Jak léčit deformující artrózu ramenního kloubu

Mnoho lidí středního a vyššího věku zná situaci, kdy se při provádění jednoduchých a známých úkonů v každodenním životě náhle objeví bolest v oblasti ramen. Je obtížné mluvit do telefonu, držet sluchátko po dlouhou dobu, dostat svou oblíbenou knihu z horní police bez cizí pomoci je téměř nemožné, a abyste zatloukli hřebík vysoko do zdi, neměli byste přemýšlet o to vůbec.

Při kontaktu s revmatologem nebo místním internistou se stížnostmi na bolest v ramenním kloubu stanoví konzultující specialista neuspokojivou a „hroznou“ diagnózu – deformující artrózu ramenního kloubu. Léčba takového onemocnění je dlouhodobá a vyžaduje trpělivost a disciplínu od pacienta, protože komplexní terapie zahrnuje nejen léčbu drogami, ale v případě potřeby také chirurgický zákrok.

Jaké známky, příznaky a stupně vývoje deformující artrózy existují, jak se zbavit bolesti ramene?

Co je deformující artróza, proč vzniká?

Je důležité vědět! Lékaři jsou šokováni: „Existuje účinný a dostupný lék na ARTROZU. “ Přečtěte si více.

Deformující artróza ramenního kloubu je chronická forma degenerativní destrukce kloubní chrupavky, při které dochází k trvalému narušení funkční výkonnosti ramenního pletence a horních končetin. Onemocnění kloubů v oblasti ramen je rozšířené, postihuje osoby starší 45-50 let.

Nejsložitější patologie jsou však pozorovány u starších a starších lidí, kdy se kloubní chrupavka časem opotřebovává. Bez včasné léčby se proces degenerace kloubního povrchu dále komplikuje, což vede k invaliditě.

Známky deformující artrózy levého nebo pravého ramenního kloubu se projevují akutní bolestí nepohodlí na pozadí ztenčení chrupavčitého povrchu. Hlavním důvodem vzniku povrchové destrukce kloubu jsou usazeniny solí, které časem deformují a ničí kostní tkáň.

V artikulačních prvcích pohyblivého spojení pažní kosti s lopatkou vznikají hrubé kostní výrůstky, které časem omezují míru volnosti pohybu celého ramenního mechanismu.

Příčinné faktory pro projev deformující artrózy ramenního kloubu:

• poškození kloubů infekčním nebo bakteriálním agens;
• genetická predispozice člověka k artrologickým patologiím;
• narušení endokrinního systému;
• výsledek chronického poškození osteoartikulárního povrchu artritidou;
• svalová slabost v důsledku nedostatečného zásobování krví;
• předchozí zranění ramenního kloubu;
• Nadměrný fyzický stres na ramenou po dlouhou dobu.

Příznaky bolesti a volba terapie závisí na závažnosti onemocnění.

Etapy vývoje onemocnění a jejich příznaky

Deformující artróza, která omezuje volnost pohybu, se neobjeví okamžitě ani náhle. Degeneraci dystrofické destrukce kloubní plochy ramenního mechanismu lze rozdělit do tří fází.

Artrologické poškození ne vždy dosáhne těžkého stadia onemocnění. Progrese patologie může být omezena na stupeň 1 nebo 2, který lze léčit léky, fyzioterapií a preventivní léčbou.

Komplikující stadium 3 deformující artrózy nastává, když je člověk zcela neaktivní a/nebo není ochoten provádět léčbu a preventivní opatření.

Jak pomoci pacientovi?

Moderní medicína má dostatečné množství různých farmakologických léčebných a jiných metod, jak se zbavit klinických příznaků onemocnění 1-2 stupňů. Léčba deformující artrózy ramenního kloubu je založena na průběhu terapeutické lékové odpovědi, která pomocí léků zmírní bolest a odstraní zánětlivý proces.

Oficiální medicína pomáhá pouze eliminovat symptomatický faktor. Není možné zcela obnovit pevnost a dřívější elasticitu kloubní chrupavky.

Terapie artrózy ramene 1. stupně

Léčba a prevence deformující artrózy ramenního kloubu 1. stupně je nejjednodušší terapeutickou možností. Léčebný režim zahrnuje léky proti bolesti a protizánětlivé léky, které obnovují ztracené motorické funkce kloubu.

Je důležité dodržovat přísnou dietu, která omezuje spotřebu tučných, slaných, uzených a nakládaných potravin, stejně jako fyzioterapii k obnovení motorické aktivity, gymnastická cvičení a speciální masáže, které specificky ovlivňují problémové oblasti.

Přirozeným stavebním materiálem pro obnovu povrchu chrupavky je kolagen, fibrilární protein, který se podílí na zpevňování pojivových tkání (dermis, vazivově-šlachový aparát, svaly atd.).

Díky této přírodní složce je možné zachovat pevnostní charakteristiky a elasticitu struktury kostí a kloubů.

Některé farmaceutické společnosti nabízející léky s aktivním obsahem volných aminokyselin hydrolyzátu kolagenu mají pochybnou pověst, protože jejich složení obsahuje částečně zpracované extrakty kloubních tkání zástupců mořské fauny.

Taková farmakologická ošetření neobsahují množství L-glutaminových aminokyselin nezbytných pro plnou podporu života kloubů, protože při tepelném zpracování v průmyslovém měřítku zcela ztrácejí své léčivé vlastnosti.

Čerstvé mořské plody, které obsahují kolagen v přirozené formě, budou pro klouby bezpečnější a zdravější:

• krevety;
• mořský krab;
• humr;
• mořská cibule, zelí;
• treska, platýs, treska.

I „pokročilá“ ARTHRóza se dá vyléčit doma! Nezapomeňte to aplikovat jednou denně.

Nejen s mořskými plody můžete svému tělu dodat přírodní suroviny. Pozornost si zaslouží následující produkty:

• hovězí maso, které obsahuje 2,6 g kolagenu na 100 g výrobku;
• krůta – 2,4 g/100 g;
• vepřové maso – 2,1 g/100 g;
• kuře – 0,7 g/100 g.

Pro udržení dostatečného množství kolagenu v těle je nutné produkty s želatinou konzumovat co nejčastěji.

Analgetika pomohou na chvíli zmírnit zánět a snížit bolest kloubů: pro vnější použití – ve formě mastí a gelů a pro vnitřní použití – injekční roztoky.

