Léčba příznaků adhezivního onemocnění pánve

Srůsty v pánvi — provazce pojivové tkáně pokrývající povrch pánevních orgánů a spojující je navzájem. Adhezivní proces se projevuje neustálými nebo periodickými pánevními bolestmi, potratem nebo neplodností, střevními poruchami ve formě zácpy, častým vyprazdňováním a plynatostí. Při stanovení diagnózy se používá bimanuální vyšetření, ultrazvuk a tomografie pánevních orgánů, hysterosalpingografie a diagnostická laparoskopie. Konzervativní terapie zahrnuje předepisování antibakteriálních, protizánětlivých, hormonálních a fibrinolytických látek. Operační léčba je založena na laparoskopické disekci srůstů.

Přehled

Adhezivní onemocnění v oblasti pánve (plastická pelvioperitonitida) je jednou z nejčastějších příčin chronické pánevní bolesti a poruch ovariálně-menstruačního cyklu. Ženy trpí tímto typem adhezivního onemocnění 2,6krát častěji než muži. Přitom výskyt akutní střevní obstrukce v důsledku adhezí u pacientek je 1,6krát vyšší. Obvykle je onemocnění detekováno u žen, které podstoupily břišní intervence nebo zánětlivé procesy. Při opakovaných operacích se riziko tvorby adhezí pojivové tkáně výrazně zvyšuje: pokud jsou po prvním zásahu zjištěny u 16% operovaných, pak po třetím — u téměř 96% pacientů.

Příčiny srůstů v pánvi

Onemocnění pánevního lepidla se vyvíjí na pozadí procesů, které vyvolávají zvýšenou tvorbu pojivové tkáně. Bezprostřední příčiny tvorby adhezí jsou:

• Zánětlivé onemocnění pánve. Onemocnění je častěji diagnostikováno u žen, které prodělaly akutní zánětlivý proces, trpí chronickou kolpitidou, endometritidou, adnexitidou, parametritidou atd.
• Chirurgické zákroky. Pravděpodobnost adhezivního onemocnění je vyšší po laparotomických operacích: apendektomie, císařský řez, odstranění přívěsků, supravaginální amputace nebo hysterektomie.
• Krvácení v pánvi. Impulsem pro nástup adhezivního procesu může být ovariální apoplexie, krvácení v důsledku prasklé trubice při mimoděložním těhotenství.
• Endometrióza. Rozšíření endometriotických výrůstků do orgánů a pobřišnice malé pánve stimuluje tvorbu fibrinózních provazců pojivové tkáně.
• Poranění pánve. Vývoj onemocnění může být způsoben otevřenými a uzavřenými zraněními při nehodě, pádu z výšky nebo při práci.

Podle výzkumů se ve více než polovině případů vyskytuje plastická pelvioperitonitida v důsledku kombinovaného působení dvou a více příčin. V rozvoji patologie hrají důležitou roli predisponující faktory: invazivní gynekologické intervence, promiskuita, pozdní vyhledání lékařské pomoci.

Patogeneze

Při traumatických poraněních, akutních a chronických zánětech pobřišnice pokrývající pánevní orgány se uvolňují mediátory, které stimulují proces regenerace. Jedním z článků tohoto procesu je aktivace fibroblastů, které syntetizují fibrin. Výsledkem je, že fibrinová vlákna „lepí“ blízké orgány a tkáně. Tato reakce má ochranný charakter a je zaměřena na lokalizaci zdroje zánětu. U masivních lézí a chronických zánětlivých procesů je narušena zpětná resorpce pojivové tkáně, což vede k tvorbě hustých adhezí mezi serózními membránami pánevních orgánů. Současně se také zhušťují vrstvy pobřišnice, je omezena pohyblivost dělohy a přívěsků. Při přemístění orgánů se adheze napínají, což je doprovázeno podrážděním nervových zakončení a výskytem charakteristického bolestivého syndromu.

Klasifikace

Klinická klasifikace plastické pelvioperitonitidy je založena na charakteristice jejího průběhu. Rozlišují se následující formy patologie:

• Ostrý. Onemocnění se projevuje závažnými klinickými příznaky bolestí, teplotou, poklesem tlaku, nevolností a dalšími známkami narůstající intoxikace. V některých případech se vyvine střevní obstrukce.
• Přerušovaný. Zaznamenává se fázový tok. Během exacerbace dochází k charakteristické bolesti a mohou se objevit střevní poruchy. Během remise jsou příznaky minimální nebo chybí.
• Chronický. Onemocnění je asymptomatické nebo jeho projevy jsou mírné. Pacient pravidelně pociťuje zácpu a bolesti v podbřišku. Obvykle je důvodem návštěvy lékaře neschopnost otěhotnět.

Vzhledem k tomu, že srůsty hrají významnou roli ve vývoji neplodnosti, je důležité vzít v úvahu rysy poškození děložních přívěsků. Specialisté v oboru gynekologie a reprodukční medicíny rozlišují následující fáze procesu, stanovené laparoskopicky:

• Ietapa. Jednotlivé tenké srůsty jsou lokalizovány v blízkosti vaječníku, vejcovodu, dělohy nebo jiných orgánů, ale nenarušují pohyb vajíčka.
• IIetapa. Vaječník je spojený hustými srůsty s vejcovodem nebo jinými orgány, přičemž více než 50 % jeho povrchu zůstává volných. Srůsty narušují zachycení vajíčka fimbriemi.
• IIIetapa. Více než polovina vaječníku je pokryta četnými hustými srůsty. Vejcovody jsou neprůchodné z důvodu deformace a ucpání průsvitu.

Příznaky adhezivního onemocnění

Při nekomplikovaném průběhu je hlavním klinickým příznakem přítomnosti srůstů mezi orgány v pánvi bolest. Pacient téměř neustále pociťuje tupou nebo bolestivou bolest různé intenzity v podbřišku, nad pubis, v bederní oblasti, křížové kosti a konečníku. Bolestivé pocity se zesilují při fyzické aktivitě (zvedání závaží, sportování), stresu, hypotermii, během ovulace a menstruace. Bolest se může objevit během defekace, aktivního pohlavního styku, plného močového měchýře nebo bezprostředně po jeho vyprázdnění.

