенок отказывается от груди либо вяло сосет, возникают приступы удушья, дыхание становится шумным, появляется посинение в области носогубного треугольника, кашель сухой.
3. У детей от года до шести лет: первые проявления в виде упорного кашля во время занятия активными играми, длительное подкашливание после пролеченных ОРЗ, быстрая утомляемость, возникновение кашля при вдохе через рот или от прохладного воздуха.
4. Далее возникают более явные признаки — ребенок жалуется на упадок сил, боли или ощущение сдавливания в области грудной клетки, отказывается от подвижных игр. При развитии симптомов бронхиальной обструкции появляются свистящее дыхание, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой, затрудненный выдох и короткий вдох, мышцы грудной клетки становятся чрезмерно подвижными.
5. Симптомы у детей старшего возраста: в любое время суток может возникать постоянный сухой кашель с отделением вязкой, густой мокроты. Проявляется синюшность под глазами вследствие постоянного кислородного голодания тканей. Возможно отставание в физическом развитии. Дети малоподвижны, боятся спровоцировать приступ. При его возникновении занимают вынужденную позу: садится, наклонив туловище вперед и упираясь руками в опору.

Для определения тяжести заболевания применяется таблица, в которой учитываются частота и длительность обострений, наличие ночных приступов и показатели функциональной пробы.

Эти данные необходимы для определения тактики лечения и дальнейшего прогноза.

Можно ли вылечить астму у ребенка

Вылечить бронхиальную астму навсегда в настоящее время невозможно никакими лекарственными средствами. Для чего тогда вообще заниматься лечением? Цели:

1. Уменьшить тяжесть заболевания.
2. Снизить частоту обострений.
3. Начиться снимать приступ и предотвращать его появление.
4. Улучшить качество жизни ребенка.

Многие практикующие врачи заверяют, что астма у ребенка может пройти самостоятельно с наступлением полового созревания.

Не нужно пренебрегать рекомендациями по профилактике, особенно если у ребенка есть астмоподобные симптомы, указывающие на поражение бронхов (кашель, сухие свистящие хрипы, одышка или затрудненное дыхание), но диагноз еще не выставлен. Если наблюдаются сопутствующие аллергические проявления, проводят профилактическую терапию антигистаминными препаратами.

При диагнозе «бронхиальная астма» профилактика направлена на уменьшение частоты обострений и предполагает исключение провоцирующих факторов:

1. Удаление бытовых аллергенов. Родителям придется следить за чистотой в доме вдвойне: ежедневно проводить влажную уборку, менять постельное белье не реже 2 раз в неделю, вместо шерстяных ковров использовать ламинат, линолеум. Зимняя одежда и белье должны быть из искусственных материалов, не содержать пуха, меха и шерсти. Мягкие игрушки заменить на резиновые, деревянные либо почаще их стирать.
2. Экологические факторы. Возможно, смена места проживания решит проблему вредного воздействия окружающей среды.
3. Профилактика ОРВИ. Вакцинирование ребенка, прием поливитаминов и закаливание организма помогут снизить вредное влияние на бронхи и уменьшить частоту приступов.
4. Пищевая аллергия. Если она выявлена, исключить полностью из рациона продукты, содержащие определенный аллерген. Необходимо обеспечить ребенку сбалансированное питание.

Подобными мерами можно достичь длительной ремиссии (периода затихания болезни).

Лечение

Включает в себя методы медикаментозной и немедикаментозной терапии. Процесс длительный, в некоторых случаях пожизненный, поэтому родителям следует запастись терпением, не верить в чудодейственные пилюли и другие средства лечения, которые могут за один раз избавить от возникшего заболевания.

Детям-астматикам постарше нужно объяснить, что это необходимость, и при строгом соблюдении всех рекомендаций они смогут жить полноценной жизнью.

Медикаментозное лечение

Целью лечения является купирование возникшего приступа у детей и базисная терапия для того, чтобы смягчить течение патологии. Препараты принимаются перорально, в виде инъекций и ингаляционно.

Симптоматическая терапия направлена на быстрое снятие спазма в бронхах, который и вызвал приступ. Применяются лекарства, способствующие расширению бронхов (бронхолитики). Наиболее предпочтительными являются:

• адреномиметики (сальбутамол, фенотерол);
• антихолинергические препараты (ипратропия бромид);
• метилксантины, средства с теофиллином;
• комбинированные препараты — адреномиметик + антихолинергик;
• гормональные препараты в ингаляционной форме.