Doma jsou velmi účinná speciální cvičení se závažím, například plastová láhev naplněná vodou:

• sedíte na židli s rovnými zády a držíte v rukou zatěžující předmět (1,5-2 kg), musíte provádět amplitudové pohyby dopředu / dozadu a snažit se neohýbat paži v lokti. 10-12 denních gymnastických opakování stačí;
• Opřete se kolenem o židli a mírně ohněte záda. S těžkým předmětem ve vašich rukou začneme uvolněné kyvadlové pohyby s narovnanou paží doprava/doleva. Cvičení se provádí 5-10krát v jednom a druhém směru;
• ležet na podlaze, musíte umístit láhev nad lopatky. Začněte ho vyvalovat plynulými, pomalými pohyby, pohybujte rameny nahoru a dolů.

Doporučuje se provádět domácí cvičení pomalu, ale pouze v případě, že nedochází k exacerbaci artrózy.

Spolu s tradiční léčbou můžete po konzultaci se svým lékařem provádět domácí terapii pomocí lidových léků:

• obklad z březových listů (50 g) a zředěný alkohol (100 ml) bude mít protizánětlivý, hřejivý účinek na bolavé rameno;
• koupele s mořskou solí zlepší metabolismus, aktivují svalovou cirkulaci a na nějakou dobu zmírní symptomatický zánět ramenního kloubu. Na 100 litrů vody o příjemné teplotě je potřeba 3-3,5 kg soli;
• Na bolavé ramenní klouby bude mít hřejivý účinek kafrový olej, který se nanese na postižené místo a přikryje se přilnavou fólií a teplou látkou. Postup léčby se provádí před spaním.

Před zahájením domácích léčebných procedur je nutná hřejivá masáž bolavého místa. Je třeba vzít v úvahu alergické reakce na léčivé složky.

Po každém průběhu léčby (7-10 dní) je nutné poradit se s lékařem.

Lékařská péče u artrózy ramene 2. stupně

Vzhledem k tomu, že klinické příznaky tohoto typu patologie jsou neustálá bolestivá bolest, křupání, cvakání v ramenním kloubu, je vhodné zahájit léčbu drogovou terapií. V této patologické fázi nepomůže žádná gymnastika, masáže ani fyzioterapie.

Potřebný rozsah pohybu a pohyblivost kloubů můžete obnovit pomocí nesteroidních protizánětlivých kombinací, léků proti bolesti a antirevmatik:

Amelotex® – nesteroidní protizánětlivá léková forma, která má enzymatickou aktivitu v biosyntéze zánětlivé oblasti. Farmakologické činidlo má antipyretický a antirevmatický účinek. Lék je určen k symptomatické úlevě od bolesti při osteoartróze, revmatoidní artritidě, zánětlivých procesech kloubních onemocnění doprovázených degenerativními poruchami. Lék se nedoporučuje pro osoby s přecitlivělostí na účinnou látku – meloxikam, těhotné ženy, osoby s chronickými patologiemi gastrointestinálního traktu, genitourinární systém;

• 
• Ibuklin® – lék se smíšeným účinkem s účinnými látkami Ibuprofen a Paracetamol. Nesteroidní protizánětlivé léčivo má antipyretický a analgetický účinek. Doporučuje se k léčbě bolestí kloubů, posttraumatických syndromů a degenerativních onemocnění pohybového aparátu. Nedoporučuje se pacientům s ulcerózní exacerbací, gastrointestinálním krvácením, progresivními ledvinovými a jaterními patologiemi, lidem se systémovými onemocněními krve;
• Ketodexal® – farmakologický přípravek určený k vnitřnímu nitrožilnímu a svalovému podání, který má analgetický účinek. Analgetická aktivita nastává po 30-40 minutách a trvá 5-7 hodin. Doporučeno pro snížení aktivity bolesti u akutních nebo chronických patologií pohybového aparátu. Kontraindikace jsou: selhání ledvin/jater, peptický vřed, problematický stav kardiovaskulárního systému.

Tyto nástroje jsou prezentovány pro informační účely. O předepsání léků rozhoduje pouze ošetřující lékař. Teprve po odstranění hlavního symptomu bolesti může začít léčba fyzioterapií, masáží a tradiční medicínou.

Chirurgická léčba artrózy ramene 3. stupně

Závažná kloubní patologie ramenního kloubu není přístupná tradiční léčbě drogami. Úplnou nehybnost kloubních segmentů pohybového aparátu zajišťují velké kostní výrůstky, svalová atrofie, deformační stavy tkáňové struktury ramenního kloubu.

V medicíně se praktikuje artroskopie ramenního kloubu – minimálně invazivní metoda chirurgické intervence. Podstatou chirurgické manipulace je dodání irigační tekutiny do kloubní dutiny k ohraničení kloubů.

Díky tomuto způsobu léčby člověk po určité době zažívá výraznou symptomatickou úlevu. Nemocné klouby získávají po určitou dobu určitý stupeň pohyblivosti. Jediným negativním bodem je však nutnost opakované chirurgické punkce v případě relapsu.

Efektivnější metoda operace deformující artrózy ramenního kloubu vám pomůže vrátit se do aktivního a normálního života. Náhrada endoprotézy je relativně novým typem chirurgické korekce, která umožňuje nahradit atrofovaný nemocný kloub jeho umělým protějškem.

Endoprotézy – cementované a necementované – se liší způsobem připevnění ke kosti. V závislosti na nahrazovaných částech kloubu existují dva typy protéz:

• hemiartroplastikakdyž je nahrazena pouze hlava humeru;
• totální zubní náhradakdy je nutná celková náhrada ramene.

Chirurgickou náhradu kloubu lze provést na specializovaných klinikách v Rusku, Izraeli, Německu, České republice a Francii, které jsou vybaveny špičkovým vybavením a vysoce kvalitními materiály pro endoprotetiku.

Prevence nemocí

Lidé říkají, že artritida a artróza ramenního kloubu je nemocí vzpěračů a nakladačů. Na základě lidové moudrosti lze snadno předpokládat, že terapeutická prevence revmatických a artrologických onemocnění ramenního pletence bude omezení těžké fyzické práce, zvedání a přenášení těžkých předmětů.

Co nejšetrnější režim je důležitý zejména u starších a starších lidí, kdy degenerativně-dystrofické přeměny kloubů vstupují do aktivní fáze.