Při stlačení orgánů umístěných v pánvi srůsty jsou pozorovány známky jejich podráždění nebo funkčního selhání. Pacient se obává střevních poruch: častá stolice, zácpa, středně přechodná plynatost. Nevolnost se objevuje pravidelně a zvracení se vyskytuje velmi zřídka. Příznaky se zesílí po konzumaci luštěnin, česneku, červené řepy, hroznů a dalších potravin, které přispívají ke zvýšené tvorbě plynu. Poškození vaječníků a vejcovodů se projevuje zhoršenou reprodukční funkcí a stížnostmi na neschopnost otěhotnět.

Komplikace

Nejzávažnější komplikací onemocnění je akutní střevní neprůchodnost. Vlivem stlačení adhezemi dochází k částečnému nebo úplnému zablokování průsvitu střeva a k narušení krevního oběhu ve střevní stěně. Pokud se neléčí včas, je možná smrt. Neplodnost v důsledku srůstů v pánvi se vyskytuje u 25 % pacientů. V důsledku přítomnosti provazců pojivové tkáně je narušena inervace a průtok krve v děložní stěně, což způsobuje její hyperaktivitu a vyvolává předčasné ukončení těhotenství. Srůsty vejcovodů a vaječníků narušují normální pohyb vajíčka a jeho oplodnění, čímž se zvyšuje pravděpodobnost mimoděložního těhotenství.

diagnostika

Při stanovení diagnózy hraje důležitou roli sběr anamnestických informací a identifikace možných příčin rozvoje patologie. K potvrzení přítomnosti adhezí v pánvi plán vyšetření zahrnuje:

• Vyšetření v gynekologickém křesle. Při bimanuální palpaci v oblasti příloh se určuje tíha a bolest. Pohyblivost dělohy je omezená. Poševní klenby jsou zkrácené.
• Diagnostická laparoskopie. Endoskopické vyšetření je nejspolehlivější diagnostickou metodou, poskytující dobrou vizualizaci srůstů mezi pánevními orgány.
• Gynekologický ultrazvuk. Během studie jsou detekovány adheze ve formě heterogenních echo signálů různé intenzity spojujících stěny pánve a pánevních orgánů.
• Hysterosalpingografie a ultrazvuková hysterosalpingoskopie. Metody jsou zaměřeny na posouzení míry zapojení vejcovodů do adhezivního procesu.
• MRI pánevních orgánů. Výsledný trojrozměrný obraz odhaluje anechoické bílé prameny v pánevní dutině.

K identifikaci příčin onemocnění je pacientovi předepsán nátěr na flóru, kultivace s antibiogramem a PCR diagnostika STI. Diferenciální diagnostika se provádí s akutními a chronickými zánětlivými procesy, benigními a maligními novotvary v pánevních orgánech. V akutních případech se známkami střevní obstrukce je nutné vyloučit jiné chirurgické patologie. K upřesnění diagnózy lze naplánovat konzultace s gynekologickým onkologem, urogynekologem nebo chirurgem.

Léčba srůstů v pánvi

Terapeutická taktika je určena fází, povahou průběhu, klinickou závažností a přítomností komplikací. V počáteční fázi léčby chronického adhezivního onemocnění se doporučuje komplexní konzervativní terapie, která zahrnuje:

• Antibakteriální léky. Předepsáno při potvrzení vedoucí úlohy infekčních agens ve vývoji adhezí, s přihlédnutím k citlivosti mikroorganismů.
• Nesteroidní protizánětlivé léky. Účinně odstranit silnou bolest. Zmírňuje otoky a urychluje resorpci srůstů v počátečních fázích onemocnění.
• Hormonální léky. Hormonální terapie je indikována u adhezí, které se vyskytují na pozadí vnější genitální nebo extragenitální endometriózy.
• Fibrinolytické enzymy. Rozkládají glykopeptidové vazby v provazcích pojivové tkáně, což podporuje úplnou nebo částečnou resorpci adhezí.
• Vitamíny, imunokorektory. Používají se ke zlepšení celkové pohody a nápravě případných poruch imunity.
• Fyzioterapie, balneoterapie. Používá se jako pomocná metoda léčby.

V případě neúčinnosti lékové léčby pro chronickou formu onemocnění, akutní a interkurentní varianty patologie je indikována chirurgická intervence. K řezání srůstů se obvykle používají endoskopické operace. Často je laparoskopie léčebným a diagnostickým zákrokem, adheze pojivové tkáně jsou vypreparovány přímo při vyšetření. V závislosti na použitých nástrojích mohou být takové zákroky laserová chirurgie, elektrochirurgická operace a aquadisekce. V druhém případě jsou adheze zničeny zvýšeným tlakem vody. V případě běžného adhezivního procesu se provádějí alternativní možnosti laparoskopie: dvojitá laparoskopie s atypickými body zavedení trokaru, otevřená (minilaparotomie) s přímým zavedením trokaru, s vytvořením vysokotlakého pneumoperitonea. Operace zahrnující řezání adhezí skalpelem se v dnešní době provádějí jen zřídka.

Prognóza a prevence

Při adekvátní léčbě v časných stádiích onemocnění je prognóza příznivá. Chirurgická disekce srůstů může odstranit nebo významně snížit bolest a v 50–60 % případů obnovit reprodukční funkci u žen s 1.–2. stadiem adhezivního onemocnění. Použití antiadhezní gelové bariéry minimalizuje riziko recidivy onemocnění. Prevence srůstů v pánvi zahrnuje rutinní vyšetření u gynekologa k detekci a léčbě zánětlivých procesů, vyhýbání se zbytečným invazivním intervencím, plánování těhotenství a používání antikoncepce při pohlavním styku s náhodnými partnery. Pro snížení pravděpodobnosti vzniku srůstů pobřišnice pánve je při operacích u žen důležité zvolit co nejšetrnější typ intervence, rychle léčit zánětlivé komplikace a v pooperačním období dodržovat fyzikální režim.