Группу препарата определяет врач с учетом тяжести течения, возраста, частоты приступов, показателей инструментального обследования, эффективности ранее назначенных лекарств.

Метод введения препаратов предпочтительно ингаляционный. Средство попадает непосредственно в органы дыхания и действует быстрее. Существуют специальные приспособления для доставки аэрозоля в бронхи — это небулайзер. Благодаря аппарату вещество не оседает на задней стенке глотки, а проходит дальше по воздухоносным путям. Астматику такой аппарат необходим в доме.

Еще одно устройство, облегчающее введение лекарственных препаратов от астмы, — спейсер. Он позволяет применять меньшую дозу лекарства, но увеличивает эффективность его проникновения в легкие в 2 раза.

Данные лекарственные средства оказывают лишь временный эффект и применяются в экстренных случаях. Бесконтрольное применение может привести к возникновению резистентности (устойчивости) при очередном приступе. Поэтому нужно контролировать детей старшего возраста, которые могут злоупотреблять препаратами из-за страха возникновения приступа.

Базисная терапия состоит из лекарств с противовоспалительным действием и бронхорасширяющим эффектом. К ним относятся:

• длительно действующие бронходилататоры;
• системные и ингаляционные гормональные средства;
• антилейкотриеновые препараты;
• кромоны;
• антицитокиновые средства.

Базисное лечение также подбирает врач с учетом индивидуальных особенностей ребенка. Родителям ни в коем случае нельзя отменять его или менять дозировки. В особенности это касается системного применения глюкокортикостероидов. При их отмене может возникнуть ряд серьезных побочных эффектов.

Немедикаментозное лечение

Официальных клинических исследований на тему немедикаментозных способов не проводилось, доказательной базы у этих методов нет. Но врачи отмечают, что детям, у которых удалось достичь высокого эффекта в лечении, длительной ремиссии и стойких результатов, проводили дополнительную терапию. Она включает:

• физиотерапевтические процедуры. Ультрафиолетовое облучение активизирует обмен веществ, улучшает тканевое дыхание. Иглоукалывание помогает вырабатывать гормоны, которые способствуют купированию приступа в дальнейшем;
• лечебную физкультуру, в том числе бег, плавание, активные игры. Такие занятия повышают устойчивость к нагрузкам, способствуют развитию дыхательного аппарата, восстанавливают кровообращение и улучшают насыщение тканей кислородом;
• хорошие результаты дает проведение дыхательной гимнастики. Она тренирует мышцы, ребенок учится управлять дыханием, происходит дренирование (очищение) бронхов от вязкой мокроты;
• использование природных факторов — грязевые лечебницы, минеральные воды, смена климата, соляные пещеры, высокогорная терапия на курортах. Это способствует восстановлению функции внешнего дыхания, мелкие бронхи, забитые слизью, очищаются;
• массаж, вибромассаж способствует улучшению обмена кислорода и углекислого газа в легких, уменьшается обструкция, бронхи очищаются.

Фитотерапия, ароматерапия, которые так любят некоторые родители, для детей с астмой не рекомендованы. Причина в том, что они могут вызвать аллергическую реакцию и спровоцировать новый приступ.

Любой из немедикаментозных методов можно применять только после консультации с врачом. Он оценит риски и даст рекомендации, способствующие хорошему результату.

Первая помощь при приступе

Приступ — это остро возникшее состояние удушья, свистящего дыхания, слышимого на расстоянии и спастического кашля.

Алгоритм действия при оказании первой помощи:

1. Посчитать количество дыхательных движений. Дать ребенку препарат, расширяющий бронхи, через ингаляционный баллончик, спейсер либо небулайзер. Посадить так, чтобы он мог опереться (стул, кровать) и задействовать вспомогательные мышцы для дыхания. Следить за изменением состояния в течение 20 минут. Частота дыхания должна снизиться, межреберные мышцы не должны западать, кашель — стать реже.
2. Если через 20 минут эффекта нет, повторить введение препарата в той же дозировке или поменять на комбинированный препарат. Оценить состояние.
3. При отсутствии улучшения ввести ингаляционный кортикостероид.
4. Если приступ не удалось купировать в течение одного часа, следует немедленно отвезти ребенка в больницу.

При диагностировании астмы у ребенка родителям следует обучиться оказанию первой помощи. Это можно сделать в школах здоровья, организованных в поликлиниках.