Závazné podmínky pro zajištění zdraví kloubů:

• teplotní komfort těla;
• udržování sanitární a osobní hygieny;
• každodenní prevence kloubních patologií ve formě jednoduchých zahřívacích cvičení;
• vysoce kvalitní, výživná výživa s použitím minerálů a vitamínových komplexů;
• povinné každoroční preventivní návštěvy místního lékaře, zvláště důležité pro starší lidi po 65-70 letech.

Artróza ramenního kloubu je dlouhodobé onemocnění, jehož vývoj trvá mnoho let, je nebezpečný a závažný, protože postihuje několik typů tkání a neustále je ničí.

Pojďme se seznámit s hlavními aspekty a znaky anatomické stavby ramenního kloubu, jednoho z největších a hlavních kloubů spojujících trup s horními končetinami.

Diartróza ramene je tvořena dvěma kostmi: pažní kostí a lopatkou. Jsou spojeny jediným kloubním pouzdrem, bez přepážek nebo dalších chrupavčitých plotének. Má kulovitý tvar, krytý půlkruhem kloubní jamky a dalším kloubním pyskem. Ramenní kloub je víceosý, tato funkce umožňuje provádět pohyby ve všech možných směrech (nahoru, do strany, dopředu, kruhově). Kloubní pouzdro pevně drží kloub pomocí vazů, svalového rámu, synoviálních burz a šlach.

Deformující artróza ramenního kloubu upravuje a destruuje výše uvedené struktury a omezuje jejich funkce. Pokud dojde k onemocnění, ruka ztrácí schopnost pohybu, což vede k potížím a nepříjemnostem v každodenním životě.

Co může způsobit rozvoj deformující artrózy?

Deformující artróza ramenního kloubu postihuje především osoby, jejichž věk je vyšší než průměr a blíží se stáří. Tento typ onemocnění se vyskytuje častěji u mužů než u žen. V mládí jsou hlavními příčinnými faktory jeho vývoje:

• Počáteční strukturální rysy, které přispívají k snadným zraněním (podvrtnutí, vykloubení, ruptury);
• Nesprávné, neúplné ošetření zranění;
• Vystavení ramenního kloubu pravidelné těžké fyzické aktivitě, vzhledem k povaze profese, sportovnímu tréninku;
• Důsledky zánětlivého procesu (dna, tuberkulóza, revmatický typ);
• Metabolické onemocnění;
• Genetická predispozice.

Stupně a odpovídající příznaky onemocnění

Proces vývoje deformující artrózy ramenního kloubu je rozdělen do 3 stupňů, vedený přítomností určitých příznaků, jejich složitostí a povahou destrukce chrupavkové, kloubní a kostní tkáně.

Artróza 1 stupně Je téměř asymptomatická a není pozorována žádná dysfunkce ramenního kloubu. Občas se objeví nepohodlí nebo nepříjemné pocity, které rychle přejdou. Vzhledem k tomu, že neexistují žádné zvláštní příznaky, pacienti ve většině případů nezaznamenají vývoj onemocnění.

Během této doby artróza progreduje do 2 stupně, provokující výskyt prvních vážných příznaků. Způsobují úzkost a nutí pacienta konzultovat odborníka. Jsou pozorovány následující příznaky:

• Bolest ramene, která vyzařuje do lopatky, lokte nebo horní části zad;
• Omezení pohyblivosti, zvedání paže nahoru, unášení na stranu se stává nepříjemným;
• Otok, což naznačuje vývoj zánětlivého procesu;
• Křupání, které se objevuje při provádění pohybů;
• Svalové napětí;
• Vzhled zhutnění a deformačních změn.

3 stupeň deformující artróza je doprovázena komplikací výše uvedených příznaků: bolest se stává prodlouženou a silnou, objevuje se ztuhlost v celé paži, která narušuje každodenní pohyby. Hlavním příznakem je nápadná deformace ramenního kloubu, její příčinou může být zúžení kloubní štěrbiny nebo proliferace osteofytů.

Jak zjistit přítomnost onemocnění?

Pouze odborný lékař – revmatolog, artrolog, chirurg, ortoped – může diagnostikovat artrózu ramenního kloubu a odlišit ji od podobných onemocnění po provedení takových postupů, jako jsou:

• Vyšetření, výslech pacienta;
• Sběr anamnézy;
• Testy (klinické, synoviální tekutina);
• Hardwarová vyšetření (rentgen, ultrazvuk, MRI).

Rentgen je považován za nejúčinnější způsob, jak určit přítomnost a stadium deformující artrózy, protože snímek ukazuje i drobné změny v chrupavčité tkáni a zúžení kloubní štěrbiny.

Jaká léčba pomůže s deformující artrózou?

U deformující artrózy ramenního kloubu by byla nejúčinnější léčbat použití více léčebných metod najednou, v komplexní formě. V jakékoli fázi vývoje onemocnění stojí za to provést několik terapeutických cyklů, aby se dosáhlo pozitivního výsledku a upevnilo se.

Hlavní, výkonnou složkou komplexní terapie deformující artrózy je medikamentózní léčba. Aby byl účinek dvojnásobný a účinnější, předepisují se léky pro vnitřní i vnější použití:

• Léky proti bolesti, protizánětlivé léky – Ibuprofen, Fenylbutazon;
• Chondroprotektory – Alflutop, Chondrolon, Artra, Dona;
• Nesteroidní léky proti zánětu – Aspirin, Diclofenac, Ortofen;
• Steroidy a hormonální – Dispropane, Hydrokortison, Celeston;
• Masti, krémy, gely – Arthropant, Nise, Voltaren.

Účinek léků je podpořen fyzioterapeutickými postupy:

• Fonoforéza, elektroforéza – používá se současně s aplikací speciální masti;
• Laserové ozařování;
• Myostimulace sousedních tkání;
• Sirovodíkové a radonové koupele;
• Bahenní terapie.

Deformující artróza počátečních stádií poškození ramenního kloubu pozitivně reaguje na léčbu řadou doplňkových metod, jako jsou:

• Úprava stravy a systému výživy, dodržování diety;
• Hirudoterapie (použití pijavic při léčbě);
• Akupunktura;
• Léčba sanatorium-rezort.