Pánevní srůsty

Pánevní adheze jsou prameny pojivové tkáně, které pokrývají povrch orgánů umístěných v malé pánvi a tvoří fúze mezi nimi a stěnami pánve.

Dalším názvem patologie je plastická pelvioperitonitida. Onemocnění se projevuje jako pánevní bolest, která pacienta neustále nebo periodicky znepokojuje, příznaky střevní dysfunkce (zvýšená tvorba plynu, zácpa, střídavé průjmy) a u žen obvyklé potraty a/nebo neplodnost.

Více než 50 % pacientů trpících chronickou pánevní bolestí a menstruačními poruchami je diagnostikováno s plastickou pelvioperitonitidou. U žen se tato patologie vyskytuje přibližně 2,5krát častěji než u mužů; vývoj akutní střevní obstrukce, způsobené peritoneálními adhezemi, je pozorován 1,6krát častěji než u mužů.

Plastická pelvioperitonitida je diagnostikována u pacientů, jejichž anamnéza je zatížena břišními operacemi nebo zánětlivými onemocněními pánevních orgánů. Pravděpodobnost tvorby adhezí se zvyšuje s počtem podstupovaných laparotomií. Provazce pojivové tkáně jsou detekovány u 16 % pacientů po první laparotomii a v 96 % případů po třetí.

Příčiny

Tvorba adhezí se týká obranných mechanismů těla a má za cíl oddělit poškozenou oblast (zánět nebo poranění) v pánevní nebo břišní dutině od zdravé tkáně. Tendence k tvorbě srůstů, intenzita jejich tvorby a prevalence procesu jsou dány řadou faktorů: zvýšená reaktivita pojivové tkáně, oslabená imunita a individuální predispozice pobřišnice ke srůstům. Rizikové faktory pro tvorbu adhezí pojivové tkáně jsou rozděleny do 3 skupin:

1. endogenní, způsobené genetickou predispozicí těla k adhezím (snížená nebo zvýšená produkce enzymu N-acetyltransferázy);
2. exogenní – postihují tělo zvenčí (trauma, operace, infekce);
3. kombinované, kdy se na tvorbě srůstů podílejí vnější i vnitřní faktory.

Bezprostřední příčiny srůstů v pánvi jsou:

• Chirurgické intervence.Intenzita srůstů přímo souvisí s operací prováděnou v dutině břišní. Mezi faktory, které zvyšují pravděpodobnost vzniku srůstů, patří: chirurgický přístup (laparoskopický nebo laparotomický), objemový a traumatický charakter operace, její délka, teplotní podmínky (nadměrné ochlazování nebo zahřívání střevních kliček), instalace drénů v pánvi které odstraňují krev a peritoneální tekutinu, použitý šicí materiál a chemikálie (jód, alkohol, různé prášky).
• Zánětlivá onemocnění.Akutní endometritida, salpingooforitida, vaginitida, parametritida a další pánevní onemocnění přispívají k adhezím. Skryté pohlavně přenosné infekce, které se vyskytují s neostrým klinickým obrazem (chlamydie, ureaplasmóza), jsou příčinou chronického zánětu v pánvi, který slouží jako impuls pro srůsty.
• Vnější endometrióza.Pravidelné krvácení z endometriotických lézí do pánevní dutiny vede k aseptickému zánětu a srůstům.
• Krvácení do pánevní dutiny.Ruptura vaječníku, přerušené mimoděložní těhotenství jako je tubární potrat nebo ruptura tuby nastává s krvácením do dutiny břišní, následným aseptickým zánětem a tvorbou srůstů.
• Poranění v podbřišku.Modřiny, krvácení, otevřené rány malé pánve způsobené pádem, úderem nebo nehodou.
• Systémová onemocnění pojivové tkáně.Sklerodermie, dermatomyozitida, revmatismus a další.

V 50 a více procentech případů je tvorba adhezí způsobena kombinovaným působením několika faktorů. K jejich vzniku predisponuje promiskuita, potraty, invazivní gynekologické zákroky, špatná intimní hygiena, pozdní návštěvy lékaře.

Vzdělávací mechanismus

Břišní dutina je zevnitř vystlána pobřišnicí, serózní membránou, která tvoří uzavřený prostor, kde se nacházejí břišní orgány. Pobřišnice je reprezentována 2 vrstvami: parietální, lemující dutinu břišní, a viscerální, obalující vnitřní orgány. Obě vrstvy pobřišnice jsou vzájemně spojeny a přecházejí jedna v druhou. Hlavní funkcí pobřišnice je vytvářet pohyblivost orgánů, bránit jejich vzájemnému tření, chránit před mikrobiálními agens a omezovat infekční proces při průniku mikroorganismů do dutiny břišní nebo pánevní.

Škodlivý faktor (trauma nebo zánět pobřišnice) způsobuje uvolnění mediátorů, které stimulují regeneraci. V počáteční fázi procesu se aktivují fibroblasty, které produkují fibrin. Výsledná fibrinová vlákna způsobují adhezi blízkých orgánů a tkání. V důsledku toho je zánětlivé ložisko ohraničeno od zdravé tkáně. Při rozsáhlém traumatickém poranění nebo chronickém zánětu je narušeno rozpouštění pojivové tkáně, ve srůstech se tvoří cévy a nervová zakončení a zvyšuje se hustota kolagenových vláken. Volné srůsty a vrstvy pobřišnice zhušťují, pohyblivost pánevních orgánů je omezena. Jakékoli posunutí orgánů (otáčení, ohýbání, fyzická aktivita) vede k napětí srůstů, podráždění nervových pletení a vzniku bolesti v podbřišku.