Оценка результатов лечения

Лечить астму успешно означает добиться контроля над ней. Оцениваются следующие признаки:

1. Уменьшение частоты приступов до показателя менее 2 раз в неделю.
2. Приступы и пробуждения ночью прекращаются.
3. У ребенка восстанавливается физическая активность.
4. Необходимость в применении препаратов снижается.
5. Улучшаются результаты функциональных проб (пикфлоуметрия, спирометрия).

На основании этих показателей аллерголог уменьшает дозировку лекарственных препаратов базовой терапии, может отменить системные препараты. Астма у детей требует постоянного планового посещения врача с целью коррекции терапии, проведения инструментальных обследований и оценки изменений.

В заключение

Бронхиальная астма не так страшна. Конечно, родитель, однажды увидев ребенка в состоянии приступа, пугается, пытается найти всевозможные методы, чтобы облегчить симптомы и избавиться от заболевания. Но любой врач подтвердит: болезнь поддается контролю.

Можно жить без ее проявлений целые десятилетия. Основная задача родителей — помочь ребенку адаптироваться, не заниматься самолечением и по возможности посещать школу здоровья, где они получат много дополнительной полезной информации.

Бронхиальная астма у детей. Клиника. Диагностика. Принципы лечения.

Бронхиальная астма — аллергическое заболевание, имеющее в основе хронический воспалительный процесс в дыхательных путях и гиперреактивность бронхов на воздействие различных стимулов.

Заболевание характеризуется периодически возникающими эпизодами бронхиальной обструкции, частично или полностью обратимыми, сопровождающимися приступообразным кашлем, свистящими хрипами и ощущением сдавления в груди.

Распространённость бронхиальной астмы среди детей в разных странах варьирует от 1,5 до 8-10%. Расхождения между данными официальной статистики по обращаемости и результатами эпидемиологических исследований связаны с гиподиагностикой бронхиальной астмы в различных возрастных группах. Болезнь может начаться в любом возрасте. У 50% больных детей симптомы развиваются к 2 годам, у 80% — к школьному возрасту.

Регистрируемое в настоящее время увеличение распространённости бронхиальной астмы во всех возрастных группах объясняется следующими факторами.

Этиология и патогенз

Развитие бронхиальной астмы у детей обусловлено генетической предрасположенностью и факторами окружающей среды. Выделяют три основные группы факторов, способствующих развитию заболевания.

Сенсибилизацию дыхательных путей вызывают ингаляционные аллергены (бытовые, эпидермальные, грибковые, пыльцевые). Один из источников аллергенов — домашние животные (слюна, выделения, шерсть, роговые чешуйки, опущенный эпителий). Пыльцевую бронхиальную астму вызывают аллергены цветущих деревьев, кустарников, злаковых. У некоторых детей приступы удушья могут быть обусловлены различными лекарственными средствами (например, антибиотиками, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламидами, витаминами, ацетилсалициловой кислотой). Несомненна роль сенсибилизации к промышленным аллергенам. Кроме прямого воздействия на органы дыхания техногенное загрязнение атмосферного воздуха может усиливать иммуногенность пыльцы и других аллергенов. Нередко первым фактором, провоцирующим обструктивный синдром, становятся ОРВИ (парагрипп, респираторно-синцитиальная и риновирусная инфекции, грипп и др.). В последние годы отмечают роль хламидийной и микоплазменной инфекций.

У детей бронхиальная астма бывает проявлением атопии и обусловлена наследственной предрасположенностью к излишней продукции IgE. Хронический воспалительный процесс и нарушение регуляции тонуса бронхов развиваются под влиянием различных медиаторов. Их высвобождение из тучных клеток, активированных IgE, приводит к развитию немедленного и отсроченного бронхоспазма. Ключевую роль в сенсибилизации организма играют CD4 + Т-лимфоциты. Под воздействием аллергенных стимулов происходит активация и пролиферация Тh₂-субпопуляции CD₄ + Т-лимфоцитов с последующим выделением ими цитокинов (интерлейкин-4, интерлейкин-6, интерлейкин-10, интерлейкин-13), индуцирующих гиперпродукцию общего и специфических IgE. Последние образуются под воздействием различных ингалируемых аллергенов внешней среды. Повторное поступление аллергена приводит к выделению клетками преформированных медиаторов и развитию аллергического ответа, проявляющегося нарушением бронхиальной проходимости и приступом астмы. Бронхиальная обструкция, возникающая во время приступа астмы, — результат кумуляции спазма гладкой мускулатуры мелких и крупных бронхов, отёка стенки бронхов, скопления слизи в просвете дыхательных путей, клеточной инфильтрации подслизистой оболочки и утолщения базальной мембраны. В связи с наличием гиперреактивности бронхов обострения астмы могут возникать под воздействием как аллергических, так и неаллергических факторов.