Léčba deformující artrózy může být prováděna pomocí alternativní, tradiční medicíny. Zde je příklad nejúčinnějších a zároveň jednoduchých receptů:

1. 2 polévkové lžíce sladkého jetele a třezalky tečkované, promíchejte a rozemelte, přidejte 50 gramů lékařské vazelíny. Připravenou směs použijte na noční potírání ramenního kloubu a také jako obklad.
2. Vezměte 1 polévkovou lžíci mochna a přesličky, zalijte litrem vroucí vody a nechte v termosce jednu hodinu. Užívejte během dne před jídlem.
3. Při koupeli můžete přidat jeden nebo směs několika esenciálních olejů: třezalku, santalové dřevo, eukalyptus, tymián. Tím se odstraní zánět a celkově se ozdraví tělo.

Masáž při deformující artróze

Úžasnou metodou, která zpomaluje rozvoj onemocnění, podporuje obnovu chrupavkové tkáně a zlepšuje výživu postižené končetiny, je masáž. Procedury manuální terapie může provádět buď specializovaný zdravotnický pracovník, nebo osoba proškolená v základech bez patřičného vzdělání. Masáž bude účinná při dodržení následujících pravidel:

1. Neprovádějte postup během období exacerbace;
2. Zastavte manuální terapii, pokud se objeví silná bolest;
3. Pravidelně provádějte masérské kurzy.

Toto video ukazuje základní masážní techniky a naznačuje aspekty jejich správného provádění za účelem úspěšné léčby deformující artrózy.

Prevence a tělesná výchova

Abyste se ochránili před takovým onemocněním, jako je deformující artróza ramenního kloubu, musíte se od mládí starat o své zdraví, vést zdravý životní styl a dodržovat následující zásady:

• Jezte správně, dávejte přednost zdravým potravinám;
• Trénujte, věnujte zvláštní pozornost rozvoji svalového korzetu;
• Zabraňte zranění a poškození;
• Pokud pocítíte bolest nebo nepohodlí, okamžitě kontaktujte lékaře;
• Vezměte vitamínové komplexy;
• Nálada.

Pokud se artróza vyskytuje pouze v pravém ramenním kloubu, neznamená to, že je třeba provádět cviky pouze na tuto končetinu. Je nutné provádět trénink pro obě ruce najednou, aby se zvýšil svalový tonus, aktivoval proces krevního oběhu a obohatil buňky živinami. Nakonec vám doporučujeme provést snadnou sestavu cviků podle videolekce, která pomůže udržet správnou funkci pletence ramenního a zároveň zabrání deformující artróze.

Artróza ramenního kloubu: příznaky a léčba

„Je to jako nemít ruce,“ říkáme, když jsme dočasně zbaveni něčeho důležitého: telefonu, notebooku nebo jiného předmětu, se kterým jsou spojeny každodenní činnosti. Mezitím, když selže ramenní kloub a paže ztratí pohyblivost, ostatní problémy ustoupí do pozadí. Pojďme si říci, jak rozpoznat deformující artrózu ramenního kloubu, a zjistit, které metody jsou nejúčinnější při léčbě tohoto onemocnění.

Co je artróza ramenního kloubu a proč vzniká?

Artróza ramenního kloubu je chronické degenerativní onemocnění chrupavkové tkáně, které se projevuje bolestí a pocitem ztuhlosti při pohybu. Dalším názvem onemocnění je deformující se artróza ramenního kloubu.

Důležité vědět

Existuje několik typů onemocnění ramene s podobnými příznaky, které jsou často zaměňovány s artrózou. Patří mezi ně glenohumerální periartritida a impingement syndrom. Hovoříme o onemocněních periartikulárních tkání: šlach, kloubních pouzder a svalů. Je důležité, aby lékař v diagnostické fázi stanovil skutečnou příčinu bolesti a nepohodlí, protože léčba každé patologie má své vlastní charakteristiky.

Příčinou artrózy je přirozené opotřebení kloubu, ke kterému vlivem určitých faktorů dochází až do vysokého věku. Koneckonců, ramenní kloub je složitá struktura a zástupci některých profesí (stavitelé, sportovci, dělníci atd.) Každý den zatěžují ruce, což dříve nebo později ovlivňuje jejich zdraví. Dalším důvodem, který může vést k artróze, je trauma: například pád na loket s následnou zlomeninou v horní části pažní kosti nebo luxací kloubu. Následně i po úspěšném ukončení léčby dochází ke ztížení prokrvení kloubní oblasti, což vede k postupné destrukci chrupavky.

Osteoarthritis deformans je sama o sobě poměrně častá – u přibližně 7 % populace. Nejčastější lokalizací onemocnění, které může vyústit v invaliditu, jsou kolenní, kyčelní a hlezenní klouby. Neméně nebezpečná je však artróza ramenního kloubu, protože ztráta funkce vedoucí paže (pravé či levé) znamená nejen profesní nevhodnost, ale i obtíže v běžném životě.

Příznaky deformující artrózy ramenního kloubu

Prvním příznakem, který upoutá pozornost pacienta s artrózou ramenního kloubu, je bolest. Objevuje se po delším cvičení – v práci, v posilovně nebo doma. Druhý den nepříjemné pocity ustoupí, ale později se objevují stále častěji.

Pokud se včas neobrátíte na lékaře a nezačnete s léčbou, bude bolest postupně doprovázena pocitem ztuhlosti: rozsah pohybu kloubu se sníží tak, že nebude možné posunout paži zpět nebo natáhnout to nahoru. Zároveň uslyšíte v rameni křupání nebo cvakání.

Je zajímavé,

Lékaři nabízejí jednoduchý test ke kontrole, zda máte osteoartrózu ramenního kloubu. Představte si, že si obléknete kuchyňskou zástěru: posuňte ruce dozadu, jako byste si zavazovali stuhy v dolní části zad a krku (v obou případech odsuňte lokty co nejdále od těla). Pokud takové pohyby způsobují bolest v ramenou, měli byste vyhledat pomoc ortopedické kliniky.

Stupně osteoartrózy

Závažnost deformující artrózy ramenního kloubu nemusí vždy odpovídat závažnosti příznaků, protože lidé mají různou citlivost na bolest a patologický proces se může v závislosti na doprovodných okolnostech vyvíjet rychleji nebo pomaleji. Proto musí lékaři objasnit diagnózu pomocí instrumentálních diagnostických metod: radiografie, počítačová tomografie nebo magnetická rezonance.