Klasifikace

V závislosti na charakteristice průběhu onemocnění se rozlišují následující klinické formy plastické pelvioperitonitidy:

• Ostrý.Onemocnění je charakterizováno výrazným klinickým obrazem. Pacient má obavy z intenzivní bolesti, horečky, snížení krevního tlaku, nevolnosti, nechutenství, zvracení. Zvyšující se intoxikace naznačuje vývoj střevní obstrukce a vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok.
• Přerušovaný.Vyznačuje se fázovým tokem. Po záchvatech akutní bolesti následují období úplného klidu. Na pozadí bolesti dochází k poruchám střev. Během fáze remise nejsou žádné příznaky nebo jsou mírné.
• Chronický.Tato forma onemocnění se vyskytuje s mírnými příznaky nebo asymptomaticky. Nejčastější stížnosti pacienta: periodická zácpa, tupá nebo bolestivá bolest v podbřišku. Hlavním důvodem, proč žena navštíví gynekologa, je stížnost na nedostatek těhotenství.

Vzhledem k tomu, že pánevní adheze jsou často příčinou ženské neplodnosti, gynekologové v klasifikaci patologie rozlišují stadia onemocnění, která se určují pomocí laparoskopie:

• První.Kolem vaječníku, vejcovodu nebo dělohy se nacházejí jednotlivé tenké provazce. Přítomnost adhezí nenarušuje proces pohybu vajíčka z reprodukční žlázy do zkumavky a poté do děložní dutiny.
• Druhý.Mezi vaječníkem a vejcovodem nebo jinými orgány jsou husté provazce, ale více než polovina plochy gonády je volná. Srůsty narušují proces zachycení vajíčka fimbriemi trubice.
• Třetí.Většina plochy vaječníku je pokryta hustými adhezemi, které narušují proces uvolňování vajíčka z folikulu a jeho uvolňování na povrch žlázy. Dochází také k deformaci a částečnému nebo úplnému uzávěru vejcovodů, což znemožňuje oplodnění.

Příznaky srůstů pánevních orgánů

Hlavním klinickým příznakem plastické pelvioperitonitidy je bolest. Ženy s pánevními srůsty pociťují neustálou bolest v podbřišku, která se někdy zvyšuje a snižuje. Bolest může být tupá nebo bolestivá, lokalizovaná v suprapubické, bederní, sakrální oblasti nebo vyzařovat do konečníku. Bolest se zvyšuje při fyzické aktivitě nebo námaze (zvedání závaží, cvičení, prudké zatáčky, ohýbání nebo skákání), při námaze při vyprazdňování, během a po pohlavním styku, plném močovém měchýři nebo po močení. Zvýšenou bolest může vyvolat nervové napětí, hypotermie, menstruace nebo ovulace.

Pokud srůsty stahují močový měchýř, pacient si bude stěžovat na časté močení, neschopnost snášet plný močový měchýř a možné přerušované nebo bolestivé močení. Při stlačení tlustého střeva adhezemi jsou pozorovány poruchy jeho funkcí. Pravidelně se vyskytující zácpa je nahrazena častým vyprazdňováním nebo průjmem, je zaznamenána plynatost a nadýmání. Může se objevit nevolnost a vzácně zvracení. Střevní poruchy se zvyšují po konzumaci potravin, které stimulují tvorbu plynu (hrách, fazole, česnek, hroznové víno, pečivo, řepa). Stahování vaječníků a vejcovodů srůsty je doprovázeno poruchou reprodukční funkce – neplodností.

Komplikace

Nemoc je nebezpečná z důvodu vývoje následujících komplikací a následků:

• Akutní střevní obstrukce.Komprese střevní trubice provazcem pojivové tkáně vede k úplnému nebo částečnému zúžení jejího průsvitu a narušení mikrocirkulace ve střevní stěně, což vyžaduje urgentní chirurgický zákrok.
• NeplodnostDiagnostikováno u 25 % pacientů s plastickou pelvioperitonitidou. Způsobeno porušením průchodnosti vejcovodů, poruchou procesů ovulace a oplodnění.
• Mimoděložní těhotenství.Zhoršený transport vajíčka vejcovodem v důsledku jeho zúžení brání průniku oplodněného vajíčka do dutiny děložní a vede k jeho nucené implantaci do vejcovodu.
• Potrat.Omezení pohyblivosti fetální schránky srůsty během jejího růstu během gestace způsobuje hypertonicitu dělohy, která může vést k ukončení těhotenství (potrat nebo předčasný porod).

diagnostika

Diagnostika patologie začíná sběrem anamnézy a stížností pacienta. Provedení gynekologického vyšetření umožňuje stanovit omezenou pohyblivost dělohy, zkrácení vaginálních kleneb při palpaci v oblasti příloh, je určena bolest a je cítit tíha; Dodatečné vyšetření zahrnuje:

• Diagnostická laparoskopie.Metoda umožňuje identifikovat pánevní adheze ve 100% případů. V případě potřeby je diagnostická laparoskopie převedena na terapeutickou laparoskopii – disekci srůstů.
• Ultrazvuk pánevních orgánů.Spolehlivost metody dosahuje 90 – 100 %. Srůsty jsou vizualizovány jako nepravidelné ozvěny, které spojují pánevní stěny a orgány.
• Metrosalpingografie.Rentgenová vyšetřovací metoda umožňuje určit průchodnost vejcovodů.
• MRI pánevních orgánů.Obrázky ukazují anechoické bílé adheze.

K identifikaci mikrobiálního agens, který vyvolal chronický zánět, se odebírají stěry na poševní flóru, bakteriální kultivace poševního obsahu a stanovení antibiotické citlivosti detekovaných mikroorganismů, PCR na latentní pohlavně přenosné infekce.