Клиническая картина астмы у детей

Основные симптомы приступа бронхиальной астмы — одышка, чувство нехватки воздуха, свистящее дыхание, приступообразный кашель с тягучей прозрачной мокротой (мокрота отходит тяжело), экспираторная одышка, вздутие грудной клетки, в наиболее тяжёлых случаях — удушье. У детей раннего возраста эквивалентами приступа бронхиальной астмы могут быть эпизоды кашля ночью или в предутренние часы, от которых ребёнок просыпается, а также затяжной повторный обструктивный синдром с положительным эффектом бронхолитиков. Бронхиальная астма у детей нередко сочетается с аллергическим ринитом (сезонным или круглогодичным) и атопическим дерматитом.

Следует учитывать, что при обследовании больного аускультативных изменений может и не быть. Вне приступа при спокойном дыхании хрипы выслушивают лишь у небольшой части больных.

Тяжёлый приступ сопровождается выраженной одышкой (ребёнок с трудом говорит, не может есть) с ЧДД более 50 в минуту (более 40 в минуту у детей старше 5 лет), ЧСС более 140 в минуту (более 120 в минуту после 5 лет), парадоксальным пульсом, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (у грудных детей эквивалент участия вспомогательной мускулатуры — раздувание крыльев носа во время вдоха). Положение ребёнка в момент астматического приступа вынужденное (ортопноэ, нежелание лежать). Отмечают набухание шейных вен. Кожные покровы бледные, возможны цианоз носогубного треугольника и акроцианоз. Аускультативно выявляют свистящие сухие хрипы по всем полям лёгких, у детей раннего возраста нередко бывают разнокалиберные влажные хрипы (так называемая «влажная астма»). Пиковая объёмная скорость выдоха (ПОС) составляет менее 50% возрастной нормы. К признакам, угрожающим жизни, относят цианоз, ослабление дыхания или «немое» лёгкое, ПОС менее 35%.

Тяжесть течения астмы (лёгкая, среднетяжелая, тяжёлая) оценивают исходя из клинических симптомов, частоты приступов удушья, потребности в бронхолитических препаратах и объективной оценки проходимости дыхательных путей.

Клиническая классификация бронхиальной астмы

Лечение бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма В.А. Ревякина
НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН

В статье отражены основные положения Национальной программы, касающиеся современных подходов к терапии бронхиальной астмы у детей. Накопленный опыт и прогресс, достигнутый в области изучения бронхиальной астмы, обобщены в данном отечественном документе и направлены на формирование единых позиций по многим вопросам, в том числе по лечению этого заболевания.

Высокая распространенность бронхиальной астмы (БА) у детей, развитие тяжелых и инвалидизирующих ее форм, увеличение числа госпитализаций по поводу этого заболевания во многом определяют жизненный и социальный прогноз больных [1, 2].

За последние два десятилетия принципы терапии бронхиальной астмы претерпели существенные изменения. Новая концепция ее патогенеза, основанная на аллергическом воспалении дыхательных путей и связанной с ним гиперреактивности бронхов, предопределила совершенно иную стратегию в терапии бронхиальной астмы, а именно проведение базисной противовоспалительной терапии. Воспалительная природа заболевания, обусловленная воздействием специфических и неспецифических факторов, проявляется морфологическими и функциональными изменениями во всех структурах стенки бронхов. При этом наблюдаются повреждение и десквамация эпителиальных клеток, дезорганизация и склерозирование субэпителиальной части базальной мембраны, а также гипертрофия гладких мышц, инфильтрация стенки бронха эозинофилами, тучными клетками и Т-лимфоцитами. Длительный воспалительный процесс способен привести к необратимым морфологическим изменениям в виде резкого утолщения базальной мембраны с нарушениями микроциркуляции и развитием склероза стенки бронхов [3, 4]. Наличие характерных воспалительных изменений в бронхах при бронхиальной астме определяет важность применения специальных методов базисной противовоспалительной терапии, что вносит существенный прогресс в терапию бронхиальной астмы.

Современные подходы к лечению и профилактике бронхиальной астмы нашли отражение в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» [5]. Программа была подготовлена ведущими отечественными экспертами в области бронхиальной астмы под руководством А.Г.Чучалина, С.Ю. Каганова и Н.А. Геппе, утверждена на Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997) и рекомендована Указанием Минздрава РФ к использованию учреждениями здравоохранения субъектов РФ (N677У от 19.11.1997 г.).