1. Artróza ramenního kloubu I. stupně: na fotografiích lékař vidí mírné zúžení kloubní štěrbiny a izolované osteofyty: kostní výrůstky, které se objevují v místech, kde se chrupavka „ztenčila“. Pacienti si v časných stadiích zpravidla stěžují pouze na krátkodobou bolest po zátěži a určité omezení hybnosti paží. Při správné léčbě lze artrózu prvního stupně nejen zastavit, ale také zvrátit a vrátit kloub do zdravého stavu.
2. Artróza ramenního kloubu druhého stupně: pokud nemoc pokračuje v progresi kvůli nečinnosti pacienta nebo nesprávné diagnóze, pak se kloubní dutina zužuje na minimum. V tomto případě kusy odumřelé chrupavky spadají do mezery mezi kostmi, což způsobuje silnou bolest a zánět. Kloub otéká, bolest se stává nepřetržitou a pohyby jsou natolik omezené, že je člověk nucen vzdát se běžných činností: řízení auta, vaření, psaní a práce u počítače. Při artróze ramenního kloubu druhého stupně mohou svaly paže atrofovat – to naznačuje pokročilý patologický proces. V takové situaci je lékař nucen posoudit šance na úspěch konzervativní terapie: pokud je deformace kloubu nevratná, pak pacientovi pomůže pouze operace.

Léčba osteoartrózy ramenního kloubu

Pokud vám lékař, kterého jste konzultovali s artrózou ramenního kloubu, předepsal pouze prášky proti bolesti nebo hřejivé masti, měli byste se mít na pozoru. Toto onemocnění netoleruje neopatrný přístup a bez komplexní léčby je malá šance na pozitivní výsledek. Fyzioterapeutické metody, masáže a gymnastika mají rozhodující význam pro osteoartrózu jakékoli lokalizace. Současně je léčebný program v každém případě individuální – neměli byste užívat pilulky nebo používat tradiční metody léčby na radu některého z vašich příbuzných nebo přátel, kteří také měli bolesti kloubů. Pamatujte: artróza je problém, který ohrožuje váš prosperující život, a úspora peněz a času návštěvou nemocnice je krátkozraké rozhodnutí.

léčení

Je však důležité zmírnit příznaky artrózy ramene – bolest a zánět – jakmile pocítíte nepohodlí v paži. K tomuto účelu jsou vhodné léky ve formě tablet a mastí ze skupiny nesteroidních antirevmatik (NSAID). V závažných případech, pokud kloub nadále otéká, může lékař předepsat injekce steroidních hormonů. Terapeutické léky zahrnují léky ze skupiny chondroprotektorů a vazodilatátorů: stimulují regenerační procesy v tkáni chrupavky.

Je zajímavé,

Novou, ale osvědčenou metodou léčby artrózy ramenního kloubu je plasma lifting: zavedení krevních složek pacienta do patologického ložiska vede ke zlepšení krevního oběhu a syntéze chrupavkové tkáně. Tato metoda je bez vedlejších účinků a je vhodná zejména pro osoby trpící drogovou intolerancí.

chirurgická léčba

Pokud příznaky onemocnění nelze konzervativně kontrolovat, může být předepsán chirurgický zákrok:

1. punkce ramenního kloubu je minimálně invazivní metoda, která vám umožňuje odstranit zánětlivou tekutinu z kloubní dutiny a vstříknout tam drogu;
2. artroskopie je minioperace, která se provádí pod kontrolou videokamery prostřednictvím punkcí v oblasti kloubu. Tato možnost léčby zmírňuje příznaky a nevyžaduje dlouhou pooperační rehabilitaci;
3. Náhrada ramenního kloubu je relativně novým typem chirurgické intervence, při které je patologicky změněný kloub nahrazen bioprotézou. Taková operace dává šanci se s nemocí konečně vyrovnat, ale je třeba si uvědomit, že jako každý chirurgický zákrok má svá rizika.

Nechirurgické metody léčby artrózy ramene

fyzioterapie

1. Terapie rázovou vlnou – metoda založená na působení akustických vln generovaných speciálním zdravotnickým zařízením. Během sezení lékař přiblíží k patologickému ohnisku aplikátor, jehož prostřednictvím léčivé impulsy působí na tělesné tkáně. To vede ke zlepšení metabolických procesů, zmírňuje bolest a zvyšuje pohyblivost ramen.
2. laserová terapie v časných stádiích artrózy může být jednou z hlavních metod léčby. Tento přístup umožňuje eliminovat lékovou zátěž na organismus a z dlouhodobého hlediska se vyhnout operaci.
3. Myostimulace pomáhá pacientům obnovit sílu v bolavé končetině, takže již po několika sezeních zahájí aktivní fyzioterapeutické cvičení. Metoda je indikována zejména pro oslabené a starší osoby.
4. Fonoforéza – použití ultrazvuku se současnou aplikací léku ve formě gelu nebo masti na kůži nad kloubem. Díky tomuto účinku se účinnost léku zvyšuje: ultrazvukové paprsky usnadňují jeho pronikání přes kůži do bolavého ramenního kloubu.
5. Ozonová terapiese zpravidla předepisuje jako adjuvans. Stejně jako jiné fyzioterapeutické techniky snižuje bolest a urychluje procesy zotavení.

Kineziterapie

1. Terapeutické cvičení (LFK) Předepisuje se mezi exacerbacemi onemocnění, kdy zánětlivé jevy ustupují a pacient cítí sílu pro jemný trénink. Správný cvičební program posílí vaše ramenní a zádové svaly a pomůže předejít dalšímu záchvatu osteoartrózy.
2. Masáže (včetně lymfodrenáže) a manuální terapie vedou k výrazné úlevě, ale stejně jako v případě cvičební terapie jsou předepisovány pouze mimo období exacerbace. Takové zásahy by měli provádět odborníci, protože je velmi snadné poškodit bolavý kloub.
3. Mechanoterapie – cvičení pomocí speciálních simulátorů, které jsou k dispozici v tělocvičnách velkých ortopedických klinik. Lektor vám vysvětlí, jak každou z nich procvičit správně a s maximálním přínosem.
4. Kloubní trakce může mírně zvětšit prostor uvnitř kloubu, čímž se sníží tření kostí při aktivních nebo pasivních pohybech paží. U artrózy ramenního kloubu takovou manipulaci provádí zkušený chiropraktik.

dietoterapie

Úprava diety je indikována u všech pacientů s artrózou ramenního kloubu. Pokud se bojíte bolesti tohoto charakteru, určitě jezte více masa a mořských plodů, sušeného ovoce, banánů a vodních melounů: tyto potraviny obsahují hodně přírodního kolagenu – hlavního stavebního materiálu pro chrupavku.