Léčba adhezivního onemocnění pánevních orgánů

Léčba patologie se provádí konzervativně a chirurgicky. Konzervativní terapie se provádí ve fázi 1 plastické pelvioperitonitidy a zahrnuje:

• Antibiotika. Identifikace infekčního agens vyžaduje antibiotickou terapii; výběr léků se provádí na základě výsledků studie. setí a zohlednění odolnosti bakterií vůči nim.
• NSAIDs.Mezi nesteroidní protizánětlivé léky patří indomethacin a diklofenak, které tlumí bolest, odstraňují otoky zanícených tkání a řeší uvolněné srůsty (počáteční stadium onemocnění).
• Hormonální látky. Léčba hormony se provádí při detekci endometriózy.
• Fibrinolytické enzymy.Longidáza, lidáza, terrilitin podporují rozpouštění adhezí v důsledku štěpení glykopeptidových vazeb. Enzymy jsou předepsány v rektálních čípcích, pro intramuskulární podání a během fyzioterapie.
• Fyzioterapie, gynekologické masáže, cvičební terapie.Z fyzioterapeutických postupů je účinná elektroforéza s enzymy, parafinoterapie a SMT.
• Vitamíny, imunomodulátory.Zlepšují celkový stav, normalizují průtok krve a metabolismus v tkáních a stimulují imunitní systém.

Chirurgická léčba je indikována při neúčinnosti konzervativní terapie, stejně jako v případě akutních a interkurentních forem onemocnění.

Pokud se vyvinou závažné komplikace (mimoděložní těhotenství, střevní obstrukce), provádí se nouzová operace.

Disekce srůstů se provádí endoskopicky (laparoskopie):

• laserová terapie (adheze jsou řezány laserovým paprskem);
• elektrochirurgie (odnože jsou řezány elektrickým nožem);
• aquadisekce (disekce srůstů se provádí vodou pod vysokým tlakem).

Sozinova Anna Vladimirovna, porodník-gynekolog

15,961 19 zobrazení celkem, dnes XNUMX zobrazení

Jak správně ošetřit srůsty v pánvi

Adhezivní proces v malé pánvi je stav, kdy se v břišní dutině a v malé pánvi tvoří sloučeniny (provazce). Léčebný plán sestavuje výhradně zkušený lékař, který prostudoval anamnézu, výsledky výzkumu a aktuální stav těhotné. Pokud se budete řídit doporučeními, žena má všechny šance nosit a normálně porodit zdravé dítě.

Důvody pro tvorbu srůstů v pánvi

Zánět v pánevních orgánech

Častou příčinou tvorby srůstů je endometritida (zánět dělohy), metroendometritida (zánět sliznic a svalových vrstev dělohy), salpingooforitida (zánět přívěsků). Další infekce dělohy, přívěsků a pobřišnice mohou také aktivovat adhezivní proces v pánvi. Abyste se vyhnuli infekci, musíte vyloučit potraty, kyretáž, STI a nitroděložní tělíska.

Při zánětu tkáně otékají. Pobřišnice je pokryta povlakem z fibrinu, který k sobě lepí blízké tkáně. To vám umožní zastavit šíření zánětu, ale slepené tkáně mají čas srůst. Takovým srůstům se říká srůsty, a přestože jsou součástí obrany organismu proti zánětu, u mnoha pacientů způsobují komplikace.

Pokud se infekce dostane do vejcovodů, může zánětlivý exsudát (tekutina, která se uvolňuje z tkáně nebo dutiny během zánětu) vytvořit nebo přerušit zánět sliznice. Exsudát se často upraví, ale v některých případech se šíří po celém potrubí. Poté otvorem v trubici exsudát proudí do pobřišnice, kde vyvolává ztrátu fibrinu.

Když otvor vejcovodu zůstane otevřený, exsudát může vstoupit do dělohy, poté do pochvy a ven. Exsudát může přenést bakterie do vaječníků a vyvolat hnisavý zánět (pyovar).

Vejcovody a vaječníky, získávající exsudát, se zvětšují. Trubice má tvar retorty a vaječníky se stávají sférickými. V tubě může dojít k odlupování epitelu a slepení protilehlých úseků, což má za následek vytvoření vícekomorového vaku se serózním nebo hnisavým exsudátem.

Když se hromadí kyselina hyaluronová a roste vláknitá tkáň, výstelka vaječníků a trubic se mění v husté kapsle. Tobolky přilnou ke tkáním pánve, dělohy, vejcovodů, protilehlých částí vaječníku, omenta, močového měchýře a střev. Tyto kapsle také chrání tělo, protože nepropouštějí zárodky a brání šíření infekce, ale po zánětu oddalují proces resorpce exsudátu.

Zánět výrazně mění umístění orgánů v pánvi. Funkčnost sousedních orgánů je narušena. Pacienti mají často problémy s reprodukční funkcí.

Poranění pánevních orgánů a pobřišnice

Jakákoli poranění pánve a břišní dutiny, včetně chirurgických, často vedou ke vzniku srůstů. Přítomnost předmětů v dutině břišní během operace a po ní (úmyslné opuštění nebo neopatrnost lékařů) vede k bránění těla.

Často se srůsty tvoří v důsledku krvácení do dutiny (zejména při infekci krve). Gynekologie zná mnoho případů, kdy se adhezivní proces aktivuje po krvácení z mimoděložního těhotenství nebo ruptury vaječníku. Medicína také prokázala, že poranění a působení teplot v dutině břišní způsobují tvorbu srůstů.

Endometrióza

Onemocnění charakterizuje stav, kdy endometriální buňky rostou mimo dělohu. Zánět v pobřišnici a pánvi nezaručuje tvorbu srůstů. Při včasné a kompetentní léčbě je prognóza příznivá. Adheze se objevují až při přechodu zánětlivého procesu z akutního do chronického stadia.

Téměř v polovině případů srůstů je příčinou zánět apendixu a operace k jeho odstranění. Méně často se obranné procesy těla spouštějí v důsledku onemocnění pánevních orgánů a operací k odstranění střevní obstrukce.

Příznaky adhezivního onemocnění

Příznaky srůstů závisí na místě a rozsahu šíření. Někdy se stav vůbec neprojeví, zatímco jiní pacienti pociťují závažné příznaky.