«Основная цель программы — внедрение в практическое здравоохранение научно обоснованных унифицированных подходов к лечению и профилактике бронхиальной астмы у детей. Важными задачами являются стандартизация эпидемиологических исследований, разработка организационных мероприятий по совершенствованию педиатрической помощи больным бронхиальной астмой» (Национальная программа. «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики’).

В соответствии с Национальной программой успех при проведении лечебных мероприятий в должной мере зависит от определения степени тяжести болезни (легкая, средняя и тяжелая), что позволяет решить основные вопросы терапевтической тактики и план ведения больного ребенка. Важным аспектом при этом является оценка степени тяжести как самой болезни, так и обострения заболевания. Тяжесть течения болезни определяется на основе комплекса клинических, функциональных и лабораторных данных, включающих частоту, тяжесть, длительность приступов удушья или их эквивалентов, эффективность лечебных препаратов, а также результатов физикального и инструментального обследования.

При этом легкая бронхиальная астма характеризуется редкими приступами (не реже 1 раза в месяц), быстро исчезающими спонтанно или в результате лечения. В период ремиссии состояние больного стабильное, значения ОФВ1 составляют более 80%.

При среднетяжелой бронхиальной астме приступы удушья возникают 3-4 раза в месяц, протекают с нарушениями дыхания и кровообращения (тахипноэ, тахикардия, приглушение тонов сердца). Показатели ОФВ1 составляют 60-80% от должных величин и восстанавливаются до нормальных значений после ингаляций бронхоспазмолитиков.

Астма тяжелого течения характеризуется частыми (ежедневными или несколько раз в неделю) приступами удушья, возникающими как в дневное, так и в ночное время суток и представляющими опасность для жизни ребенка. В межприступный период наблюдаются сохранение симптомов, снижение физической активности. Значения ОФВ1 менее 60% от должных величин, не восстанавливаются до нормальных после ингаляций броихоспазмолитических препаратов.

Согласно Национальной программе лечение бронхиальной астмы — комплексное, складывающееся из противовоспалительной и симптоматической терапии, а также элиминационных и реабилитационных мероприятий.

Элиминационные режимы или мероприятия по контролю за окружающей средой являются одним из важнейших направлений в терапии бронхиальной астмы. Даже самые простейшие шаги по исключению наиболее распространенных аллергенов из окружающей среды могут улучшить состояние больного ребенка. Отмечено, что эффективность проводимого фармакологического лечения существенно снижается без проведения элиминационных мероприятий.

Поскольку домашняя пыль и клещи домашней пыли у большинства детей являются главными виновниками возникновения бронхиальной астмы, следует уменьшить их воздействие на организм за счет регулярной уборки и чистки ковров, постельных принадлежностей, мягкой мебели и мягких игрушек. Важным моментом является удаление животных (кошек, собак, попугаев, кроликов, морских свинок, хомяков, рыбок) из окружения ребенка в связи с тем, что аллергия к их перхоти, частицам волос и кожи, моче и слюне может развиться в любое время. Следует избегать перьевых и пуховых подушек и одеял, спальных мешков, а также курток при аллергии на перо и пух. Для больных с повышенной чувствительностью к пыльце растений уменьшение контакта с пыльцевыми аллергенами осуществляется путем ограничения прогулок в период цветения, особенно в зеленой зоне города или в сельской местности. Больным с грибковой аллергией следует избегать мест с высокой влажностью и сырых помещений, являющихся благоприятной средой для развития плесени.

Противовоспалительная (базисная) терапия у больных бронхиальной астмой назначается с целью воздействия на аллергический воспалительный процесс в дыхательных путях для достижения стойкой ремиссии заболевания. К средствам базисной терапии относятся мембраностабилизирующие препараты, ингаляционные кортикостероиды и специфическая иммунотерапия. В качестве базисной (противорецидивной) терапии рассматриваются также теофиллины пролонгированного действия и антилейкотриеновые препараты.

Мембраностабилизирующие препараты.

Из этой группы препаратов наиболее широко используемыми фармакологическими средствами являются Интал (кромогликат натрия) и Тайлед (недокромил натрия). Терапевтический эффект Интала связан со способностью предупреждать развитие ранней фазы аллергического ответа посредством блокирования высвобождения медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов. Интал уменьшает проницаемость слизистых оболочек и снижает бронхиальную гиперреактивность. Препарат назначается при легкой, средней и тяжелой формах бронхиальной астмы по 1-2 ингаляции 2-4 раза в сутки в течение не менее 1,5-2 мес. Длительное применение Интала обеспечивает устойчивую ремиссию заболевания.