Tradiční čínská medicína: Alternativní pohled na osteoartrózu

Čínská medicína klasifikuje artrózu ramene jako „Bi syndrom“, bolestivý obstrukční syndrom, který způsobuje bolest nebo necitlivost ve svalech, šlachách a kloubech. Příčinou „syndromu B“ je invaze vnějších patogenů: větru, chladu, tepla a/nebo vlhkosti. Pacientovi, který si stěžuje na bolest ramene, stanoví specialista zpravidla jednu z možných diagnóz.

• Nedostatek jangu – studený bolestivý obstrukční syndrom. Vystavení patogenním faktorům vede k vyčerpání vitální energie Qi ledvin a jater. Z tohoto důvodu je průtok krve narušen, což může vést k bolesti v kloubu. Chladné klima, které je naší zemi vlastní, zvyšuje nepohodlí.
• Nedostatek sleziny – syndrom mokré bolestivé obstrukce, při kterém dochází k úlevě kloubu. Slezina se podílí na transportu tekutiny a Qi. Vyčerpaná slezina může způsobit nedostatek vitální energie a krve a také produkci hlenu, který se hromadí v kloubech a zhoršuje potíže. Hlen zase způsobuje otoky a deformace postižených míst.
• Nedostatek jinu – Syndrom obstrukce tepelné bolesti, kdy se kloub zahřeje a postižená oblast oteče a zčervená.
• Nedostatek krve – syndrom bolestivé větrné obstrukce. Játra ukládají krev, vyživují a zvlhčují šlachy, chrupavky a vazy. Ledvinová esence, životně důležitá látka zodpovědná za tvorbu, růst a vývoj kostí, s věkem ubývá. Expozice patogenu vede k nedostatečnému prokrvení ledvin a jater. Kosti slábnou a šlachy sílí. To vše způsobuje narušení motorických funkcí.

Strategie léčby deformující artrózy pomocí metod TCM závisí na hlavní příčině onemocnění. Základem terapie je však akupunktura a akupresura. Lékař působí na akupunkturní body v určitém pořadí, aby tonizoval ledviny a játra, obnovil tok Qi a krve, vyhnal vítr, chlad, vlhkost, zmírnil bolest a navrátil zdraví kloubů.

Navíc při léčbě kloubních onemocnění lékaři TCM doporučují kurz bylinné medicíny, dietu, fyzická cvičení z Tai Chi, psychologická cvičení Feng Shui a dechové meditační praktiky z terapie Qigong.

„Starejte se o své klouby, ve stáří vám budou chybět,“ říká lidová moudrost. Implementace tohoto doporučení není tak obtížná. K fyzické aktivitě přistupujte racionálně, vyvarujte se zranění a při prvních příznacích onemocnění se poraďte s lékařem. To vám pomůže udržet vaše klouby silné po mnoho příštích let.

Kam se můžete obrátit na léčbu artrózy ramenního kloubu?

S léčbou artrózy se můžete obrátit na klasickou i orientální medicínu. A pokud je u první možnosti vše víceméně jasné, pak je výběr kliniky tradiční čínské medicíny trochu složitější. Které „čínské“ instituce jsou důvěryhodné, říká vedoucí lékař kliniky TAO Zhang Ziqiang:

„Každé lékařské zařízení musí mít licenci a kliniky tradiční čínské medicíny nejsou výjimkou. Kromě toho si musíte být jisti kompetentností lékařů v lékařském centru. Čínská medicína zatím není v Rusku příliš rozšířená a někteří bezohlední podnikatelé toho využívají. Velkou roli hraje i stáří kliniky – každopádně bude menší důvěra v nově otevřené instituce.

Například Klinika tradiční čínské medicíny TAO byla otevřena před více než 13 lety. Schůzky provádějí vysoce kvalifikovaní čínští lékaři pracující v Rusku na základě smlouvy. Ve své rodné zemi absolvovali tito odborníci z nejlepších vysokých škol. Jejich „převoz“ do Ruska byl možný díky exkluzivní dohodě mezi klinikou TAO a univerzitou v Henan. Lékaři pracují v lékařském centru několik let, což umožňuje pacientovi vybrat si „svého“ specialistu.

„TAO“ nabízí širokou škálu služeb, zejména akupunkturu, čínské masáže a ošetření akupunkturních bodů. Léčba artrózy ramenního kloubu závisí na individuálních charakteristikách těla pacienta a je předepsána až po diagnóze. Při předepisování léčebné kúry v TAO se specialisté spoléhají pouze na diagnózu: vážíme si naší pověsti a nezavádíme zbytečné postupy.“

Povolení k provádění lékařských činností ze dne 30. prosince 2008 č. LO-77-01-000911 vydané moskevským ministerstvem zdravotnictví.

Deformující artróza ramenního kloubu

Mezi velkým seznamem onemocnění lidského muskuloskeletálního systému se deformující artróza ramenního kloubu vyznačuje degenerativně-dystrofickou povahou. Nemoc napadá klouby pomalu, ale destrukce chrupavkové tkáně, kterou vyvolává, vede ke ztrátě pohyblivosti ramene a paže jako celku. Artróza může vyústit ve vážnou komplikaci, přeměnu nemoci na nebezpečnější artritidu.

Bojujete s BOLESTI KLOUBŮ již mnoho let bez úspěchu?

Přečtěte si článek, kde jsem vyprávěl JAK JSEM LÉČIL KLOUBY pomocí čtyř závodů a sovětské techniky z roku 83

Rysy vývoje artrózy ramenního kloubu

Pokud jde o polyetiologická onemocnění, artróza ramene se může vyvinout z různých důvodů, které spolu nijak nesouvisí. Zranění v dětství, profesionální sporty, hormonální nerovnováha, dědičnost, intrauterinní poruchy – a to je jen část negativních faktorů, které pokládají „základ“ pro rozvoj kloubní patologie.

Pomalá progrese onemocnění je způsobena velkou rezervou síly chrupavkové tkáně. V mladém věku naše chrupavky snadno snesou veškerou zátěž, ale postupem let se unaví a nezvládají svou ochrannou funkci. Anabolické procesy se zpomalují, tkáň chrupavky slábne, čehož využívá artróza a dokončuje svou destrukci.