Formy adhezivního onemocnění:

1. Pikantní. Pacienti si stěžují na bolest, zvracení, nevolnost, horečku, zvýšenou srdeční frekvenci. Při palpaci břicha dochází k ostré bolesti. U pacientů je často diagnostikována střevní obstrukce (prudké zhoršení stavu, pokles krevního tlaku, snížená tvorba moči, ospalost, slabost). Laboratorní testy ukazují poruchy rovnováhy voda-sůl a metabolismu bílkovin. Stav ženy s akutní formou adhezivního procesu je charakterizován jako extrémně těžký.
2. Přerušovaný. Bolest se objevuje periodicky. Často doprovázené střevními potížemi.
3. Chronický. Příznaky jsou skryté. Někdy se objevuje bolest v podbřišku a objevuje se zácpa. Často chronická forma srůstů doprovází endometriózu a skryté šíření infekce. Tato forma je nejběžnější. Způsobuje neprůchodnost vejcovodů a v důsledku toho neplodnost. Právě při diagnostice neplodnosti se odhalují chronické srůsty a doprovodná onemocnění se skrytým klinickým obrazem.

Pokud se objeví silná bolest a příznaky intoxikace (horečka, nevolnost, silné zvracení), neměli byste váhat kontaktovat gynekologa. Závažné příznaky vyžadují převoz ženy do nemocnice, takže stojí za to zavolat sanitku.

Při stanovení léčebného plánu byste se neměli spoléhat pouze na příznaky. Klinický obraz adhezivního procesu je podobný otravě, zánětu apendicitidy, střevní neprůchodnosti nebo mimoděložnímu těhotenství. Samoléčba může vést ke komplikacím.

Diagnostika adhezí

Diagnostika adhezivního onemocnění může být velmi obtížná. Často se lékař spoléhá na vstupní lékařské vyšetření, anamnézu a stížnosti pacienta. Vaginální vyšetření ukazuje nehybnost nebo nehybnost pánevních orgánů. Někdy gynekologické vyšetření způsobuje u pacientek bolest (s výraznou tvorbou srůstů). Samotný ultrazvuk nemůže diagnostikovat srůsty.

Efektivní výzkum onemocnění lepidel:

• Ultrazvuk pánevních orgánů;
• potřísnění flóry (vagina);
• PCR (polymerázová řetězová reakce);
• MRI pánve.

Diagnostická laparoskopie je často účinná. Tato metoda je považována za nejúčinnější, ale vyžaduje chirurgický zákrok. Během procedury jsou provedeny dva malé řezy v břišní stěně. Jeden řez je potřeba pro laparoskop, což je tenká trubička s kamerou, druhý řez je pro manipulátor, kterým si lékař může orgán prohlédnout z libovolného úhlu.

Výsledky diagnostické laparoskopie pro adhezivní onemocnění mohou být následující:

• 1. fáze: srůsty pouze v blízkosti vejcovodu, vaječníku nebo jiného orgánu, nezasahují do zachycení vajíčka;
• Fáze 2: jsou nalezeny srůsty mezi trubicí a vaječníkem (nebo jinými orgány), které brání zachycení zárodečné buňky;
• Fáze 3: srůsty ucpávají trubičky, způsobují torzi a zcela narušují zachycení vajíčka.

Diagnózu lze plně potvrdit po hysterosalpingografii (rentgen s kontrastní látkou), gynekologickém vyšetření a ultrazvuku. Pokud výsledky těchto studií odhalí neprůchodnost vejcovodů, můžeme s jistotou mluvit o adhezivním procesu.

Pro vytvoření správného léčebného plánu je v diagnostické fázi nutné určit fázi šíření adhezivního procesu. Dříve pacientky léta navštěvovaly gynekologa s nejasnými příznaky, ale moderní laparoskopie velmi usnadňuje diagnostiku srůstů.

Jak léčit srůsty v pánvi

Metody léčby adhezivního onemocnění budou záviset na jeho závažnosti. Lékaři mohou pacientovi nabídnout konzervativní i chirurgickou léčbu.

Konzervativní metody léčby adhezí

Konzervativní léčba se nedoporučuje u akutních nebo intermitentních forem onemocnění. V takových případech pomůže pouze laparoskopie. Operace je výhodnější, protože poskytuje rychlé výsledky a trvalé výsledky. Ke konsolidaci léčby se často kombinují konzervativní metody a operace.

Chronická forma adhezivního onemocnění umožňuje konzervativní léčbu. Závěr lékaře bude záviset na příčině srůstů. U urogenitálních infekcí se doporučuje předběžná léčba základního onemocnění. To pomůže zastavit proces lepení v pánvi. K léčbě infekce se používají antibiotika a protizánětlivé léky (kortikosteroidy, NSAID).

Pokud je příčinou tvorby srůstů endometrióza, trvají lékaři na hormonální a protizánětlivé léčbě. Účinná bude také desenzibilizační terapie (antialergické léky) a symptomatická léčba.

Při léčbě adhezí se často používá nespecifická terapie. Enzymová terapie zahrnuje užívání fibrinolytických léků, které rozpouštějí fibrin. Může to být longidáza, chymotrypsin nebo trypsin. Tato léčba je účinná v počáteční fázi onemocnění, kdy jsou srůsty malé. Intralaserová terapie a externí magnetická laserová terapie se také používají, pokud nedochází k akutnímu infekčnímu procesu.

Chirurgické metody odstraňování srůstů

Konzervativní metody léčby se doporučují v 1. stadiu adhezivního onemocnění. Pokud není účinek, musíte se uchýlit k diagnostické a léčebné laparoskopii. Jedná se o velmi výhodnou metodu, kdy lékař může vidět proces při diagnostice a okamžitě řezat a odstranit srůsty.

Existují tři plány pro laparoskopii adhezí:

• laserová terapie – odstranění srůstů laserem;
• aquadisekce – řezání srůstů vodou pod tlakem;
• elektrochirurgie – zbavení se srůstů elektrickým nožem.