Интал используется в виде дозированных аэрозолей (разовая доза 1 и 5 мг) или порошка в капсулах (по 20 мг в капсуле) для ингаляций. Детям раннего возраста возможно введение Интала в виде раствора для ингаляций (ампулы по 2 мл) посредством небулайзера. При легких приступах астмы возможно применение комбинированных препаратов, в состав которых помимо Интала входит фенотерол (Дитэк) или сальбутамол (Интал плюс).

Тайлед подавляет как раннюю, так и позднюю фазы аллергического воспаления путем ингибирования высвобождения из воспалительных клеток слизистой оболочки дыхательных путей гистамина, лейкотриена С4, простагландина D, хемотаксических факторов. Этот препарат обладает более выраженной (в 6-8 раз) противовоспалительной активностью, чем Интал. Препарат выпускается в виде дозированного аэрозоля для ингаляции и Тайлед-минт с синхронером (разовая доза 4 мг). Назначается он по 2 ингаляции 2 раза в день, курсовым лечением не менее 2 мес.

Применение Интала и Тайледа способствует урежению приступов астмы и более легкому течению болезни, исчезновению ночных приступов и приступов удушья при физическом напряжении. Среди препаратов, способных подавлять высвобождение медиаторов аллергического воспаления и вызывать блокаду H1-гистаминовых рецепторов, следует отметить Задитен (кетотифен), который применяется в основном у детей раннего возраста. Задитен используется в виде таблеток или сиропа в разовой дозе 0,25 мл (0,05 мг) на 1 кг массы тела 2 раза в сутки, не менее 3 мес.

В качестве средств базисной терапии в настоящее время рассматривается новый класс противоастматических средств — антилейкотриеновые препараты [6], среди которых наибольший интерес представляют селективные антагонисты рецепторов цистеиновых лейкотриенов — Сингуляр (монтелукаст) и Аколат (зафирлукаст). Данные препараты уменьшают аллергическое воспаление, снижают бронхиальную гиперреактивность, тормозят развитие ранней и поздней фазы аллергической реакции. Опубликованы первые успешные результаты при лечении легкой и среднетяжелой форм бронхиальной астмы у детей и взрослых [7-9].

Сингуляр и Аколат — таблетированные препараты. Сингуляр применяется по 5 мг (1 таблетка) 1 раз вечером, Аколат — по 20 мг 2 раза в день, утром и вечером, за 1 ч до еды или через 2 ч после еды.

Глюкокортикостероидные препараты (ГКС), как ингаляционные, так и системные, обладают выраженной противовоспалительной активностью. Они подавляют острое и хроническое воспаление, снижают выживаемость воспалительных клеток в тканях (например, увеличивают апоптоз эозинофилов) и усиливают транскрипцию генов, отвечающих за выработку противовоспалительных белков (липокортина-1, ингибирующего фосфолипазу А2), синтез лейкотриенов, простагландинов, способствуют уменьшению выработки противовоспалительных цитокинов [10].

Современная терапия бронхиальной астмы предусматривает широкое применение ингаляционных ГКС, особенно при тяжелых формах заболевания. Эти препараты обладают выраженным местным противовоспалительным действием и способствуют уменьшению отека слизистой оболочки и гиперреактивности бронхов. Они не оказывают бронхолитического эффекта, однако улучшают показатели функции внешнего дыхания. При назначении адекватных доз ГКС местного действия практически не развиваются системные эффекты. Назначают эти препараты, как правило, после ликвидации симптомов острой дыхательной недостаточности и восстановления бронхиальной проходимости. При тяжелых формах бронхиальной обструкции возможно комбинированное применение ингаляционных и системных ГКС (парентерально или энтерально) вместе с бронхоспазмолитическими препаратами. Из побочных эффектов при их длительном применении описаны случаи орального кандидоза и дисфонии. Курсовое лечение ингаляционными ГКС должно составлять не менее 3-6 мес. При их отмене возможны рецидивы заболевания.

При бронхиальной астме эти препараты используются в виде различных устройств для ингаляций. (См. таблицу.) Средняя суточная доза ингаляционных форм ГКС для беклометазона составляет 400-600 мкг, будесонида — 200-400 мкг, флунизолида — 500-1000 мкг, флютиказона — 200-400 мкг.

Таблица. Ингаляционные глюкокортикостероидные препараты, используемые при бронхиальной астме