První patrné známky degenerace chrupavkové tkáně se objevují ve věku 40-50 let.

Pokud vezmeme v úvahu průběh onemocnění podle věku na příkladu průměrného pacienta, proces vypadá takto:

• 16-18 let – začátek artrózy;
• 30-40 – výskyt prvních, krátkodobých příznaků onemocnění;
• 40-50 – klinické příznaky onemocnění, vyjádřené křupáním kloubů, klikáním;
• 50-60 – zvětšuje se objem poškození, zasekává se ramenní kloub v jedné poloze a objevuje se bolest.

V pokročilém stavu artróza způsobuje luxace a subluxace ramenního kloubu provázené silnou bolestí. Uvedli jsme dynamiku vývoje onemocnění vzhledem ke klinickému obrazu u průměrného pacienta, ale v každém případě nabývá onemocnění také individuálního charakteru. Vše o nemoci v tomto videu:

Jaké důvody mohou vyvolat rozvoj artrózy ramene?

Deformující artróza kloubů včetně ramene byla dlouho považována za nemoc starších lidí. Po pečlivém sledování vývoje onemocnění a jeho hloubkovém studiu byli lékaři schopni stanovit řadu dalších faktorů přispívajících ke vzniku závažného patologického procesu. Patří mezi ně:

• Zranění ramenního kloubu spojená s těžkými břemeny nebo vyplývající z náhlého neopatrného jednání. Při sportování dochází k postupnému hromadění mikrotraumat, která následně vedou k destrukci chrupavky.
• Problémy s krevními cévami, kdy se zužují, stěny zesilují a je narušeno prokrvení ramenního kloubu. Nedostatečný průtok krve vede k tvorbě patologie ve formě artrózy.
• Nedostatek vitamínů a mikroelementů, které tkáň chrupavky potřebuje pro správnou výživu a vývoj.
• Dramatické změny hormonálních hladin. Nedostatek některých hormonů negativně ovlivňuje mechanismus obnovy buněk chrupavkové tkáně, který slouží jako předzvěst artrózy ramene.
• Aktivní kouření. Dehty obsažené v tabáku působí destruktivně na klouby, takže u silných kuřáků dochází k artróze ve věku 40-50 let, aniž by čekali do vysokého věku.

Ať už je příčina artrózy ramenního kloubu jakákoli, je důležité, aby se pacient poradil s lékařem na samém počátku onemocnění, kdy je nepohodlí z onemocnění minimální.

Moderní prostředky k léčbě nemoci umožňují úspěšně zastavit její vývoj v počáteční fázi natolik, že ani ve stáří to člověka neobtěžuje.

Příznaky deformující artrózy ramene

Příznaky artrózy jsou to první, co lékaře zajímá, když za ním pacient přijde. Na základě stížností, které člověk vyjadřuje, může odborník určit nejen typ onemocnění, ale také jeho stupeň. Co může pacienta znepokojovat:

• křupání v oblasti ramen;
• bolest ramene během cvičení;
• dlouhé hojení poranění ramenního kloubu;
• otok a zánět v postižené oblasti;
• syndrom bolesti, který se projevuje i v klidu;
• ztuhlost pohybu, zvláště výrazná ráno;
• vzhled bolesti ve večerních hodinách;
• deformace kloubu.

Závažnost příznaků deformující artrózy se zvyšuje v závislosti na stupni jejího rozvoje.

Stupně deformující artrózy ramene

Artróza je charakterizována progresivním průběhem negativních změn, kterým kloub prochází. V medicíně je zvykem posuzovat nemoc podle stupňů.

1. Deformující artróza ramenního kloubu 1 stupně –Toto je počáteční fáze onemocnění, která se projevuje mírně a nezpůsobuje osobě vážné nepohodlí. Bolest v kloubu se objevuje pouze při těžkých zátěžích a pokusech o široké pohyby paží. V této fázi nedochází k deformaci kloubu, ale tkáň chrupavky již začíná řídnout.
2. Příznaky artrózy deformans 2 stupně ramenního kloubu se přidávají nové projevy onemocnění. Epizodická bolest přechází v neustálou bolest, je cítit nejen v ramenním kloubu, ale také v lopatce. Vytváří se prodloužený svalový spasmus, který vede ke zjevné ztuhlosti pohybů. Když je ruka posunuta na stranu, je zřetelně slyšet křupavý zvuk doprovázený silnou bolestí, člověk nemůže sepnout ruce za zády.
3. Příznaky deformující artrózy ramenního kloubu 3 stupně –Jedná se o neustálou bolest, úplnou nehybnost ramene a paže jako celku a jasně viditelnou deformaci kloubu. Jediné, co pacient může s rukou dělat, je lehce s ní pohupovat.

Pokud odstraníte zátěž z ramenního kloubu a budete dodržovat doporučení lékařů, onemocnění zřídka přechází do třetí fáze.

Jak se diagnostikuje artróza ramene?

Rentgenové vyšetření slouží k diagnostice deformující artrózy ramene. Rameno je vyfotografováno v přímé a boční rovině. Snímek ukáže všechny změny, ke kterým v kloubu došlo, což umožní lékaři určit rozsah onemocnění. Počítačová tomografie se používá v případech, kdy má odborník pochybnosti o artróze a má podezření na přítomnost jiného, ​​závažnějšího onemocnění. Krevní testy pomáhají lékařům identifikovat komplikace a určit jejich závažnost.

Metody léčby artrózy ramenního kloubu

Potíže, kterým čelí lékaři a pacienti, spočívá v tom, že léčba deformující artrózy ramenního kloubu trvá dlouho a pomocí léků, které samy o sobě mohou způsobit komplikace. Často musíte přerušit průběh léčby a vypořádat se s komplikacemi.

Bojujete s BOLESTI KLOUBŮ již mnoho let bez úspěchu?

Přečtěte si článek, kde jsem vyprávěl JAK JSEM LÉČIL KLOUBY pomocí čtyř závodů a sovětské techniky z roku 83

Při sestavování komplexu terapeutických opatření do něj odborník zavádí léky, včetně vnějšího použití, fyzioterapie a terapeutických cvičení. Kromě toho je pacient povinen změnit svůj život k lepšímu: vyvážit stravu, vzdát se špatných návyků a zhubnout.

Jakých cílů je dosaženo správnou léčbou?