Nejúčinnější metodu zvolí lékař přímo při operaci (v závislosti na lokalizaci srůstů a rozsahu jejich rozšíření). Při výkonu lékař provádí i konzervativní léčbu (zavedení bariérové ​​tekutiny, aplikace polymerního filmu na vejcovody a vaječníky).

Konzervativní léčba by měla začít ihned po operaci. Již druhý den je indikována aktivita (nejúčinnější způsob prevence srůstů). Po operaci je předepsána fyzioterapie (elektroforéza s lidázou).

Jak ovlivnit proces léčby a rehabilitace

Po přesné diagnóze je třeba přijmout opatření ke zvýšení účinnosti léčby a prevenci relapsů.

Prvních 2-6 měsíců po chirurgické léčbě jsou velmi důležitá následující opatření:

• každých šest měsíců je nutné navštívit prenatální poradnu;
• vyvážení stravy (malé porce, pět jídel denně);
• vyloučit potraviny, které zvyšují tvorbu plynu (chléb, tmavý chléb, luštěniny, zelí atd.);
• nezvedejte těžké předměty;
• provádět fyzikální procedury (elektroforéza, masáže, fyzikální terapie atd.);
• nezapomeňte dělat cvičení na posílení břišních svalů, zvýšení tonusu svalů pánevních orgánů;
• během bolestivého záchvatu užívejte antispasmodika (no-spa, papaverin);
• V případě silné bolesti vyhledejte lékaře.

Po léčbě (konzervativní i chirurgické) by žena měla být 3-6 měsíců fyzicky v klidu a pravidelně navštěvovat gynekologa. Pokud budete dodržovat všechna doporučení lékaře, prognóza je příznivá.

Tradiční medicína v léčbě srůstů

Alternativní léčba adhezivního onemocnění je účinná pouze symptomaticky. Je také třeba si uvědomit, že taková léčba není všelékem a je indikována pouze v přítomnosti jednotlivých adhezí. Jinak mohou tinktury jen ublížit.

Tradiční metody jsou účinné v procesu rehabilitace. Pro upevnění účinku se používá třezalka tečkovaná. Drcená bylina by měla být vařena s vroucí vodou a filtrována. Infuze je indikována na ¼ sklenice třikrát denně. Někdy ženám pomáhají čípky s mastí Višnevského.

Komplikace po srůstech v pánvi

Proces lepení často způsobuje komplikace. Když se nemoc neprojevuje a probíhá příznivě, je riziko komplikací minimální. V akutní formě se však nemoc šíří.

Bez včasné a správné léčby jsou adheze plné následujících komplikací:

• neplodnost;
• narušení menstruačního cyklu;
• ohyb dělohy;
• obstrukce vejcovodů;
• střevní obstrukce;
• mimoděložní těhotenství.

Adhezivní onemocnění může trvale zanechat nepříjemné příznaky: zácpa, chronická bolest břicha. Adheze, které se objevují po odstranění přílohy, způsobují dysbakteriózu, dyskinezi žlučových cest a neustálou zácpu. Akutní forma srůstů může vést k život ohrožujícím následkům.

Nejnebezpečnější důsledky jsou důsledky srůstů u dětí. Když kosti a tkáně ještě nejsou zcela vytvořeny, tvorba srůstů může způsobit vychýlení a neplodnost. Srůsty u dospívajících jsou často nebezpečné kvůli mimoděložnímu těhotenství.

Prevence srůstů

Abyste se vyhnuli tvorbě adhezí, musíte pravidelně navštěvovat gynekologa a léčit všechna onemocnění břišní dutiny a pánevních orgánů. Onemocnění lze předejít pomocí gynekologické masáže. Je důležité chránit se před nechtěným těhotenstvím a vyvarovat se potratu. Zdraví ženy se zlepšuje pouze tehdy, pokud rodí přirozeně a má pravidelný sexuální život s jediným partnerem.

Adheze a těhotenství

Často se žena dozví o procesu lepení během pozorování během těhotenství. To může být uklidňující: pokud došlo k těhotenství, znamená to, že srůsty nenarušily funkčnost orgánů. V tomto případě může adhezivní onemocnění komplikovat proces nošení dítěte.

Možnosti léčby srůstů během těhotenství jsou omezené. Žena by měla jíst jen malé porce. To pomůže nezatěžovat střeva a zmírnit bolest. Všechny produkty, které přispívají k tvorbě plynu, jsou vyloučeny.

Během těhotenství jsou srůsty nebezpečné, protože jak se děloha zvětšuje, začnou způsobovat silné bolesti v podbřišku. Také v tomto procesu může být zánět, který byl omezen před těhotenstvím, aktivnější.

Metody léčby adhezivního onemocnění během těhotenství:

Metody diagnostiky a léčby srůstů v pánvi

Adheze jsou vlákna pojivové tkáně, která spojují sousední orgány v pánvi. Prevalence patologie je extrémně vysoká — až 1-2% populace, zatímco odchylka u mužů je 2,7krát méně častá než u žen. Po chirurgických zákrocích se adheze tvoří v 16% případů, při opakovaných operacích — v 95%.

Příčiny

Přímé faktory vyvolávající adhezivní proces v pánvi jsou:

1. Zánětlivá onemocnění pánevních orgánů. Zpravidla se vyskytují u žen po prodělané kolpitidě, endometritidě, adnexitidě, parametritidě, pelvioperitonitidě. Původci jsou gonokoky, chlamydie, ureaplasma a bakterie tuberkulózy. Doba trvání infekčně-zánětlivého procesu je přímo úměrná objemu adhezivní pojivové tkáně.
2. Chirurgické intervence. Jakékoli operace (odstranění slepého střeva, císařský řez, exstirpace dělohy a jejích přívěsků, manipulace s trávicím traktem) způsobují růst pojivové tkáně v místech stehů, který se často šíří mimo operační pole. Je extrémně vzácné, že odchylky jsou vyvolány potraty, diagnostickými kyretážemi a hysteroskopií.
3. Krvácení v pánvi. Příčinným faktorem může být ruptura vejcovodu, apoplexie vaječníků, mimoděložní těhotenství, nezhoubné nádory dělohy (myomy, hemangiom aj.).
4. Endometrióza je růst endometria mimo ženský reprodukční orgán. V epicentrech se tvoří ulcerace a chronický zánět – spouštěcí faktor adhezivního procesu.
5. Traumatická poranění pánve (pád z výšky, autonehody atd.).