Po vyšetření pacienta lékař stanoví přesnou diagnózu – arthrosis deformans. Cokoli zadá specialista, musí splnit následující úkoly:

• odstranění bolesti;
• úleva od zánětlivého procesu;
• zlepšení přívodu krve do léze;
• maximální možná obnova chrupavkové tkáně;
• přiměřeně zatěžovat svaly a vazy, aby se zabránilo jejich atrofii a zachovala se pohyblivost kloubů;
• odstraňte přebytečné soli.

Pro každý z těchto úkolů lékař vybírá vhodné léky, postupy a další prostředky.

Taktika léčby krok za krokem

V počáteční fázi, kdy artróza ještě neprojevila svou nebezpečnou povahu, je důležité, aby pacient tělo podpořil a naučil ho odolávat nemoci. V této věci bude vaším asistentem terapeutické cvičení a pravidelné lekce plavání. Vodní prostředí je skvělý způsob, jak ulevit kloubům a dopřát jim užitečný odpočinek.

Pokud nemoc přešla do druhého stadia, lékař zařizuje léčebná opatření tak, aby artróza nepokročila. K fixaci kloubu, zajištění klidu a prevenci vykloubení a jiných poranění ramene se používají ortézy nebo elastické obinadlo. Bolestivý syndrom je zmírněn pomocí NSAID (Nimesulid, Diclofenac, Ibuprofen, Nise). Chondroprotektory (Teraflex, Chondroitin, Glukosamin) pomáhají zastavit destrukci chrupavkové tkáně.

Při 3. stadiu onemocnění se léčba artrózy stává dlouhodobou a víceúrovňovou. Kromě měsíčních kurzů užívání nesteroidních protizánětlivých léků se provádějí intraartikulární injekce kortikosteroidů. Pacient musí neustále užívat léky proti bolesti. Pro pomoc s protizánětlivými látkami se používají teplé a studené obklady, které pomáhají zmírnit otoky a zlepšit krevní oběh v postižené oblasti.

fyzioterapie

Fyzioterapeutické postupy mohou urychlit proces remise onemocnění, zesílit účinek jiných terapeutických prostředků, působit na posílení kloubu a svalů.

laserová terapie, používaný v počáteční fázi vývoje onemocnění, je jedním z hlavních nástrojů boje proti němu. Snižuje složku léků a pomáhá vyhnout se chirurgickému zákroku.

Metoda rázové vlny umožňuje ovlivňovat kloub akustickými vlnami, což může zlepšit metabolické procesy, obnovit pohyblivost ramenního kloubu a odstranit příznaky bolesti.

Fonoforéza slouží k hlubokému pronikání různých léků do postižené oblasti. Postup urychluje dodávku léku do nemocné oblasti, což umožňuje rychle dosáhnout pozitivní dynamiky v léčbě onemocnění.

Cvičební terapie a masáže

Pohybová terapie je dnes prezentována jako kineziterapie, jejímž úkolem je pomocí speciálních tělesných cvičení zlepšit motorické funkce nemocného kloubu, pomoci svalům uvolnit křeče a posílit vazy.

Terapeutická cvičení se provádějí v období klidu, kdy příznaky onemocnění ustupují. Cvičení jsou vybírána individuálně s přihlédnutím k celkovému zdravotnímu stavu a samozřejmě stupni artrózy. Pravidelným cvičením se posilují svaly ramen a zad, což pomáhá zvýšit amplitudu pohybu a zpomalit patologické změny. Terapeutická cvičení od Bubnovského:

Masáž při artróze ramene je užitečná a účinná, ale musí ji provádět zkušený odborník. Nemůžete narušit stabilitu kloubu, který je již pod velkým tlakem. Sebemenší zranění a nemoc vzplane s novou silou.

Operace pro artrózu

Možnosti konzervativní terapie končí, když onemocnění vstoupí do 3. stadia. Destrukce chrupavky se stává kritickou, kloub zarůstá osteofyty a zcela ztrácí motorickou funkci. Jedinou léčbou je v tomto případě operace.

Moderní technologie umožňují provádět několik typů operací pro artrózu ramene:

• endoprotetika – náhrada nemocného kloubu speciální protézou (keramickou, kovovou);
• artroskopie je minimálně invazivní operace, která umožňuje vyčistit kloubní dutinu od osteofytů a obnovit drobné poškození chrupavky a vazů;
• punkce ramenního kloubu – používá se k podávání léků a odstranění změněných tkání.

Tradiční metody léčby artrózy

Při tradiční léčbě nemoci se používají prostředky, ke kterým se před mnoha lety uchýlily naše babičky a prababičky. Obklady z ovesných vloček, lopuchové listy, medové obklady, bylinkové a lihové obklady. Masti si můžete připravit i doma, například s propolisem nebo léčivými bylinami (jetel, chmel, třezalka).

Koupele ze sena, brusinek a kopřiv jsou účinné nejen léčí, ale také dokonale uvolňují klouby, zlepšují průtok krve, rozšiřují cévy a mají příznivý vliv na psychické pozadí člověka.

Dieta pro artrózu ramenního kloubu

Bez ohledu na stadium artrózy ramene je dieta důležitou součástí léčebného komplexu. Pokud správně vyvážíte svůj jídelníček, můžete shodit přebytečná kila. Vyřazením tučných, kořeněných a uzených jídel z jídelníčku snížíte riziko exacerbace onemocnění.

Při artróze ramenního kloubu je užitečné jíst masové a rybí pokrmy, sušené ovoce a vodní melouny, které obsahují velké množství kolagenu, nezbytného pro stavbu chrupavkové tkáně.

Zařaďte do svého jídelníčku kysané mléčné výrobky a čerstvou zeleninu a ovoce. Vybírejte pokrmy, které obsahují vitamíny a mikroelementy, které vaše tělo potřebuje.

Prevence

Prevence onemocnění zahrnuje odstranění nebo minimalizaci faktorů, které je způsobují. Aby se zabránilo artróze ramene, lékaři doporučují:

• Nevystavujte kloub nadměrné fyzické zátěži, která je často přítomna v životě sportovců a lidí určitých profesí.
• Snižte riziko poranění ramene.
• Pokud cítíte bolest v rameni nebo máte zranění, okamžitě vyhledejte lékaře.
• Sledujte svou váhu, snažte se nepřekračovat normu, jíst správné a zdravé jídlo.
• Blíže k 50-60 letům začněte užívat léky, které podporují chrupavku a kostní tkáň a pomáhají kloubům zůstat v dobrém stavu.