Normálně nejsou vrstvy parietálního a viscerálního pobřišnice vzájemně spojeny a je mezi nimi malé množství tekutiny. Jakékoli pohyby doprovázené třením jsou plně kompenzovány. Také pohyblivost pobřišnice je nezbytná pro fyziologický posun orgánů (zvětšení dělohy v těhotenství, plnost močového měchýře nebo tlustého střeva).

Pokud v malé pánvi začaly nějaké zánětlivé procesy (septického nebo aseptického charakteru), pobřišnice oteče, na jejím povrchu se začne hromadit fibrin, který má lepivou strukturu a spojuje blízké tkáně. Při rychlé úlevě od patologického procesu jsou proteinové depozity při prodloužené léčbě zcela resorbovány, jsou nahrazeny pojivovou tkání a tvoří se adheze.

Klasifikace

Klinická klasifikace lékařů jakékoli specializace je založena na charakteristikách pelvioperitonitidy s následnou tvorbou provazců pojivové tkáně.

Po nějaké době (od 4 týdnů do několika let) od okamžiku začátku zánětu se v pánvi začnou tvořit provazce. Je třeba si uvědomit, že srůsty jsou lokalizovány nejen v pánvi, ale i v dutině nitrobřišní, ale je jich podstatně méně.

Gynekologové a reprodukční specialisté rozlišují následující stadia onemocnění v závislosti na údajích získaných během laparoskopie.

Klinické projevy

Na počátku onemocnění přichází do popředí bolest. Bolest je tupá, nízké intenzity a lokalizovaná převážně v podbřišku. Postupně se závažnost příznaku zvyšuje — silná, bolestivá, s ozářením do oblasti křížové kosti, konečníku a horní části břicha.

Jakákoli fyzická aktivita (běh, zvedání závaží, pohlavní styk) způsobuje zvýšenou bolest. Umístění adhezí v pánevní oblasti určuje charakteristiku klinického obrazu. Když je postižena perirektální tkáň a samotný konečník, bolest se vyvíjí během defekace, v močovém měchýři — během močení nebo nadměrného plnění orgánu močí, v oblasti močovodů — neustále, v postranních částech břicha.

Poškození vaječníků je nebezpečné. Bolest se vždy vyskytuje během ovulace, stresu a psycho-emocionálního přetížení. Neplodnost se vyvíjí rychle, protože ovariální tkáně nemohou plně plnit svou funkci. Může dojít k postižení vejcovodů, které „přerůstají zevnitř“ a zcela blokují cestu vajíčka na cestě do dutiny děložní.

Při dlouhém průběhu a rozsáhlém poškození pobřišnice a pánevních orgánů se přidávají poruchy gastrointestinálního traktu:

• nestabilní stolice – střídání období zácpy a průjmu;
• plynatost, doprovázená prudkým nárůstem bolesti;
• periodická nevolnost a zvracení, se střevní obstrukcí – zvracením střevního obsahu.

Komplikace

Tvorba srůstů v pánvi s sebou nese řadu poruch. Nejčastěji diagnostikované:

1. Akutní střevní obstrukce. Způsobeno zúžením nebo stlačením samostatného segmentu střeva. Výsledkem je zadržování výkalů v těle, intoxikace se rychle zvyšuje v důsledku vstřebávání produktů dlouhodobého hniloby a fermentace a samotná oblast komprese se stává ischemickou, nekrózou a perforací střevní stěny se známkami peritonitidy může nastat. Smrt při absenci léčby nastává ve 40 % případů.
2. neplodnost. Je pozorován u každého 4 pacientů s adhezemi. Prameny pojivové tkáně brání dozrávání vajíčka ve vaječnících, pohybu vejcovody a implantaci do endometria. Navíc je narušen přívod kyslíku a inervace do ženských pohlavních orgánů, což způsobuje předčasné spontánní ukončení těhotenství.
3. Akutní retence moči s hydronefrotickou přeměnou ledvin. Vyskytuje se, když jsou močové cesty ucpané na jakékoli úrovni. Vylučování moči se zpomaluje nebo úplně zastaví, zvyšuje se intoxikace a otoky, stoupá krevní tlak. Může být fatální, pokud není poskytnuta nouzová chirurgická péče.

diagnostika

Vedoucí roli při stanovení správné diagnózy má sběr anamnézy (proběhlá infekční onemocnění, dlouhodobá neplodnost atd.). K potvrzení nosoologie se používají následující:

1. Vyšetření na gynekologickém křesle. V oblasti vaječníků a vejcovodů lze určit těžkost a bolestivost při palpaci. Pohyby dělohy jsou omezené nebo zcela chybí. Poševní klenby jsou nehybné, tvrdé a krátké.
2. Ultrazvuk pánevních orgánů. Konstrikce pojivové tkáně jsou vizualizovány jako neechoické inkluze různé intenzity.
3. Hysterosalpingografie neboli hysterosalpingoskopie – umožňuje identifikovat neprůchodnost vejcovodů v důsledku jejich vnější nebo vnitřní obstrukce pojivovou tkání.
4. Diagnostická laparoskopie. Tato metoda je prioritní, protože umožňuje přesně určit lokalizaci a rozsah patologického procesu, míru postižení orgánů a řadu možných komplikací.
5. CT a MRI pánevních orgánů. Bezodrazové bílé prameny získané během modelování obrazu na základě výsledků skenování jsou spolehlivým znakem adhezí v pánevní dutině.